MR 27 Oktober NIFAS

MORNING REPORT NIFAS 27 OKTOBER 2014

DM RIA DM ARIKMORNING REPORTNIFAS 27 OKTOBER 2014

RUANG OBSERVASI INTERMEDIET (ROI)

Ny. Putri/41 tahun/MRS 23 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningKU: sesak nafasKU: LemahTD: 150/90 mmHgN: 84 x/menitRR: 28 x/menitTax: 36.4 CKes: Compos mentis

K/L: a/i/c/d: -/-/-/+Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves +/+, Rh -/-, Wh-/-Abd: I= bekas operasi A = DJJ 137 x/menitP = RedupP = L1: TFU 20 cm (3 jari diatas pusat)L2: Punggung kananL3: BallotementL4:His (-)

Genitalia: VT taaEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasG3 P2002 UK 22-23 minggu janin tunggal/hidup dengan PEB dan HELLP syndromePlanning TerapiInfus RL 20 tpmInj cefotaxim 2x1 gramDrip diazepam 1 ampul/8 jam selama 24 jam (syringe pump)Terapi Spesialis Paru:O2 nasalMetilprednisolon 3x500 mgNebulizer 3x1 (ventolin 1 amp + PZ 1 cc)

Planning MonitoringObservasi TTVObservasi CHPB

Ny. Pipit/ 36 tahun/MRS 26 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningNyeri luka post operasi. Operasi tanggal 27 oktober pukul 08.35 09.35.KU: CukupTD: 110/60 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.8 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= luka operasi darah (-), pus (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2102 H0 post LSCS atas indikasi letak lintangPlanning TerapiInfus RL Inj cefotaxim 3x1 grInj antrain 3x1

Planning MonitoringObservasi TTVObservasi volume DC

RAWAT GABUNG

Ny. Sulastri/ 27 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 110/60 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.8 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= luka operasi darah (-), pus (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2002 H0 post partus spontanPlanning TerapiAmoxicillin 3x500 mgAs. Mefenamat 3x500 mg

Planning MonitoringObservasi TTVObservasi perdarahan post partum

Ny. Titin Setyo/34 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhan KU: CukupTD: 140/100 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.8 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= luka operasi darah (-), pus (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU setinggi pusat, UC baik



Ny. Agustin/18 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhan KU: CukupTD: 140/100 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.8 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= luka operasi darah (-), pus (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU setinggi pusat, UC baik



Ny. Pinarni/35 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 110/80 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.8 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi -A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU setinggi pusat, UC baik

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2002 H0 post partus spontanPlanning TerapiInfus RLInj cefotaxim 3x1 gr


Ny. Titin/37 tahun/MRS 24 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: CukupTD: 110/80 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.8 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi -A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU dua jari dibawah pusat, UC baik

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP4014 postt SC H2 atas indikasi gagal induksi riwayat KPDPlanning TerapiInfus RLInj ceftriaxon 3x1 grAs. Mefenamat 3x500 mg


NIFAS

Ny. Munaya/32 tahun/MRS 25 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: BaikTD: 130/90 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU 2 jari dibawah pusat

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasAntepartum Bleeding et causa Mola HidatidosaPlanning TerapiInfus RL Inj cefotaxim 3x1 grPro kuretasi

Planning MonitoringObservasi TTV

Ny. Tria Sari/27 tahun/MRS 21 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: cukupTD: 140/80 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi (+)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasWound DehiscencePlanning TerapiInfus MTZ 3x1Infus Ciprofloxacin 3x1Inj kalnex 3x1Pro re hecting

Planning MonitoringObservasi TTVObservasi perdarahan

Ny. Misemi/22 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: cukupTD: 120/70 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU dua jari di bawah pusat, UC baik

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasP2011 dengan abortus incompletePlanning TerapiInfus RLInj cefotaxim 3x1 gr

Planning MonitoringObservasi TTVObservasi perdarahan

KELAS II

Ny. Diana/42 tahun/MRS 25 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningTidak ada keluhanKU: BaikTD: 90/50 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: -/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel, TFU tidak teraba

Genitalia: fluksus (+)Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasG4 P2012 UK 10-11 minggu dengan abortus incompletePlanning TerapiInfus RL Inj cefotaxim 3x1 grInj Metergin 2x1Pro kuretasi


Ny. Supaida/57 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningKU: perdarahan dari jalan lahirRPS: Pasien mengeluhkan keluar cairan kuning campur darah sejak 15 hari yll dg disertai nyeri pada perut bagian kiri bawah. Kemudian pasien periksa ke poli kandungan dan didiagnosa Ca cerviks std III MRSRPD: HT -, DM-RPO: -RPK: -R. menarche: lupaR. menstruasi: 7 hari/ teratur/ dismenore R. marital: 1 kalo. 20 tahunR. Obstetri: I. perempuan/40 tahun/ dukun II. perempuan/36 tahun/ dukun III. perempuan/35 tahun/ dukun IV. perempuan/30 tahun/ dukun V. perempuan/24 tahun/ dukun KU: lemahTD: 130/80 mmHgN: 92 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: +/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel

Genitalia: fluksus (+), V/V taa, teraba massa padat keras dan mudah berdarahEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasCa Cerviks Stadium III B dan AnemiaPlanning TerapiTransfusi darahInj cefotaxim 3x1Inj kalnex 3x1


GINEKOLOGI

Ny. Parmi/53 tahun/MRS 27 Oktober 2014SubjectiveObjectiveAssasementPlanningKU: perdarahan dari jalan lahirRPS: pasien mengeluhkan perdarahan seperti menstuasi yang tidak berhenti sejak 5 bulan yang lalu. Darah yang keluar warna merah segar, namun terkadang menggumpal. Keluhan tanpa disertai rasa nyeri pada perut dan gangguan BAB maupun BAKRPD: HT -, DM-RPO: -RPK: -R. menarche: 14 tahunR. menstruasi: 7 hari/ teratur/ dismenore R. marital: 1 kalo. 35 tahunR. Obstetri: I. laki-laki/31 tahun/ dukun II. perempuan/25 tahun/ dukunR. KB: IUD. Pasien terakhir memakai KB 15 tahun yang lalu.KU: lemahTD: 120/80 mmHgN: 80 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36.4 CKes: CM

K/L: a/i/c/d: +/-/-/-Tho: Cor S1S2 tunggalPulmo Ves+/+, Rh-/-, Wh -/-Abd: I= bekas operasi (-)A= bising usus (+) normalP= timpaniP= soepel

Genitalia: fluksus (+), leukorrhea. VT teraba massa konsistensi padat kenyal uk 2 cmEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitasMyoma GeburtPlanning TerapiPro operasi


MR 27 Oktober NIFAS

Documents

Transcript of MR 27 Oktober NIFAS