Necrosis Pancreatica

8/12/2019 Necrosis Pancreatica

1/18

Historia Natural, Prevencin, Diagnstico y Manejode la Infeccin en la Necrosis Pancretica

Dr. Enrique Luque-de-Len

Coordinador del Comit de Infecciones - Federacin Latinoamericana de CirugaDepartamento de Ciruga General y GastrointestinalHospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXIAmerican British Cowdray Medical Center I.A.P.Mxico, D.F.

INTRODUCCIN

Muchos han sido los intentos por detener la cascada inflamatoria conliberacin de citocinas y sustancias vasoactivas que caracterizan la fase inicialde la pancreatitis aguda (PA). Sin embargo, ninguno de estos ha logrado tenerrepercusin clnica. As, nos hemos tenido que conformar con aprender a

identificar y tratar las consecuencias y desordenes causados por laenfermedad. Los avances en cuidados intensivos han logrado que un altoporcentaje de pacientes que antes fallecan durante la primera etapa de sta,sobrevivan. Esto ha hecho que las complicaciones infecciosas, y en especial, lainfeccin de la necrosis pancretica (NP), sean las que provoquen la mayormorbi-mortalidad en estos pacientes.

TERMINOLOGA

A pesar de que la clasificacin resultante del simposio de Atlanta seencuentra actualmente en revisin, los trminos y criterios ah establecidospermanecen vigentes. A continuacin describo los mas relevantes (con algunasacotaciones), y algunos de los que seguramente sern considerados en lanueva clasificacin.

La pancreatitis aguda severa (PAS) se asocia con falla orgnica (FO) y/ocomplicaciones locales como NP, pseudoquiste (PsP) y absceso (AbP). La NPes sin duda la que mayor repercusin clnica conlleva y de la que mayorinvestigacin se ha realizado. Fue definida como la presencia de reasglandulares desvitalizadas usualmente asociadas a necrosis peripancretica(NPP), y ocasionalmente con necrosis de reas retroperitoneales mas remotas.El estndar de oro en el diagnstico de la NP es la tomografa axial

computarizada (TAC) con refuerzo de contraste, tambin llamadapancreatografa dinmica. El diagnstico tomogrfico de NP se realiza con laidentificacin de reas de parnquima pancretico sin reforzamiento por elcontraste de al menos 3 cms o que involucran > 33% del pncreas. Entre 15 a20% de los casos de PA llegan a tener NP de extensin variable; el resto tieneedema intersticial como alteracin morfolgica.

La tendencia en el manejo conservador para la mayora de estospacientes durante los ltimos 10 a 15 aos, ha permitido observar que despus


2/18

de varias semanas, la inflamacin peripancretica asociada a la NP vacediendo, y la NP misma puede sufrir licuefaccin, formando una reginencapsulada de fluido y tejido necrtico. La apariencia radiolgica puedesemejar a un PsP. Sin embargo, hace mas de una dcada, algunosempezamos a llamarlas secuestros pancreticos. Mas recientemente a estomismo se le ha denominado necrosis organizada, en especial a una etapa

algo mas tarda, en la que se le encuentra bien delimitada a la coleccin. Estosson trminos que seguramente sern considerados para la nueva calificacinde PA.

Aunadas al edema intersticial o a la NP pueden formarse coleccionesliquidas agudas (CLA). Los sitios en donde estas pueden aparecer sondiversos, pero predominan los espacios pararrenales anteriores (en especial elizquierdo). La resolucin espontnea es comn. Sin embargo, algunas puedenencapsularse y convertirse en PsP, o infectarse y evolucionar a AbP.Los PsP son colecciones locales de liquido, rodeadas por una pared noepitelizada. Esta pared es resultado de la irritacin que el jugo pancretico(contenido de los PsP), produce en los tejidos adyacentes. Su maduracin

requiere de ~ 4 a 6 semanas posterior al inicio de la PA. A diferencia delsecuestro o necrosis organizada, los PsP se localizan siempre adyacentes alpncreas y no contienen tejido pancretico. Los AbP tambin son fenmenostardos que requieren de ~ 5 semanas despus del episodio inicial de PA parasu formacin. Son colecciones focales de pus desarrollada dentro de un reade mnima necrosis. Las necresectomas incompletas pueden tambin llevar aldesarrollo de estos AbP.

HISTORIA NATURAL DE LA NECROSIS PANCREATICA Y SU INFECCION

La NP y si infeccin secundaria son de los eventos mas importantes en

relacin al manejo de pacientes con PAS. As, para nuestra toma dedecisiones, es esencial que sepamos cuando se desarrollan estascomplicaciones, y cul es su evolucin y resultado final. Esta informacin nosprovee tambin de un grupo control terico contra el que podemos comparardiversas opciones terapeticas. Todo esto fue posible solo desde queempezamos a manejar en forma conservadora a un gran nmero de pacientescon NP.

Necrosis PancreticaEl desarrollo de NP y/o NPP ocurre en hasta 20% de pacientes con PA.

