Neuromonitorización en UCI

Neuromonitorizacion Neuromonitorizacion en UCIen UCI

Oximetria Cerebral

Dr. Guillermo ParraUnidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario Austral

Pilar - Argentina

Curso de Neurointensivismo, 2004

HomeostasisHomeostasis

AporteAporteO2O2

ConsumoConsumoO2O2

Problema en Problema en NeurocriticosNeurocriticos

HomeostasisHomeostasis

FiebreFiebre Convulsiones Convulsiones

ExitaciónExitaciónDolorDolor

Problema en Problema en NeurocriticosNeurocriticos

AporteAporteO2O2

ConsumoConsumoO2O2

FSCCaO2

Aporte de Oxigeno CerebralAporte de Oxigeno Cerebral

Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos

Ley de Hagen Poiseuille

Flujo ∆ P x Κ x d4

8 x η x L

TAM x Κ x d4

8 x η x LFlujo:

P1 P2

Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos

Ley de Hagen Poiseuille

PPC = TAM - PIC

P1 P2

TAM x Κ x d4

8 x η x LFlujo: PPC x Κ x d4

8 x η x LFSC

↓ PPC

Vasodilatación↑ VSC

↑ PIC

FisiopatologiaFisiopatologia

↓ FSC

Injuria cerebralInjuria cerebral

Medidas Medidas TerapeuticasTerapeuticas

↑ PPC

Vasoconstricción

↓ VSC

↓ PIC

↑ TAMDrenaje LCRHiperventilacionManitol

PIC / PPC

PbtO2

SjvO2 NIRS

CateterizacionCateterizacion del golfo de la yugular del golfo de la yugular(AVDO(AVDO22 - SjvO - SjvO22))

Relación FSC - CMRO2

Consumo cerebral de Oxigeno

Indices de metabolismo ( indice lactato-oxigeno)

CaO2CaO2CvO2

Dif. A-Y O2


Consumo cerebral de O2

CaO2: (SaO2 x 1.34 x Hb) + PaO2 x 0.0031

CjO2: (SjO2 x 1.34 x Hb) + PjO2 x 0.0031

AVDO2 = CaO2 - CjO2 CMRO2 = AVDO2 x FSC

CEO2 = = =CMRO2

DO2

AVDO2 x FSC

CaO2 x FSC

AVDO2

CaO2


Relacion FSC / Consumo cerebral de O2

FSC acoplado con CMRO2

CMRO2 = AVDO2 x FSCFSC = medición directa

Normales

AVDO2 no cambia

Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989

Injuria cerebral



CMRO2 = AVDO2 x FSCFSC = medición directa


FSC desacople CMRO2

CMRO2 constante

AVDO2 refleja el FSC




AVDO2 = 2.9 ml/dl - 6.8 ml/dl FSC normal

AVDO2 = ↑ 6.8 ml/dl FSC disminuido

AVDO2 = ↓ 2.9 ml/dl FSC elevado


Indices metabolicos

AVDO2 = ↓ 2.9 ml/dl FSC elevado = Hiperhemia

CMRO2 = AVDO2 x FSC

Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989Cruz J. Et al: Acta Neurochir(Wien)42(supl):35,1988

FSC / CMRO2 CEO2CEO2 LactatoLactato

Indice Lactato-Oxigeno (LOI)Dif A-Y Lact

AVDO2= = ≤ 0.08

LOI ↑ Isquemia


Indices metabolicos

AVDO2 = ↓ 2.9 ml/dl FSC elevado = Hiperhemia

Robertson CS et al: J Neurosurg 70: 222-230,1989Cruz J. Et al: Acta Neurochir(Wien)42(supl):35,1988

Ver CEO2 / LOI = Isquemia

Problema más importante Medicion intermitente


Medicion continua de SjvO2


AVDO2 SjvO2

• Muy buena correlacion entre valores tomados de SjvO2 por muestra de sangre y los leidos por oximetria continua• Permite discriminar episodios de caidas de FSC• Se correlaciona con la aparicion de isquemia cerebral y outcome

