Neuro Pedi Atria

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 1 VOL 5. NÚMERO 2. AÑO 2007 ISSN 1692-8067 Editorial DIRECTOR CARLOS MEDINA MALO Neurólogo-Neuropediatra Miembro de la Academia Nacional de Medicina [email protected] COMITÉ ASISTENTE JULIETA DE CASTAÑO Trabajadora Social ELSA COLMENARES DURÁN Terapeuta Física OLGA MALDONADO Socióloga COMITÉ EDITORIAL LUIS E. MORILLO Neurólogo. Profesor U. Javeriana ROBERTO AMADOR Neurólogo. Profesor U. Nacional NATASHA SINISTERRA Neuropediatra ADOLFO ÁLVAREZ Neuropediatra ORLANDO CARREÑO Neuropediatra ANGÉLICA USCÁTEGUI Neuropediatra GABRIEL ARANGO Neurólogo EUGENIA ESPINOSA Neuropediatra Hospital Militar COORDINACIÓN EDITORIAL ELSA COLMENARES DURÁN DISEÑO E IMPRESIÓN Tomás Morales M DIAGRAMACIÓN Juvenal Sierra H LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIA CALLE 35 N° 17 - 48 PBX 2455717 FAX 2877440 www.epilepsia.org BOGOTÁ, D.C. COLOMBIA En esta edición hemos querido enfatizar sobre la necesidad de aprender a clasificar las epilepsias diferenciándolas entre prima- rias y secundarias y a reconocer sus complejidades y severida- des. No nos cansaremos de repetir que la historia clínica del paciente es el eje sobre el cual gira el ejercicio profesional del médico. Si con los datos recogidos en ella no podemos ubicar al paciente en la plantilla de diagnóstico (la encontrarán el artículo que viene a continuación) lo más probable es que el FAE que se le recete al paciente no va a ser el adecuado, con todas las con- secuencias que de ello se desprenden. La ILAE a través de la labor de los profesionales que constituyen el Grupo de Trabajo, ha escrito la historia de las clasificaciones de las epilepsias en las propuestas presentadas en los diferentes Congresos; anali- zándolas cuidadosamente vemos la evolución del pensamiento científico comenzando por el profesor Gastaut en 1969, hasta el momento (2006) en que el Core Group se encuentra estudiando una nueva propuesta para hacerla pública en el próximo Con- greso. Lo más interesante es que ninguna clasificación se ha revaluado, al contrario todas conservan su vigencia. También presentamos el análisis de 28 sindromes epilépticos en cuanto a su clínica, manifestación electroencefalográfica, imá- genes, manejo y pronóstico. En esta tarea contamos con la cola- boración de los residentes de Neuropediatría de la Universidad Nacional con la coordinación y la revisión científica de la doctora Angélica Uscátegui. Carlos Medina Malo

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 1

VOL 5. NÚMERO 2. AÑO 2007 ISSN 1692-8067

Editorial

DIRECTOR

CARLOS MEDINA MALO

Neurólogo-NeuropediatraMiembro de la AcademiaNacional de [email protected]

COMITÉ ASISTENTEJULIETA DE CASTAÑO

Trabajadora Social

ELSA COLMENARES DURÁN

Terapeuta Física

OLGA MALDONADO

Socióloga

COMITÉ EDITORIALLUIS E. MORILLO

Neurólogo. Profesor U. Javeriana

ROBERTO AMADOR

Neurólogo. Profesor U. Nacional

NATASHA SINISTERRA

Neuropediatra

ADOLFO ÁLVAREZ

Neuropediatra

ORLANDO CARREÑO

Neuropediatra

ANGÉLICA USCÁTEGUI

Neuropediatra

GABRIEL ARANGO

Neurólogo

EUGENIA ESPINOSA

Neuropediatra Hospital Militar

COORDINACIÓN EDITORIAL

ELSA COLMENARES DURÁN

DISEÑO E IMPRESIÓN

Tomás Morales M

DIAGRAMACIÓN

Juvenal Sierra H

LIGA CENTRAL CONTRA LA EPILEPSIACALLE 35 N° 17 - 48PBX 2455717 FAX 2877440www.epilepsia.orgBOGOTÁ, D.C. COLOMBIA

En esta edición hemos querido enfatizar sobre la necesidad deaprender a clasificar las epilepsias diferenciándolas entre prima-rias y secundarias y a reconocer sus complejidades y severida-des. No nos cansaremos de repetir que la historia clínica delpaciente es el eje sobre el cual gira el ejercicio profesional delmédico. Si con los datos recogidos en ella no podemos ubicar alpaciente en la plantilla de diagnóstico (la encontrarán el artículoque viene a continuación) lo más probable es que el FAE que sele recete al paciente no va a ser el adecuado, con todas las con-secuencias que de ello se desprenden. La ILAE a través de lalabor de los profesionales que constituyen el Grupo de Trabajo,ha escrito la historia de las clasificaciones de las epilepsias enlas propuestas presentadas en los diferentes Congresos; anali-zándolas cuidadosamente vemos la evolución del pensamientocientífico comenzando por el profesor Gastaut en 1969, hasta elmomento (2006) en que el Core Group se encuentra estudiandouna nueva propuesta para hacerla pública en el próximo Con-greso. Lo más interesante es que ninguna clasificación se harevaluado, al contrario todas conservan su vigencia.

También presentamos el análisis de 28 sindromes epilépticos encuanto a su clínica, manifestación electroencefalográfica, imá-genes, manejo y pronóstico. En esta tarea contamos con la cola-boración de los residentes de Neuropediatría de la UniversidadNacional con la coordinación y la revisión científica de la doctoraAngélica Uscátegui.

Carlos Medina Malo

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IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIASCarlos Medina-Malo

Historia

Desde hace mucho tiempo, la International LeagueAgainst Epilepsy (ILAE) ha tratado de unificar el crite-rio de los neurólogos en torno a una única clasifica-ción con el objetivo de facilitar el proceso de accedera un diagnóstico lo más exacto posible.

Es así como en los diferentes congresos internacio-nales se han presentado propuestas, fruto de intensoestudio por parte de Comisiones designadas por laILAE para este propósito.

La primera clasificación de la ILAE proporcionó unsistema estándar que fue eventualmente aceptado entodo el mundo (Gastaut 1969, Merlis 1970). Más tar-de se estableció (Merlis 1970) una dicotomía mayorentre las epilepsias generalizadas y focales (parcia-les) basada en la clínica de cada tipo de crisis rela-cionadas con las características EEG, sustrato anató-mico, etiología y edad de la manifestación.

En 1981 en Kioto se clasificaron las crisis como focales(parciales) y generalizadas; se definieron las crisisfocales sin compromiso de conciencia (simples) y concompromiso de conciencia (complejas); se habló de lascrisis focales con generalización secundaria, sin quepor ello deje de considerarse focal y se incluyó unanueva categoría de crisis no clasificables (Tabla 1).

La primera revisión, en 1985 en Hamburgo, concluyócon la Propuesta de Clasificación de Epilepsias ySindromes Epilépticos que llevó a establecer el lista-do de múltiples sindromes definidos en forma prima-ria como un grupo semiológico de crisis, patronesetiológicos, EEG, edad de comienzo y frecuencia decrisis.

En Nueva Delhi en 1989 se enfocó la clasificación enel tratamiento de epilepsias y no de crisis. Se introdu-jeron los términos idiopático, criptogénico y sintomá-tico para orientar el diagnóstico y facilitar el manejode las epilepsias según la etiología. La expresión“criptogénico” se introdujo para clasificar las epilep-sias que se presumían sintomáticas pero que no setenía seguridad. Esta revisión también hizo énfasisen el enfoque sindromático (Tabla 2).

En el año 2001, en el Congreso de Buenos Aires seaprobó la propuesta hecha por el Grupo de Trabajo ala Asamblea General de la ILAE, como enfoque diag-

nóstico, sin desconocer la actual clasificación de cri-sis epilépticas (1981) y la clasificación de 1989 sobreepilepsias, sindromes epilépticos y desórdenes rela-cionados. Por lo tanto agrupa e integra tanto la clasi-ficación de crisis, como la de sindromes, enfermeda-des que cursan con epilepsia, su etiología y su efectosobre la calidad de vida (Tabla 3).

Esta propuesta de la ILAE (Engel 2001) presenta unenfoque multiaxial:

Eje 1. Fenomenología ictal: descripción detallada delas crisis.

Eje 2. Tipo de crisis: localización cerebral y estímulosprecipitantes de crisis reflejas.

Eje 3. Sindrome: diagnóstico derivado de una lista desindromes aceptados.

Eje 4. Etiología: defectos genéticos, desorden o en-fermedad definida, sustrato patológico por lesiónestructural activa o secuelar.

Eje 5. Alteración: compromiso y calidad de vida.

Nuevas Propuestas

Se ha publicado una nueva propuesta de clasificaciónhecha por el grupo del Dr Luders en Cleveland orienta-da hacia el paciente, más que hacia el sindrome.

La propuesta de clasificación de epilepsia en cincodimensiones sería la siguiente:

1. zona epileptogénica2. semiología de crisis3. etiología4. frecuencia de crisis5. información médica relacionada

Esta propuesta sigue el enfoque establecido en laneurología clínica que caracteriza a las enfermeda-des con base en la localización de la lesión en el SNC(dimensión 1), los síntomas clínicos (semiología decrisis, dimensión 2), y la etiología (dimensión 3).

Estos aspectos esenciales se complementan con laseveridad de la enfermedad (frecuencia de crisis, di-mensión 4) y la información clínica relacionada (di-mensión 5).

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Focales· Idiopáticas- Prerrolándica o Centro-Temporal- Paroxismos occipitales- Primaria de la lectura· Sintomáticas- Focal continua- Factores específicos lesionantes- De origen topográfico no lesionantes· Criptogénicas - Frontal

Motoras suplementariasDel CínguloFrontal Anterior

1. Crisis parciales, focales o locales

Crisis simples

MotorasSin marcha (tónicas, clónicas, mioclónicas)Con marcha jacksoniana: (tónicas, clónicas, mioclónicas)Componente versivo (ipsiversiva, contraversiva)Postura (distónica)Fonatoria (afemia,anartria,palilalia)

AutonómicasSensación EpigástricaPalidezSudoraciónPiloerecciónDilatación PupilarOtros

Somatosensoriales o con síntomas especialesSomatosensorialesVisualesAuditivosOlfatoriosGustativosVertiginosos

PsíquicasDisfasiaDismnésicas.(Déjà Vû,Jamais Vû, Déjà Reconnu,Déjà Vecú,etc.)Cognitivas (estado de ensueño, alteración de la sen-sación de tiempo)Afectivo (miedo, ira)Ilusiones (macropsias, micropsias, teletopsias)Alucinaciones estructurales (escenas complejas.)Otros

Crisis complejas

En un comienzo se asemejan a las crisis simples, peroa medida que avanza la descarga se compromete laconciencia.

Focales simples seguidas de compromiso de laconcienciaSin automatismosCon automatismos.

Focales simples que comienzan con compromisode concienciaSin automatismosCon automatismos

Focales que evolucionan a tónico-clónicas generali-zadasSimples que evolucionan a TCGComplejas que evolucionan a TCG

. Simples que evolucionan a complejas y generalizan

2. Crisis generalizadas

Ausencias

TípicasSimplesPicnolépticas (con compromiso de conciencia)

ComplejasCon componente clónicoCon componente atónicoCon componente tónicoCon automatismosCon componente autonómico

Atípicas

MioclónicasTónicasClónicasTónico- ClónicasAtónicas

3. No clasificadas

Tabla 1. Clasificación de Kioto 1981. ILAE

Generalizadas· Idiopáticas

- Convulsiones Familiares Neonatales Benignas- Convulsiones Neonatales Benignas- Mioclónica Infantil- Ausencia Infantil

Picnolepsia. (trastorno de conciencia)Componente Clónico ligeroComponentes TónicosCon AutomatismosCon Componentes autonómicos

- Ausencia Juvenil- Mioclónica Juvenil- Gran mal del despertar- Generalizadas por factores específicos

continúa...

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Tabla 2 Clasificación de epilepsia y sindromes epilépticos, Hamburgo (1985) y Nueva Delhi (1989)

Epilepsias focales idiopáticas del recién nacido, lainfancia y niñez

Epilepsias focales familiares (autosómico-dominan-tes)

Epilepsias focales sintomáticas (o probablementesintomáticas)

� Crisis infantiles benignas (no familiares)� Epilepsia benigna de la infancia con puntas

centrotemporales� Epilepsia occipital de la infancia de inicio tardío

(tipo Gastaut)� Epilepsia occipital de la infancia de inicio tem-

prano (Sindrome de Panayiotopoulos)

� Crisis neonatales familiares benignas� Crisis familiares benignas de la infancia� Epilepsia nocturna autosómico-dominante del

lóbulo frontal� Epilepsia familiar del lóbulo temporal� Epilepsia focal familiar con focos variables*

� Epilepsias límbicas� Epilepsia mesial temporal con esclerosis

hipocampal� Epilepsia mesial temporal definida por

etiologías especificas.� Otros tipos definidos por su localización y

etiología� Epilepsias neocorticales

� Sindrome de Rasmussen

Orbitofrontal

Dorsolateral

De la corteza motora

- TemporalHipocámpicas

Amigdalares

Temporal lateral posterior

Opercular o insular

- ParietalFenómenos positivos

Fenómenos negativos

Crisis suprasilvianas del lóbulo parietal

Parietal posterior izquierdo

- Occipital

Carácter indeterminado· Con crisis generalizadas o focales

- Crisis Neonatales- Mioclónica Grave Infantil- Punta onda continua durante el sueño de

ondas lentas- Afasia epiléptica adquirida

· Sin hechos inequívocos focales o generaliza-dos

continúa...

· Sintomáticas - Etiología no específica -Encefalopatía mioclónica precoz - Etiología específica

· Criptogénicas- Ohtahara- West- Lennox Gastaut- Astato / Mioclónica. Dosse- Ausencia Mioclónica

Sindromes especiales· Idiopáticas - Convulsiones febriles - Factores específicos de precipitación - Determinada situación (reflejas)

Estatus:· Focales · Generalizados - complejas - Tónicas - simples - Clónicas

- Mioclónicas- Mioclónicas-Tónicas-Clónicas- Ausencias

No clasificables

FOCALES (continuación) GENERALIZADAS (continuación)

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� Sindrome hemiplejía-hemiconvulsión� Otros tipos definidos por su localización y

etiología� Crisis parciales migratorias de la infancia

temprana*

� Epilepsia mioclónica benigna de la infancia� Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas� Epilepsia de ausencia de la infancia� Epilepsia con ausencias mioclónicas� Epilepsias idiopáticas generalizadas con

fenotipos variables� Epilepsia de juvenil de ausencias Epilepsia

mioclonica juvenil� Epilepsia con crisis tónico-clónicas generali-

zadas solamente.� Epilepsias generalizadas con crisis febriles

plus*

� Epilepsia fotosensible idiopática del lóbulooccipital

� Otras epilepsias visuales sensitivas� Epilepsia primaria de la lectura� Epilepsia por sobresalto

� Encefalopatía mioclónica temprana� Sindrome de Ohtahara� Sindrome de West� Sindrome de Dravet (conocida anteriormente

como epilepsia mioclónica severa de la infan-cia)

� Estatus mioclónico en encefalopatías no pro-gresivas*

� Sindrome de Lennox-Gastaut� Sindrome de Landau-Kleffner� Epilepsia con punta onda continua durante el

sueño de ondas lentas

� Crisis neonatales benignas� Crisis febriles� Crisis reflejas� Crisis por abstinencia de alcohol� Crisis por drogas o químicamente inducidas� Crisis postraumáticas inmediatas y tempranas

� Crisis únicas o grupos de crisis aisladas� Crisis raramente repetitivas (oligoepilesia)

Epilepsias idiopáticas generalizadas

Epilepsias reflejas

Encefalopatías epilépticas (con anormalidadesepileptiformes que conducen a disfunción progresiva)

Epilepsia mioclónica progresiva(Crisis que no requieren necesariamente el diag-nóstico de epilepsia)

· Ver enfermedades específicas

*Sindromes en desarrollo

Tabla 3. Grupos de Sindromes Específicos según la Edad (ILAE Report 2001)

Trabajo del Grupo Central (Core Group)de clasificación de la ILAE

En este momento hay un grupo de trabajo convocadopor la ILAE y dirigido por el Dr Engel, del que también

hace parte el Dr. Luders aunque con ciertas objecio-nes, con los siguientes objetivos:El Grupo Central (Core Group) de Trabajo sobre Cla-sificación y Terminología evaluó las listas de tipos decrisis epilépticas y sindromes epilépticos aprobados

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Complejidad

Según su complejidad de manejo las epilepsias se cla-sifican en cuatro grupos: Complejidad I: correspondeal paciente que se ubica dentro de los sindromesgenéticos y que es de manejo ambulatorio. Compleji-dad II: abarca cuadros más difíciles de manejar entrelos que se encuentran pacientes genéticos con canalo-patías que fácilmente se confunden con sintomáticos.Complejidad III: pacientes con secuela de daño neuro-lógico que además de la epilepsia suelen presentarotro tipo de alteración cognitiva o motora. Compleji-dad IV: pacientes con alguna enfermedad de base quepresentan convulsiones como parte de su cuadro clí-nico, y cuyo curso tiende al deterioro; su manejo sedebe hacer en un centro hospitalario (Cuadro 2).

Expresión clínica

La expresión clínica, depende de la genética, va a de-terminar que la epilepsia sea leve, moderada o severa.Según la severidad, puede ser necesario un tratamien-to farmacológico conjugado además de la intervenciónde un grupo terapéutico especializado en su manejo.

Epilepsias primarias

Las epilepsias primarias se dividen en dos catego-rías: epilepsias primarias simples y epilepsias prima-rias complejas.

por la Asamblea General en Buenos Aires en 2001 yconsideró las posibles alternativas de sistemas de cla-sificación. Ninguna nueva clasificación se ha propues-to hasta el momento. Debido a que la clasificación de1981 de tipos de crisis epilépticas y la clasificaciónde sindromes epilépticos y epilepsias de 1989 tienenaceptación general y gozan de factibilidad, no se de-ben excluir, a menos, que se desarrollen mejores cla-sificaciones, aunque se sugiere hacer revisiones pe-riódicas a las clasificaciones actuales. Sin embargo,en este momento, el Grupo Central ha enfocado suacción en el establecimiento de criterios científicamen-te rigurosos para la identificación de tipos específicosde crisis epilépticas y sindromes epilépticos comoentidades únicas de diagnóstico y se considera quees un abordaje basado en la evidencia.

El objetivo a corto plazo es presentar, como hipótesisde trabajo comprobable, una lista de tipos de crisis ysindromes ante el Comité Ejecutivo de la ILAE parasu aprobación sujeta a verificación, aclaración y revi-sión. Si posteriormente hay suficiente evidencia dis-ponible para invalidar cualquier hipótesis, el tipo decrisis o de sindrome se evaluará nuevamente y serevisará o se eliminará con aprobación del ComitéEjecutivo. El reconocimiento de tipos específicos decrisis y sindromes, así como cualquier cambio en suclasificación, continuará como un proceso dinámicoprogresivo. Un objetivo mayor en este enfoque es iden-tificar la investigación necesaria para aclarar aspec-tos que continúan siendo inciertos y preparar el cami-no para nuevas clasificaciones.

De esta definición se desprenden varios conceptosque podemos analizar1. Es una afección neurólogica crónica (nosotros con-

sideramos que epilepsia es un nombre genérico)2. Caracterizada por crisis recurrentes3. En esta definición encontramos una palabra que

ayuda a entender al paciente con epilepsia: esapalabra es etiología.

La determinación de la etiología de la epilepsia, comoentidad primaria o secundaria, nos lleva a ubicar el pa-ciente en cualquiera de los dos grandes grupos de clasi-ficación : epilepsias primarias y epilepsias secundarias.

Cómo sacar provecho de laclasificación

Nuestra forma de utilizar la clasificación para facilitarsu comprensión y su aplicación consiste en armar unaplantilla con dos grandes casillas llamadas epilepsiaprimaria y epilepsia secundaria (ver cuadro 1) con elobjeto de dar el enfoque etiopatológico a la epilepsiaque facilite su diagnóstico.

Definición de epilepsia

La Organización Mundial de la Salud define la epilepsiacomo una afección cerebral crónica caracterizada por cri-sis recurrentes de etiología heterogénea. Una crisis epi-léptica es un evento autolimitado, de origen cerebral, queresulta de la descarga anormal y excesiva de una pobla-ción neuronal, con manifestaciones clínicas variadas, deinicio y finalización generalmente súbitos.

Cuadro 1. Plantilla para clasificación de epilepsia

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(gliosis) o las que hacen parte de una enfermedadque cursa con epilepsia. Las características de lascrisis que presentan los pacientes en este grupo sedefinen como largas, confusas y difusas. La manifes-tación de la epilepsia va a ser diferente a medida quetranscurre el tiempo y el paciente va creciendo, pues-to que el evento va evolucionando de un foco epilép-tico aislado, de diferente localización anatómica comoya se dijo, que va sincronizando hasta llegar a gene-ralizar sus descargas.

Epilepsias secuelares

• Las epilepsias secundarias secuelares, focales decomplejidad III y expresión clínica leve o grado A ylas epilepsias secundarias secuelares, focales, decomplejidad III y expresión clínica moderada o gradoB son frontales, parietales, temporales u occipitales.

• Dentro del grupo de las epilepsias secundariassecuelares generalizadas o focales de complejidadIII y expresión clínica severa o grado C se conside-ran las crisis neonatales, la mioclónica infantil se-vera, el sindrome de ESSES, el de Landau Kleffner,el de Kojenikow, algunas crisis focales y algunasgeneralizadas (Grupo de epilepsias catastróficas B).Este grupo tiende a empeorar y con frecuencia lle-va al paciente a un estado de refractariedad farmaco-lógica y a una encefalopatía epiléptica de difícil in-terpretación que puede corresponder a canalopatíaso epilepsias secuelares con expresión clínica com-plicada de manejar.

Enfermedades que cursan con epilepsia

Existen numerosas enfermedades que como parte desu cuadro clínico tienen epilepsia y que también pue-den ser generalizadas o focales.• Dentro de las enfermedades que producen crisis

generalizadas, de complejidad IV y expresión clínicaleve o grado A, o moderada grado B tenemos: lasenfermedades metabólicas, endocrinas, degenera-tivas, inmunológicas, nutricionales, ambientales, tóxi-cas, sicológicas o yatrogénicas.

• En el grupo de las enfermedades que producen cri-sis focales, de complejidad IV y expresión clínicaleve o grado A se encuentran: las enfermedades con-génitas, infecciosas, traumáticas, yatrogénicas,tumorales o vasculares.

• La enfermedad focal puede tener expresión leve osevera dependiendo de la etiología. Estos focos decrisis asociados a enfermedad son refractarios yrequieren un enfoque prequirúrgico antes de caeren la encefalopatía epiléptica. Tanto las enferme-dades que producen crisis generalizadas como lasfocales pueden presentar expresión clínica severao grado C, dada por el compromiso ocasionado por

Las crisis en este grupo de pacientes se presentan deforma corta, concisa y precisa.

Epilepsias primarias simples

Corresponden a las epilepsias de origen genético, conalteraciones diferentes una de otra. Las manifesta-ciones clínicas van a variar dependiendo de la edaddel paciente y se describen como sindromes. Las cri-sis pueden ser focales o generalizadas.

• Como crisis primarias simples, generalizadas, decomplejidad I y expresión clínica leve o grado A, te-nemos: las crisis neonatales familiares y no familia-res, las mioclonías del lactante y la ausencia infan-til. Dentro del grupo de las crisis focales tenemos laepilepsia prefrontal o rolándica.

• Las crisis primarias simples, generalizadas, de com-plejidad I pero de expresión clínica moderada o gra-do B son: las ausencias juveniles, la mioclónica ju-venil y el gran mal del despertar. Mientras que lascrisis focales de este mismo grupo son la epilepsiade la lectura y los paroxismos occipitales tipo Pana-yiotopoulos.

• Dentro de las primarias simples, generalizadas, decomplejidad I pero expresión clínica severa o gradoC se considera a la epilepsia mioclónica juvenil. Lascrisis focales de este mismo grupo corresponden alos paroxismos occipitales tipo Gastaut.

Epilepsias primarias complejas

Pueden ser generalizadas o focales y su fisiopatolgíacorresponde a canalopatías.• Como crisis primarias complejas, de complejidad II,

generalizadas y de expresión clínica moderada ogrado B se consideran las crisis febriles plus.

• Mientras que en el grupo de primarias complejas,de complejidad II, generalizadas, de expresión clí-nica severa o grado C encontramos el sindrome deOhtahara, el de West, el de Doosé, el de Lenox-Gastaut y la Ausencia mioclónica; su severidad laspuede hacer evolucionar hacia el grupo de las epi-lepsias catastróficas (grupo catastrófico A).

• Las crisis primarias complejas, de complejidad II,focales y de expresión clínica moderada o grado Bpueden ser frontales, parietales, occipitales o tem-porales.

Epilepsias secundarias

Las epilepsias secundarias se dividen en secuelaresprovenientes de alguna entidad que dejó una cicatriz

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la enfermedad de base que se acompaña de epi-lepsia y pueden llegar a configurar lo que se cono-ce como encefalopatía epiléptica.

Nota: no debemos olvidar que todo cuadro clínico tie-ne un componente genético y uno epigenético dondealguno puede predominar sobre el otro.

Epilepsias mixtas

La utilización de la plantilla que proponemos permitehacer cruces dependiendo de la presentación del caso,de los antecedentes clínicos y familiares, de la edad, dela evolución y de los exámenes paraclínicos. De estaforma podemos llegar a determinar si estamos en pre-sencia de una epilepsia mixta. Por ejemplo, podríamostener un paciente con una epilepsia mioclónica juvenil(primaria) que sufre un TCE y a consecuencia de esocomienza a presentar crisis debido al foco cicatricial quese le formó (epilepsia secundaria secuelar).

Historia clínica

La historia clínica detallada nos lleva de la mano ha-cia la clasificación del paciente y de esta manera aldiagnóstico exacto para lograr el éxito del tratamientoy poder establecer un pronóstico. Es por ello que nospermitimos recomendar el uso de la plantilla anterior-mente explicada para facilitar el proceso.

Cuadro 2. Clasificación Etiopatológica de la Epilepsia*

* Dr. Carlos Medina-Malo , Diseño Dr. Roberto Amador

Diagnóstico diferencial

La gran diferencia entre estos dos cuadros la defineel examen neurológico porque en las epilepsias pri-marias simples y complejas el examen neurológico ylos exámenes paraclínicos son normales, mientras queen las epilepsias secundarias ambos son anormales.

Epilepsia primaria

El paciente con epilepsia primaria tiene una buenacondición de base, historia de embarazo, parto y de-sarrollo psicomotor normal, pero con antecedentesfamiliares de epilepsia en un alto porcentaje. Los exá-menes paraclínicos serán normales porque su altera-ción se encuentra a nivel genético (Cuadros 4 y 5).

Epilepsia secundaria

El paciente con epilepsia secundaria secuelar no tie-ne un sustrato de base normal, hay antecedentes deembarazo, parto o desarrollo psicomotor anormal,puede o no haber antecedentes familiares y los exá-menes paraclínicos son anormales.

En este tipo de epilepsias la labor del neurólogo con-siste en sincronizar el sistema nervioso del paciente

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Cuadro 3. Enfermedades que cursan con epilepsia *

utilizando diversas moléculas farmacológicas que van aactuar sobre el receptor afectado. Además requiere elmanejo por parte de terapias: física, ocupacional, lengua-je, psicología y si es necesario de educación especial.

En el grupo de las epilepsias secundarias por enfer-medad su mecanismo de acción y su evolución van adepender más de la etiología, que a la vez va a ser elmecanismo de acción con que se presenta puesto queallí desempeñan un papel muy importante tanto la ex-presión clínica como el componente genético.

De lo expresado anteriormente podemos concluir queel común denominador para todos los pacientes es elexamen neurológico que se constituye en la herramientapara poder clasificar la epilepsia.

Cuadro 4. Clasificación de las epilepsias, su complejidad y su expresión clínica*

Conclusiones

El hecho de reconocer el esfuerzo realizado a lo lar-go de los años por científicos altamente calificadospor la máxima entidad rectora del conocimiento sobrela epilepsia como lo es la ILAE, nos facilita la clasifi-cación y comprensión del paciente desde diferentespuntos de vista que se pueden complementar entresí, como son: clasificación de crisis, de sindromes, deetiología y de aspectos psicosociales.

Este enfoque múltiple nos permite, a través del cono-cimiento de la historia personal del paciente y con lasayudas paraclínicas disponibles, la orientación delcaso clínico dentro del esquema aquí propuesto, paraacceder a un diagnóstico adecuado que facilite la com-prensión del caso individual. Al contar con herramien-tas suficientes para comprender lo más claramenteposible la etiología, la complejidad y la expresión clí-nica se facilita la decisión para establecer el plan te-rapéutico que incluye el manejo farmacológico y elapoyo terapéutico adicional por parte del equipointerdisciplinario.

Con todos estos recursos estaremos en capacidad deestablecer un pronóstico acertado, tanto para orien-tar nuestras decisiones, como para informar lo mejorposible a la familia.

* Dr. Carlos Medina-Malo Diseño Dr. Roberto Amador

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SINDROMES EPILEPTICOS

1. CRISIS NEONATALES BENIGNAS FAMILIARESY NO FAMILIARES (CNBF)

Lina Marcela Tavera*

* Residente 1 año Neuropediatría Universidad Nacional

Introducción

En la Clasificación de Epilepsia y Sindromes Epilépti-cos de la International League Against Epilepsy (ILAE),se reconocen como sindromes del periodo neonatal, alas crisis neonatales benignas, crisis neonatales benig-nas familiares, encefalopatía mioclónica temprana yencefalopatías epilépticas de la infancia. Las dos prime-ras serán el motivo de esta revisión. Las crisis neonatalesbenignas y las crisis neonatales benignas familiares serelacionan con un buen pronóstico, mientras que laencefalopatía mioclónica temprana y las encefalopatíasepilépticas de la infancia se han definido como sindromescatastróficos del periodo neonatal (3).

Estas crisis se presentan desde el nacimiento hastael día 28 en un niño sin antecedentes patológicos ypreviamente sano; estos casos pueden ser familiareso aislados.

El desarrollo psicomotor es normal, el examen físicoentre crisis es normal; las crisis son frecuentes y ocu-rren varias veces al día. Generalmente resuelven enlos primeros días pero podrían estar presentes poralgunos meses (8).

Es importante reconocer estos trastornos para ase-gurar una adecuada terapéutica y asesoría familiarapropiada (12).

Definición

Las crisis neonatales benignas familiares (CNBF)fueron descritas por primera vez por Andreas Rett en1964, se identificaron como una de las primerascanalopatías, (3,6) se caracterizan por inicio en laprimera semana de vida, especialmente en el segun-do o tercer día (80%) en recién nacidos sanos conantecedente familiar de crisis neonatales, que resuel-ven de forma espontánea. (4,12). Se asocian conherencia autosómica dominante con alto grado depenetrancia (4, 5, 8).

Las crisis neonatales benignas (CNB) también llama-das crisis neonatales benignas idiopáticas, o crisis

del quinto día, descritas por primera vez en Australiay Francia, se caracterizan por la presentación en re-cién nacidos a término, con gestación y parto normal,ausencia de historia familiar de crisis neonatales, el90% ocurren entre el 4-6 día y cesan por lo generalen el transcurso de 15 días; son crisis breves, en lasque no se logra identificar la causa, con neonatosneurológicamente normales. Este es un diagnósticoen retrospectiva y de exclusión, que se hace cuandocesan las crisis y con un desarrollo neurológico pos-terior normal (11,12,8).

Fisiopatología y etiología

Es una condición autosómica dominante. En la mayo-ría de las familias se ha encontrado mutación en laposición 21.27 en los últimos exones del gen KCNQ2del cromosoma 20, donde se reemplazan 219 aa delextremo carboxi terminal, generando una proteína quees 56 aminoácidos mas grande que la del tipo KCNQ2,que sintetiza para el canal de potasio (3).En una delas familias estudiadas se encontró mutación en el genKCNQ3 en el brazo largo del cromosoma 8, que tam-bién está relacionada con canal de potasio voltajedependiente.

Varios genes adicionales han sido implicados comoel KCNQ5 tipo M, receptor en la subunidad alfa deacetilcolina, por eso se ha considerado que tiene pre-sentación genética heterogénea (5-8).

La relación con mutación en canales de potasio en-contrado en la mayoría de las familias estudiadas su-giere que la conductancia de este ion es un determi-nante crítico de excitabilidad neuronal; el flujo depotasio estaba disminuido en el canal codificado porel gen en un 5%, alterando la repolarización celular yproduciendo hiperexcitabilidad. Por eso es frecuenteque con los medicamentos anticonvulsivantes no hayarespuesta. Lo que llama la atención es que en estospacientes no se presenten alteraciones mayores y quelas crisis sean autolimitadas, por lo que se plantea lapresencia de un tipo de mecanismo autorreguladorque hace que las neuronas puedan organizar su con-dición de hiperexcitabilidad.

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Estudios posteriores han mostrado que la mutacióntambién está presente en otros pacientes que no pre-sentan crisis (10).

También se ha postulado una función inhibitoria du-rante el periodo neonatal ejercida por los canales depotasio, mientras se establece por parte del GABA (5).

En las CNB se han descrito bajos niveles de zinc yde vitamina B6, en el líquido cefalorraquídeo; estosson cofactores importantes en funciones de algunoscanales, como infección por rotavirus, pero estos es-tudios no son concluyentes (11).

Se ha postulado que las alteraciones de canales conetiología multigenómica, similar a lo descrito en lasformas familiares, podrían tener alguna importanciapero no ha sido precisada (11,12).

Epidemiología

En las CNBF las familias identificadas son principal-mente de origen europeo occidental, que podría co-rresponder a un sesgo por subregistro en otras regio-nes, por ser las crisis tan difíciles de identificar en losneonatos. La incidencia es variable según la serieestudiada, en CNBF alrededor de el 11-16% y un pocomenos en las formas idiopáticas aproximadamente2%-7% (10,12).

En la forma familiar la relación entre hombres y muje-res está de acuerdo con el tipo de herencia autosómicadominante. En la CNB hay mayoría de hombres afec-tados comparados con las mujeres (62%).

Diagnóstico

El tipo de crisis descrito con mayor frecuencia en lasCNBF son clónicas o tónicas, multifocales, breves,autolimitadas y pueden presentarse de 10 a 20 al día(8,12), en ocasiones asociadas con apnea (11). Ce-san a los 12 a 15 días y pueden aparecer aislada-mente durante varias semanas.

Las CNB se caracterizan por crisis breves a menudoclónicas multifocales asociadas con apnea, cortas de1-3 minutos de duración, es raro que se prolonguenpero se han descrito estatus (1,8,11) ( tabla 1).

El estudio de estos pacientes debe descartar posi-bles causas como alteración prenatal o perinatal,como asfixia, infección sea o no de sistema nerviosocentral, enfermedad materna o abuso de droga, sig-nos que sugieran trastorno metabólico o anomalíasen el examen neurológico (4).

Los criterios de diagnóstico sugeridos por Plouin paraestos dos síndromes son:Crisis neonatales benignas:

• Edad gestacional mayor o igual a 39 semanas.• Gestación normal• Peso adecuado para la edad gestacional• APGAR al minuto mayor de 7• APGAR a los 5 minutos de 9 o más (si es menor

no debe excluir el diagnóstico)• La presencia de un intervalo libre de crisis entre

el nacimiento y crisis clónicas o apnea (4-6 días)• Los estudios para descartar otras causas deben

ser negativos (metabólicos y punción lumbar nor-males).

• Neurodesarrollo normal (determinado retrospec-tivamente)

• Examen neurológico antes y durante la crisis nor-mal

• Ausencia de crisis después del periodo neonatal• Ausencia de historia familiar de crisis neonatales

y de epilepsia (10)

Crisis neonatales benignas familiares• Examen neurológico normal• Evaluaciones para otras etiologías negativas• Desarrollo psicomotor e inteligencia normal (cri-

terio retrospectivo)• Antecedente familiar de crisis neonatales o in-

fantiles.• Crisis durante período neonatal o la infancia tem-

prana (10).

Otro criterio que podría ser útil es la ausencia de al-teraciones neurológicas, metabólicas o genéticas enhermanos u otro familiar (8).

Diagnóstico Diferencial

Entre los diagnósticos diferenciales se debe descar-tar la presencia de:· Malformaciones arteriovenosas· Meningitis séptica o aséptica· Epilepsia focal u otros síndromes del lactante(sindrome de West o de Ohtahara)· Lesiones secundarias a maltrato· Complicaciones de asfixia pre o perinatal· Esclerosis tuberosa· Déficit de vitamina B6· Abuso de drogas por parte de la madre

Paraclínicos

El diagnóstico de las crisis neonatales debe hacersebasado en la clínica, con una anamnesis que incluyaantecedentes familiares, datos del embarazo, parto y

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un examen físico completo. El estudio paraclínico debeiniciar con exámenes básicos: cuadro hemático, glicemia,electrolitos, (calcio, magnesio y fosforo) amonio sérico,niveles de vitamina B y parcial de orina (4).

De ser posible se realizarán otros exámenes quedeben ser individualizados, como serología paraTORCHS y estudios metabólicos más completospara descartar posibles etiologías; es importantetener presente la meningoencefalitis como causaposible para iniciar tratamientos tempranos. Tam-bién se debe considerar la presencia de hemorra-gias intracraneanas, ya sean como consecuenciade encefalopatía hipóxica, por coagulopatía, portrauma obstétrico e incluso por maltrato infantil, quedebe tenerse en mente siempre como causa no clarade hemorragia cerebral. Cualquier anomalía des-carta el diagnóstico de crisis neonatales benignas(3, 4,12).

Imágenes Diagnósticas

La ecografía es especialmente sensible para hemo-rragias intraventriculares e intraparenquimatosas (3,4, 9).

Realizar ya sea TAC o IRM, según la disponibilidad,para descarar lesión estructural o hemorragiaintracraneal. La TAC es ideal para evidenciar hemo-rragia intracraneana y fracturas, sin embargo la ima-gen de elección siempre que se estudie epilepsia enun neonato es la resonancia magnética, que eviden-cia maduración, estructura cortical y diferenciaciónde sustancia blanca, precisando otros tipos de lesio-nes causantes de epilepsia o desordenes epilépti-cos (3,4).

Tabla 1. Características clínicas crisis neonatales benignas (1)

Electroencefalograma

En las CNBF el EEG interictal es normal en el 50-70% de los neonatos; en un 25% de los pacientes seencontró patrón theta alternante; durante la crisis hayatenuación del voltaje asociado con crisis clínica tóni-ca seguida por descargas de puntas asociadas conactividad focal clónica.

El 60% de los EEG que se observaron en CNB pre-sentaban descargas precentrales en el rango thetaque es alternante o discontinua. Con frecuencia seobserva asimetría hemisférica. El grupo restante tie-ne una alteración focal. El EEG interictal es normal.Durante las crisis el EEG es generalmente de altovoltaje 200-400mV. Los hallazgos electroencefalográ-ficos no son criterio diagnostico (1, 4, 8, 10, 12).