La NP (de extensin variable) se asocia con el desarrollo de FO, y un aumentosignificativo en la severidad y riesgo de mortalidad. Es tambin el principalfactor de riesgo para el desarrollo de la infeccin secundaria. De hecho, lamayora de los autores coincide en que la frecuencia y severidad de stosefectos deletreos estn directamente relacionados a la extensin de la NP.Cundo se desarrolla la NP en PA? En el pasado, se asuma que loscambios morfolgicos en la PA iniciaban con el edema, y que progresivamentese llegaba a la NP. Estudios realizados en especimenes quirrgicos fueron losprimeros en sugerir que la NP ocurre desde las primeras horas de laenfermedad. Con la ayuda de mtodos no invasivos para el diagnstico de la


3/18

NP, esto fue posteriormente corroborado y hoy sabemos que la NP sedesarrolla dentro de las primeras 48 hrs. de la enfermedad en la mayora de loscasos. Los pacientes que muestran solo edema intersticial por TAC conrefuerzo de contraste durante las primeras 48-72 hrs. difcilmente desarrollarnNP. Sin embargo, cuando existe NP en ste lapso, sta puede progresar en suextensin (en especial durante la primera semana). La NP es entonces un

evento frecuente, temprano y que incrementa en forma significativa laincidencia de FO, infeccin secundaria y riesgo de morir.

Infeccin de la Necrosis PancreticaLa infeccin secundaria de la NP oscila entre 20% (en los estudios mas

recientes), y hasta 88%. Aunque esto representa solo el 5 10% de todos lospacientes con PA, la infeccin est aceptada en la actualidad como la causamas frecuente de mortalidad, siendo responsable de ~ 80% de todas lasmuertes por PA. La mayora de los estudios coinciden en que la frecuencia decultivos positivos aumenta proporcionalmente con la duracin y extensin de laNP. De entre varias fuentes reconocidas de la infeccin, la translocacinbacteriana se considera la mas importante.

Cundo se infecta la NP? Aunque se ha sugerido por mucho tiempo quela NP y los tejidos pancreticos y peripancreticos se infectan en forma tarda,estudios recientes han demostrado que la infeccin puede establecerse en lasetapas tempranas. Las bacterias pueden aislarse mediante aspiracin conaguja fina (AAF) tan pronto como en el da 1 en el curso de la enfermedad.Experimentalmente la incidencia de necrosis pancretica infectada (NPI) dentrode las primeras 48 96 hrs. puede ser de hasta 83%. Rattner, et al.demostraron la presencia de bacterias en 2 de los 3 pacientes que operarondentro de los das 0 7 en una serie publicada. Machado, et al. encontraronNPI en 88% de sus pacientes; en forma interesante, todos aquellos operadosdentro de los primeros 5 das tenan NPI. En nuestro protocolo prospectivo quecompar ciruga temprana vs tarda en PAS con NP, encontramos cultivos

positivos en 60% de los pacientes operados dentro de las primeras 72 hrs.corroborando as sta alta tasa de infeccin temprana.

Sin embargo, a pesar de esta informacin (relativamente nueva), lanocin de que la NPI se desarrolla tardamente an prevalece. La mayora delos autores establece que la incidencia de la infeccin es mas comn a partir dela 3ra semana de la enfermedad, Estas observaciones, sin embargo, se basanen estudios clnicos que se han realizado con cultivos obtenidos mediante AAFo de especimenes quirrgicos. El momento de diagnstico de la infeccindepende entonces de las indicaciones para realizar los procedimientos enestos pacientes; por tanto, pueden existir periodos de tiempo entre la aparicinde bacterias en el pncreas, el desarrollo de manifestaciones spticas locales ysistmicas, y la demostracin de infeccin por stos medios. Widdison, et al,han enfatizado la diferencia entre la colonizacin y la infeccin pancretica. Laprimera solo implica el poder aislar bacterias del pncreas sin asumir nadasobre sus efectos patolgicos. Tal parece que si ste evento es buscadopropositivamente en pacientes con NP documentada (independientemente desu condicin clnica), se demostrara como un hallazgo frecuente y temprano.La infeccin pancretica por otro lado, implica que existen cambios patolgicoslocales y sistmicos que resultan de la presencia y multiplicacin de bacterias y


4/18


5/18

AbP, que en general es raro. As, trminos como PsP infectado estn endesuso. Entonces, la infeccin pancretica como complicacin de PAtpicamente ocurre en pacientes con NP y/o NPP. Los efectos deletreosrelacionados con el desarrollo de infeccin de la NP son evidentes. Lamortalidad global en pacientes con NPI vs NPE es ~ 30% vs 12%,respectivamente. Alrededor de 50% de los pacientes con NP desarrollan FO,

comparados con < 10% de aquellos con edema intersticial. La prevalencia deFO y la mortalidad es > en pacientes con NPI que en aquellos con NPE, ytambin que en cualquiera de las formas infecciosas de coleccionessecundarias a PA (CLA, PsP, AbP). Esto enfatiza el hecho de que lacombinacin NP e infeccin de la misma es la que lleva al peor de losescenarios.

MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES PANCREATICAS

Existen diversas vas a travs de las cuales los microorganismos puedenpenetrar al pncreas que incluyen diseminacin hematgena y linftica, reflujo

biliar y duodeno-pancretico, y translocacin bacteriana del intestino(especficamente del colon). Estudios bsicos y clnicos han demostrado a estaultima va como la mas importante en enfermedades agudas como la PA.Bacterias gram-negativas como Escherichia coli, Klebsiella y pseudomonas sonlas mas comnmente encontradas en infecciones pancreticas; esto indica quela barrera de la mucosa colnica podra estar comprometida en PASpromoviendo la translocacin de organismos entricos. Gram positivos comoStaphylococcus aureus y enterococo tambin han sido encontrados en la NPinfectada. Cocos gram positivos resistentes y hongos son una de laspreocupaciones recientes en pacientes con NP y expuestos a antibiticos deamplio espectro. Los cultivos revelan infecciones monomicrobianas en 66% a88% de los pacientes con NPI. El tejido necrtico carece de los mecanismos

inmunolgicos para prevenir la proliferacin de bacterias y hongos. Lapenetracin de antibiticos en el tejido necrtico tambin es limitada.

DIAGNOSTICO DE LA NECROSIS PANCRETICA INFECTADA

No existen parmetros clnicos confiables para distinguir la NPE de laNPI. Los marcadores de inflamacin sistmica como fiebre y leucocitosis,usualmente se elevan en la NPI, pero pueden tambin hacerlo en la mismamagnitud en la NPE. Niveles en plasma de protena C-reactiva > 120-150 mg/Lsugieren NP, pero no distinguen el estado microbiolgico de la misma. Laprocalcitonina es secretada por la tiroides en estados de infeccin bacteriana ysepsis. Esta ha sido propuesta como un marcador potencial para infeccin endiversas condiciones mdico-quirrgicas, y la NP no es la excepcin. Serequieren mas estudios clnicos para corroborar esto. Otros marcadores que seencuentran bajo investigacin incluyen a la interleucina-6 y fosfolipasa A2, sinembargo la evidencia disponible es limitada.

Los sistemas de evaluacin clnica-pronstica como Ranson y APACHE-II, son tiles en la diferenciacin de la PA leve-moderada de la PAS y de hecho


6/18

fueron los propuestos en el simposio de Atlanta. Sin embargo, son incapacesde distinguir entre NPE y NPI. A pesar de que la FO es mas comn en NPI,pacientes con NPE tambin la presentan por lo que su presencia no es unaforma de distinguirlas.

Asi tenemos que la infeccin pancretica debe sospecharse en

pacientes con NP y que presentan fiebre, leucocitosis y sobretodo FO quepersiste por al menos 7 a 10 das posterior al inicio de la PA. Otro escenariopara su sospecha es en aquellos pacientes que desarrollan estos mismosdatos (fiebre, leucocitosis y FO), despus de algunas semanas de mejoraclnica aparente, o tambin en aquellos que se encuentran relativamenteestables, pero que continan con dolor abdominal e intolerancia a la va oral,anorexia y adinamia despus de varias semanas con la enfermedad.

Hallazgos RadiolgicosComo se mencion antes, lapancreatografa dinmica es el estudio

radiolgico de eleccin para identificar NP. La extensin de la misma puede sercuantificada mediante diversos ndices radiolgicos. La mayora de los autores

concuerdan en que mientras mayor es la extensin de la NP, mayor posibilidadde infeccin existe, sin embargo ste parmetro no ha sido validado como unpredictor certero de infeccin. As, excepto la presencia de gas en la NP (queen realidad es un evento poco comn), no existen otras caractersticasradiolgicas que nos ayuden a distiguir la NPI de la NPE.

Aspiracin con Aguja Fina (AAF)La AAF percutnea guiada ya sea por ultrasonido (US) o TAC se ha

convertido en el estndar de oro para el diagnstico de la NPI con reportes decerteza diagnstica > 95% en algunos estudios. En manos expertas, elprocedimiento es seguro y preciso, y puede realizarse aun en pacientes queestn siendo tratados en la unidad de cuidados intensivos por las diversas FO

caractersticas. El aspirado debe enviarse de inmediato para tincin de Gram ycultivo. La correlacin entre estas pruebas es muy alta, y si la tincin de Gramrevela la presencia de microorganismos, el hallazgo puede ser suficiente parala toma de decisiones. Esto puede implicar el inicio de antibiticos (si es que nose haban iniciado en forma profilctica), o el realizar necresectoma en formasemiurgente. El cultivo positivo es el estndar de oro para confirmar la NPI.