Andrews P. Et al: Br J Anaesth 67:553,1991Cruz J. Et al: J Neurosurg 79: 228,1993Sheinberg M. Robertson CS: J Neurosurg 76:212, 1992Feldman Z, Robertson CS: Crit Care Clin 13:51-77,1997


AVDO2 SjvO2

Andrews P. Et al: Br J Anaesth 67:553,1991Cruz J. Et al: J Neurosurg 79: 228,1993Sheinberg M. Robertson CS: J Neurosurg 76:212, 1992Feldman Z, Robertson CS: Crit Care Clin 13:51-77,1997

SjvO2 normal 55 % - 75 %

↑75% Hiperhemia o ?

↓ 55% oligohemia


Colocación

Acceso yugular interna


Ubicación

•0.5 cm del techo del bulboRx Lateral•Por arriba del disco de C1/C2•Detrás de la mastoidesRx Frente•Entre margen inferior orbita y union C1/C2•Por encima de las linea intermastoidea


De que lado lo colocamos ?

Lado más comprometido Lado dominante•TC foramen yugular•Compresion y elevacion PIC•75 % lado derecho

32 pacientes con cateteres en el golfo bilateral. Diferencia promedio fue del 5.32 %Recomiendan:Recomiendan: No canular los 2 yugulares, colocar el cateter del lado dominante.

Stocchetti N et al: Neurosurgery 34:38-44, 1994


Validez de mediciones:

41 pacientes con TEC, Disminucion del FSC cuando cae la PPC, correlacionada con Doppler trancraneal y SjO2.Causas: Hipertension endocraneana , Hipoxia, Hipotension , ↓ PCO2 Chan K., Miller J.: J. Neurosurg77: 55-61,1992

100 pacientes bajo neurocirugia por aneurismas, hematomas o tumores. 60% Cx aneurismas mostro al menos 1 episodio de SjO2 < 50%Causas: Hipertension endocraneana , Hipoxia, Hipotension , ↓ PCO2Los que tuvieron desaturacion tuvieron mas deficit neurologico Matta B. At al:Anesth Analg 79:745,1994


Validez de mediciones:133 pacientes en Cirugia cardiovascular (CRM), 23 % de los pacientes tuvo Al menos una SjO2 < 50 % , estos pacientes presentaron deficit neurologicos Croughwell N. et al.:Ann Thorac Surg 58:1702,1994

Disminucion de mortalidad de 36% a 6 % en aquellos que se uso para su monitoreo intra operatorio SjO2, en cirugia de reparacion de aorta toracica. Okada M. et al: J.Thorac Surg 46:668,1993

50 pacientes en endarterectomia carotidea,presentaron disfuncion neurologicaquienes tuvieron SjO2 < 50 % Lyons C. et al.:Ann Surg 160:561,1994


Validez de mediciones:149 pacientes con TEC, 1 caida de SjO2 debajo de 50 % (mas de 10 min)duplicala tasa de mortalidad y peor pronostico; con multiples episodios se aumenta 4 veceCon 1 episodio de SjO2 mal pronostico aumenta desde 55 a 70%Multiples episodios de SjO2 solo 9% buen pronostico Gopinath S. Robertson C.: J Neurol Neurosurg Psychiatry 57:717,1994

353 pacientes con TEC, prospectivo cohorte grupos matcheados, 178 tratamientoGuiado por SjO2 y CEO2 y 175 según concepto PPC dirigidoMortalidad 9% (grupo SjO2/CEO2) vs. 30 % (grupo PPC dirigido) Cruz J: Crit Care Med 26:344-351,1998


Limitaciones:Medicion intermitenteMedicion GlobalMedicion invasivaCosto del cateter

Posicion / estado del cateterSituaciones de anemia (Hb < 9 gr%)Recalibrarlo cada 8 a 12 Hs.

