Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Muskelatrofi i samband med immobiliserande

kirurgi Litteraturstudie

Författare

Henrik Bernhardsson

Simon Johansson

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

2017

Handledare

Christine Leo Swenne

Examinator

Ann-Christin Karlsson

2

Sammanfattning

Bakgrund: Patientens förutsättningar ligger till grund för hur den pre- och postoperativa

vårdtiden kommer att fortlöpa. En av aspekterna som påverkar vården är patientens fysiska

aktivitet där immobiliserande kirurgi innebär atrofi av muskelmassa. En låg preoperativ

aktivitetsnivå, perioperativ immobilisering och postoperativ immobilisering ökar risken för

postoperativa komplikationer relaterade till muskelatrofi.

Syfte: Syftet var att undersöka hur mycket skelettmuskulatur patienter förlorar i samband

med immobiliserande operation samt hur immobiliseringen påverkar patientens vårdtid

postoperativt.

Metod: En litteraturstudie som granskade 12 originalartiklar. Artiklarna granskades enligt

Forsberg och Wengström (2016) där innehåll och resultat jämfördes med denna

litteraturstudies syfte.

Resultat: Efter granskning har ingen generell förlust av muskelmassa efter kirurgi kunnat

identifieras. Muskelmassans förmåga att atrofiera varierar beroende på operationsområde och

individbaserade förutsättningar. Muskelmassan och dess kvalitet kunde dock identifieras som

en prognostisk markör för hur den postoperativa vårdtiden kommer att fortlöpa där lägre grad

av muskulär kvalitet innebär ökad risk för komplikationer och mortalitet. Vårdtiden för

patienter med muskelgrad av låg kvalitet har kunnat identifieras som förlängd i samband med

immobiliserande kirurgi. En vårdtid som kan förkortas genom muskulär aktivering i form av

t.ex. elektrisk stimulans eller motståndsövningar.

Slutsats: Konklusionen av denna litteraturstudie är att den muskelmassa som förloras vid

immobiliserande kirurgi samt hur den postoperativa vårdtiden påverkas är individbaserat och

påverkas av preoperativ muskelgrad och typ av kirurgiskt ingrepp. Efter genomförd

granskning eftersöks vidare forskning gällande preoperativ och postoperativ mätning av

skelettmuskelmassa och en standardiserad rutin för att mäta muskelmassa, detta då

muskelatrofi har identifierats som en viktig markör för postoperativ vård och överlevnad.

Nyckelord: Immobilisering, komplikationer, mobilisering, muskelatrofi, operation.

3

Abstract

Background: The patient's prerequisites form the basis for the pre-and postoperative care

period. One of the aspects that affect health care is the patient's physical activity where

immobilizing surgery involves atrophy of muscle mass. A low preoperative activity level,

perioperative immobilization and postoperative immobilization increase the risk of

postoperative complications.

Aim: The purpose was to investigate how much skeletal muscle mass patients lose related to

immobilizing surgery and how immobilization affects the patient's care time postoperatively.

Method: A literature study that reviewed 12 original articles. The articles were reviewed

according to Forsberg and Wengström (2016) where article’s contents and results were

compared with the aim of this literature study.

Results: After examination, no general loss of muscle mass after immobilized surgery could

be identified. The muscle mass's ability to atrophy varies depending on the area of surgery

and individual-based conditions. However, muscle mass and its quality were identified as a

potential prognostic marker for how post-operative care time will play out where lower levels

of muscular quality imply increased risk of complications and mortality. Care time for

patients with a low muscle grade has been identified as prolonged related to immobilizing

surgery. A care period that can be shortened by muscular activation in the form such as

electrical stimulus or resistance exercises.

Conclusion: The conclusion of this literature study is that the muscle mass lost in

immobilized surgery and how postoperative care is affected is individual-based and

influenced by preoperative muscle size and type of surgical procedure. Further research is

needed on preoperative and postoperative skeletal muscle mass measurement and a routine

for measuring muscle mass, since muscle atrophy has been identified as an important marker

for postoperative care and survival.

Keywords: Complications, immobilization, mobilization, muscular atrophy, surgery.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND 6

Sjuksköterskans roll inom operativ omvårdnad. 8

Teoretisk referensram 8

Problemformulering 9

Syfte 9

Frågeställningar 9

METOD 10

Design 10

Urval 10

Datainsamlingsmetod 10

Tabell 1.1 Databassökning 12

Forskningsetiska överväganden 13

Bearbetning och analys 13

Granskningstabell 1.1 15

RESULTAT 32

Hur mycket skelettmuskelmassa förloras i samband med immobiliserande

kirurgi? 32

Hur påverkas patientens vårdtid postoperativt? 33

Interventionsmetoder för att motverka muskelförlust 34

DISKUSSION 36

Resultatdiskussion 36

Metoddiskussion 38

Styrka med litteraturstudien 38

Svagheter med litteraturstudien 38

Reliabilitet & Validitet 39

Forskningsetiska överväganden 39

Klinisk relevans 39

Behov av vidare forskning 40

5

Slutsats 40

REFERENSER 41

BILAGOR 45

Bilaga 1.1 Protokoll för kvantitativ artikelgranskning 45

Bilaga 1.2 Checklista för kvantitativa artiklar 48

6

BAKGRUND

Inför en planerad operation finns det enligt Berntzen et al. (2011), flertalet aspekter som

måste begrundas hos patienten. Faktorer som t.ex. antikoagulantiabehandling, insulinjustering

och bakomliggande sjukdomar. En av Berntzen et al. (2011)’s beskrivna faktorer är

granskning av patientens aktivitetsmönster, detta då risken för postoperativa komplikationer

ökar om patienten har låg pre- och/eller postoperativ aktivitetsnivå. Berntzen et al. (2011)

belyser flertalet hälsovinster med fysisk aktivitet såsom förbättrad andning, då slem

mobiliseras i lungorna, bättre cirkulation, förbättrad matlust och matsmältning. Slutligen

bibehålls även muskelmassan, vilken Berntzen et al. (2011) poängterar atrofierar (förtvinar)

även hos friska människor vid låg aktivitetsgrad.

Vid immobiliserande kirurgi, föreligger tid utav immobilisering under den operativa

proceduren. Immobilisering definieras som en oförmåga till rörlighet i en eller flera

kroppsdelar (Nationalencyklopedin, 2017). Utöver kirurgins immobilisering följer

restriktioner av fysisk aktivitet i det postoperativa förloppet (Eikeland, Haugland &

Stubberud, 2011). Detta på grund av postoperativa krav på minskad muskulär belastning av

t.ex. hjärtmuskeln och bröstbenet vid kardiell kirurgi för att säkerställa återhämtning utan

påverkan på den bakomliggande orsaken till ingreppet. En patient med ett okomplicerat

postoperativt förlopp vid kardiell kirurgi kan dock mobiliseras till sittande position inom

tidsförloppet 14–16 timmar. Riktlinjer från Eikeland et al. (2011) indikerar vikten av tidig

mobilisering och fysisk aktivitet av patienter med hjärtsjukdom. Detta för att aktivt arbeta

preventivt mot postoperativa komplikationer. Ur ett patientperspektiv är således behållning

av muskelmassa väsentligt för minimering av negativ påverkan på det vardagliga livet.

Rehabiliteringen bör därför starta så fort som möjligt efter den genomgångna operationen

(Eikeland et al., 2011). Vid immobilisering kan, oavsett om skälet till immobiliseringen är

operativa ingrepp eller ej, muskelatrofi uppstå även kort tid efter påbörjad immobilisering.

Vid andra behandlingsalternativ såsom frakturbehandling, kan samma problematik uppstå,

något som kan förebyggas genom rörelseövningar under och efter immobiliseringstiden

(Järhult & Offenbartl, 2013).

7

Patienter med risk för postoperativa komplikationer har behov av tidig fysisk aktivitet,

aktiviteten bör vara anpassad till individens förmåga och operativa restriktioner (Berntzen et

al., 2011). Vidare förklarar Berntzen et al. (2011) att den fysiska aktiviteten inte behöver vara

avancerad utan kan bestå av t.ex. promenader i korridoren eller trappgång. Patienten bör dock

vara informerad om avdelningens dagsrutiner för att självständigt kunna initiera fysisk

aktivitet. Berntzen et al. (2011) samt Järhult och Offenbartl (2013) pekar även på vikten av en

tidig mobilisering postoperativt vilket ger flera positiva hälsoeffekter utöver de tidigare

nämnda, för såväl den omedelbara tiden efter operationen som långsiktigt på

rehabiliteringstiden. En tidig mobilisering kan hjälpa till att förebygga komplikationer som

trycksår, förkorta tiden av nedsatt kroppslig rörelsefunktion liksom en förkortning av själva

sjukhusvistelsen.