Cuando debe realizarse la AAF? La decisin varia segn diversosautores. En general, no existe indicacin para hacerlo en aquellos pacientesque presentan mejora clnica (y laboratorial) sostenida durante los primeros 7 a10 das; esto se manifiesta con descensos en la fiebre y leucocitosis, y con ladesaparicin gradual de las FO. La AAF muy raramente se indica antes de losprimeros 7 a 10 das. Esto es porque el desarrollo de fiebre, leucocitosis y FO(que podran interpretarse como datos de infeccin), son caractersticas de laNP durante esta primera fase txico-sistmica y que independiente a su estadomicrobiolgico. Por otro lado, a pesar de que puede existir colonizacintemprana del tejido pancretico (como se ha demostrado en estudios bsicos),la infeccin como concepto clnico, raramente ocurre durante los primeros 7 a10 das de la enfermedad. Cerca de la mitad de los casos se documentandurante las semanas 2 y 3, y el resto a intervalos variables ulteriores. Si el AAF


7/18

inicial es negativo, la realizacin de AAF subsecuentes se basan en laevolucin clnico laboratorial del paciente. Por ejemplo, aquellos quepersisten con fiebre, leucocitosis o FO pueden someterse a AAF cada 5 a 7das, hasta obtener positividad en alguno de los cultivos, o hasta la mejora delpaciente.

Existen algunos grupos que no utilizan la AAF para guiar el manejo depacientes con NP. Algunos de los argumentos que esgrimen son los siguientes:

1. Todos los pacientes con NP deben recibir antibiticos profilcticos.2. En aquellos con NPI con falsas negativas en el cultivo, los antibiticos (y

el tratamiento de la NP) podran postergarse en forma inapropiada.3. La identificacin temprana de infeccin mediante AAF no debe guiar el

manejo, ya que aun en los casos con NPI, la necresectomia deberetardarse por varias semanas.

4. Pacientes con persistencia de la enfermedad a pesar de antibiticosprofilcticos deben ser sometidos a necresectomia independientementedel estado microbiolgico de la NP.

Quienes si basan el manejo de estos pacientes en los resultados de la AAF,establecen los siguientes puntos para hacerlo:

1. Las falsas negativas de la AAF son extremadamente bajas. As, losresultados negativos deben ser interpretados como NPE y entoncesinterrumpir la administracin de antibiticos innecesarios (si es que estoshaban sido iniciados). Si la sospecha clnica de infeccin persiste, laAAF puede repetirse a los 5 7 das.

2. Los resultados microbiolgicos de la AAF ayudan en la seleccinapropiada y mas especifica de los antibiticos. La utilizacin selectiva deantibiticos puede limitar la multiresistencia y el desarrollo de infeccionespor organismos oportunistas como los hongos.

3. La tendencia mas reciente en relacin a los antibiticos profilcticos es a

no utilizarlos. Esto se basa en los ltimos estudios prospectivos,controlados y doble ciego.

4. El beneficio clnico de la necresectomia parece reducirse solo apacientes con NPI

No existen estudios prospectivos que comparen el manejo con antibiticosutilizados sin basarse en la AAF vs la utilizacin de antibiticos dirigidos yguiados por la AAF. Uno de los grupos que considera mejor sta ltima opcines el de Banks y colaboradores. Ellos sostienen a la AAF como parte integralen el manejo de la NP cuando existe sospecha de infeccin. La nicaexcepcin es para aquel grupo de pacientes con dolor abdominal intratable,intolerancia a la va oral y/o adinamia persistente, resultado usualmente de lapresencia de necrosis organizada (o secuestro pancretico). Estos pacientesen general requieren necresectomia y drenaje independientemente del estadomicrobiolgico de la NP.

ALTERNATIVAS EN LA UTILIZACIN DE ANTIMICROBIANOS ENPANCREATITIS AGUDA NECRTICA


8/18

Antibiticoterapia ProfilcticaCon el objetivo de prevenir la infeccin de la NP y su mortalidad

asociada, algunos autores han favorecido la utilizacin de antibiticos en todoslos pacientes en quienes se documenta NP. En 5 estudios prospectivos,aleatorios (pero no doble ciego), se evalu si la administracin profilctica deantibiticos podra reducir la incidencia de infeccin de la NP y la mortalidad.

En 4 se utilizaron antibiticos intravenosos, y en uno se evalu ladecontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal. El antibitico utilizado fuediferente e incluyo imipenem, ceftazidima, cefuroxima, amikacina, norfloxacina,metronidazol, y colistina. Algunos reportaron disminucin significativa de la NPI,pero otros no; la disminucin en la mortalidad en NP no fue significativamenteestadstica. Un meta-anlisis y una revisin de Cochrane analizaron gruposdiferentes pero que se traslapaban, y llegaron a conclusiones diferentes. Elmeta-anlisis concluy que la profilaxis antibitica disminuy significativamentela mortalidad, mientras la revisin de Cochrane concluy que se redujo laprevalencia de la infeccin pancretica. Un ao despus de esta ltima, sepublic un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorio, doble-ciego, en el que114 pacientes con NP fueron aleatorizados para recibir ciprofloxacino +

metronidazol vs placebo. No existieron diferencias significativas en relacin a lainfeccin de la NP y en mortalidad. Cabe mencionar que la prevalencia en lainfeccin de NP fue baja en ambos grupos ( riesgo de mortalidadcon infecciones fngicas superimpuestas en la NP; sin embargo, se requiere demayor informacin para establecer esto. La profilxis antifngica era algoimpensable cuando solo se contaba con la anfotericina. La aparicin de otrasalternativas, y el riesgo aumentado para estas infecciones en pacientes con

antibiticos profilcticos en PAS han llevado a pensar a algunos investigadoresen esta posibilidad. Sin embargo, si existe controversia en relacin a losantibiticos profilcticos, mucho mayor lo es para los antifngicos profilcticos.