Consideraciones:

Espectroscopia cercana a losEspectroscopia cercana a losinfrarrojos ( NIRS)infrarrojos ( NIRS)

SO2 90-95% SO2 54-70%

Arterial20%

Venoso75%

Capilar5%


Mediciones:•Siempre en frontal•Regional ( sector debajo del sensor)•Medicion continua•Es no invasivo

Valores de referencia: rSO2 47-80%

• Disminucion de > 20 % significativo • Ver tendencia

Fallon P and Roberts I: Lancet 342:1425, 1993 Ann Thorac Surg 56:1473, 1993 Eur J CardioThorac Surg 8:130,1994


Validación:Confiable en detectar alteraciones de flujo en procedimientos Neuroendovasculares Hernandez G. Dujovny M. :AJNR 16:1618–1625, Sep 1995

Caida de saturacion debajo de 47%, marcador de isquemia y alteracion EEGEn pacientes bajo endarterectomia carotidea Kuroda S. et al : Surg Neurol 45:450, 1996

En pacientes con TEC, mala correlacion con SjO2, 30 % de desaturaciones Y caidas de FSC, no vistas por rSO2 Prough DS. et al : Crit Care Med 26:1624, 1995


Limitaciones:Medicion regionalPresencia de sangre extravascular en sector de lecturaColocacion del sensorLuz fuerte en el ambienteFijacion del sensorValores umbrales muy amplios y erraticos

Taylor D. : New Horizons 4:420, 1996Haitsma I. et al: Curr Opin Crit Care 8:115, 2002

PresionPresion tisular de Oxigeno tisular de OxigenoPbtOPbtO22

Licox®

Neurotrend®


Colocacion y medicion:

IntracerebralMuestra 17 mm2

Tejido sano Vs. Enfermo1 a 2 Hs. Calibracion

Licox® Valor normal Valor normal >> 35 35 mmhgmmhg valor valor patologico patologico < 10 < 10 mmhgmmhg

Neurotrend® Valor normal Valor normal 40 40 mmhgmmhg valor valor patologicopatologico < 19 < 19 mmhgmmhg

Sarrafzadeh A. Unterberg A. :Current Neurology and Neuroscience Reports 2003, 3:517-523


Determinacion de valores normales:

Evaluacion de oximetria en cerebro de craniectomias por tumoresValor en tejido normal PbtO2 47.9 mmhg. En tejido edematizadoPbtO2 33.7 mmhg. Promedio PbtO2 40 mmhg (Licox) Meixenberger J.: Acta Neurochir Suppl 53:58-63,1993

14 pacientes en neurocirugia vascular, medicion de flujo por Spect Valor en tejido no comprometido PbtO2 37 mmhg. Valores criticos para detectar isquemia PbtO2 20 mmhg/ PCO2 60 mmhg / Ph 7.0. (Paratrend) Hoffman W.:Anesth & Analg 82: 582-586,1996


Validación en TEC:

22 pacientes con TEC grave, medicion de PIC/PPC/SjO2/PbtO219 pacientes con valores bajos de PbtO2 que mejoran dentro de 24 Hs.Con PbtO2 < 5 mmhg mortalidad 80% (4 de 5)PbtO2 > 5 mmhg 6.25 % (1 de 16). No buena correlacion SjO2/PbtO2 Van Santbrink H. Et al: Neurosurg 38:21-31, 1996

15 pacientes con TEC grave, buena correlacion en medicion de eventosCuando SjO2 < 50 % - PbtO2 < 10 mmhg.Con PPC siempre > 60 mmhg, no caidas de PbtO2 ni SjO2 Kienning K. Et al:J Neurosurg 85:751–757, 1996


Validación en TEC:24 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y pronosticoBuen outcome (GOS 5) PbtO2 39 mmhg., Deficit leve a moderado (GOS 3-4) PbtO2 31 mmhg., Con PbtO2 < 19 mmhg (GOS 1-2) Zauner A. Et al:J Neurotrauma 13:619, 1996

42 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y pronosticoSe observo PbtO2 bajas durante las 1° 24 hs. Cuanto mas tiempo con PbtO2 < 15 mmhg. ↑ morbimortalidad Cualquier episodio de PbtO2 < 6 mmhg, ↑mortalidad sin importarel tiempo de duracion Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998


Valadka A. Et al:Crit Care Med 26:1576, 1998


Validación en TEC:

101 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y pronosticoCon PbtO2 < 10 mmhg. por mas de 10 min, ↑ mortalidad Si permanece por 30 minutos odds ratio para mortalidad 3.8

Aumenta 50 % mortalidad:PbtO2 < 5 mmhg. por 30 minPbtO2 < 10 mmhg. por 1 h 45 minPbtO2 < 15 mmhg. por 4 horas van den Brink W. Et al: Neurosurgery 46:868, 2000


Validación en TEC:

van den Brink W. Et al: Neurosurgery 46:868, 2000


Validación en TEC:

20 pacientes con TEC grave, medicion de PbtO2 y MicrodialisisEvaluacion de mejoria en PbtO2 con aumento de PaO2 y PPC. PPC optima 78 mmhg en promedio. Autores recomiendan > 70Al aumentar Fio2 mejora PbtO2 Reinert M. Et al:Acta Neurochir 145:341,2003


Validación en TEC:93 pacientes con TEC grave, evaluacion de outcome . 2 grupos:Estrategia PIC/PPC : objetivo PIC ↓ 20 mmhg / PPC ↑ 70 mmhg Estrategia PbtO2 : objetivo PbtO2 ↑ 10 mmhg

Meixensberger J. Et al:J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:760, 2003


Validación en HSA:30 pacientes bajo cirugia clipado aneurisma, 15 sin HSA(control)15 con HSA Medicion PbtO2 para detectar isquemia / efecto de desfluorano Hoffman W. Et al:Anesthesiology 92:442–6,2000


Validación en HSA:

10 pacientes con HSA, medicion con neurotrend PbtO2/PbCO2/PHb

7 sin vasoespasmo PbtO2> 20 mmhg /PbCO2 40 mmhg/ PHb 7.10-7.20

3 con vasoespasmo PbtO2< 20 mmhg /PbCO2 60 mmhg/ PHb 6.7 Charbel F. Et al: Surg Neurol 54:432, 2000

OximetriaOximetria cerebral: conclusiones cerebral: conclusionesCual es mejor ?Cual es mejor ?

NIRS: Mucha dispersion de valoresMedicion muy regionalNo validado para injurias agudasProblemas metodologicos

Usos actuales:Monitoreo en cirugia

Monitoreo pediatrico


PbtO2: Medicion local (17 mm2)Medicion exacta y validadaTecnologia confiableMuy invasivo

SjVO2: Medicion GlobalMedicion exacta y validadaTecnologia confiableInvasivo

Vs


PbtOPbtO22 VsVs SjvO SjvO22 15 pacientes con TEC grave, buena correlacion en medicion de eventosCuando SjvO2 < 50 % - PbtO2 < 10 mmhg.El cateter de PbtO2 menor mantenimiento Kienning K. Et al:J Neurosurg 85:751–757, 1996

65 pacientes con TEC grave, buena correlacion en medicion de eventosCuando SjvO2 < 50 % - PbtO2 < 8 mmhg.SjvO2 mejor para isquemia por ↓ PCO2PbtO2 mejor para detectar isquemia regionalLos 2 detectan bien isquemia por HTE/Hipotension / Hipoxia Gopinath S. Et al:Crit Care Med 27: 2337, 1999

OximetriaOximetria cerebral cerebralConclusionesConclusiones

PbtOPbtO22 VsVs SjvO SjvO22

Monitoreo Monitoreo PIC/PPC PIC/PPC •A todos los pacientes con injuria cerebral•No esta determinada la PPC optima ( recomendación > 70 mmhg)•Deteccion de isquemia e infarto con PPC > 70 mmhg•Se requiere “optimizacion de PPC”

•Muy sensibles para detectar isquemia cerebral•Ayudan a “optimizar la PPC”•Guian la Terapeutica / Baja tasa de complicaciones•Mejora outcome de los pacientes

Meixensberger J. et al:J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:760, 2003Mass A. et al: Curr Op in Crit Care Med 6:281,2000Valadka A. et al: Neurosurg Focus 9:1, 2000Gracias V. et al:J Trauma.56:469 ,2004.

Muchas Gracias Muchas GraciasMuchas Gracias

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