Mätning av muskelmassa görs i kilogram och benämns “Skeleton Muscle Mass”, (SM). SM-

mätning beskrivs av Heymsfield, Adamek, Gonzales, Jia och Thomas (2014) som en

procedur som historiskt sett skiftat i metod med det tidigaste exemplet från 1835 då Éugène

Chevreul upptäckte sambandet mellan kreatininutsöndring via urin och muskelförlust. Det

dröjde dock till 1935 innan Otto Folin presenterade “Kreatininkoefficienten” där kroppsvikt i

kilogram kunde räknas ut genom formeln: 1 kg = 1 gram U-kreatinin per dygn. Denna

ekvations slutprodukt har historiskt sett förändrats då U-kreatininets representation av SM har

omräknats vid flertal tillfällen (Heymsfield et al., 2014). Wang, Sun och Heymsfield (1996)

kunde bevisa sambandet mellan kreatininet och muskelmassan genom muskelmassemätning

med hjälp av datortomografi (DT/CT) och magnetisk resonansröntgen (MRI). Dessutom även

genom isotoppreparatet deutarated creatinine (DCR) där patienten fick tablett per os.

Koncentrationen mättes sedan genom urinprov som undersöktes med hjälp av en

massspektrometer. Resultatet blev enligt Wangs et al. (1996) beräkningar likvärdigt med den

muskelmassan som mättes via DT och MRI med nackdelen att urin krävs från patienten.

Konklusionen av Heymsfields et al. (2014) litteraturstudie är att forskningen gällande hur

vården ska mäta muskelmassan mest effektivt och korrekt är i konstant utveckling där dagens

8

forskning fokuserar på röntgenteknik, detta då kreatininprincipen baseras på att patienten har

tillräcklig njurfunktion för att producera urin (Heymsfield et al., 2014).

Sjuksköterskans roll inom operativ omvårdnad.

Likt Berntzen et al. (2011) beskriver behövs patientens fysiska aktivitetsmönster granskas för

att ge en bedömning om patientens fysiska skick och för att kunna motverka postoperativa

komplikationer. Schwartz (2008) granskade genom litteraturöversikt hur fysisk aktivitet

påverkar patienter som genomgått cancerbehandling samt implikationer för

sjuksköterskeprofessionen. Schwartz (2008) påvisar att läkarnas råd om ökad fysisk aktivitet

gav patienterna motivation gällande ökad aktivitet, något som sedan resulterade i en ej

signifikant förändring. Schwartz (2008) poängterar dock sjuksköterskans roll inom fysisk

aktivering där sjuksköterskan är verksam som en stödjande och rådgivande enhet.

Sjuksköterskans uppföljande förmåga och patientnärvaro påpekas som en positiv aspekt där

patienten ges utrymme att diskutera träningen och dess inverkan i samtal med sjuksköterskan

(Schwartz, 2008).

Teoretisk referensram

Till denna litteraturstudie har Orem et al. (1995)’s omvårdnadsteori använts som teoretisk

referensram. Orem et al. (1995)’s teori kan appliceras på muskelatrofi i samband med kirurgi

genom ett holistiskt förhållningssätt som bygger på prevention av muskelatrofi samt

underhåll av den befintliga muskelmassan för att således bibehålla eller tidigt efter

immobilisering återgå till en god rörelsefunktion och därmed skapa förutsättningar för en

förkortad vårdtid. De hälsofrämjande åtgärderna är således särskilt viktiga vid immobilisering

då Orem et al. (1995) pekar på potentialen till förbättring hos skelettmuskelmassan som en

punkt för det riktade omvårdnadsarbetet. När immobilisering föreligger oavsett orsak, finns

ett hot om försämring av muskelmassan vilket bör föranleda åtgärder som ämnar att

förebygga och förbättra patientens förutsättningar under vårdtiden. Orem går inte in på några

specifika åtgärder men tydliggör att interventionen bör baseras på följande faktorer:

hälsotillstånd, utvecklingsstadier, individuella önskemål, miljöfaktorer m.fl., i sin tur präglat

9

av samhället och dess förutsättningar. Åtgärderna bör även utgå från Orem et al. (1995)’s

teori om egenvård, där individens förutsättningar och autonoma vilja är i fokus som den

gemensamma nämnaren varpå interventionen baseras.

Problemformulering

Studien har genomförts i deskriptivt syfte för att erhålla data relaterat till den mängd

muskelmassa i kg kroppsvikt som förloras i samband med kirurgi. Problemet fokuseras på

omvårdnad i form av postoperativ fas med reducerad fysisk aktivitet som kan ses

kontraindicerad i relation till Eikelands et al. (2011) redogörelse av tidig mobilisering efter

operation. Reducerad fysisk aktivitet kan därför öka risken för långvarig vårdtid, vilket

motverkar patientens förmåga till effektiv postoperativ rehabilitering (Eikeland et al., 2011).

Voet, van der Kooi, Riphagen, Linderman, van Engelen och Geurts (2013) beskriver

preventiva åtgärder i form av aerobicsträning som en säker metod för patienter med muskulär

nedsättning. Voet et al. (2013) beskriver även att fördelen med aerobicsträning vid muskulär

nedsättning inte är tillräckligt utforskad för att kallas tillförlitligt. Därför kommer denna

litteraturstudie även eftersöka metoder för att motverka förlust av skelettmuskelmassa.

Syfte

Syftet var att undersöka hur mycket skelettmuskulatur patienter förlorar i samband med

immobiliserande operation samt hur immobiliseringen påverkar patientens vårdtid

postoperativt.

Frågeställningar

1. Hur mycket skelettmuskelmassa kan en patient förlora vid immobiliserande kirurgi?

2. Hur påverkas patientens vårdtid postoperativt?

3. På vilket sätt kan förlust av skelettmuskelmassa förhindras postoperativt?

10

METOD

Design

Denna studie har designats som en litteraturstudie vilket Polit och Beck (2016) beskriver som

ett eftersökande av den kunskapsgrund som finns i originalartiklar. Således eftersöktes inom

detta arbete den kunskapsgrund som finns angående mängden muskelatrofi vid kirurgi och

dess postoperativa påverkan.

Urval

Originalartiklar inom både kvalitativ och kvantitativ forskning har valts ut genom granskning

av abstract för att undersöka om aktuellt material svarar på denna studies syfte och förhåller

sig inom patienturvalet.

Patienturvalet definieras av patienter, ålder>= 18 som erhållit kirurgi med påföljande

immobilisering. Urvalskriterier gällande språk och publiceringsår är engelska, svenska eller

norska och ska ha publicerats tidigast år 2000.

Exklusionskriterier baseras på ålder och operativa ingrepp. Operativa ingrepp som genomförs

som dagkirurgi och ej medför immobilisering har exkluderats. Artiklar har ej exkluderats på

basis av forskningsetisk redogörelse, detta för att öka antalet granskningsbara artiklar.

Datainsamlingsmetod

Litteratur som använts inom denna litteraturstudie har samlats genom sökning av

originalartiklar i databaserna PubMed och Cinahl. Se sökord i tabell 1.1. PubMed valdes då

databasen innehåller artiklar och forskning relaterat till omvårdnad, medicin och sjukvård.

Cinahl’s databas inkluderades för att skapa ett större urval av artiklar samt pga. Cinahls utbud

av forskning, artiklar och avhandlingar gällande omvårdnad, medicin, sjukvård och folkhälsa.

Både PubMed och Cinahl erbjuds genom proxytjänst hos Uppsala universitet som därmed ger

tillgång till artiklar i fulltext. De initiala databassökningarna gav 27 artiklar som preliminärt

kunde inkluderas enligt arbetets inklusions- och exklusionskriterier samt genom läsning av

abstracts. En av artiklarna upptäcktes i två sökordskombinationer och är markerad i Tabell

1.1. Artiklar vars studier ej var kompletta, forskning baserade på djurstudier och artiklar som

11

fokuserade på specifik profession t.ex. fysioterapeut eller arbetsterapeut exkluderades från

litteraturstudien. Slutligen inkluderades 12 artiklar för vidare granskning.

12

Tabell 1.1 Databassökning

Sökmotor

och datum

Sökord Antal

träffar

Antal

lästa

abstracts

Artiklar

valda för

fullständig

granskning

PubMed

04/04/2017

"muscular atrophy"[MeSH Terms] AND

"postoperative period"[MeSH Terms]

27 10 4

Cinahl

04/04/2017

(muscle AND atrophy) AND surgery 232 10 2

Pubmed

04/04/2017

((((muscle, skeletal[MeSH Terms])

AND Immobilization[MeSH Terms]))

AND Postoperative Period[MeSH

Terms])

4 3 1

Pubmed

04/04/2017

("muscular atrophy"[MeSH Terms]

AND "postoperative

complications"[MeSH Terms]) AND

"postoperative complications"[MeSH

Terms]

263 14 3

Pubmed

04/04/2017

((immobilization[MeSH Terms]) AND

surgery[MeSH Subheading]) AND

muscular atrophy[MeSH Terms]

28 5 (1)*

Cinahl

14/04/2017

(muscle AND atrophy) AND surgery

AND immobilization

17 6 2

Pubmed

20/04/2017

"nursing care"[MeSH Terms] AND

"muscular atrophy"[MeSH Terms]

9 4 0

SUMMA 580 52 12

*Artikel vars siffra markerats inom parentes har hittats i dubbla databaser.