Para llegar a conclusiones mas contundentes en relacin al papel quelos antibiticos profilcticos pueden tener en la NP, se requieren de muestrasmas grandes, con mejor control del resto de las variables del tratamiento, ymejores diseos de los estudios. Esto requiere tambin de una mejorestandarizacin de los criterios para evaluar la severidad de la PA, paraasegurar que pacientes con severidad similar sean incluidos en cada grupo deestudio.

Existen autores no convencidos con el concepto de la profilxisantibitica rutinaria. Sin embargo, algunos de ellos piensan que es difcildetener la antibioticoterapia en pacientes con NP y con cuadros clnicosspticos (fiebre, leucocitosis, FO). El uso selectivo de antibiticos profilcticosen este escenario podra ser apropiado, mientras se lleva a cabo unainvestigacin exhaustiva sobre las potenciales fuentes de infeccin. Esta debeincluir cultivos de sangre, orina y esputo, as como AAF de la NP (usualmente


9/18

despus de 7-10 das). Si todo esto resulta negativo, entonces puedendescontinuarse los antibiticos.

Antibioticoterapia DirigidaCuando la infeccin de la NP ha sido confirmada mediante cultivos de la

AAF, el antibiograma resultante gua el tratamiento. En general,

fluoroquinolonas y carbapenems tienen una excelente cobertura para gramnegativos y logran concentraciones tisulares adecuadas en el pncreas. Laampicilina y gentamicina (utilizadas en PA en los 70s) no logran estasconcentraciones tisulares. El metronidazol tambien tiene buena penetracin alpncreas, pero es apropiado solo como un agente adicional para la coberturade anaerobios. Debido a que la prevalencia de organismos gram-positivosparece estar al alza (enterococo y S. Aureus sumaron 30% de los cultivos enuna revisin reciente de NPI), la cobertura apropiada para estos organismos,incluyendo cepas resistentes, es de gran importancia.La duracin de la antibioticoterapia despus de la intervencin para extraer laNPI, usualmente se determina de acuerdo al juicio clnico.

Por otro lado, a pesar de que la NPI ha sido considerada por muchotiempo como invariablemente mortal sin ciruga, algunos reportes han apoyadoel concepto del manejo mdico (con antibiticos) nico, en algunos pacientes.Este abordaje no ha sido validado en ensayos clnicos prospectivos ycontrolados.

MANEJO INTERVENCIONISTA Y QUIRRGICO EN NECROSISPANCRETICA INFECTADA

Necresectomia QuirrgicaEl estndar de manejo para la NPI, una vez que sta ha sido

corroborada mediante AAF, ha sido la necresectomia abierta en forma semi-urgente (el retardo de 24-48 hrs puede ser incluso benfico en algunospacientes que an requieren de estabilizacin y resucitacin hidroelectroltica).La parte tcnica de la necresectoma incluye la diseccin digital extensa detodas las reas de tejido pancretico y peripancretico necrtico, drenaje delfluido acumulado y lavado copioso. Una vez completada esta fase, que tienecomo meta principal la remocin completa de la mayor parte de tejido necrticocon preservacin mxima del tejido viable, existen varias alternativas para elmanejo de la cavidad debridada. Estas incluyen, el drenaje cerrado, el manejoabierto (mediante marsupializacin y empaquetamiento de la cavidad) conreoperaciones planeadas o a demanda, el manejo semi-abierto con la ayuda deun zipper para reoperar hasta lograr el control de la sepsis, y el manejo cerradocon lavado retroperitoneal continuo. No existen ensayos prospectivos,controlados que comparen a stas tcnicas.

Nuevas Alternativas de ManejoEl dictum quirrgico que ordenaba que la NPI deba ser operada al

momento de ser corroborada, ha ido cambiando en las ltimas 2 dcadas. Laposibilidad de observar a algunos pacientes con NPI pero con relativaestabilidad clnica fue mencionada por algunos grupos a mediados de los 90s.


10/18

En nuestro estudio prospectivo, aleatorio de pacientes con PAS y NP, en el quese demostr contundentemente que la ciruga tarda (> 12 das), era mejor quela temprana (> 72 hrs), pudimos observar como el beneficio de esperar fueincluso mas evidente para aquellos pacientes que demostraron infeccin de suNP en los especimenes quirrgicos. Este abordaje ha permitido comomencion antes, observar la historia natural de la NPI hasta llegar a

encapsularse y formar la necrosis organizada. Esta forma de NPI sin dudapuede ser extrada mas fcilmente y es aqu en donde se han podidodesarrollar mltiples abordajes nuevos que involucran una menor invasin paralos pacientes, como puede ser la necresectomia percutnea (guiada porimagenologa), endoscpica, o laparoscpica.

