Neonatologia Maria Auxiladora

1

UNIVERSIDAD ARZOBISPO LOAYZA

PROCESO DE ATENCION DEENFERMERIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA + VM

SEDE : HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

SERVICIO : NEONATOLOGIA

DOCENTE : Lic. ROSARIO RAMIREZ

ALUMNO : LUIS CARLOS MORI PAYANO

CICLO : VI

LIMA – PERU

2013

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA

http://www.google.com.pe/imgres?q=logo+de+universidad+loayza&hl=es-419&biw=1192&bih=564&tbm=isch&tbnid=uVnRt8ddOxCVoM:&imgrefurl=http://empleosliterarios.com/convocatoria-docente-2012-universidad-privada-arzobispo-loayza-peru.html&docid=tlK_m_Smw88_oM&imgurl=http://empleosliterarios.com/wp-content/uploads/2012/01/UNIVERSIDAD-ARZOBISPO-LOAYZA-CONVOCATORIA-DOCENTE-2012-EMPLEO-GANAR-DINERO-PER%C3%9A.jpg&w=180&h=193&ei=ZaiSUNuCI7TU0gGk1YCwDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=124&vpy=170&dur=463&hovh=154&hovw=144&tx=103&ty=114&sig=101080688975672357985&page=1&tbnh=140&tbnw=131&start=0&ndsp=17&ved=1t:429,i:63

2


INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I. VALORACIÓN

1. Caso Clínico 2. Datos generales

2.1. Antecedentes2.2. Diagnostico medico2.3. Tratamiento

3. Valoración y agrupación por dominios e interpretación de datos 4. Confrontación con la literatura y análisis

CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

1. Formulación de Diagnostico de Enfermería2. Priorización de Diagnostico de Enfermería

CAPITULO III. PLANTEAMIENTO

1. Plan didáctico de enfermería

CAPITULO IV. EJECUCION

1. Ejecución

CAPITULO V. EVALUACIÓN

1. Evaluación del plan didáctico2. Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)

2.1. Valoración 2.2. Diagnóstico de enfermería 2.3. Planeamiento2.4. Ejecución 2.5. Evaluación

ANEXOS

BIBLIOGRAFIA


3


INTRODUCCIÓN

El presente trabajo fue desarrollado mediante el Proceso de Atención de Enfermería, que es

un método sistemático y racional. Tiene como finalidad dar una atención cálida, eficaz y

oportuna a mi paciente satisfaciendo todos los dominios básicos considerándola en todo

momento un ser holístico, único y completo.

Todo el proceso es secuencial y sus distintas fases están interrelacionados, pues cada paso

depende del paso anterior. La secuencia es lógica, dada que la información sobre el usuario

se obtiene antes de determinar sus necesidades de asistencia sanitaria. El plan se establece

en función de dichas necesidades. Los cuidados de enfermería se llevan a cabo de acuerdo

con el Plan, y la actuación sanitaria se evalúa en razón de la consecución de los parámetros

esperados. Por otro lado, se trata de una secuencia dinámica, debido a que cada paso puede

ser analizado y revisado en la evaluación. Esta flexibilidad dinámica permite al profesional

de enfermería responder a las diversas necesidades del usuario. Teniendo como fases: La

Valoración, El diagnostico de enfermería, La planificación, La ejecución y La evaluación.

o En la fase I, trata sobre la valoración y recolección de datos donde se encuentran los

datos de evaluación, datos orientadores, identificación y recolección de datos en los

aspectos biopsicosociales y espiritual así como breve historia de la enfermedad,

exámenes auxiliares y el cuadro clínico de la enfermedad.

o En la fase II, trata sobre el análisis e interpretación de datos considerando la

clasificación de datos, análisis e interpretación de lo mismo y formulación de los

diagnósticos de enfermería.

o En la fase III, contiene plan de atención considerando el juicio de prioridades,

objetivo general, plan de atención y evaluación del cuidado.

o En la fase IV, trata de la ejecución de todos los objetivos estrategias de poner en

práctica l en beneficio del usuario.

o En la fase V, trata de las metas cumplidas de todos objetivos alcanzados de los

cuidados de enfermería.


4


CAPÍTULO

IVALORACIÓN


5


1. CASO CLINICO

Recién nacido a término de 40 semanas nace por cesárea, deprimido con APGAR de 2 al

minuto y 4 a los 5 minutos, le hacen reanimación con mascara y recupera frecuencia

cardiaca y mejora el color, pero no respira y permanece flácido, lo entuban e ingresa UCI a

los 30 minutos, le colocan CPAP nasal, y respira con esfuerzo y es débil la respiración, y

presenta convulsiones.

Recién nacido de 2 días por cesárea, se encuentra en incubadora a 36.5°c., respirando con

apoyo ventilatorio por ventilación mecánica, con FIO2 32%, PEEP a 4.4cm/h2o, con tubo

oro traqueal número 4 con fijación en 12cm. Y cuff inflado, se encuentra somnoliento no

reacciona a la estimulación, en posición decúbito dorsal, con fontanela frontal y occipital

conservada, pupilas anisocoricas, portador de sonda oro faríngeo a gravedad, boca

conservada sin presencia de frenillo lingual, piel tibia, elástica y escamosa, clavículas

simétricas, tórax con distensión leve, abdomen blando depresible, cordón umbilical con

evolución adecuada en etapa de deshidratación, vía periférica del 16/12/13 en el miembro

superior derecho permeable pasando por bomba de infusión, dext10%+ H (1)+ K (0.8) a

9cc/h, orina espontáneamente y se encuentra con pañal limpio y seco, caderas simétricas y

pies sin anomalías.

CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

o FC: 156x’

o FR: 45x’

o SATO2: 97%

o T: 36.8ºC.

o PA: 70/52mmhg

EXAMENES AUXILIARES

o HGB: 18 g/dl

o HCT: 54.6 %

GRUPO SANGUINEO FACTOR RH


6


o A +

2. DATOS GENERALES

A. DATOS DE IDENTIFICACION:

Fecha de nacimiento : 15/12/13

Hora : 12:33am

Sexo : masculino

Peso :3.130Kg

Talla : 53 Cm

Perímetro cefálico : 34 Cm

Perímetro torácico : 31 Cm

B. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. PATRON PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD:

Recién nacido a término de 40 semanas de sexo masculino, nació por cesárea el

15/12/2013, actualmente tiene 2 días de nacido, somnoliento, no reactivo al estímulo con

saturación de 97%

A. ANTECEDENTES MATERNOS:

Edad: 32 años

Edad gestacional: 40 ss.

Estado civil: estable

Nivel de instrucción: secundaria

Controles prenatales: 09

B. ANTECEDENTES DE TRAABAJO DE PARTO:

Atención: Hospital María Auxiliadora

Tipo de parto: Cesárea

C. DATOS NEONATALES

Fecha de nacimiento: 15/12/13 hora: 12:33am

Sexo: Masculino


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Examen físico: 40 ss.

Antropometría: Peso: 2.500 kg/ Talla: 46.5 cm/ P.C: 33.5 cm/ P.T: 26 cm.

DX MEDICO:

DEPRESION SEVRA DEL RN D/C DEPRESION POR DROGAS

AR X MADRE CON RETARDO MENTAL D/C RPM

AR X MADRE CON LUES D/C SIFILIS CONGENITA

TRATAMIENTO:

CV

Dext 10% + H(1) K(0.8) a 9cc/h bomba de infusion E/V C/24h

PENICILINA G SODICA 155mg E/V C/12h

GLUCONATO DE CALCIO 10% 3cc + AD C/6h

AMIKACINA 47mg C/24h

FENOBARBITAL 60mg E/V STAT

D. ANTECEDENTES DE ENFERMERDAD O QUIRURGICO:

Madre :MULTIGESTA

hábitos nocivos

HTA : NO

DIABETES : NO

T.B.C : NO

Obesidad : NO

H.I.V : NO

VDRL (sífilis) : SI

HIPOTIROIDISMO : SI

2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Reflejo de succión/ deglución: No Evaluable

Suplementos nutricionales: No

Estado de la piel: Escamosa

Peso actual: 3.130 kg

Talla: 53 cm


8


3. PATRON DE ELIMINACION:

Eliminación intestinal:

Normal

Eliminación urinaria:

Normal

4. PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO

Actividad respiratoria:

FR: 45 X’

Respira con apoyo ventilatorio por ventilación mecánica FIO2 32%, Somnolienta, no

activa a la estimulación

PATRON SUEÑO-DESCANSO:

Somnolienta.

5. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL:

Movimientos lentos, los reflejos son débiles, presenta Reflejo de succión/ deglución difícilmente coordinados.

6. PATRON AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO:

No Evaluable

7. PATRON ROL/RELACIONES:

No Evaluable.

8. PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION:

Órganos genitales: sexo masculino, su pene y testículos sin ninguna anomalia.

Ano: permeable.


9


9. PATRON ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Conducta: No Evaluable

Signo: No Activo

C. VALORACION FISICA

Medidas Antropométricas:

Peso al nacer : 3.130 kg

Talla al nacer : 53 cm

Perímetro Cefálico: 34 cm

Perímetro tórax : 31cm

1. PIEL:

Piel tibia elástica y escamosa

2. CABEZA:

Recién nacido Con cabeza ovalada, Fontanelas normales, palpables, planas y suaves; sin

contusiones, abrasiones o edemas

3. CARA:

Simétrica. Piel íntegra, sin movimientos involuntarios.

4. OJOS

Pupilas anisocoricas

5. OREJA:

Conservadas

6. NARIZ:

Puente nasal normal, con nariz pequeña


10


7. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:

Se observa labios íntegros, rosados, sin lesiones. No presencia de frenillo, paladar íntegro,

bien formado. Lengua normal,

CUELLO

Corto y delgado, flexible. Sin masas, Piel laxa en el dorso del cuello, movimientos normales.

8. TORAX

Redondo, con distensión leve y discretamente menor que la cabeza; clavículas alineadas y

vértebras simétricas. Respiración regular.

9. ABDOMEN:

Abdomen blando depresible, cordón umbilical en fase de deshidratación

10. DORSO,CADERAS Y NALGAS:

Recta y en la línea media: sin defectos visibles

11. EXTREMIDADES:

Presencia de diez dedos en manos y pies.

12. ANO:

Presente y permeable.

13. GENITALES:

Conservados

14. REFLEJOS:

NO EVALUABLE.