13

Forskningsetiska överväganden

Projektet i litteraturstudieform kommer ej att granskas av etisk kommitté då arbetet förhåller

sig på examensnivå (Uppsala universitet, 2017). Författarna till denna studie förhåller sig

enligt de etiska principer som redogörs i “Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i

Norden” (Nordic Nurses’ Federation, 1995). Baserat på Nordic Nurses’ Federation’s etiska

principer (1995) värnar därmed denna litteraturstudie och dess författare om respekten för

mänskliga rättigheter, autonomi, idén av att göra gott, icke bringa skada och den

grundläggande principen om rättvisa.

De artiklar som granskats inom denna litteraturstudie har ej inkluderats eller exkluderats på

basis av existerande forskningsetiska överväganden. Detta för att ge ett ökat antal

granskningsbara artiklar. Artiklar vars språk ej är svenska har objektivt översatts för att

undvika egna tolkningar.

Bearbetning och analys

Valda artiklar bearbetades i formulärform där artiklarnas innehåll kritiskt granskades enligt

de granskningsmallar som presenteras av Forsberg och Wengström (2016), se bilaga 1.1–1.2.

Varje artikel har poängsatts utefter ett eget utformat system där artiklar adderades med 1

poäng utifrån varje positivt granskningssvar. För att sammanställa poängresultat likvärdigt

oavsett mängden möjliga kvalitetspoäng har artiklarnas poäng räknats om till procentform.

Detta för att sedan klassificera dem enligt låg, medel och hög kvalitet där procentgränser går

från 60–69% för låg kvalité, 70–79% för medelkvalité och 80–100% för hög kvalité.

Procentantalet låg till grund för inklusion inom denna litteraturstudie, där artikel behövde

uppnå minst 70% (medelkvalité). Därefter redogjordes artiklarnas poängsumma och

procentsats i granskningstabell 1.1.

Efter singulär kvalitetsbearbetning av material enligt Forsberg och Wengström (2016)

presenterades samtliga artiklar i granskningstabell 1.1 för att sammanställa samtliga artiklars

resultat. Alteration av Forsberg och Wengström’s (2016) beskrivna granskningsinnehåll har

gjorts i form av identifiering av ursprungsland och borttagandet av slutsatsspalt i tabellform,

14

detta då resultatsspalten redogör artikelns slutsats. Därefter granskades artiklars resultat enligt

Forsberg och Wengströms (2016) resultatsbearbetning baserat på litteraturstudiens

frågeställning. Därmed har artiklars resultat granskats i linje med denna litteraturstudies

frågeställning, d.v.s. varje artikel har granskats enligt frågeställning nr. 1, sedan nr. 2 och

slutligen nr.3. Detta för att identifiera artikelresultat relevant till förlust av

skelettmuskelmassa vid immobiliserande kirurgi, postoperativ vårdtid och preventiva

metoder.

15

Granskningstabell 1.1

Författare/

År/Land

Titel Syfte Metod Deltagare, bortfall Resultat Kvalitet

Bokshan,

L. et

al./2016/U

SA

Effect of

Sarcopenia

on

Postoperative

Morbidity

and Mortality

After

Thoracolumb

ar Spine

Surgery

Undersöka

muskelmasseförluste

ns påverkan på

dödlighet och dess

sjukdomspåverkan

efter thoracolumbar-

operation

Design: Retroperspektiv

observationsstudie

Utfallsmått: Clavien-Dindo

System,

utskrivningsplacering

Datainsamlingsmetod:

Sjukhusjournaler

Dataanalys: Student’s T-

test, Chi-2 och Kaplan-

Meier-analys.

Inklusionskriterier: Ålder > 55 år.

Peroperativ CT med mätning av

Iliopsoas korssektionsmätning och

om data gällande intrahospital och

extrahospital vård fanns

dokumenterad.

Exklusionskriterier: CT-scan äldre

än 2 år från operationsdatum och

bristfällig vårddokumentation.

Antal deltagare: 46

Antal bortfall: 0

Signifikant förlängd

vårdtid, utskrivning till

rehabiliteringsavdelning

och mortalitet hos

patienter med

åldersrelaterad sarcopeni

eller muskelmassa

förlorad r/t sjukdom som

genomgår thoracolumbar

kirurgi

Hög

22/24

(92%)

van

Venrooij,

M.W. et

Postoperative

loss of

skeletal

Beskriva

postoperativ

malnutrition i termer

Design: Prospektiv

observationsstudie

Utfallsmått: Postoperativa

Inklusionskriterier: Patienter över

18 år som skulle genomgå elektiv

kardiell operation.

Postoperativt förlorade

48,3 % av deltagande

patienter muskelmassa

Hög

22/24

(92%)

16

al./2012/N

ederländer

na

muscle mass,

complication

s and quality

of life in

patients

undergoing

cardiac

surgery

kring postoperativ

förlust av

extremitets- och

bäckenmuskelmassa

med särskild hänsyn

till komplikationer,

livskvalitet,

återinläggning och

dödligheten sett över

ett år efter

genomförd hjärtkirur

gi

komplikationer, livskvalitet,

mortalitet och

återinläggning på sjukhus.

Datainsamlingsmetod:

Blodprov, patientenkäter,

hälsokontroller

Dataanalys: Icke-

parametriskt Wilcoxon

teckenrangtest, chi-square-

test, Fisher exact test,

“unpaired” t-test, Mann-

Whitney U-test och

Kolmogorov-Smirnov test.

Exklusionskriterier: Organsvikt

som ej var hjärtsvikt.

Antal deltagare: 29

Antal bortfall: 26

mer än 5% under

vårdtiden. Livskvalitén

visade sig inte försämras

inom tidsspannet av 2

månader efter

operationen. Pre och-post

operativ nutrition hade

ingen påverkan på

resultatet.

Mizner,

R.,

Petterson,

S.,

Early

Quadriceps

Strength Loss

After Total

Undersöka vikten

och sambandet av att

inte genomföra

frivillig

Design: Kohortstudie

Utfallsmått: Normalized

force of maximal voluntary

isometric contaption

Inklusionskriterier: Patienter som

genomgått tri-compartmental

knäledsatroplasi med cementfixation.

Exklusionskriterier: BMI > 40,

Muskelstyrkan minskade

med 62% hos deltagande

patienter, av deltagarna

minskade antalet

Hög

22/24

(92%)

17

Stevens, J.,

Vandenbo

rne, K.,

och

Snyder-

Mackler,

L./2005/U

SA

Knee

Arthroplasty:

The

Contributions

of Muscle

Atrophy and

Failure of

Voluntary

Muscle

Activation

muskelaktivering

och muskelatrofi hos

fyrhövdade

lårmuskeln efter

totalprotes av knäled

(NMVIC), Central

activation ration (CAR) och

Maximal cross-sectional

area (CSA)

Datainsamlingsmetod:

Burst-superimposition

technique för muskelstyrka

och frivillig aktivering.

Numeric rating scale under

muskelstyrketest för

smärtbedömning,

Hälsostatus via “Medical

Outcomes Survey Short

Form 36”. Muskelmassa i

lårmuskel bedömdes genom

magnetisk resonansröntgen

och specialanpassad

diabetes typ 2, neoplasm,

neurologiska nedsättningar. Fysisk

nedsättning i nedre extremiteter.

Antal deltagare: 20

Antal bortfall: 0

patienter som

genomförde frivillig

fysisk aktivering med

17% postoperativt. Mätt

muskelarea minskade

med 10% jämfört med

preoperativt värde.

Orsaken bakom detta var

enligt studien att patienter

inte självständigt

aktiverar muskler,

samtidigt som smärtan

rapporteras som ej

problematisk.

18

mjukvara för beräkning av

muskelmassa.

Dataanalys: Multipel

regressionsanalys. Linjär

regressionsnalys. Beroende

t-test med Bonferroni

korrektion för multipla

rättningar.

Suetta, C.

et

al./2004/D

anmark

Resistance

Training in

the Early

Postoperative

Phase

Reduces

Hospitalizati

on and Leads

to Muscle

Immobiliseringen

och kirurgins

effekter på

muskelstorlek och

funktion hos äldre

patienter (<60 år)

samt identifiering av

effektiv

träningsrutin.

Design: Prospektiv

randomiserad

kontrollstudie.

Utfallsmått: Längd på

sjukhusvistelse, isokinetisk

muskelstyrka,

sträckarmusklers

tvärsnittsarea och funktion.

Datainsamlingsmetod:

Inklusionskriterier: Ålder <60 år,

ensidig höftoperation som utförs efter

primär höftartros. American Society

of Anesthesiologists (ASA), 1-2

poäng.

Exklusionskriterier: Hjärt-, lung-, -

neurologiska eller kognitiva problem.

