Neoplasias da MamaNeoplasias da Mama

Anatomia (N168)– 2ª até 6ª/7ª costela

– Sobre gr peitoral e eventualmente gr dentado e gr oblíquo. Tecido conjuntivo laxo retro-mamário a separar

– Apêndice axilar de Spence – tecido mamário q se estende p/ axila

– Aponevrose Clavi-peitoral - envolve m. Peq. Peitoral e funde-se lateral/ c/ apon. Axilar. (N403)

– Ligamento de Halsted - liga/ costo clavicular, vértice a axila, ponto onde v. Axilar penetra tórax p/ se tornar v. Subclávia

– Mamilo e Aréola : * Glãndulas de Montgomery – na aréola, produzem lubrificação durante o aleitamento, podem entupir e formar nódulos – não é grave.* Seios ou ampolas ductos lactíferos (10 a 15 orifícios) * Plexo Sapey – canais linfáticos subareolares, p/ onde drena linfa da pele. Dali vai p/ linfáticos interlobulares do parênquima e depois ggls.

– Microscopia (N167)* Epitélio Glandular* Ácinos ou condutos terminais* Gld produtoras de leite, formam os vários lóbulos* Ductos, galactoforos* Células Mioepiteliais* Membrana Basal – rodeia condutos mamários* Estroma – fibroso, ligamento de Cooper (fibras da pele

à aponevrose prof., através da gordura mamária, suportam a mama)* Tecido Adiposo* Linfócitos e Macrófagos

Artérias – N404

– Aa mamária (ou torácica) interna – ramo subclávia (N168)

– Aas intercostais ant – irrigação interna

– Aa axilar * R. Peitoral (do segm. Toraco-Acromial) * Aa Torácica lateral (ou mamária ext?)

– Aa Toraco-Dorsal – ramo axilar/segm braquial?, acompanha n. Toraco-dorsal

Veias – drenam p/ v. Cava

– V. Axilar

– V. Mamária int

– Plexos venosos vertebrais (alimentados por v. Intercostais e azigos)

Nervos (N 404)

– Ramos cutâneos (de T4 a T6, segm. Ant e lateral) (N174)

– N. Toraco-Dorsal – ramo do cordão post plexo braquial (C5-C7); inerva parte sup m. gr. Dorsal (latissimus dorsi)

– N. Sub-escapular inf . Inerva gr redondo (teres major)

– N. Grande torácico (ou torácico longo, ou respiratório de Bell * Nasce nos segm 1º ant do plexo braqial (C5-C7), a nível escaleno ant. Desce atrás plexo braquial, atrás clavícula e vasos axilares. No tórax, desce na sup. Externa do m. Gr dentado ao longo da Linha axilar (p/ fora aa mamária ext)* Inerva vária digitações do gr dentado* Se lesado – escápula alada

– N. Braquiais intercostais ou intercostobraquiais (ou braquiais cutâneos)* Cruzam base axila, transversal/ do tórax à sup int do braço* Sensitivos* Lesão – anestesia/dor parte sup braço, parede torácica e limite post axila

– N. Peitorais int e ext * Do cordão int e ext (respectivamente) do plexo braquial* Vem da axila p/ parede torácica lat.; inervam 2 peitorais

Linfáticos (N169)

– Superficiais (drena p/ prof)Plexo de Sapey subareolar é a confluência dos linfáticos e daí, 85% drena para os ggls axilares e 15% drena para os ggls da mamária int.

– Parenquimatosos prof:

Axilares (drenam 75%)Grupo I (externos em relação ao peq. peitoral)

Grupo mamária externa (junto aa mamária externa)Grupo escapularGrupo umeral (junto da aa braquial) ou venoso axilar e axilar central

Grupo II (grupo central- atrás peq.peitoral)Rotter – interpeitorais Axilares centrais – junto da veia axilar

Grupo III (infra-claviculares) – dissecção facilitada se seccionar m. Peq. Peitoral (técnica de Patey)

Cadeia Mamária Interna ( ou torácicos internos)

I

II

III

Neoplasias Benignas da Mama

1) Alterações congénitasMalformaçõesAtelia (s/ mamilo); Politelia Amastia (s/mama); Polimastia;