En los pacientes en los que hay dudas sobre si estoseventos son crisis o de si hay persistencia, podría rea-lizarse video telemetría (4,6,9).

Tratamiento

Durante la atención inicial de estos pacientes deberealizarse el manejo médico básico, asegurando unavía aérea permeable, estabilización cardiorrespiratoriay adecuado aporte de oxígeno (4,9).

Existe controversia sobre el inicio del tratamiento, porla brevedad de las crisis y por ser autolimitadas; sedebe individualizar con base en factores tales comola duración y la frecuencia de las manifestacionescríticas, su asociación con posibles malformacionesdel SNC y la presencia o no de anomalías en el regis-tro EEG (7).

En general se recomienda iniciar el tratamiento en lafase aguda de las CNB: la recomendación es hacerlocon fenobarbital 1,4. Se coloca un bolo de 20mg/k/i.v. lento (tasa no mayor de 1mg/k/min). Si las crisispersisten se repite la dosis a 10mg/k/i.v. cada 20-30minutos hasta un máximo de 40mg/k. La dosis demantenimiento es de 5–10 mg/k/día dividida en 2 dosis(1, 4). Se recomienda tratamiento por dos a cuatrosemanas después del cese de crisis y hacer suspen-sión gradual. (10,11) En las CNBF no se recomiendahacer tratamiento (1).

Ninguno de los medicamentos actúa sobre los cana-les de potasio; se están llevando a cabo investigacio-nes para desarrollar algún componente que tengaefecto sobre ellos y no hay estudios que demuestrenque una medicación sea más efectiva.

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Seguimiento y Complicaciones

Deben realizarse controles posteriores con examenneurológico, trazado EEG, y desarrollo normales. Sedebe verificar que los pacientes tengan un buen pa-trón alimentario y de sueño y que estén libre de crisis.Los pacientes con CNBF tienen un riesgo aumentadode desarrollar crisis posteriores. Dependiendo del

estudio del 11-20% de pacientes desarrollan la epi-lepsia en el futuro. Algunas familias también exami-nadas han demostrado un riesgo aumentado de epi-lepsia en los hermanos aparentemente sanos (1).

Tienen un pronóstico excelente y se resuelven sinsecuelas neurológicas. Otros problemas neurológicoshan sido esporádicos y sin frecuencias mayores queen la población general (11,12).

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2. EPILEPSIA MIOCLÓNICA BENIGNA DEL LACTANTEAngélica M Uscátegui Daccarett*

* Neuropediatra Licce

La epilepsia mioclónica benigna del lactante corres-ponde a episodios de crisis mioclónicas generaliza-das, sin otros tipos de crisis y que se presentan tem-prano en lactantes sanos, con electroencefalogramacaracterístico.

Son el 2% de todas las crisis que se presentan eneste grupo de edad y el 1% de los sindromes prima-rios. Se asocian a crisis febriles en el 26% de las opor-tunidades, y aunque también existe historia familiarde epilepsia, aun no se conoce una alteración genéticapuntual causante de este sindrome. No existen en suhistoria datos de riesgo biológico.

La edad de presentación está entre los 3 meses y los tresaños, aunque existen descripciones de pacientes quie-nes iniciaron el sindrome más tardíamente (hacia los cuatroaños). Su examen físico y neurológico es normal.

Las crisis mioclónicas inicialmente son sutiles, con sa-cudidas de cabeza y miembros superiores, que se ha-

cen con el tiempo más marcadas y más frecuentes, loque en ocasiones puede confundir con crisis de es-pasmos infantiles. Se pueden presentar varias al día,a veces en salvas, facilitadas por fiebre, somnolenciay estimulación lumínica y con una duración muy cor-ta, de máximo cinco segundos.

En los niños más grandes son más fáciles de obser-var y pueden asociarse al final con ausencias oatonías.

No son infrecuentes las crisis reflejas (36%), facilita-das por tacto o sonidos, generalmente al inicio del sue-ño. La presencia de este tipo de crisis ha generadocontroversia, pues para algunos, deberían clasificarsecomo un sindrome aparte, sin embargo la ILAE aceptaque si un paciente presenta tanto crisis espontáneascomo reflejas siga clasificado como epilepsia mioclónicabenigna del lactante. No existe diferencia clínica nielectroencefalográfica entre los pacientes que presen-tan una o ambas formas de crisis.

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El EEG es normal en periodos intercríticos. En casode registrarse una mioclonía, el trazado muestrapolipuntas ondas lentas o puntas ondas rápidas, ge-neralizadas, con mayor voltaje en regiones anterio-res y en el vértex. Si se hace en forma concomitanteun electromiograma, estas descargas se correlacionancon contracción muscular de 40 a 80 milisegundosregistrada en músculos proximales (deltoides).

Las neuroimágenes son normales y se toman solo siexiste algún dato que oriente a considerar lesión es-tructural.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial inicialmente debe realizarsecon el sindrome de West, vigilando el proceso deneurodesarrollo, evaluando las crisis (en el West seencuentran episodios más prolongados) y mediante elEEG que muestra la clásica hipsarritmia. Posteriormen-te debe diferenciarse del Mioclonus no epiléptico, enel cual se hace el diagnóstico mediante un EEG críticonormal. También se debe diferenciar de etapas inicia-les de sindromes catastróficos como el Doosé, Lennox-Gastaut y Dravet.

Tratamiento

El tratamiento de elección es el ácido valproico, logran-do en monoterapia un control cercano al 85% y si seasocia una benzodiacepina puede llegar al 93%. Tam-bién se describe el uso de fenobarbital, etosuximida,lamotrigina y primidona, así como monoterapia conbenzodiacepina. Para los muy escasos pacientes queno logran control de crisis, se ha planteado el uso dedieta cetogénica. Sin embargo, en caso de no lograrcontrol fácil de crisis con el uso del valproico, debereplantearse el diagnóstico sindromático.

La respuesta a los FAE es igual de favorable en lascrisis espontáneas como en las reflejas.

Se describen casos de niños que no reciben trata-miento, en los cuales persisten las mioclonías y pue-den alterar su neurodesarrollo; sin embargo, el grupode estudio de epilepsia de la Sociedad Francesa deNeurología Pediátrica reporta tres pacientes seguidospor aproximadamente 10 años en quienes suneurodesarrollo y su capacidad cognitiva en la edadadulta fue normal.

El tratamiento debe permanecer hasta una edadaproximada de seis años. Antes de esta edad hay altoriesgo de recurrencia de las crisis mioclónicas o decambio a otros síndromes como ausencias. Se des-criben casos donde se mantuvo el tratamiento hastala adolescencia y en ninguno de estos se registrórecurrencia.

Pronóstico

En la evolución puede persistir la respuesta en EEGde tipo fotosensible, sin que esto signifique que per-sisten las crisis epilépticas. También pueden encon-trarse descargas focales en regiones centrales quepueden llevar a confusión en la clasificación del sín-drome.

El pronóstico es bueno, con niños con capacidad inte-lectual normal en el futuro, aunque se describe que pre-sentan limitación en funciones ejecutivas y algunos ensu edad escolar pueden presentar síntomas de trastor-no por déficit de atención e hiperactividad.

Está descrito que en la adolescencia pueden recurrir lasmioclonias, para lo que se recomienda dar tratamientopor un corto periodo de tiempo. Las crisis reflejas pue-den permanecer hasta la adolescencia y en muchoscasos obligan a mantener el tratamiento anticonvulsivo.

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3. EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENILLaura Victoria Guío Mahecha*

Conceptos generales en epilepsias idiopáticas generalizadas (EIG) yepilepsia mioclónica juvenil (EMJ)

Las EIG constituyen un grupo importante de síndromesen los cuales, según las circunstancias y especial-mente cuando predomina un tipo determinado de cri-sis, puede ser muy fácil hacer el diagnóstico específi-co. En otros casos estos síndromes pueden ser dedifícil diagnóstico porque sus características se so-breponen y además no todos los subtipos de crisisasociadas a determinado cuadro clínico se van a ma-nifestar desde el inicio.

El electroencefalograma (EEG) es la ayuda diagnósticamás útil y que con frecuencia respalda el diagnósticode EIG, sin embargo, este apoyo diagnóstico no siem-pre muestra características distintivas por lo cual, lasmanifestaciones clínicas propias de la enfermedad con-tinúan siendo la piedra angular de una adecuada clasi-ficación en el momento del diagnóstico.

Según la clasificación de la ILAE en 1989 (Internacio-nal League Against Epilepsy), los sindromes de epilep-sia generalizada se distinguían de los relacionadoscon la localización. Actualmente hay una tendenciahacia una clasificación que parta de la dicotomía (ge-neralizadas vs. focales) y llegue a una definición me-nos restrictiva, basada en cinco ejes de diagnósticodonde la semiología de crisis, la clasificación, el sín-drome epiléptico, la etiología y el grado de compromi-so psicosocial sean los encargados de categorizar laepilepsia.

Muchos de los mismos sindromes epilépticos recono-cidos se pueden encontrar en la clasificación actuali-zada de la ILAE correspondiente al año 2001, pero yano están agrupados en epilepsias focales o generali-zadas; así al considerar los sindromes actualmentereconocidos por la ILAE y aplicando la definición deepilepsia idiopática generalizada como se establecióen 1989 surge la siguiente lista:

• Epilepsia mioclónica benigna de la infancia• Epilepsia generalizada con crisis febriles plus (enti-

dad en evolución)• Epilepsia con ausencias mioclónicas• Epilepsia con crisis astatomioclónicas• Epilepsia de ausencias infantiles (EAI)• Epilepsia de ausencias juveniles (EAJ)

• Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ)• Epilepsia con crisis tónico clónicas generalizadas

solamente. (ECTCG)

El diagnóstico de cualquiera de las EIG se puede ha-cer luego de una crisis aislada y el hecho de intentarcumplir los criterios estrictos de diagnóstico puedeconducir a subvalorar las EIG.

Los registros EEG no se pueden practicar en todoslos estudios de población y la sensibilidad del EEGinicial para detectar una anormalidad, no es alta por-que con frecuencia el EEG puede no ser concluyentepara el diagnóstico, por lo tanto este es un apoyo diag-nóstico, pero el hecho de encontrar anomalías en élno es requisito para el diagnóstico.

Durante la década de los años 70 y principios de los80 fueron reconocidos un grupo de pacientes que pre-sentaban un sindrome caracterizado por mioclonías .El grupo de pacientes que actualmente se clasificandentro de la EMJ, hasta su reconocimiento comosindrome en los años 80, se encontraban dentro deun gran grupo de individuos con epilepsias de difícilcontrol y cuyos cuadros clínicos frecuentemente em-peoraban debido a la imposibilidad de realizar un ade-cuado enfoque terapéutico. En los años siguientes yconcomitante con la aparición del ácido valproico, havenido en incremento la capacidad de los especialis-tas para el diagnóstico de las EIG y entre ellas, laEMJ, sin embargo, la frecuencia del subdiagnósticosigue siendo alta y con frecuencia, pasan años desdela aparición de los síntomas hasta el diagnóstico de-finitivo, sometiendo al paciente a manejos médicos in-adecuados que involucran un deterioro significativoen la calidad de vida (28).

Epidemiología

En el grupo de las EIG, cuando consideramos cohortesde adultos y niños, la frecuencia general de las EIGse puede estimar en un 15-20%; sin embargo hay dosextremos. Un estudio hecho por Manford et al encon-tró una frecuencia de 6.8%, mientras que un estudiode Gastaut et al reportó una frecuencia del 28.4%. Enel estudio CAROLE, Jallon et al, se reportó una fre-cuencia de 16% en la cohorte de crisis única y 27.4%en la cohorte de índice de crisis.* Médica Servicio Social Obligatorio Universidad Nacional. Instituto

de Genética. LICCE

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Actualmente la Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ), esconsiderada una epilepsia primaria y es un sindromeepiléptico muy común teniendo en cuenta que confi-gura el 5-10% de todos los casos de epilepsias y el20-27% de todos los casos de EIG. Sin embargo, con-tinúa siendo difícil evaluar la frecuencia exacta de laepilepsia mioclónica juvenil porque su diagnóstico sehace tarde y generalmente en forma retrospectiva,cuando el paciente consulta al presentar una crisistónico clónica generalizada.

La incidencia de la EMJ se ha estimado en alrededorde 0.1/100.000. La prevalencia oscila entre 0.1/1000 a0.2/1000 personas. Otros estimados de frecuencia in-cluyen el 2% de Berg et al, 3.5% del grupo OREP, 4.1%de Gastaut et al, 5.3% de Jallon et al, 5.4% de Tsuboi,5.1% de Waaler, 7-9% de Janz y 11.4% de Wolf yGooses, 10.7% en un estudio dirigido en Arabia Sauditapor Obeid y Panayiotopoulos. SorprendentementeSennayake y Roman, reportaron EMJ en 9.2% de sucohorte (que representa 53.7% de EIG) opuesto a loesperable por los demás estudios de EMJ que repre-senta 17-20% de todas las EIG.

Expresión clínica

La Epilepsia Mioclónica Juvenil es considerada unaepilepsia “benigna”, caracterizada por una edad picode presentación de los 12 a los 18 años, pero puedepresentarse entre los 8 a 24 años, con distribuciónigual entre géneros e historia familiar positiva entre el5 y 27%. Los pacientes presentan mioclonías unilate-rales o bilaterales de predominio matutino únicas orepetitivas, rítmicas o arrítmicas de predominio enmiembros superiores, especialmente los músculosextensores y no afectan la conciencia; pueden caer alsuelo o soltar los objetos que tienen en las manos.Son precipitadas por privación de sueño, consumo dealcohol, estrés emocional y uso de drogas adictivas.Según las fuentes, entre el 90 al 100% de los afecta-dos presentan crisis TCG, que se inician 2 a 3 añosposteriores al inicio de las mioclonías; 30% tienen cri-sis de ausencias y pueden ser precedidas pormioclonías masivas o pueden presentar, de maneramenos frecuente, ausencias típicas complejas.

El pronóstico es bueno, siempre y cuando se hagauna intervención adecuada, se modifiquen los patro-nes de estilo de vida buscando disminuir al máximolos factores desencadenantes y se administre el tra-tamiento farmacológico que mejor responda y de ma-nera prolongada; adicionalmente, el pronóstico varíasegún la presentación clínica que manifieste el pa-ciente: algunos niños diagnosticados con epilepsia de

ausencias de la infancia desarrollan EMJ con el tiem-po, y otros presentan posibles sobreposiciones conausencias juveniles o crisis tónico-clónicas generali-zadas del despertar; los pacientes no presentan alte-raciones mentales y el 43% exhibe migraña concomi-tante.

Patrón electroencefalográfico

El EEG muestra Punta Onda Lenta y Polipunta OndaLenta mayores de 3 Hz; con frecuencia presentandescargas al cerrar los ojos. Del total de pacientesafectados de EMJ, entre el 30 al 35% presentanfotosensibilidad y frecuente activación porhiperventilación y privación del sueño, con trazado defondo normal. Se presentan en un paciente con exa-men neurológico e inteligencia normales.

Tratamiento

La EMJ suele tener buena respuesta a la monoterapiacon ácido valproico, siendo efectivo en el 85% de lospacientes. Como medicamentos de segunda línea seemplean lamotrigina, topiramato y en un estudio pe-queño, se ha empleado levetiracetam con respuestafavorable; por el contrario, la administración decarbamazepina o fenitoína precipita crisis mioclónicasy ausencias.

Aspectos Genéticos de laEpilepsia Mioclónica Juvenil

Se han descrito por lo menos cinco loci de EMJ en losgenes de varios grupos étnicos raciales: en loscromosomas 6p12 de amerindios hispanos de losÁngeles (California), México, Honduras y Bélice; enlos cromosomas 6p21.3 de alemanes, austriacos yestadounidenses europeos de New York; en loscromosomas 15q14 de familias inglesas y suecas; enel cromosoma 2q de una familia francesa y en loscromosomas 6q24 de dos familias árabes saudíes.Se han descrito dos genes más en familias que pre-sentan entidades atípicas dentro del grupo de las epi-lepsias idiopáticas generalizadas (incluyendo EMJ),el gen CACNB4, único en una familia de Francia, y elgen CLCN2 en tres familias de Alemania.

Distintos trabajos se han enfocado en definir una re-gión cromosomal que confiera susceptibilidad parapresentar EMJ. Se han descrito múltiples estudiosmediante análisis de ligamiento. En el estudio de Del-gado-Escueta, realizando un ligamiento dirigido ha-cia 6p12 por previa evidencia en tal región, se carac-

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terizaron tres subsíndromes entre las familias anali-zadas: el primero (55%) se denominó EMJ clásica/típica, el segundo (36%) EMJ más epilepsia de au-sencias juveniles y el último (5%), epilepsia de au-sencias en la infancia (EAN)/EMJ o mixta. Es de re-saltar que una vez hecho el estudio de ligamiento, enun segundo análisis que subdividió el grupo de EMJen estadounidenses europeos y europeos mezcladoscon indios americanos étnicos de México y Bélice, lapuntuación LOD fue bastante significativa (Z

max > 4)

para los amerindios hispanos, por lo tanto, esta re-gión es candidata a segregarse con el fenotipo.

Otros estudios de ligamiento no han tenido éxito enencontrar una región que sea candidata para el gen

que se segrega con la enfermedad. En un estudiosubsiguiente del grupo de Delgado-Escueta, se llevóa cabo un análisis mutacional de algunos genes ubi-cados dentro de la región EJM1 previamente descritaen trabajos similares región candidata que albergabagenes posiblemente causantes de EMJ, alberga 18genes aproximadamente a lo largo de 3.5 cM. Unavez examinadas las secuencias de los genes LRRC1,GCLC, KIAA0057 y CLIC5, se llegó a la conclusiónque ninguna de las secuencias evaluadas era respon-sable de la enfermedad porque tanto en LRRC1 comoen los demás genes solo se hallaron polimorfismoscodificantes que fueron encontrados, tanto en pacien-tes como en controles, en frecuencias significativas.

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4. EPILEPSIAS DE AUSENCIAS DENTRO DEL COMPLEJO DEEPILEPSIAS IDIOPÁTICAS GENERALIZADAS

Laura Victoria Guío Mahecha*

* Médica Servicio Social Obligatorio LICCE

Epilepsia de ausencias infantiles(Picnolepsia)

Esta Epilepsia hace parte del grupo de las EpilepsiasIdiopáticas Generalizadas, y corresponde a un sín-drome claramente definido por la Comisión de la ILAEde 1981 dentro de las epilepsias generalizadas (cla-sificado por las crisis, no por síndrome). La definiciónactual como sindrome se hizo en 1989, pero se en-cuentran descripciones de este cuadro clínico desde1705 hechas por Poupart. Esta descripción la retomay la populariza Temkin en 1791. A finales del siglo

XIX se encontraban mezcladas con las crisis focalescomplejas y se las denominaba “pequeño mal” (Es-quirol 1838); en 1916 Sauer introduce el término dePicnolepsia y en 1924 Brain descubre que lahiperventilación facilita las crisis de ausencias.

Definición

La Epilepsia de ausencias se caracteriza por crisis deaparición en vigilia, con detención de la actividadmotora, desconexión con el medio, pérdida de con-ciencia, duración menor o igual a 30 segundos y re-cuperación total e inmediata del estado basal. Estamanifestación se acompaña de descargas estereo-

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tipadas de punta onda lenta generalizadas de 3 Hz,que pueden ser de mayor amplitud en regiones fronto-centrales (ausencias típicas). La edad de inicio estáentre los cuatro y los ocho años con un pico hacia los6-7 años. Hauser et al encontraron una incidencia de1.3/100.000 y Loiseau et al, 6/100.000 en menoresde 16 años. También el grupo de Loiseau encontróque la epilepsia de ausencias de la infancia repre-sentaba el 2-10% de las epilepsias de la infancia.

Clínica

La epilepsia de ausencias de la infancia por lo gene-ral se desarrolla en un niño normal sin otras manifes-taciones neurológicas. Se caracterizan por una alte-ración abrupta de conciencia, y el paciente suele con-sultar por alteración de las respuestas, del estado dealerta o de la memoria.

Existen 2 tipos de ausencias típicas:• en las crisis de ausencias simples puede haber

automatismos, leve desviación superior de los ojos,clonus palpebrales y contracturas rítmicas de losdeltoides.

• en la ausencia compleja existen otras manifestacio-nes motoras gruesas.

La hiperventilación es efectiva para provocar ataques(cerca del 95%). Panayiotopoulos señalaba que pue-de ser más útil pedirle al paciente que hiperventilecon los ojos cerrados y contando. En estas circuns-tancias el paciente abrirá los ojos al comienzo de lacrisis y dejará de contar, mostrando claramente lamanifestación clínica.

Genética

Como las otras EIG, se considera que las Ausenciasinfantiles son un trastorno poligénico, en el cual sehan descrito varios Loci candidatos y algunos genescandidatos, entre ellos: alteraciones en el receptorGABA A, en 5q34, alteraciones en canales de sodiosubunidad B, gen CNS1B, en 19q13, y alteracionesen los receptores de kainato y glutamato, así como enlos canales T de Calcio en el gen CACNA1H.

EEG

El EEG interictal muestra estallidos de descargas ge-neralizadas de punta onda con una tasa de repeticiónde 3 Hz en vigilia. Un aspecto importante es que talespuntas no son siempre clínicamente sintomáticas yes imposible desde el EEG diferenciar descargas

sintomáticas de las asintomáticas. Por esta razón larespuesta durante el EEG es muy útil. La estimulaciónfótica puede facilitar una respuesta fotoparoxística enalgunos pacientes con crisis de ausencias.

El sueño desorganiza la naturaleza estereotipada deestas puntas. Se fragmentan y presentan característi-cas focales que se expresan y se manifiestan en cadahemisferio con lateralidad cambiante; las puntaspolifásicas se registran durante el sueño. El técnicoEEG debe ser muy cuidadoso para no considerar es-tas descargas como sugestivas de otra forma de epi-lepsia. El trazado del despertar es absolutamente ne-cesario si se sospechan crisis de ausencias.

Tratamiento y pronóstico

Presentan una muy buena respuesta al tratamientofarmacológico, el medicamento de primera eleccióncontinua siendo el valproico, con el cual se logra con-trol de crisis entre el 80 a 85% del total de pacientes.Otro medicamento que ha demostrado buena respues-ta clínica es la lamotrigina, existen varios estudios conotros medicamentos tipo levetiracetam y topiramatocon controles clínicos aceptables. La etosuximida esun medicamento que no se consigue en nuestro me-dio, pero que esta indicado en esta epilepsia.

El pronóstico de este tipo de epilepsia es bueno, lospacientes no presentan deterioro y en gran parte lascrisis tienden a desaparecer después de 4 o 5 años;no debemos olvidar que como parte del complejo deEIG pueden estos pacientes progresar desde este sín-drome hacia EAJ o EMJ, lo cual cambia el pronóstico.

Epilepsia de ausencias juveniles

A partir de las descripciones sobre ausencias hechaspor Tissot (1770), se discute la clasificación de los pa-cientes con estas crisis en dos síndromes diferentes.Esta discusión se agudizó con las descripciones de Janzy Christian, cuando claramente describen pacientes conepisodios de ausencias diferentes a los de lapicnolepsia, pues el patrón EEG es más variable y lascrisis más largas, Doose et al en 1965 realizaron unestudio en donde correlacionaron la presentación clí-nica de las ausencias y el EEG proponiendo que noconstituían un único sindrome, y desde entonces elprincipal factor que se considera para su clasificaciónes la edad de aparición de las crisis. Actualmente con-tinúa la discusión, sobre si se deben o no separar losdos sindromes o considerarlos uno solo. En EstadosUnidos hay una gran tendencia a agruparlos en un solosíndrome con diferentes espectros, mientras en Euro-pa se continua haciendo claramente la distinción.

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La edad común de comienzo es entre los 9-13 años,sobre la pubertad, aunque se acepta su inicio hastalos 17 años. Clínicamente se caracteriza por presen-tar menos crisis de ausencias que los niños con epi-lepsia de ausencias de la infancia; adicionalmente,las ausencias juveniles tienden a ser de mayor dura-ción, con ausencias típicas complejas, se asocian encerca del 83% con crisis tónico-clónicas generaliza-das y presentar mioclonías esporádicas en una quin-ta parte del total de pacientes. Como ocurre en lascrisis de ausencias, se acompañan de descargas ge-neralizadas de punta o polipunta-onda con una tasade repetición ligeramente más rápida (3.5-4Hz), condegradación de los complejos de POL a medida quepasa la crisis, presentan una tasa de fotosensibilidaddel 8%, trazado de fondo normal.

Genética

Esta entidad tiene un marcado componente genéticocomo ocurre en la epilepsia de ausencias de la infan-cia y en la EMJ. Está por establecer si es una condi-ción genética distinta o relacionada con las otras dos.

Se han descrito en este sindrome las mutaciones com-partidas por las EIG que son: mutación de canal depotasio KCNQ2, mutación en canal de cloro CLCN2,y canal de calcio CACNA1, entre otros. Se han des-crito exclusivamente en ella la mutación del ReceptorGABA A, subunidad g 2, en 5q34, gen GABRG2.

Tratamiento y Pronóstico

El control de crisis usualmente se logra en la mayoría delos pacientes con monoterapia aunque el tratamientopuede ser por tiempo indefinido; el medicamento deelección continua siendo el valproico. Últimamente, pen-sando en disminuir los efectos secundarios en mujeres,se está eligiendo como tratamiento lamotrigina; tambiénse ha descrito el uso de levetiracetam y topiramato. Laseveridad de las ausencias usualmente disminuye conel tiempo, y el pronóstico general es favorable; la princi-pal dificultad para el buen control de crisis suele ser, aligual que en todas las epilepsias del adolescente, la ad-herencia al tratamiento y el hecho de que requiere trata-mientos farmacológicos prolongados.

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Angélica Maria Uscátegui Daccarett1

Laura Victoria Guío Mahecha2

Blanca Doris Rodríguez Clavijo3

5. EPILEPSIA TÓNICO CLÓNICA GENERALIZADA DEL DESPERTAR(GRAN MAL DEL DESPERTAR)

Introducción

Esta forma de epilepsia se caracteriza por crisis deltipo generalizado, que inicialmente se consideraron deaparición exclusiva al despertar, pero que hoy se sabeque pueden presentarse en cualquier momento del día,sin distinción entre la vigilia y el sueño; hacen parte delgrupo de epilepsias generalizadas idiopáticas.

Epidemiología

Se presenta en la adolescencia o en el adulto joven,con una primera crisis en un rango de edad entre los 6y 25 años, con un pico de incidencia entre los 14 y los16 años, relacionado con la pubertad; predomina envarones y su aparición suele tener una relación estre-cha con la menarquia en un tercio de las mujeres.

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Anamnesis

La historia clínica es el principal medio diagnóstico.Debe enfatizarse en la descripción y característicasde las crisis, los antecedentes personales que sonnegativos para riesgo biológico, mientras que los an-tecedentes familiares para epilepsia son positivos enun tercio de los pacientes con cualquier otro sindromeidiopático generalizado, pero no del tipo de la epilep-sia gran mal del despertar.

Etiología

Los hallazgos sugieren que existe heterogeneidadgenética, comparten posiblemente genes con la epi-lepsia mioclónica juvenil y otras formas de epilepsiasgeneralizadas idiopáticas que tengan relación concanalopatías. Se han descrito varias mutaciones co-munes a este grupo de epilepsias entre las que tene-mos: mutación del canal de potasio en el cromosoma20q13 gen KCNQ2 y canal de cloro en el cromosoma3q26, genes CLCN2 y CLC-2. El gen KCNQ3 del ca-nal de potasio ha sido descrito hasta el momento ex-clusivamente en pacientes con epilepsia con crisistónico-clónicas generalizadas únicamente.

Clínica

Como describe el Dr. Carlos Medina Malo, correspon-den al grupo de epilepsias que se caracterizan porpresentar crisis “cortas, precisas y concisas”; semio-lógicamente se describen como episodios de iniciotónico simétrico con extensión de brazos y piernasque puede durar entre 5 a 10 segundos, seguido porun pequeño tremor rápido y con flexión de los brazosque se incrementa progresivamente en amplitud y dis-minuye en frecuencia, hasta llegar a una fase de con-tracciones clónicas simétricas de los brazos con unafrecuencia de 5 Hz, disminuyendo hasta una contrac-ción cada 1 a 3 segundos; el postictal puede durarvarios minutos con somnolencia y una recuperaciónlenta pero completa. Está descrito que se puedenacompañar en un comienzo de crisis de ausencias ymioclonías cortas que no son percibidas por el pa-ciente.

Clásicamente este sindrome fue descrito con CGTCde aparición al despertar, pero se pueden presentar adiferentes horas del día tanto en el sueño como en

vigilia, por lo cual la ILAE ha sugerido llamarla Epi-lepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas única-mente. En la mayoría de los casos las crisis son es-porádicas, y se pueden presentar entre 1 y 2 por año.En este tipo de epilepsia los factores desencadenantesprincipales son: la privación de sueño, ingesta de al-cohol, y estimulación fótica intermitente. Pero la cau-sa más frecuente de recaída en crisis sigue siendo lasuspensión abrupta del tratamiento por falta de adhe-rencia.

Paraclínicos

El electroencefalograma es de gran utilidad en la con-firmación diagnóstica de este sindrome; el patrón eléc-trico encontrado consiste en puntas ondas y polipuntasondas irregulares generalizadas con frecuencia de 2a 4 Hz, sin embargo solo en el 44% de los pacientesse evidencia este patrón en el primer EEG y el 26%no presenta anomalía electroencefalográfica alguna.El registro interictal es normal. Para lograr mayor sen-sibilidad en esta prueba se recomienda realizarla bajoprivación de sueño y con maniobras desencadenantestipo fotoestimulación; puede emplearse también lapolisomnografia.

Dado que este sindrome pertenece a las EpilepsiasIdiopáticas Generalizadas, se presume que las neuro-imágenes deben ser normales o presentar lesionesmenores que no se correlacionan con los eventos clí-nicos.

Tratamiento

El manejo debe ser integral, buscando principalmen-te la adherencia del paciente al tratamiento, la edu-cación del paciente y su familia sobre la patología ensí, y estilo de vida saludable, evitando así los desenca-denantes ya descritos.

El medicamento de elección es el ácido valproico (con-trola aproximadamente el 83% de los pacientes), condosis vía oral entre 30 mg a 60 mg/kg/día, con au-mento gradual de dosis, buscando un nivel sérico te-rapéutico comprendido entre 50 -100 mcg/ml, con losmínimos efectos adversos (gastrointestinales, somno-lencia, temblor, etc).

Como medicaciones de segunda línea tenemos:lamotrigina, levetiracetam y benzodiacepinas preferi-blemente clobazam, Las guías americanas de trata-miento de epilepsia demuestran evidencia de nivel I yII para uso del topiramato en esta patología.

1. Neuropediatra LICCE2. Médica Servicio Social Obligatorio LICCE3. Residente I Neuropediatría U. Nacional de Colombia

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Pronóstico

El pronostico general es bueno, por que es fácil lo-grar control de crisis, siendo la mayor dificultad lapobre adherencia al tratamiento por parte del pacien-te, esta patología no implica un deterioro de la condi-ción de base del paciente, mostrando buen desempe-

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ño académico, laboral y social, pues se espera con-trol total de crisis y remisión en el 95% de los pacien-tes en los siguientes 5 años tras el diagnóstico.Existen variantes clínicas que pueden modificar el pro-nóstico, como son la presencia de múltiples tipos decrisis, frecuencia alta de crisis e inicio de crisis des-pués de los 10 años.

6. EPILEPSIA PRIMARIA DE LA LECTURAVíctor Manuel Rozo Hernández*

* Residente IV Neuropediatría Universidad NacionalLiga Central Contra La Eplepsia

La Epilepsia primaria de la lectura (EPL) correspondea un sindrome caracterizado por inicio entre los 10 a46 años, con rara presentación por debajo de los 13años y después de los 40 años, predomina en muje-res 2:4(1), con una historia familiar positiva. Con des-cargas en el electroencefalograma de Punta ondalenta (POL) o actividad theta parietotemporales delhemisferio dominante con actividad fásica de los mús-culos de la mandíbula en el período ictal. General-mente se desencadenan por hiperventilación, rarasveces con fotosensibilidad; la activación de POL seda con la lectura, y pueden ser unilaterales o bilatera-les, sincrónicas o asincrónicas (2).

La remisión completa es ocasional y pueden persistircrisis mioclónicas con la lectura. El paciente presentamioclonías mandibulares, interrupción de la respira-ción, compromiso de labios y cara o tartamudeo, pue-den evolucionar a crisis tonicoclónicas generalizadas.

Los pacientes describen que se les cubren las pala-bras, se les pierde el camino de la lectura, que se lesmueven las palabras de la derecha a la izquierda en-trando en una alexia, que tienen la sensación de queles “prenden y apagan bombillos”. En muchas ocasio-nes el aura se da por sensación de opresión en lagarganta, sensación de rigidez en alguno de los miem-bros superiores u opresión torácica y puede presen-tarse como un ictal desapercibido meses antes de unepisodio de alexia (1).

El compromiso es más verbal que espacial con difi-cultades para las tareas verbales cuando las descar-gas son izquierdas y bloqueo de la conversación cuan-do son derechas. Por lo general no hay compromisode la conciencia, simplemente un tartamudeo, unamioclonía facial o un simple gesto y con la generaliza-ción se encuentra compromiso de la memoria recien-te(1). Las presentaciones generalizadas cursan conmioclonías mientras las focales pueden tener un com-ponente motor versivo (1).

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Los factores precipitantes pueden ser hablar o escribirmientras se lee y es más raro cuando el paciente solamen-te lee, aclarando que en los casos en los que se presentacon la sola lectura se relaciona con su dificultad, por ejem-plo leer un tema difícil en otro idioma (3). Con esta presen-tación resulta claro decir que estamos frente a una epilep-sia inducida por el lenguaje como lo propusieron en algúnmomento Geschwind y Sherwin en 1967(1).

Esta forma de alexia epiléptica presenta posictales ca-racterizados por parafasias, disfasias, incomodidad yvértigo. La semiología del ictal compromete a la regiónangular sin propagación a las áreas vecinas. Rara vezel paciente informa sobre manifestaciones motoras (1).

En la Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ) que se pre-senta sobre las mismas edades de la EPL se han des-crito precipitantes como la escritura, leer en voz alta,la resolución de problemas, jugar ajedrez o el cálculomatemático, y es nula la asociación con crisis de au-sencias y rara la fotosensibilidad con la EPL (4).

Etiología

La epilepsia de la lectura se puede clasificar comoprimaria y en ese caso sería genética o los casos deepilepsia secundaria que pueden corresponder a quis-tes subaracnoideos o a infartos temporales.

Dentro del grupo primario se han descrito casos de padrese hijos mostrando un componente de herencia dominante,se ha visto en gemelos y también se ha documentado

como un hallazgo eléctrico la presencia de punta ondalenta parietotemporal en familiares asintomáticos de per-sonas con EPL. El antecedente de miembros de la familiade una persona con EPL con epilepsias primarias no esextraño, ejemplo, epilepsia con puntas centrotemporales yoccipitales pero no con EMJ para la que faltaría hacer másestudios en busca de esta relación (1).

Fisiopatología

Con imágenes de SPECT se ha observado activación deredes del habla y el lenguaje de ambos hemisferios, áreastemporales posteriores izquierdas en el giro angular y susconexiones con las regiones de asociación visual así comolas inferiores parietales relacionadas con la asociación depalabras con activación de ambos frontales y temporales.Parece claro un enlace de las aferencias de los músculosde la masticación y faciales bajos con sus áreassomestésicas en el cerebro y siguiendo luego vías direc-tas transcorticales hasta las zonas motoras homologas quese relacionarían con el mioclonus de los mismos múscu-los. En estos casos tanto el estimulo propioceptivo de losmúsculos de la fonación, los estímulos auditivos y el pro-ceso de decodificación del grafema a fonema pueden sergatillos desencadenantes de crisis (1).

Tratamiento

Se debe evitar la lectura prolongada o de análisis pro-fundo. De requerirse medicación la elección es elacido valproico y como segunda el clonazepam (1).La carbamazepina puede empeorar las crisis( 2, 4).

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7. EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA CON PUNTAS ROLÁNDICAS

Alberto B Zambrano1

Angélica Uscátegui2

1 Residente Neuropediatría Universidad Nacional2 Neuropediatra LICCE

Introducción

La última Clasificación Internacional de Epilepsias ySindromes Epilépticos de la Liga Internacional contra laEpilepsia reconoce clásicamente dos sindromes en elgrupo de las epilepsias focales idiopáticas (EFI):

La epilepsia parcial benigna de la infancia con puntascentrotemporales, también denominada epilepsia par-cial benigna con puntas rolándicas EPBIR (o epilepsiasilviana, epilepsia con paroxismos rolándicos, epilepsiacon paroxismos frontotemporales, epilepsia centrotem-poral benigna, sindrome cingular)

La epilepsia parcial benigna con paroxismos occi-pitales(1)

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La EPBIR se caracteriza por la asociación de 4 elementos:

• Aparición exclusiva en la segunda infancia en los niñosindemnes de toda lesión cerebral antigua o evolutiva.

• Crisis focales en el 75% de los casos que de prefe-rencia se producen durante el sueño.

• EEG intercrítico que muestra paroxismos relaciona-dos con la región rolándica.

• Desaparición de la manifestación en la pubertad

Sin embargo, en una reciente revisión crítica sobre ha-llazgos neuropsicológicos, intelectuales y de conductaen pacientes con EPBIR comparados con un grupo con-trol se concluyó que el foco rolándico no es tan benignocomo se pensaba en un principio (2). Se encontró unperfil definido de disfunción en el (1 ) lenguaje en 13 de20 pacientes con EPBIR, que sugería disfunción interictalde áreas perisilvianas del lenguaje (3).

Un metanálisis que incluía 13 cohortes con 794 pa-cientes estudiados mostró que en los pacientes nue-vos con EPBIR resulta imposible predecir precozmentey con certeza el pronóstico de las convulsiones (4). Laspuntas rolándicas, grafoelementos característicos, sedescribieron en 1952 y en 1958 se señaló su carácterfuncional y su aparición en la segunda infancia, asícomo su asociación con crisis epilépticas, sobre todonocturnas, de evolución benigna. Hasta 1959 no sedescubrió el signo distintivo con las demás epilepsias.

Epidemiología

La EPBIR es, sin duda, la principal y mejor conocidaforma de epilepsia focal idiopática EFI. Constituye del13% al 24% de las epilepsias del niño, con predilec-ción por el sexo masculino en una relación de 6:4, conuna edad de inicio que puede variar entre los 2 y los 13años y desaparece generalmente en la adolescencia.Rara vez pueden aparecer recaídas durante la vidaadulta, donde solo un 2% de los pacientes en remisiónmanifiestan otro tipo de crisis (5). Con una incidenciade 5 a 20 casos por 100.000 niños menores de 15 años.Otros datos escrutados por la Asociación Andaluza deEpilepsia sugiere las siguientes edades de aparición:el 98% tienen su primera crisis entre los 3 y los 12años, el 83% entre los 4 y los 10 años, con una mayordistribución entre los 7 y los 11 años. Los niños estánmás afectados que las niñas (del 61 al 65%). En Co-lombia no existen registros que nos orienten hacia laprevalencia e incidencia de esta entidad.