Antal deltagare: 30 personer

Antal bortfall: 6 personer

Vårdtiden för gruppen

som genomgick

motståndsträning var

37% kortare än hos den

som fick den

hembaserade

standardrehabiliteringen.

En tendens som även

kunde ses hos gruppen

Medel

26/33

(79%)

19

Hypertrophy

in Elderly

Hip Surgery

Patients

Observation och

intervention.

Dataanalys: Friedman’s

test, Wilcoxon’s test,

Kruskal-Wallis och Mann-

Whitney U-test.

som genomgick den

neuromuskulära,

elektriska stimuleringen.

Där vårdtiden tenderade

att vara kortare än hos

den som genomgick den

hembaserade

standardrehabiliteringen.

För att mäta den

postoperativa

funktionsgraden

bedömdes tre olika

faktorer som ansågs

kunna korrelateras med

den fysiska

nedsättningen,

beroendegraden och

20

fallrisken. Dessa tre

(gång i trappor, förmågan

att resa sig ur en stol och

förmågan att gå 10 meter

på kortast möjliga tid)

vars resultat förbättrades

markant av

motståndsträningen och

den elektriska

stimuleringen inom alla

områden förutom den

sista (10 meter gång).

Vilket ingen av

grupperna gav något

bättre resultat än någon

annan. Tvärsnittsarean

och muskelstorleken

21

minskade postoperativt

mest vid

standardrehabilitering

och minst vid

motståndsträning för att i

vissa fall öka i mängd

muskelmassa.

Maffulli,

N., Tallon,

C., Wong,

J., Peng

Lim, K. &

Bleakney,

R./2003/St

orbritanni

en

Early

Weightbearin

g and Ankle

Mobilization

after Open

Repair of

Acute

Midsubstance

Tears of the

Achilles

Effekter av en tidig

belastning och

mobilisering av

ankeln efter akut

operation av

rupturerad

hälsena.

Design: Kohortstudie

Utfallsmått: Övre delen av

underbenet och muskelns

omkrets/storlek och

muskelstyrka.

Datainsamlingsmetod:

Kliniska återbesök.

Ultraljudsundersökning.

Patientenkät.

Dataanalys:

Inklusionskriterier: Diagnosticerad

hälseneruptur, operativt

behandlingsval.

Exklusionskriterier: Öppen

hälseneruptur, hälsenerupturer äldre

än 7 dagar, perkutan

hälseneoperation, diabetespatienter,

patienter med kronisk inflammation

och patienter med medicinering av

systemiska kortikosteroider eller

Grupp 1: Tilläts att

belasta på tårna på den

opererade foten efter

operationen. Grupp 2:

Fick ej belasta den

opererade foten, båda

skulle hålla foten i

högläge så mycket som

möjligt.

Postoperativ gång:

Hög

21/23

(91%)

22

Tendon “2x2 contingency table

test”, Wilcoxon two-

sample, McNemar’s test,

Paired samples t-test och

“Two sample t-test”

fluorkinoloner.

Antal deltagare: 45

Antal bortfall: 8

Samtliga patienter kunde

efter en vecka belasta det

opererade benet.

Patienterna som tillhörde

den grupp som

aktiverades tidigast

(grupp 1) kunde gå utan

hjälpmedel efter 2.5

vecka vilket dröjde till

efter 5.5 vecka för den

andra gruppen (grupp 2).

Underbenets omkrets:

Viss skillnad, dock ingen

signifikant mellan de två

grupperna.

Funktionsbedömning:

Ingen statistiskt

23

signifikant skillnad. Dock

en högre andel “good”

eller “excellent” i grupp

1.

Isometrisk styrka: Ingen

statistiskt signifikant

skillnad, dock uppvisades

viss större styrka i grupp

1.

Ultraljudsbedömning:

Ingen skillnad mellan

grupperna.

Påverkan på arbetsliv:

Grupp 1 återvände till

arbetet efter ett

genomsnitt på 9.2 +/- 2.5

veckor mot grupp 2 som

24

återvände efter 13.2 +/- 3

veckor.

Påverkan på fysisk

aktivitet: Det fanns

ingen signifikant skillnad

mellan gruppernas

återgång till fysisk

aktivitet efter tolv

månader.

De Roo,

P.,

Muermans

, S.,

Maroy,

M.,

Linden, P.

och Van

Passive

mobilization

after

arthroscopic

rotator cuff

repair is not

detrimental

Undersöka om

passiv mobilisering

har effekt på

rehabilitering

postoperativt jämfört

med immobilisering.

Design: Randomised

Controlled Trial

Utfallsmått: Range of

motion (Grader). Newton.

Datainsamlingsmetod:

Constant Murley, Simple

Shoulder Test, Shoulder

Pain And Disability Index

Inklusionskriterier: Patienter med

rotatorcuffreperation med inklusion

beroende på reparerbar ruptur av

muskel, acromioplastikkirurgi

Exklusionskriterier: Isolerade

subscalpolarisreperationer, massiv

ruptur, osteit, preoperativ capsulitit.

Tidig passiv mobilisering

och immobilisering

är likvärdiga

behandlingsalternativ av

den postoperativa

läkningen av

rotatorcuffsreperation

Hög

30/33

(90%)

25

den

Daelen,

L./2015/Be

lgien

och UCLA Score.

Dataanalys:

Baslinjekaraktär, Fisher,

Mann-Whitney U test,

fristående t-test, beroende t-

test och Fisher exact test.

Antal deltagare:130

Antal bortfall:0

Boer et

al./2016/H

olland

Skeletal

muscle mass

and quality as

risk factors

for

postoperative

outcome after

open colon

resection for

cancer

Muskelmassa och

muskelkvalitets

påverkan

postoperativt vid

colonresection på

grund av cancer.

Design: Retroperspektiv

studie.

Utfallsmått: Clavien-Dindo

Classificcation för

komplikationer. För

muskelmassa: Total

abdominal muscle area

(TAMA), Hounsfield units

(HU), Totalarea av

iliopsoasmuskler (TPA).

Datainsamlingsmetod:

Inklusionskriterier: Elektiv kirurgi:

resektion av colon vid colorectal

cancer mellan

jan 2011 till dec 2013.

Exklusionskriterier: Andra tumörer

förutom adenocinom, cellgifter,

samtidig leveroperation och ingen

tidigare CT, en patient valdes bort

pga skoliossmärta vid

muskelmätning.

Antal deltagare: 91

Muskelmassa är en

markör för postoperativ

kvalitetsindikator och

överviktssarkopeni kan

användas som indikator

för allvarliga

postoperativa

komplikationer

Hög

24/24

(100%)

26

Sjukhusjournaler

Dataanalys: Student’s t-

test, Mann-Whitney U test,

Chi-2, Fisher exact testst,

mulivariabel

regressionsanalys och

multivariabel cox

regressionsanalys

Antal bortfall: 1

Onesti, J.,

Wright, P.,

Kenning,

S.,

Tierney,

M., Davis,

A.,

Doherty,

M. &

Sarcopenia

and survival

in patients

undergoing

pancreatic

resection

Undersöka effekten

av muskelförlust i

den

postoperativa

perioden i jämförelse

med tidigare värden

och postoperativ

överlevnad

Design: Retroperspektiv

studie

Utfallsmått: Surgical

intensive unit stay (ICU),

Length of stay (LOS),

utskrivningsplacering och

återinsjuknande. BMI,

Charlson comorbidity index

(CCI), Adenocarcinoma

Inklusionskriterier: Ålder > 18,

pankreasresektion. Postoperativ

viktförlust på 10%.

Exklusionskriterier: Ej möjlighet

till operation.

Antal deltagare: 270

Antal bortfall: 0

42% av alla patienter

hade

postopkomplikationer.

Patienter med sarkopeni

postoperativt hade ökad

mortalitet med högre

representation hos män.

Hög

22/24

(92%)

27

Chung,

M./2016/U

SA

(adenoCa), Lean psoas

muscle area (LPMA),

komplikationer enligt

Clavien-Dindo (CD),

Operationstid (OR) och

uppskattad blodförlust

(EBL).

Datainsamlingsmetod:

Sjukhusjournaler

Dataanalys: Tvåsidigt t-

test, chi-2,

regressionlogistik, Kaplan-

Meier kurvor och Cox

proportional hazard

analyses.

Ogawa et

al./2008/Ja

Analysis of

Muscle

Atrophy

Fastställa om

muskelatrofi har

Design: Prospektiv

observationsstudie.

Inklusionskriterier: Höftfraktur

med operativ behandling på

Muskelatrofi hade ej

samband med frakturtyp.

Hög

21/23

28

pan After Hip

Fracture in

the Elderly

samband med

frakturtyp och

postoperativ förmåga

hos äldre patienter

som genomgått

kirurgi vid

höftfraktur. Andra

faktorers påverkan

på muskulär atrofi

och postoperativ

förmåga undersöktes

samtidigt.