15. SISTEMA RESPIRATORIO:

o Respiración normal

o FR: 45 X’


11


16. SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Registro de monitoreo cardiaco 156X¨´, No presenta soplos.

17. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

Extremidades simétricas. Cadera ortolani-Barlow normal

18. SISTEMA NERVIOSO:

No Evaluable


12


B. AGRUPACION POR DOMINIOS

DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD

No Aplicable

DOMINIO 02: NUTRICION

Recién nacido con peso de 3,130gr. Hemoglobina 18g/dl en NPO con sonda oro gástrica

gravedad.

DOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Respira con apoyo ventilatorio con ventilador mecánica FIO2 32% y orina espontáneamente.

DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSO

Somnoliento.

DOMINIO 05: PERCEPCION/COGNICION

A la estimulación no hay respuesta activa

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION

No aplicable

DOMINIO 07: ROL/RELACIONES

No Aplicable

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

No aplicable.

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

No aplicable.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

No aplica


13


DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Presenta vía periférica en miembro superior derecho pasando tratamiento electrolítico y

miembro inferior derecho.

DOMINIO 12: CONFORT

Somnoliento, en posición semifowler.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

No Aplicable.


14


CONFRONTACION CON LA LITERATURA Y ANALISIS E INTERPRETACION

DE DATOS:

DOMINIO/DATOS

SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON

LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION

DE LOS DATOS

DOMINIO 02:

NUTRICION

o Recién nacido de

dos días con peso

de 3,130gr.

o Hemoglobina

18g/dl

o NPO

o sonda oro

gástrica a

gravedad.

Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.

La OMS recomienda el calostro (la leche amarillenta y espesa que se produce al final del embarazo) como el alimento perfecto para el recién nacido, y su administración debe comenzar en la primera hora de vida. Se recomienda la lactancia exclusivamente materna durante los primeros 6 meses de vida. Después debe complementarse con otros alimentos hasta los dos años.

Es posible evitar muertes neonatales

mediante la lactancia materna desde

el primer día de vida, pues la leche

materna es el alimento óptimo para el

lactante por su contenido nutricional

necesario favorecer el crecimiento y

desarrollo. Objetivo: Determinar la

prevalencia y factores asociados al

diagnóstico de enfermería “Lactancia

materna ineficaz” en lactantes

menores de 6 meses hospitalizados


http://es.wikipedia.org/wiki/Ser_humano

http://es.wikipedia.org/wiki/Ser_humano

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad

http://es.wikipedia.org/wiki/Gen%C3%A9tica

http://es.wikipedia.org/wiki/Cong%C3%A9nito

15


DOMINIO/DATOS

SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON

LA LITERATURA


DE LOS DATOS

DOMINIO 03

ELIMINACIÓN E

INTERCAMBIO

o Respira con

apoyo

ventilatorio con

ventilador

mecánico FIO2

32% y orina

espontáneamente,

o FR: 45x´

La respiración comprende de dos fases. La primera es la fase de inspiración. La inspiración permite que el aire fluya hacia los pulmones. La segunda fase es la de expiración.

Ésta consiste en la expulsión de gases de los pulmones. Durante la inspiración, los músculos intercostales y el diafragma se contraen, permitiendo que el aire penetre en los pulmones.

Durante la expiración, los músculos utilizados para la inspiración se relajan haciendo que los gases sean expulsados de los pulmones.

La frecuencia respiratoria es el número de

respiraciones que efectúa un ser vivo en

un lapso específico (suele expresarse en

respiraciones por minuto). Movimiento

rítmico entre inspiración y espiración,

está regulado por el sistema nervioso.

Cuando las respiraciones de minutos

están por encima de lo normal, se habla

de taquipnea y cuando se hallan por

debajo, bradipnea.[]


http://es.wikipedia.org/wiki/Bradipnea

http://es.wikipedia.org/wiki/Taquipnea

16


DOMINIO/DATOS

SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON

LA LITERATURA


DE LOS DATOS

DOMINIO 04:

ACTIVIDAD/REPOSO

o No activo a la

estimulación

o respiración

regular.

o Somnoliento.

Para la realización de actividades

se requiere que cuente con dos

factores importantes el cumplir con

los requerimientos nutricionales y

que los tejidos cuenten con una

adecuada oxigenación. Para que el

organismo realice las actividades

se requiere del empleo del energía

que se libera del ATP, producida

por la degradación de la glucosa

procedente de la digestión de la

leche materna que contiene lactosa,

compuesta por galactosa y glucosa,

por otro lado no solo se necesita de

energía para la realización de las

actividades sino también de la

adecuada oxigenación de los

tejidos; para esto es necesario que

la respiración sea capaz de

proveerle las concentraciones

necesarias de O2.

Es un estado fisiológico de

autorregulación y reposo uniforme de un

organismo. En contraposición con el

estado de vigilia -cuando el ser está

despierto-, el sueño se caracteriza por los

bajos niveles de actividad fisiológica

(presión sanguínea, respiración) y por

una respuesta menor ante estímulos

externos.


17


DOMINIO/DATOS

SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON

LA LITERATURA

ANALISIS E

INTERPRETACION DE LOS

DATOS

DOMINIO 11:

SEGURIDAD/PROTECCION

o Catéter periféricos

o TET

o Sonda oro gástrica

o Posición semifowler.

Un tubo Endotraqueal (ET) es

un tubo plástico, hueco colocado

en la tráquea a través de la boca.