RESUMEN

La NP y su infeccin revisten la mayor severidad en casos de PA. Elmanejo de la NPI se basa en la mayora de los centros en la AAF guiada yasea por US o TAC. Existen diversas estrategias en relacin al manejo de

antimicrobianos, desde la profilxis rutinaria, hasta el tratamiento de la NPI slocon antibiticos. A pesar de los mltiples estudios realizados a la fecha, an noexiste un consenso en relacin a la mejor alternativa. El manejo conservadoren la mayora de los casos de NPE, y algunos de NPI ha permitido identificarformas relativamente nuevas en las alteraciones morfolgicas, que pueden sermanejadas mediante abordajes de menor invasin. Se requiere sin embargo deensayos clnicos bien controlados, que incluyan pacientes de las mismascaractersticas para determinar el manejo ptimo de pacientes con NPI.

ABREVIATURAS

PA: pancreatitis aguda NP: necrosis pancreticaPAS: pancreatitis aguda severa FO: falla orgnicaPsP: pseudoquiste pancretico AbP: absceso pancreticoTAC: tomografa axial computarizada CLA: colecciones liquidas agudasNPP: necrosis peripancretica AAF: aspiracin con aguja finaNPI: necrosis pancretica infectada NPE: necrosis pancretica estrilUS: ultrasonido

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, et al. Conservative management of infectednecrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol2003;98(1):98103.Ammori BJ, Leeder PC, King RF, et al. Early increase in intestinal permeabilityin patients with severe acute pancreatitis: correlation with endotoxemia, organfailure, and mortality.Journal of Gastrointestinal Surgery 1999;3(3):252-2.


11/18

Ashley SW, Perez A, Pierce EA, et al. Necrotizing pancreatitis: contemporaryanalysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001;234(4):5729 [discussion57980].

Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CTevaluation. Radiology 2002;223(3):60313.

Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, et al. CT-guided aspiration of suspectedpancreatic infection: bacteriology and clinical outcome. Int J Pancreatol1995;18(3):26570.

Banks PA. Pro: Computerized tomographic fine needle aspiration (CT-FNA) isvaluable in the management of infected pancreatic necrosis. Am JGastroenterol 2005;100(11):23712.

Barie PS. A critical review of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis.American Journal of Surgery 1996;172(6A):38S-43S.

Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al. Does an infected peripancreatic fluidcollection or abscess mandate operation? Ann Surg 2000;231(3):3617.

Bassi C, Pederzoli P, Vesentini S, et al. Behavior of antibiotics during humannecrotizing pancreatitis. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(4):8306.

Bassi C. Infected pancreatic necrosis. International Journal of Pancreatology1994;16(1):1-10.

Bassi C, Falconi M, Talamini G, Uomo G, Papaccio G, Dervenis C, et al.Controlled clinical trial of Pefloxacin versus Imipenem in severe acutepancreatitis. Gastroenterology 1998;115:1513-7.

Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis againstinfection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database SystRev 2003;(4):CD002941.

Beger HG, Bittner R, Block S, et al. Bacterial contamination of pancreaticnecrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 1986;91(2):4338.

Beger HG, Rau B, Isenmann R, et al. Antibiotic prophylaxis in severe acutepancreatitis. Pancreatol 2005;5(1):109.

Bertazzoni Minelli E, Benini A, Muner A, Bassi C, Abbas H, Pederzoli P.Pefloxacin penetration into human necrotic pancreatic tissue. Journal ofAntimicrobial Chemotherapy 1996;38:237-43.

Bittner R, Block S, Buchler M, et al. Pancreatic abscess and infected pancreaticnecrosis. Different local septic complications in acute pancreatitis. Dig Dis Sci1987;32(10):10827.

Bradley EL. Antibiotics in acute pancreatitis. Current status and future


12/18

directions. American Journal of Surgery 1989;158(5):472-8.

Bradley EL 3rd, Murphy F, Ferguson C. Prediction of pancreatic necrosis bydynamic pancreatography. Annals of Surgery 1990;210(4):495-503.

Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis.

Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis,Atlanta, Ga,September 11 through 13,1992. Arch Surg 1993;128(5):58690.

Brown A. Prophylactic antibiotic use in severe acute pancreatitis: hemlock, help,or hype? Gastroenterology 2004;126(4):11958.

Burns GP, Stein TA, Kabnick LS. Blood-pancreatic juice barrier to antibioticexcretion. The American Journal of Surgery 1986;151:205-8.

Buchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Human pancreatic tissueconcentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology 1992;103(6):19028.

Buchler MW, Gloor B, Muller CA, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatmentstrategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232(5):61926.

Byrne JJ, Joison J. Bacterial regurgitation in experimental pancreatitis. Am JSurg 1964;107:31720.

Casas JD, Diaz R, Valderas G, et al. Prognostic value of CT in the earlyassessment of patients with acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol2004;182(3):56974.

Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract

infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet2004;363(9409):6007.

Connor S, Ghaneh P, Raraty M, et al. Minimally invasive retroperitonealpancreatic necrosectomy. Dig Surg 2003;20(4):2707.