Utfallsmått: Postoperativ

vårdtid till självständig

gångförmåga, Muskelmassa

hos Ilipsoas, gluteus

maximus, adductor mjor,

quadriceps femoris

semimembranosous

musculus och biceps

femoris.

Datainsamlingsmetod:

Ambulatory scoring system

för utvärdering av

postoperativ förmåga, CT

för muskelmassa.

Dataanalys: Student’s t

test, multivariabel

regressionsanalys.

specificerad klinik.

Exklusionskriterier: Patienter som

skulle behandlas operativt med

skruvfixation av lårbenshalsen.

Antal deltagare: 53

Antal bortfall: 0

Dock minskade patienters

skattade förmåga

signifikant 1 månad efter

inskrivning, ett samband

med muskulär atrofi

kunde ej göras gällande

postoperativ förmåga.

(91%)

29

Okumura

et

al./2016/Ja

pan

Impact of the

preoperative

quantity and

quality of

skeletal

muscle on

outcomes

after

resection of

extrahepatic

biliary

malignancies

Undersöka om

muskelkvantitet och

kvalitet

genom CT-

bedömning har

påverkan på det

postoperativa

förloppet

Design: Retroperspektiv

analys

Utfallsmått: Psoas mass

index (PMI), Intramuscular

adipose tissue content

(IMAC), Overall survival

(OS) och Recurrence-free

sruvival (RFS).

Datainsamlingsmetod:

Sjukhusjournaler, CT med

manuel mätning av

tvärsnittsarean av

iliopsoasmuskulatur.

Dataanalys: Mann-

Whitney U test, Chi-2,

Fisher’s exact test, Cox

proportional hazards model,

Inklusionskriterier: Patienter med

levercancer som genomgår

leverresektion

Exklusionskriterier: Cancer i stadie

0 samt operation i form av endast

kolecystektomi.

Antal deltagare: 207

Antal bortfall: 0

En låg kvalitet och

kvantitet av muskelmassa

ökar chansen för

mortalitet efter

leverresektion.

Hög

21/24

(88%)

30

Kaplan-Meier och log-rank

test.

Kelm et

al./2015/U

SA

Pre-

transplant

wasting (as

measured by

muscle

index) is a

novel

prognostic

indicator in

lung

transplantatio

n.

Undersöka om

muskelmassa kan ge

indikation om

komplikationer,

vårdtid och

dödlighet vid

lungtransplantation

Design: Retroperspektiv

cohortstudie

Utfallsmått: Muskelmassa,

Length of stay på

intensivvård (LOS), Tid

med mekanisk ventilering

och mortalitet.

Datainsamlingsmetod:

Sjukhusjournaler, CT med

slice-o-matic mjukvara för

mätning av muskelmassa.

Dataanalys: Univariate

multivariat och Kaplan–

Meier.

Inklusionskriterier:

Lungtransplantationer från 2000 till

jan -2012, ålder >18, CT gjord senast

6 månader innan transplantat

Exklusionskriterier: Ålder under

18, CT äldre än 6 månader.

Antal deltagare: 36

Antal bortfall: 0

Lägre muskelmassa ger

sämre postoperativ

prognos med högre

mortalitet, längre vårdtid

och längre

mekanisk ventilation

Hög

22/24

(92%)

31

Jones, K.,

Doleman,

B., Scott,

S., Lund,

N. och

Williams,

P./2014/St

orbrittanie

n

Simple psoas

cross-

sectional area

measurement

is a quick and

easy method

to assess

sarcopenia

and predict

major

surgical

complication

s

Att kritiskt

undersöka hypotesen

om förlust av

muskelmassa

negativt påverkar

postoperativ

rehabilitering och

komplikationer.

Design: Retroperspektiv

granskning.

Utfallsmått: Muskelmassa,

Komplikationer enl.

Clavien Dindo.

Datainsamlingsmetod: CT

med tvärsnittsarea av

Iliopsoasmuskel.

Dataanalys: Shapiro–Wilk

test, Student’s t-test, Mann–

Whitney U test, Linjär

regressionsanalys via

Spearman’s

rank correlation coefficient

och Multiple stepwise

regression.

Inklusionskriterier: Elektiv kirurgi

rektal karcinom mellan juni 2011 -

juni 2012

Exklusionskriterier: Immobilisering

innan operation.

Antal deltagare: 100

Antal bortfall: 0

Sarkopeni ökar risken för

svårare komplikationer.

Men ej förlängd vårdtid,

IVA-vård eller

immobiliseringstid

Hög

22/24

(92%)

32

RESULTAT

Hur mycket skelettmuskelmassa förloras i samband med immobiliserande kirurgi?

Efter granskning av artikelresultat kan inte ett konkret resultat gällande mängd muskelatrofi i

samband med kirurgi identifieras. van Venrooij et al. (2012) påvisar en

muskelmassaförändring hos patienter som genomgått kardiell kirurgi till 5 % förlust jämfört

med den preooperativa muskelmassan. van Venrooij förklarar vid granskning att nutrition låg

till grund för förlorad muskelmassa. Mizner, Petterson, Stevens, Vandenborne och Snyder-

Mackler (2005) presenterar genom en kohortundersökning av det postoperativa förloppet hos

patienter som genomgått total knäledatroplasi hur 62% av patienterna fick reducerad

muskelstryka. Av granskade patienter upptäcktes en minskning upp till 10% i quadracipes

femoris muskelarea postoperativt. Mizner et al. (2005) presenterar orsaken till denna förlust

som patienters bristande initiativ till egen fysisk aktivering som samtidigt kunde ses bero på

postoperativ smärta. Ogawa et al. (2008) kunde genom prospektiv observationsstudie på

patienter som genomgått höftledskirurgi utesluta muskelatrofi som påverkande faktor till typ

av fraktur i höftled. Det ska dock noteras att Ogawa et al. (2008) presenterar ett signifikant

patientmedelvärde gällande postoperativ muskelatrofi bilateralt inom muskelgrupperna

adductor major, quadriceps femoris, semimembranosus och biceps femoris. Inom dessa

muskelgrupper beräknades en variationsbredd av muskulär atrofi till 77,7–97,4% (Ogawa et

al., 2008).

I motsatt till ovanstående studieresultat påvisar Maffulli, Tallon, Wong, Peng Lim och

Bleakney (2003) ingen signifikant förändring i en kohortstudie gällande muskelmassa vid

hälseneruptur. De Roo, Muermans, Maroy, Linden och Van den Daelen (2015) beskriver

även vid RCT gällande reperation av rotatorcuffsmuskeln och postoperativ omvårdnadsmetod

med tidig fysisk aktivitet. De Roo et al. (2015) presenterade ingen signifikant förändring av

muskelfunktion efter jämförelse med kontrollgruppen vilket behandlades med immobilisering

av rotatorkuffsmuskel i fyra veckor innan rehabiliteringsterapi.

Som ovan nämnt har inte något konkret resultat kunnat sammanställas gällande mängden

muskelmassa som förloras vid kirurgi. Vad som dock identifieras av granskade artiklar är

33

vikten av preoperativ muskelkvalitet och kvantitet, där patienter med reducerad

muskelkvalitet och kvantitet har en större risk för postoperativa komplikationer. Vid graden

av muskelmasseförlust hos normalviktiga och överviktiga patienter som genomgår elektiv

cancerkirurgi påvisar Boer et al. (2016), Okumura et al. (2016) och Onesti et al. (2016) i

granskningar gjorda retroperspektivt att risken för allvarliga postoperativa komplikationer

ökar, detta inkluderar mortalitet postoperativt. Onesti et al. (2016) beskriver även en ökad

representation av mortalitet hos manliga patienter jämfört med kvinnliga, något som inte har

identifierats av resterande granskade artiklar. I studien presenteras att 42 % alla patienter som

genomgått resektion av pankreas får postoperativa komplikationer. Patienter som efter CT

och beräkning av Iliopsoas tvärsnittsarea har klassificerats med förlust av muskelmassa har

enligt Onesti et al. (2016) ökad risk för återinsjuknande och mortalitet. Bokshan et al. (2016)

styrker muskelmasseförlustens påverkan i det postoperativa skedet via retroperspektiv

granskning av patienter med ålders- eller sjukdomsorsakad förlust av muskelmassa i samband

med thoracolumbar operation. En signifikant frekvens av komplikationer (p=0,02) och

mortalitet postoperativt kunde identifieras genom Kaplan-Meiers överlevnadsanalys

(Bokshan et al., 2016).

Hur påverkas patientens vårdtid postoperativt?

Kelm et al. (2016) hävdar att vårdtiden påverkas av patienters muskelmasseindex där

patienter med ett lågt muskelmasseindex (medianmuskelmassa av 33.1 cm2) hade en

mediantid av 20 dagar på sjukhus mot 12 dagar hos de patienter som hade ett vanligt- eller

högt muskelmasseindex (medianmuskelmassa 42.3 cm2). Studien gäller immobilisering vid

lungtransplantation något som inkluderar postoperativ vårdtid på intensivvårdsavdelning med

assisterad andning, vårdtiden ansågs dock inte variera något i relation till muskelmängden.