La tráquea es un conducto

dentro del cuerpo que va de la

garganta a los pulmones. La

tráquea también se conoce como

el tubo aéreo o vía aérea. El tubo

ET se conecta a una máquina

conocida como un respirador.

Un respirador administra

oxígeno (aire) a la persona y

respira por esta cuando no lo

puede hacer por si mismo.

Una persona que no puede

aspirar suficiente oxígeno, va a

necesitar un tubo ET para su

cuerpo. Esto puede ocurrir si

tiene una lesión, una enfermedad

seria, o paro cardíaco (ataque

cardíaco). Un tubo ET también se

puede usar durante cirugía.

Mientras una persona esta bajo

cirugía, podría recibir

medicamentos para relajarlo y

para dormir. Estos medicamentos

hacen difícil que la persona

respire por si mismo. Un tubo ET

permite que el paciente reciba el

oxígeno que necesita, y permite

que lo médicos puedan tratar al

paciente. Si usted o un miembro

de la familia va a tener una

cirugía, consulte con su médico

para más información. Esto

incluye lo que se va a hacer

durante la cirugía, y como

prepararse para esta


18


DOMINIO/DATOS

SIGNIFICATIVOS

CONFRONTACION CON

LA LITERATURA

ANALISIS E

INTERPRETACION DE LOS

DATOS

DOMINIO 12: CONFORT

Somnoliento

Posición semifowler

.

La posición de semifowler es un

epónimo usado en medicina para

describir una de las posturas

usadas en la terapia respiratoria.

Se indica para relajar la tensión

de los músculos abdominales,

permitiendo así una mejora en la

respiración de pacientes

inmóviles e incrementar la

comodidad de los sujetos

conscientes durante la

alimentación oral y otras

actividades.[1] Se emplea en

mujeres después del parto para

mejorar el drenaje uterino, así

como en pacientes con

meningitis, insuficiencia arterial

aguda, insuficiencia cardiaca,

hernia hiatal y otras infecciones

sépticas

El oxígeno es esencial para el

funcionamiento celular. Una oxigenación

insuficiente conduce a la destrucción

celular y a la muerte. Los órganos más

susceptibles a la falta de oxígeno son el

cerebro, las glándulas suprarrenales, el

corazón, los riñones y el hígado.


http://es.wikipedia.org/wiki/Sepsis

http://es.wikipedia.org/wiki/Meningitis

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Atero

http://es.wikipedia.org/wiki/Parto

http://es.wikipedia.org/wiki/Posici%C3%B3n_de_Fowler#cite_note-1

19


CAPÍTULO

II.DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA


20


DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Patrón de respiración ineficaz r/c disfunción neuromuscular, energía reducida, cansancio

2. Alteración de la protección r/c uso permanente de dispositivos mecánicos

3. Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas

4. Lactancia materna ineficaz r/c interrupción del proceso de amamantamiento incapacidad del recién nacido para mamar

5. Alto riesgo de infección r/c elevado exposición a factores perinatales /sifilis

6. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

7. Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.

8. Riesgo de lesión r/c movimientos involuntarios / convulsiones

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

o DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.

o DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

2. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

3. Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas


21


CAPÍTULO

III.PLANEAMIENTO


22


DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.

Mejorará el Patrón Respiratorio

1. Lavado de

manos.

2. monitorizar las

funciones

vitales, cada

hora durante el

turno.

3. mantener

parámetros del

ventilador

mecánico.

4. Colocación del

paciente en

posición

semifowler, no

más de l2 horas,

luego iniciar de

cúbito lateral

derecho e

izquierdo,

movilización

cada 2 horas.

1. Evita la

propagación de

gérmenes.

2. Nos permitirá si

hay alguna

variación de las

funciones durante

el turno y así actuar

rápidamente

3. El uso del ventilador

mecánico requiere

que el personal

encargado valore a

cada hora los

parámetros

establecidos al

principio, puesto que

nos determina si el

paciente se

estabilizo, empeoro y

requiere mayor

apoyo o ya mejoro.

Mejoro el Patrón Respiratorio


23


5. Verificar

presión de cuff,

adecuada

fijación del

TET.

6. Valorar el

intercambio

gaseoso:

frecuencia,

profundidad y

patrón de

respiración.

7. Chequear

ventilación

pulmonar

simétrica, a

través de la

auscultación y

radiografía de

control.

8. Observar el

color y

temperatura de

la piel.

4. Ayudará a que se

expanda con mayor

facilidad los

pulmones, lo cual

favorece a la

respiración y al

intercambio

gaseoso.

5. nos permitirá saber si

el caff está seguro y

no se corre el riesgo

que se pueda salir y

que a su vez el tubo

este en el número

adecuado.

6. Nos permite valorar

la adecuada

ventilación, la

oxigenación y la

circulación.

permitiendo la

máxima expansión

de cada pulmón

alternativamente

proporcionando una

mayor oxigenación

evitando así el

colapso alveolar.


24


9. valorar los

exámenes de

gasometría

10. Auscultación

torácica cada

15m.

7. nos permitirá si

existe un buen pasaje

de oxigeno

8. El cambio de color

y temperatura de la

piel indican que la

el intercambio

gaseoso no está

siento eficiente o

que la circulación

esta con bajos

niveles de oxigeno.

9. Determinará la

magnitud de la

acidosis o alcalosis

metabólica o

respiratoria y el

grado de déficit de

o2 en arterias

10. nos permitirá

confirmar la

presencia de

crepitantes,

ubicación otros

ruidos anormales,

sibilantes


25


DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA



EVALUACION

DOMINIO 11: CONFORT

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

No Presentara signos de Infección

1. Lavado de manos.

2. Monitoreo de los signos vitales

3. Usar técnicas de asépticas al realizar cada procedimiento.

4. Controlar y registrar la temperatura corporal.

5. Verificar las fechas de inserción de los catéteres.

6. Realizar el aseo de genitales.

7. Valorar datos

del laboratorio,

(hemograma,

leucocitos)

8. Administración

de antibióticos

según

prescripción

médica.

1. Evita la propagación de microorganismos.

2. Nos permitirá llevar un control de las alteraciones o recuperación del paciente. Lo cual nos permite saber si existe un signo de infección.

3. Las técnicas asépticas dificultan la entrada de microorganismos.

4. El aumento de la temperatura es un signo precoz de infección.

5. Los límites de duración de cada equipo permiten que sean cambiados antes de que se proliferen los microorganismos.

6. Para evitar las infecciones tracto urinario.

7. Los leucocitos es

una respuesta

celular del ante la

presencia de un

No Presenta Signos de Infección


26


9. Registrar en

kárdex lo que

se administró y

colocar fecha

para posterior

cambio

organismos

patógenos y se

contribuye al igual

que la fiebre.

8. Los antibióticos interfieren con la replicación de las bacterias acabando con la infección.

9. Con el registro tenemos un sustento escrito de nuestro trabajo y guía para continuar con terapéutica


27


DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA



EVALUACION

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas

No presentara deterioro de la integridad cutánea

1. Lavado de manos.

2. Monitoreo de los signos vitales.

3. Cambio de posición del tubo endotraqueal.

4. Cambio de posición del brazalete para medir la presión arterial cada turno


6. Colocar en posición semifowler

7. Evaluar la piel mediante la escala de Norton

8. Cambios posturales cada 2 horas.

1. Evita la propagación de microorganismos

2. Nos permitirá saber si hay alguna variación de las funciones vitales.

3. Para evitar que se forme laceraciones en la comisura labial

4. Permite una mejor expansión del tórax generando un mejor ingreso de oxígeno.

5. Los límites de duración de cada equipo permiten que sean cambiados antes de que se proliferen los microorganismos.

6. Evitará laceración en la piel.

7. Nos permitirá saber si hay riesgo de aparición de escaras en las zonas decúbito.

8. Evita la aparición de escaras

No presenta deterioro de la integridad cutánea


28


CAPITULOIV

EJECUCION


29


DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA

SE EJECUTO

NO SE EJECUT

O

EN PROCESO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.

Mejorará el Patrón Respiratorio

1. Lavado de manos.

2. monitorizar las

funciones vitales,

cada hora durante

el turno.

3. mantener

parámetros del

ventilador

mecánico.

4. Colocación del

paciente en

posición

semifowler, no más

de l2 horas, luego

iniciar de cúbito

lateral derecho e

izquierdo,

movilización cada

2 horas.

5. Verificar presión

de cuff, adecuada

fijación del TET.

X

X

X

X

X


30


6. Valorar el

intercambio

gaseoso:

frecuencia,

profundidad y

patrón de

respiración.

7. Chequear

ventilación

pulmonar

simétrica, a través

de la auscultación y

radiografía de

control.

8. Observar el color y

temperatura de la

piel.

9. valorar los

exámenes de

gasometría

10. Auscultación

torácica cada 15m.

X

X

X

X

X


31



SE EJECUTO

NO SE EJECUT

O

EN PROCESO

DOMINIO 11: CONFORT

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

No Presentara signos de Infección

1. Lavado de manos.

2. Monitoreo de los signos vitales

3. Usar técnicas de asépticas al realizar cada procedimiento.

4. Controlar y registrar la temperatura corporal.


6. Realizar el aseo de genitales.

7. Valorar datos del

laboratorio,

(hemograma,

leucocitos)

8. Administración de

antibióticos según

prescripción

médica.

9. Registrar en kárdex

lo que se

administró y

X

X

X

X

X

X

X

X

X


32


colocar fecha para

posterior cambio


SE EJECUTO

NO SE EJECUT

O

EN PROCESO

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas

No presentara deterioro de la integridad cutánea

1. Lavado de manos.

2. Monitoreo de los signos vitales.

3. Cambio de posición del tubo endotraqueal.

4. Cambio de posición del brazalete para medir la presión arterial cada turno


6. Colocar en posición semifowler

7. Evaluar la piel mediante la escala de Norton

8. Cambios posturales cada 2 horas.

X

X

X

X

X

X

X

X


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EVALUACION

a) EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO:

Las intervenciones ejecutadas por las enfermeras en el área de gineco-obstetricia tuvieron como resultado al 100%, ya que brindaron con eficiencia y eficacia los cuidados previos en los pacientes y sobre todo utilizaron sus conocimientos para poder realizar sus intervenciones. También tuvieron el apoyo del médico de turno, laboratorio, personal técnico, psicólogo, nutricionista, etc.