Etiología

Se piensa que su etiología puede ser multifactorial, conun fuerte componente genético; recientemente se han

encontrado evidencias de estar ligada al cromosoma15q14(6). La sospecha de una base genética se ha con-firmado al haberse descrito su ligamiento con una re-gión de 15q14, sorprendentemente la misma área don-de se localiza un gen de la epilepsia mioclónica juvenil(epilepsia también idiopática, pero generalizada); de igualmanera, se ha visto que un gen cotransportador de clo-ro (KCC4) también se asienta en esta zona. Se piensaque también puede estar implicado un gen de lasubunidad a7 del receptor de acetilcolina (AChR). Pos-teriormente se ha confirmado la heterogeneidad genéticaal describirse otro locus en 16p12.11.2; la mutación deeste gen es responsable de una ER autosómica recesivaque asocia una distonía paroxística inducida por el ejer-cicio y calambre del escribiente (7).

Se sabe que los padres tuvieron crisis en la infanciaen el 11% de los casos; el 15% de los hermanos yhermanas del paciente presentan crisis y descargasrolándicas, y el 19% solo presentan descargas rolándi-cas. Los antecedentes de estos niños pueden mostrarsufrimiento perinatal del 12 al 13% de los casos, con-vulsiones febriles del 4,5 al 7,5% de los casos y crisishemicorporales breves en cerca del 10% de los casos.Estos antecedentes no dejan ninguna secuela y nuncase ha hallado ninguna anomalía en los exámenesneurorradiológicos clásicos o en las tomografías.

Definición

Actualmente las diferentes características de la EPBIRson bien conocidas y han sido objeto de numerosostrabajos. La ILAE define la epilepsia benigna con pun-tas centrotemporales, como un sindrome de crisisfocales, simples, motoras, con localización hemifacialque con frecuencia se asocia a síntomas somatosen-soriales y tiende a desarrollar crisis tonicoclónicas ge-neralizadas (8). Se incluye en el grupo de las epilep-sias parciales idiopáticas y en la más reciente clasifi-cación multiaxial (Engel,2001). La EPBIR se caracteri-za por la asociación de los siguientes elementos:• Ausencia de déficit neurológico y mental.• Predisposición genética.• Inicio en la infancia.• Crisis motoras parciales, cortas e infrecuentes, con

o sin generalización que se repiten principalmentedurante el sueño.

• Recuperación espontánea antes de la adolescen-cia en ausencia de deterioro neurológico y cognitivo.

Los criterios encefalográficos son:• Actividad de fondo y organización del sueño.• Puntas centrotemporales focales o multifocales que

aumentan en frecuencia durante el sueño y desapa-recen con la adolescencia.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos24

El carácter morfeico (crisis durante el sueño) de laEPBIR debe orientar el diagnóstico: constituye el 43%de las epilepsias morfeicas del niño. El 75% de lascrisis aparecen durante el sueño: del 25 al 30% aldormirse, el 30% en el alba o al despertar, y el 25%en medio de la noche. En la mayoría de los casos soncrisis focales motoras que afectan sobre todo la re-gión bucofacial (75% de los casos). Pueden ser ge-neralizadas de entrada (18 al 20% de los casos), peroen una de cada 4 veces se halla una parálisisposcrítica. Con menor frecuencia (2% de los casos)son crisis focales sensitivas que afectan a unahemicara. La presentación típica consiste en crisisfocales, que se inician con parestesias y movimientostónicos o clónicos de una hemicara, asociadas a sali-vación y disartria. Debemos tener presentes los an-tecedentes personales y familiares de epilepsia porel 18 -36 %, de patrón hereditario. Además, estudiosEEG a familiares con EPBIR sugieren que las puntascentrotemporales siguen un patrón autosómico domi-nante con penetrancia alta pero incompleta. (Beaussart,Lerman 1975). El inicio de las crisis antes de los 2 añosde edad es raro (Dalla Bernardina et al, Blume, 1989).

Criterios Clínicos

• Ausencia de déficit neurológico• Ausencia de déficit intelectual o neuropsicológico• Historia familiar de epilepsia especialmente idio-

pática• Inicio de las crisis después de los 24-30 meses de

vida• Crisis cortas y poco frecuentes, principalmente noc-

turnas, de periodos cortos y que no aumentan enfrecuencia con el tiempo

• Crisis con presentación variable (sintomatología),pero no polimórfica en el mismo niño.

• Posible inicio unilateral aislado de las crisis largassin déficit posictal prolongado (9).

Manifestaciones motoras

Se circunscriben mayoritariamente a la musculaturaorofacial, en forma de contracción tónica o clónica enuna hemicara, con predominio en la comisura bucal,habitualmente la contralateral a la localización de losgrafoelementos epilépticos del EEG, que se comenta-rán más adelante.

Presentan también sialorrea como consecuencia deun déficit de la capacidad de deglución y ruidos gutu-rales.

En algunas ocasiones los síntomas motores se extien-den a todo el hemicuerpo e incluso se generalizan, lo

que se traduce en una participación talámica en el pro-ceso epiléptico asociada a pérdida de conciencia. Seconocen diferentes series con porcentajes variables demanifestación clínica focal (67 a 92%), unilateral (5 a14%) o generalizada (4 a 19%) (24,25). Los niños demenor edad tienden a sufrir crisis más prolongadas y apresentar con mayor frecuencia componente anártricoque los de mayor edad.

Manifestaciones sensoriales

Predominan las parestesias en lengua, encías, pala-dar, interior de las mejillas y labios, con habitual loca-lización unilateral, coincidente con las manifestacio-nes motoras.

Manifestaciones en el área del lenguaje

Se pone en evidencia desde el inicio de la crisis, conemisión de ruidos guturales, secundarios a la contrac-ción tónica de la musculatura bucal, faríngea y laríngea,seguidas de imposibilidad para la emisión de la pala-bra (crisis afásica o anártrica), poco a poco, a medidaque se recupera, se presenta un período breve deanartria postictal, que hace ininteligible el lenguaje.

Manifestaciones asociadas

Es frecuente la asociación de emesis en la fase final,así como componentes de temor o ansiedad que tra-ducen el estado anímico del niño ante un episodio quele impide hablar y por tanto solicitar ayuda, al tiempoque es plenamente consciente de la crisis y de la pre-ocupación de los padres ante la situación; aunque tam-bién puede corresponder a una variante que se focalizaen áreas límbicas que llevan a esta sintomatología. Enocasiones y sobre todo si la crisis ha sido unilateral,pueden detectarse componentes de paresia posictaltransitoria (parálisis de Todd).

También se ha descrito su evolución hacia encefalopatíasepilépticas como el síndrome de ESES, sindrome deLandau Kleffner o epilepsia opercular.

I. Criterios clínicos• Crisis motoras hemifaciales parciales, simples,

breves, asociadas con frecuencia a síntomassomatoestésicos (en estos casos pueden pro-gresar a crisis motoras generalizadas).

• Suelen ser nocturnas y su patrón siempre igual.• Inicio entre los 3-13 años• Remisión espontánea: desaparición antes de los

16 años• No hay evidencia de lesiones anatómicas• No hay déficit neurológicos o intelectuales

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 25

• No hay enfermedades desencadenantes• Antecedentes familiares de epilepsia benigna• Predominio en varones

II. Criterios electroencefalográficos• Actividad de base normal• Puntas repetitivas centrotemporales de alto vol-

taje, a veces multifocales y activadas por el sue-ño

• Tendencia de las descargas a emigrar de una aotra zona

Tabla1. Criterios diagnósticos de la epilepsia infantil benig-na con puntas centrotemporales (11)

Diagnóstico

El diagnóstico de la EPBIR se realiza a través de laanamnesis que encuentra generalmente ausencia dehistoria de riesgo biológico y frecuentemente la histo-ria familiar de epilepsia que se resolvió en la adoles-cencia; examen físico y neurológico normal. Así mismosu expresión electroclínica es casi patognomónica. Sinembargo, puede ser incompleta y se aceptan las du-das si los signos clínicos o EEG son aislados o atípicos.

Electroencefalograma

El EEG muestra, como hallazgo intercrítico más típi-co, la presencia del denominado paroxismo rolándico(12), constituido por una onda puntiaguda muy am-plia (más de 200 mV), de duración superior a 80 ms(13), seguida de manera inconstante de una onda lentade menor voltaje y aparición aislada (o en salvaspseudoperiódicas) en zona central o temporal media–justo por encima de la cisura silviana– o en la super-ficie laterosuperior del lóbulo temporal, fácilmente sedifunde a áreas próximas y si pasa al otro hemisferiocerebral (14), pueden aparecer descargas bilateralesindependientes o sincrónicas. De manera excepcio-nal pueden localizarse también en la región de líneamedia y el lóbulo frontal (15).

En ocasiones se observa la presencia de actividad lentafocal rítmica en la región donde se han visto las puntasy también se han descrito en algunos niños puntasondas de 3 Hz y puntas focales en otras áreas del ce-rebro (16). Ni la hiperventilación ni la estimulación lu-minosa intermitente (ELI) favorecen la aparición deestas descargas, pero durante el sueño, las alteracio-nes del EEG tienden a activarse y a difundirse extraor-dinariamente (60); en un tercio de los pacientes, laspuntas aparecen solo en el sueño. No existe correla-ción entre la intensidad de las descargas de puntas en

el EEG y la frecuencia o duración de las crisis clínicas.Rara vez se logra registrar un trazado EEG crítico y, eneste caso, se evidencia un comienzo focal de la des-carga en el área centrotemporal, que se extiende a lasáreas adyacentes o se generaliza; el comienzo críticopuede cambiar de un lado a otro (17).

Aunque el hallazgo del paroxismo rolándico en el EEGresulta fundamental para el diagnóstico de esta enti-dad, su presencia no es permanente ni se mantienesiempre en la misma localización: puede emigrar deun lado a otro, ser bilateral o acompañarse de focosen otras localizaciones, como occipital o frontal (18).

Estas manifestaciones electroencefalográficas puedenaparecer también en niños que nunca han tenido cri-sis, pero se relacionan con pacientes con esta formade epilepsia. Se estima que el 13,5% de los escolaresentre 5-12 años de edad que no han tenido crisis pre-sentan este hallazgo en el EEG (19).

Neuroimágenes

La TAC y la RMC son habitualmente normales, aunquese han descrito hallazgos diversos que probablementesean fortuitos en relación con la elevada prevalenciade esta epilepsia: macrogiria opercular unilateral (68),displasia cortical (20), lesiones postraumáticas diver-sas (21) y asimetrías del hipocampo con alteracionesde la sustancia blanca (22,23); el hipocampo más pe-queño es ipsilateral a la localización del foco ycontralateral a las manifestaciones clínicas.

Algunos autores (24) sugieren el término ‘pseudoepilepsiarolándica’ para los pacientes con lesiones cerebrales, aveces tumores, que se presentan como una ER, casosque podrían justificar la práctica de estudios radiológicos.Ocasionalmente se ha descrito la asociación de esta for-ma de epilepsia con lesión cerebral (agenesia o lipomadel cuerpo calloso y toxoplasmosis) (25).

Tratamiento

Por su buen pronóstico y la poca frecuencia de lascrisis, que suelen ser nocturnas, algunas escuelas hanconsiderado evitar el tratamiento crónico con fármacosantiepilépticos si el paciente o la familia admiten estapauta (26).

Sin embargo, los estudios, como se mencionó previa-mente, han mostrado cuadros de empeoramiento decrisis y alteración cognitiva (variantes de epilepsiarolándica), por lo que hoy se considera necesario sutratamiento.

Son de utilidad fármacos como carbamazepina o depreferencia ácido valproico, por el riesgo de inducir

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Número 18 - Sindromes Epilépticos26

un estado eléctrico con carbamazepina. Aunque consi-deramos el ácido valproico como fármaco de elección,en la literatura también se recoge la utilidad de otrosmedicamentos; así se ha destacado la eficacia con me-jores resultados que con carbamazepina, del sultiamo,que algunos autores (27) consideran como medicamen-to de elección en dosis de 3-8 mg/k/día (28). A su efica-cia ante las crisis se añade el hecho de estar desprovis-to de efectos secundarios importantes, aunque, de ma-nera excepcional, se ha comunicado la posibilidad deaparición de un cuadro de alteración comportamental.El gabapentín también se ha empleado, con evidenciade adecuada respuesta en los Estados Unidos.

La duración del tratamiento es objeto de controversia(29) y se han propuesto diversas pautas: mantenerlohasta la pubertad, hasta la desaparición de las pun-tas en el EEG o hasta lograr al menos dos años sincrisis (30). La mayoría de los autores señalan mante-ner el tratamiento durante dos años sin crisis (máxi-mo tres), al cabo de los cuales se retira el fármacopaulatinamente, sin esperar a que desaparezcan lasalteraciones del EEG; con esa actitud, el índice derecidivas es muy bajo.

La recomendación dada de acuerdo a la experienciaen la Liga Central contra la Epilepsia es mantenerlohasta la adolescencia siempre y cuando haya habido

control total de crisis por más de 3 años. El índice derecidivas es muy bajo.

En un estudio publicado en la REV NEUROL 2005;41 (6): 327-330 de los doctores S. Tavares, R.M.Almeida, S.M. Figueiroa, T. Temudo, realizado en 87pacientes concluyen que los fármacos más usadosfueron la carbamazepina y el valproato sódico y seencontró una buena respuesta en más del 60% de loscasos con el fármaco de primera elección; este valoraumentó por encima del 70% cuando se asociaba unsegundo fármaco (con dosis y niveles terapéuticos delprimer fármaco). También se plantea que la presen-cia o ausencia de manifestaciones atípicas no tuvoinfluencia en la respuesta al tratamiento.

Otros tratamientos útiles son las benzodiazepinas,principalmente el clobazam y recientemente se hadescrito el uso de levetiracetam.

Otros medicamentos como la etosuximida o losesteroides se utilizan en caso de formas atípicas(encefalopatías) (9).

El pronóstico general es bueno, con normalidadcognitiva al cesar las crisis; se han descrito trastor-nos del lenguaje y de lectoescritura en la fase activade la enfermedad, que resuelven con el tiempo.

8. EPILEPSIA CON CRISIS REFLEJAS

Nancy Carolina Ñungo*

* Residente III Neuropediatría Universidad Nacional

Definición

Son un grupo de epilepsias inicialmente clasificadascomo de tipo generalizado primario, de acuerdo con laClasificación Internacional de Epilepsias y SíndromesEpilépticos de 1989, pero es claro que pueden teneruna etiología variable por lo que hoy en día se deja la

potestad al clínico para definir su estudio y tratamientocorrespondiente.

Desde el año 125 d. C. se han descrito casos de per-sonas con este tipo de crisis facilitadas por un estímulosensorial específico y con el advenimiento de la luzeléctrica en 1879 se han hecho mucho más frecuenteslos reportes de pacientes con epilepsias reflejas.Gastaut en 1962 consideró que son crisis provocadas

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 27

por una hiperexcitabilidad cortical que bajo la estimu-lación sensorial produce descargas paroxísticas acom-pañadas o no de manifestaciones clínicas.

Siempre se han considerado como eventos anecdóticospor lo inusual de sus desencadenantes (luz, agua ca-liente, la lectura, escuchar música, etc.) y su baja inci-dencia; pero en 1997 cuando se presentó el incidentecon el programa Pokemon en el cual 560 niños consul-taron por crisis epilépticas asociadas a la visión de undestello de luz emitido en los dibujos animados, se hizóevidente que es más frecuente de lo que se creía y portanto los seres humanos estamos predispuestosgenéticamente a presentar descargas paroxísticas anteciertos estímulos (especialmente luminosos) sin teneruna sintomatología previa. Situación esta que permitióenfocar nuevos estudios que evaluaron las ideas pre-vias sobre la fisiopatología de los diferentes tipos deepilepsia pero sobre todo de las de etiología primaria.

No se incluyen en este grupo las crisis provocadaspor desencadenantes como la fiebre, la privación desueño, la suspensión de drogas o el uso de drogasproconvulsivantes, el estrés, etc. por tener otro tipode fenómenos fisiopatológicos.

Clasificación

Se dividen generalmente de acuerdo con el tipo deestímulo que desencadena las crisis, son de 2 gru-pos:Visuales o fotosensiblesNo visuales:

Movimiento PropioceptivasPensamiento LecturaAuditivas (música, etc.) Agua calienteAlimentación De sobresaltoPraxias Lenguaje : escrito o habladoSomatosensoriales

Epidemiología

La incidencia de crisis inducidas por estímulos visua-les es de 1 en 91.000 individuos en la población ge-neral, pero puede llegar a ser de 1 en 17.500 habitan-tes entre los 7- 9 años.

La prevalencia de crisis fotosensibles es de 1 por10.000 en la población total y llega a ser de 1 en 4.000en individuos entre los 5-24 años.

La prevalencia de la fotosensibilidad en los diferen-tes estudios a nivel mundial está entre el 0.3 y el 3%.Entre el 5–6% de los pacientes con epilepsia diag-nosticada presenta crisis reflejas en asocio a crisis noprovocadas.

Etiología

A la hora de enfrentarnos con un paciente que cursa concrisis reflejas debemos tener en cuenta que todos loscasos son diferentes y requieren una búsqueda a fondode su etiología; es decir, no es un tipo de epilepsia únicosino un conjunto de epilepsias con un desencadenanteespecífico cuya causa es variable.

Teniendo en cuenta el concepto anterior existen epilep-sias o crisis reflejas con etiología primaria o idiopática,secundaria o sintomática ya sea por secuela o por en-fermedad.

Las primarias corresponden al grupo determinadogenéticamente en el que encontramos pacientes sanoscon examen neurológico normal y en muchos casos an-tecedentes familiares de epilepsia. Las neuroimagenesson normales y el EEG de base muestra un patrón ade-cuado, pero ante el estimulo se presenta la descargaepiléptica (con mayor frecuencia generalizada). Su evo-lución es favorable.

Las secundarias se producen por un fenómenolesionante durante la gestación, el parto o el periodopostnatal que deja su secuelas en el sistema nerviosocentral. Este paciente presenta un examen neurológicoanormal, con un neurodesarrollo lento y neuroimágenesalteradas. El EEG también es anormal. Es un cuadroestático y hay que darle tratamiento a la epilepsia y alas demás secuelas asociadas.

Las secundarias por enfermedad se presentan en pa-cientes con alteraciones sistémicas (metabólicas,endocrinas, vasculares, inmunológicas, etc.) oneurológicas que ya no solo se manifiestan con crisissino que presentan muchos síntomas asociados. Ade-más de tratar la epilepsia debemos hacerlo con todoel complejo de la patología y por supuesto la eleccióndel tratamiento es más difícil y la respuesta es menossatisfactoria. Generalmente el curso es progresivotanto en el examen neurológico como en el neurode-sarrollo. Las imágenes muestran también alteracio-nes progresivas y el EEG presenta un trazado de baseencefalopático. El pronóstico no depende solo de lascrisis sino de la patología de base.

Fisiopatología

Como se ha visto en varios estudios la fotosensibilidades un fenómeno básicamente evidenciado en huma-nos pero existen modelos animales como el monoPapio papio y el ave Fayoumi que también muestranrespuestas fotoparoxísticas que han facilitado el co-nocimiento sobre este tipo de crisis.

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Se sabe que en humanos la respuesta fotosensible esllevada a través de la vía visual a la corteza occipitalque responde no solo a la luz, sino al color, la orienta-ción, la intensidad, el patrón específico visual. Dada lapredisposición genética (cuyos genes o mutaciones aúnno se han identificado) en ciertos grupos neuronalesse genera una descarga hipersincrónica que se trans-mite rápidamente por vías córtico–corticales a regio-nes frontales inicialmente y luego a toda la corteza conla clínica evidente de un fenómeno clínico generaliza-do. Este mismo mecanismo se presentaría conneuronas y vías anormales en las crisis reflejas secun-darias.

La fisiopatología de las crisis reflejas no fotosensibleses muy poco conocida, por la baja frecuencia de pre-sentación y la no existencia de modelos animales parasu estudio. Sus desencadenantes son muy llamativosy en algunos casos implican funciones mentales su-periores, lo que podría significar más que una des-carga focal un fenómeno córtico–cortical de rápidapropagación.

Clínica de las CrisisFotosensibles

Corresponde al grupo de crisis reflejas más común.El estímulo fótico intermitente puede provocar crisisteniendo en cuenta diferentes variables como intensi-dad, duración, distancia de la fuente, iluminación defondo, difusión del patrón, contraste, tipo de patrón,color, ojos abiertos vs ojos cerrados, visión monocularvs. visión binocular y el estado del ciclo de vigilia-sueño.

El fenómeno luminoso puede provocar varios tipos derespuesta en un individuo, los cuales requieren dife-renciación para no generar confusión a la hora dehacer el diagnóstico, estas son:

Respuesta fotomioclónica: clínicamente se presentanmovimientos oculares o sacudidas palpebrales anteun estímulo luminoso; conservando la misma frecuen-cia con la que se esté generando el destello de luz. Alsuspender la estimulación, cesa la actividad motora.En el EEG se observan artificios de actividad muscu-lar en regiones frontales sin un patrón de descargasepilépticas. Se observa en personas sanas, ansiosaso con privación de alcohol. No corresponde a un even-to epiléptico.

Respuesta fotoparoxística: corresponde a un eventoelectroencefalográfico paroxístico anormal asociadoal estímulo luminoso. Se evidencian descargas de

punta, punta onda u ondas lentas de forma generali-zada o focal. No hay crisis clínica asociada.

Crisis fotosensibles: en este caso el paciente presentatanto la alteración eléctrica como clínica, con semiolo-gía de crisis variable (mioclonías, tónico- clónicas, au-sencias, focales, etc.)

Hay que tener en cuenta que los pacientes puedenpresentar epilepsias con crisis únicamente reflejas yotros crisis reflejas asociadas a crisis no provocadas.Existen muchos síndromes epilépticos y epilepsias conesta asociación como las ausencias infantiles y juve-niles, la epilepsia mioclónica juuenil, los paroxismosoccipitales, el sindrome de Dravet, la miocloníapalpebral con o sin ausencias, etc.

Además es importante recordar que los pacientes pue-den autoinducir las crisis conociendo el desencadenante,generalmente porque les produce una sensación de pla-cer o relajación. Esto sucede en pacientes por demássanos y con mayor frecuencia en aquellos que tienen tam-bién déficit cognitivo. Las pueden provocar movimientorepetitivamente las manos ante una fuente de luz naturalo artificial, con la apertura y cierre ocular intermitente, etc.

Clínica de las crisis nofotosensibles

Este grupo de crisis son menos frecuentes que las an-teriores y presentan múltiples desencadenantes. Inclu-yen fenómenos sensoriales (auditivos, tactiles, propio-cepción), procesos cognitivos complejos (pensar, leer,escribir) o la realización de patrones motores específi-cos. Los patrones de crisis son muy variables al igualque las descargas electroencefalográficas.

Paraclínicos

Los estudios paraclínicos se usan para confirmar eldiagnóstico clínico luego de hacer una historia clínicay un examen físico completo que nos indique la posi-ble etiología.

Generalmente se apoya el médico en el estudio conresonancia magnética y EEG. En algunos casos enlos que los que el diagnóstico sea dudoso se requiereel uso de telemetría para tener un trazado eléctricosincrónico con un video que permita ver la correla-ción electroclínica.

Por supuesto el diagnóstico se confirma al evidenciarlas crisis ante el estímulo desencadenante de formarepetitiva y consistente.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 29

Tratamiento

El tratamiento depende de la etiología de la epilepsiarefleja. En general se considera que la crisis reflejas deorigen primario requieren la prevención y educación delpaciente y sus familiares para evitar el fenómenodesencadenante. Para ello Harding y Jeavons plantea-ron algunas recomendaciones sobre todo para los pa-cientes con epilepsias o crisis fotosensibles, estas son:

1. Ver TV a más 2.5 metros de la pantalla y evitar eluso de videojuegos o el computador por tiempoprolongado

2. Ver TV en una habitación bien iluminada con unalámpara pequeña sobre el televisor.

3. No acercarse al televisor para hacerle ajustes ocambiar el canal (usar control remoto).

4. Cubrir un ojo si debe acercarse al TV.5. Evitar las discotecas o lugares con destellos de

luz.6. Usar gafas polarizadas en días de sol para redu-

cir los reflejos titilantes del agua, etc.

Si el paciente definitivamente presenta crisis con mu-cha frecuencia es necesario el uso de fármacosantiepilépticos. En las diferentes series se ha demos-trado que el medicamento de elección es el ácidovalproico, aunque hay buena respuesta con vigabatrín,

levetiracetam y benzodiacepinas. No se debe usarfenitoína, carbamazepina o gabapentin.

Las crisis reflejas secundarias requieren siempre de tra-tamiento. Se usan con frecuencias los medicamentosya descritos. Pero en ocasiones requieren politerapiapues pueden cursar con crisis espontáneas cuyo meca-nismos fisiopatológicos son diferentes. Por esta razónincluso pueden hacerse de difícil manejo.

Pronóstico

El pronóstico depende de su etiología, los casos pri-marios tienen una evolución favorable, sin alteraciónneurológica y con muy buena respuesta a las medi-das preventivas.

Las secundarias secuelares tienen un pronóstico re-gular y depende del tipo de lesión secuelar que lasgenera. Su respuesta al tratamiento en la mayoría delos casos es favorable pero algunos se complican sino se hace un tratamiento temprano integral.

Las secundarias a enfermedad tienen mal pronósticoen general por el carácter progresivo de la causa debase, más que por las crisis y requieren de varias me-dicaciones, inclusive de terapias alternativas y mane-jo interdisciplinario para cubrir las necesidades de unpaciente de una complejidad muy alta.

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9. EPILEPSIAS OCCIPITALESJohn Jairo Silvestre

1

Angela Vélez2

1. Neuropediatra. Universidad Nacional2. Estudiante de medicina. Universidad Nacional

La epilepsia del lóbulo occipital (1,9) fue descrita ini-cialmente por Gowers en 1885, quien reportó pacien-tes con síntomas visuales tipo alucinaciones elemen-tales y amaurosis. Representan el 8% de las epilep-sias focales sintomáticas. Se caracterizan por presen-tar fenómenos visuales positivos (colores, luces bri-

llantes) y negativos (escotomas, hemianopsias, amau-rosis), sensación de movimientos oculares, nistagmus,movimientos oculares, parpadeo forzado y movimien-tos oculares y cefálicos versivos.

Se subdividen en (10):• Paroxismos occipitales infantiles tipo Gastaut que

corresponden al grupo de las epilepsias primariasgenéticas

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Número 18 - Sindromes Epilépticos30

• Paroxismos occipitales juveniles tipo Panayioto-poulos que corresponden al grupo de las epilepsiasprimarias por canalopatías

• Epilepsia occipital fotosensible idiopática• Epilepsia occipital sintomática ya sea secuelar por

encefalopatía hipóxico isquémica, hipoglicemia, trau-ma craneoencefálico o por enfermedad por ejem-plo lesiones tumorales entre otras.

En 1982 Gastaut describió niños con paroxismosoccipitales caracterizados por crisis visuales con amau-rosis, fosfenos, ilusiones o crisis que generalizan se-cundariamente. En el 25% de casos aparecían crisismigrañosas posictales. Las convulsiones ocurren enpromedio a la edad de 7 a 9 años, son de duracióncorta y pronóstico incierto. En la serie original deGastaut el 47% tenía historia familiar de epilepsia y el19% de migraña. Los síntomas visuales eran amauro-sis en el 65% de casos, alucinaciones visuales en un23% de pacientes ilusiones en 12%. En algunas seriesse ha demostrado una remisión completa de las crisisen el 92% de pacientes a los 19 años.

En 1989 Panayiotopoulos definió un tipo similar de epi-lepsia en niños más jóvenes con edades entre 3 a 5años; hasta en un 30% pueden tener solo un episodio.Las crisis son prolongadas, nocturnas, con desviacióntónica de los ojos, vómito postictal, con excelente pro-nóstico. En algunos pacientes las crisis pueden con-sistir solamente en vómito y hasta el 20% el síncopepuede ser la única manifestación paroxística. Las cri-sis pueden durar desde pocos minutos hasta variashoras. Se han demostrado en estos pacientes fallas anivel de habilidades visoperceptuales, memoriavisoespacial y verbal así como de destrezas motoras(9). En ambos tipos el electroencefalograma interictalmuestra en el 80% de pacientes, puntas repetitivas dealto voltaje, ondas lentas en región occipital y temporalposterior, uni o bilateral, que desaparecen con la aper-tura ocular. La actividad de base es normal (11).

En la epilepsia occipital fotosensible idiopática, que pue-de ser genética o criptogenética aparecen crisis focalesoccipitales que son precipitadas por estimulación fóticacomo la televisión o los computadores. Es rara, se mani-fiesta por alucinaciones visuales como visión borrosa,

colores brillantes o ceguera, generalmente son de cortaduración y se asocian a cefalea.

Presentan desarrollo mental normal y en el EEG conla fotoestimulación se generan descargas de puntaonda en región occipital. El tratamiento consiste enevitar los factores precipitantes y la administración demedicaciones como el ácido valproico.

Existen estudios en niños como el realizado por Gökçayet al (12) en una población de 34 hombres y 20 mujerescomprendidos entre 5 y 19 años, encontró que 9 pacien-tes presentaban paroxismos occipitales de inicio tempra-no, 10 pacientes con paroxismos occipitales de inicio tar-dío, 10 casos con epilepsia occipital fotosensible idiopáticay 25 casos con epilepsia occipital sintomática. Con uninicio de síntomas hacia los 4 años en el grupo de pa-roxismos de inicio temprano y en las sintomáticas. Seencontró excelente respuesta en los tipos de epilepsiaprimaria, mientras que en el grupo de las sintomáticassolo se controló el 52% de pacientes. No hubo anormali-dades al examen neurológico con excepción de las epi-lepsias sintomáticas que estaban afectados en un 76%.

Algunos autores han encontrado una relación estre-cha entre la epilepsia de tipo paroxismos occipitales yla epilepsia tipo ausencias infantiles. Caraballo en el2004 reporta 6 casos de pacientes con los dos tipos deepilepsia; 5 pacientes tipo Gastaut y uno tipoPanayiotopoulos, todos los pacientes tenían ausenciastípicas, con inicio entre los 4 y 8 años. En el EEG todoslos pacientes tenían paroxismos occipitales y descar-gas de punta onda de 3 ciclos por segundo activadoscon la hiperventilación. Esto sugiere que estas dosentidades pueden tener un origen genético común.

En nuestro medio son muy frecuentes las epilepsiasoccipitales sintomáticas ocasionadas por la hipoglicemianeonatal que afecta zonas metabólicamente más acti-vas, lo que produce lesiones extensas parietooccipitales.Por todo lo anterior es importante hacer el diagnósticodiferencial entre paroxismos occipitales y epilepsiasoccipitales teniendo en cuenta aspectos como el desa-rrollo psicomotor, los antecedentes familiares y perso-nales y el estado general buscando que la epilepsia nohaga parte del cuadro de alguna enfermedad.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 31

Algunos adolescentes pueden presentar crisis focalesaisladas no facilitadas por ningún desencadenante co-nocido y sin recurrencia. Según la serie pueden co-rresponder entre el 1.1% hasta el 22% de todos losepisodios convulsivos en adolescentes.

Se presentan clásicamente entre los 10 y los 19 años,con un pico de edad entre los 13 y 15 años, de predomi-nio en varones (71.2%); existe historia familiar de epi-lepsia en el 3% e historia personal de riesgo biológicoen el 4% de los casos. En ninguno se ha logrado esta-blecer factores desencadenantes sugestivos de epilep-sias reflejas (supresión de alcohol o drogas, exposiciónlumínica, etc). Tampoco existen antecedentes de otrasentidades neurológicas como crisis febriles o migraña.

Las crisis se caracterizan por manifestaciones moto-ras o sensitivas con un patrón de marcha jacksoniana(compromiso progresivo y migrante en cara, brazo ypierna), aunque ocasionalmente pueden presentarsecomo crisis versivas o con disartria. También puedenencontrarse asociados otros síntomas focales como al-teraciones visuales o vértigo. No hay manifestacionesauditivas, gustatorias, olfativas o psíquicas.

Son de corta duración y hasta la mitad de ellas puede

Neuropediatra LICCE

generalizar. Se presentan aisladas o con recurrenciaen las siguientes 36 horas.

El EEG intercrítico es normal o con anomalías ines-pecíficas no focales. En casos aislados cuando se harealizado el EEG en las primeras ocho horas postcrisispueden encontrarse descargas focales occipitales ohemisféricas, que luego resuelven.

Las neuroimágenes, tanto la TAC como la RNM cere-bral son normales.

El diagnóstico diferencial debe incluir epilepsiassintomáticas, idiopáticas focales y episodios de migraña.

Su pronóstico es bueno, sin alteraciones en el futuro.Puede haber recurrencia de crisis en los siguientes me-ses posterior al episodio inicial, aunque la serie de 15pacientes seguida cinco años luego del episodio, publi-cada por Caraballo, muestra que ninguno presentó nue-vos episodios, ni requirió tratamiento anticonvulsivo.

Aunque algunos autores refieren dar tratamientos concarbamazepina por un lapso de dos años y luego sus-penderla con éxito, la mayoría recomienda no dar trata-miento, buscando confirmar la presencia del sin-drome,que se diferencia de otros por la no recurrencia de crisis.

10. EPILEPSIAS FOCALES DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA

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11. SINDROMES ESPECIALESCarlos Ernesto Bolaños Almeida*

* RII Neuropediatria Universidad Nacional

Crisis Convulsivas Febriles

Dentro de los síndromes especiales, deben conside-rarse también las crisis febriles, por cuanto su etiolo-gía, clínica y componentes las hacen diferentes a losotros síndromes epilépticos.

Es de clara importancia identificarlas, evaluarlas, es-tudiarlas y realizar un seguimiento estrecho de cada

paciente con este tipo de patología y por lo tanto esvital la necesidad de tener conceptos claros en la prác-tica médica.

Definición

A través del tiempo hemos venido observando cam-bios en todas las definiciones de crisis convulsivasfebriles a medida que la comprensión de la fisiopa-tología mejora. Por lo tanto es conveniente referir dosde ellas, para entender la manera en que se estánconsiderando actualmente estas crisis.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos32

Definición del Instituto Nacional de Salud de EstadosUnidos en 1980:

“un evento en la infancia, que usualmente ocurreentre los 3 meses hasta los 5 años, asociado confiebre, pero, sin evidencia de infección intracranea-na o causa claramente definida, excluyendo aaquellos pacientes que han sufrido de crisis nofebriles, antes de la crisis descrita” (1).

Esta definición sirvió para unificar criterios para in-vestigación, pero fue modificada por la Liga Interna-cional contra la Epilepsia, ILAE, en el año 1993, de lasiguiente manera: “crisis que ocurre en un niño ma-yor de 1 mes con una enfermedad febril, excluyendoaquellos pacientes que tengan antecedentes de cri-sis no provocadas, infección del sistema nervioso cen-tral, desorden electrolítico y otros eventos sintomáticosagudos” (2,3).

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos realizados en la pobla-ción difieren entre las etnias evaluadas, y la inciden-cia establecida global está entre el 2 al 3 %, pero existeincidencia hasta el 10% en el Japón.Los pacientes tienen factores de riesgo ya analizadosy descritos para presentar crisis febriles y otros pararecurrencia que se van a especificar más adelante.Existen algunos datos de importancia para definir elmanejo y seguimiento del paciente como la recurrenciade segunda crisis febril, que puede estar entre el 30-50% (p < 0.05), la recurrencia de crisis no provocadasentre el 2 al 10%, el riesgo de epilepsia después deuna crisis febril. Si es crisis febril simple el riesgo deepilepsia es del 2%, y si es compleja el riesgo de epi-lepsia es del 8%; si tenemos una crisis febril secunda-ria con examen neurológico anormal el riesgo de epi-lepsia es de 33% y si el paciente tiene antecedente deepilepsia en la familia es del 17%.

En el estudio del Dr. Berg se evaluó una serie de 428pacientes de los cuales 136 demostraron recurrenciay se encontró que la crisis inicial febril fue en el 35%de los casos compleja, el 5.1% de esta serie se pre-sentó como estatus febril y el 58% de las crisis febri-les simples recurrieron, mientras que el 41% de lascrisis febriles complejas también lo hacían (16).

Fisiopatología

En el ámbito de la fisiopatología de las crisis febrilesnuestro conocimiento aún es limitado. Basados enestudios comparativos en ratas con sobreestímulo tér-mico se encontraron alteraciones volumétricas a ni-

vel de áreas del lóbulo temporal en especial la regiónCA1 y CA3 y el giro del cíngulo; hubo mayor disminu-ción en aquellas en las que usaron pilocarpina, y seconsidera por lo tanto, que un aumento de glutamatoextracelular en la corteza inducido por la hipertermiapropicia, a su vez, el aumento de receptores NMDA yesto facilita la inducción de las crisis convulsivas. Hayestudios que demostraron relación de las crisis condisminución de la osmolaridad y el nivel de electrolitosen liquido cefalorraquídeo (LCR), además de dismi-nución de zinc, vasopresina y niveles de purinas.

La transmisión genética depende del sindrome al quenos enfrentemos, por cuanto se evidencia la predispo-sición en algunas familias a la asociación de este tipode crisis con la presencia de sindromes del tipo Dravet,mioclónico juvenil, y otros; por lo tanto la heredabilidadestá determinada por esa asociación, pero se cree queexisten diferentes tipos de patrones de herencia: unoautosómica dominante con un patrón de penetranciareducida, otro poligénico con una heredabilidad cerca-na al 70% o efecto de un gen mayor que ocasiona sus-ceptibilidad.

Se han observado asociaciones con diferentes cua-dros epilépticos, que cursan con crisis febriles, comose evidencia en el cuadro 1 (9).

Cuadro 1

Diagnóstico

La evaluación clínica se realiza a través de la historiaclínica, con una excelente caracterización de crisis yde los síntomas acompañantes en el cuadro inicialdel paciente y su evolución en las primeras 24 horas;también se deben descartar las patologías que son

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¿Cómo enfocar al paciente que ingresa asala de urgencias, con un cuadro decrisis y fiebre?

La siguiente secuencia descriptiva nos puede ayudarpara descartar las alteraciones sintomáticas agudas:en principio se debe clasificar al paciente según laedad, el tipo de crisis febril, el aspecto general, lasignología de respuesta inflamatoria sistémica y laterapéutica antibiótica previa del paciente.

¿Cuándo hacer punción lumbar?

Con base en la clínica se haría a los siguientes pa-cientes:• Menores de 12 meses de edad• Aspecto general tóxico• Terapia antibiótica previa en últimas 48 o 72 horas• Y considerar según la clínica en aquellos pacientes

mayores de 12 o 18 meses (7).

¿Cuáles serían las contraindicacionespara la punción lumbar? ¿ En quésituaciones, es necesaria la realizaciónde neuroimagen previa a la punciónlumbar? (7,5)

• Focalización neurológica• Signos de inestabilidad hemodinámica• Signos de hipertensión endocraneana• Trastorno del estado de conciencia posictal• Estatus epiléptico

Además se recomienda complementar el estudio paraclínicosegún el paciente: cuadro hemático, electrolitos, en losmenores de 6 meses y en aquellos con síntomas sugesti-vos (vómito, diarrea, cetosis ,etc.).