Bokshan et al. (2016) har genom retroperspektiv granskning av det postoperativa förloppet

hos patienter som genomgått thoracolumbar ryggradskirurgi identifierat att patienter som har

muskelkvalitet och kvantitet som kategoriseras som förlust av muskelmassa löper ökad risk

för förlängd vårdtid. Patienter med förlust av muskelmassa hade 1,7 gånger längre vårdtid

jämfört med patienter utan förlust av muskelmassa (8,1 vs. 4,7 dagar). Suetta et al. (2004)

34

visar i sin RCT-studie på att vårdtiden kunde kortas genom användande av olika

rehabiliteringsregimer. Studien delade upp patienterna i tre olika grupper med

rehabiliteringsregimer enligt lokala hembaserade rutiner eller experimentella regimer

beskrivna i studien. Studiens etablerade motståndsträning gav 37% kortare vårdtid än hos

gruppen som fick hembaserad standardrehabiliteringen. En tendens som även kunde ses hos

gruppen som genomgick den neuromuskulära, elektriska stimuleringen. Där vårdtiden

tenderade att vara kortare än hos den som genomgick den hembaserade

standardrehabiliteringen. Utöver interventionen har även individ/patientbaserade faktorer stor

påverkan, exempel på det är Onesti et al. (2016) som visar på muskelatrofi i samband med

pankreasresektion. Något som dock gör ämnet än mer komplicerat är Jones, Doleman, Scott,

Lund och Williams (2014) som i sin studie påvisar att muskelatrofi inte har någon påverkan

på varken vårdtid på vanlig avdelning, vårdtid på intensivvårdsavdelning eller när

mobiliseringen kan påbörjas. Jones et al. (2014) är dock noga med att påpeka att det kan bero

på de individuella förutsättningar avdelningen har med ett väl utbyggt tidigt

mobiliseringsprogram.

Interventionsmetoder för att motverka muskelförlust

I Suetta et al. (2004) testas tre olika rehabiliteringsregimer för att motverka muskelförlust.

Tvärsnittsarean och muskelstorleken mättes genom måttband och ultraljud för att räkna på

vilken interventionsmetod som bäst förhindrade postoperativa förluster av muskelmassan.

Den metoden som visade sig minst effektiv var hembaserad standardrehabilitering som

baserades på 15 träningsuppgifter uppdelat i två delar bestående av sängliggande, sittande

och stående träningsuppgifter. Vidare användes motståndsträning och elektrisk stimulans av

musklerna. Motståndsträningen och uppgifter i minst vid motståndsträning för att i vissa fall

öka i mängd muskelmassa. Beroende på orsaken till immobiliseringen samt

behandlingsalternativet varierar de förebyggande åtgärderna. I Maffulli et al. (2003) beskrivs

mobiliseringsåtgärder i samband med rupturerad hälsena, även kallad för akillessena. I

studien beskrivs två olika grupper som efter operativ behandling antingen tilläts att belasta på

tårna på den opererade foten efter operationen eller ej belasta den opererade foten, båda

35

grupperna fick instruktioner om att hålla foten i högläge så mycket som möjligt. I

utvärderingen kunde dock ses att vissa skillnader kunde ses bland enskilda patienter i de olika

grupperna, men ingen konkret och statistiskt signifikant skillnad mellan muskelmassornas

storlek beroende på interventionstyp.

36

DISKUSSION

Genom denna litteraturstudie har 12 artiklar granskats för att undersöka mängden

muskelmassa som förloras vid kirurgi och hur det påverkar patientens postoperativa vårdtid.

Efter granskning enligt Forsberg och Wengström (2016) kvalitetsgranskningsmallar har ingen

generell förlust av muskelmassa efter kirurgi identifierats. Muskelmassans förmåga att

atrofiera varierar relaterat till operationsområde och individbaserade förutsättningar (Mizner

et al., 2005; van Venrooij et al., 2012). Efter granskning kunde dock muskelmassa och dess

kvalitet identifieras som en viktig markör för hur den postoperativa vårdtiden kommer

fortlöpa där lägre grad av muskulär kvalitet innebär ökad risk för komplikationer och

mortalitet i jämförelsen med högre muskulär kvalitet som inneburit lägre frekvens av

komplikationer (Boer et al., 2016; Bokshan et al., 2016; Jones et al., 2014; Okumura et al.,

2016 & Onesti et al., 2016). Vårdtiden för patienter med muskelgrad av låg kvalitet har

kunnat identifieras som förlängd vid kirurgi relaterad till cancer (Bokshan et al., 2016 &

Kelm et al., 2016). Samtidigt har Jones et al. (2014) till motsats till ovan beskrivet att

muskelatrofi är en faktor som inte inverkar på vårdtiden. Suetta et al. (2004) beskriver att

patienter som erhållit muskulär aktivering i form av elektrisk stimulans eller

motståndsövningar har slutligen haft förkortad vårdtid.

Resultatdiskussion

Efter granskning av artiklarna kunde inte författarna identifiera något konkret resultat

gällande mängd muskelmassa som förloras i samband med immobiliserande kirurgi. Detta

var på grund av att den atrofi av muskelmassa som sker vid kirurgi varierar beroende på

patienters muskelkvalité. Patienter med god muskulär kvalitet har upptäckts haft färre

komplikationer jämfört med t.ex. patienter med preoperativ förlust av muskelmassa. Även

operationsområdet påverkar hur mycket muskelmassa som förloras där lårmuskulatur

atrofierar mer vid knäledskirurgi än t.ex. hälsene kirurgi. Eftersom studier som granskats

fokuseras på den operativa perioden har insikten i rehabiliteringsperioden varit begränsad.

Rehabiliteringsperioden med intensiv träning inom hemmiljö kan enligt Järhult och

Offenbartl (2013) vara långvarig hos patienter med t.ex. total knäledsartroplasi innan fullgod

rörelsefunktion uppnås. Även åldersrelaterad förlust av muskelmassa har påverkan på den

37

postoperativa perioden. Eftersom rehabiliteringsperioden förlänger patientens tidsperiod inom

vården skulle granskning med större tidsspann ge större insikt i komplikationer och

överlevnad men desto längre ifrån den operativa tidsperioden som granskningen skulle skett

desto mindre skulle denna litteraturstudies syfte uppfyllas. Vad som har identifierats inom

denna litteraturstudie är således tiden runt det operativa ingreppet.

I samband med behandling kan vårdtiden se olika ut beroende på behandlingsalternativ. När

det gäller operativa behandlingar finns en rad faktorer att se över för att minska risken för

komplikationer. Förlängd vårdtid är en av komplikationerna som kan uppstå och påverkas av

bland annat vald kirurgi, anestesi och patientens tillstånd (Berntzen et al., 2011). Det finns

förväntade komplikationer, såsom feber och irritation vid operationssåret och mindre

förväntade, såsom muskelatrofi (Berntzen et al., 2011; Järhult & Offenbartl, 2013) Denna

studies risker och konsekvenser har främst betonat de som kan sättas i relation till

muskelatrofi. Postoperativa komplikationer kan därmed bero på flertal anledningar men

muskelatrofi i samband med kirurgi kan vara en avgörande faktor, detta då litteraturstudiens

resultat hävdar att vårdtiden och mortalitetsfrekvensen ökar vid muskelmassa av låg kvalitet.

Suetta et al. (2004) visar på att kirurgi som innebär immobilisering och hospitalisering kan

leda till muskelatrofi, minskad muskelstyrka och muskelfunktion. Konsekvenserna blir då

både mätbara i teorin t.ex. längd på vårdtiden eller tid till återgång till arbete eller som

konkreta mätningar gällande muskelstyrka eller muskelmassa.

Det aktiva förebyggande arbetet kan ur ett etiskt perspektiv ses där Mizner et al. (2005) visar

på att det finns brister i den frivilliga, egeninitierade rehabiliteringen. Orem (1995) redogör

inte specifika åtgärder men tydliggör att interventionen bör baseras på individ- och

situationsbaserade faktorer som hälsotillstånd, utvecklingsstadier, individuella önskemål,

miljöfaktorer m.fl. som samtidigt präglas av samhället och dess förutsättningar. Orem (1995)

redogör att oavsett vilken typ av operation som genomförts eller vilka individuella

förutsättningar som patienten besitter har rehabiliteringsarbetet lika stor vikt. Denna

litteraturstudie visar genom bland annat Suetta et al. (2004) på hur fysisk aktivitet kan

38

förebygga och lindra effekten av muskelatrofi. Suetta et al. (2004) visar även på positiva

effekter där muskelatrofin kan vändas till muskelhypertrofi (ökad muskelmassa). Minskad

muskelatrofi är således positivt för samhället genom en minskad vårdtid och därigenom en

minskad kostnad för samhället. Trots att dessa postoperativa åtgärder varierar i intensitet och

karaktär baserade på elektrisk stimulans, enklare träningsprogram och egeninitierad träning är

de alla ämnade att stärka patienten. Preventionsåtgärderna är till viss del baserade på Orem et

al. (1995)’s teori om egenvård, då autonomi och de individuella förutsättningarna i fokus för

att öka motivationen och ge patienten en känsla av kontroll att styra utgången. Genom att

tillgodose en stimulerande och motiverande miljö för patienten leds denne till självständigt

initierade åtgärder vilket personcentrerar rehabiliteringen.