Intervenciones no ejecutadas, las enfermeras ejecutaron todas las intervenciones, ninguna intervención se dejó en proceso: 0%.

Intervenciones en proceso, las enfermeras realizaron todas las intervenciones, ninguna intervención se dejó en proceso: 0%

b) EVALUACION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA:

DE ESTRUCTURA:

Se contó con la infraestructura hospitalaria como: equipos y materiales de acuerdo a la realidad del usuario, lo cual permitió brindar cuidados oportunos eficientes.

PROCESO DE VALORACION:

Se realizó mediante la observación, exámenes físicos, entrevistas e historias clínicas y exámenes de laboratorio, asimismo según lo referido por el paciente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Se procesó los datos de acuerdo a la valoración, luego se realizó e interpreto de acuerdo a la literatura para luego familiarizar con el diagnostico de enfermería.

PLANIFICACION:


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Se realizó para desarrollar estrategias, prevenir, minimizar o corregir los problemas y dominios alterados, los cuales se pudieron lograr gracias a la aceptación y colaboración de la madre puérpera.

RESULTADOS:

El PAE se ha realizado según las fases en forma dinámicas y continua, logrando los objetivos en un 100%, teniendo como objetivo la satisfacción y bienestar de al puérpera, y que a su vez la usuaria tenga los conocimientos previos para identificar los signos de alarma que pueda ocurrir después del parto, dando cumplimiento a las funciones de enfermería para lograr los objetivos trazados.


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ANEXOS


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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La neonatología es, sin duda, una de las áreas en que la Medicina está experimentando un mayor desarrollo, que ha cambiado el concepto de los antiguos hospitales infantiles y Casas-cuna por el de las modernas unidades de neonatología, en las que se aplica una Medicina científica integral desde el momento del parto, e incluso anteparto, hasta el final del primer mes de vida. Esto se ha traducido en un vertiginoso descenso en el límite de viabilidad de los recién nacidos pretérmino y de la mortalidad perinatal en general, todo ello con una mejor calidad de vida de los supervivientes. En todo ello ha jugado un papel primordial el desarrollo de los Cuidados Intensivos Neonatales, que comienzan con la reanimación en la sala de partos e incluyen las más sofisticadas técnicas de asistencia intensiva, en una época de la vida especialmente difícil, caracterizada por el paso de la dependencia materna a la autosuficiencia relativa.

Si algo caracteriza a la fisiopatología del recién nacido es que todos sus sistemas orgánicos se encuentran funcionando cerca del límite de sus posibilidades, con una capacidad de compensación muy escasa ante las agresiones externas. Si se añade la especial fragilidad del pretérmino en desarrollo y la existencia de patologías específicas de este periodo, se entiende la creación y el desarrollo de la especialidad, que si bien en sus orígenes nace al amparo del conocimiento en otras áreas, pronto adquiere vida propia, desarrollando protocolos y técnicas específicas, en ocasiones exportadas a los cuidados intensivos pediátricos y de adultos.

Aunque la patología aguda grave del neonato es muy amplia, el objetivo de este capítulo no es hacer una descripción exhaustiva de toda ella; por el contrario, desarrollaremos brevemente en este capítulo aquellas afecciones de mayor interés por su frecuencia, su especial gravedad o el hecho de ser específicas de la edad neonatal.

CAUSAS

El SIR ocurre en niños prematuros porque sus pulmones no se han desarrollado lo suficientemente. A los pulmones inmaduros les falta surfactante. El surfactante es un líquido espumoso crucial para que los sacos de aire en los pulmones se expandan y reciban el aire. Cuando no hay suficiente surfactante, los pulmones no se pueden expandir y el bebé tiene dificultad para respirar.

La probabilidad de desarrollar SIR disminuye a medida que el bebé crece. Los bebés que nacen después de la semana 36, rara vez desarrollan esta afección.


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FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.

Para los niños que nacen antes de la semana 37; esta afección es más común y será más

severa entre más prematuro sea el niño

Madre con diabetes insulinodependiente

Parto múltiple

Parto por cesárea

Estrés por baja temperatura

Asfixia

Parto precipitado

Bebé con afección previa

Hombres·

SÍNTOMAS

Los siguientes síntomas comienzan, generalmente, de inmediato o a las pocas horas después del parto:

Dificultad para respirar, apnea

Respiración rápida, poco profunda

Llanto retardado o repentino

Sonido como de gruñido en cada respiración

Ensanchamiento de las fosas nasales

Espuma en los labios

Coloración azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uñas

Inflamación de las extremidades

Disminución de la diuresis

DIAGNÓSTICO

El doctor preguntará el historial clínico de la madre y del embarazo. El bebé también será evaluado, como a continuación se señala:


http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103726

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ANTES DEL NACIMIENTO

El líquido amniótico puede ser examinado para indicadores de la maduración de los pulmones del feto, como:

Surfactante

Lecitina: proporción de esfingomielina

Glicerol fosfatidil

DESPUÉS DE HABER NACIDO

Análisis de laboratorio: para descartar una infección

Examen físico: incluye un control de la respiración del bebé y de la aparición de un color

azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uñas

Prueba de gases sanguíneos: para revisar los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la

sangre

Radiografía torácica : un examen que usa radiación para tomar una imagen de las

estructuras internas del cuerpo, en este caso, del torso

VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación mecánica es una estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilación mecánica se puede recurrir o bien a una máquina (ventilador mecánico) o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire.

Se llama ventilación pulmonar al intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera. Tiene como fin permitir la oxigenación de la sangre (captación de oxígeno) y la eliminación de dióxido de carbono.

En la ventilación espontánea, durante la inspiración, un individuo genera presiones intratorácicas negativas al aumentar el volumen torácico gracias a la musculatura respiratoria (principalmente el diafragma). La presión en el interior del tórax se hace menor que la atmosférica, generando así un gradiente de presiones que provoca la entrada de aire a los pulmones para equilibrar esa diferencia. La espiración (salida de aire) normalmente es un proceso pasivo.


http://es.wikipedia.org/wiki/Espiraci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Inhalaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Ventilaci%C3%B3n_pulmonar


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Durante la ventilación espontánea se introduce y expulsa un volumen regular de aire llamado volumen tidal, de aproximadamente ½ litro, a una frecuencia respiratoria determinada (12 – 20 respiraciones por minuto

TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Podemos realizar varias clasificaciones de los diferentes tipos de ventilación mecánica que hay:

Según el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de ventilación en ventilación de presión negativa y ventilación de presión positiva.

Según el grado de invasividad en ventilación invasiva y ventilación no invasiva.

Según el esfuerzo que realice el paciente:

Ventilación mecánica parcial: Está indicada en pacientes que conservan el estímulo respiratorio y al menos parte de la función muscular respiratoria, pero sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de cianosis o dificultad para descansar o mantener el sueño. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y además puede ayudar a evitar el colapso de ciertas partes de las vías aéreas; en casos que requieren hospitalización prolongada puede además disminuir la necesidad de sedación y evitar la atrofia de los músculos respiratorios.

Ventilación mecánica artificial o total: El ventilador lleva a cabo todo el trabajo inspiratorio. Está indicada tanto para pacientes con una disfunción importante de los músculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estímulo respiratorio o necesiten mantenerse en condiciones de sedación que inhiban dicho estímulo, teniendo también en cuenta a aquellos que tengan problemas pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta ventilación autónoma. En estos casos es imprescindible la sedación del paciente para evitar las interacciones más que probables y perjudiciales entre posibles estímulos respiratorios y el ventilador.

UN VENTILADOR MECÁNICO NEONATAL

Se desarrolló en el ámbito militar durante la Segunda Guerra Mundial, debido a la necesidad de algún sistema que permitiera dar oxígeno a los pilotos a grandes alturas. El sistema de ventilación de presión positiva se basa en la presurización de un volumen de aire hasta presiones superiores a la atmosférica, esto hace que el aire entre hacia los pulmones, donde la presión es menor. La espiración es un proceso totalmente pasivo, que se da gracias a la elastancia pulmonar.

El aire se puede hacer llegar a los pulmones de diversas maneras. Podemos distinguir entre:

Ventilación invasiva, en la se introduce un tubo en la tráquea del paciente (tubo endotraqueal) que se sella mediante un balón inflado con aire (neumotaponamineto).


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El tubo se puede introducir a través de la boca (intubación orotraqueal), a través de la nariz (nasotraqueal) o mediante una traqueotomía.

Ventilación no invasiva, en la que se emplean mascarillas externas para insuflar el aire.

Los ventiladores mecánicos son máquinas que toman aire y oxígeno de fuentes presurizadas y los acondicionan, regulan la presión y el volumen del aire insuflado; y miden la presión y el volumen del aire exhalado en espiración.

La ventilación mecánica actual se hace con presión positiva, la presión negativa sólo se usa en contadas ocasiones.

MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Para programar el ventilador con un patrón de respiraciones adecuado para cada enfermo hay que tener en cuenta 3 conceptos:

1.- Mecanismo de control: Es el objetivo a alcanzar en cada respiración. Puede ser control por volumen , cuyo objetivo es volumen de aire determinado mientras que la presión puede cambiar o control por presión, cuyo objetivo es que la presión del sistema respiratorio alcance un valor concreto, mientras que el volumen puede variar.

2.- Mecanismo de regulación: Mecanismo que se emplea para alcanzar el objetivo de ventilación. Puede ser, por ejemplo, regulación por presión (el ventilador modula la presión hasta alcanzar el objetivo), regulación por flujo.

3.- Mecanismo de ciclado: Es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de inspiración a espiración. El ventilador puede ser ciclado por volumen (se detiene la inspiración al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo.

Los ventiladores modernos pueden detectar esfuerzos inspiratorios del paciente. Los 2 mecanismos básicos de detección de este esfuerzo (mecanismos de trigger) son por presión o por flujo.

Presión: Una presión negativa en la onda de presión de la vía aérea indica que el paciente está pidiendo aire. Si este esfuerzo alcanza el valor fijado, se dispara la inspiración.

Flujo: detecta pequeños cambios en un flujo basal que está circulando de manera continua por las tubuladoras. Requiere menos esfuerzo para disparar las inspiraciones.

Si el paciente es el que dispara las inspiraciones hablaremos de ventilación asistida. Si el ventilador está programado para realizar un número fijo de inspiraciones hablaremos de ventilación controlada. En la actualidad, prácticamente todos los modos de ventilación aseguran un número de respiraciones fijo sobre el cual pueden superponerse respiraciones adicionales, esta modalidad se denomina ventilación asistida/controlada.


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PARÁMETROS

FI 02: La mínima posible para mantener la Sat 02 dentro de los límites deseados. Flujo: 4 l/min en <1000gr y 6 l/min en >1000 gr. Pueden ser necesarios mayores flujos

para alcanzar mayores picos de presión (9-11 l/min). IMV: Entre 60-80. Frecuencias mayores de 70-80 son poco eficaces para disminuir la

PaC02 (PEEP inadvertida e incremento de ventilación del espacio muerto). Si existe aumento de la resistencia respiratoria, son preferibles frecuencias <60 cpm, que permiten un tiempo espiratorio más prolongado y evitan el riesgo de sobredistensión y rotura alveolar.

PIP: Se debe emplear el pico de presión inspiratoria más bajo que permita mantener valores de Pa02 y PaC02 aceptables. Utilizar picos < 20 cm H2O si es posible < 15 cm H20 en los RN de muy bajo peso. Puede ser necesario emplear inicialmente y de modo transitorio presiones más elevadas para reclutar zonas alveolares colapsadas o con hipoventilación. En la hipoplasia pulmonar pueden ser necesarios PIP > 30 cmH20. Valorar la necesidad de PIP observando la excursión torácica con los ciclos.

Volumen tidal (Vt): Oscila en el RN normal entre 5 y 7 ml/Kg/resp.. PEEP (presión positiva al final de la espiración): Entre 2 y 5 cmH20. Con PEEP altas

es necesario vigilar la PEEP inadvertida. El aumento de PEEP aumenta la PMA y por tanto la Pa02 (si no existe hiperinsuflación). El aumento de PEEP sin modificación de PIP, disminuye el Vt y por tanto aumenta la PaC 02. La disminución de PEEP sin modificar el pico disminuye los valores de PaC 02 y no aumenta el barotrauma.

Tiempo inspiratorio (Ti). Relación inspiración/espiración (l/E): Con frecuencias inferiores a 60 cpm, se suelen utilizar TI en torno a 0,31-0,4 seg, tanto más corto cuanto menor es el peso del paciente. La relación l/E debe ser al menos 1/1,3.

PMA (presión media en vía aérea): Se modifica por cambios de cualquiera de los diferentes parámetros del respirador, salvo Fi 02. Aplicar la más baja que mantaenga una gasometría adecuada y una capacidad residual adecuada yque permita una ventilación alveolar suficiente.

En el Babylog 8000 hay mandos para la Fi 02, PIP, PEEP, flujo, Ti y Te. La frecuencia (IMV) se modifica variando los tiempos inspiratorio y espiratorio, no dispone de mando propio.

CUIDADOS Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Valorar el uso de sedación y analgesicos.

El objetivo principal de la sedación es facilitar la adaptación al ventilador para la comodidad del paciente. Se debe vigilar el grado de sedación con escalas clínicas, como la de Ramsey.

Vigilar los efectos de la ventilación sobre el sistema cardiovascular. Control gasometrico cada 2 o 4 horas, vigilando periódicamente las condiciones del

paciente, efectuar ajustes necesarios en parámetros ventilatorios y vigilancia hemodinámica.

Posterior al ajuste inicial de cifras de operación es indispensable medir gases arteriales a los 20 minutos.

La gasometría es la única forma de medir la suficiencia de oxigenación y ventilación.


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La repetición de este control depende de la estabilidad del paciente, su evolución y la gravedad de su insuficiencia respiratoria.

La suficiencia de la ventilación alveolar se mide por la cantidad de dióxido de carbono en la sangre arterial.

Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccionadas, frecuencia respiratoria, volúmen corriente, presión máxima, Fio2, PEEP.

Consecuencias hemodinámicas de la presión positiva intratorácica

Las altas presiones se transmiten a todo el contenido intratorácico, haciendo que disminuya el retorno venoso, con lo cual disminuye la cantidad de sangre que llega al corazón derecho. La disminución del retorno venoso aumenta los edemas periféricos, presentes en la mayoría de los enfermos que requieren ventilación mecánica prolongada.

Por otro lado la presión positiva intraalveolar se transmite también a los capilares pulmonares, con lo que pueden aumentar las resistencias vasculares pulmonares, debido a lo cual el ventrículo derecho tiene que trabajar con presiones elevadas y se dilata. Esta sobrecarga ventricular derecha hace que el tabique intraventicular se desplace y protruya en el ventrículo izquierdo, que ve disminuido su volumen. Todo esto provoca una disminución del gasto cardíaco la mayoría de las veces tras la iniciación de la ventilación mecánica, acompañada de una disminución de la presión arterial y de la perfusión periférica, lo cual puede presentar un problema en pacientes con hipotensión previa. En estos casos es necesario el tratamiento del shock mediante el aporte de líquidos y, si es preciso, drogas vasoactivas.


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

o http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103513

o http://tratado.uninet.edu/c120501.html

o http://ebookbrowsee.net/protocolo-atencion-enfermeria-en-

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o Eichenwald EC: Mechanical Ventilation. En Cloherty JP et al (eds):Manual of Neonatal Care, Fifth edition, 2004 , pg. 348-361.

o Rios A: Ventilacion Mecanica Convencional. En Hering E: Normas deDiagnostico y Tratamiento Neonatal, Segunda edicion, 2002, pg.179-


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