Connor S, Alexakis N, Neal T, et al. Fungal infection but not type of bacterialinfection is associated with a high mortality in primary and secondary infectedpancreatic necrosis. Dig Surg 2004;21(4):297304.

Craig RM, Dordal E, Myles L. The use of ampicillin in acute pancreatitis. Annalsof Internal Medicine 1975;83:831-2.

De Waele J, Vogelaers D, Blot S, Colardyn F. Fungal infections in patients withsevere acute pancreatitis and the use of prophylactic therapy. ClinicalInfectious Diseases 2003;37:208-13.

De Waele JJ, Vogelaers D, Hoste E, Blot S, Colardyn F. Emergence ofantibiotic resistance in infected pancreatic necrosis. Archives of Surgery2004;139(12):1371-5.


13/18


14/18

Gloor B, Muller CA, Worni M, et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis:the role of fungus and multiresistant organisms. Arch Surg 2001;136(5):5926.

Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: Ameta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 1998;2(6):496-503.

Gotzinger P, Wamser P, Barlan M, Sautner T, Jakesz R, Fugger R. Candidainfection of local necrosis in severe acute pancreatitis is associated withincreased mortality. Shock 2001;14:320-3.

Gotzinger P, Sautner T, Kriwanek S, et al. Surgical treatment for severe acutepancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome. World JSurg 2002;26(4):4748.

Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG. Fungal infection in acutenecrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999;188(4):408-14.

Heinrich S, Schafer M, Rousson V, et al. Evidence-based treatment of acutepancreatitis: a look at established paradigms. Ann Surg 2006;243(2):15468.

Ho HS, Frey CF. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis.Archives of Surgery 1997;132:487-93.

Horvath KD, Kao LS, Wherry KL, et al. A technique for laparoscopic-assistedpercutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess.Surg Endosc 2001;15(10):12215.

Howard TJ, Temple MB. Prophylactic antibiotics alter the bacteriology ofinfected necrosis in severe acute pancreatitis. Journal of the American College

of Surgeons 2002;195(6):759-7.

Howes R, Zuidema GD, Cameron JL. Evaluation of prophylactic antibiotics inacute pancreatitis. Journal of Surgical Research 1975;18:197-200.

Isenmann R, Buchler MW. Infection and acute pancreatitis. British Journal ofSurgery 1994;81:1707-8.

Isenmann R, Rau B, Beger HG. Bacterial infection and extent of necrosis aredeterminants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br JSurg 1999;86(8):10204.

Isenmann R, Schwarz M, Rau B, et al. Characteristics of infection with Candidaspecies in patients with necrotizing pancreatitis.World J Surg 2002;26(3):3726.

Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patientswith predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial.Gastroenterology 2004;126(4):9971004.

Johnson CD. Antiobiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. British


15/18

Journal of Surgery 1996;83(7):883-4.

Jones CE, Polk HC Jr, Fulton RL. Pancreatic abscess. Am J Surg1975;129(1):447.

Kramer KM, Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the

beginning of an era. Pharmacotherapy 1999;19(5):592-602.

Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. No strict correlation between necrosisand organ failure in acute pancreatitis. Pancreas 2000;20(3):31922.

Larvin M, Chalmers AG, Robinson PJ, McMahon MJ. Debridement and closedcavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis. British Journal ofSurgery 1989;76(5):465-71.

Larvin M, Chalmers AG, McMahon MJ. Dynamic contrast enhanced computedtomography: a precise technique for identifying and localising pancreaticnecrosis. British Journal of Surgery 1990;300(6):1425-1428.

Le Mee J, Paye F, Sauvanet A, et al. Incidence and reversibility of organ failurein the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. Arch Surg2001;136(12):138690.

Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selectivedecontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg1995;222(1):5765.

Luiten EJ, Hop WC, Endtz HP, et al. Prognostic importance of gram-negativeintestinal colonization preceding pancreatic infection in severe acutepancreatitis. Results of a controlled clinical trial of selective decontamination.

Intensive Care Med 1998;24(5):43845.

Luiten EJT, Bruining HA. Antimicrobial prophylaxis in acute pancreatitis:selective decontamination versus antibiotics. Balliere's best practice andresearch 1999;13(2):317-30.

Luque-de-Len E, Mier-Diaz J, Castrejn-Dvila LE, et al. Anlisis de laevolucin clnica y por pancreatografa dinmica de las coleccionessecundarias a pancreatitis aguda. Cirujano General 1995;17:250-62.

Luque-de-Len E, Mier-Diaz J. Timing of surgery for necrotizing pancreatitis.Prob in Gen Surg 1997;13:98-109.

Luque-de-Len E, Mier J, Blanco R. Appraisal of a two year treatment withdelayed debridement in infected pancreatic necrosis. Int. HPB Assoc.Proceedings 1999; 343-347 / Hepato-Gastroenterology 1998;45 (Sup.II):CXLVI

Luque-de-Len E, Mier J, Rodrguez J, Blanco R. Pancreatografa dinmica:diagnstico de necrosis pancretica e identificacin de factores de riesgo degravedad. Gac Md Mx 2000;136:113-122.