Metoddiskussion

Styrka med litteraturstudien

Majoriteten av de studier som inkluderats i denna litteraturstudie ger en bild av

immobiliseringens påverkan på muskelatrofi. Studierna har inkluderat olika kirurgiska

ingrepp med olika rehabiliteringsregimer vilket gett möjlighet till att få en fördjupad bild av

immobiliseringens påverkan hos patientens postoperativa vårdförlopp. Genom att identifiera

den kunskapsgrund som finns gällande muskelatrofi i samband med immobiliserande kirurgi

har denna litteraturstudie stärkt motiveringen hos författarna till ett teambaserat vårdande där

muskulär aktivitet inkluderas inför kirurgi.

Svagheter med litteraturstudien

En svaghet var svårigheten att hitta en gemensam standard för mätning av både förlust av

samt kvarvarande muskelmassa, flertal studier använder sig av CT med beräkning av

iliopsoas tvärsnittsarea. Röntgenmetoden är likvärdig mellan studier men vad som skiljer dem

åt är beräkningsmetoden där flertal olika mjukvaror och metoder har använts för att mäta

samma muskelarea. Således har det varit svårt att identifiera den korrekta metoden att mäta

muskelmassa men som Heymsfield et al. (2014) påvisar så är det en metod under ständig

utveckling. Vidare har inget enhetligt resultat erhållits angående mängd muskelmassa som

förloras i samband vid kirurgi och hur vårdtiden påverkas. Majoriteten av granskade artiklar

39

stödjer denna litteraturstudies slutsats men samtidigt försvagas ståndpunkten då fåtal artiklar

pekar på motsatsen t.ex. muskelatrofins påverkan gällande vårdtid.

Reliabilitet & Validitet

Inklusionskriterierna inom denna litteraturstudies granskade artiklar har varit av varierande

karaktär där patienter inom bl.a. onkologi, atroplasi, ryggkirurgi och hjärtkirurgi vilket har

resulterat i en patientgrupp som visar att resultatet av denna litteraturstudie inte bara

förekommer inom en patientgrupp. Som gemensam nämnare har de alla genomgått

immobiliserande kirurgi och har blivit granskade gällande muskelatrofi och muskelfunktion.

Patienternas ålder har som lägst identifierats som 42 vilket därmed har givit en reducerad

inblick i muskelatrofi hos yngre patienter. Exklusionskriterier har i flertalet av artiklar varit

patienter där kurativ kirurgisk behandling bedömts som ej lämplig t.ex. vid muskulär ruptur

som ej kunde repareras eller patient inom onkologi som samtidigt erhöll cytostatika. Denna

litteraturstudies granskning av artiklar baserades på Forsberg och Wengströms (2016)

granskningsmallar inför en litteraturstudie. Granskningsmallarna kunde användas för

granskning av kvantitativ såväl som kvalitativ forskning vilket bedömdes som lämpligt för

denna studies litteratursökning. Efter granskning av insamlat material valdes tolv kvantitativa

artiklar ut där elva artiklar klassificerades som hög kvalitet och en artikel som medel, det ska

dock noteras att artikeln av medelkvalité var en granskningspoäng från att klassas som hög.

Forskningsetiska överväganden

De forskningsetiska överväganden som togs gjordes med hänsyn till att få en större bredd av

studier som svarade mot syftet. Genom att inte exkludera studier på basis av om etiska

överväganden redogjordes eller ej kunde ett större underlag fås. Detta visade sig nödvändigt

då både initialt granskade artiklar och de som slutligen inkluderades till denna studie hade ett

bristande forskningsetiskt begrundande. Endast en mindre andel visade på etisk prövning.

Klinisk relevans

Klinisk relevans för muskelatrofi och dess påverkan hos individen i det postoperativa skedet

är till värde då denna litteraturstudie påvisat att muskelmassa och dess kvalitet påverkar

40

risken för förlängd vårdtid, komplikationer och mortalitet i samband med kirurgi.

Implementering av kunskapen om muskelatrofi skulle innebära ett förbättrat preoperativt och

postoperativt arbete med fokus på stärkande av patientens skelettmuskelmassa. Om

granskning av skelettmuskelmassa genomfördes på rutin preoperativt skulle det kunna

innebära utökad information för vårdteamet som omger patienten och ett effektivt

postoperativt arbete skulle kunna korta ned vårdtiden. Därmed skulle patienten gynnas genom

förkortad vårdtid samtidigt som samhället har till fördel av kortare vårdtider som innebär

minskad ekonomisk belastning för enheten. Slutligen förbättras vårdmiljön då vårdteamet kan

förbättra det patientcentrerade arbetet.

Behov av vidare forskning

Berntzen et al. (2011) beskriver behovet av att bedöma patientens aktivitetsnivå preoperativt,

i tillägg till denna rutin eftersöks komplettering i form av granskning av patientens

muskelmassa. Detta då muskelgrad ger indikation om den postoperativa vårdtidens förlopp.

Därför bör framtida forskning fokuseras på etablering av standardiserad metod samt rutin för

mätning av skelettmuskelmassa. Vidare eftersöks även kvalitativ forskning gällande

muskelatrofi i samband med immobiliserande kirurgi, detta för att skapa en bredare förståelse

om patienters känslor, upplevelser och motivation gällande det postoperativa vårdförloppet.

Slutsats

Konklusion av denna litteraturstudie är att den muskelmassa som förloras vid kirurgi samt

hur den postoperativa vårdtiden påverkas är individbaserad och påverkas av preoperativ

muskelgrad och typ av kirurgiskt ingrepp. Efter genomförd granskning eftersöks vidare

forskning gällande preoperativ och postoperativ mätning av skelettmuskelmassa och en

standardiserad rutin att mäta skelettmuskelmassa, detta då muskelatrofi har identifierats som

viktig markör för postoperativ vård och överlevnad.

41

REFERENSER

*) Artiklar som ingår i resultatet.

Berntzen, H., Almås, H., Gran Bruun, A M., Dørve, S., Giskemo, A., Dåvøy, G. & Grønseth,

R. (2011). Perioperativ och postoperativ omvårdnad. I H. Almås, D. Stubberud & R.

Grønseth (Red.). Klinisk omvårdnad 1. (2. uppl., ss. 269-334). Stockholm: Liber AB.

*Boer, B.C., de Graaff, F., Brusse-Keizer, M., Bouman, D., Slump, C., Slee-Valentijn, M. &

Klasse, J. (2016). Skeletal Muscle Mass And Quality As Risk Factors For Postoperative

Outcome After Open Colon Resection For Cancer. International Journal of Colorectal

Disease, 31(6), 1117-1124. doi: 10.1007/s00384-016-2538-1

*Bokshan, S., Han, A., DePasse, M., Eltorai, A., Maraccio, S., Palumbo, M. & Daniels, A.

(2016). Effect Of Sarcopenia On Postoperative Morbidity And Mortality After

Thoracolumbar Spine Surgery. Orthopedics, 39(6), e1159-e1164. doi: 10.3928/01477447-

20160811-02

*De Roo, P., Muermans, S., Maroy, M., Linden, P. & Van den Daelen, L. (2015). Passive

mobilization after arthroscopic rotator cuff repair is not detrimental in the early postoperative

period. Acta Orthopædica Belgica, 81(3), 485-492. ISSN: 0001-6462

Eikeland, A., Haugland, T. & Stubberud, D. (2011). Omvårdnad vid hjärtsjukdom. I H.

Almås, D. Stubberud & R. Grønseth (Red.). Klinisk omvårdnad 1. (2. uppl. ss., 207-243).

Stockholm: Liber AB.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. (4. uppl.)

Stockholm: Natur och Kultur.

42

Heymsfield, S.B., Adamek, M., Gonzalez, M.C., Jia, G. & Thomas, D.M. (2014). Assessing

skeletal muscle mass: historical overview and state of the art. Journal of Cachexia,

Sarcopenia and Muscle, 5(1), 9-18. doi: 10.1007/s13539-014-0130-5

*Jones, K., Doleman, B., Scott, S., Lund, J. & Williams, J. (2014). Simple psoas cross-

sectional area measurement is a quick and easy method to assess sarcopenia and predicts

major surgical complications. Colorectal Disease, 17, 020-026. doi: 10.1111/codi.12805

Järhult, J. & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: vård av patienter med kirurgiska,

urologiska och ortopediska sjukdomar. (5. rev. uppl.) Stockholm: Liber AB.

