MTA y Biodentina. Una revisión de literatura y pautas para

su aplicación clínica

MTA and Biodentine. A literature review and guidelines for

clinic aplications

Jhon Faiber Castellanos Ruiz*, Nathaly Carolina Vásquez Naranjo*+

*Odontólogo General. Residente de posgrado de Endodoncia. Pontificia Universidad

Javeriana. Bogotá – Colombia.

+Calle 128 #7ª-24 Apto 403. Bogotá. 3112654534. nathalyvn@hotmail.com

ResumenEl MTA es un cemento a base de cemento de Portland, óxido de bismuto y yeso

MTA y Biodentina. Una revisión de literatura y pautas para su aplicación clínicaFaiber Castellanos, Nathaly Vasquez

INTRODUCCIÓNLos tratamientos endodónticos conllevan, en algunos casos, ciertos retos para lograr el éxito, tal es el caso de dientes carentes de constricción apical ya sea por desarrollo incompleto, reabsorción apical o iatrogenia (1). La ausencia de esta estructura representa una situación compleja ya que implica un riesgo de extrusión del material de obturación y con él, el pronóstico a largo plazo del tratamiento (1). Una alternativa de manejo para estos casos es la colocación de un plug apical de un biomaterial (apexificación en una cita) con el fin de lograr una barrera apical estable que permita la condensación del material de obturación (2)Otro escenario de complejidad se presenta cuando se comunica el piso de la cámara con el periodonto ya sea por caries, reabsorción o iatrogenia. Esta situación puede conllevar a una pérdida de soporte periodontal sino se realiza un adecuado selle de forma inmediata con un biomaterial que impida la contaminación de éste tejido (3).Lesiones periapicales que no reparan con endodoncia convencional (10% de los casos), fracaso de retratamientos por transportaciones o errores de procedimiento y ciertas anatomías complejas del sistema de conductos requieren la realización de cirugía apical (4). Uno de los pasos clave de este procedimiento es la retro-obturación la cual debe hacerse con un biomaterial que permita un adecuado selle del conducto que evite el paso de bacterias o toxinas a los tejidos peri-radiculares (5). En todas estas situaciones mencionadas se requiere del empleo de materiales biocompatibles, estables ya que se colocaran en contacto con tejidos periapicales vitales del paciente. En vista de ésta necesidad, a lo largo del tiempo se han propuesto las siguientes opciones: amalgama, gutapercha, cemento de óxido de zinc eugenol, ionómero de vidrio, resinas, etc (5). Más recientemente se ha establecido que entre los materiales más biocompatibles y eficaces en el logro de selles se encuentra el MTA y la Biodentina, ésta última que surge con propiedades mejoradas frente al MTA. El mineral trióxido agregado (MTA) es un cemento que fue desarrollado a principios de la década de los 90 en la universidad de Loma Linda en California y aprobado por la Federación Dental Americana (FDA) para ser usado en humanos desde 1998.El primer mta (G) introducido al mercado , fue el proroot……….El MTA gris (GMTA), fue el primero en el mercado (ProRoot MTA, Dentsply-Tulsa Dental), y posteriormente se introdujo el MTA blanco (WMTA) (White ProRoot MTA / Tooth-Colored MTA), como respuesta a las preocupaciones estéticas asociadas con el uso del tradicional GMTA, el reporta menor tiempo de fraguado inicial y final, una menor resistencia compresiva, y una mayor micro filtración (como barrera apical) en comparación con el GMTA (6,7). La composición del WMTA es casi idéntica a la de GMTA, excepto por la ausencia de compuesto de hierro (tetracálcico aluminoferrita) (8,9). Posteriormente se lanza al mercado MTA-Angelus (Brasil) también disponible en color gris (AGMTA) y blanco (AWMTA).La Biodentina es un material de la casa comercial Septodont comercializado a partir de 2009 y diseñado para realizar reemplazo de dentina; sin embargo ha tenido múltiples aplicaciones, entre ellas reparaciones en endodoncia, obturación retrograda y como recubrimiento pulpar.

El objetivo de la siguiente revisión es describir las características, propiedades, ventajas, desventajas y con base en esto proponer pautas de casos para aplicación del MTA y la Biodentina.

DESCRIPCION DE LOS MATERIALESComposición:El MTA es un polvo de color ceniza compuesto de finas partículas hidrofílicas (10,11). Tanto el MTA gris (GMTA) como el MTA blanco (WMTA) se componen de 75% de cemento Portland (mezcla de silicato dicálcico, silicato tricálcico, aluminato tricálcico, yeso y aluminoferrita tetracálcico), 17-20% de óxido de bismuto, y 5% de yeso (Ca) (12–15). El óxido de bismuto se añade para hacer el material radiopaco, y bajo condiciones de acidez, como en la inflamación, el óxido de bismuto puede ser liberado en el medio ambiente disminuyendo la biocompatibilidad del MTA ya que inhibe la proliferación celular (16,17). El MTA gris (GMTA) está compuesto principalmente de silicato tricálcico, silicato dicálcico, óxido tricálcico, aluminato tricálcico, aluminoferrita tetracálcico, sulfato de calcio, óxido de silicato y óxido de bismuto (15,12), con predominio de los iones de calcio y fósforo (18). El GMTA tiene tamaños de partícula de 1 a 10 micras.El MTA blanco (WMTA) posee una menor cantidad de óxidos de hierro (-90,8%), aluminio (-54,9%) y magnesio (-56,5%) (12,19) en comparación con el GMTA. La reducción en el compuesto de hierro probablemente sea la razón principal para el cambio a un color más claro. El WMTA tiene un tamaño de partícula más pequeño (8 veces más pequeño) lo que mejora sus características de manejo y compatibilidad. La presencia de otras sustancias aparte del óxido de bismuto puede ser responsable de su mejor radiopacidad (9,7). El MTA-Angelus está compuesto de 80% de cemento Portland y 20% de óxido de bismuto, y es más radiopaco que el GMTA (12). Este MTA tiene composición química y tamaños de partículas menos homogéneos en comparación con GMTA. Contiene un menor contenido de óxido de bismuto y fosfato de magnesio y una mayor cantidad de carbonato de calcio, silicato de calcio, bario y fosfato de zinc que el GMTA. La Biodentina es un producto que tiene un componente en polvo y otro líquido. El polvo consiste en silicato tricálcico, silicato dicálcico, carbonato de calcio y una carga de óxido: óxido de hierro y oxido de zirconio siendo los dos primeros los componentes principales (20). El líquido contiene cloruro de calcio que funciona como acelerador y, un polímero hidrosoluble que sirve como agente reductor de agua (20).Un estudio que evaluó la composición de cementos a base de silicato tricálcico, entre ellos, la Biodentina, concluyo que ésta resulta en la formación de un hidrato de silicato de calcio e hidróxido de calcio, lixiviado en solución (21). Los materiales cuando son hidratados, consisten en una fase de cemento, rica en calcio, silicona y material radiopaco (21). Algunos autores han establecido que el carbonato de calcio sirve de sitio de nucleación ya que se han encontrado productos de hidratación a su alrededor, lo que mejora la microestructura que se forma. Esto hace que se reduzca la duración del periodo de inducción y por ende, el tiempo de fraguado.

BiocompatibilidadLos materiales empleados en endodoncia deben ser biocompatibles ya que se colocan en contacto directo con tejidos como en el caso del recubrimiento pulpar directo, selle de

perforaciones o en retro-obturaciones. Lo ideal es que estos materiales generen los menores efectos citotóxicos posibles.Los estudios de biocompatibilidad en general consideran tanto el GMTA y el WMTA como biocompatibles (22). No producen daño genético, mutación genética, rotura cromosómica, alteración de la capacidad de reparación del ADN, o transformación celular. El MTA ha demostrado que no posee efectos mutagénicos ni efectos genotóxicos (13,23) en ninguna de sus fases. Se encontró que el MTA es menos citotóxico que la amalgama, Super EBA, e IRM (15,22). Los estudios de cultivos celulares (animales y humanos) utilizando pre-osteoblastos, osteoblastos, odontoblastos y cementoblastos han mostrado una buena supervivencia, proliferación, e inserción, con un crecimiento más rápido y mejorado de las células sobre la superficie del MTA (22).Los fibroblastos del ligamento periodontal, fibroblastos gingivales, y los osteoblastos han demostrado una buena adhesión y crecimiento en las superficies de GMTA (9). Adicionalmente, estudios en animales y humanos han demostrado mínima o ninguna inflamación del hueso y el tejido conectivo después de la implantación del MTA. Cuando se emplea para la restauración del extremo radicular o para la reparación de la perforación lateral y de furca, el MTA ha mostrado características de reparación favorables (15,10)El MTA tiene la capacidad de inducir la formación de hueso, dentina, cemento y la regeneración de los tejidos periapicales (ligamento periodontal y el cemento) debido a que estimula la liberación de citoquinas y la producción de interleuquinas, que pueden promover activamente la formación de tejido duro (24). El MTA proporciona un buen selle biológico y puede actuar como un andamiaje para la formación y/o regeneración de tejido duro, es osteoconductivo, osteoinductivo, y actúa como agente cementogenico (cementoconductivo y cementoinductivo). La implantación intraósea de MTA mostró una respuesta inflamatoria relativamente leve, la cual es más favorable en comparación con amalgama, súper EBA, e IRM (25). Algunos estudios consideraron que la biocompatibilidad de MTA es atribuible a la liberación de iones hidroxilo y la formación de hidróxido de calcio durante el proceso de hidratación (16,26).En cuanto a su mecanismo de acción, se ha reportado la formación de una interfase de material blanco (precipitado) entre el GMTA y la estructura del diente dentro de las primeras 2 horas de exposición a los fluidos fisiológicos in vivo o con fluidos corporales simulados in vitro. Análisis SEM y de difracción de rayos x (XRD) de estos precipitados revelaron la presencia de un material químico y estructuralmente similar a la hidroxiapatita (HA) con una composición de oxígeno, calcio y fósforo, junto con trazas de bismuto, silicio, y de aluminio (27,28). Sin embargo, las proporciones de calcio y fósforo según los informes, difiere de la de la hidroxiapatita natural. Esta estructura similar a la HA como tiene la capacidad liberar calcio y fósforo continuamente, promueve la regeneración y la re mineralización de los tejidos duros y aumenta la capacidad de sellado del MTA. Esta capa de HA también crea un enlace químico entre MTA y las paredes de la dentina (29). Por lo tanto, la liberación de iones hidroxilo, un alto pH sostenido durante períodos prolongados, la modulación de la producción de citoquinas, la formación de hidróxido de calcio, y una capa intersticial mineralizada (HA) pueden ser responsables de la excelente biocompatibilidad y actividad biológica del material. (28)Cultivos de células animales (células de médula ósea de ratón, pre-osteoblastos de ratón) y células humanas (fibroblastos gingivales, los fibroblastos del ligamento periodontal, células de hueso alveolar) en contacto con el MTA han mostrado la capacidad de sintetizar

fosfatasa alcalina, sialoproteína ósea, periostina, y osteocalcina, junto con la formación de extensa matriz de colágeno (30,31). El MTA también ha demostrado tener un mejor efecto estimulante sobre las células de la pulpa dental humana que una preparación comercial de hidróxido de calcio. Los resultados de las pruebas de recubrimiento pulpar han mostrado que tanto el GMTA como el WMTA tienden a formar puentes de dentina completos y barreras de tejido duro con inflamación tisular mínima (31,32).La literatura reporta que la Biodentina, cuando se aplica directamente a la pulpa, induce una forma temprana de dentina reparativa debido posiblemente a la modulación de la secreción de TGF-β1 a partir de células de la pulpa dental (33). El TGF es un factor de crecimiento que participa en la angiogénesis, reclutamiento de células progenitoras, diferenciación celular y mineralización (20).Un estudio que evaluó el efecto de la Biodentina, del MTA ProRoot y del ionómero de vidrio en la viabilidad de fibroblastos gingivales humanos durante 1, 3 y 7 dias evidencio que las células expuestas a los dos primeros mostraron la más alta viabilidad mientras que las expuestas al ionómero mostraron la más baja (p>.05) (34). La superficie de los materiales influye en la interacción que tienen éstos con las células; éste estudio tomó en cuenta este aspecto y lo que se demostró fue que la Biodentina y el MTA tuvieron una topografía cristalina e irregular mientras que el ionómero de vidrio tuvo una lisa (34). En general una topografía lisa favorece la adhesión y crecimiento celular, por lo que se asume que la pobre difusión inicial de los fibroblastos en el ionómero de vidrio en comparación con los otros dos cementos se debe a sustancias u otras propiedades de la superficie que afectan negativamente la interacción célula-material (34).Pérard y col. realizaron otro estudio para evaluar los efectos celulares y la expresión de genes posteriores al contacto con Biodentina y MTA ProRoot durante un periodo de 3 y 7 días empleando cultivos celulares basados en esferoides los cuales se reportan como el modelo más realista para simular tejido humano (35). Emplearon cultivos de células parecida al odontoblasto representativa del tejido pulpar marginal y células indiferenciadas Od-21 para simular el tejido pulpar central (35). Se observó que la menor concentración de Biodentina y MTA en las capas más profundas de los esferoides podría estar asociada con efectos tóxicos débiles en las células internas; esto explicaría la disminución de no más del 20% de proliferación celular observada en el estudio (35). Es probable que un fenómeno similar ocurra en el tejido pulpar cuando estos materiales se emplean para recubrimiento pulpar donde las células externas actuarían como una barrera para proteger las internas. Los autores concluyeron que la Biodentina y el MTA modifican levemente y de manera similar la proliferación celular (35).Al año siguiente se realizó un estudio con el objetivo de evaluar el efecto proliferativo, migratorio y adhesivo de la Biodentina a diferentes concentraciones (0.02 mg/ml, 0.2 mg/ml, 2 mg/ml y 20 mg/ ml) en células madre pulpares humana (36). En cuanto al efecto proliferativo se evidenció que la Biodentina a 0.2 y a 2 mg/ml genero aumento de la proliferación, mientras que a 0.02 mg/ml la proliferación fue la misma que en el grupo control; la Biodentina a 20 mg/ml genero marcada disminución en la proliferación celular lo que sugiere citotoxicidad (36). Se demostró también que la Biodentina a 0.2 mg/ml incremento la migración celular y la adhesión mientras que a 2 mg/ml el material no generó efecto en estos aspectos (36). Los autores concluyeron que la Biodentina es un material biocompatible y capaz de mejorar las capacidades de proliferación, migración y adhesión (36).

Propiedades AntimicrobianasEL MTA hidratado tiene un pH inicial de 10.2, que se eleva a 12.5 (similar al del hidróxido de calcio) 3 horas después de la mezcla y fraguado (15,23). Se considera que el pH elevado es el responsable de la acción antimicrobiana y la actividad biológica del material. Este pH se alcanza debido a la liberación constante de calcio del MTA y a la formación de Ca(OH)2. El pH normal (11 a 12) del MTA disminuye ligeramente con el tiempo (26).Estudios in vitro han demostrado actividad antibacteriana del MTA contra Micrococcus luteus, S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, E. faecalis, y S. sanguis (9,14). Un estudio evaluó la propiedad antimicrobiana del MTA, la amalgama, y el super EBA contra nueve anaerobios estrictos. Para el MTA se encontró que tiene un efecto antibacteriano para cinco de las nueve bacterias facultativas, pero ningún efecto sobre cualquiera de los anaerobios estrictos (37). Por lo tanto, el uso de MTA como un agente antibacteriano no puede ser muy beneficioso en casos de endodoncia. El uso de 2% CHX y 0,12% CHX en combinación con MTA ha sido reportado que aumenta significativamente el efecto antibacteriano de ambos tipos de MTA (70). También se ha evaluado la actividad antifúngica del MTA recién mezclado y 24 horas después de mezclado mediante la prueba de dilución en tubo. Se observó que de ambas formas fueron efectivas contra Candida albicans (38).El GMTA es igualmente eficaz en concentraciones más bajas, como el WMTA, contra Enterococcus faecalis y Streptococcus sanguis (38). Del mismo modo, a concentraciones más bajas, el GMTA es más eficaz contra la Candida albicans en comparación con WMTA; sin embargo, a concentraciones de 50 mg/ml y 25 mg/ml, ambos muestran la misma inhibición durante 7 días (39). Un estudio in vitro comparo los efectos antimicrobianos y antifungicos de la Biodentina, el MTA y los cementos de ionomero de vidrio ante cepas Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, y Candida albicans mediante la técnica de difusión del agar. Lo que se evidencio fue una acción antimicrobiana mayor por parte de la Biodentina ante siendo estadísticamente diferente al compararse con el ionomero de vidrio. Cabe destacar que este efecto fue mas marcado ante el S. mutans que contra Candida, E. faecalis, y E. coli (P < 0.05). Los autores atribuyen a la Biodentina un modo de acción igual al del hidróxido de calcio (40).

Propiedades FísicasTiempo de fraguado

El MTA es compatible con la sangre o con el agua, ya que se requiere de la humedad para el fraguado del material (41). La hidratación necesaria se puede lograr con una mota de algodón húmeda, la cual se debe dejar temporalmente, hasta la siguiente cita de control, en contacto directo con el material y con los tejidos adyacentes (42). La reacción de hidratación durante la preparación ocurre entre el silicato tricálcico (3CaO·SiO2) y el silicato dicálcico (2CaO·SiO2) formando hidróxido de calcio y silicato de calcio hidratado, produciendo un pH alcalino (11,16,28). Una reacción adicional forma sulfoaluminato de calcio con gran contenido de sulfato durante la reacción del aluminato tricálcico y el fosfato de calcio. Los iones de calcio liberados se difunden a través de los túbulos dentinales y aumentan su concentración a medida que el material fragua (44). Tras la hidratación, el gel sólido mal cristalizado y poroso (formas hidratadas de los componentes) (16) que se forma se solidifica a una estructura dura en aproximadamente 3 a 4 horas, con una media de tiempo de fraguado de 165 ± 5 minutos (9,18,45). Aunque se necesita humedad para el

fraguado del material, el exceso de humedad puede resultar en una mezcla espesa que es difícil de manipular (14).El material hidratado consiste en cristales cúbicos entrelazados y cristales con una forma simular a una aguja. Estos cristales en forma de aguja se observan como haces finos y delineados llenando el espacio inter-grano entre los cristales cúbicos (15,46). La retención del material y la fuerza de desalojo aumenta con el tiempo, indicando un proceso de maduración prolongado del material (15,11). Este tiempo de fraguado lento puede reducir la contracción, lo que contribuye a la baja micro filtración que presenta el material, pero adicionalmente es una de las principales desventajas del material. resumirSe ha propuesto el uso de diferentes líquidos y aditivos para la manipulación del polvo de MTA aunque estos pueden influir en el tiempo de fraguado y la resistencia a la compresión del material (15,47). Sin embargo, es imperativo que el líquido tenga el contenido de agua adecuado, con capacidad de difusión necesaria para permitir que la reacción de hidratación se produzca (15). Soluciones de cloruro de calcio (3% a 5%) y geles de hipoclorito de sodio disminuyen el tiempo de fraguado, mientras que la solución salina y la lidocaína 2% pueden aumentar el tiempo de fraguado. El gluconato de clorhexidina afecta la dureza de la superficie de MTA (WMTA) durante las 24 horas iniciales (48). El uso de cloruro de calcio y el hipoclorito de sodio reducen la resistencia a la compresión (en comparación con el agua estéril); la solución salina y la lidocaína al 2% no tienen efecto significativo sobre el mismo (47). Aceleradores tales como fosfato dibásico de sodio (Na2HPO4) también reducen el tiempo de fraguado (14,47).En cuanto al MTA Angelus, la ausencia de sulfato de calcio deshidratado hace que el tiempo de fraguado sea de 10 y 15 minutos (14.28 + 0.49 min), el cual es más bajo que para el WMTA y el GMTA. La literatura reporta dos mecanismos para evaluar el tiempo de fraguado de materiales como la Biodentina. Un estudio empleó la técnica de indentación mientras el material estuvo inmerso en solución de Hank; ésta establece el tiempo final de fraguado cuando la aguja deja de marcar la superficie de la Biodentina. Gracias a este estudio se determinó que el tiempo de fraguado final es de 45 minutos a diferencia del que indica la etiqueta el producto que son 9-12 minutos (tiempo inicial de fraguado). Otra metodología empleada para determinar el tiempo de fraguado es la espectroscopia de impedancia. Ésta técnica evalúa los cambios que se dan en la resistividad eléctrica de un material gracias a la variación de porosidad que este sufre mientras endurece (52). Gracias a un estudio que empleo esta técnica para evaluar la impedancia de varios cementos, entre ellos la Biodentina, se determinó que se requerían 14 días para que se estabilizaran éstos valores; esto lo atribuyeron a la alta porosidad de la Biodentina que representa una mayor capacidad de intercambio de iones entre el material y su ambiente (52).Similar resultado encontró Hashem y col. (53) quienes indicaron que la maduración de la Biodentina es un proceso continuo donde la cristalización de la estructura de gel de hidrato de silicato de calcio puede durar hasta 2 semanas, momento en el que se mejoran las propiedades físico-mecánicas. Esto explica el pobre comportamiento de la Biodentina como material restaurador débil en sus estadios iniciales, y el por qué la colocación de una resina suprayacente debe aplazarse por al menos 2 semanas.

Resistencia compresivaLa importancia de esta propiedad radica en la capacidad que debe tener un material para soportar fuerzas masticatorias si es que éste se quiere emplear para terapias pulpares o

como reemplazo de la dentina. La resistencia a la compresión del MTA es de aproximadamente 70 MPa, similar al IRM y super EBA, pero es menor que la de la amalgama (11,54). Debido a la baja resistencia a la compresión, la colocación de MTA en áreas funcionales debe ser evitado. La resistencia a la compresión del MTA no se ve afectada por la presión de condensación (9). Como se discutió anteriormente, el MTA tiene un proceso de maduración prolongada, con un aumento de resistencia a la compresión, fuerza de desalojo y retención del material con el tiempo (hasta 21 días) en presencia de humedad. La resistencia a la compresión inicial después de 24 horas es de 40MPa, y aumenta a 67MPa después de 21 días. Por lo tanto, después de 3 semanas, no se observó diferencia significativa en la resistencia a la compresión entre súper EBA, IRM, y MTA. Un incremento similar en la flexión y la resistencia al desalojo también se observó en condiciones de humedad con el paso del tiempo (10,55). Esto es porque la velocidad de hidratación de silicato dicálcico es más lenta que la de silicato tricálcico (7). Por lo tanto, las propiedades físicas óptimas se obtienen con el tiempo si hay suficiente humedad después de la colocación del material (9,11,14).Diferentes irrigantes / agentes oxidantes intraconducto pueden afectar a la resistencia a la fuerza de expulsión / retención de GMTA. El uso de solución salina, agua estéril, o lidocaína no tiene efecto sobre la fuerza de retención del material. Sin embargo, es más susceptible a los agentes oxidantes tales como perborato de sodio mezclado con solución salina, peróxido de hidrógeno al 30%, y perborato de sodio mezclado con peróxido de hidrógeno al 30%, mientras que 2% de clorhexidina y 5,25% de hipoclorito sódico, no producen efectos significativos (56,57). La fuerza de retención del material se ve afectada por las superficies radiculares contaminadas con sangre (58). Las investigaciones también sugieren una disminución significativa en la resistencia a la compresión después del grabado con ácido fosfórico (37%). Por lo tanto, las restauraciones con resinas deben posponerse durante al menos 96 horas a la colocación del MTA (59). Exceptuando este aspecto, el MTA no reacciona o interfiere con materiales de restauración como los cementos de ionómero de vidrio o materiales compuestos a base de resina. (14,60) . Por otro lado, Grech y col (21) demostraron en su estudio que la Biodentina posee una alta resistencia compresiva en comparación con otros materiales evaluados, lo que atribuyeron a la baja proporción de agua/cemento empleada. Plantearon adicionalmente, que esto es posible gracias a que se añadió un polímero soluble en agua al líquido del producto (21).Kayahan y col (61) evaluaron la influencia que tiene el grabado acido en la resistencia compresiva de 4 cementos a base de silicato de calcio (ProRoot MTA, MTA Angelus, CEM y Biodentina). Los resultados a los 7 días mostraron que el grabado acido redujo significativamente (P < .0001) la resistencia compresiva de los cementos MTA Angelus y CEM, sin embargo ProRoot MTA y Biodentina no mostraron cambios en esta propiedad (62).

MicrodurezaLa exposición a pH ácido (pH 5), como se observa en ambiente inflamatorio, tiene un efecto adverso sobre la microdureza de ambos GMTA y WMTA (46). Esto

Figura 1: Promedio de resistencia compresiva y desviación estándar de cada material evaluado en el

estudio de Kayahan y col. (62)

se atribuye a la ausencia y el crecimiento de cristales en forma de aguja entre los cristales cúbicos durante la fase de hidratación. Un espesor de 5 mm de MTA es significativamente más duro que un espesor de 2 mm (6).El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), Biopure MTAD, y el grabado ácido producen rugosidad de la superficie y reducen significativamente la microdureza del MTA (59,63). El aumento en la presión de la condensación resulta en una masa más compacta con menor cantidad de micro porosidad que permitan la absorción del agua, reduciendo la microdureza del material (9). Un estudio de las propiedades físicas de materiales como Bioaggregate, Biodentina, IRM y cemento prototipo de silicato tricálcico demostró que la Biodentina obtuvo los mayores valores de microdureza en comparación con los otros cementos evaluados (64).También se evaluó la microdureza de la Biodentina posterior al grabado acido durante 1 minuto encontrándose que no existen cambios estadísticamente significativos (p>0.05) (65).

Fuerza de uniónLa fuerza de retención de MTA es significativamente menor que la del ionómero de vidrio o cemento de fosfato de zinc y, por lo tanto, no se considera que es un agente de cementación adecuado. Los estudios han demostrado que un espesor de 4 mm de MTA (barrera apical) ofrece más resistencia al desplazamiento que un espesor de 1 mm (66,67). Debido a que la Biodentina puede emplearse en la reparación de perforaciones en endodoncia, es importante que tenga suficiente unión a la dentina que evite su desalojo del sitio reparado. Un estudio evaluó la fuerza de unión de la Biodentina, ProRoot MTA y MTA Plus en reparación de perforaciones en furca tomando a las 24 horas y a los 7 días con y sin exposición a sangre en momento. Se encontró que hubo un incremento en general de la fuerza de unión a los 7 días en comparación con las 24 horas evaluadas en todos los materiales, sin embargo ante la presencia de sangre el comportamiento fue diferente. La fuerza de unión del MTA ProRoot y del MTA Plus se vió afectada por la presencia de sangre a los 7 días y a las 24h/7d respectivamente, mientras que la de la Biodentina no se vio alterada por este fluido. Si se compara ésta propiedad entre los materiales evaluados, se evidencio que a las 24 horas el MTA tuvo el menor valor y a los 7 días el MTA Plus fue el que exhibió menor fuerza entre los cementos (68).Un factor relevante demostrado por El-Ma´aita y col (69), es que la remoción de barrillo dentinal disminuye significativamente la fuerza de unión de los cementos de silicato de calcio, entre ellos la Biodentina. Este resultado se atribuye a la incapacidad de las partículas del cemento de silicato de calcio de penetrar los túbulos dentinales por su tamaño; por ello se especula que el barrillo dentinal es clave en la creación de una capa interfacial entre el cemento y la dentina radicular.

Figura 2: Resultados de prueba de microdureza de materiales evaluados en el estudio de Grech

y col. (79)

Un estudio evaluó la fuerza de unión de diferentes materiales –Biodentina, MTA ProRoot, amalgama, compomero e IRM- posterior a la exposición ante irrigantes como hipoclorito de sodio, clorhexidina y solución salina. MTA ProRoot evidenció el menor valor de fuerza de unión (p<0.05) encontrándose en la Biodentina una mayor resistencia al desalojo al comparar con dicho material. Sin embargo los otros materiales evaluados mostraron mejor fuerza de unión que los dos primeros mencionados (p < .05).Es importante resaltar que la exposición a los irrigantes evaluados no afectan la resistencia al desalojo de la Biodentina (70).

Porosidad y microfiltraciónLos resultados obtenidos a partir de los estudios de filtración de colorantes, líquidos, proteínas y endotoxinas bacterianas (S. epidermis, S. salivaris, S. marcescens, E. coli, F. nucleatum) indicó que, en general el MTA mostró menor microfiltración y una mejor capacidad de sellado que los materiales tradicionales como la amalgama, materiales a base de óxido de zinc eugenol, ionómero de vidrio convencional, gutapercha, etc., cuando se utiliza para la restauración del extremo radicular, obturación de conductos, reparación de furca, y el tratamiento de ápices inmaduros (15,10).La expansión del MTA durante el fraguado puede ser la responsable de su excelente capacidad de sellado (27,71). En presencia de contaminación con sangre, el MTA también ha demostrado una filtración significativamente menor en comparación con amalgama, IRM, y super EBA (41). No se ha reportado una diferencia en la microfiltración cuando es usado en una manera ortógrada (obturación del conducto radicular) o de una manera retrógrada (obturación apical) (72). Sin embargo, la presencia de hidróxido de calcio residual, posterior a la colocación como medicamento intraconducto, puede interferir con la adaptación y reducir la capacidad de sellado de MTA. Puede actuar como un obstáculo mecánico o puede reaccionar químicamente con el MTA (73). Algunas investigaciones recientes han demostrado que a las 24 horas el GMTA demuestra significativamente menor filtración que WMTA, lo que sugiere GMTA es un material que ofrece mejor sellado que el WMTA. Otros estudios han demostrado que no existen diferencias significativas entre el WMTA y el GMTA respecto a la microfiltración (pruebas de filtración de tinte y bacteriana), en los casos de reparación de la perforación en furca (ortógrado y retrógrada) y obturación del conducto radicular.Un estudio de filtración de tinción mostró que el MTA Angelus tiene menor microfiltración que la amalgama, el Vitremer ™ (3M ESPE), y el Super EBA, sin diferencia de filtración entre AWMTA y WMTA cuando se utiliza como barrera apical de los dientes ápices abiertos. De Souza y col. compararon cuantitativamente el grado de porosidad de varios cementos, entre ellos la Biodentina, con el cemento gold standard MTA ProRoot y encontraron unos valores de 7.09% vs 6.63% respectivamente, es decir, una leve mejoría en términos de porosidad por parte de la Biodentina pero sin diferencia estadísticamente significativa (74).

Figura 3: Promedios de las fuerzas de unión y desviaciones estándar de diferentes materiales evaluados expuestos ante irrigantes usados en

endodoncia. Tomado de Burak y col. (86)

Camilleri y col. (75) evaluó tanto la porosidad como la interfase con la dentina radicular de cuatro cementos: Biodentina, IRM, Bioaggregate y cemento prototipo de silicato tricálcico; y evidenció, para el primer punto, que los dos primeros mostraron los niveles más bajos de porosidad. La evaluación de la interfase se realizó bajo condiciones de humedad y de almacenamiento en seco durante 28 días empleando un microscopio confocal y marcadores fluorescentes. Los autores mostraron que el almacenamiento en seco resultó en formación de espacios en la interface y de craks en la superficie del material siendo la Biodentina el cemento más afectado; esto trayendo como consecuencia la posibilidad de paso del marcador fluorescente que equivaldría en el campo clínico a la entrada de microorganismos (76). Estos resultados permiten determinar que mientras la Biodentina se emplee en un medio húmedo, como por ejemplo en casos de retroobturación, ésta será menos porosa lo que resultará beneficioso. Por otro lado, el uso de Biodentina en casos que impliquen un ambiente seco (como en bases cavitarias o reemplazos de dentina) resulta comprometedor por la posibilidad de microfiltración ya que su porosidad se ve afectada bajo estas condiciones (20).Otro punto que influye en la generación de microfiltración es la clase de interfase que genera la Biodentina. La literatura reporta la existencia de una unión firme entre los cristales de Biodentina y la superficie de dentina la cual depende principalmente de la adhesión micromecánica (77). Se han detectado estructuras parecidas a tags en la interfase Biodentina-dentina (Fig.4) y la formación de una capa interfacial llamada “zona de infiltración mineral” que se explica por el efecto dual del material: 1)caustico ya que la alcalinidad de los productos de hidratación degradan el componente colágeno de la dentina y 2)difusión mineral.La poca microfiltración que genera la Biodentina también se explica por el depósito de cristales de hidroxiapatita en la interface lo cual resulta de la interacción del material con los iones fosfato de la saliva. Este depósito y la ligera expansión que presenta la Biodentina contribuyen al selle marginal cuando se emplea como restauración en una técnica de sándwich abierto según lo reportado por Koubi y col. (78)

RadiopacidadLa radiopacidad es una propiedad de importancia en los materiales empleados en endodoncia ya que en algunos casos son aplicados en capas muy delgadas y se necesita diferenciarlos radiográficamente de los tejidos adyacentes (20). El MTA tiene una radiopacidad media de 7,17 mm de espesor equivalente al aluminio, la cual es menor que la de IRM, super EBA, amalgama, o gutapercha. Tiene una radiodensidad similar al óxido de zinc eugenol y ligeramente mayor radiopacidad que la dentina. Al comparar las marcas, se ha visto que el MTA-Angelus tiene una radiopacidad menor que el WMTA y el GMTA.

Figura 4: Micrografía de SEM de dentina fracturada bajo restauración con Biodentina:

Deteccion de estructuras parecidas a tags dentro de los tubulos dentinales. Tomado de estudio de

Atmeh y col. (87).

El componente que aporta radiopacidad a la Biodentina es el óxido de zirconio y la justificación de su escogencia por parte del fabricante radica en que este compuesto es biocompatible, resistente a la corrosión y posee propiedades mecánicas favorables. Existe controversia respecto a la radiopacidad ya que unos estudios reportan que la Biodentina posee más de la mínima requerida (79) según la norma ISO (3 mm Ʌl) para los cementos endodónticos, mientras que otros afirman lo contrario. Según la casa comercial la Biodentina posee una radiopacidad de 3,5 mm (80) y, al compararla con el MTA se evidencia como de menor valor (81).

SolubilidadEl MTA muestra una solubilidad baja o nula, lo que es atribuible a la adición del óxido de bismuto. El análisis químico y de difracción de rayos x ha demostrado la insolubilidad de 18,8% en agua. Aunque el MTA forma una matriz porosa que se caracteriza por capilares internos y canales de agua, el aumento de líquido / polvo puede aumentar la porosidad y la solubilidad. Los niveles de solubilidad de GMTA han demostrado ser estables en el tiempo (15,9)La Biodentina posee valores de solubilidad negativos lo cual se atribuye al depósito de sustancias, como hidroxiapatita, en la superficie del material cuando está en contacto con fluidos tisulares sintéticos (79). Esto resulta una propiedad favorable ya que indica que la Biodentina no se disuelve y por ende, se mantiene estable dimensionalmente.

Efecto en la dentinaLa literatura reporta que los materiales a base de silicato de calcio liberan hidróxido de calcio, punto de relevancia ya que se ha visto que el contacto prolongado de éste con la dentina trae efectos perjudiciales y debilitadores en la resistencia de la misma. Tomando en cuenta esto, Sawyer y col realizaron un estudio con el objetivo de evaluar los cambios en las propiedades flexurales de la dentina cuando ésta se encuentra en contacto con Biodentina y MTA Plus a lo largo del tiempo y lo que observaron fue que ambos generaron alteraciones (82). El módulo de tenacidad (definido como la cantidad de energía por volumen que el material puede absorber antes de romperse) de la dentina disminuyó estadísticamente con la Biodentina (p<.05) al mes de colocada, mientras que el uso de MTA no generó esta diferencia (p>.05). La resistencia a la flexión de la dentina expuesta a la Biodentina disminuyo significativamente después de 2 y 3 meses, mientras aquella expuesta a MTA lo hizo a los 3 meses (p<.05). De modo que los autores concluyeron que ambos materiales disminuyen la resistencia de la dentina a la deformación y la capacidad de absorber energía sin fracturarse. Esto debe tenerse en cuenta al escoger el caso donde se va a utilizar ya que probablemente no se afectara la resistencia a la fractura en dientes donde solo se empleara un plug apical o una delgada capa como recubrimiento pulpar; sin embargo debe analizarse muy bien las condiciones si el caso es para obturación completa del conducto o como sustituto de dentina (82).

Decoloración

Un estudio reciente hecho por Vallés y col. Comparó la estabilidad del color, bajo luz artificial, de dientes humanos cuando se restauraban coronalmente con Biodentina vs. WMTA ProRoot (83). Para ello tomaron dientes anteriores que se obturaron en la cámara pulpar con los materiales mencionados y, a los 2 dias posteriores con resina como material definitivo. Se expusieron a luz artificial y se realizaron mediciones con espectofotómetro al momento de la obturación, a 1 y 2 semanas, al 1er, 3er y 6to mes. Lo que se evidencio fue que mientras que la Biodentina no generó diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control (p=.9347), el WMTA mostró decoloración que aumento con el paso del tiempo siendo significativa entre la semana 1 y 2, estable hasta el 3er mes y posteriormente aumentada en el sexto mes al comparar con el grupo control (p=.0001). La hipótesis que podría explicar este comportamiento plantea como responsable al oxido de bismuto, radiopacificador en el MTA, ya que se ha reportado que éste componente al estar expuesto a luz o altas temperaturas, se disocia en oxígeno y bismuto metálico, reacción que genera oscurecimiento al formar, este último compuesto, cristales negros (83,84). A diferencia del MTA, la Biodentina posee, como radiopacificador, oxido de zirconio el cual ha demostrado estabilidad del color al no generar precipitado negro después de reaccionar con colágeno y metacrilato (84).

Resistencia al lavadoEsta propiedad se define como la tendencia de cementos recién preparados a desintegrarse ante el contacto temprano con fluidos. La relevancia de esta propiedad radica en que materiales como la Biodentina y el MTA, son empleados para selle de perforaciones y retroobturaciones donde la presencia de fluido es inevitable, lo ideal es que tuvieran una alta resistencia al lavado, es decir, no se lavaran en presencia de sangre por ejemplo.El único estudio que ha evaluado esta propiedad en la Biodentina es el realizado por Grech y col. (79). Los resultados revelaron un alto lavado del material con cada gota empleada en la metodología lo cual se atribuyó al efecto tensoactivo del polímero hidrosoluble añadido al material con el objetivo de reducir la proporción agua/cemento (79).

PRESENTACIÓN Y PREPARACIÓNEl MTA está disponible ya sea como una caja con cinco paquetes de 1 gramo de un solo uso o como sobres previamente medidos para una fácil manipulación y aplicación. Adicionalmente con el paquete se proporcionan Microampollas ProRoot liquidas, las cuales contienen agua estéril y un portador, los cuales deben ser almacenados en recipientes sellados lejos de la humedad (11,14).El polvo se mezcla con agua estéril en una proporción de 3: 1 de polvo/líquido. Una almohadilla de papel o una loseta de vidrio y una espátula de plástico o de metal se utilizan para mezclar el material para obtener una consistencia similar a la masilla. El tiempo de mezclado debe ser inferior a 4 minutos, una mezcla prolongada puede causar la deshidratación de la mezcla (11,85).

Figura 5: Imágenes espectofotométricas de un diente de cada grupo a diferentes tiempos. Tomado del estudio de

Vallés y col. (83)

La Biodentina está disponible en una caja con 15 o 5 capsulas y envases de dosis individuales. Para la mezcla se debe abrir la capsula y colocarla en el soporte para posteriormente verter en ella las 5 gotas de la dosis individual. Seguido a esto se cierra la capsula y se coloca en un vibrador a una velocidad de 4000-4200 oscilaciones/min durante 30 segundos.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Biodentina

VENTAJAS DESVENTAJASAlta Resistencia compresiva y microdureza

Requiere dos semanas para el fraguado total

No se afecta por el grabado acido Pobre material restaurador en estadio inicialLa exposición a sangre o a irrigantes no afecta la fuerza de unión a la dentina

Requiere barrillo dentinal para formación de capa interfacial

Poca microfiltración ya que genera una interfase con la dentina (zona de infiltración mineral)

En ambiente seco se puede producir microfiltración ya que afecta su porosidad

Selle marginal por depósito de cristales de hidroxiapatita

Menos radiopaco que otros cementos

MTA

VENTAJAS DESVENTAJASAlta resistencia compresiva y microdureza

Se afecta con el grabado acido

Poca microfiltración ya que genera una interfase con la dentina (zona de infiltración mineral)

Disminuye sus propiedades en contacto con hidroxido de calcio

Selle marginal por depósito de cristales de hidroxiapatita

Alterar las proporciones polvo/liquido afecta sus propiedades fisicas

Excelente biocompatibilidad El contacto excesivo con sangre o liquidos afecta la fuerza de union con la dentina

Puede actuar como un andamiaje para la formación y/o regeneración de tejidos peri apicales

Dificil manipulacion

INDICACIONES Y USOS (Ojo falta ampliar –redactar)

INDICACIONES BIODENTINA MTABajo restauraciones adhesivas (requiere grabado acido) SI NO

Selle de perforaciones en furca SI SIRetro-obturación SI SIBase cavitaria o reemplazo de dentina +/- +/-

CONCLUSION (falta)

BIBLIOGRAFÍA

1. Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Dreyhaupt J, Staehle HJ, et al. Mineral

Trioxide Aggregate Apical Plugs in Teeth with Open Apical Foramina: A

Retrospective Analysis of Treatment Outcome. J Endod 2009;35(10):1354–8.

2. Khetarpal A, Chaudhary S, Talwar S, Verma M. Endodontic management of open

apex using Biodentine as a novel apical matrix. Indian J Dent Res 2014;25(4):513–6.

3. Samiee M, Eghbal MJ, Parirokh M, Abbas FM, Asgary S. Repair of furcal

perforation using a new endodontic cement. Clin Oral Investig 2010;14(6):653–8.

4. Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A

Review. J Endod. 2006;32(7):601–23.

5. Saxena P, Gupta SK, Newaskar V. Biocompatibility of root-end filling materials:

recent update. Restor Dent Endod 2013;38(3):119–27.

6. Matt GD, Thorpe JR, Strother JM MS. Comparative study of white and gray mineral

trioxide aggregate (MTA) simulating a one- or two-step apical barrier technique. J

Endod. 2004;30(12):876–9.

7. Dammaschke T. Gerth HU. Züchner H SE. Chemical and physical surface and bulk

material characterization of white ProRoot MTA and two Portland cements. Dent

Mater. 2005;21(8):731–8.

8. Song M KE. A Prospective Randomized Controlled Study of Mineral Trioxide

Aggregate and Super Ethoxy–Benzoic Acid as Root-end Filling Materials in

Endodontic Microsurgery. J Endod. 2012;38:875–9.

9. Parirokh M TM. Mineral trioxide aggregate: A comprehensive literature review-Part

I: chemical, physical, and antibacterial properties. J Endod 2010;36(1):16–27.

10. Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ WW. Mineral trioxide aggregate: a new

material for endodontics. J Am Dent Assoc. 1999;130(7):967–75.

11. Schmitt D, Lee J BG. Multifaceted use of ProRootTM MTA root canal repair material.

Pediatr Dent. 2001;23(4):326–30.

12. Song JS, Mante FK, Romanow WJ KS. Chemical analysis of powder and set forms

of Portland cement, gray ProRoot MTA, white Pro Root MTA, and gray MTA-

Angelus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102(6):809–15.

13. Oliveira MG, Xavier CB DF. Comparative chemical study of MTA and Portland

cements. Braz Dent J. 2007;18(1):3–7.

14. Rao A, Rao A RSR. Mineral trioxide aggregate—a review. J Clin Pediatr Dent.

2009;34(1):1–8.

15. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW CD. Mineral trioxide aggregate material use in

endodontic treatment: a review of the literature. Dent Mater. 2008;24(2):149–64.

16. Camilleri J. Hydration mechanisms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J.

2007;40(6):462–70.

17. Camilleri J, Montesin FE PS. Biocompatibility of two commercial forms of mineral

trioxide aggregate. Int Endod J. 2004;37(10):699–704.

18. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F PFT. Physical and chemical properties of a

new root-end filling material. J Endod. 1995;21(7):349–253.

19. Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ BF. Chemical differences between white and gray

mineral trioxide aggregate. J Endod. 2005;31(2):101–3.

20. Malkondu Ö, L MKK, L EK. A Review on Biodentine, a Contemporary Dentine

Replacement and Repair Material. Biomed Res Int. 2014;(2014).

21. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Characterization of set Intermediate Restorative

Material, Biodentine, Bioaggregate and a prototype calcium silicate cement for use

as root-end filling materials. Int Endod J. 2013;46(7):632–41.

22. Perinpanayagam H. Cellular response to mineral trioxide aggregate root-end filling

materials. J Calif Dent Assoc. 2009;75(5):369–72.

23. Kettering JD TM. Kettering JD, Torabinejad M. Investigation of mutagenicity of

mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling materials. J

Endod. 1995;21(11):537–42.

24. Shabahang S, Torabinejad M BP. A comparative study of root-end induction using

osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J

Endod. 1999;25(1):1–5.

25. Torabinejad M, Pitt Ford TR AH. Tissue reaction to implanted root-end filling

materials in the tibia and mandible of guinea pigs. J Endod. 1998;24(7):468–71.

26. Duarte MA, Demarchi AC YJ. pH and calcium ion release of 2 root-end filling

materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(3):345–7.

27. Sarkar NK, Caicedo R RP. Physicochemical basis of the biologic properties of

mineral trioxide aggregate. J Endod. 2005;31(2):97–100.

28. Bogen G KS. Mineral trioxide aggregate obturation: a review and case serieS. J

Endod. 2009;35(6):777–90.

29. Bozeman TB, Lemon RR EP. Elemental analysis of crystal precipitate from gray and

white MTA. J Endod. 206AD;32(5):425–8.

30. Perinpanayagam H. AI-Rabeah E. Osteoblasts interact with MTA surfaces and

express Runx2. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

2009;107(4):590–6.

31. Bonson S, Jeansonne BG LT. Root-end filling materials alter fibroblast

differentiation. J Dent Res. 2004;83(5):408–13.

32. Torabinejad M, Walton R. Endodontics - Principles and Practice - 4th Edition.

Elsevier S-, editor. 2009.

33. Laurent P, Camps J, About I. Biodentine induces TGF-B1 release from human pulp

cells and early dental pulp mineralization. Int Endod J. 2012;45(5):439–48.

34. Zhou H, Shen Y, Wang Z, Li L, Zheng Y, Häkkinen L, et al. In vitro cytotoxicity

evaluation of a novel root repair material. J Endod 2013;39(4):478–83.

35. Pérard M, Le Clerc J, Meary F, Pérez F, Tricot-Doleux S, Pellen-Mussi P. Spheroid

model study comparing the biocompatibility of Biodentine and MTA. J Mater Sci

Mater Med. 2013;24(6):1527–34.

36. Luo Z, Dongmei L, Kohli M, Yu Q, Kim S, He W. Effect of Biodentine on the

proliferation, migration and adhesion of human dental pulp stem cells. J Dent.

2014;42:490–7.

37. Komabayashi T SL. Particle size and shape analysis of MTA finer fractions using

Portland cement. J Endod. 2008;34(6):709–11.

38. Al-Nazhan S A-JA. Evaluation of antifungal activity of mineral trioxide aggregate. J

Endod. 2003;29(12):826–7.

39. Stowe TJ, Sedgley CM, Stowe B FJ. The effects of chlorhexidine gluconate (0.12%)

on the antimicrobial properties of tooth-colored ProRoot mineral trioxide aggregate.

J Endod. 2004;30(6):429–31.

40. Bhavana V, Chaitanya K, Dola B, Gandi P, Patil J, Reddy R. Evaluation of

antibacterial and antifungal activity of new calcium-based cement (Biodentine)

compared to MTA and glass ionomer cement. J Conserv Dent 2015;18(1):44.

41. Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ PFT. Dye leakage of four root end filling

materials: effects of blood contamination. J Endod. 1994;20(4):159–63.

42. Arens D E TM. Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate: two

case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;82(1):84–8.

43. Song M, Kim SG, Lee SJ, Kim B KE. Prognostic Factors of Clinical Outcomes in

Endodontic Microsurgery: A Prospective Study. J Endod. 2013;39:1491–7.

44. Ozdemir HO, Ozcelik B, Karabucak B CZ. Calcium ion diffusion from mineral

trioxide aggregate through simulated root resorption defects. Dent Traumatol.

2008;24(1):70–3.

45. Witherspoon DE. Vital pulp therapy with new materials: new directions and

treatment perspectives—permanent teeth. J Endod. 2008;34(7):s25–8.

46. Lee YL, Lee BS LF. Effects of physiological environments on the hydration

behavior of mineral trioxide aggregate. Biomaterials. 2004;25(5):787–93.

47. Kogan P, He J, Glickman GN WI. The effects of various additives on setting

properties of MTA. J Endod. 2006;32(6):569–72.

48. Nandini S, Natanasabapathy V SS. Effect of various chemicals as solvents on the

dissolution of set white mineral trioxide aggregate: an in vitro study. J Endod.

2010;36(1):135–8.

49. Aminoshariae A, Hartwell GR MP. Placement of mineral trioxide aggregate using

two different techniques. J Endod. 2003;29(10):679–82.

50. Yeung P, Liewehr FR MP. A quantitative comparison of the fill density of MTA

produced by two placement techniques. J Endod. 2006;32(5):456–9.

51. Nekoofar MH, Adusei G SM. The effect of condensation pressure on selected

physical properties of mineral trioxide aggregate. Int Endod J. 2007;40(6):453–61.

52. Cyril V, Tran VX, Pradelle-Plasse N, Ponthiaux P, Wenger F, Grosgogeat B, et al.

Impedance methodology: A new way to characterize the setting reaction of dental

cements. Dent Mater. 2010;26(12):1127–32.

53. Hashem, Danya F, Foxton R, Manoharan A, Watson TF, and Banerjee A. The

physical characteristics of resin composite–calcium silicate interface as part of a

layered/laminate adhesive restoration. Dent Mater 2014;30(3):343–9.

54. Torabinejad M, Hong CV, McDonald F PFTR. Physical and chemical properties of a

new root-end filling material. J Endod. 1995;21(7):349–53.

55. Gancedo-Caravia L G-BE. Influence of humidity and setting time on the push-out

strength of mineral trioxide aggregate obturations. J Endod. 2006;32(9):894–6.

56. Loxley EC, Liewehr FR, Buxton TB MJ. The effect of various intracanal oxidizing

agents on the push-out strength of various perforation repair materials. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95(4):490–4.

57. Yan P, Peng B FB. The effects of sodium hypochlorite (5.25%), Chlorhexidine (2%),

and Glyde File Prep on the bond strength of MTA-dentin. J Endod. 2006;32(1):58–

60.

58. Vanderweele RA, Schwartz SA BT. Effect of blood contamination on retention

characteristics of MTA when mixed with different liquids. J Endod. 2006;32(5):421–

4.

59. Kayahan MB, Nekoofar MH KM. Effect of acid-etching procedure on selected

physical properties of mineral trioxide aggregate. Int Endod J. 2009;42(11):1004–14.

60. Nandini S, Ballal S KD. . Influence of glass ionomer cement on the interface and

setting reaction of mineral trioxide aggregate when used as a furcal repair material

using laser Raman spectroscopic analysis. J Endod. 2006;33(2):167–72.

61. Kayahan MB, Nekoofar MH, McCann A, Sunay H, Kaptan RF, Meraji N, et al.

Effect of acid etching procedures on the compressive strength of 4 calcium silicate-

based endodontic cements. J Endod 2013;39(12):1646–8.

62. Kayahan MB, Nekoofar MH, McCann A, Sunay H, Kaptan RF, Meraji N, et al.

Effect of acid etching procedures on the compressive strength of 4 calcium silicate-

based endodontic cements. J Endod. 2013 Dec;39(12):1646–8.

63. Lee YL, Lin FH WW. Effects of EDTA on the hydration mechanism of mineral

trioxide aggregate. J Dent Res. 2007;86(6):534–8.

64. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Investigation of the physical properties of tricalcium

silicate cement-based root-end filling materials. Dent Mater 2013;29(2):e20–8.

65. Camilleri J. Investigation of Biodentine as dentine replacement material. J Dent.

2013;41(7):600–10.

66. Hachmeister DR, Schindler WG WW. The sealing ability and retention

characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J Endod.

2002;28(5):386–90.

67. Lawley GR, Schindler WG, Walker WA KD. Evaluation of ultrasonically placed

MTA and fracture resistance with intracanal composite resin in a model of

apexification. J Endod. 2004;30(3):167–72.

68. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, Kohli S. Comparative evaluation of push-out

bond strength of ProRoot MTA, Biodentine, and MTA Plus in furcation perforation

repair. J Conserv Dent 2013;16(5):462–5.

69. El-Ma’aita AM, Qualtrough AJE, Watts DC. The effect of smear layer on the push-

out bond strength of root canal calcium silicate cements. Dent Mater

2013;29(7):797–803.

70. Guneser MB, Akbulut MB, Eldeniz AU. Effect of various endodontic irrigants on

the push-out bond strength of biodentine and conventional root perforation repair

materials. J Endod 2013;39(3):380–4.

71. Shipper G, Grossman ES, Botha AJ C-JP. Marginal adaptation of mineral trioxide

aggregate (MTA) compared with amalgam as a root-end filling material: a low

vacuum (LV) versus high vacuum (HV) SEM study. Int Endod J. 2004;37(5):325–

36.

72. Andelin WE, Browning DF HG. Microleakage of resected MTA. J Endod.

2002;28(8):573–4.

73. Srinivasan V, Waterhouse P WJ. Mineral trioxide aggregate in paediatric dentistry.

Int J Paediatr Dent. 2009;19(1):34–47.

74. De Souza ETG, Nunes Tameirão MD, Roter JM, De Assis JT, De Almeida Neves A,

De-Deus GA. Tridimensional quantitative porosity characterization of three set

calcium silicate-based repair cements for endodontic use. Microsc Res Tech

2013;76(10):1093–8.

75. Camilleri J, Grech L, Galea K, Keir D, Fenech M, Formosa L, et al. Porosity and

root dentine to material interface assessment of calcium silicate-based root-end

filling materials. Clin Oral Investig 2014;18(5):1437–46.

76. Camilleri J, Grech L, Galea K, Keir D, Fenech M, Formosa L, et al. Porosity and

root dentine to material interface assessment of calcium silicate-based root-end

filling materials. Clin Oral Investig. 2014 Jun;18(5):1437–46.

77. Gjorgievska ES, Nicholson JW, Apostolska SM, Coleman NJ, Booth SE, Slipper IJ,

et al. Interfacial properties of three different bioactive dentine substitutes. Microsc

Microanal 2013;19(6):1450–7.

78. Koubi S, Elmerini H, Koubi G, Tassery H, Camps J. Quantitative evaluation by

glucose diffusion of microleakage in aged calcium silicate-based open-sandwich

restorations. Int J Dent. 2012;2012.

79. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Investigation of the physical properties of tricalcium

silicate cement-based root-end filling materials. Dent Mater. 2013;29(2):e20–8.

80. Septodont. Biodentina Primera y única dentina en capsula [Internet]. 2013. Available

from: http://www.septodont.es/sites/default/files/brochure Biodentine Spanish

HD_0.pdf

81. Tanalp J, Karapınar-Kazandağ M, Dölekoğlu S, Kayahan MB. Comparison of the

Radiopacities of Different Root-End Filling and Repair Materials. Sci World J

2013;2013:1–4.

82. Sawyer AN, Nikonov SY, Pancio AK, Niu L, Agee KA, Loushine RJ, et al. Effects

of Calcium-based Materials on the Flexural Properties of Dentine. J Endod.

2012;38:680–3.

83. Vallés M, Roig M, Duran-Sindreu F, Martínez S, Mercadé M. Color Stability of

Teeth Restored with Biodentine: A 6-month In Vitro Study. J Endod 2015 Available

from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239915002770

84. Marciano MA, Mendonça Costa R, Camilleri J, Lia Mondelli RF, Martini Guimaraes

B, Hungaro Duarte MA. Assessment of Color Stability of White Mineral Trioxide

Aggregate Angelus and Bismuth Oxide in Contact with Tooth Structure. J Endod

2014;40:1235–40.

85. Sluyk SR, Moon PC HG. Evaluation of setting properties and retention

characteristics of mineral trioxide aggregate when used as a furcation perforation

repair material. J Endod. 1998;24(11):768–71.

86. Guneser MB, Akbulut MB, Eldeniz AU. Effect of various endodontic irrigants on

the push-out bond strength of biodentine and conventional root perforation repair

materials. J Endod 2013;39(3):380–4.

87. Atmeh AR, Chong EZ, Richard G, Festy F, Watson TF. Dentin-cement interfacial

interaction: calcium silicates and polyalkenoates. J Dent Res 2012;91(5):454–9.