16/18

Maravi-Poma E, Gener J, Alvarez-Lerma F, Olaechea P, Blanco A, Dominguez-Munoz JE. Early antibiotic treatment (prophylaxis) of septic complications insevere acute pancreatitis: a prospective, randomized, multicenter studycomparing two regimens with imipenem-cilastatin. Intensive Care Medicine2003;29:1974-80.

Medich DS, Lee TK, Melhem MF, et al. Pathogenesis of pancreatic sepsis. AmJ Surg 1993;165(1):4650 [discussion 512].

Mier J, Luque-de Len E, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus latenecrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J of Surg 1997;173:71-75.

Muller CA, UhlW, Printzen G, et al. Role of procalcitonin and granulocyte colonystimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acutepancreatitis. Gut 2000;46(2):2338.

Nordback I, Sand J, Saaristo R, et al. Early treatment with antibiotics reduces

the need for surgery in acute necrotizing pancreatitisa single-centerrandomized study. J Gastrointest Surg 2001;5(2):1138 [discussion 11820].

Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Value of procalcitonin quick test in thedifferentiation between sterile and infected forms of acute pancreatitis.Hepatogastroenterology 2005;52(61):2435.

Pappas TN. Con: Computerized tomographic aspiration of infected pancreaticnecrosis: the opinion against its routine use. Am J Gastroenterol2005;100(11):23734.

Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trial of

antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitiswith imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993;176(5):4803.

Perez A, Whang EE, Brooks DC, et al. Is severity of necrotizing pancreatitisincreased in extended necrosis and infected necrosis? Pancreas2002;25(3):22933.

Powell JJ, Miles R, Siriwardena AK. Antibiotic prophylaxis in the initialmanagement of severe acute pancreatitis. British Journal of Surgery1998;85:582-7.

Powell JJ, Campbell E, Johnson CD, Siriwardena AK. Survey of antibioticprophylaxis in the treatment of acute pancreatitis. British Journal of Surgery1999;86(3):320-2.

Rahman SH, Ammori BJ, Holmfield J, Larvin M, McMahon MJ. Intestinalhypoperfusion contributes to gut barrier failure in severe acute pancreatitis.Journal of Gastrointestinal Surgery 2003;7(1):26-35.

Ratschko M, Fenner T, Lankisch PG. The role of antibiotic prophylaxis in the


17/18

treatment of acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28(3):641-59.

Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, et al. Early surgical debridement ofsymptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am JSurg 1992;163(1):1059. [discussion 10910].

Rau B, Steinbach G, Gansauge F, et al. The potential role of procalcitonin andinterleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut1997;41(6):83240.

Rau B, Pralle U, Mayer JM, et al. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br JSurg 1998;85(2):17984.

Riche FC, Cholley BP, Laisne MJ, et al. Inflammatory cytokines, C reactiveprotein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acutenecrotizing pancreatitis. Surgery 2003;133(3):25762.

Runzi M, Layer P. Nonsurgical management of acute pancreatitis. Use ofantibiotics. Surgical Clinics of North America 1999;79(4):759-65.

Runzi M, Niebel W, Goebell H, et al. Severe acute pancreatitis: nonsurgicaltreatment of infected necroses. Pancreas 2005;30(3):1959.

Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment inacute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995;346(8976):6637.

Schmid SW, Uhl W, Friess H, et al. The role of infection in acute pancreatitis.Gut 1999;45(2):3116.

Schwarz M, Isenmann R, Meyer H, Beger HG. Antibiotics in necrotizingpancreatitis. Results of a controlled study [Antibiotika bei nekrotisierenderPankreatitis]. Deutsch med Wschr 1997;122:356-61.

Sedman PC, Macfie J, Sagar P, et al. The prevalence of gut translocation inhumans. Gastroenterology 1994;107(3):6439.

Sharma VK, HowdenCW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsisand mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas2001;22(1):2831.

Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum procalcitonin and C-reactive proteinlevels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis.Clin Infect Dis 2004;39(2):20617.

Tsiotos GG, Luque-de Len E, Sreide JA, Bannon MP, Zietlow SP, Baerga-Varela Y, Sarr MG. Management of necrotizing pancreatitis by repeatedoperative necrosectomy using a zipper technique. Am J of Surg 1998;175:91-98


18/18

Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the Surgical Managementof Acute Pancreatitis. Pancreatol 2002;2(6):56573.

UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management ofacute pancreatitis. Gut 2005;54 (suppl III):iii1-iii9.

Werner J, Feuerbach S, Uhl W, et al. Management of acute pancreatitis: fromsurgery to interventional intensive care. Gut 2005;54(3):42636.

Widdison AL, Karanjia ND, Reber HA. Routes of spread of pathogens into thepancreas in a feline model of acute pancreatitis. Gut 1994;35(9):130610.

Zhou ZG, Zheng YC, Shu Y, et al. Laparoscopic management of severe acutepancreatitis. Pancreas 2003;27(3):e4650.

Necrosis Pancreatica

Documents

Transcript of Necrosis Pancreatica