2) Alterações do normal desenvolvimento e involução

2.1) Lesões não Proliferativas

2.1.1 FibroadenomaJovens(15 – 25A); dependência hormonal (diminui menopausa); Estroma abundante , pd calcificar em popcornGigantes> 3cm; Múltiplos>5/mamaDiagnóstico – Eco; microbiópsiaActitude – expectante/excisão

2.1.2 Adenomas

2.1.3 Hamartomas

2.1.4 Lipomas

2.1.5 Quistos e Metaplasia ApócrinaAlt involucional; getalmente múltiplosMacroquistos>1cmAtitude – aspirar; Se: não desaparecer, conteúdo sanguíneo, complexos – biópsia eco-guiada ou aberta.

2.1.6 Galactocelo quisto c/ leite; 6-10meses após terminar lactaçãoAspirar; cirurgia se não aspirável ou infecção

2.1.7 Mastite periductalAspirar/ Ab – Doxiciclina+MetronidazolSe recidivante - cirurgia

2.1.8 Ectasia Ductal> 1mm diâmetro; Galactorreia, retracção mamilar(fibrose periductal por mastite); abcessos

2.1.9 EsteatonecroseTraumáticaLesão circunscrita (quisto oleoso) // lesão em estrela (eventual/ c/ calcificações)

2.2. Lesões Proliferativas sem atipia – risco de malignização 1,9% 2.2.1 Adenose esclerosante Prolif ductos+fibrose estroma; estrutura radiária, espículas finas(pd mimetizar cancro) ; idade fértil

Biópsia excisional – imagem em estrela negra – centro c/ gordura

2.2.2 Lesões esclerosantes radiais 2.2.3 Hiperplasia epitelial ductal

2.2.4 Papiloma intra-ductalGeral/ 0,5 cm mas pd chegar a 5cm; c/ pedículo fibrovascular; Únicos (periareolar)//Múltiplos (periferia da gld)Galactorreia – serosa/sanguinolenta

2.3 Lesões Proliferativas atípicas - risco de malignização 3%; tamoxifeno? - polémico

2.3.1 Hiperplasia Lobular atípica 2.3.2 Hiperplasia Ductal atípica

3 Condições secundárias a factores extrínsecos

3.1 Doença Fibroquística Generalista; diferentes alt Rx; mastalgia cíclica c/ nodularidade; idade fértil

3.2 Doença de MondorTromboflebite veias parede torácica e mama; auto-limitadoTratamento – AINE

3.3 Ginecomastia - hipertrofiaPuberalSenescente (>50 anos) causas: digoxina, estrogénios, aldosterona, fenotiazinas, cirrose, IR,

malnutrição

Lesão Dominante

Lesões Palpáveis* Abordagem tripla : História + Eco/Mamografia + CAAF/MB * Se triplamente - - lesões benignas, abordagem expectante excepto:* Quistos recidivantes pós drenagem (excisão) ou hiperplasia atípica (excisão ou seguimento apertado)

Lesões não palpáveis (infra –clínicas)* Mamografia Bi rads < 3 – expectante* Bi rads – 3 – seguimento Mamog 6/6m ou MB guiada por Mamog ou Eco se factores de risco* Bi rads > 4 – MB ou BAV guiada por Mamog ou Eco; seguida de cirugia marcada por arpão* cirugia marcada por arpão – diagn. Duvidoso; MB insuf; imagens radiárias; hiperplasia ductal atípica, lesões papilares

Lesões Ulceradas/eczematosas

* s/ nódulo (retracções cutâneas, inversão mamilo, alt inflamatórias, ggl axilares) – avaliação tripla)* c/ nódulo – protocolo lesão palpável

Síndromes

Galactorreia - DD

Etiologia* Idiopática* Medicamentosa: fenotiazinas, butirofenonas, reserpina, clorpromazina, metildopa, imipramina, anfetamina, metoclopramida, sulprida, pimozida, pílula, estrogénios* Lesões SNC: adenoma hipófise, sela vazia, tumor hipotálamo, TC* Doenças clínicas: IRC, sarcoidose, Cushing, cirrose, hipotiroidismo, síndromes* Lesões parede torácica: toracotomia, herpes-zoster* Lesões mamárias:* Carcinoma* Papiloma intra-ductal* Mais frequente, qq tipo, uni ou bi* Alteração fibroquística com ectasia ductal* Espontânea,esverdeada ou castanha, uni ou bi, principal/ pré menstrual* Abcesso* Secreção purulenta

AtitudeAnamnese - Mau prognóstico (carcinoma)–Secreção serosa, sero-sanguinolenta, espontânea, unilateral, de ducto único, mais de 50 anos•Citologia da secreção–Risco falsos negativos•Mamografia•Doseamento PRL•Galactografia?•Biópsia excisional•Re-avaliação mensal•Se crónica, unilateral, principal/ se sanguinolenta – excisão dos ductos envolvidos

MastalgiaCiclica

difusa, generalizada, QS, fase luteinica, 35ANão ciclica

causas extra-mamarias-osteomuscular, costocondrite, radiculopatia cervicalquistocelulite/mastite - se não melhora c/ AINE cosiderar carc. Inflamatoriocancro mama

Atitude Mamografia/ecografia

normal- ibuprofeno, soutien + forte, vit E e B6, evitar café. Ate:danazol (100-400mg/d em 2 doses/d 4 a 6 meses) ,oleo primula, bromocriptina, tamoxifeno 10mg/d do 15 ao 25º dias ciclo menstrual)

alt – ex. quisto complexo ou lesao solida - investigar

Cancro da Mama•Risco de cada mulher: 1/8•Aumenta com idade (<>35 A)••2º + frequente das mulheres (1º melanoma)•2º + mortal das mulheres (1º pulmão)•45%- QSE; 15%- QSI; 10%- QIE; 5%- QII THS c/ progesterona após 5 anos

Manifestações Clínicas•Nódulo palpável (duro, fixo, indolor, crescimento rápido, contornos irregulares); Dor;•Edema da Pele ( oclusão dos linfáticos de drenagem local); Prurido mamilo; Retracção /•Ulceração da pele; Pele tipo “casca de laranja”; Aspecto inflamatório; Galactorreia; ggl axilar; doróssea; edema braço; inversão mamilo(DD congenito ou benigno – ectasia ductal subareolar),

• Linfadenomegálias cadeia ganglionar mamária interna e axilar

• Metástases Sistémicas

• Pulmão (65%)

• Fígado (56%)

• Osso (56%)

• Cérebro, Peritoneu, Pele

Exames Complementares de Diagnóstico

Mamografia Sensibilidade 60 a 90%Especificidade – 90%

Incidências – cranio-caudal/ obliqua ext (lat-int)mau prognóstico:• Lesões infraclínicas (só detectadas na mamografia):– Distorções,– microcalcificações,(<0,5mm, excisão c/ estereotaxia, 15 a 30% malignas) – calcificações – ductais (granulosas, punctifor mes, filiformes)

– lobulares (esferica, como perola, ductos terminais – dç fibroquistica, adenose, mastite periductal, quistos oleosos, fibroadenoma)

– nódulos, – assimetrias de densidades ( circunscritas, radiária, c/ clacif., opacidade difusa-mama densa, espessa/ cutâneo-linfedema)

• BIRAD (0 – incompleta; 1- s/ alt patológicas (seguimento anual) ;2 – alt benignas; 3 – provavelmente benignas (biopsia ou seguimento 6/6meses); 4-suspeitas; 5- mto provável malignidade; 6-alt c/ diagn histológico malignidade antes de terapêutica definitiva ou após t. neo adjuvante)

Ecografia MamáriaIndicada em doentes mais jovens (mamas mais densas), diferenciar quistos/lesões sólidas.

Eco axila, supraclavicular e mamária interna

Citologia secreção mamilar ou líquido de quistos

Falsos -

CAAF - Biópsia Aspirativa por Agulha Fina (agulha 25G)Mais barato e rápido que a biópsia. – lesões palpáveis

Pode resolver definitiva/ quistos

Falsos-negativos – 10%; causa peq hematoma q confunde mamografia; não dá indicação sobre se é invasivo

Microbiópsia c/ agulha tru-cut ( 14G) Lesões não palpáveis (infra-clínicas), histologia – avalia se é invasivo, receptores hormonais e HER-2

Biópsia aspirativa de vácuo / Mamótomo (11G)Biopsia central, Guiada por Eco/mamog (estereotaxia); peq incisão 3mm

Biópsia aberta - excisionalsob anestesia localeventualmente marcada por estereotaxia; confirmar com Rx da peçaparte da amostra p/ coloração imunohistoquímica – avaliar receptores de hormonas e de factores de

crescimento

indicações: citologia liq sanguinolento, ou quisto q re-forma < 2 sem, resultados mamog e microbiopsia não concordantes, microbiopsia maligna ou com atipias (excepto hiperplasia lobular atípica cuja evolução é apenas CLIS)

RM

• Grande sensibilidade (100% invasivos mas 60% CDIS)

• Mama densa; mama c/ prótese ou c/ implante; avaliação resposta à QT neo-adjuvante; DD cicatriz/recidiva após 6 m cirurgia ou 12m pós RT; carcinoma oculto (mamografia – mas axila +)

Sinal malignidade: captação mto precoce e intensa do contraste seguida de wash out

Pesquisa ggl sentinela

• Gamacâmara pós injecção radioisótopo

• mtos falsos neg por by-pass da drenagem linfática

• Análises – Hg, F.H.; F.alc; HCG(gravidez); Calcio; Ca15-3

• Rx Tórax;

Se > T2 ou >N1• Eco hepática,

• TAC CE; TAP

• Cintigrafia óssea com tecnécio 99

Estadiamento

T e pT(avaliação patologica)T0 – s/ evid tumorTis – in situ (classif pat.) – ductal, lobular, Paget s/ tumorT1 <2cm

T1 mic – microinvasão (<0,1cm – classif pat)T1a 0,1 – 0,5cm; T1b 0,5-1cm; T1c 1-2cm)

T2 2-5cmT3 > 5cmT4 extensão parede torácica ou pele (qq T)

T4a parede torácica além do gr peitoral; T4b edema/ulc pele; T4c ambos; T4d – carcinoma inflamatório

NN0 s/ suspeita clinica metastases ggl

pN0 s/ metastases <0,2mm

I- (Imunohistoquimica -) ou I+ (IHQ+) Mol- (estudos moleculares PCR -) ou Mol + (estudos +)

N1 suspeita em 1 a 3 ggls axilres móveis ipsilaterais

Estágio 0 – in situ

Estágio 1 – T1 (< 2cm)

Estágio 22a) N1 (ggl axilares + móveis) ou T2 (2 a 5 cm)2b) T2 e N1 ou T3 (> 5cm)

Estágio 33a) N2 (ggl axilares + fixos) ou T3 e N13b) T4 (extensão à parede torácica) ou N3 (ggl + mamária interna) ????

Estágio 4M1 (inclui ggl supra-claviculares, edema braço)

ClassificaçãoNão invasivos/ in situ – não invadiu tecidos extra-ductais• Carcinoma Ductal in situ • Carcinoma Lobular in situ Invasivos – invade estroma, ultrapassa memb basal• Carcinoma – Ductal (epitélio ductos gr e intermédios) • Ductal propriamente dito (70-80%)• Medular (5 a 8%)• Mucinoso(ou coloide) (2 a 4%)• Papilar (1 a 2%)• Tubular (1 a 2%)• Cirroso– Lobular (epitélio dos ductos terminais dos lóbulos) 6-8%• propriamente dito• C/ componente ductalRarosJuvenil; Quístico; Epidermoide; SudoríferoFormas Clinicas EspeciaisCarcinoma de PagetCarcinoma Inflamatório

• Carcinoma Ductal in situ

• Carcinoma Lobular in situ– Condição pré-maligna (risco de 20% de se tornar invasivo – geralmente ductal)– Calcificações periféricas típicas– Multifocal, multicêntrico, bilateral– 12* + em brancos– Atitude • vigilância (exame clínico 6/6 m; mamog anual)• Mastectomia • Eventualmente tamoxifeno

• Dç Paget – eczema peri-mamilar. 1% cancro mamaPrurido, ardor, ulceração superficial99% associado a cancro60% c/ massa palpável95% cancro invasivo (maioria ductal invasivo)40% s/ massa palpálvel75% c/carcinoma ductal in situGeralmente detectada precoce/. Sobrevivência 8 anos – 90% (mastectomia ou TCM + RT)

• Carcinoma Inflamatório T4dInvasão linfáticos subdeérmicos

Tratamento• Se Neoplasia Localizada (I ou II)

Cirurgia Conservadora • Tumorectomia – com margem de 1 cm de segurança• Quadrantectomia• Mastectomia segmentar

+RadioterapiaContra-indicações: gravidez (2 primeiros trimestres), multicentricidade (váriosquadrantes), vontade da doente, dç colagénio, dç psiquiátrica; implantes mamários

ou

Mastectomia Radical Modificada(remoção da mama + fascia mas preservação gr peitorais mesmo semacroscopicamente Invadidos + alguns ggl axilares)

+Radioterapia (eventual/; >3 ggl+)

Mastectomia radical - mama + ggl axilares + gr peitorais. (Sem indicação)Mastectomia radical ampliada – mastectomia radical + ggl mamária interna (Sem indicação)Mastectomia total (simples) – mama. Indicação: lesões in situ

+Linfadenectomia axilar

nível I e IIAlternativa – biópsia ggl sentinela (injecção contraste na massa tumoral e mapear drenagem linfática. Risco: falsos – por by-pass ggl sentinela)

+Terapia AdjuvanteIndicada – se gânglios invadidos ou factores de mau prognósticoTamoxifeno Bloqueia os receptores de estrogéneo na mama de cuja estímulaçãodepende a proliferação celular.Logo se o tumor for do tipo que expressa receptores de estrogéneo, atoma de tamoxifeno inibe a proliferação celular neoplásica.

Quimioterapia – objectivo: eliminar metástases microscópicas ocultas• Indicação - > 1cm, independente/ de ggl ou receptoresou idade• Poliquimioterapia melhor que monoterapia• 3 a 6 meses (4 a 6 ciclos)• Protocolos:– 6 ciclos Ciclofosfamida, metotrexato,5 fluorouacil

– 4 ciclos doxorrubicina e ciclofosfamida

• Se Neoplasia Localmente avançada – Sem metastização à distância, (qualquer tamanho, gânglios da cadeia da mamária interna poderão estar invadidos)

Quimioterapia de indução até 3 ciclos

Se houver resposta com redução da massa tumoral ou redução do volume ganglionar CirurgiaMastectomia Radical

Quimioterapia (até completar 12 ciclos)

Resposta moderadaExperimentar quimioterapia com outros fármcos

Se não houver respostaCuidados Paliativos

• Se Metastases à distância • Progressão Rápida, metástases hepáticas, pulmonares ou cerebrais– Quimioterapia

• Progressão Lenta, metástases ósseas ou dos tecidos moles–– Se receptores hormonais (de estrogénio) + (positivos)receptores hormonais (de estrogénio) + (positivos)• Pré menopausa– Ooforectomia (ressecção dos ovários)– Tamoxifeno• Pós menopausa– Tamoxifeno–– Se receptores hormonais (de estrogéneo) - (negativos)receptores hormonais (de estrogéneo) - (negativos)• Quimioterapia

l

Rastreio

• Auto-Exame– A partir dos 20 anos, mensalmente, 5 a 7 dias pós menstruação

• Exame Clínico– Cd 3 anos entre 20 e 40– A partir dos 40 anos, anualmente

• Mamografia– Deve ser feita uma primeira mamografia entre os 35 e os 40 anos – para servir como padrão de base.– A partir dos 50 anos deve ser feita anualmente ou de 2/2 anos.– Se alto risco – anualmente, a partir dos 40 anos ou 5 anos antes da idade do diagnóstico da parente em 1º grau.

• Estudos genéticos

– BRCA 1 e 2 • Em 5% das neos mama• Indicações: 2 ou + casos, pelo menos 1 c/ < 50 anos; 1 caso bilateral; 1 caso em homem; 2 casos de ovário e mama.• 40ª a 85% risco de neo mama se houver mutação• Risco de outras neos: ovário, próstata, cólon, pâncreas• Tubo de hemograma; centro genética humana – Inst. Ricardo Jorge

Bibliografia1 – Sabiston2 – Protocolo CHLC3 – Artigo da revista da SPC Set 20084- VI Reunião Consenso de Cancro da Mama Maio 2008 – Ana O5 – Curso ggl sentinela IPO6 – Breast Cancer – Daniel Roses (livro Dr. Pinto)7 – Breast Surgery 3rd edition, Michael Dixon, Elsevier