*Kelm, D., Bonnes, S., Jensen, M., Eiken, P., Hathcock, M., Kremers, W. & Kennedy, C.

(2016). Pre-Transplant Wasting (As Measured By Muscle Index) Is A Novel Prognostic

Indicator In Lung Transplantation. Clinical Transplantation, 30(3), 247-255. doi:

10.1111/ctr.12683

*Maffulli, N., Tallon, C., Wong, J., Peng Lim, K. & Bleakney, R. (2003). Early

Weightbearing and Ankle Mobilization after Open Repair of Acute Midsubstance Tears of

the Achilles Tendon. The American journal of sports medicine, 31(5), 692-700. doi:

10.1177/03635465030310051001

*Mizner, R., Petterson, S., Stevens, J., Vanderborne, K. & Snyder-Mackler, L. (2005). Early

Quadriceps Strength Loss After Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint

Surgery, 87(5), 1047-1053. doi: 10.2106/JBJS.D.01992

Nationalencyklopedin. (2017). Immobilisering. Malmö: Nationalencyklopedin. Hämtad 11

april, 2017, från http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/immobilisering-(2)

43

Nordic Nurses’ Federation. (1995). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Oslo:

Nordic Nurses’ Federation. Hämtad 19 juni, 2017, från: http://ssn-norden.dk/wp-

content/uploads/2016/01/SSNs-etiske-retningslinjer.pdf

*Ogawa, H., Oshita, H., Ishimaru, D., Yamada, K., Shimizu, T., Koyama, Y,...Hori, H.

(2008). Analysis of muscle atrophy after hip fracture in the elderly. Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation, 89(2), 329-332. doi: 10.1016/j.apmr.2007.08.149

*Okumura, S., Kaido, T., Hamaguchi, Y., Fujimoto, Y., Kobayashi, A., Iida, T,...Uemoto, S.

(2016). Impact of the preoperative quantity and quality of skeletal muscle on outcomes after

resection of extrahepatic biliary malignancies. Surgery, 159(3), 821-833. doi:

http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2015.08.047

*Onesti, J., Wright, P., Kenning, S., Tierney, M., Davis, A., Doherty, M. & Chung, M.

(2016). Sarcopenia and survival in patients undergoing pancreatic resection. Pancreatology,

16(2), 284-289. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2016.01.009

Orem, D. (1995). Health care situations and nursing. I D. Orem (Ed.). Nursing: concepts of

practice. (5th ed., pp. 118-150). St. Louis: Mosby-Year Book

Polit, D. & Beck, C. (2016). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for

Nursing Practice. (10th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

Schwartz, A. (2008). Physical activity. Seminars in oncology nursing. 24(3), 164-170. doi:

10.1016/j.soncn.2008.05.004

Sjuksköterskeprogrammet. (2017). Studiehandledning, 2017-2018 examensarbete i

vårdvetenskap eller folkhälsovetenskap eller radiografi på grundnivå, 15 hp. Uppsala:

Sjuksköterskeprogrammet. Hämtad 5 januari, 2017 från:

https://studentportalen.uu.se/portal/authsec/portal/uusp/student/filearea/filearea-

44

window?mode=view&webwork.portlet.portletNamespace=%2Ffilearea%2Fview&webwork.

portlet.action=%2Ffilearea%2Fview%2Fopen&action=d&entityId=140354&toolAttachmentI

d=370996&windowstate=normal&nodeId=1888401&webwork.portlet.mode=view

*Suetta, C., Magnusson, S.P., Rosted, A., Aagaard, P., Jakobsen, A.K., Larsen, L.H,...Kjaer,

M. (2004). Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and

leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients - a controlled, randomized study.

Journal of the American Geriatrics Society, 52(12), 2016-2022. doi:10.1111/j.1532-

5415.2004.52557.x

*van Venrooij, L., Verberne, H., de Vos, R., Borgmeijer-Hoelen, M., van Leeuwen, P. & de

Mol, B. (2012). Postoperative loss of skeletal muscle mass, complications and quality of life

in patients undergoing cardiac surgery. Nutrition, 28(1), 40-45. doi:

10.1016/j.nut.2011.02.007

Voet, N., van der Kooi, E., Riphagen, I., Linderman, E., van Engelen, B. & Geurts, A.

(2013). Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane

Database of Systematic Reviews, 7. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub4

Wang, Z., Sun, Y. & Heymsfield, S. (1996). Urinary creatinine-skeletal muscle mass method:

a prediction equation based on computerized axial tomography. Biomed Environ Sci. 9, 185-

190.

45

BILAGOR

Bilaga 1.1 Protokoll för kvantitativ artikelgranskning (Forsberg & Wengström, 2016).

Checklista för kvantitativa artiklar – RCT (randomiserade kontrollerade studier)*

A. Syftet med studien?

..................................................................-

..................................................................

Är frågeställningarna tydligt beskrivna?

Ja □ Nej □

Är designen lämplig utifrån syftet?

Ja □ Nej □

B. Undersökningsgruppen

Vilka är inklusionskriterierna? ..................................................................

Vilka är exklusionskriterierna? ..................................................................

Är undersökningsgruppen representativ?

Ja □ Nej □

Var genomfördes undersökningen? ..................................................................

När genomfördes undersökningen? ..................................................................

Är powerberäkning gjord?

Ja □ Nej □

Vilket antal krävdes i varje grupp? ..................................................................

Vilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektive kontrollgrupp (KG)?

EG = KG =

Var gruppstorleken adekvat?

Ja □ Nej □

* Modifierad efter RCN. The management of patients with venous leg ulcers. Centre for

Evidensbased Nursing, University of York and School of Nursing, Midwifery and Health

46

visiting, University of Manchester, 1998.

C. Interventionen Mål med interventionen?

..................................................................

..................................................................

Vad innehöll interventionen? ..................................................................

Vem genomförde interventionen? ..................................................................

Hur ofta gavs interventionen? ..................................................................

Hur behandlades kontrollgruppen? ..................................................................

D. Mätmetoder Vilka mätmetoder användes? ..................................................................

..................................................................

Var reliabiliteten beräknad?

Ja □ Nej □

Var validiteten diskuterad?

Ja □ Nej □

E. Analys Var demografiska data liknande i EG och KG?

Ja □ Nej □

Om nej, vilka skillnader fanns? ..................................................................

Hur stort var bortfallet? ..................................................................

Kan bortfallet accepteras? ..................................................................

Var den statistiska analysen lämplig?

Ja □ Nej □

Om nej, varför inte? ..................................................................

Vilka var huvudresultaten? ..................................................................

..................................................................

Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG?

Ja □ Nej □

47

Om ja, vilka variabler? ..................................................................

Vilka slutsatser drar författaren? ..................................................................

..................................................................

Instämmer du?

Ja □ Nej □

F. Värdering Kan resultaten generaliseras till annan population?

Ja □ Nej □

Kan resultaten ha klinisk betydelse?

Ja □ Nej □

Överväger nyttan av interventionen ev. risker?

Ja □ Nej □

Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien?

Ja □ Nej □

Motivera varför eller varför inte! ..................................................................

48

Bilaga 1.2 Checklista för kvantitativa artiklar (Forsberg & Wengström, 2016).

– kvasi-experimentella studier*

A. Syftet med studien?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Är frågeställningarna

tydligt beskrivna?

Ja □ Nej □

Är designen lämplig

utifrån syftet?

Ja □ Nej □

B. Undersökningsgruppen

Vilka är inklusionskriterierna?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vilka är exklusionskriterierna?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vilken urvalsmetod användes?

□ Randomiserat urval

□ Obundet slumpmässigt urval

□ Kvoturval

□ Klusterurval

□ Konsekutivt urval

□ Urvalet är ej beskrivet

Är undersökningsgruppen representativ?

Ja □ Nej □

Var genomfördes undersökningen?

49

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vilket antal deltagare inkluderades i undersökningen?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Mätmetoder

Vilka mätmetoder användes?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* Modifierad efter RCN. The management of patients with venous leg ulcers. Centre for

Evidensbased Nursing, Uni-versity of York and School of Nursing, Midwifery and Health

visiting, University of Manchester, 1998.

Var reliabiliteten beräknad?

Ja □ Nej □

Var validiteten diskuterad?

Ja □ Nej □

D. Analys

Var demografiska data liknande i jämförelsegrupperna?

Ja □ Nej □

Om nej, vilka skillnader fanns?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hur stort var bortfallet?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fanns en bortfallsanalys?

Ja □ Nej □

Var den statistiska analysen lämplig?

Ja □ Nej □

Om nej, varför inte?

50

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vilka var huvudresultaten?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erhölls signifikanta skillnader?

Ja □ Nej □

Om ja, vilka variabler?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vilka slutsatser drar författaren?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instämmer du?

Ja □ Nej □

E. Värdering

Kan resultaten generaliseras till annan population?

Ja □ Nej □

Kan resultaten ha klinisk betydelse?

Ja □ Nej □

Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien?

Ja □ Nej □

Motivera varför eller varför inte!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .