Combinatie van

Population Health Management

en Chronic Care Model

����

� Embrace = SamenOud

in samenwerking met ...

Nieuw zorgmodel Sinds januari 2012

www.samenoud.nl

Welbevinden van de oudere

Zo lang als mogelijk thuis blijven wonen

(CCM)

Verbinden

Ontwerp zorgproces

• Ouderenzorg Teams in de huisartspraktijk

• Verbinden wonen, welzijn en zorg

• Generiek waar mogelijk, specifiek waar nodig

• Preventief en proactief

Overige CCM key-elements

• Zelfmanagement & preventie programma

› Stimuleren zelfredzaamheid en eigen regie

› Gezond blijven: sociale contacten, bewegen en voeding

• Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) - web-based

› Individuele dossiers en ‘panel view’

› Team agenda

› Kwaliteit bewaking, management en onderzoek

• Besluitvorming ondersteunende instrumenten (EOD)

› Anamnese (ICF-based)

› Discipline specifiek: protocollen, standaarden, etc.

› Screening en triage, etc.

Population Health Management

Kaiser Permanente Triangle:

Risicoprofielen

Jaarlijkse screening

… en triage: drie risicoprofielen

Alle thuiswonende ouderen (75+)

Robuust

64%

Kwetsbaar

16%

Complex

20%

Risicoprofielen:

Geen medische diagnoses

Passende zorgintensiteit per profiel

Complexe zorgbehoeften

Casemanagement:Wijkverpleegkundige

Kwetsbaar

Casemanagement:Ouderenadviseur

RobuustGroep-activiteiten

Ouderenzorg Team

• Huisarts

� Alle 75-plussers in de praktijk

• Specialist ouderengeneeskunde

� Multimorbiditeit en polifarmacie

• Wijkverpleegkundige en ouderenadviseur

� Casemanager: profielen ‘Complex’ en ‘Kwetsbaar’

� Zelfmanagement support en preventie programma: alle ouderen

• Netwerk

� Hulpverleners wonen, welzijn en zorg

� Informele netwerken

Randomized Controlled Trial

Interventieperiode verlengd

Effecten RCT

complexiteit van

zorgbehoeften

welbevinden

kwetsbaarheid kosten

kwaliteit van zorg

Kwalitatieve studies

• Samenspraak 1: Ouderen (n=23, 3 profielen)

Door structurele aandacht � gevoel van geborgenheid en

veiligheid � vertrouwen (langer) thuis te kunnen blijven

wonen

• Samenspraak 2: Casemanagers (n=12)

Door langdurig contact � vertrouwensrelatie

� inzicht in oudere en omgeving � aansluiten bij behoeften

van oudere en voorkomen escalaties

Evaluatie SamenOud-dagen

Ouderen: (25% nam deel)

• 97% (zeer) nuttig

• 86% iets geleerd over ‘gezond ouder worden’

• 59% adviezen en info gekregen om langer zelfstandig te

blijven

• 55% heeft nieuwe contacten opgedaan

• 43% heeft een bezigheid of activiteit gevonden om vaker

te doen

Business case: SamenOud bespaart!

Gemiddeld € 274 per persoon per jaar

Integrale financiering?

26 september 2013

Menzis en gemeenten:

gezamenlijk zoeken naar

(financiële) borging van

SamenOud

Healthy Ageing en Embrace

• Studiereis USA (2012) – Kaiser Permanente

› ‘Embrace is verder ontwikkeld dan KP-modellen’

• Europa

› Good Practice van Reference Site:

één van de top drie voorbeeldregio's in Europa op het gebied

van Active & Healthy Ageing

› Good Practice in EIP-AHA Action Group A1 (Horizon 2020)

• Presentaties (november 2013)

› Mayo-clinics USA en Albert Einstein Hospital Brazil

Healthy Ageing en SamenOud

• Valorisatie naar andere gemeenten en

provincies?

• Verbreden naar andere doelgroepen:

chronisch zieken, GGZ, jeugd, verstandelijk

beperkten?

Vragen en discussie