Luego de descartar los trastornos metabólicos,endocrinológicos, degenerativos, infecciosos, congénitos,inmunológicos, neoplásicos, ambientales, psicógenos,traumáticos, vasculares, iatrogénicos, tumorales y tóxi-cos* , ya se deben haber establecido la mayoría de losdiagnósticos diferenciales, en asocio con la sintomatologíaaguda etiológica, teniendo en cuenta el delirium febril, elsíncope febril y otros cuadros de sindromes epilépticosmioclónicos(6,7).

Y si a pesar de todos los estudios el cuadro continúasiendo negativo, podemos probablemente denomi-nar el cuadro como crisis febril.

Es aconsejable realizar electroencefalograma en for-ma inmediata a los niños en estatus febril y de mane-ra ambulatoria y electiva en los otros pacientes concrisis febriles.

excluyentes de las crisis febriles a nivel agudo o re-moto dentro de la sintomatología y los antecedentes;para eso es muy útil tener en cuenta los pacientessegún la edad y la clasificación de las crisis febriles.De esta manera, tenemos un grupo de pacientes concrisis febriles simples, complejas y otras secundariaso facilitadas por fiebre.

Crisis Febril Simple

Caracterizada por aquella crisis que cumpla con lossiguientes criterios:• Duración, incluido el postictal, de 10 a 15 minutos• Crisis de tipo generalizado, probablemente de ini-

cio tónico corto (1–3 minutos) y posteriormenteclónico largo (3–5 minutos)

• Sin recurrencia de crisis en las 24 horas despuésde la primera crisis (2-5).

Crisis Febril Compleja

Caracterizada por aquella crisis que cumpla con lossiguientes criterios:• Duración incluido el postictal mayor a 10 o 15 minu-

tos• Crisis tipo focal• Recurrencia de crisis en las siguientes 24 horas

después de la primera crisis (2-5).

Estatus Febril

Aquella crisis que cruza un tiempo límite mayor a 30minutos, acompañada de un cuadro febril. Se describióen un estudio, que el riesgo para crisis febriles o no pro-vocadas después de un estatus febril se incrementabaen pacientes con lesión cerebral estructural, mientrasque en los pacientes sin compromiso estructural no exis-ten cambios, en los años siguientes para riesgo de cri-sis no provocadas o febriles (10, 11, 24).

Crisis Febril Secundaria(facilitada por fiebre)

Crisis en el curso de una enfermedad febril, en unpaciente con patología de base como desencadenanteremoto o agudo. Cuando mencionamos la patologíade base nos estamos refiriendo a factores de riesgoperinatales (hipoxia, isquemia, hipertensión en emba-razo, STORCH, trastornos metabólicos en el embara-zo, etc.) que harían diagnostico de epilepsia o pon-drían al paciente en riesgo de ella; neuroinfección yotros que configurarían el diagnóstico de desordenepiléptico (2,3,6).

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Número 18 - Sindromes Epilépticos34

¿Cuáles niños tendrán crisis febriles?

El riesgo absoluto de la población está basado en laincidencia del 4% para epilepsia de manera que tene-mos entonces algunos factores que determinan demanera más efectiva a los niños con riesgo para desa-rrollar el cuadro de crisis febriles como son a: el ante-cedente familiar positivo, el antecedente de estanciaen unidad de cuidado intensivo neonatal prolongada yla suma de estos, como se expone en la Tabla 1.

* mnemotecnia: MEDICINAS TVYTT

Tabla 1. Factores de riesgo para primera crisis febril (14)

¿Cuáles niños con fiebre tendrán crisisfebriles?

Los factores de riesgo para desencadenar crisis en aque-llos pacientes que se presentan con fiebre han sido es-tudiados, pero no completamente identificados, porquela mayoría de sus variables de análisis están confusasaún debido a la heterogeneidad de los cuadros. En elestudio del Dr. Berg no se demostró asociación fuertepara la temperatura mayor a 38 grados centígrados, yaunque el significado estadístico de los datos expresa-dos en ese estudio no sea lo suficientemente amplio, seconsideran características importantes la historia fami-liar y la temperatura, se muestra en la tabla 2 (15).

¿Cuál niño con una crisis febril tendrárecurrencia o cursará con una crisisfebril secundaria?

El riesgo de recurrencia en crisis febriles está deter-minado por las variables descritas tanto a nivel deldiagnóstico, es decir sus antecedentes neonatales yperinatales, junto a la edad de presentación y los ti-pos de crisis.

En la tabla 3 se describe una tendencia de riesgomenor en especial para los dos factores más signifi-cativos de acuerdo al estudio evaluado que por sucontenido estadístico son: la duración de la fiebredurante la primera crisis febril y la edad menor de 18meses. Se demostró una baja asociación con riesgode recurrencia y por el contrario la historia familiar decrisis febriles positiva, en el paciente, nos define unfactor de asociación de riesgo para recurrencia, aun-que su poder estadístico no sea tan significativo.

La definición de factores de riesgo para las crisis fe-briles posteriores o su recurrencia está asociada conlos factores previos en conjunción, como muestra lasiguiente grafica, en la que se observa mayor riesgo

de crisis directamente proporcional al número de fac-tores de riesgo para la primera recurrencia, aunquedisminuye para las subsiguientes crisis porque el nú-mero de pacientes que persisten con convulsiones esmucho menor (16).

Epilepsia después de crisisfebriles

Es muy importante hacer claridad sobre este aspectoporque las dudas para los médicos y la familia se ba-san en el riesgo de ese paciente hacia el futuro. Sinembargo, la investigación demostró que frente a lascrisis febriles complejas y su relación con epilepsia elriesgo es más evidente si las crisis son recurrentesen más de tres y si existe un componente ictal focal osi los antecedentes de crisis no provocadas en la fa-milia están presentes (17).

Tabla 2. Factores significativos para presentar crisis en pa-cientes con fiebre

Tabla 3 Factores significativos (16)

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Tratamiento

Al evaluar los tratamientos empleados en los pacien-tes con crisis febriles debe tenerse en cuenta el tipode crisis al que nos enfrentamos para definir el segui-miento y el manejo, no importa que el caso sea cróni-co o agudo.

Los tipos de terapia que han sido evaluados son:• Profilaxis continua• Profilaxis intermitente• Terapia aguda• No iniciar tratamiento

Profilaxis Continua

Se ha demostrado una gran mejoría de las crisis utili-zando dos medicaciones anticonvulsivantes de prime-ra línea, el acido valproico o el fenobarbital. La primeracon un 88 % de efectividad y la segunda con un 87 %para el control de crisis. Los efectos secundarios sue-len estar presentes pero no se expresan en todos lospacientes: en aquellos que reciben tratamiento confenobarbital el efecto secundario más común se en-cuentra a nivel comportamental con un 30 a 50%, y enlos pacientes que reciben acido valproico el efecto de-mostrable está a nivel hepatotóxico, entre los 0 y los 2años una incidencia de 1/7000 y en los mayores de 2años 1/45.000; no son útiles en el manejo de esta enti-dad ni la carbamazepina, ni la fenitoina (8).

Existen pocos estudios que demuestren eficacia conotros medicamentos anticonvulsivantes frente a lascrisis febriles específicamente, dependiendo de sumecanismo de acción.

Profilaxis Intermitente

Se ha demostrado efectividad en ensayos clínicos, conlas benzodiazepinas, pero en especial con el diazepampor vía oral y por vía rectal en forma de gel; otras medi-caciones administradas de manera intermitente han

Factores de riesgo paraepilepsia a largo plazo

sido el hidrato de cloral, con efectividad probable y otrascomo fenobarbital, acido valproico y los antipiréticoscon efectividad nula porque en este tipo de tratamientoel objetivo es administrar el medicamento solo durantelos episodios de enfermedad febril, y por esa razón lasmedicaciones de acción tardía necesitarían tener nive-les séricos efectivos previos y no serían útiles para eseobjetivo siendo únicamente las benzodiazepinas las quetendrían acción rápida (8).

Tratamiento Agudo

El manejo de crisis febriles de forma aguda, depen-de inicialmente del tratamiento antipirético, o con me-dios físicos, medidas locales y agua bicarbonatadapara refrescar el cuerpo del niño; el manejofarmacológico de la crisis febril simple no es nece-sario, pero las crisis febriles complejas y repetitivasrequieren tratamiento farmacológico, según la co-rriente que se estudie. Deben usarse medicacionesde manejo rápido en aquellas crisis prolongadas,mayores a 5 o 7 minutos que en los estudios se handemostrado efectividad: Diazepam rectal (solucióno gel), con un 90% efectividad, Lorazepam rectal,Clonazepam por diferentes vías, Midazolam por víaoral y nasal, Hidrato de cloral rectal.

En nuestro servicio manejamos el control agudo o pro-filáctico intermitente con clobazam vía oral.

Aunque el manejo conlleva efectos secundarios a ni-vel de estado de conciencia, con probable depresión,hecho que siempre debe ser advertido a la familia delpaciente. En primera instancia es necesaria la educa-ción y el entrenamiento a la familia para disminuir laansiedad y mejorar el cuidado del paciente (6,8).

Candidatos a terapia profilácticaintermitente o aguda

• Paciente con crisis febril compleja• Alto riesgo de recurrencia en:

- Niños pequeños (menores de 18 meses)- Historia familiar de crisis febriles- Crisis como manifestación inicial de fiebre

• Aquellos pacientes con riesgo y que residan enregiones apartadas de la atención médica tem-prana o rápida.

Según la entrevista con los padres debe buscarse elacuerdo, el entendimiento, los factores sociales y deaprehensión o ansiedad, para determinar en la ba-lanza el uso de fármacos (6,8,12,13).

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Número 18 - Sindromes Epilépticos36

Pronóstico

Las series de descripción de pacientes con crisis febri-les han logrado definir los cuestionamientos frente alos riesgos de trastornos de desarrollo y cognición, talcomo lo demuestra el estudio del Proyecto NacionalCooperativo Perinatal para correlacionar las crisis fe-briles y el coeficiente intelectual (NCPP), en el quedescribieron 431 pares de hermanos, donde uno decada pareja tenia crisis febriles y los hallazgos fueron:Ninguna diferencia en IQ

(18)

Ninguna diferencia al compararlos si el hermano cursó con:Crisis recurrente febril n=135Compleja o inicio en <6 o >48 meses n=145Estatus epiléptico febril (=30 min) n=37

Otra serie más amplia en Taiwán, describe a 4030 na-cidos entre los años 1989 y 1990, con hallazgo de 103pacientes con crisis febriles y seguimiento entre 3 a 6años, se evaluaron con test de desarrollo, atención,comportamiento y memoria en los casos y en 87 con-troles y no se encontró ninguna diferencia en los gru-pos evaluados(19,20).

El estudio de la Sociedad Británica de Educación ySalud, realizado en 14.676 nacidos en 1 semana enabril de 1970, con 12.981 controles, describió 381 cri-sis febriles de las cuales 285 (75%) fueron simples y94 (25%) fueron complejas; tampoco encontraron dife-rencias a nivel del seguimiento para pruebas cognitivas,habilidades académicas, de aprendizaje ni comporta-miento hasta la edad de 10 años (21).

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10. Maytal J, et al. Low morbidity and mortality of status epilepticus inchildren Pediatrics 1989:83:323-331.

12. EPILEPSIAS NEONATALES CON PATRÓN ESTALLIDO SUPRESIÓNAngélica M. Uscátegui Daccarett*

* Neuropediatra LICCE

Las epilepsias neonatales con patrón estallido supre-sión se refieren a las diferentes formas de presenta-ción de la epilepsia del neonato que comparten mani-festaciones tanto clínicas como electroencefalográficas.

Este sindrome se caracteriza por la presencia de ac-tividad irregular de puntas, ondas agudas y ondas len-tas, mezcladas de forma irregular, de pocos milise-gundos de duración (estallido), que se presentan enforma paroxística y que están separados por una ate-nuación del trazado de fondo que puede llegar a tor-narse completamente plano (supresión).

Este patrón se presenta en diferentes formas deencefalopatías como la hipóxico-isquémica, con unpatrón transitorio; hacen parte de este sindrome aque-llas formas de epilepsia en las cuales esta alteraciónelectroencefalográfica tiene una duración mayor a dossemanas. Esta alteración la encontramos en dos

sindromes: la encefalopatía epiléptica precoz o sindromede Ohtahara y la encefalopatía mioclónica temprana osindrome de Aicardi.

Debe aclarase que cualquiera que sea la duración deeste patrón en EEG, es de mal pronóstico y predicelesión secundaria debida a la encefalopatía.

Encefalopatía epilépticatemprana

Los niños con este sindrome presentan sus crisis enel primer mes de vida, la mayoría de los casos son deaparición durante la primera semana y hasta los tresmeses. Esta altamente relacionado con la edad.

Se caracteriza clínicamente por la aparición de es-pasmos tónicos que pueden presentarse en salvas oaislados, crisis focales e incluso hemiconvulsion; lasmioclonías son raras en este sindrome.

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El EEG muestra episodios de ondas lentas irregula-res de alto voltaje que duran entre dos y seis segun-dos y se correlacionan clínicamente con los espas-mos; se alterna con episodios de supresión de activi-dad eléctrica de tres a seis segundos. Con el tiempoeste patrón se modifica hacia la hipsarritmia.

Clínicamente se observan en el recién nacido altera-ciones del tono muscular (hipo o hipertonía) y del es-tado de conciencia.

La etiología generalmente es sintomática, pudiendocorresponder a lesiones secuelares por encefalopatíasdel periodo neonatal o por malformaciones corticales.Ocasionalmente se ha asociado a errores innatos delmetabolismo, en estos casos se ha visto relación conencefalopatías mitocondriales.

El tratamiento es decisivo para evitar mayores compli-caciones. Se han utilizado el valproico y la piridoxinacon aceptable respuesta. El tratamiento de elección sonlos esteroides, idealmente el ACTH; aún no se conocela respuesta a los nuevos anticonvulsivos. En casoscomo las malformaciones corticales, el vigabatrín y lacirugía de epilepsia podrían tener efectividad.

Encefalopatía mioclónicaneonatal

Este síndrome inicia en los primeros días de vida, prin-cipalmente durante la primera semana, aunque pue-de iniciar dentro de los primeros dos meses.

Se caracteriza clínicamente por la aparición de mioclo-nías segmentarias o generalizadas, erráticas, que sepueden asociar a otro tipo de crisis como espasmos ocrisis focales.

Inicialmente las mioclonías son sutiles, de miembrossuperiores, por lo que pueden pasar inadvertidas. Pos-teriormente hay compromiso de diferentes partes delcuerpo y se hacen más intensas, incluso presentándo-se en sueño. Después de los cinco meses inicia la pre-sentación de espasmos, tanto en sueño como en vigilia.

El patrón de estallido puede durar de uno a cinco se-gundos con supresión eléctrica entre 3 a 10 segun-dos; puede evolucionar a hipsarritmia entre los tres acinco meses.

Las neuroimágenes muestran atrofia difusa y lesiónde la sustancia blanca que son progresivas. Tambiénpueden encontrarse malformaciones corticales, sinolvidar que estas se asocian a errores innatos delmetabolismo.

Estos lactantes muestran severa alteración neurológica,con hipertonía, trismos, pobre contacto visual y sin de-sarrollo de habilidades para la edad.

En cuanto a la etiología, se ha encontrado un patrónfamiliar en algunos casos en los que se considera setrata de un patrón de herencia autosómico recesivo.Generalmente se relaciona con errores innatos delmetabolismo, principalmente la hiperglicinemia nocetósica. También se han relacionado acidemias or-gánicas, enfermedad de Menkes, déficit del cofactorde molibdeno y déficit de piridoxina.

En el tratamiento se han utilizado los corticoides, prin-cipalmente el ACTH y el dextrometorfano. En estesindrome aunque se evidencie displasia cortical nose recomienda la cirugía por la asociación con erro-res innatos del metabolismo.

El pronóstico en ambos síndromes depende de la cau-sa subyacente. Los secundarios a errores innatos delmetabolismo tienen de peor pronóstico, exigen un diag-nóstico temprano y tratamiento específico. Esto obligaa que en todos los casos, así en las neuroimágenes setenga explicación para la presencia de este tipo deanormalidad, se deba siempre estudiar todo tipo dealteraciones metabólicas.

El 50% de estos niños fallecen en el primer año devida, debido a su enfermedad de base o al deterioroneurológico. Quienes sobreviven evolucionarán a otrossíndromes epilépticos como West, Lennox Gastaut oepilepsias multifocales, todos de difícil control; suneurodesarrollo en todos está alterado, e incluso lle-garán al retardo mental.

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BIBLIOGRAFÍA

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Número 18 - Sindromes Epilépticos38

la medida en que se han refinado los métodos diag-nósticos, especialmente los concernientes a neuroimá-genes se ha disminuido en forma importante el por-centaje de los casos considerados como criptogénicoso idiopáticos, reconociéndose en el momento que unporcentaje cercano al 80% corresponde a etiologíasintomática. Este grupo a su vez se puede dividir enprenatales, perinatales y postnatales.

Principales Causas de Espasmos Infantiles

Síndromes neurocutáneos• Esclerosis tuberosa• Neurofibromatosis• Incontinentia Pigmenti• Hipomelanosis de Ito• Nevus linar sebáceo

Malformaciones Cerebrales• Displasias corticales• Síndrome de Aycardi• Agiria, paquigiria• Síndrome congénito perisilviano• Hemimegalencefalia• Holoprosencefalia• Sindrome de Down• Sindrome de X frágil

Enfermedades Metabólicas y degenerativas• Fenilcetonuria• Hiperglicinemia no cetósica• Trastornos del metabolismo de los ácidos orgánicos• Enfermedades mitocondriales• Enfermedad de Menkes• Dependencia de piridoxina• Deficiencia de biotinidasa• Alteraciones congénitas de glicosilación• Sindrome de PEHO• Espasmos infantiles ligados a X• Deficiencia de 3-fosfato-glicerato- deshidrogenasa

Enfermedades infecciosasInfecciones Fetales

• Infección por citomegalovirus

Secuelas de Encefalopatía hipóxico isquémica• Prenatal, perinatal o postnatal• Leucomalacia Periventricular• Infartos cerebrales• Casi ahogamiento• Cirugía cardiaca con hipotermia

Trauma y hemorragia cerebralTumores cerebrales

Hemangiomatosis neonatal

Los espasmos infantiles constituyen un sindrome edaddependiente, que se inicia durante el primer año de vida,con mayor frecuencia entre los 4 y 7 meses de edad. Secaracteriza por la presencia de crisis epilépticas de tipoespasmos, que pueden aparecer en flexión o extensióno en forma mixta, con un patrón electroencefalográficointerictal característico de hipsarritmia, que puede serfocal o difuso. Se asocia frecuentemente a retardo en eldesarrollo psicomotor.

La ILAE ha recomendado reservar el término de sindromede West para aquellos pacientes que presentan crisisde tipo espasmos más hipsarritmia en el trazadoelectroencefalográfico y utilizar el término de espasmosinfantiles para aquellos pacientes que presentan crisisde espasmos acompañadas de otro tipo de alteracioneselectroencefalográficas interictales.

Los espasmos infantiles fueron clínicamente caracte-rizados antes de la invención del electroencefalogra-ma, cuando el dr West describió en su propio hijo estetipo de crisis. Durante un largo tiempo se considerócomo un tipo de mioclonía y se nominó en forma dife-rente, utilizando términos como epilepsia menor mo-tora, los cuales tras los estudios realizados por losesposos Gibbs, Raymond y Gastaut entre otros, fue-ron desapareciendo paulatinamente una vez se logróla correlación entre las crisis de tipo espasmos ehipsarritmia permitiendo así que se configurara el com-plejo sindromático tal como lo reconocemos hoy. En1989 cuando la ILAE propuso el uso del nombre Sín-drome de West para este tipo de crisis generalizadasumada a un electroencefalograma hipsarrítmico.

Epidemiología

La incidencia de los espasmos infantiles varía con res-pecto al área geográfica donde se considere, sin embar-go oscila entre 1 y 4.5 por 10 000 nacidos vivos, la preva-lencia de los espasmos infantiles a los 10 años se en-cuentra entre 1.5 y 2 por 10.000 para los estudios realiza-dos por Sindenvall et al y Trevathan et al, en Suecia yAtlanta (USA) respectivamente. Estadísticamente es másfrecuente en niños en que en niñas.

Etiología

Desde el punto de vista etiológico se han considera-do dos posibilidades, sintomático y criptogénico. En

* Tomado de Alexis Arzimanoglou, Aicardi’s Epilepsy inChildren

13. ESPASMOS INFANTILESJuan David Roa1

Fredy Forero2

1. Residente II de Neuropediatría. Universidad Nacional2. Neuropediatra. Universidad Nacional

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Pueden coexistir con otro tipo de crisis; las crisisfocales con una frecuencia alta acompañan a los es-pasmos infantiles, así como también algunos tipos decrisis generalizadas, tales como mioclonías, clonías yen forma menos frecuente atonías.

Los pacientes pueden tener o no retardo del desarro-llo psicomotor al momento del inicio de las crisis; unavez estas dan inicio se puede observar una pérdidaprogresiva de las habilidades motoras previamenteadquiridas, así como también una pérdida significati-va de la incapacidad para interactuar socialmente.Puede existir un retardo en el neurodesarrollo previo,en especial en los casos sintomáticos. La ausenciade regresión en el neurodesarrollo se ha asociado conun mejor pronóstico.

DiagnósticoElectroencefalográfico

La hipsarritmia es el patrón electroencefalográfico ca-racterístico del Sindrome de West. Se caracteriza porla aparición de ondas lentas de gran amplitud, y on-das agudas que aparecen en todas las áreas cortica-les. En sueño No REM, habitualmente aparece unpatrón pseudoperiódico y discontinuo con brotes depuntas sincrónicas y ondas lentas, alternando conperiodos de electrodecremento. El trazado de fondofrecuentemente es desorganizado, con alteración enel ciclo sueño-vigilia.

Pueden presentarse variantes tales como hipsarritmiaasimétrica, asincrónica, con atenuación regional del vol-taje o asociada a una actividad difusa paroxística de granamplitud. Durante el sueño REM, el patrón hipsarrítmicotiende a desaparecer. Algunos pacientes con espasmosinfantiles pueden presentar alteraciones focales del tra-zado y un pequeño porcentaje de los pacientes puedecursar con mínimos cambios electroencefalográficos, almenos al inicio del cuadro clínico.

Tratamiento y Pronóstico

El objetivo inicial del tratamiento es la supresión com-pleta de los espasmos en forma temprana, del éxitoen las medidas terapéuticas instauradas dependeráen gran medida el pronóstico desde el punto de vistacognitivo.

Los espasmos infantiles suelen ser refractarios al ma-nejo farmacológico con las medicacionesantiepilépticas habituales. Desde hace aproximada-mente 5 décadas se implementó el uso de ACTH y loscorticoides para el manejo del Sindrome de West, conresultados favorables, especialmente en aquellos enlos cuales su etiología se ha considerado criptogénica.

Dentro de las causas prenatales se encuentran las infec-ciones, los trastornos de formación de la corteza cere-bral, los sindromes neurocutáneos, enfermedadesmetabólicas y cromosomopatías, que corresponden aaproximadamente el 50 % de los casos sintomáticos.Dentro de las perinatales se encuentra la encefalopatíahipóxico-isquémica, los traumas derivados del trabajo departo, entre otros y a nivel postnatal se tienen en cuentalos traumas, los tumores, las infecciones y la encefalopatíahipóxico-isquémica. Los pacientes criptogénicos son aque-llos en los cuales no existían alteraciones neurológicasprevias al inicio de las crisis y en los cuales no se logradeterminar otra posible etiología.

Dentro de los factores a tener en cuenta dentro del cua-dro clínico hay que resaltar la relación importante queexiste entre el inicio de las crisis y la edad del paciente.La gran mayoría inician antes del año de edad, un por-centaje no mayor al 10 % dan inicio luego del año deacuerdo con los estudios llevados a cabo por diversosautores; son raros los casos de igual forma que inicianantes de los 4 meses de edad. Esto se explica funda-mentalmente por el tipo de etiología (criptogénica vs.sintomática) y por el tipo de lesión cortical que en unmomento dado pueda presentar el paciente. El antece-dente familiar de espasmos infantiles es raro, sin em-bargo el antecedente familiar de crisis de cualquier tipoes variable y puede estar entre un 5 y un 20 % aproxi-madamente según las diferentes publicaciones.

La asociación entre encefalopatía hipóxica-isquémicay espasmos infantiles es alta, aproximadamente en el15 % de los pacientes puede encontrarse el antece-dente. De igual forma se pueden encontrar hasta enun 30% de los casos trastornos de formación corticaly hasta en un 25 a 30% de los pacientes con esclero-sis tuberosa.

Aspectos Clínicos

Los espasmos consisten en episodios de apariciónsúbita y de corta duración, generalmente bilaterales,con contracción simétrica de la musculatura axial,pueden ser en flexión o extensión, siendo los prime-ros más frecuentes. Los espasmos en flexión se ca-racterizan por una flexión súbita del cuello y de lasextremidades con aducción de miembros superiores,mientras que los espasmos en extensión se presen-tan con episodios de hiperextensión de cuello y extre-midades inferiores con abducción de miembros supe-riores. La aparición de los episodios en salvas, puedeayudar en el diagnóstico. Las crisis habitualmente sepueden precipitar con la somnolencia, la fiebre, encontacto físico o la alimentación, son muy frecuentesdurante o poco tiempo después del despertar y sonmás raros durante el sueño. Los espasmos asimétri-cos son excepcionales.

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El ACTH y el vigabatrín, son las únicas medicacionesque cuentan con la evidencia necesaria para reco-mendar su uso en el manejo de espasmos infantiles.La tasa de respuesta al ACTH oscila entre el 50 y el90% y para el vigabatrín se encuentra en una propor-ción muy similar, sin embargo la frecuencia de recaí-da con ACTH y de aparición de efectos secundariostiende a ser más alta que con el vigabatrín.

El mecanismo de acción de estas medicaciones no esclaro, sin embargo su uso se ha correlacionado con uncontrol adecuado de crisis y con una mejoría en el pa-trón electroencefalográfico a corto plazo en los pacien-tes tratados.

No se han demostrado diferencias significativas en cuan-to a la respuesta terapéutica con el uso de dosis altasde ACTH y la utilización de dosis bajas, sin embargo, sise observan mayores efectos secundarios con dosis al-tas. Los esquemas de manejo varían en relación conlos diferentes autores sin embargo la dosis habitualmenteutilizada está entre 20 y 40 UI día (3 a 5 U k/día). Eltérmino del tratamiento aún es debatido, pero se reco-mienda su uso por un periodo mínimo de 4 a 8 semanasy puede postergarse hasta 6 o más meses.

La dosis del vigabatrín usada se encuentra entre 50 y150 mg/día en la mayoría de los casos, aunque en algu-nos de ellos se puede usar dosis un poco más altas. Laprincipal dificultad en su uso es la posibilidad de causarcompromiso de los campos visuales, efecto indeseadoampliamente descrito en adultos, pero menos frecuenteen niños y adolescentes, por lo que precisan de un segui-miento neuro-oftalmológico estrecho. El control de losespasmos con esta medicación ocurre habitualmente so-bre las 2 semanas de tratamiento, si esto no ocurre algu-nos autores recomiendan el uso concomitante de ACTH.

Los corticoides tales como la prednisona, hidrocortisonay dexametasona también han demostrado efectividadpara el manejo del sindrome de West, sin embargo estano es mayor que la conseguida con el uso de ACTH.

Otras medicaciones tales como el acido valproico y lasbenzodiazepinas han demostrado tener la capacidad dedisminuir los espasmos, pese a esto, la reducción totalsolo se ha conseguido tras la administración conjunta

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de corticoides. La piridoxina en altas dosis 100 a 300mg/k/día, se ha utilizado con algún éxito en pacientescon Sindrome de West, en especial en población japo-nesa. Actualmente no se dispone de evidencia suficien-te para recomendar su uso en todos los casos.

La remisión espontánea de los espasmos ocurre ocasio-nalmente en un porcentaje que varía entre un 5 y 25% alcabo de un año dependiendo de las referencias revisa-das. La hipsarritmia se autolimita, entre el 70 y 100% delos pacientes no tienen espasmos a la edad de cinco años.La hipsarritmia como patrón electroencefalográfico tien-de a desaparecer, es raro encontrarlo luego de los 3 añosde edad, inicialmente disminuye la amplitud y seincrementa la organización y la actividad rítmica de fon-do. En muy raras ocasiones el patrón electroencefalo-gráfico llega a ser completamente normal.

El pronóstico depende en gran medida de la etiología,específicamente de la patología subyacente. La morta-lidad en los primeros años de vida varia entre un 4 y un11 %, es de alrededor de 19% a los 10 años y de 30%en la edad adulta, basado en el estudio realizado porRiikonen et al.

Una vez desaparecen los espasmos aproximadamenteentre el 10 y el 30% de los pacientes pueden continuarcon una epilepsia focal, el 40% de los pacientes puedentener crisis de características generalizadas, entre el 20y el 50% de los pacientes pueden evolucionar a unsindrome de Lennox Gastaut.

Entre el 10 y el 30% de los pacientes con espasmosinfantiles tienen un coeficiente intelectual normal o cer-cano a lo normal, esto es especialmente cierto en aque-llos individuos con etiología criptogénica.El pronóstico mejora en forma ostensible con el manejofarmacológico y empeora si la respuesta no es favora-ble o si la etiología es sintomática.

El riesgo de muerte es mayor en los pacientes con etiolo-gía sintomática que en los de etiología criptogénica, asícomo también en aquellos que reciben dosis altas debenzodiazepinas o de corticoides por un mayor riesgo deneumonía aspirativa, la cual constituye la causa más fre-cuente de muerte en estos pacientes, la mayoría de lascuales ocurren dentro de los 3 primeros años de vida.

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14. EPILEPSIA ASTATO-MIOCLÓNICA(SINDROME DE DOOSE)

Juan David Roa1

Fredy Forero2

1. Residente II de Neuropediatría. Universidad Nacional2. Neuropediatra. Universidad Nacional

Este sindrome fue descrito en 1970 por Doose. Esnominado inicialmente como pequeño mal astatomioclónico, nombre que fue posteriormente modifica-do por el actual. Se trata de un tipo de epilepsia con-siderado habitualmente como catastrófico cuya prin-cipal característica es la presencia de crisis de tipomioclonías y astáticas.

En forma característica inicia antes de los 5 años deedad, en pacientes que previamente no tienen altera-ciones en su neurodesarrollo, aunque en algunos ca-sos se describe un leve compromiso en lenguaje. Seasocia frecuentemente con estatus epiléptico y dete-rioro cognitivo, con una respuesta variable al manejofarmacológico.

Corresponde aproximadamente al 2% de todas las epi-lepsias de inicio en la infancia y se ha encontrado unligero predominio en hombres.

Desde el punto de vista etiológico se ha identificadouna asociación genética con epilepsia idiopática ge-neralizada hasta en la tercera parte de los pacientes.En algunos estudios se ha encontrado antecedentede crisis febriles previo al diagnóstico de Sindromede Doose por lo que se ha sospechado la posibilidadde un fondo genético común al menos para algunoscasos. Actualmente se reconoce a la epilepsia astatomioclónica como un sindrome de etiología criptogénicao sintomática, pese a que la mayoría de las veces noes posible identificar una alteración estructural clara-mente definida a través de los estudios imagenológicos.

Diagnóstico Clínico y Paraclínico

Las crisis pueden iniciar desde antes del año de edadhasta aproximadamente los 8 años, con un pico deincidencia entre 2 y 6 años; habitualmente no haycompromiso del neurodesarrollo del paciente antesde su inicio. Las crisis son de tipo mioclónico, astáticaso una combinación de las dos, donde se puede ob-servar un componente mioclónico previo a la atonía.Se trata de episodios de corta duración 2 a 3 segun-dos en promedio, con recuperación inmediata. Duranteel curso del cuadro clínico se pueden presentar crisis

tónico clónico generalizadas y en raros casos crisistónicas axiales, lo cual hace con frecuencia difícil ha-cer el diagnóstico diferencial con el sindrome deLennox Gastaut. De igual forma se han descrito au-sencias atípicas y cuando el control de crisis no selogra en su totalidad, se asocia frecuentemente conestatus epiléptico convulsivo y no convulsivo.

Electroencefalográficamente se puede encontrar unEEG de fondo normal, especialmente al inicio de lascrisis o puede también mostrar una lentificación enbanda tetha en regiones parietales. Las descargasepileptiformes identificadas son de punta onda lentageneralizadas de predominio en sueño al comienzo,pero en la medida en que aumenta la frecuencia decrisis también pueden observarse en vigilia. Durantelas crisis astato-mioclónicas se pueden encontrar bro-tes de punta onda lenta o de polipunta onda de 2 a 4ciclos por segundo. Las neuroimágenes frecuentemen-te son normales.

Tratamiento y pronóstico

El ácido valproico se considera la medicación de elec-ción para el manejo inicial en las epilepsias miocló-nicas, incluyendo el sindrome de Doose, sin embargola respuesta en monoterapia es variable y con fre-cuencia no es suficiente, por lo que se ha usado encombinación con otras medicaciones tales comobenzodiazepinas y etosuximida. Las benzodiazepinasson útiles para el manejo de estatus epiléptico y comocoadyuvantes en el manejo de epilepsias mioclónicas,sin embargo en el manejo a largo plazo pueden gene-rar un fenómeno de tolerancia y eventualmente pue-den exacerbar las crisis tónicas cuando están pre-sentes.

La lamotrigina ha demostrado ser efectiva en la re-ducción de crisis, aproximadamente en el 75% de loscasos, al igual que el topiramato que logra una dismi-nución hasta un 50% aproximadamente.

Se han realizado ensayos clínicos con corticoides yACTH, con resultados favorables; pese a esto, no sedispone de estudios con suficiente nivel de evidenciaque permitan recomendar su uso como parte de unprotocolo de manejo. De igual forma se ha reportadobuena respuesta al uso de dieta cetogénica, sin em-

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15. SINDROME DE LENNOX –GASTAUTJuan David Roa1

Fredy Forero2

Descrito en 1966 por el dr. Gastaut, se define como elsindrome epiléptico que se caracteriza por múltiplestipos de crisis tónicas, atónicas, ausencias atípicas yen una menor proporción crisis de tipo mioclonías,asociadas con un patrón electroencefalográfico lentoy desorganizado de fondo, con presencia de descar-gas de tipo punta-onda lenta por debajo de los 2.5ciclos por segundo. Casi siempre se asocia a retardomental pero no siempre se encuentra al inicio del cua-dro clínico.

Las crisis tónicas pueden estar presentes en aproxi-madamente el 90% de los pacientes y son mucho másfrecuentes durante el sueño NREM; las ausenciasatípicas se pueden encontrar en un rango bastanteamplio que va entre el 10 y el 100% de los pacientes;las mioclonías pueden estar hasta en el 30 % de lospacientes y las atonías llegan a encontrarse hasta enel 50% de los pacientes. Pueden acompañarse de cri-sis focales en una proporción importante de casos.Hasta el 75% de los pacientes con Lennox-Gastautpueden presentar estatus epilépticos tanto convulsivoscomo no convulsivos.

1. Residente II de Neuropediatría. Universidad Nacional2. Neuropediatra. Universidad Nacional

bargo el sostener el tratamiento a largo plazo se haceespecialmente difícil.

El pronóstico, al igual que la respuesta al manejo esvariable. Se ha demostrado que la duración de las cri-sis por un periodo mayor a 3 años, sin adecuado con-

trol, así como la presencia de estatus no convul-sivos yla presencia de crisis tónicas vibratorias frecuentes, seasocian al desarrollo de retardo mental. La persisten-cia de las crisis y el retardo mental, son los principalesfactores relacionados con las dificultades de integra-ción social que pueden presentar estos pacientes.

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Epidemiología

Se considera que el sindrome de Lennox-Gastautconstituye aproximadamente entre el 1 y el 10% detodas las epilepsias de inicio durante la infancia. Tien-de a ser más frecuente en hombres que en mujeres.Las crisis pueden comenzar entre el año y los 8 años,con una mayor incidencia entre los 3 y 5 años de edad,los casos de inicio en adolescentes y en el adultoson raros. Frecuentemente los pacientes pueden ha-ber presentado otro tipo de crisis previo a la configu-ración del complejo sindromático como tal, por ejem-plo pueden tener el antecedente de sindrome deOhtahara o de sindrome de West; la presencia de cri-sis focales o de mioclonías previas no es inusual y lasausencias típicas que preceden a la instauración delcuadro clínico son muy infrecuentes.

Etiología

En la mayoría de los pacientes se demuestra una etio-logía sintomática. Se trata de un grupo de pacientesen el que se encuentra retardo en la adquisición enlos hitos del neurodesarrollo, alteraciones en el exa-men neurológico o una lesión cerebral demostrable através de neuroimágenes.

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Dentro de las causas más frecuentes se encuentrancasi todas las alteraciones de la formación y organi-zación cortical, las lesiones por encefalopatía hipóxicoisquémica, cuadros secuelares postinfecciosos y laesclerosis tuberosa. Puede haber historia familiar enun porcentaje que varía según diferentes estudiosentre el 3 y el 47%, especialmente para los casoscriptogénicos.

Diagnóstico Encefalográfico

El patrón gráfico encefalográfico descrito es el de pun-ta onda lenta menor de 2.5 ciclos por segundo el cualcasi siempre es bilateral simétrico, aunque no es raroencontrar algún tipo de asimetría, predomina sobre re-giones fronto-centrales. Aproximadamente en el 70 %de los pacientes puede encontrarse lentificación delritmo de fondo, con alteración en la arquitectura nor-mal del sueño: los patrones de sueño NREM puedenestar alterados al igual que el sueño REM. Hasta enaproximadamente el 75% de los pacientes pueden ob-servarse ondas agudas y puntas multifocales con pre-dominio en regiones frontales y temporales, que no semodifican con la fotoestimulación ni con la hiperven-tilación. La aparición en el trazado de este tipo de des-cargas se produce en forma progresiva, no necesaria-mente en relación con la aparición de la primera crisisclínica y tiende a desaparecer con el tiempo. Se des-criben de igual manera ritmos rápidos asociados alsueño NREM; cuando están presentes se distribuyeen forma difusa aunque con un ligero predominio enregiones anteriores y en algunas ocasiones acompa-ñadas de un componente motor tónico.

Tratamiento

En forma característica el sindrome de Lennox-Gastautes refractario al manejo anticrisis convencional, la ma-yoría de las medicaciones disponibles son inefectivaso tienen una efectividad limitada para el manejo de estaentidad. No existe evidencia que avale el uso de unesquema farmacológico en particular, sin embargo seaceptan el ácido valproico y las benzodiazepinas comomedicaciones de primera línea para el tratamiento. Prác-ticamente todas las benzodiazepinas han sido utiliza-das con una respuesta favorable, sin embargo los efec-tos secundarios tales como somnolencia,incoordinación e hiperactividad pueden presentarsefrecuentemente. La combinación de ácido valproico ybenzodiazepinas se utiliza en la práctica clínica en for-ma habitual con algún éxito pero puede incrementar elriesgo de hepatotoxicidad en especial cuando se aso-cia al uso de otras medicaciones.

Varios estudios han demostrado la efectividad del usode la lamotrigina y del topiramato para la reducción decrisis, sin embargo pueden presentarse efectos secun-darios importantes ante los cuales el personal médicodeberá estar atento. Se ha encontrado que el vigabatrínpuede igualmente ser efectivo en la reducción de lafrecuencia de crisis, aunque debe evaluarse su uso porsu potencial efecto tóxico sobre la retina; lo mismo su-cede con el felbamato puede producir anemia aplásicay falla hepática que ha limitado su uso.

Cada vez se encuentra un mayor número de reportesen la literatura sobre la efectividad en cuanto a la re-ducción de crisis con el uso de levetiracetam, en elmanejo de epilepsias refractarias tales como el Lennox-Gastaut. Algunos grupos de estudio han encontradoresultados favorables con el uso de ACTH a dosis baja,sin embargo no hay suficiente evidencia que sustentesu utilización como primera línea de tratamiento.

Todas las medicaciones antes mencionadas han sidoutilizadas en mono y politerapia con resultados varia-bles para las diferentes asociaciones. Dentro del ma-nejo no farmacológico se ha utilizado la estimulacióndel nervio vago con algún éxito a nivel de reducciónen número de crisis, al igual que con el uso de la die-ta cetogénica, sin embargo no hay estudios adecua-damente controlados que permitan recomendar su usoen forma extensiva.

Desde el punto de vista quirúrgico se ha utilizado lacallosotomía como una alternativa de manejo en aque-llos casos que no responden en la forma esperada almanejo farmacológico, que permite, en la mayoría delos casos intervenidos, reducciones significativas delnúmero de crisis, especialmente de tipo atónicas.

Pronóstico

El pronóstico del sindrome de Lennox-Gastaut es malo,solo en una pequeña proporción de pacientes se lograun control satisfactorio de crisis; más de las dos terce-ras partes de los pacientes pueden persistir con crisispese a los esquemas de tratamiento incrementados. Eldéficit cognitivo y las alteraciones comportamentalesasociadas impactan en forma importante la calidad devida del paciente y limitan la posibilidad de adquirir in-dependencia durante la edad adulta. El coeficiente in-telectual de la mayoría de los pacientes estará por de-bajo de 50 puntos.

La mortalidad reportada se encuentra entre un 4 y 7%asociados fundamentalmente a estatus epiléptico. Elpronóstico tiende a ser más favorable en los casoscriptogénicos que en los sintomáticos.

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16. EPILEPSIA DE AUSENCIAS MIOCLÓNICASVíctor Manuel Rozo Hernández*

* Residente IV Neuropediatría. Universidad Nacional. LICCE

Introducción

Los primeros informes referentes a ausencias conmovimientos mioclónicos bruscos severos aparecie-ron en 1966 (Gibberd 1966). Algunos años más tardelas ausencias mioclónicas fueron reconocidas comoun tipo especifico de crisis (Tassinari y col 1969 y1971). En 1973 Lugaresi y col. estudiaron la evolu-ción de esta nosología. Y finalmente Tassinari y col.(1985) las proponen como la característica esencialde un sindrome distinto. Se determinó que correspon-día a una forma más severa que las ausencias infan-tiles en cuanto al pronóstico (1, 3).

En 1989 en la reunión de la International LeagueAgainst Epilepsy, ILAE, en Nueva Delhi se revisó laClasificación Internacional de Epilepsias y losSindromes Epilépticos y se ubicó este sindrome bajo elgrupo de epilepsias y síndromes generalizadoscriptogénicos o sintomáticos (Comisión sobre la clasi-ficación y terminología de la Liga Internacional contrala Epilepsia 1989) (1).

En Buenos Aires (2001) la ILAE la separa como unaentidad sindromática aparte, tras previos intentos deencasillarla dentro de los sindromes epilépticos y con-diciones relacionadas(1).

El diagnóstico clínico se basa en la observación delpaciente mediante videotelemetría donde se observauna ausencia típica asociada a hipertonía axial se-guida de sacudida de las extremidades en forma brus-ca que compromete especialmente los miembros su-periores. No se pueden desconocer descripciones quehablan del compromiso de las 4 extremidades e inclu-so se habla de un mioclonus en el mentón, con un

electroencefalograma que muestra un patrón de pun-ta onda lenta de 3 Hz rítmico, bilateral, sincrónico ysimétrico (similar al patrón de las ausencias infanti-les) asociadas a un electromiograma con miocloníasrítmicas repetitivas de 3Hz e incremento de la con-tracción tónica de los músculos proximales de losmiembros superiores(1,2).

Este sindrome epiléptico ha sido muy controvertidopor la asociación de dos tipos de crisis: ausencias ymioclonías, entidades que desde lo genético se hanquerido diferenciar. Si revisamos las últimas propues-tas sugeridas por la ILAE nos damos cuenta de quehacen énfasis en descomponer cada uno de losautomatismos que acompañan a las crisis de ausen-cias típicas complejas con el objetivo de agruparlosen distintos sindromes, lo que hace que cada una deestas variantes se convierta en un factor de confusiónpara una entidad claramente definida como veremosen el curso de esta revisión (2,3).

Etiología

La etiología de la epilepsia con ausencias mioclónicas(EAM) es desconocida. Los antecedentes familiaresde epilepsia se pueden encontrar en cerca de un cuar-to de los casos divulgados(1).

Se han reportados casos de pacientes con trisomía12p y otros con monosomía parcial 8p o inversión-duplicación del cromosoma 15 con crisis de ausen-cias mioclónicas con buena respuesta al manejo conácido valproico. Se encuentra una variedad de altera-ciones a nivel cortical en especial en pacientes contrisomía 12p como por ejemplo: atrofia hemisférica conmicrogiria, hidrocefalia, displasias corticales y tejidosgliales ectópicos en las leptomeninges, aumento de

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 45

los valles silvianos, megacisterna magna y calcifica-ciones en los ganglios basales(7).

Recientemente han sido identificados dos miembrosde la familia de los canales de potasio como genesdel cromosoma 12p13 (KCNA1 y KCNA 5) importan-tes en el mantenimiento del potencial de membrana,el volumen celular y la excitabilidad eléctrica de lasneuronas, con lo que podría especularse acerca de laepileptogénesis en la trisomía 12p(7).

Con la trisomía del 12p se ha hablado de una inver-sión pericéntrica p11-q13 que se ha relacionado concrisis del lóbulo temporal y con crisis de ausenciasmioclónicas (5).

Las ausencias mioclónicas se han visto como mani-festación epiléptica en otros tipos de sindromes deltipo catastrófico, como pacientes con etiología dedisplasias corticales en especial paquigirias parieto-temporales o doble corteza, que pueden llegar a con-figurar estatus epilépticos durante el sueño (ESES),afasia epiléptica (sindrome de Landau-Kleffner), epi-lepsias focales benignas y formas intermedias (4).

Manifestaciones clínicas yevolución

Las ausencias mioclónicas son de preponderanciamasculina (hombre> mujer, 2:1). La edad media delinicio es 7 años (rango: 6 meses a 12 años) (Verrottiet el al 1999). Se ha descrito el predominio masculi-no, pero Manonmani y Wallace divulgaron la prepon-derancia femenina en una serie pequeña de casos(Manonmani y Wallace 1994). Alrededor de la mitadde los niños afectados son normales y la otra mitadse reportan con retardo mental, muchos relacionadoscon irregularidad en su manejo médico (Tassinari ycol 1985, Tassinari y col 1992) (1).

Las crisis se caracterizan por ausencias acompañadasde contracciones musculares de alta frecuencia, rítmi-cas, bilaterales, de intensidad severa, precipitadas porla hiperventilación; se perciben como mioclonía repen-tina de ambos brazos con pérdida del contacto con elmedio (1).

La pérdida de conciencia durante la ausencia puedeser completa o parcial. La mioclonía comprometeprincipalmente los músculos de los hombros, de losbrazos y de las piernas; mientras que los músculos fa-ciales están menos implicados. Las mioclonías facia-les son más evidentes alrededor de la barbilla y de laboca, y menos comunes las mioclonías palpebrales.

Los movimientos pueden ser sostenidos y progresivosasociados a la contracción tónica, que es máxima enmúsculos del hombro como el deltoides. Las miocloníasy las contracciones pueden ser simétricas o predomi-nantes en un lado del cuerpo, con versión de la cabezay del tronco. Las manifestaciones autonómicas talescomo detención de la respiración y la incontinencia uri-naria pueden también estar presentes (Tassinari et al1985; Tassinari et al 1992) (1, 2).

Cada episodio de ausencia mioclónica puede durar de10 a 60 segundos. Las crisis pueden ocurrir muchasveces al día. La hiperventilación, el despertar, y el estí-mulo por la luz intermitente pueden precipitar el ataqueen el 14% de los pacientes. Durante el sueño, sinembargo, las crisis mioclónicas disminuyen en frecuen-cia con la progresión de las etapas hípnicas (Tassinariet al 1985; Tassinari et al 1992). Se han descritodespertares con la presencia de estas crisis en las pri-meras etapas del sueño e incluso se les reporta dentrodel sueño No REM. Los episodios de estatus de au-sencias mioclónicas , aunque raros, se han descrito(Manonmani y Wallace 1994; Tassinari et al 1995) (1,2).La asociación con otros tipos de crisis tales como tó-nico clónicas generalizadas, ausencias puras, atoníasde la cabeza, ausencias atípicas y crisis del tipoJacksoniano descendentes ocurre en cerca de dostercios de los casos publicados (Tassinari et al1985;Tassinari et al 1992); las tónico clónicas generaliza-das y las atonías de la cabeza son las de peor pro-nóstico, lo que se asocia a la historia familiar de crisistónico clónicas generalizadas (1).

El 10% de pacientes con EAM tiene más de 2 tipos decrisis(1).

Los antecedentes de riesgo neurológico tienden apresentarse en el grupo de EAM que es de buen pro-nóstico( 47% vs 20%); en las formas primarias el an-tecedente de crisis familiares es mayor (33 vs 13%).El compromiso del desarrollo psicomotor es casi simi-lar: 60% para el grupo sintomático frente a 52% delcriptogénico; las imágenes son anormales en 27,7%del grupo sintomático vs 9% del criptogénico(1).

Datos Neurofisiológicos

Ya hemos descrito las características del episodioictal y su similitud con el de ausencias típicas con inicioy terminación abrupta, que se correlaciona con la pre-sencia de enlentecimiento de la actividad eléctricafrontal del rango de delta (1). El EEG ictal se caracte-riza en vigilia por actividad de fondo normal, la punta-onda generalizada está en un tercio de los casos, la

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Una serie de 8 pacientes del grupo de GiolianoAvanzini del Instituto Nacional Neurológico de Milán,Italia, describe la presencia de patrones de inver-sión de fase dentro del brote generalizado de punta-onda lenta de 3 Hz a nivel de F3 y F4 (1,6).

En el sueño la organización del ritmo de fondo es nor-mal con una activación igual a las ausencias infanti-les, frecuentemente con presencia puntas aisladas opunta-onda irregular más o menos simétrica en regio-nes anteriores. Durante el estado II de sueño No REMse pueden apreciar patrones de punta-onda generali-zada algunas veces asociadas con mioclonías(1).

En la electromiografía se encuentra que la miocloníase desarrolla 1-2 segundos luego del inicio de la acti-vidad ictal. Algunos autores son más estrictos y dicenque la latencia es de 15-40seg para los músculosproximales y de los músculos dístales de las extremi-dades superiores de 50-70 mseg. La duración de lamioclonía se estima en 60-120 mseg. y su frecuenciaes igual a la de la punta onda registrada (1).

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma con el estudio poligráficodel electroencefalograma y la electromiografía puespermiten diferenciar las crisis clónicas generalizadasacompañadas por polipuntas y ondas y no por puntasondas de 3Hz.

Hay que hacer el diagnóstico diferencial con las au-sencias con componente clónico acompañante quepresentan movimientos mioclónicos de los párpadosy de los músculos faciales, ambas comparten el pa-trón de punta-onda generalizada de 3Hz y se diferen-cian por presencia de mioclonías faciales entendidascomo automatismos de parpadeo, periorales, de me-jillas, del mentón o del cuello (1,2).

Tratamiento

El ácido valproico ha mostrado ser un fármaco deprimera elección en EAM; podemos considerar la

etosuximida y la lamotrigina como alternativas para sumanejo. Sin embargo, la evidencia ha demostrado queel control de crisis es mejor con la asociación de ácidovalproico con etosuximida o con lamotrigina dado elporcentaje grande (62,5%) de EAM con otro tipo decrisis asociadas que se relacionan con refractariedad.La etosuximida no ha mostrado ser eficaz sobre lascrisis tónico clónicas generalizadas como sí lo han he-cho las benzodiazepinas; la lamotrigina por su partetiene menos efectos secundarios en cuanto a altera-ciones metabólicas, comparada con el ácido valproico.

Las altas dosis de estos medicamentos se puedenrelacionar con compromisos cognitivos importantesencontrados en algunos pacientes.

Pacientes con epilepsia refractaria, en particular porla persistencia de crisis tónico clónicas generaliza-das responden a las alternativas ya mencionadas.

El arsenal se ve fortalecido con los nuevos FAE comotopiramato, levetiracetam, zonisamida y probablemen-te el felbamato o benzodiazepinas a dosis bajas.

Hay que mencionar que la EAM se puede precipitar conel uso de medicamentos como fenobarbital, carbama-zepina, fenitoina, oxcarbazepina, vigabatrín, gabapentíno tiagabina que pueden aumentar las ausencias y lasausencias mioclónicas(1,2).

Pronóstico

Los pacientes con ausencias mioclónicas puras no sonresistentes al tratamiento, pero la realidad es que lascrisis de ausencias que aparecen a edad muy tempra-na con mioclonías están sujetas a que se asocien enlas dos terceras partes con otro tipo de crisis; las crisistónico clónicas generalizadas son el peor marcador paracontrol de este sindrome con monoterapía (1, 2).

Es de recalcar que la falta de control rápido de lascrisis en la EAM hace que se altere el coeficiente in-telectual e incluso pueda terminar en un sindrome deLennox-Gastaut dada su relación, como ya lo anota-mos, con crisis tónico clónicas generalizadas, ausen-cias atípicas, crisis nocturnas y atonías de cabeza(drop attacks)(1,2).

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En este artículo nos referiremos a las también llama-das epilepsias sintomáticas causadas por lesiones deltipo no progresivo. Se diferencian de las epilepsiasdel escolar en las etiologías asociadas y en el impac-to sobre el neurodesarrollo que pueden tener estasformas de epilepsia.

Las etiologías más comunes en este grupo de pacien-tes, menores de 3 años, son:• Secuelas de encefalopatía pre o perinatal: tales

como asfixia, encefalopatía metabólica por hiperbi-lirrubinemia o por hipoglicemia y secuelas de infec-ciones del grupo STARCHS.

• Trastornos de la migración neuroblástica (serán tra-tados más adelante)

• Sindromes Neurocutáneos: sindrome de SturgeWeber, Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, etc.

• Tumores: tumor disembrioplásico neuroepitelial,ganglioglioma, gangliocitoma, hamartoma glioneu-ronal, etc.

Esto hace que los pacientes en determinadas oportu-nidades puedan considerarse candidatos a manejoquirúrgico luego de constatar la refractariedad al ma-nejo farmacológico.

Clínica

Las manifestaciones cambian de acuerdo a la locali-zación del foco.

Epilepsia del lóbulo frontal

Se pueden manifestar con múltiples tipos de crisiscomo focales simples y complejas, atónicas, tónicas,

17. EPILEPSIAS NO IDIOPÁTICAS RELACIONADAS CONLOCALIZACIÓN EN LACTANTES Y PREESCOLARES

John Jairo Silvestre Avendaño1, Cesar Andrés Quintana2,Angélica M. Uscátegui Daccarett3, Ángela Velez4

1. Neuropediatra U Nal2. Residente II Neuropediatría Universidad Nacional3. Neuropediatra LICCE4. Estudiante Medicina U. Nacional

mioclónicas y tónico clónicas. Difieren de las origina-das en el lóbulo temporal por su inicio abrupto, cortaduración, rápida generalización secundaria y un cor-to o ningún período postictal. Frecuentemente presen-ta movimientos excesivos y posturas tónicas que os-curecen el patrón electroencefalográfico.

Las lesiones en los lóbulos están seguidas de dos ti-pos de manifestaciones: la primera donde existe“desinhibición”: marcada hiperactividad, pérdida deljuicio, incapacidad de controlar sus acciones, encon-trándose en lesiones del área frontal medial yorbitofrontal. La segunda con abulia, donde hay apa-tía, somnolencia, pérdida del interés sexual, pérdidade iniciativa y pobre planeación, principalmente en le-siones frontales dorsolaterales.

Existe gran diversidad de manifestaciones tanto ictalescomo interictales en estos pacientes, lo que ha llevadoen ocasiones a pensar que se traten de pseudocrisis.Entre las más importantes se encuentran:

1. Corteza motora: crisis focales motoras, movimien-tos breves, precedidos de marcha Jacksoniana, ini-cio principalmente en labios, dedos y hallux, proba-blemente por su gran representación cortical. En al-gunos pacientes hay actividad refleja.

2. Corteza premotora: son breves, en salvas en lanoche, pueden ser asociados con vocalización operseveración, detención del lenguaje, movimien-tos cefálicos y oculares contraversivos, posición deesgrimista.

3. Corteza prefrontal:A. Dorsolateral: descargas rápidas, hay desviación

tónica contralateral de los ojos, versión de la ca-beza, contracción facial clónica, alucinaciones eilusiones. Las convulsiones pueden comenzar conun pensamiento obsesivo (ideación forzada) quepuede ser actuada (acto forzado). Pueden ocurrir

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crisis atónicas, afasia y detención del lenguaje enepilepsias que comprometen el área de Broca.

B. Orbitofrontal: la semiología de estas crisis no esbien conocida, pueden permanecer silentes has-ta que existe una propagación a estructuras tem-porales, donde ocurren signos autonómicos, ilu-siones y alucinaciones olfatorias seguidas por sig-nos motores tempranos, automatismosoroalimentarios, sensaciones epigástricas, miedo,taquicardia, palidez y piloerección, entre otras.

C. Paralímbicas (cíngulo anterior): pueden producirmanifestaciones dramáticas en la función motora,en la conducta afectiva como agresividad, miedo in-tenso, cambios autonómicos tales como taquicardia,taquipnea, sudoración, y palidez. Pueden alterar elnivel de conciencia y la atención imitando una crisistipo ausencia. Puede haber detención motora yautomatismos.

D. Frontopolar anterior: ocurre pérdida del contactocon el medio, signos autonómicos, ideación forza-da, crisis versivas y movimientos clónicos axiales.

Epilepsia del área opercular

Se caracteriza por crisis donde aparece, sialorrea,masticación, movimientos deglutorios, detención dellenguaje, síntomas laríngeos, rasgos autonómicos ymanifestaciones motoras y del lenguaje. La pérdida deconciencia tardía, la precede el compromiso motor enla cara (ipsilateral, contralateral o bilateral), extremida-des superiores (contralateral), miembro inferior (bilate-ral) u ocular (desviación no conjugada). Pueden ocu-rrir alteraciones en el lenguaje posictal cuando estácomprometido el hemisferio dominante.El electroencefalograma puede ser normal tanto ictalcomo interictal; en ocasiones se observan puntas yondas en línea media, que aparecen en el sueño, degran amplitud, siendo en niños difícil de diferenciar deondas fisiológicas del vértex. El electroencefalogramaictal falla en registrar descargas epileptiformes en el50% de casos.

Con excepción de los síntomas subjetivos, muchas delas características clínicas pueden ocurrir en niños. Losmás pequeños tienden a tener sueño postictal aun des-pués de crisis cortas.

En los niños las epilepsias frontales son difíciles desubclasificar, dado que el lóbulo frontal tiene una granextensión y existe una rápida propagación de las cri-sis. Sinclair en el 2004 realizó un estudio con 22 niños,encontrando que la semiología descrita en adultos esdiferente a la de los niños, la edad de inicio fue muyvariable de 10 meses a 16 años, las crisis fueron bre-ves (30 segundos a 2 minutos), estereotipadas, noc-

turnas y frecuentes (3 a 22 por noche). Estos pacien-tes no fueron diagnosticados al ingreso y fueron remi-tidos por diferentes motivos: alteraciones del sueño,problemas psiquiátricos y otros tipos de convulsiones.Los electroencefalogramas fueron normales en 17 pa-cientes lo cual dificultó el diagnóstico inicial. Lasneuroimágenes fueron normales en 18 pacientes y solose controlaron con medicamento la mitad de los casos.Con este tipo de estudios se demuestra que la epilep-sia frontal en niños comparte las características gene-rales de las crisis pero es difícil realizar unasubclasificación por regiones de una manera clara.

Epilepsia del Lóbulo Parietal

Comprende el área 3, 1 y 2 de Brodmann. En generallas áreas asociativas del lóbulo parietal izquierdo,están implicadas en procesos de información verbalen tanto que sus homólogos del lado derecho proce-san datos visoespaciales.

La epilepsia del lóbulo parietal es relativamente másrara que la epilepsia del lóbulo frontal y temporal. Laclínica y su origen, aun no se entiende totalmente. Ellóbulo parietal ocupa un área cerebral relativamentepequeña en comparación con el temporal y el lóbulofrontal, y está adecuadamente conectado con los lóbu-los adyacentes. Las funciones de este lóbulo son muycomplejas lo que dificulta la comprensión del origen dela sintomatología de la epilepsia del lóbulo parietal.

Los síntomas de estos tipos de crisis pueden ser difí-ciles de diagnosticar principalmente en niños debidoa que son muy subjetivos. Se caracterizan por sínto-mas somatosensoriales positivos y negativos, náu-seas, molestia abdominal, ilusiones de movimiento opérdida de la conciencia de algunas áreas del cuerpo(asomatognosia principalmente por compromiso dehemisferio no dominante), vértigo, desorientación enel espacio. Puede observarse compromiso del lengua-je y aparecer síntomas visuales (macropsia, micropsiaso metamorfopsias). El compromiso del área parietalinferior puede acompañarse de movimientos rotatoriosipsilaterales y contralaterales con postura de las ex-tremidades al hemisferio comprometido.

La epilepsia del lóbulo parietal se caracteriza por cri-sis parciales simples con generalización secundaria.Ocasionalmente se observan crisis parciales comple-jas, a partir de crisis parciales simples y acompañanla propagación de la descarga más allá del lóbuloparietal. Las crisis simples del lóbulo parietal son ge-neralmente sensitivas, con parestesias y sensaciónde electricidad, que pueden quedar limitadas o pro-gresar en forma de marcha jacksoniana. El paciente

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puede tener deseo de mover una parte del cuerpo osentir que esta se desplaza. Puede también existirpérdida del tono muscular.

Las zonas más frecuentemente afectadas son aque-llas que tienen una representación cortical más am-plia, por ejemplo, la mano, el miembro superior y lacara. Puede también haber sensación de reptaciónlingual o de rigidez o frío; los fenómenos sensitivos fa-ciales pueden ser bilaterales. Se observa también sen-sación abdominal de caída libre, de sofocamiento o denáuseas, especialmente cuando la parte inferior y late-ral del lóbulo parietal está comprometida. Ocasional-mente se observa dolor, en forma de disestesia super-ficial de tipo quemante o de dolor vago pero intenso.Los fenómenos visuales del lóbulo parietal pueden to-mar la forma de alucinaciones estructuradas: metamor-fosis con distorsión, sensación de alargamiento o acor-tamiento, que corresponden frecuentemente a descar-gas que comprometen el hemisferio no dominante.

Se pueden observar también fenómenos negativos ta-les como entumecimiento, sensación de ausencia deuna parte o mitad del cuerpo (asomatognosia), parti-cularmente cuando el hemisferio no dominante estácomprometido. La presencia de vértigo severo o dedesorientación espacial orienta a un origen en la par-te inferior del lóbulo parietal. Cuando las crisis com-prometen el hemisferio dominante se observan per-turbaciones en la recepción y conducción del lengua-je. Pueden sobrevenir sensaciones genitales bienlateralizadas cuando la región paracentral está afec-tada. Se pueden constatar también fenómenosrotatorios o posturales. Las crisis de la regiónparacentral tienden a generalizar secundariamente.

En los EEG interictales el 20% no muestra alteracio-nes y las descargas son con frecuencia amplias o es-tán localizadas en regiones mediotemporales o fronta-les. El examen ictal a menudo es normal o puede de-mostrar una supresión difusa o anormalidades ampliassin un claro inicio focal. En menos del 30% de casos seobserva localización clara de la descarga y está confi-nada solo al lóbulo parietal en un 10%.

Epilepsia del lóbulo occipital

La epilepsia del lóbulo occipital fue descrita inicial-mente por Gowers en 1885, quien reportó pacientescon síntomas visuales tipo alucinaciones elementa-les y amaurosis. Representan el 8% de las epilepsiasfocales sintomáticas. Se caracterizan por presentarfenómenos visuales positivos (colores, luces brillan-tes) y negativos (escotomas, hemianopsias, amauro-sis), sensación de movimientos oculares, nistagmus,

temblor ocular, parpadeo forzado y movimientos ocu-lares y cefálicos versivos.

Epilepsia de lóbulo temporal

La región temporal es considerada la zonaepileptogénica más importante de las epilepsiasfocales en niños; las crisis pueden desarrollarse enlas regiones laterales mediales e inferiores. Las ma-nifestaciones clínicas, son tan amplias y diversas comoel grado de desarrollo filogenético que esta estructu-ra ha alcanzado en mamíferos, en especial en loshumanos en los que debido a las múltiples conexio-nes con otras estructuras cerebrales las crisis del ló-bulo temporal tienen presentaciones amplias y con-fusas que pueden simular otra localización. Su se-miología puede abarcar signos y síntomas que vandesde los vegetativos, hasta las más elaboradas alu-cinaciones somatosensoriales. También es frecuenteque coexistan crisis con y sin alteración del estadode conciencia en el mismo paciente, La edad de ini-cio del cuadro clínico, el control logrado de las crisiscon los manejos terapéuticos, la duración de los epi-sodios, el tipo de crisis por sí mismo, son los factorespronósticos que se toman en cuenta en cada pacien-te, de la mano del antecedente genético, el apoyosocial y familiar, la capacidad del paciente para ac-ceder a los recursos en salud necesarios para el es-tudio diagnóstico y el tratamiento.

Sin embargo, los pacientes con epilepsia del lóbulotemporal, aún con control de crisis, presentan diver-sas alteraciones en memoria, lenguaje y aprendiza-je; todo esto nos lleva a una entidad con manifesta-ciones clínicas amplias de etiología variable, y de grancompromiso en el desarrollo del niño lo que afecta suinteracción social. Este aspecto debe ser abordadopor un grupo interdisciplinario enfocado en el desa-rrollo integral en cada etapa de su vida y no solo en elcontrol de las crisis.

Los síntomas que pueden presentarse en este tipo deepilepsias son:

Alteración de conciencia

Rara vez durante estos episodios se comprometentodas las esferas de la conciencia: Generalmente sepresenta algún grado de confusión, en niños se aso-cian con episodios de miedo, pánico, rubicundez opalidez mucocutánea. De acuerdo con Wiser estascrisis se presentan en 65 % en la amígdala y amboshipocampos, 25 % en los hipocampos, 6% en la amíg-dala sola y 4 % en otras formaciones límbicas.

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Crisis afásicas

La afasia puede ser el único fenómeno que se presen-te. Se caracteriza generalmente porque la personahabla confusamente, desde la jerga hasta la disartria,para las frases en la mitad de una conversación, olvidael significado de lo que acaba de decir o utiliza neolo-gismos intentando definir lo que se desea expresar,puede presentar parafasias fonéticas o semánticas, obien puede presentar componente semántico exclusi-vo y en otros pacientes puede darse un fenómeno mix-to. Durante las crisis las funciones motoras están me-jor organizadas que las comprensivas, en un gran nú-mero de casos las crisis son tan sutiles que pasandesapercibidas por los familiares o el paciente y puedeser necesario el uso de pruebas psicológicas y EEG, yse encuentran asociadas a descargas temporales la-terales del hemisferio dominante.

Alucinaciones auditivas

Durante estas crisis las manifestaciones clínicas sontan amplias que abarcan desde sonidos simples de unsolo tono, paracusias con síntomas negativos como sor-dera, hipoacusia, o síntomas positivos como acúfenos;estos episodios pueden manifestarse como simples rui-dos, tonos puros o de intensidad variable en el timbre,sensaciones que generalmente son percibidas por el oídocontralateral al sitio de la descarga.

Otras veces, las alucinaciones se presentan con pa-trones complejos, frases estructuradas, inclusive diá-logos, que deben diferenciarse de cuadros psiquiátri-cos no asociados a crisis. Estas manifestaciones seasocian a descargas de la región temporal superior.

Visuales

Las crisis visuales son las más frecuentes y puedenser de varias clases. Consisten en escenas estruc-turadas, generalmente en color o en blanco y negro,se pueden presentar con sonido o sin él, las escenasse describen por parte del paciente como de diversasformas, que van desde movimientos acelerados o encámara lenta, con alteración del tamaño, o la forma otambién como si el sujeto se viera a sí mismo desdeun espejo (autoscopia).

Estas manifestaciones se asocian a descargas de laregión temporal posterior donde hay interacción conlos lóbulos occipital y parietal.

Vertiginosas

Estas alucinaciones son muy raras, el paciente pue-de referir que baja por un ascensor, o de ser lanzado

por el aire. Se asocian a descargas a nivel de lascircunvoluciones temporales superiores.

Olfativas

Cuando se presentan se asocian a percepciones deolores de materias orgánicas, excrementos, huevospodridos, materia descompuesta, o substancias quí-micas, las crisis se relacionan con la región temporalanteromedial y la región uncinada.

Somatosensoriales

Extrañas, realmente aparecen poco descritas, gene-ran gran ansiedad en el paciente que puede referirque lo tocan y discriminar la sensación de frío o ca-lor, puede también referir la impresión de tener otraextremidad supernumeraria. Estas crisis se asocian adescargas temporoparietales.

Crisis ideatorias y de alteración de memoria

Son ideas obsesivas, parásitas o de pensamiento for-zado, que pueden tener un contenido místico, mágicoo trascendental; también se presentan alteraciones enla memoria como haber vivido algo o jamás haberlovivido, algunas veces estas crisis acompañan a otrasde tipo afásico, motor o sensorial; deben diferenciarsede episodios psicóticos, siendo una clave para esto sucaracterística paroxística, siempre con iguales carac-terísticas y sin presencia de otros síntomas o signospsiquiátricos. Se asocian a compromiso de la cortezatemporal con rápida conexión frontal, como la amígda-la o el hipocampo.

Existen formas poco comunes de crisis focales en estegrupo etáreo:

1.Espasmos Infantiles: el hallazgo de síndrome deWest sintomático, secundario a las etiologías aquímencionadas y que mejora con manejo quirúrgicode lesionectomías sugiere que puede existir un ori-gen focal para la hipsarritmia. Pueden presentarseespasmos simétricos con EEG focal, EEG conhipsarritmia con manifestaciones clínicas focales oalternancia de ambas formas de crisis.

2.Asociadas a lesiones no corticalesa.Por hamartoma hipotalámico: se manifiestan con

crisis gelásticas que pueden aparecer muy tem-prano en la vida de los niños, tanto como desderecién nacidos. A medida que avanza el procesopueden presentarse crisis focales motoras e inclu-so generalizadas. El EEG puede presentar sololentificación tanto difusa como focal o encontrarse

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actividad de POL generalizada. El tratamiento deelección es el quirúrgico.

b.Crisis hemifaciales de origen cerebeloso: se des-criben a partir de la historia de un lactante con con-firmación de origen de crisis (por SPECT y elec-trodos profundos) en el hemisferio cerebeloso se-cundario a lesión tumoral.

Estudios

Para confirmar la causa de estas formas de epilepsiadebe realizarse el estudio de neuroimágenes, ideal-mente resonancia magnética, dado que evidencia conmayor precisión las alteraciones corticales, evalúa lascaracterísticas de tumores de bajo grado de maligni-dad, estudia en detalle la maduración cerebral y per-mite la visión tridimensional de la lesión.

El EEG puede ser anormal, tanto por la presencia cla-ra de descargas como por la organización anormaldel trazado de fondo.

Pronóstico

El pronóstico podría llegar a ser desfavorable debi-do a la asociación con otras alteracionesneurológicas como déficit sensorial, motor o cogni-tivo,. Esto empeora en la medida en que las crisisinician más tempranamente o si existen múltiples fo-cos. Igualmente el pronóstico cambia dependiendode la causa de la epilepsia; las crisis más refracta-rias son las que se originan por anormalidades en laformación cortical.

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18. EPILEPSIA ASOCIADA AL ÁREA MESIAL TEMPORAL

Angélica M Uscátegui D1 Cesar Andrés Quintana2

La esclerosis hipocampal es el hallazgo histológicoque se encuentra con más frecuencia asociado a epi-lepsia del lóbulo temporal.

Entre el 50 y el 70% de los casos no tiene buena res-puesta farmacológica, por lo que es considerada comouna de las indicaciones de cirugía de epilepsia.Se caracteriza por crisis estereotipadas que consistenen la sensación de malestar epigástrico, detención dela actividad, mirada perdida, cambios en el estado dela conciencia (agitación, desorientación, confusión),automatismos oroalimentarios, automatismos de lasmanos, rascado nasal que indica el lóbulo temporalipsilateral, sensación de temor, activación autonómicamanifestada por palidez de piel y mucosas, piloerección,rubefacción facial, midriasis, taquicardia y taquipnea;estas crisis reflejan la activación de las estructuras

temporolímbicas, así como de los circuitos de la corte-za prefrontal, relacionados con la amígdala, el giro delcíngulo y su conexión con los ganglios basales. Lascrisis iniciales pueden ser asociadas a fiebre, lo queha generado la discusión si las crisis febriles son cau-sa o consecuencia de la esclerosis mesial temporal.

Entre los fenómenos con compromiso no motor es-tán:

1.Automatismos (44%).2.Componentes hipomotores (16%).

Se aprecian más frecuentemente después de los 6años. Esto se debe a la madurez tardía del sistemalímbico, asociado a una más rápida y extensa activa-ción extratemporal. No es frecuente la aparición degeneralización secundaria.

1. Neuropediatra Universidad Nacional. LICCE 2. Residente II año Neuropediatría Universidad Nacional

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La causa aún no es clara; se plantea un origen secuelarpor lesiones ocurridas por noxas estáticas antes de los5 años de vida; otros consideran un origen genético,basados en la aparición familiar y en gemelos con estetipo de lesión progresiva.

Anatómicamente se caracteriza por pérdida neuronalselectiva en el giro dentado, principalmente en loscampos CA1 y CA3, siendo el área CA2 resistente aldaño. En ocasiones solo existe pérdida de la pobla-ción neuronal en la amígdala. Se cree que la pérdidaneuronal compromete también neuronas inhibitoriasy glía con función reguladora, situación que favorecesu carácter de refractaria.

El diagnóstico se realiza por imágenes de resonanciamagnética con cortes especiales para lóbulo temporal,estudio que se puede complementar con medicina nu-clear o espectroscopia, donde se encuentra disminu-ción en la concentración de Colina y N – Acetil Aspártico.

El EEG de superficie pocas veces logra registrar lascrisis, por lo que se requiere de electrodos especia-les como los esfenoidales o nasofaríngeos para eldiagnóstico eléctrico.

Dado el carácter progresivo de la lesión, con pérdidaneuronal que aumenta con el tiempo, facilitando lapérdida de habilidades cognitivas, debe considerarseun tratamiento agresivo para esta entidad.

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19. CRISIS NEONATALES SINTOMÁTICASAngélica M Uscátegui Dt*

* Neuropediatra . Universidad Nacional. LICCE

Ya se mencionaron entre los síndromes generaliza-dos organizados por edad las crisis neonatales be-nignas, sean o no familiares.

Sin embargo, dentro de los síndromes no clasificadosse encuentran las crisis neonatales que se derivan dealteraciones agudas del periodo neonatal, como sonla hipoxia-isquemia y las alteraciones metabólicas.Esto se debe a la dificultad de caracterizar su semio-logía como focal o generalizada mediante la clínica yla electroencefalografía.

Si bien estas crisis se podrían considerar un desor-den epiléptico, según la severidad de la lesión, seconvertirán en factor de riesgo a largo plazo para eldesarrollo de epilepsias sintomáticas.

Causas

En este apartado trataremos las crisis facilitadas porencefalopatías del neonato. Estas pueden presentar-

se por factores como la hipoxia isquemia, las infec-ciones o las alteraciones metabólicas.

La asfixia en el niño puede presentarse tanto en elperiodo pre, peri o postnatal.

La deficiencia autosómica recesiva de piridoxina pue-de causar crisis desde tan temprano como las 6 pri-meras horas de vida hasta tan tardío como los dosprimeros años, aunque la mayor incidencia está des-de el primer día hasta los tres meses. El patrón eléc-trico puede ser muy variado, mostrando inclusofotoparoxismo y estallido supresión. Las neuroimá-genes mostrarán lesión de sustancia blanca frontal yoccipital y atrofia difusa. El tratamiento consiste en laadministración de piridoxina intravenosa de 50 a 100mg., con rápido control de crisis, al parecer por au-mento de niveles de neurotransmisores inhibitorios.Algunos necesitarán recibir anticonvulsivos, que po-drán retirarse de seis a ocho meses después paracontinuar con la administración de la vitamina. Estospacientes requerirán toda la vida la administración desuplencia vitamínica.

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Factores que Facilitan las CrisisEpilépticas en los Neonatos

Receptores

En estudios realizados en ratas recién nacidas se ha en-contrado mayor número de receptores de glutamato NMDAy AMPA, que facilitan la entrada de calcio y por ende, ladisminución del umbral de descarga de las neuronas.

En cuanto a neurotransmisores, debe tenerse en cuen-ta que el GABA y la activación del receptor GABA A du-rante el periodo neonatal, actuarán como excitadores yno como inhibidores como sucede en el adulto; este re-ceptor también facilita la entrada de calcio a la neurona.

Clínica

Las crisis pueden ser muy sutiles, como chupeteo, ver-sión ocular, posturas anormales discretas, apneas eincluso cambios autonómicos. Muchos de los pacien-tes no presentan estas características clínicas por en-contrarse bajo sedación farmacológica, presentandosolo las manifestaciones electroencefalográficas.

Las crisis desaparecen días o semanas después,cuando se resuelve la encefalopatía.El Dr Volpe clasifica las crisis de la siguiente manera:

• Clónica Focal • Mioclónica focal o generalizada• Tónica Focal • Generalizada sutil• Multifocal • Espasmos

Sin embargo adaptar esta clasificación a la prácticaclínica es bastante difícil, dado que se encuentra loque se ha llamado la disociación electroclínica, en-contrando que algunos recién nacidos pueden mos-trar clínica sin alteración electroencefalográfica y másfrecuentemente se encuentra alteración en el EEG sinmanifestación clínica. Esta última parece ser facilita-da por la parálisis que inducen las medicaciones quereciben los pacientes críticos, en particular los barbi-túricos. Esto hace muy difícil evaluar claramente lostipos de crisis presentados y plantea la necesidad devaloración continua electroencefalográfica para defi-nir el tratamiento de estos pacientes.

Diagnóstico

Dado que la causa es la encefalopatía, el diagnósticodebe basarse en su etiología para iniciar el tratamientoespecífico. Dentro de los estudios sugeridos se encuen-tran la realización de estudios para infección incluyen-do estudio de líquido cefalorraquídeo, confirmación

paraclínica de asfixia (buscando otros órganos afecta-dos), neuroimágenes como ecografía transfontanelar,tomografía (TAC) de cráneo y para mayor especifici-dad, la Resonancia Magnética Cerebral (RMC) paraevaluar presencia de hemorragias, otras lesiones porasfixia o infecciones, eventos cerebrovasculares o le-siones congénitas como malformaciones o seculeas deinfecciones del periodo gestacional.

Es importante siempre considerar la presencia de erro-res innatos del metabolismo, para lo cual debe reali-zarse un barrido inicial con gases arteriales, parcialde orina, amonio, lactato y cromatografías de amino-ácidos y de ácidos orgánicos.

Tratamiento

Debe ser agresivo para evitar las secuelas descritastanto en estudios clínicos como básicos.

Entre los medicamentos utilizados, el fenobarbital si-gue siendo el más importante, aunque exista tantacontroversia con su uso. Los medicamentos que semanejan en estos casos son:

1. Fenobarbital: a este medicamento responden has-ta la mitad de los bebés con crisis neonatales. Sebusca lograr niveles séricos ente 20 a 40 mcg/ml,aunque la gran mayoría logra el control de crisiscon 25 mcg/ml, sin mayor beneficio con dosis masaltas. La mayor discusión se basa en que estemedicamento facilita la disociación electroclínica,sin embargo la buena respuesta en cuanto al con-trol de convulsiones hace que se siga conside-rando la primera línea de tratamiento.

2. Fenitoína: cuando se utiliza como monoterapia enprimera línea se describe control de crisis hastadel 40%, sin embargo cuando se usa como se-gunda opción cuando falla el fenobarbital, solologra control de crisis en aproximadamente el 20%de los bebés. Por esta razón se considera comomedicación de segunda línea.

3. Benzodiazepinas: por la larga vida media y por elriesgo de falla ventilatoria, el tipo de benzodiazepinaha sido modificado según los protocolos. La másusada es el clonazepam en goteo continuo por suseguridad y efectividad, aunque genera aumentode secreciones respiratorias. También se ha plan-teado el uso en infusión de midazolam, aunque seplantea que pueden presentarse mioclonías para-dójicas y efectos a mediano y largo plazo si se usanconcomitantemente con opioides.

4. Lidocaína: su uso es más común en Europa. Re-quiere monitoreo continuo y el goteo es solo efec-tivo en las primeras 48 horas.

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5. Otras: se ha descrito el uso de paraldehido,lamotrigina, carbamazepina, valproato e inclusovigabatrin. Limita su uso el hecho de que no exis-tan presentaciones endovenosas y su posible toxi-cidad en recién nacidos.

Pronóstico

Depende del grado de encefalopatía y de las lesionesque haya dejado. Los riesgos son epilepsia, parálisiscerebral y déficit cognitivo.

20. EPILEPSIAS PARCIALES MALIGNAS MIGRATORIASDE LA INFANCIA

Angélica M Uscátegui Daccarett*

* Neuropediatra Universidad Nacional. LICCE

Este síndrome epiléptico fue descrito en 1995 porCoppola y Plouin en 14 niños que presentaban lassiguientes características:

• Crisis focales o multifocales de aparición en los 6primeros meses de vida

• EEG caracterizado por descargas independientesy asincrónicas en ambos hemisferios

• Progresión a epilepsia de difícil manejo y se acom-paña de retardo psicomotor

El pronóstico en la primera descripción fue muy po-bre, con una mortalidad del 28% y los sobrevivientespresentaron retardo mental profundo.

Se presenta en ambos sexos, entre la primera semanade vida y los 7 meses, con frecuencia inicial de una cri-sis por semana, del tipo focal motor, con versión cefálicay ocular lateral, asociado a manifestaciones autonómi-cas como sialorrea, lagrimación o rubicundez, luego mo-vimientos clónicos de un hemicuerpo que pueden pasary alternar con movimientos del otro hemicuerpo o congeneralización secundaria, llegando fácilmente al estatusepiléptico. Raras veces se asocia con espasmos omioclonías. Las crisis cambian su manifestación clínicacon el paso del tiempo, con aumento de frecuencia, de5–30 crisis en salvas por periodos de 2 a 5 días; mien-tras esto sucede hay detención e incluso involución delneurodesarrollo, además se presenta microcefalia.

En la historia clínica no se encuentran generalmenteantecedentes personales de riesgo biológico y solo enalgunos casos hay historia familiar de epilepsia.

Las neuroimágenes y los estudios genéticos y metabó-licos son normales.

El EEG interictal muestra lentificación del trazado defondo, con asimetría interhemisférica fluctuante, condescargas de puntas multifocales ocasionales. En losmomentos de crisis, no se puede definir si el trazadoes de vigilia o de sueño, con descargas asimétricaspersistentes de localización generalmente fronto-tem-poral, que a veces solo se acompañan de manifesta-ciones vegetativas o se presentan crisis motorasfocales.

En estos lactantes se evidencia hipotonía axial aso-ciada a signos tanto piramidales como extrapira-midales, caracterizado por coreoatetosis progresiva,que se acompaña de microcefalia, estrabismo y fallasen movimientos conjugados de ojos y en contacto vi-sual. Hay una desviación del neurodesarrollo entre el50 y 100%

La etiología es desconocida, aunque se ha planteadouna mutación de novo en canales ionicos de sodio,potasio o cloro, que se han registrado de forma indivi-dual en algunos pacientes, como la sustitución CLCN2Ser 668Thr. Esto hace sospechar que sea parte delespectro de canalopatías como los GEFS + o la epi-lepsia neonatal familiar benigna.

En cuanto al tratamiento, las medicaciones actualesasí como los esteroides no han mostrado real controlde crisis, tanto, que se plantea que la disminución delas mismas en el tiempo se debe a la historia naturalde la enfermedad.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 55

Sin embargo existen descripciones anecdóticas del usode estiripentol asociado a dosis altas de clonazepam ode bromuros. Se sabe que el vigabatrín y la carbama-zepina tienden a empeorar estas crisis.

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21. SINDROME DE DRAVET.EPILEPSIA MIOCLÓNICA SEVERA DE LA INFANCIA

Andres Naranjo Flórez*

* Residente IV Neuropediatría . Universidad Nacional

Introducción

Es una de las más severas formas de epilepsia en laniñez. Se caracteriza por múltiples tipos de crisis inclu-yendo mioclonías, con detención y deterioro psico-mo-tor, con anormalidades neurológicas, curso progresivo,evolución desfavorable y son refractarias al tratamiento.

Representa el fenotipo de una encefalopatía epilépti-ca, por sus características de crisis refractarias, en lacual el deterioro cognoscitivo se atribuye a la apari-ción y falta de control de las crisis epilépticas.

Fue inicialmente descrito como epilepsia mioclónicasevera de la niñez en 1982 por la doctora CharlotteDravet, con etiología criptogénica. El doctor Engel en2002 propuso el epónimo de sindrome de Dravet pues-to que no todos los casos presentaban crisis miocló-nicas y en algunos casos estaban ausentes.

Epidemiología

La incidencia es de 0.5-1 por 20000, pero correspon-de al 1.6-7 % de las epilepsias en los lactantes, deinicio durante el primer año de vida, con una relaciónde 2:1 mayor en los varones.

Fisiopatología

En el 20 % de los casos se han hallado antecedentesprenatales tales como toxemia, hiperemesis gravídica,bajo peso al nacer o gestación múltiple.

Se ha documentado que los factores genéticos, ocu-pan un factor importante, con una historia familiar po-sitiva para crisis febriles o epilepsia en un 25-65% delos casos y se han documentado casos en gemelosmonozigóticos. Se asocia a la epilepsia con crisis fe-briles generalizadas plus, con mutaciones en el genSNC 1 A en el 10% de las familias estudiadas, se su-giere la posibilidad de un segundo gen asociado queaún no se ha identificado.

Las crisis febriles plus se asocian con mutaciones enSCN1A, SCN1B, SCN2A [genes que codifican lassubunidades alfa 1, alfa 2 y beta 1 del canal de sodioy con el gen GABRG2 (codifica la subunidad 2 delreceptor GABAA)].

La relación entre el sindrome de Dravet y las crisisfebriles plus se estudió con mutaciones de novo enSCN1A en el 77-82% de los casos descritos por gru-pos japoneses, mientras que solo se reporta en el 35% de los casos en los estudios occidentales, pero seha propuesto un espectro donde una mutación sinsentido causaría las crisis febriles plus, mientras quela ausencia de función del SCN1A causaría el Dravet.Los casos con mutaciones sin sentido se manifiestanpor crisis tónico clónicas, mientras que las crisisclónicas unilaterales se asocian a mutaciones pun-tuales en el SCN1A.

Aproximadamente el 10% de los casos se hereda depadres asintomáticos o con una forma leve de epilep-sia.

Pese a ser de difícil manejo, dada su etiología incierta,no se recomienda considerar manejo quirúrgico en es-tos casos.

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Se han mencionado otros factores predisponentescomo las infecciones sin fiebre y la inmersión en aguacaliente como posible factor de epilepsia refleja.

Características clínicas

Inicia en el 70% de los casos en un niño con neuro-desarrollo normal, entre un mes y un año de edad,con crisis febriles complejas, prolongadas,lateralizadas, o se pueden presentar generalizadascon características tónico-clónicas, en ocasiones pre-cedidas de sacudidas mioclónicas, durante horas odías, anteriores a la crisis, que pueden debutar conestatus febril.

Se presenta un periodo asintomático de aproximada-mente seis semanas, entre el primer y el segundo even-to y con un periodo de latencia de cinco a seis sema-nas; aparecen crisis afebriles, desencadenadas porinfecciones leves, prolongadas, de 5 minutos a 1 horade duración. En este momento las crisis se presentanlateralizadas, pueden cambiar de hemicuerpo afecta-do durante la crisis o en episodios siguientes.

Durante el segundo y tercer año de vida se asocian lascrisis mioclónicas y posteriormente las ausenciasatípicas; a los 12 años de vida en todos los casos, estánpresentes las mioclonías generalizadas o segmentarias.

El desarrollo es normal hasta el inicio de las crisis,pero se deteriora progresivamente entre el segundo ytercer año de vida, con trastornos conductuales, défi-cit de atención con hiperactividad severo y en la ni-ñez tardía y adolescencia tiene características de unaencefalopatía crónica estática; la mayoría termina conretardo mental moderado a severo. Las crisis duranteeste período se tornan más frecuentes, aunque máscortas, con múltiples tipos de crisis, mioclonías, au-sencias atípicas y crisis focales.

Las crisis persisten hasta la adultez y aunque las cri-sis mioclónicas cesan en la adolescencia, persistenotros tipos de crisis como las tónico clónicas genera-lizadas, las crisis clónicas y las crisis parciales.

Examen Clínico

El examen neurológico muestra hallazgos anormales,con retardo motor, marcha atáxica, signos piramidales,puede aparecer hemiparesia y distonía. El lenguajetiene un desarrollo normal hasta el inicio de mioclonías,cuando se torna lento y persiste con frases simples;el desarrollo cognitivo muestra alteración severa en-tre los 2 y los 4 años.

Características Encefalográficas

En el registro electroencefalográfico la actividadinterictal inicia normal en el primer año de vida, setorna lenta y se deteriora progresivamente, con acti-vidad rítmica de 5-6 Hz central y en el vértex, con com-plejos de punta y polipunta onda lenta, simétricos oasimétricos, más frecuentes en los pacientes conmioclonías, con puntas focales o multifocales, en re-giones centrales o posteriores; en el sueño de ondaslentas hay actividad paroxística, mientras que el re-gistro ictal es asincrónico y asimétrico.

La fotosensibilidad es una característica del sindrome,que tiene una respuesta fotoparoxística desde los tresmeses y se ha reportado en un 40% de los registros.El 25% de los niños presenta las crisis con cambiosen la intensidad de la luz ambiente y desencadenacrisis mioclónicas. Hay algunos reportes de crisisautoinducidas.

Las crisis clónicas pueden ser unilaterales, que cam-bian de localización durante la crisis o en los diferen-tes eventos, se tornan de escasa presentación des-pués de los tres años. El electrodecremento ictal esseguido por descargas de punta onda lenta, de iniciobilateral.

Las crisis mioclónicas, pueden aparecer del año a loscinco años, y se observan dos tipos de crisis diferen-tes: con mioclonías masivas generalizadas, de cortaduración, de menos de 100 milisegundos, con descar-gas de punta onda, de 2 a 3 Hz y mioclonías erráticasque no se acompañan de cambios eléctricos.

Los sobresaltos mioclónicos masivos, generalizadosque afectan los músculos axiales causando caídasson altamente variables en intensidad, se pueden pre-sentar en forma aislada o en brotes cortos, se pre-sentan después del despertar, pero pueden durar todoel día, tienden a desaparecer durante el sueño. Pue-den producir caídas, movimientos oscilatorios de lacabeza, elevación de hombro y abducción de los bra-zos. Se asocian con brotes de puntas ondas opolipuntas ondas en forma irregular. Se tiene eviden-cia de que esta actividad resulta del compromisomioclónico multifocal.

También se pueden presentar mioclonías multifocaleserráticas en el 35% de los casos que afectan las ma-nos y la cara. Se pueden desencadenar alternando laintensidad de la luz, sacudiendo las extremidades, vien-do televisión o forzando el cierre de párpados. Estasmioclonías se asocian a alteraciones en coordinacióny motricidad fina y su fisiopatología aún es incierta.

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Las ausencias atípicas, en el 40-93% de los casos, seasocian a movimientos de la cabeza y pérdida de tono,pérdida de control postural con descargas de puntaonda lenta de 2.5-3 Hz, irregulares de tres a diez se-gundos, se puede presentar estatus no convulsivo.

Las crisis focales se presentan en un 45-80%, inicianentre los cuatro meses y los cuatro años de vida, soncrisis focales motoras o focales complejas, se acom-pañan de fenómenos autonómicos y pueden genera-lizar. Se presentan también en sueño en la segundamitad de la noche.

Tambien se pueden presentar, ocasionalmente, crisistónicas usualmente cortas, únicas, durante el sueño.

Pueden presentarse episodios de estatus no convulsivoscaracterizados por episodios fluctuantes de obnubila-ción, con sobresaltos, posterior inquietud y dromomanía(tendencia a moverse continuamente) de horas a días.Las mioclonías tienden a desaparecer con la edad, peropersisten los otros tipos de crisis, crisis tónico clónicasgeneralizadas, principalmente durante el sueño.

Neuroimágenes

A nivel imagenológico, la tomografía, y la resonanciamagnética han reportado hallazgos inespecíficos, sinmalformaciones significativas o anormalidades delparénquima cerebral excepto por leve atrofia corticalen estudios realizados en el transcurso de la entidad.No se ha detectado ninguna alteración metabólica. Seha asociado con alteración mitocondrial, que no seha logrado comprobar en las biopsias musculares.

En estudios de patología, se han encontrado microdis-genesias en corteza cerebral y cerebelosa.

Tratamiento

El tratamiento es limitado y generalmente inefectivo,son altamente refractarios a todos los medicamentos.

La carbamazepina, fenitoína y lamotrigina puedenempeorar las crisis, y están contraindicadas.

La zonizamida se ha usado en epilepsias mioclónicasprogresivas, con algún grado de éxito pero sin eviden-cia en el sindrome de Dravet. El topiramato puede serde ayuda, pero no hay estudios que muestren eficacia.

Se han utilizado ácido valproico y las benzodiazepinasespecialmente el clonazepam con control parcial de crisis.

Los corticoesteroides proveen un alivio transitorio, conreducción en la frecuencia de crisis.

El único tratamiento que está mostrando eficacia esel uso de estiripentol. Un inhibidor del citocromo P450que aumenta las concentraciones plasmáticas de losfármacos antiepilépticos, usado en combinación conclobazam porque aumenta las concentraciones denorclobazam su metabolito activo.

Caraballo y Fejerman en 2005, publicaron un estudiohecho con 52 niños con criterios de sindrome deDravet: en los 20 tratados con dieta cetogénica si-guiendo el protocolo del hospital John Hopkins, seencontró que 10 de los 13 niños que permanecieroncon este tratamiento, durante seguimiento a 4 años,mostraron reducción en el número de crisis, con dis-minución el número de fármacos utilizados y mejoríaen la calidad de vida. Esto abre la puerta al uso deeste tratamiento como una alternativa favorable en eltratamiento del sindrome de Dravet.

Pronóstico

De acuerdo con los estudios realizados por Dravet, enun seguimiento a 11 años el 50% tenían coeficienteintelectual menor de 50. Todos los pacientes mayoresde 10 años son dependientes. La mortalidad es alta en15.9%. Los accidentes y la muerte súbita son la causamás frecuente de muerte en estos pacientes.

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Generalidades

Este síndrome es conocido en niños desde 1971 cuan-do Patry describe el primera caso de alteraciones enel comportamiento asociadas a descargas de puntaonda semicontinuas en el sueño; desde entonces seha denominado de varias formas siendo hoy conoci-do como el Estatus epiléptico eléctrico en sueño(Electrical Status Epilepticus in Sleep (ESES) oSindrome de punta onda continua en el sueño profun-do ( Continuous Spike-Waves of Sleep CSWS).

Algunos autores como Galanopoulou sugieren no usarestos términos como sinónimos, más bien, al primero(ESES) relacionarlo con el evento eléctrico únicamen-te, sin manifestación clínica evidente y al segundo(CSWS) cuando se presente la fenomenología clínicay eléctrica. (En esta revisión se usará exclusivamentela sigla ESES para evitar confusiones posteriores).

La descripción eléctrica inicial fue hecha en 1977 porTassinari quien describió el EEG del ESES como untrazado de punta onda de 1–3 Hz, continuo y difusoque aparece al inicio del sueño y posteriormente seprolonga hasta ocupar el 85% de la fase III y IV.

Teniendo en cuenta lo anterior se ha definido alsindrome de ESES como un “desorden con descar-gas de punta onda continua difusas en el sueño pro-fundo que dura por meses o años; cuya manifesta-ción clínica más frecuente son crisis (focales o gene-ralizadas) y trastornos del comportamiento o cognitivosque en muy raros casos desaparecen espontáneamen-te y por lo tanto requiere un tratamiento agresivo paraevitar su progresión y disminuir sus secuelas”.

Etiología

No hay claridad sobre la etiología del sindrome. Alparecer se está hablando más de un conjunto de pa-tologías y desórdenes con causas diversas cuya ca-racterística común es la presencia del estatus eléctri-co en el EEG. Así se ha encontrado por ejemplo quese presenta tanto en niños previamente sanos sin al-teración en el neurodesarrollo como en aquellos conretardo del neurodesarrollo por causas variables.

Morikawa y Roulet encontraron en sus series de pa-cientes hasta un 20–30% con patología cerebral cla-

1. Residente II de Neuropediatría. Universidad Nacional2. Neuropediatra. Universidad Nacional. LICCE

ra y muy pocos presentaban historia familiar de epi-lepsia (3%) o historia de crisis asociadas a fiebre(15%). Galanopoulou en el 2000 también encontró quehasta un 1/3 de sus pacientes tienen antecedentesde crisis neonatales, retardo global del desarrollo ohemiparesia congénita.

Se han descrito además hasta en un 30–50% de lospacientes anormalidades en las neuroimágenes enespecial polimicrogiria de todo un hemisferio o del áreacentral cortical.

Todos estos hallazgos tienden a relacionar el ESES conun evento adquirido, más que genético, pero como se indi-có arriba este sindrome corresponde más a un espectro deenfermedades que a una sola y por tanto no es posibleaventurarse a dar conceptos definitivos al respecto.

Fisiopatología

La hipótesis que se plantea con respecto al sindromede ESES y también al SLK es que corresponden algrupo de las encefalopatías epilépticas en las cualesla actividad de descargas continuas se produce por símisma, se presenten o no crisis clínicas, la causantede diferentes alteraciones funcionales en las áreascorticales comprometidas provocando el trastornocognitivo o del lenguaje respectivo.

Estas exclusiones funcionales son lo suficientemente pro-longadas y ocurren en periodos críticos del desarrollo queprovocan secuelas definitivas. En este sentido pareceesencial controlar el patrón de estatus eléctrico lo máspronto posible en el curso de la enfermedad para evitardeterioros severos, por lo que se plantea la necesidad detratamiento agresivo y oportuno de estos casos.

Clínica

Crisis

El inicio del cuadro es insidioso y muchas veces pasa des-apercibido para la familia por meses o años porque lascrisis se presentan durante el sueño y no son presencia-das en la mayoría de los casos. En general consultan des-pués cuando inician crisis diurnas o se nota un deterioroprogresivo en el comportamiento sin una causa clara.

Las crisis con frecuencia inician entre los 3–5 años,de características focales o generalizadas, algunascon una fenomenología similar a la epilepsia rolándica.También es muy frecuente la presencia de atonías

22. SINDROME DE PUNTA ONDA CONTINUA EN EL SUEÑOPROFUNDO (ESES)

Nancy Carolina Ñungo1

Angélica María Uscátegui2

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 59

(50% casos) y ausencias atípicas. No son las típicascrisis tónicas lo que permite diferenciarlo del Sindromede Lennox-Gastaut. Solo el 12% de los pacientes tie-nen un solo tipo de crisis.

El primer motivo de consulta común de los padres delos niños con ESES son las crisis atónicas (23% delos casos) que se presentan en múltiples ocasionesen el día, ya sea con caída únicamente de la cabezao de todo el cuerpo.

EEG

El principal hallazgo que confirma el sindrome son lasdescargas de punta onda difusas continuas de 1.5–2.5Hz en sueño profundo que ocupa aproximadamente el85% del trazado, que pueden ser además asimétricas,cambiantes de hemisferio a hemisferio o incluso serunilaterales o multifocales.

Con frecuencia el EEG interictal muestra descargas si-milares a la epilepsia rolándica primaria o un foco frontaluni o bilateral. Analizando estos hallazgos y mediante elestudio de los pacientes con video telemetría, PET ySPECT se plantea la posibilidad de un inicio focal de lasdescargas que posteriormente se propagan rápidamen-te por ambos hemisferios de forma sincrónica oasincrónica.

En la fase de sueño REM el trazado de descargas con-tinuas se fragmenta y tiende a parecerse más al trazadode vigilia. Esta característica eléctrica se ha planteadocomo una forma de diferenciar el ESES del Sindromede Landau Kleffner (SLK) en el cual las descargas con-tinuas permanecen inclusive en el sueño REM.

Trastornos del comportamiento

El deterioro mental o del comportamiento es progresi-vo y de severidad variable siendo quizás la caracte-rística clínica más seria del sindrome. Existen casoscon Coeficiente Intelectual previamente normal quellegan a deteriorarse hasta niveles entre 45 y 78 pun-tos, con las posteriores consecuencias a nivel delaprendizaje y psicosociales que en muchas ocasio-nes deben afrontar las familias de estos pacientes.

En un 40–60% de los niños se encuentra manifestaciónde alteraciones en el lenguaje y no es claro en muchoscasos si se debe a una afasia o a un fenómeno asociadoal trastorno del comportamiento. Algunos autores comoRouselle y Revol sugieren que el trastorno del lenguajeen el ESES es de tipo expresivo a diferencia del SLK enel que la alteración parecer ser más de tipo receptivo.

Se puede presentar también déficit de atención ehiperactividad secundario hasta en dos tercios de los casos.

Es además evidente en muchos pacientes la disfuncióndel lóbulo frontal que concuerda con las descargasinterictales con manifestaciones como agresividad,desinhibición, labilidad emocional, impulsividad, perse-veraciones y comportamientos del espectro autista, porlo que algunos autores lo han llamado trastorno autisticoepileptiforme.

Pronóstico

El curso de las crisis en general es favorable, suelencontrolarse luego de un periodo promedio de 12 añosy hasta en un 50% de los casos desaparecen tambiénlas anormalidades EEG en el sueño; pero el déficitmental y del comportamiento persiste en grado varia-ble y con leve mejoría luego de la desaparición de lasdescargas eléctricas (50% de los pacientes).

A mayor duración del ESES peor es el pronóstico encuanto a la recuperación de las alteraciones cognitivasy del comportamiento; se acepta que una duraciónmayor de 2 años habla de un pobre resultado en estesentido.

Aicardi y Chevrie en 1982 describieron la Epilepsiafocal atípica benigna, una forma leve del ESES, don-de las descargas eléctricas se presentan de formaintermitente por días a semanas asociadas a clínicade crisis, alteraciones del comportamiento y disminu-ción de la eficacia intelectual que desaparecen encuanto vuelve a la normalidad el EEG. Aparentemen-te no deja secuelas o son muy leves, lo que hablaríade un mejor pronóstico a largo plazo

Tratamiento

Aún no es claro cuál es el tratamiento de elección.Es difícil el control del estatus eléctrico con losfármacos anticonvulsivantes y en diferentes regio-nes del mundo se usan diferentes esquemas inclu-yendo el manejo con sultiamo, etosuximida,levetiracetam, topiramato y otras combinaciones. Al-gunas series muestran buena respuesta con el usode benzodiazepinas principalmente clobazam. Hoyse acepta el uso de valproico en monoterapia o aso-ciado a benzodiazepinas, así como evitar el uso demedicaciones como carbamazepina, fenobarbital ofenitoína, que pueden empeorar tanto las crisis comolas alteraciones cognitivas.

Se han probado terapias alternativas con ACTH ycorticosteroides o inmunoglobulinas con resultadosvariables.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos60

Generalidades

El sindrome fue descrito por Landau y Kleffner en 1957en 6 niños que desarrollaron afasia, luego de una ad-quisición del lenguaje previamente normal, relaciona-da con descargas en el EEG y con crisis epilépticas.

También se conoce como afasia adquirida de la in-fancia, en el que es frecuente encontrar alteracionesparoxísticas bitemporales o en regiones posterioresen el EEG, sin una lesión estructural evidente y conun curso progresivo en la infancia tardía y la adoles-cencia para entrar posteriormente en una fase de re-gresión o estabilización.

Las alteraciones EEG son muy evidentes y aumentan enel sueño profundo al igual que en el sindrome de ESES.

Previo a la sintomatología el paciente es sano, con unneurodesarrollo normal; pero al manifestarse el cua-dro el niño presenta un deterioro súbito y rápido de sushabilidades del lenguaje verbal y conserva de formacasi indemne las habilidades no verbales. Además pue-de presentar trastornos del comportamiento (más de 2/3 de los pacientes) y afasia de forma permanente.

Las crisis se presentan en un 75-85% de los casos yremiten en la adultez.

El curso es variable con cuadros de progresión rápidaque posteriormente se estabilizan quedando con se-cuelas estáticas o cuadros fluctuantes de empeoramien-to y mejoría a pesar del tratamiento. Muy pocos se handescrito con clara mejoría de la afasia o de los trastor-nos del comportamiento. Esto claramente nos demues-tra que en realidad la fenomenología clínica y eléctricaes muy variable entre pacientes y por tanto su curso ypronóstico en muchos casos es poco claro.

Etiología

Este síndrome puede presentar sus primeros sínto-mas entre los 18 meses y los 13 años con un prome-dio de edad entre los 4 y los 7 años (75% pacientes).Hay una predominancia en varones (60%) en los di-versos estudios.

No hay una causa clara identificable, no hay lesiónestructural; pero Worster-Drought en 1971 propusouna posible etiología inflamatoria al encontrar en unabiopsia del temporal de un paciente con SLK hallaz-gos patológicos compatibles. Esta descripción no hasido consistente en otros pacientes ni tampoco se hapodido correlacionar con neuroimágenes estructura-les o funcionales.

Pascual-Castroviejo en 1992 encontró anormalidadesen las arteriografías tomadas a 4 pacientes con SLKcompatibles con arteritis localizadas del SNC por loque les dio manejo con esteroides y bloqueadores decalcio aparentemente con buenos resultados.

Crisis

En el 60% de los casos se muestran como la primeramanifestación del sindrome, en el 40% restante es laafasia. Entre el 17–25% pacientes nunca presentancrisis clínicas.

La frecuencia de crisis es variable en general, perotienden a ser pocas, de presentación diurna o noctur-na y es rara la evolución a un estatus, responden fá-cilmente a los fármacos anticonvulsivantes y remitenen la adultez.

Beaumanoir y Dulac describieron detalladamente la se-miología de las crisis de 44 niños con SLK encontrandoa 19 con crisis focales motoras con o sin generalizaciónsecundaria y algunas veces seguidas de Parálisis deTodd; 7 con crisis focales complejas, 7 con ausenciasatípicas, 17 con crisis generalizadas. Algunos presenta-ban además mioclonias faciales u oculares.

EEG

El 100% de los pacientes muestran anormalidades enel EEG, con un trazado de fondo generalmente nor-mal o con ocasional lentificación en la zona de des-carga. Pueden presentarse trazados de puntas, on-das lentas o complejos de punta onda bilaterales y depredominio en regiones parietales o temporalesmultifocales. Cuando son unilaterales tienden a loca-lizarse del lado derecho o cambiar de hemisferio deforma alterna.

Los estudios funcionales demuestran que un hemis-ferio descarga primero y luego de 20–40 ms se pre-

22A. SINDROME DE LANDAU-KLEFFNERO AFASIA EPILÉPTICA ADQUIRIDA

Nancy Carolina Ñungo1

Angélica María Uscátegui2

1. Residente II de Neuropediatría. Universidad Nacional2. Neuropediatra. Universidad Nacional. LICCE

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 61

Trastorno del lenguaje

El trastorno típico del lenguaje es un déficit profundoen la comprensión auditiva, del tipo agnosia auditivao trastorno semántico pragmático, que inclusive hacepensar que el niño es sordo o incluso en autismo. Amedida que se pierde la habilidad receptiva se dete-riora el lenguaje verbal hasta desaparecer.

Kaga en 1999 propuso la teoría en la cual la altera-ción se produce por un compromiso sistemático delas funciones del lenguaje iniciando con Afasia Sensi-tiva seguida por Agnosia Auditiva y finalmente consordera a las palabras. Este deterioro se presenta ensemanas o meses y se empeora luego de las crisis.La incapacidad demostrada por audiometrías tonalestiene que ver más con dificultades para decodificarsonidos que para escucharlos por lo cual el lenguajeverbal se va deteriorando progresivamente. Tambiénpueden tener inatención auditiva.

En pocos casos la afasia es fluente, el paciente presen-ta lenguaje en jerga, parafasias, asintaxia y estereoti-pias verbales lo que con frecuencia nos hace pensar enun posible autismo como diagnóstico diferencial.

En cada paciente es variable la severidad y tipo detrastorno del lenguaje.

Trastorno del comportamiento

Es una manifestación frecuente del sindrome con fe-nómenos de hiperquinesia, episodios de ira, agresióny oposición, ansiedad, estereotipias gestuales, ten-dencia a evitar el contacto interpersonal y comporta-miento bizarro que se puede interpretar falsamentecomo correspondientes a un trastorno generalizadodel desarrollo.

Dada su semejanza con el sindrome de ESES, Roulety De Negri en 1993 proponen que estos dos sindromeshacen parte de un espectro en el que por un lado pre-dominan las manifestaciones comportamentales(ESES) y del otro las dificultades en el lenguaje (SLK)y que deberían tener una fisiopatología similar.

El coeficiente intelectual es normal pero hay una grandiscrepancia en las habilidades verbales versus lasno verbales.

Suele además mostrar alteraciones motoras comoapraxias, anormalidades del tono, movimientos anor-males, ataxia, etc.

Evolución

La relación entre la actividad de la epilepsia clínica o laintensidad de las alteraciones EEG y el grado de afasiavaría de caso a caso. En algunos la afasia precede alos cambios EEG pero con mayor frecuencia es al con-trario, las alteraciones eléctricas preceden por más de1 año a la afasia y cuando se presenta como estatusde punta onda continua se empeora la afasia y cuandoresuelve se muestra una clara mejoría.

La presencia de crisis también provoca fenómenos va-riables en la afasia, en algunos no produce alteracio-nes, pero en otros es evidente que la empeora cuandono se pueden controlar los eventos epilépticos. Lo quese ha visto clínicamente es que a pesar de controlarlas crisis no se logra una mejoría clara de la afasia.

Pronóstico

El resultado es variable y depende de cada caso en par-ticular. La recuperación casi total con fenómenos afásicosresiduales como anomia y parafasias se evidencia enlas series en porcentajes variables entre 18–60%

Otros presentan un deterioro persistente con limita-ciones importantes como reducción de la expresiónoral, disminución de la comprensión y disintaxis

El pronóstico es más favorable cuando los síntomasinician por encima de los 5 años. La presencia y dura-ción de las crisis parecen no afectar el pronóstico,mientras que la persistencia de anormalidades EEG yla mayor duración del estatus eléctrico en sueño serelacionan con un pobre resultado.

El efecto del tratamiento en la evolución del cuadrono es claro porque no hay protocolos unificados demanejo y muchas veces se recurre a diferentes alter-nativas para el manejo como ACTH, los esteroides,etosuximida, clobazam, etc. Aparentemente hay bue-nos resultados con la transección subpial que puedereducir los periodos de descarga activos y así dismi-nuir las secuelas.

Diagnóstico diferencial

El primer cuadro que se descarta en estos casos es elque corresponde a los trastornos psiquiátricos o psico-lógicos sobre todo si son prominentes los cambios en elcomportamiento. El segundo cuadro a descartar es lasordera adquirida, lo que impone un reto diagnósticoporque hay utilizar pruebas de electrococleograma y po-tenciales evocados auditivos de tallo para tratar de dife-renciarlas porque clínicamente es imposible.

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2. Casos con deterioro persistente luego de unepisodio de crisis frecuentes con posible le-sión persistente de las áreas del lenguaje.

3. Casos clásicos con poca manifestación encuanto a crisis pero con agnosia auditiva.

Tratamiento

Hay una mala respuesta al tratamiento con fármacosantiepilépticos. Los mejores reportes se tienen con áci-do valproico, benzodiazepinas y etosuximida.

El ACTH y los corticosteroides tienen una mejor respuestaen cuanto a crisis, alteraciones EEG y el lenguaje, usandoesquemas por lo menos durante 3 meses.

Las inmunoglobulinas al parecer tienen una buenarespuesta pero aún faltan estudios al respecto.

Las transecciones subpiales realizadas en el giro tem-poral superior y alrededor de la corteza peri-silvianade forma unilateral parecen ser una buena alternativa,según los reportes de Polkey y Morrell (1989–1995),quienes demuestran mejorías a largo plazo sobre todoen el comportamiento y en lenguaje, con recuperacióntotal hasta en el 50% de los pacientes. Sin embargo laevaluación prequirúrgica es altamente compleja, por-que requiere múltiples pruebas neurofisiológicas yneuropsicológicas, incluyendo test de amobarbital (testde Wada) y electro-corticografía.

Cuando se presentan afasias secundarias a secuelasde encefalitis herpética es evidente el antecedente y engeneral se conserva parcialmente el lenguaje expresi-vo. Lo mismo sucede con otras etiologías vasculares oinmunológicas.

Otros cuadros a diferenciar son las afasias posictalesy las disfasias del desarrollo.

Variantes de la Afasia Epiléptica

Como se aclaró en el sindrome de ESES el SLK tampo-co es un cuadro homogéneo sino que parece corres-ponder a un conjunto de pacientes con etiologías varia-bles y cursos diferentes que obviamente ponen en retoal clínico a la hora de darles tratamiento, porque mu-chas veces no es clara la evolución de cada uno.

Deonna en 1977 propuso dividir el SLK en 3 catego-rías:

1. Casos de inicio abrupto, crisis focales severas,regresión rápida del lenguaje o con fluctuacio-nes frecuentes en relación con el control de cri-sis. Mejoran con un adecuado tratamientoanticonvulsivante. Su etiología parece ser deorigen congénito lesional sobre todo si previa-mente el paciente presentaba alteraciones enel lenguaje (afasia posictal).

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 63

23. EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA(SINDROME DE RASMÜSSEN)

Nancy Carolina Ñungo*

* Residente III Año Neuropediatria Universidad Nacional

El sindrome de Rasmüssen corresponde a un sindromeepiléptico de tipo focal sintomático según la Clasifica-ción Internacional de Epilepsias y Síndromes Epilépti-cos de 1989. Se caracteriza por ser un cuadro progre-sivo, en pacientes previamente sanos, con deterioroneurológico, aparición de crisis epilépticas de diferen-tes tipos, déficit neurológicos como hemiplejia, movi-mientos anormales (corea), afasia y déficit cognitivo.Su etiología aún no es clara, situación que dificulta untratamiento eficaz para detener la evolución de la en-fermedad.

Cuadro Clínico

El inicio se presenta en pacientes previamente sanosentre los 18 meses y los 14 años de edad con un pro-medio de 7 años.

Hasta en el 50% de los casos se encuentra historiade infecciones o procesos inflamatorios en las sema-nas previas al inicio de las crisis.

Presentan múltiples tipos de crisis; por ejemplo en unaserie de 47 pacientes, 20 tenían crisis tónico clónicogeneralizadas, 37 crisis focales simples, 15 crisisfocales complejas y 27 crisis parcial continua (Sin-drome de Kojewnikow).

Pueden presentar, en fases diferentes de evoluciónde la enfermedad, movimientos anormales y deterio-ro cognitivo.

Definición

Se han reportado casos de clínica fluctuante con pe-riodos de agudización y periodos de estabilización alargo de varios años.

A largo plazo presentan secuelas motoras, afasia yretardo mental de grado variable.

Fases Clínicas

Fase prodrómica: presenta una baja frecuencia decrisis y en ocasiones se nota una leve hemiparesia.Dura en promedio 7 meses. Al parecer no hay cam-bios aún en las neuroimágenes en este estadío.

Fase aguda: hay un aumento abrupto de las crisis einclusive hasta un 50– 60% de los pacientes desa-rrollan epilepsia parcial continua. En esta etapa casitodos desarrollan hemiplejia y en las imágenes seevidencia atrofia unilateral. Dura alrededor de 8meses.

Fase crónica: el paciente cursa con una hemiparesiao hemiplejia estables, persiste con crisis las cualessuelen disminuir en frecuencia y severidad. En estaetapa es claro que el paciente presenta un déficitcognitivo que no mejora con el cambio en frecuen-cia de las crisis.

Neuroimágenes

En la fase prodrómica generalmente no se encuentrancambios significativos en la TC o en RM. A medida queprogresa la enfermedad y cuando entra en fase agudase evidencia un deterioro imagenológico con atrofiahemisférica unilateral de predominio frontotemporal. Enimágenes de RM además se evidencia una señal anor-mal en T2 tanto en la sustancia blanca como en la cor-teza de los lóbulos frontal y temporal alrededor de laCisura de Silvio. A medida que la lesión progresa sehace mayor la atrofia y compromete el hemisferio porcompleto.

Otro hallazgo muy llamativo descrito por Koehn yZupanc en 1999 es que se presenta además una atro-fia temprana del núcleo caudado del mismo lado de lalesión cortical, con una ampliación compensatoria delcuerno frontal unilateral. Ellos postulan que este pue-de ser el primer cambio en neuroimágenes en estospacientes y que además puede estar acorde con ladescripción de casos de Sindrome de Rasmüssen queinician con movimientos coreicos unilaterales muyparecidos a los de la Corea de Sydenham.

EEG

El EEG muestra cambios progresivos con un trazadode fondo anormal con actividad de ondas lentas difu-sas y ondas deltas polimórficas asimétricas.

El trazado interictal puede presentar descargas paro-xísticas de múltiples focos independientes localizadasen el lado del hemisferio afectado hasta en un 50% delos casos. Pero también pueden encontrarse descargasbilaterales asincrónicas.

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El trazado ictal muestra descargas multifocales asimétricasy asincrónicas, que en ocasiones pueden hacerse per-manentes y hasta periódicas coincidentes con episodiosclínicos de sacudidas mioclónicas continuas unilaterales.

Etiología

No hay claridad acerca de la causa real del sindromey es probable que tenga múltiples causas con unamanifestación clínica similar. Esto provoca muchasdificultades a la hora de decidir un tratamiento, su res-puesta y el pronóstico a largo plazo.

En los estudios de patología de muestras de reseccionesquirúrgicas o posmortem se han encontrado claros cam-bios inflamatorios con nódulos gliales e infiltradosperivasculares con plasmocitos, linfocitos y célulasmicrogliales. Estos hallazgos se localizan con mayor fre-cuencia en la región frontal posterior y temporal anteriorunilaterales.

Se han postulado varias hipótesis para explicar suorigen:

Hipótesis infecciosa: es la teoría clásica. Inicial-mente el sindrome se conocía como Encefali-tis de Rasmüssen, se considera que un tipode virus infecta de forma localizada el SNCprovocando este cuadro progresivo. Se hanreportado hallazgos de agentes como el CMVy el EBV sin que se haya podido hacer unaasociación clara y consistente. La teoría haperdido vigencia dadas las dificultades de en-contrar un agente particular y el mismo hechode que los cambios patológicos sean tanfocales.

Hipótesis inmunoalérgica: es la teoría más acep-tada hoy en día. Se cree que ante la exposi-ción previa a agentes infecciosos (sobre todovirales) se crea una respuesta inmune cruza-da contra estructuras proteicas específicas enel SNC lo que generaría lesiones localizadasy la aparición de crisis. Rogers en 1994 en-contró la presencia de anticuerpos contra laporción R3 del receptor de glutamato en algu-nos de sus pacientes. Estos hallazgos han sidomás consistentes pero no universales

Aún no es claro por qué el sindrome tiende a limitarsea un hemisferio, pero lo que si se ha podido encontraren casos más severos es que la lesión también pue-de comprometer el lado inicialmente sano. Este fenó-meno ha hecho que se trate de forma más agresivaeste cuadro para evitar secuelas más severas en elfuturo.

Tratamiento

El tratamiento como se ha descrito previamente esmuy variado con respuestas clínicas inconsistentesen muchos de los casos por lo que en realidad aún nohay un esquema claro ni estandarizado para su ma-nejo. Se plantean las diferentes opciones terapéuti-cas descritas en el mundo:

Fármacos anticonvulsivantes: la respuesta a estosagentes es muy pobre para el control de crisis. Engeneral se inicia con medicaciones para tratar cri-sis focales pero la respuesta es muy poca.

Corticoesteroides: se han usado varios esquemas: losque han mostrado mayor efectividad son aquellosque usan dosis altas y duran corto tiempo ya quese ha visto que hay una mejoría en los pacientespero es temporal. A largo plazo la enfermedad con-tinúa y los pacientes presentan mayor deterioro.

Inmunoglobulinas: es el tratamiento más aceptado hoyen día. Hay reportes de series de casos dondehay mayor éxito tanto en el control de la fase agu-da y la progresión del cuadro. Su uso concomi-tante con corticosteroides no ha mostrado mayorbeneficio.

Plasmaféresis: al igual que con los corticoides la res-puesta es transitoria y la evolución no se detiene deforma permanente. Sus complicaciones son múlti-ples y en niños su realización es muy compleja.

Cirugía: ha sido el tratamiento más eficaz para este cua-dro en muchos casos; pero requiere reseccionesgrandes e incluso hemisferectomías para lograr eléxito. Por supuesto las secuelas de este procedi-miento limitan en muchos casos su realización perose cree que los que tienen paresias faciales ohemiplejías establecidas son los pacientes que ge-neralmente son candidatos para este tratamiento.

Otros: se han reportado casos de mejoría parcial conagentes antivirales, inmunosupresores, talidomi-da pero sin encontrarse estudios acerca de estoscon mayor evidencia.

Pronóstico

En general el curso de la enfermedad dura varios añoscon una evolución en fases y al final una estabiliza-ción con la presencia de secuelas severas (hemiple-jia, afasia, retardo mental).

La mayoría de los pacientes sobreviven pero lamorbilidad y las secuelas se presentan en casi 100%de los casos a pesar de aplicarse un esquema de tra-tamiento, ya que generalmente este último se aplicamás en la fase aguda que en la prodrómica.

Se han reportado pacientes quienes luego de la ci-rugía han recuperado algunas funciones al asumir-

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 65

las el hemisferio preservado. Esto se presentó en elcaso de una niña con sindrome de Rasmussen con

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Nancy Carolina Ñungo*

* Residente III Año Neuropediatria Universidad Nacional

Definición

Es un síndrome epiléptico de tipo focal sintomático se-gún la Clasificación Internacional de Epilepsias ySíndromes Epilépticos de 1989. El primer caso fue des-crito por Bravais en 1827 y posteriormente Gastaut en1960 caracterizó el cuadro como se conoce hoy en día.Corresponde a un evento agudo, en pacientes previa-mente sanos que presentan asociado a un cuadro febril,un estatus epiléptico de hemiclonías y hemiplejiaipsilateral (Sindrome HH). Al tomar neuroimágenes seevidencia una hemiatrofia cerebral contralateral a la le-sión clínica que es permanente. Meses o años despuéslos pacientes desarrollan epilepsia de tipo focal secuelarconformando así el síndrome de HHE.

Epidemiología

• Generalmente se presenta en niños en los primeros2 años de vida. El 60–85% de los casos ocurrenentre los 5 meses y los 2 años. Muy pocos se pre-sentan después de los 4 años.

• Ha disminuido la incidencia en países industrializadosen los últimos 20 años por un mejor manejo de los cua-dros febriles y de los estatus secundarios a este fenó-meno. En países en desarrollo aún se describen algu-nos casos.

• No hay datos claros en el mundo de su incidencia oprevalencia. Generalmente en la literatura se des-criben reportes de casos pero no han sido objeto derevisiones estadísticas o epidemiológicas.

24. SÍNDROME DE HEMICONVULSIÓN HEMIPLEJIA EPILEPSIA (HHE)

Fases Clínicas

• 1ª Fase: el paciente ingresa con un cuadro febrilgeneralmente de cualquier origen (incluida laneuroinfección) y un estatus epiléptico de hemi-convulsiones de 30 o más minutos de duración. Eneste momento se inicia manejo para estatus gene-ralmente con necesidad de ingreso a la Unidad deCuidado Intensivo porque las crisis son de difícilcontrol por el tiempo de evolución.

• 2ª Fase: en el examen clínico el paciente muestrauna hemiparesia o hemiplejia flácida (ipsilateral alas crisis) que para diferenciarse de la Parálisis deTodd debe durar más de 7 días. Con el tiempo des-aparece la flacidez para convertirse en espasticidad.Gastaut encontró que hasta en un 20% de los pa-cientes es transitoria y se recuperan totalmente en-tre 1 y 12 meses; en cambio para los pacientes des-critos por Aicardi no hay una mejoría total sino quepor el contrario persiste una leve espasticidad, conhiperreflexia y signos piramidales. En el resto depacientes que persisten con alteración de la fuerzaes más notoria en el miembro superior y la cara.

• 3ª Fase: tres cuartas partes de los pacientes que sepresentan con el sindrome de HH desarrollan epilep-sia focal secundaria con el tiempo. El 85% lo hacendentro de los 3 primeros años de inicio del cuadropero se pueden llegar a presentar hasta 5–20 añosdespués. Gastaut encontró que 66% de las crisis des-critas en sus pacientes eran crisis focales complejas,33% eran crisis focales simples, 20% eran crisisfocales con generalización secundaria y 10% presen-taban recurrencia del estatus epiléptico.

afasia, que luego de la hemisferectomía recuperó ellenguaje.

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Neuroimágenes

Las imágenes tomadas en el evento agudo por mediode TC generalmente no muestran cambios significati-vos, en algunos casos se observa edema del hemis-ferio comprometido. No hay cambios que sugieraneventos isquémicos, hemorrágicos o inflamatorio/in-fecciosos particulares.

Lo que recomiendan los diferentes estudios es la tomade resonancia magnética cerebral con especial énfa-sis en imágenes en T2 y de difusión; porque permitenver los cambios radiológicos de forma temprana (tresdías). Estos estudios muestran en la fase agudahiperintensidad en la señal del hemisferio lesionadode forma difusa y compatible con edema cerebral.

En forma crónica (semanas o meses después), tantolas imágenes de TC como RM cerebral con imágenesen T1 y T2, muestran un proceso de atrofia generali-zada del mismo hemisferio con compromiso tanto dela corteza como de la sustancia blanca. Estos cam-bios no corresponden a un territorio vascular especí-fico, ni muestran cambios más focales en el mismohemisferio. Las imágenes de difusión para esta épo-ca ya no muestran hiperintensidad en la señal.

EEG

El EEG en el cuadro agudo muestra cambios compati-bles con estatus epiléptico focal que pueden o no acom-pañar a las crisis clínicas (es decir, puede incluso con-formar un estatus eléctrico). Su zona de focalizaciónmás frecuente es el área temporal, pero pueden versedescargas multifocales. Con menor frecuencia se evi-dencian ondas lentas bilaterales asimétricas con epi-sodios de estallido y atenuación.

De forma crónica los trazados parecen conservar supatrón de fondo pero claramente se pueden observarparoxismos epilépticos secuelares en el hemisferio le-sionado que se corresponden con las crisis clínicas delos pacientes con el Sindrome HHE.

Otros estudios

Como vamos a ver más adelante ante una presenta-ción de este tipo en el servicio de urgencias es nece-sario hacer un estudio completo al paciente para des-cartar lesiones agudas en el SNC que puedan estarprovocando este cuadro y que requieran tratamientoinmediato o a largo plazo.

La mayoría de los artículos refieren la toma de cuadrohemático, química sanguínea completa, factor reuma-

toideo, anticuerpos antinucleares, lactato, amonio,homocisteinemia, LCR, estudios para virus, parásitos,hongos, cultivos en sangre, orina, proteína C y S,antitrombina III, dímero D ( en general estudio de fac-tores protrombóticos), estudio metabólico y angiorre-sonancia.

Etiología

No hay claridad sobre su etiología y el fenómenofisiopatológico que provoca este particular sindrome.Según algunos autores se debe dividir el síndrome en2 grupos (Roger):

• Subgrupo sintomático: este grupo corresponde aaquellos pacientes que presentan sindrome HHE se-cundario a eventos agudos como meningitis, efu-siones subdurales, trauma, eventos trombóticosagudos (se han encontrado casos asociados a defi-ciencia de proteína S y mutaciones del Factor V),etc. En la serie de Roger, 33 de sus pacientes pre-sentaban una misma causa fisiopatológica delestatus y de la hemiplejia secundaria a la etiologíaprimaria.

• Subgrupo idiopático o probablemente sintomático:en este grupo se describen los pacientes con estatusfebril asociados a cuadros infecciosos que no com-prometen el SNC. Aparentemente tienen facilidadpara presentar crisis de forma innata; ya sea porfactores genéticos o por que presentan lesiones preo perinatales que dejan pequeños focos que solose manifiestan con la facilitación de la fiebre. En laserie de Roger 59 de sus pacientes correspondíana este grupo y las lesiones en el cerebro se corres-pondían probablemente a las secuelas del mismoestatus lo que los ubica dentro del grupo de las epi-lepsias secuelares.

Se ha tratado de relacionar este tipo de síndromescon la aparición de esclerosis mesial temporal secun-daria y se han descrito algunos casos pero no haydatos sobre la incidencia real de esta patología comosecuela asociada. Claro que fisiopatológicamente esposible dada la sensibilidad de esta región a lesio-narse cuando se presentan crisis prolongadas.

Tratamiento

El tratamiento se debe realizar de acuerdo al momen-to de evolución del cuadro:

• Preventivo: es claro que es el más importante. Hoyen día es necesario enseñar a los padres el manejoadecuado de la fiebre y la rápida consulta a los ser-vicios de urgencias ante su pobre control. Además

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hay que educarlos para evidenciar cualquier cam-bio en el comportamiento del niño así como en laaparición de movimientos anormales (que con fre-cuencia ignoran o no saben interpretarlos según sugravedad). Si se logra prevenir que el paciente en-tre en estatus, si se diagnostican de forma tempra-na los cuadros de neuroinfección, trombosis o trau-ma y se inicia el tratamiento adecuado lo más pron-to posible, probablemente la incidencia de estesindrome siga en descenso.

• Estatus epiléptico: si definitivamente el paciente in-gresa en estatus hay que tratar de determinar si estáasociado a fiebre o no. Se debe seguir el protocolode estatus de cada institución que generalmenteinicia con una benzodiazepina i.v. (preferiblementeclonazepam). Si el cuadro esta asociado a fiebre serecomienda el uso de fenobarbital o valproato, de locontrario se puede manejar fenobarbital o fenitoína.

• Crónico: no hay recomendaciones para el manejocrónico de estos pacientes en cuanto al uso deanticonvulsivos. La mayoría continúan tratamientopor 1–2 años con fármacos como acido valproico ycarbamazepina y según criterio del neuropediatra

se suspenden o no. Si reaparecen las crisis lo ideales manejarlo con medicaciones para crisis focales.

• Secuelas: obviamente no hay que dejar de lado elmanejo de la alteración motora que en la mayoría delos casos mejora ante un manejo rehabilitador y deterapias temprano. Este debe iniciarse en la mismahospitalización y continuarse a largo plazo para evitarretracciones, mayor compromiso de la marcha o limi-taciones en las habilidades motoras finas de formadefinitiva, con implicación futura en autocuidado y de-sarrollo cognitivo.

Pronóstico

El pronóstico depende de su etiología, en los casossintomáticos depende de lo temprano del tratamientoy una rehabilitación precoz. En los casos primarios opotencialmente sintomáticos se ha evidenciado unamás rápida recuperación y menores secuelas.

En cuanto a las crisis, según Gastaut, hay un curso im-predecible. Algunas son de fácil manejo pero la mayoríase convierten en refractarias y de muy difícil control.

BIBLIOGRAFÍA

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Este infrecuente sindrome tiene relación con anoma-lías de origen genético como el síndrome de Angelmano la deleción 4p- (Síndrome Wolf Hirschhorn) y secaracteriza por episodios de estatus epiléptico dondelas crisis predominantes son mioclonías y se presen-tan de forma recurrente (1). El grupo de trabajo de la

25. ESTADO DEL MAL MIOCLÓNICO DE ENCEFALOPATÍAS NOPROGRESIVAS

Angélica M. Uscátegui D.*

* Nuropediatría LICCE

ILAE (2001) lo ha clasificado en el grupo de síndromesen desarrollo. Algunos lo han llamado la variantemioclónica del Lennox Gastaut. Dada la rareza en lapresentación de este sindrome, los estudios realiza-dos corresponden a series de casos.

Estas series muestran mayor presencia en mujeres (re-lación hombre: mujer 1: 2), con una edad de aparición

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Número 18 - Sindromes Epilépticos68

entre los dos a los 19 años; en el 15% de los casos sereportan antecedentes familiares de epilepsia.

Según la etiología de la encefalopatía no progresivase clasifican en: (1)1. Genética (47%) Aquí se encuentran niños con diag-

nóstico de síndrome de Angelman, Prader Willi ydeleción del brazo corto del cromosoma 4 (4p-).

2. Encefalopatía pre perinatal: 15.6% de los casos.Se confirmó con lesiones características en neuro-imágenes.

3. Desconocida: corresponde al (37%) Con diversoshallazgos en neuroimágenes como trastornos deorganización cortical, anormalidades de formacióncerebelosa y atrofia hipocampal, a las que se lesatribuyó etiología genética.

Estos pacientes presentan retardo psicomotor, quepuede estar en su mayoría asociado a hipotonía omovimientos anormales, que orientan a un cuadro deparálisis cerebral atáxica vs. distónica. Evolucionahacia el retardo mental con ausencia de lenguaje.Pueden presentar rasgos dismórficos, que se relacio-nan con su síndrome genético.

En el caso de los pacientes con síndrome de 4p-, estospueden fallecer los primeros meses sin llegar a lasmanifestaciones convulsivas. Las crisis inician entre los6 meses y el año de vida, de forma focal motora, perorápidamente aparecen las mioclonías. Se ha plantea-do que estos pacientes tengan una deficiencia del re-ceptor GABA A, pues es en el cromosoma 4 donde secodifican las subunidades a 2 y b 3 de este receptor. Enlos sobrevivientes hay retardo mental severo asociadoa las crisis epilépticas (2).

El síndrome de Angelman se presenta secundario aalteraciones en el cromosoma 15, ya sea una delecióno por mecanismos de disomía uniparental (imprinting).El 89% de quienes presentan esta alteración genéticadesarrollan epilepsia y de estos casi el 100% corres-ponde a quienes presentan como mecanismo de di-cha alteración la deleción (4). El 80% presentan esta-do de mal epiléptico y el 66% retardo mental. Nueva-mente en este síndrome hay alteración del receptorde GABA A por mutación de la subunidad p3, codifi-cada en el cromosoma 15 (4).

La edad promedio de inicio de crisis es de diez me-ses, aunque puede ser tan temprano como un día devida; pueden presentarse ausencias, pero caracterís-ticamente se presentan las mioclonías periorales,periorbitarias rítmicas. También pueden presentarsecrisis focales motoras, ausencias mioclónicas,mioclonías masivas y crisis clínicas generalizadas,estas últimas generalmente asociadas a episodios

febriles. La aparición de las crisis es lenta y al iniciopueden pasar inadvertidas. Con el paso del tiempolas mioclonías progresan a otros grupos musculares,haciéndose asincrónicas y su correlación con el EEGes difícil de establecer. Además se confunden con losmovimientos anormales.

Electroencefalograma

El trazado interictal se caracteriza por actividad lentaque se activa por los paroxismos que pueden recono-cerse con relativa facilidad. La actividad de fondo con-siste en ritmos delta theta monomorfos de amplitudvariable con paroxismos de ondas delta rítmicas ypuntas superpuestas y punta onda en regiones parieto-occipitales que se facilitan por la apertura ocular, peroque raramente aparecen.

El trazado ictal muestra breves brotes de puntas on-das lentas difusas acompañadas de mioclonías bila-terales y sincrónicas, que recuerda al EEG de las au-sencias mioclónicas. La duración de estos brotes esvariable y conforma el estado de mal epiléptico.

En sueño las puntas ondas lentas se hacen de mayoramplitud, sobreponiéndose a los husos de sueño ydesaparecen las mioclonías. En sueño REM las des-cargas se localizan en regiones rolándicas de formacontinua.

En un estudio realizado en el laboratorio de neurofi-siología clínica de la Universidad de Sao Pablo (3) seplanteó que estos patrones de EEG pueden ser utiliza-dos en el diagnóstico del síndrome de Angelman, conuna correlación del 96.2%, sin embargo estos mismospatrones de EEG pueden verse en otras entidadescomo síndrome de 4p- o de Retí (3, 4).

Los pacientes con síndrome de Angelman parecenpresentar hiperexcitabilidad de la corteza occipital, loque explica la activación del EEG por apertura y cie-rre ocular. Incluso se describen potenciales evoca-dos visuales gigantes en pacientes con este síndro-me y epilepsia (5). Algunos han correlacionado la se-veridad de las descargas subclínicas con el grado deretardo psicomotor, lo que justifica un tratamiento agre-sivo temprano, aunque aun no se ha confirmado di-cha relación (6).

Desde el punto de vista electroclínico se considerantambién tres grupos de pacientes: (1)

1. Niños con aparición de mioclonías y ausencias des-de el año de vida, asociadas en EEG a brotes deactividad paroxística que alterna con actividad delta

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theta discontinua de bajo voltaje. Son los que pre-sentan las crisis con mayor duración en el tiempo,asociado a ataxia y alteraciones comportamentalesmarcadas y de difícil manejo farmacológico. Máscomún en los pacientes con síndromes de Angel-man o 4p-.

2. Se caracterizan por episodios predominantementeinhibitorios (mioclonias negativas) y distonía frag-mentaria. En el EEG hay PO lenta continua queacompaña a los fenómenos inhibitorios descritos.Son resistentes a la mayoría de los tratamientos,incluso benzodiazepinas i.v. y están más relaciona-dos con la presencia de malformaciones corticales.

3. Niños con inicio más discreto, con crisis focalesmotoras o ausencias mioclónicas. El EEG muestra

paroxismos de punta onda generalizadas asocia-dos a mioclonías faciales. Con la progresión de laenfermedad, aparece deterioro motor, temblor deintención y signos piramidales con deteriorocognitivo progresivo. Se relaciona este deteriorocon atrofia discreta cerebelosa y córtico subcortical.También es resistente al tratamiento anticonvulsivo.

Tratamiento

Se ha utilizado ácido valproico y etosuximida con re-lativa efectividad. En este síndrome no parece tenermayor efectividad el uso de benzodiazepinas. Se des-cribe que el primer grupo de la clasificaciónelectroclínica es resistente al uso de ACTH.

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26. EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS PROGRESIVAS

Andrés Naranjo F*

Lipofuscinosis Ceroide

Las lipofuscinosis ceroides son un grupo de enfermeda-des pediátricas neurodegenerativas hereditarias consi-deradas el trastorno degenerativo neuronal más frecuen-te de los niños y se caracterizan por el acúmulo delipofuscina, que es un pigmento lipídico autofluorescenteque se deposita en las neuronas y en varios tejidos. Elpigmento también se llama lipofuscina, por lo que a es-tas enfermedades se denominan lipofuscinosisneuronales o lipofuscinosis neuronales del ceroide.

Los daños fisiopatológicos se manifiestan por defectosen la apoptosis, el crecimiento y el ciclo celular, altera-ción del metabolismo de esfingolípidos y proteínas quellevan a la muerte neuronal masiva en todo el cerebro.

Estas enfermedades se manifiestan por ceguera, re-gresión en el neurodesarrollo con alteración motoray cognitiva, asociadas con crisis epilépticas y muertetemprana; se heredan como un rasgo autosómicorecesivo aunque existen algunas formas de herenciaautosómica dominante de inicio tardío.

Se observan en algunos grupos étnicos específicos.La forma infantil predomina en Finlandia donde hayuna incidencia, aproximada, de 1/13.000 nacidos vi-vos. En Norteamérica la incidencia se estima entre 1/20.000 a 1/25.000 nacidos vivos.

De las nueve variantes solo se han identificado 6 des-de el punto de vista genético, con mutaciones en dis-tintos genes que son CLN1, CLN2, CLN3, CLN5, CLN6YCLN8* Residente IV Neuropediatría

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Enfermedad de Santuavori-Haltia-Hagberg, lipofuscinosis ceroideneuronal tipo I

Las primeras manifestaciones de la enfermedad co-mienzan entre los 8 y los 18 meses de edad, con lapérdida de las habilidades previamente adquiridas yretroceso en el desarrollo psicomotor. Aparecenhipotonía, ataxia y alteraciones de la visión, debidas ala reducción de los vasos retinianos que provoca unapalidez difusa de la retina. Posteriormente, entre el añoy medio y los dos años de edad comienzan las crisismioclónicas y espasticidad en las extremidades; lospacientes fallecen alrededor de los 10 años de edad.El diagnóstico clínico se sospecha por la edad de ini-cio, el compromiso visual, las convulsiones y la regre-sión de las funciones psicomotoras.

El electroencefalograma en las fases iniciales es desor-ganizado y lento; luego de 1 a 2 años se aplana rápida-mente y alrededor de los 4 años se vuelve isoeléctrico.A los 3 años los potenciales evocados visuales y elelectrorretinograma están gravemente alterados.

Los estudios de neuroimágenes revelan atrofia cere-bral y cerebelosa; en el segundo año de vida puedeapreciarse lesión del tálamo y áreas hiperintensasperiventriculares.

El examen que se hace con microscopía electrónica,del material obtenido mediante biopsia, muestra in-clusiones típicas de carácter finamente granular.Se hereda como un rasgo genético autosómicorecesivo; se ha identificado la mutación responsableen el gen CLN-1 que codifica la enzima palmitoilproteín tioesterasa 1 que. El gen CLN-1 se localizaen el brazo corto del cromosoma 1 (1p32).

La proteína CLN1 es la glicocroteína PPT1, que re-mueve los ácidos grasos de cadena larga de la cisteínay modifica las proteínas, eliminando los grupospalmitato de los ácidos grasos de las proteínas S-acetiladas. Su deficiencia, causa su acumulación asícomo de los tioésteres.

Enfermedad de Jansky–Bielschowski,lipofuscinosis ceroideneuronal tipo II

El CLN2 es una proteína tripeptidil peptidasa 1, TPP1,que es una enzima lisolomal, la peptidasa carboxílicode serina, que remueve los grupos tripéptidos de losoligopéptidos.

Se caracteriza por mioclonías masivas, crisis atónicasy astáticas, de inicio entre los 2 y los 4 años de edad.

El EEG tiene ritmos de fondo lentos, puntas multifoca-les, con respuesta fotoparoxistica a baja frecuenciade estimulación.

Enfermedad de Spielmeyer-Vogt-Sjogren, lipofuscinosis ceroideneuronaltipo III o enfermedad de Batten

Se inicia entre los 6 y los 8 años, con disminución dela agudeza visual, detención del desarrollo psicomotor,signos cerebelosos y extrapiramidales y posteriormen-te aparición de crisis tónico clónicas generalizadas ypor último se desencadenan mioclonías segmentariasy masivas, con EEG que muestra brotes de ondas len-tas con punta onda lenta.

Fisiopatología

CLN 3 codifica una proteína ligadora de membranaque se mueve entre el aparato de Golgi y la membra-na, a través de la vía de los endosomas Rab4 y Rab11.Las células deficientes en CLN3 presentan muerte yautofagias por la vía de la apoptosis mediada porcaspasas. Se ha sugerido que es un transportador dela galactosil ceramida. La deficiencia de dicha enzi-ma causa acumulación de ceramida y esfingomielina.

Enfermedad de Kufs o lipofuscinosisceroide neuronal tipo IV

Es una enfermedad de depósito progresivo relativamen-te lenta, con crisis generalizadas intratables; es extre-madamente fotosensible. El fondo de ojo es normal. Elgen responsable aun no se ha determinado.

Lipofuscinosis ceroide neuronal tipo V

La forma de inicio infantil tardía o variante finlandesaes la tipo V. Con una región homozigota común en elcromosoma 13q21-q22 y codifica la proteína CLN5que es una glicoproteína de membrana.

Se caracteriza por torpeza motora e hipotonía de ini-cio entre los 4.5 y 6 años y la epilepsia se desarrollaentre los 7 y 8 años de edad, con crisis generalizadasy crisis parciales complejas.

Lipofuscinosis ceroide neuronal tipo VI

Forma de inicio juvenil temprano, con una regiónhomozigota común en el cromosoma 15q21-23, queconfigura el gen CLN 6 que codifica una proteína ligadorade membrana localizada en el retículo endoplásmatico.Esta entidad se ha descrito en poblaciones de Portugaly Costa Rica y se manifiesta entre los 3 y 7 años.

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Lipofuscinosis ceroide neuronal tipo VII

Es la forma de inicio infantil tardía, de variante turca.

Epilepsia nórdica, Lipofuscinosisceroide neuronal tipo VIII o epilepsiaprogresiva con retardo mental

Es una epilepsia con retardo mental, autosómicarecesiva. Solo se ha descrito en un pequeña pobla-ción rural en Finlandia donde se identificaron 26 pa-cientes, caracterizada por crisis generalizadas tónicoclónicas, que inician entre los 5 y 10 años de edad,con retardo mental progresivo.

El gen se encuentra en el cromosoma 8p23 y codificapara la CLN 8 una proteína ligadora de membrana,que se localiza entre el aparato de Golgi y el retículoendoplásmico y es una proteína que actúa con ladihidroceramida sintetasa

Lipofuscinosis ceroide neuronal tipo IX

Una nueva variante de CLN9 es similar a la lipofuscinosisde inicio juvenil, pero el gen de esta entidad aún no seha logrado identificar. Los fibroblastos de estos pacien-tes crecen a unas ratas aceleradas con incremento dela apoptosis y niveles bajos de ceramida y esfingomielina.

Se cree que la CLN9 es un activado de la dihidroceramidasintetasa, que cataliza la conversión a dihidroceramida,precursor de la ceramida.

Enfermedad de Unverricht-Lundborg

Es una epilepsia autosómica recesiva que inicia entrelos 6 y 18 años de edad que se denomina enferme-dad de Unverricht-Lundborg forma báltica o mioclonusbáltico.

Es la forma más común de epilepsias mioclónicas pro-gresivas, se presenta en Estados Unidos, Canadá yel norte de Europa. Tiene una incidencia de 1 por 20nacidos vivos.

Se caracteriza por un inicio entre los 6 y 15 años conmioclonias progresivas que son reflejas a los estímu-los sensitivos como golpear un tendón, mover previa-mente una extremidad o por estímulos auditivos o lu-minosos. También se pueden presentar crisis genera-lizadas tónico-clónicas o clónicas, con pérdida pro-longada de conciencia, ausencias atípicas, crisis

psicomotoras o focales motoras. Las crisis epilépti-cas son más frecuentes 3 a 7 años después de iniciode la enfermedad.

En reportes de patología se ha documentado perdidade células de Purkinje

En el EEG hay desorganización de ritmos con pérdi-da del ritmo alfa y ondas lentas de 3 a 4 Hz mezcla-das a veces con ondas lentas de 4 a 6 Hz. sincrónicasy bilaterales. Pueden aparecer puntas o complejospolipunta-onda de alto voltaje. Hay sensibilidad exce-siva a la estimulación fótica.

Otras manifestaciones clínicas de esta entidad sonataxia cerebelosa progresiva, incoordinación, temblorde intención y disartria.

Usualmente la incapacidad ocurre a los 5 años deiniciado el cuadro, y el deterioro mental se presentatardíamente.

El gen de esta entidad ha sido identificado en elcromosoma 21q22.3, con un patrón autosómicorecesivo.

Estudios recientes proponen que una mutación queproduce una expansión de de las repeticionesdodecaméricas polimorfas con más de 30 repeticiones,de la región promotora en el gen que codifica cistatinaB, un inhibidor de la cistein proteasa de la familia de lapapaína, e inhibidor de la catepsina lisosomal es laenzima responsable de las alteraciones primarias dela enfermedad de Unverricht-Lundborg

El diagnóstico diferencial se hace mediante biopsiade piel, que muestra cambios vesiculares en las glán-dulas sudoríparas y otros tejidos.

Enfermedad de cuerpos deLafora

La epilepsia mioclónica progresiva de Lafora, es un tras-torno autosómico recesivo, caracterizada por demen-cia rápidamente progresiva, crisis epilépticas y mioclo-nus severo por lo que esta enfermedad es conocidatambién como epilepsia mioclónica progresiva.

Descrita por primera vez en el año 1911 por GonzaloRodríguez Lafora, no presenta predilección por nin-gún género; la mayor parte de los casos descritos pro-vienen de uniones entre consanguíneos.

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Se estima que en todo el mundo pueden estar afecta-das unas doscientas personas. Resulta especialmen-te frecuente en los países mediterráneos, el sur deEuropa, Oriente Medio, el norte del África y el sur deIndia, existen también algunos casos aislados en Cana-dá, Australia, Suecia, EEUU, Costa Rica y Bolivia.Los primeros signos clínicos aparecen generalmente enla pubertad y la adolescencia (entre los 10 y 18 años) yse manifiestan generalmente como crisis epilépticasgeneralizadas y en el 80% de los casos crisismioclónicas, clónicas o tónico clónicas; también se pre-sentan crisis focales con síntomas visuales en el 50%de los casos, que suelen describirse como visión de lu-ces o de estrellas. Poco después aparecen las mioclonías(sacudidas involuntarias de los brazos y piernas).

En pocos meses progresa y aparecen las crisismioclónicas de predominio nocturno, que llegan a sermultifocales e incluso generalizadas, pero sin pérdida deconciencia. Progresivamente desarrollan demencia, consignos de deterioro neurológico, ataxia, alteración de losmúsculos y de los nervios y ceguera neurosensorial.

Su evolución está marcada por degeneración progre-siva del sistema nervioso con deterioro de las funcio-nes cerebrales, que lleva al paciente a un estado dedependencia total. El enfermo se vuelve incapaz demoverse, de hablar, de alimentarse, llegando a unestado vegetativo terminal. Los enfermos fallecen al-rededor de diez años después de la aparición de losprimeros signos neurológicos.

El diagnóstico se realiza basándose en los hallazgosclínicos y se confirma mediante la práctica de biopsiade piel y el estudio genético. La biopsia muestra cuer-pos de inclusión intracelulares de poliglucosanos,sustancia parecida al glucógeno y positiva a la tincióncon ácido de Schiff, típicos de la enfermedad y cono-cidos como cuerpos de Lafora, que pueden encon-trarse también en cerebro, retina, hígado, músculoesquelético y cardíaco.

El material encontrado en dichos cuerpos parecen serbioquímica y ultraestructualmente similares al polisa-cárido que se acumula en la deficiencia enzimática de laglicogenólisis tipo IV; lo que sugiere un desorden en elmetabolismo de los carbohidratos y en el almacenamien-to de poliglucosanos. Los estudios actuales postulan quepuede tratarse de un trastorno del metabolismo de lasglicoproteínas, siendo una mutación de la enzima alfa-L-fucosidasa 2, la estructura candidata a ser mutada ensu gen.

El EEG muestra desde su inicio un ritmo de fondo lentoy desorganizado con polipuntas generalizadas, punta-ondas de 3-5 Hz o polipunta-onda ocasionalmente aso-ciada a las mioclonías con anormalidades multifocalesparticularmente posteriores, con fotosensibilidad y de-terioro de los ritmos de fondo.Se hereda como un rasgo genético autosómicorecesivo, es decir que dos copias del gen responsabledeben de estar presentes para que la enfermedad apa-rezca. Cuando los dos padres son portadores del gen,la probabilidad de que cada uno de sus hijos desarro-lle la enfermedad es del 25%, aunque se han dadocasos de familias con todos sus hijos afectados.

Se han relacionado múltiples defectos genéticos con lapresencia de la enfermedad. Uno de estos defectosgenéticos se ha localizado en el brazo largo delcromosoma 6 (6q23-25); se ha identificado otra muta-ción en el gen EPM2A, que se localiza en (6q24) y queestá presente en cerca del 80% de las familias afecta-das y codifica la proteina tirosina fosfatasa llamadalaforina, que es un grupo heterogéneo de enzimas queregulan el metabolismo de los carbohidratos y pertene-ce a la familia de las llamadas fosfatasas. Se ha docu-mentado un tercer locus asociado la enfermedad deLafora en el cromosoma 6q25, lo que indica la hetero-geneidad genética de la entidad.

Enfermedad de Gaucher

Es un continuo de fenotipos que se clasifican en tres tipos;tienen un patrón de herencia autosómico recesiva que secaracterizada por deficiencia de B-glucocerebrosidasa yse manifiesta en la infancia o adultez temprana, con malpronóstico a los 10 años del diagnóstico.

Puede diagnosticarse por cultivos de linfocitos yfibroblastos de biopsia de médula ósea, realizandomediciones de B-glucocerebrosidasa y células ner-viosas de biopsia rectal.

Únicamente el tipo 3 o forma juvenil de enfermedad deGaucher se asocia con epilepsia mioclónica progresi-va. Cursa con mioclonías severas y crisis epilépticasparciales o generalizadas, movimientos anormalessacádicos horizontales, parálisis supranuclear, apraxiaocular, hipotonía axial con hipertonía apendicular, quepuede progresar a paraparesia espástica asociada asignos cerebelosos, con ataxia, y disartria además dehepato-esplenomegalia y demencia.

El EEG muestra deterioro progresivo de los ritmos de fon-do, anormalidades paroxísticas difusas, con polipuntasrápidas de predominio posterior y respuesta fotomioclónicaanormal, con un enlentecimiento de ritmos de fondo.

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Número 18 - Sindromes Epilépticos 73

Los potenciales evocados somatosensoriales mues-tran aumento de las amplitudes de las ondas.

Se encuentra ligada al cromosoma 1q21-q31

Se ha realizado terapia de reemplazo enzimático conimiglucerasa a una dosis de 100 u/k por mes, con re-sultados no conclusivos; además existe controversiasobre el trasplante de células hematopoyéticas.

Sialidosis tipo I

Sindrome de mioclonías con mancharojo-cereza o sindrome de Guazzi

Se caracteriza por epilepsia mioclónica progresiva deinicio entre los 8 y 15 años, asociada con las caracte-rísticas alteraciones en el fondo del ojo, con manchasrojo cereza y dolor urente en manos y pies, mioclonus,fotosensibilidad y ambliopía.

Es un trastorno lisosomal, con excreción de oligosacáridossialidos en orina por deficiencia de sialidasa, una proteí-na que protege a la neuraminidasa y a B-galactosidasacontra la degradación intralisosomal.

El EEG revela actividad rápida de bajo voltaje y elEMG confirma actividad muscular con descargas de10-20 Hz compatibles con mioclonías.

El diagnóstico se hace por niveles de neuroaminidasa yactividad en cultivos de linfocitos, fibroblastos y célulasamnióticas (diagnóstico prenatal). El gen responsable deesta entidad ha sido localizado en el cromo-soma 10q23.

Encefalomiopatía mitocondrialcon fibras musculares rojasrotas (MERRF)

La encefalopatía MERRF es una mitocondriopatíaque forma parte de un grupo de enfermedades lla-madas encefalopatías mitocondriales que son un gru-po heterogéneo de desórdenes que afectan diferen-tes órganos y que en la actualidad se incluyen enlas llamadas enfermedades de la oxidaciónmitocondrial.

El sindrome MERRF se caracteriza por epilepsiamioclónica, mioclonías subcorticales, oftamoplejiaexterna progresiva con retinopatía pigmentaria, ataxia,sordera progresiva, miopatía proximal y calcificaciónde los ganglios basales.

Durante la primera y la segunda década del curso dela enfermedad los pacientes presentan epilepsiamioclónica y ataxia, que se asocia a disartria, nistagmusy atrofia óptica. También se presentan alteraciones dela sensibilidad profunda y pies cavos y el cuadro termi-na en un deterioro intelectual lentamente progresivo.

Los hallazgos paraclínicos, incluyen hiperlactatemia,presencia de fibras rojas rotas en la biopsia muscular,con pérdida y degeneración de neuronas en el núcleodentado y en el núcleo olivar inferior, con pérdida delas células de Purkinje y de neuronas del núcleo rojo.La vía de transmisión es materna (dado que el ADNmitocondrial es de herencia materna) y el gen res-ponsable está relacionado con una mutación puntualde adenina a guanina del tRNA mitocondrial del DNA.La mutación más frecuente se sitúa en la posición A8344G (RNAt Lys -mRNA) y A3243G. (RNA leu -mRNA) El porcentaje de mutación se correlaciona conla severidad clínica siendo esto más evidente en elcompromiso de músculo que en el de sangre.

El EEG interictal muestra actividad de fondo de lentade 5 a 7 Hz en el 85% de los casos y brotes de punta-onda, polipunta-onda o descargas de onda lenta o deondas agudas de 2 a 5 Hz.

La TAC y la RMC evidencian atrofia cortical difusa,hipodensidad de la sustancia blanca, calcificacionesde ganglios basales o hipodensidad multifocal.

Todos los casos estudiados presentan potenciales vi-suales evocados gigantes

Sindrome de Ramsay Hunt

La disinergia cerebelar con mioclonías o sindrome deRamsay Hunt, aparece entre los 6 y 20 años, con unamedia de 11 años, con mioclonías y crisis tónicoclónicas generalizadas, también presenta mioclonusde intención y de acción, de difícil control. Otras ca-racterísticas del cuadro corresponden al compromisocerebeloso.

El EEG mantiene los ritmos de fondo con anormalida-des paroxísticas generalizadas de puntas, puntas-ondas lentas y polipuntas ondas, con fotosensibilidad.Durante el sueño REM aparecen polipuntas rápidasen regiones de vértex.

Las crisis suelen ser refractarias al tratamientoantiepiléptico, no obstante el fármaco que mejor actúaen estos casos es el ácido valproico. El clonazepán y lalamotrigina pueden brindar resultados parciales y lafenitoína y la gabapentina pueden agravar el cuadro.

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27. DESÓRDENES EPILÉPTICOSVíctor Manuel Rozo Hernández*

Dentro del grupo los desórdenes convulsivos encontra-mos una serie de crisis que hacen parte del curso de en-fermedades sistémicas, con manifestación en el sistemanervioso central, relacionadas con lesiones hemisféricaslocales que pueden llegar a ser autolimitadas por el cursomismo de las nosologías o crisis generalizadas que, se-gún el criterio de estabilización de la condición de base,se autolimitan en el tiempo según se logre una interven-ción médica que reconstituya la homeostasis cortical(1).

Con esta propuesta de etiologías se pretende hablarde una variedad de crisis en las que hay un factorirritativo cortical temporal que puede ser agudo o cró-nico y no de epilepsias sintomáticas, aunque puedenen un futuro dejar lesiones que lleven a sindromesepilépticos sintomáticos. En este caso el tratamientose enfoca a la enfermedad de base.

Con este preámbulo podemos decir entonces que: losdesórdenes epilépticos pueden ser agudos o crónicos;focales o generalizados; progresivos o no progresivos.

Ahora bien estas patologías que pueden expresarseen el sistema nervioso central (SNC) como crisis, tam-bién pueden hacerlo con cuadros de alteración de laconciencia secundarios a la entidad misma, que pue-den llevar a encefalopatías.

Según la etiología se pueden clasificar en: Metabólicas,Endocrinológicas, Degenerativas, Inmunológicas, Congéni-tas, Infecciosas, Nutricionales, Ambientales, Síquicas, Tóxi-cos, Vasculares, Iatrogénicas, Tumorales, Traumáticas (2).

Metabólicas

Son comunes en los recién nacidos y lactantes por sususceptibilidad a las alteraciones hidroelectrolíticas y

de metabolitos; aunque también se presentan en per-sonas de mayor edad que cursen con una enferme-dad que favorezca la presencia de estas alteraciones.Dentro de este grupo se encuentran los errores inna-tos del metabolismo, las alteraciones hidroelectrolíticas,las alteraciones de la glucosa y las enfermedades he-páticas o renales.

En los recién nacidos y lactantes podemos enfrentar-nos con los errores innatos del metabolismo que pue-den producir crisis focales asociadas a retraso del de-sarrollo psicomotor o crisis generalizadas. Su inicio pue-de ser precoz o tardío La enfermedad de la orina conolor a jarabe de arce, la fenilcetonuria, la galactosemia,la hiperglicinemia y otros trastornos importantes quepueden manifestarse con crisis precoces; mientras quelos trastornos degenerativos heredados, progresivos, quese caracterizan por anomalías de depósito (como lagangliosidosis GM1 y GM2 y la lipofuscinosis ceroideneuronal) aparecen en un momento posterior a la lac-tancia o a comienzos del periodo infantil. En aquellostrastornos en los que predominan las anomalías de lasustancia gris, las convulsiones son tempranas y predo-minan las mioclonías. Las crisis son menos llamativasen las leucodistrofias donde predomina la espasticidadcon paresias progresivas. Todos estos errores innatosdel metabolismo producen fundamentalmente crisisfocales o multifocales (1, 2).

Otros trastornos metabólicos como la hipoglucemia tie-nen causas subyacentes como las glucogénesis, lahipoglucemia hidropática, los insulinomas, los nesidio-blastomas, la intolerancia a la fructosa, la sensibilidada la leucina, la hipoglicemia cetósica, y la enfermedadde la orina con olor a jarabe de arce(1,2).

Alteraciones de la concentración de sodio como en elcaso de la hiponatremia dilucional por intoxicación acuo-* Residente IV de Neuropediatría. Universidad Nacional

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sa pueden deberse a una ingesta excesiva de agua,ya sea por dilución incorrecta del biberón, por secre-ción inadecuada de hormona antidiurética como con-secuencia de alguna anomalía intracraneal, o por unareposición intravenosa demasiado agresiva y rápida trasla deshidratación por sindrome adrenogenital. Condi-ciones estas para las que la depleción salina que norecibe el tratamiento adecuado puede ser letal (1,2).

La deshidratación hipertónica y la diabetes insípida,ya sea originalmente hipofisaria o nefrógena, puedendar lugar a hipernatremia. En contadas ocasiones sehan encontrado hipernatremias por una ingesta salinamasiva como consecuencia de una preparación inco-rrecta del biberón. La contracción encefálica general yla consiguiente tensión de los vasos corticales y la trom-bosis venosa pueden ocasionar secuelas neurológicaspermanentes. Las crisis focales pueden deberse tantoa hiponatremia como a hipernatremia (1).

En ocasiones las crisis neonatales son debidas ahipocalcemia, siendo su incidencia máxima hacia el ter-cer día de vida. A menudo las crisis son multifocales yhabitualmente no se acompañan de ninguna alteraciónde la conciencia. Aunque la tetania neonatal primaria esla causa más frecuente de hipocalcemia, existen otrascausas como la encefalopatía hipóxico-isquémica, lostraumatismos de parto, la diabetes gestacional, las trans-fusiones, la ventilación con presión positiva intermitente,la reparación de fístulas traqueoesofágicas, las anoma-lías de la absorción del magnesio, el hipoparatiroidismo,la esteatorrea materna y los trastornos renales. Ademásde las convulsiones se pueden observar con frecuenciaotras manifestaciones como aumento del tono extensor ymioclonias, tanto en reposo como en movimiento. Lahipocalcemia neonatal se asocia a hipomagnesemia enmás de la mitad de los lactantes afectados. En los niñosmayores la hipocalcemia puede ser consecuencia de unhipoparatiroidismo primario. La tomografía puede mos-trar calcificaciones en los ganglios basales(2).

Endocrinológicas

Muchos de los desordenes metabólicos tienen su ori-gen en un trastorno endocrinológico; es así como elhipoparatiroidismo, el hiperparatiroidismo, hipotiroidismo,hipertiroidismo, secreción inapropiada de hormonaantidiurética, alteración del metabolismo de loscarbohidratos (diabetes mellitus e hipoglicemia) termi-nan siendo generadores de crisis(1, 2).

Degenerativas

Dentro de estas enfermedades encontramos enferme-dades de sustancia blanca y de sustancia gris siendo

estas ultimas las que van a cursar con crisis de varia-do tipo dependiendo de la región cortical comprome-tida asociadas con deterioro intelectual y ceguera. Ydetrás de cada una de ellas encontraremos un tras-torno metabólico o bioquímico especifico(3).

Inmunológicas

Las entidades representativas de este grupo son elLupus eritematoso sistémico y el sindrome deRasmussen; el primero es un trastorno inflamatorio deltejido conectivo por medio de autoanticuerpos, de pre-dominio en mujeres y de etiología hoy en día poco cla-ra. Las crisis que se presentan con esta entidad son detipo focal o multifocal, tras la afección de vasos de pe-queño calibre responsables de la suplencia sanguíneacortical con la consiguiente facilitación de convulsio-nes ante el aturdimiento de la sustancia gris(1).

En ocasiones son los FAE los que generan la apariciónde pseudolupus, es el caso de fenitoína, fenobarbital,etosuximida, primidona, carbamazepina y ácidovalproico, que lógicamente desaparece con la suspen-sión de estos medicamentos(2).

Congénitas y perinatales

Las cromosomopatías pueden causar malformacionesy también se ha confirmado que las infeccionesintrauterinas, en especial la enfermedad citomegálica,la toxoplasmosis, la rubeola y la sífilis pueden provo-car anomalías en el desarrollo cortical encefálico(6).

La exposición materna a las radiaciones, el consumode sustancias teratógenas pueden causar igualmenteimportantes malformaciones cerebrales. Además deotras manifestaciones, todas ellas pueden generar cri-sis focales o multifocales. Los espasmos mioclónicospueden deberse a veces a infecciones intrauterinas.La esclerosis tuberosa puede causar manifestacionesdurante los primeros meses de vida y acompañarse decrisis focales o de crisis mioclonicas (1,2).

Infecciosas

Con frecuencia, las convulsiones son el primer indiciode meningitis bacteriana en lactantes y niños, siendolos mecanismos de producción la trombosis de vasoscorticales o la trombosis de los senos venosos, la le-sión primaria del tejido cerebral, la cerebritis y poste-rior formación de abscesos y los derrames subdurales.La hidrocefalia con convulsiones puede deberse aependimitis, ventriculitis o afección meníngea con laconsiguiente alteración de la absorción del liquidocefalorraquídeo (LCR).

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Las encefalitis virales pueden producir crisis focalesy multifocales por invasión directa del virus al cuerponeuronal. Encefalitis como las del herpes virus y ladel virus de Epstein-Barr tienen predilección por ellóbulo temporal y pueden acarrear consecuenciascomo epilepsias de difícil control y déficit cognitivo.La rubeola puede producir encefalitis esclerosantesubaguda. Este trastorno suele ser precedido de cri-sis mioclónicas, crisis focales o multifocales. La vacu-nación contra el tétanos, difteria y tosferina (DPT)pueden provocar crisis focales o generalizadas. Ge-neralmente se considera que estas crisis son induci-das por la fiebre.

Las infecciones parasitarias pueden dar lugar a crisisfocales. En particular la cisticercosis se acompaña dequistes corticales circunscritos y en ocasiones provo-can el bloqueo del flujo del LCR. La equinocococis esotra parasitosis que da lugar a lesiones encefálicasfocales. La tuberculosis con formación de tuberculomasencefálicos sigue siendo frecuente en nuestras latitu-des y debe siempre considerársele al igual que lasmicosis; pues pueden comportarse como cuadros deencefalopatías larvadas dentro de su evolución (1,2).

Nutricionales

La desnutrición durante los periodos de desarrollo escausa significativa de daño neurológico. Puede exis-tir como condición previa a la enfermedad y por lotanto ser un factor predisponente o puede presentar-se como parte del cuadro clínico. Afecta al SNC cau-sando lesiones de forma aislada o extensa y se venprincipalmente relacionadas con los sindromes caren-ciales vitamínicos (1,2).

Ambientales

Son los factores socioculturales y económicos los queen último término van a determinar las posibilidadesde la pronta y no fortuita recuperación de los niñosafectados por situaciones como la desnutrición, lasintoxicaciones y los traumas. La red de apoyo queorganiza la sociedad junto con una familia concientede la condición de su hijo va a evitar la recurrencia deeste tipo de procesos que pueden llegar a cursar conconvulsiones(1,2).

Psíquicas

Otro grupo de pacientes puede cursar con trastornosemocionales, con un sustrato de retardo mental o detrastornos comportamentales que los hace vulnera-bles para manifestar fenómenos motores paroxísticos

muy bruscos y simétricos llamados pseudocrisis; enocasiones son difíciles de diagnosticar y se hace ne-cesario el apoyo en exámenes como la telemetría parasu confirmación e intervención (1).

Tóxicos

Existe un grupo de sustancias que por su naturalezapueden alterar la normalidad de la membrana neuronalque de no controlarse llevan al daño definitivo de lacorteza por destrucción axonal y dendrítica (1, 2).

Estos son: plomo, arsénico, monóxido de carbono, hi-drocarburos, psicoactivos, alcohol y fármacos comolos antiarrítmicos, antibióticos, anticolinérgicos, anti-epilépticos, antidepresivos, antihistamínicos, antineo-plásicos, antipsicóticos, ansiolíticos, beta agonistas,betabloqueadores, ketamina, levotiroxina y litio(1, 2).

Vasculares

Los eventos isquémicos en niños se relacionan confenómenos cardioembólicos secundarios a malforma-ciones cardiovasculares, infecciones, fenómenosinflamatorios y trastornos de la coagulación. En losadultos las causas más frecuentes son la enferme-dad arteriosclerótica y la hipertensión arterial(10).

La primera manifestación de los ataques cerebrovascularespuede ser un desorden epiléptico; sin embargo hasta el30% puede presentar un sindrome epiléptico sintomático,siendo esta la secuela más frecuente.

Yatrogénicas

Se pueden desencadenar por interacciones medica-mentosas que hacen que los niveles de fármacosantiepilépticos resulten subterapéuticos; para lo cual hayque recordar que hay medicamentos que son inductoresde su metabolismo o de otros medicamentos, tales comola fenitoína, la carbamazepina y el fenobarbital(2).

Se pueden encontrar crisis secundarias en el trata-miento con citotóxicos para neoplasias como l-aspara-ginasa, ciclosporina, ifosfamida, cisplatino, vincristina.Por radionecrosis con la utilización de radioterapia,por la utilización de antibióticos como el imipenem ola ceftriaxona en recién nacidos (1, 8).

Tumores

Las neoplasias son responsables del 1% de las epi-lepsias y los tumores del lóbulo temporal se manifies-tan con crisis en el 62% de los casos.

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El tumor que más se relaciona con crisis es el oligoden-droglioma seguido por los meningiomas; las crisis sondel tipo focal y su semiología dependerá del áreacortical afectada(11,12).

En el 20% de los casos también pueden presentarse

crisis secundarias a metástasis de tumores primariosde cualquier localización; en adultos los más frecuen-tes son seno, próstata y pulmón. En los niños se da lainfiltración meníngea por linfomas, leucemias y tumo-res neuroectodérmicos primitivos.

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28. EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA (EPT)

Carlos Ernesto Bolaños Almeida*

Introducción

Cualquier persona puede tener el riesgo de sufrir untrauma craneano con repercusión en su funcionalidadintelectual, en otras esferas de tipo ejecutivo, o te-ner secuelas a nivel estructural, electroquímico y po-siblemente crisis convulsivas. Históricamente se hanencontrado reportes de series de casos de pacien-tes con epilepsia postraumática desde principios delsiglo XIX. El Dr. Benjamín Winslow Dudley (1785–1870) fue un cirujano americano entrenado en Euro-pa, que trabajó en el valle del Missisipi y describió 6pacientes con crisis postraumáticas entre los años1816–32, a los que practicó trepanación y desbrida-miento de tejido cerebral; atribuía su éxito al aire ru-ral de la región de Kentucky. Desde esa era pre-antibiótica y preantiséptica hasta nuestros días, elavance ha sido significativo sin embargo, las secue-las persisten en nuestros pacientes y los preceptosbásicos clínicos siguen siendo invaluables, como lodecía el Dr. Dudley “podría no haber daño en el usodel trépano pero debe confiarse en manos cautas,firmes e inteligentes” (1)

.

La complejidad del trauma craneoencefálico y lafisiopatología de las crisis postraumáticas han he-cho difícil la comprensión de esta patología, porqueel daño cerebral es más extenso de lo que podemosobservar. Son procesos difusos, a los que se suman

otros factores como alteraciones respiratorias, cir-culatorias y mayor índice de ingesta de alcohol quepueden contribuir a modificar el efecto epileptógenodel traumatismo. Todo ello dificulta la utilización defármacos que puedan variar la evolución natural delproceso (2).

Se debe esclarecer la terminología usada para estetipo de sindromes epilépticos, por cuanto desde elpunto de vista clínico se define la crisis como unamanifestación de una descarga cerebral excesiva ehipersincrónica y la epilepsia como un desorden cró-nico cerebral con crisis recurrentes, entonces en laprimera fase posterior al trauma se debe hablar decrisis y dividirlas según su tiempo de aparición.

Crisis tempranas

Las crisis que debutan en la primera semana se sub-dividen a su vez en inmediatas si ocurren a los 5, 10,60 minutos o incluso en las primeras 24 horas y dife-ridas si ocurren entre las 24 horas y la primera sema-na; sin embargo, otros autores las consideran inme-diatas si se presentan hasta la segunda semana.

Las características comunes son: mayor incidencia enla primera semana, la mayoría son focales y limitadasa la cara y la mano y tienen una menor tendencia arecurrir en comparación con las crisis de aparición mástardía. La incidencia de las crisis tempranas en seriesno seleccionadas y en la mayoría de las que analizan* RIII Neuropediatría Universidad Nacional - Licce

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casos de TCE cerrado es del 3 al 6% y si el trauma essevero llega a una incidencia del 35% tanto en adul-tos como en niños. Las crisis pueden presentarseaisladas, más frecuentemente en niños y TCE leves,las crisis recurrentes o el estado epiléptico, puedenañadir en este caso un mayor riesgo de daño cerebralsi no se actúa con rapidez.

La hipótesis desencadenante está relacionada con:

1. Hematomas intracraneales2. Focos de contusión cerebral3. Alteración hidroelectrolítica aguda4. Trastorno de la circulación vascular cerebral o

hipoxia5. Embolía grasa6. Complicaciones infecciosas

En algunas series la presencia de crisis tempranasno aumentó la mortalidad, ni la morbilidad, aunque serefieren en otras series como un factor de riesgo parael desarrollo de EPT tanto en adultos como en niñossi aparecen después de un TCE leve y moderado. Elriesgo es dependiente de la edad, siendo un 33% enmayores de 16 años y un 17% en menores de 16 años(2). También es importante tener en cuenta la frecuen-cia de las crisis: el riesgo de desarrollar EPT es del4% si aparecen de forma única, del 26% en las recu-rrentes y de un 38% en el estado epiléptico. En elcaso de los TCE graves la aparición de crisis tempra-nas no aumenta el riesgo de EPT (2).

Cuanto más precozmente aparezcan las crisis, me-nor probabilidad habrá de que se deban a un hemato-ma y tendrán menor posibilidad de recurrencia.

Factores de riesgo en crisis tempranas.a El riesgo se incrementa si se asocian otros factores; b En el hemato-ma epidural el riesgo es menor. (Tomado de Sander JWAS, et al [3]).

Crisis tardías

Son aquellas crisis que se presentan mas allá de laprimera semana posterior a un TCE. De la recurrenciade crisis tardías se deriva la definición de epilepsiapostraumática EPT, como un desorden caracterizadopor ellas sin otra causa atribuible; por lo cual debereservarse únicamente para aquellos pacientes quepresenten crisis postraumáticas después de la prime-ra semana del TCE y que recurran en el tiempo.

Dentro de la etiología de epilepsia en general se en-cuentra una incidencia de 5% y dentro de lassintomáticas hasta un 20%, pero según el grado deTCE, se observa que el 80% de todos los TCE sonleves y la incidencia en ellos de EPT es menor de 5%,mientras que en el TCE severo la incidencia será hastade 15 a 20%, pero las series son muy dispares en ladescripción de crisis y epilepsia sin tomar en cuentauna definición clara, ni del tipo de TCE, ni del tiempode aparición de crisis (3).

Se refiere en una revisión de epilepsia postraumáticaque los TCE graves y moderados tienen un riesgorelativo de desarrollar EPT de 2,6. RR de 1,7 duranteel primer año posterior al TCE, 4,4 en los 4 años si-guientes y de 1,4 posteriormente (2).

En un estudio de 480 pacientes se encontró que la pro-babilidad de desarrollo de crisis tardías postraumáticasiba hasta los dos años con 13,8% y de ellos la crisisocurrió entre el 8 día y el primer mes en un 33%, hastalos 6 meses el 63,6%, hasta los 12 meses el 80,3% yhasta los 18 meses en un 92,4%, de estos pacientesel 79% tuvieron crisis secundariamente generaliza-das y el 21% focales, no se demostró asociación deriesgo entre crisis tardías y edad, género, etnia, nietiología del TCE (4).

Sobre el desarrollo de crisis tardías hacia los dos años,frente a la escala de coma de Glasgow se encontróque la probabilidad entre 3 a 8 era de 16,8% entre 9 a12 de 24,3% y entre 13 a 15 de 8% (4)

.

Factores de riesgo en EPT

Se han analizado diversos factores asociados a la EPTy al TCE, de forma aislada o combinada que incrementanel riesgo a largo plazo de EPT (4).

Factores de riesgo en la epilepsia postraumática.

Es importante destacar que todos los factores de ries-go citados están relacionados con la lesión cerebral

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primaria y si se produce una lesión cerebral secunda-ria (isquemia, infección, etc.) aumentarán el riesgo deque se produzcan crisis precoces y tardías.

La evaluación paraclínica de estos pacientes nos ha brin-dado aportes adicionales desde el punto de vistaimagenológico, como se describe en la tabla previa, tantoen TAC como en RMN (5).

La presencia de un foco irrita-

tivo el EEG un mes después de TCE incrementaba elriesgo en 3.94 veces. El otro factor importante esta dadopor la frecuencia de crisis observando que el 50% depacientes remitían a los 15 años del TCE y que el núme-ro de crisis durante el primer año tiene un valor predictivopositivo para tal desenlace de forma directamente pro-porcional (5,7).

En el 42% de los pacientes con EPT establecida se en-cuentran EEG anormales a los 12 años del TCE. De

Tomado de P. de la Peña, J. Porta-Etessam, Epilepsia postraumáticarev neurol 1998; 26: 256-61

Tomado de Englander J., Bushnik T. Analyzing Risk Factors for LatePosttraumatic Seizures: A Prospective, Multicenter Investigation. ArchPhys Med Rehabil Vol 84, March 2003. 365 - 373

estos, un 9% presentan puntas focales y el 33% restan-te actividad lenta focal. Sin embargo, existen pacientesen los que persisten EEG anormales y no han desarro-llado crisis clínicas. Sería interesante aumentar la sen-sibilidad de esta prueba (pruebas de activación,monitorización, montajes especiales) en los grupos deriesgo y en la fase precoz, al presentarse la epilepsi aclínicamente en un 50% durante el primer año (9).

La utilidad del EEG en EPT es controvertida como fac-tor predictivo, aunque clara desde un punto de vistadiagnóstico. En monitorización continua en la Unidadde Cuidados Intensivos, Vespa et al, en un estudio so-bre 94 pacientes, crisis convulsivas y no convulsivascomprobaron (en la mitad de ellos), en 21 con caracte-rísticas de estado epiléptico, de los cuales 6 murieron.Con independencia de estos hallazgos demostrativos,no se ha encontrado mayor riesgo de epilepsia si exis-ten anomalías focales en el EEG en el momento delTCE y pacientes que desarrollan EPT pueden presen-tar un EEG normal en fases precoces. En un 40% delos casos el trazado permanece o se vuelve normal sinexcluir la aparición posterior de epilepsia. La persis-tencia, aparición o empeoramiento de anomalías loca-lizadas, principalmente la aparición de puntas que seunen a ondas lentas previas, es muy evocadora de unapróxima crisis. Sin embargo, también hay un porcenta-je significativo de pacientes con EEG anormal que nun-ca desarrollan crisis clínicas (10).

Haltiner et al, encontraron que el 86% de pacientescon TCE y una crisis tardía experimentaban recurren-cia y al menos el 82% lo hacían en el primer año pos-terior a la lesión (7) y encontraron en ese estudio quelos factores pronósticos más importantes para aumen-tar la recurrencia fueron: hematoma subdural agudo conel TCE con un RR de 1,86 y la duración del coma (ma-yor a 7 días) con un RR de 1,56 (7).

La distinción de la semiología de las crisis, entrefocales y generalizadas, no fue significativa en nin-gún estudio y probablemente existía un sesgo en ladescripción de muchas de las crisis generalizadas,bien sea porque tenían un inicio focal de rápida gene-ralización o porque no fueron presenciadas en su ini-cio, esto se ha demostrado en todas las series (7).

Tratamiento y seguimiento

Ensayos clínicos bien diseñados no han mostrado di-ferencias entre pacientes tratados y no tratados conFAE a largo plazo para prevenir crisis tardías o EPT,con excepción de las crisis tempranas, que disminu-yen el riesgo en un 73% con el uso de estos medica-mentos.

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A pesar de su gran importancia clínica, la profilaxisfarmacológica de la EPT permanece como fuente decontroversia en el campo de la epilepsia (8).

Schierhout y Roberts (6) han publicado una revisiónde la base de datos Cochrane sobre FAE para la pre-vención de crisis epilépticas después de una lesióncerebral traumática aguda; en ella se revisan los en-sayos clínicos en los que se ha realizado una inter-vención terapéutica dentro de las ocho semanas si-guientes al TCE. Examinan 10 ensayos clínicos com-parativos y aleatorizados, que incluyeron 2.036 pa-cientes (6).

Estos autores analizan cuatro factores: prevención decrisis, muerte y discapacidad neurológica, aparición deexantema y alteraciones sobre el comportamiento

(6).

Prevención de Crisis

El número de pacientes con crisis tempranas se dis-puso en cuatro ensayos clínicos, que representaban890 pacientes asignados al azar. No había heteroge-neidad estadística entre los ensayos. Todos los estu-dios mostraron una eficacia similar sobre las crisistempranas, a excepción del de Young et al, que nodemostró efecto. El riesgo relativo global de preven-ción de crisis tempranas fue de 0,34 (0,21-0,54 deintervalo de confianza del 95%). Sobre la base de estaestimación, el número necesario de pacientes a tra-tar, para conseguir uno libre de crisis sería de 10. Alanalizar la prevención de las crisis tardías hubo hete-rogeneidad estadística. Los datos de cuatro estudiosmostraron un riesgo relativo de prevención de crisistardías de 1,28 (intervalos de confianza de 0,90 a1,81) (6).

Se mencionó en la revisión de P. de la Peña, y J. Por-ta-Etessam que existen varios factores que se hanrelacionado con la aparición de las EPT. En ese aná-lisis retrospectivo se planteó que algunos factoresimplican un peor control de las crisis en los pacientesque ya sufren una EPT. Parece que los pacientes contraumatismo craneoencefálico grave o alteracioneshemorrágicas en la TAC presentan un índice menoren el control de las crisis. Hallazgos similares se handescrito a la hora de valorar la incidencia de las cri-sis. También observaron que los pacientes cuyas cri-sis presentaban un debut en el primer año tenían unmayor control. Como en otras series, las crisis parcia-les complejas resultaron más difíciles de controlar.Señalan además que en esa serie ni la RM ni la SPECTaportaron nuevos datos a la TAC inicial al valorar elcontrol de las crisis (9).

Muerte y discapacidad

La mortalidad se estudió en cinco ensayos clínicos,sin heterogeneidad estadística, que incluyeron 1.054pacientes aleatorizados, y que no mostraron efectosbeneficiosos. Dos estudios valoraron la discapacidadneurológica por medio de la escala de Glasgow, sinque ninguno encontrara efecto beneficioso. Glotzneret al, con la utilización de carbamazepina, obtuvo unatendencia sustancial al empeoramiento en el grupotratado. Temkin et al con fenitoína no encontraron efec-tos en la recuperación neurológica (6).

Exantema

Solo dos estudios refieren un incremento del exante-ma en pacientes que tomaban antiepilépticos. Porcada 100 pacientes tratados con FAE, en cuatro apa-recería un exantema (6).

Efectos cognitivos

Solo un ensayo clínico refirió efectos cognitivos ad-versos en el grupo tratado. Estos autores infieren desu estudio:

– Implicaciones para la práctica clínica. No hay evi-dencia de que la profilaxis con FAE, usada en cual-quier momento después del TCE, reduzca la muer-te y la incapacidad neurológica. Se demuestra quela administración profiláctica de FAE reduce lascrisis tempranas, pero esto no se basa en unareducción en las crisis tardías. Las evidencias dis-ponibles son insuficientes para establecer un be-neficio neto del tratamiento, en cualquier momen-to después de un TCE (6).

– Implicaciones para la investigación. Se necesitanposteriores estudios comparativos con placebopara establecer el beneficio del tratamiento profi-láctico con FAE después de un TCE. Los ensayosfuturos deben incluir todos los eventosclínicamente relevantes, y no solo el número decrisis (6).

Recientemente Haltiner et al presentaron los resulta-dos de un subanálisis de un ensayo clínico ya publica-do, que mostraba que la incidencia de crisis epilépti-cas postraumáticas tempranas puede reducirse efecti-vamente mediante el uso profiláctico de fenitoína du-rante una o dos semanas, sin un aumento significativode efectos adversos. La reducción del número de cri-sis durante la primera semana no se correlacionó conun descenso de la mortalidad. Temkin et al presenta-ron un ensayo clínico comparativo de fenitoína convalproato en la profilaxis de las crisis tempranaspostraumáticas; observan que el valproato no mostró

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efectos beneficiosos sobre la fenitoína para la preven-ción de crisis tempranas, y ninguno de los dos trata-mientos resultó eficaz en la prevención de crisis tar-días. Se observó una tendencia a una más alta morta-lidad entre los pacientes tratados con valproato. Estosautores refieren que el fallo de beneficios adecuados yuna potencial mortalidad más alta sugieren que elvalproato no debe usarse sistemáticamente para la pre-vención de crisis postraumáticas. Sin embargo, Beenenet al presentan un ensayo clínico comparativo, doble-mente ciego de fenitoína y valproato en la prevenciónde crisis epilépticas después de una craneotomía, sinencontrar diferencias de eficacia, tolerabilidad, impac-to en la función cognitiva y calidad de vida entre losdos tratamientos (6, 14, 15).

En los niños se han realizado otros estudios compa-rativos entre placebo y fenitoína para TCE moderadoa severo sin encontrar en algunos una probabilidadestadística significativa, como el de Young et al, quemostró una reducción en la probabilidad de EPT pos-terior al TCE, con una eficacia profiláctica de lafenitoína de 0,383 (13).

Como los fármacos antiepilépticos no parecen ser útilespara inhibir la epileptogénesis, se intentan otras estrate-gias terapéuticas basadas en la fisiopatología. En el focoepileptógeno existe una pérdida neuronal, gliosisreactiva, receptores alterados o brote axonal, hay pér-didas de interneuronas gabaérgicas y formación de cir-cuitos excitadores recurrentes, así como cambios en elmicroambiente celular provocados por la gliosis reactiva.Estos cambios morfológicos conducen a una alteraciónen el equilibrio excitador-inhibidor (9, 17, 18).

Las alteraciones bioquímicas subyacentes a los cam-bios anteriormente descritos se inician en el TCE pordistintas lesiones: fragmentos óseos, metálicos,necrosis y fundamentalmente por la presencia de hie-rro, liberado del catabolismo de la sangre, que activala formación de radicales libres e inicia los procesosde peroxidación de lípidos y ácidos grasos poliinsa-turados de la membrana neuronal causando unadisrupción de la misma. Se alteran las corrientes deNa, K y Ca con producción de una depolarización anó-mala, liberación de glutamato con activación de los re-ceptores NMDA que, a su vez, provoca mayordepolarización y liberación de calcio, que puede oca-sionar alteraciones del citoesqueleto y muerte celular.La liberación de hierro es, por tanto, un factorhistopatológico prominente en el desarrollo de la EPTy explica el valor predictivo como factor de riesgo delas hemorragias intradurales. Hay dudas sobre el pa-pel de la gliosis en la EPT. En la patogenia de la epilep-sia las cicatrices gliales desempeñan un papel impor-tante: la glía alterada modifica el microambiente iónico

extracelular. Pero en el caso de la EPT hay quienes pien-san que puede proteger, por su papel tampón, mante-niendo la homeostasis del potasio intracelular previnien-do la aparición de descargas neuronales (18). ParaMajkowskij, la EPT puede resultar de dos procesos con-trapuestos entre sí: primero por la epileptogénesis posi-bilitada por los cambios bioquímicos ya descritos, y se-gundo por el desarrollo de gliosis alrededor del áreaepileptogénica. Si la primera se desarrolla más rápidoaparecerán crisis, si ocurre lo contrario no. Esta teoríacontesta en parte a la cuestión de por qué unos TCEdesarrollan epilepsia postraumática y otros no (17, 18).

Aunque en este momento el mejor tratamiento preven-tivo de la EPT sigue siendo, como indica Cavennes, elevitar los TCE aumentando las medidas de seguridad,la ‘antiepileptogénesis’ es una posibilidad profiláctica,pudiendo ser efectiva dados los cambios bioquímicosdescritos, los agentes antioxidantes, antagonistas delcalcio, inhibidores del glutamato y antagonistas de losreceptores NMDA. Excepto la utilización clínica deesteroides como antioxidantes en el traumatismomedular y los antagonistas del calcio en la hemorragiasubaracnoidea, el resto de las posibilidades permane-cen, de momento, en el campo experimental (9, 17, 18).

¿Debe hacerse profilaxis con FAE en todos los ca-sos?

Aparentemente no existe evidencia suficiente pararealizar esta terapia, por lo que su uso en pacientesasintomáticos ha de ser cuidadosamente ponderado.Más aún, si se tiene en cuenta que el riesgo porcen-tual medio (5%) de aparición de crisis en la poblaciónglobal de TCE es menor que el riesgo previsto de re-cidiva de crisis (alrededor de un 20%) que se asumeal suprimir la medicación en un paciente con epilep-sia focal (10, 13, 14, 16).

¿Están indicados los FAE en un paciente con epi-lepsia postraumática?

¿Debe hacerse profilaxis en los casos que han su-frido una primera crisis?

Hay un acuerdo general en esta decisión y hasta lafecha, los fármacos de elección han sido, en la mayo-ría de series controladas, los antiepilépticos clásicos(fenitoína, carbamazepina, fenobarbital). A pesar dela relativa controversia que persiste sobre esta deci-sión de tratar, esta recomendación es en la actuali-dad generalmente aceptada y seguida, sobre la basede que la profilaxis antiepiléptica a corto plazo tras laaparición de crisis precoces, no ha mostrado efectodeletéreo alguno, aunque tampoco beneficio claro

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¿Previene el uso profiláctico de FAE el inicio deepilepsia postraumática?

Experimentalmente se ha comprobado que los FAE,en distinto grado, son capaces de atenuar o neutrali-zar el efecto kindling. Sobre esta base, la administra-ción de FAE podría evitar la aparición de focos epilép-ticos postraumáticos. Sin embargo, los ensayos másrecientes, controlados y randomizados, y con mues-tras más amplias, sugieren que no tienen un claro efectoprotector más allá de las primeras semanas (10, 16).

¿Previene el uso profiláctico de otros fármacos elinicio de epilepsia postraumática?

Los radicales libres oxidativos y la peroxidación lipídica,en conjunto con la fracción de hierro liberada por el trau-ma a nivel primario generan múltiples pasos deexcitotoxicidad y alteraciones iónicas. Sobre estas ba-ses, se han desarrollado varias líneas de investigaciónde terapéuticas supuestamente neuroprotectoras, en lasque en una revisión se destacan los calcio antagonistas(11), corticoides, otros antioxidantes, antagonistas dereceptores de glutamato, antagonistas de receptores deopioides, análogos de la TRH, magnesio y otros trata-mientos antinflamatorios y neuromoduladores. Se des-taca la solidez del soporte experimental del uso de anta-gonistas del receptor de NMDA y el interés de la modu-lación de la apoptosis por inhibición de las caspasas(11,12). Pero hasta el momento clínicamente no existedemostración de dichos efectos en forma evidente.

¿Qué factores de riesgo se deben analizar antesde iniciar tratamiento con FAE?

Se ha encontrado que la complejidad de los meca-nismos desencadenados por un TCE posibilitan quepueda haber desproporción entre la gravedad deldaño y sus secuelas, pero además hay que tener encuenta la posible influencia de otros procesos pato-lógicos sobreagregados (enfermedades sistémicas,hábitos de comportamiento y alimentación, ingestade tóxicos, actividad del paciente...) que pueden con-

tribuir a modificar el efecto epileptógeno de dichotraumatismo.

Diversos estudios han intentado realizar tablas segúnla presencia y asociación de algunos factores de ries-go, sobre todo a partir de la comparación de pacien-tes que han sufrido un TCE, con y sin EPT pero sineficacia evidente, debe entonces entenderse que loimportante en la definición para iniciar tratamiento esestablecer a quien estamos tratando y cuáles facto-res son más influyentes para ese paciente en todaslas áreas biopsicosociales, es decir establecer lascaracterísticas claves de nuestro paciente para ini-ciar tratamiento.

Conclusiones

Los tratamientos profilácticos con antiepilépticos sonefectivos en la reducción de las crisis tempranas, perono hay evidencia que indique que reduzcan la apari-ción de crisis tardías o que tengan algún efecto sobrela mortalidad y la discapacidad neurológica. La evi-dencia disponible es insuficiente para establecer unbeneficio neto del tratamiento profiláctico suministra-do en cualquier momento después de la lesión (6).En circunstancias especiales, en las que el riesgo depresentar crisis tempranas es alto, como la existenciade un hematoma intracerebral o una contusión difu-sa, se deberá indicar la administración temporal detratamiento antiepiléptico con fenitoína, fenobarbitalo carbamazepina por una semana a partir del TCE odurante el tiempo de tratamiento antibiótico si existie-ra una complicación infecciosa. El uso profiláctico defenitoína, carbamazepina, valproato o fenobarbital nose recomienda para prevenir la EPT producida porlesiones cerebrales traumáticas penetrantes.

Por último no debemos olvidar algunos preceptos im-portantes en esta área escritos por Dudley (1832) queaun hoy tienen vigencia: El uso del trépano podría noestar justificado excepto en casos de depresión óseaevidente o una condición mórbida producida por la vio-lencia u otras causas, lo que deja pocas dudas decuándo usarlo, así como lo práctico de retirar la causaproductora de la excitación cerebral mórbida … el pro-fesional no puede ser demasiado escrupuloso… dis-criminando entre los síntomas genuinos y los ocasio-nales de la enfermedad que él mismo pudiera ponerde manifiesto como su triunfante éxito en la practica.

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EPILEPSIAS PRIMARIAS GENÉTICAS

ANEXO

EIG: Epilepsia Idiopática GeneralizadaAD: Autosómica DominanteCortesía: Dra. Laura Guío Médica Rural LICCE-Instituto de Genética U. Nacional

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