MR 2-3 Februari 2015 (Feriza Dan Guruh)
-
Upload
bckusuma80 -
Category
Documents
-
view
230 -
download
7
description
Transcript of MR 2-3 Februari 2015 (Feriza Dan Guruh)
Morning Report 28 November 29 November 2014
Morning Report2 Februari 2015 - 3 Februari 2015
Pembimbing MR:Konsulen Jaga:
dr. Ahmad Mansyur, Sp. OG dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG
DM Jaga:
Feriza Purwawijaya
Guruh Satriya
LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
1
Resume Pasien
Ny. Darmi / 33 tahun / G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1x a/i letsu 5 th yll
2.Ny. Nur Aeni/21 tahun/G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase laten
3.Ny. Marlin/31 tahun/G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II
4. Ny. Yuli/30 tahun/G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten
Anamnesis
Ny. Darmi / 33 tahun / G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1x a/i letsu 5 th yll
Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut kencang-kencang disertai nyeri sampai pinggang hingga tidak bisa bergerak yang dirasakan sejak + 12 yang lalu. Keluhan juga disertai dengan keluarnya lendir dan darah.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2x ganti pembalut wanita
HPHT: 27-04-2014
TP: 03-02-2015
Anamnesis
Status Pernikahan:
Menikah 1x sejak usia 27 tahun. Lama pernikahan sekarang adalah 6 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
KB suntik. Lama pemakaian: 3 bulan
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12010RSatermSCDokterL / 2800 gramSehat12015Hamil iniPemeriksaan Fisik
Berat Badan : 65 kg
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36C
Pernapasan: 20 x/menit
Kepala:Normosefalik
Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT: Tidak ditemukan kelainan
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung:S1 S2 tunggal reguler
Paru:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas :akral hangat, edema (-/-)
Bawah:akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik
Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (-)
Palpasi
TFU: 29 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibu
Leopold III : kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
VT dilakukan
Portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) menonjol, kepala di Hodge 1, blood slym (+)
DJJ 132x/menit , HIS 3x 10 durasi 30-40
Inspeksi
10
Laboratorium
Hb : 10.3 g/dl
WBC : 12.400/mm3
HCT : 32%
PLT : 146.000/mm3
BT : 3
CT : 8
GDS : 105 mg/dl
Ur: 24,8
Cr: 0,7
HBsAg : Reaktif
112 : Non Reaktif
G2P1A0 gravid 38-39 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + BSC 1x a/i letsu 5 tahun yang lalu
Diagnosis
Anamnesis
2.Ny. Nur Aeni/21 tahun/G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase laten
Keluhan Utama:
perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut kencang-kencang yang dirasakan oleh ibu disertai dengan keluarnya lendir bercampur darah dan air-air.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 15 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2-3 ganti pembalut wanita
HPHT: 26/03/2014
TP: 02/01/2015
Anamnesis
Status Pernikahan:
Menikah sekali sejak usia 16 tahun, lama pernikahan sekarang adalah 4 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
Suntik 1 bulan selama + 1 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12012BPSatermspontanBidanP / 2900 gramSehat12015Hamil iniPemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 159 cm/ 64 kg
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 98 x/menit
Pernapasan: 32 x/menit
Kepala:Normosefalik
Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT: Tidak ditemukan kelainan
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung:S1 S2 tunggal reguler
Paru:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas :akral hangat, edema (-/-)
Bawah:akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik
Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
Palpasi
TFU: 32 cm
Leopold I : kepala
Leopold II : punggung pada bagian perut kanan ibu, dan ekstremitas pada perut kiri ibu
Leopold III : bokong
Leopold IV : sudah masuk PAP
VT dilakukan
Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+) menonjol, bagian terendah janin belum dapat dievaluasi.
DJJ 145 x/menit , HIS 1x 10 durasi 30
Inspeksi
21
G2P1A0 gravid 44 minggu, janin tunggal hidup intrauterine + letak sungsang + kala I fase laten
Diagnosis
Anamnesis
3.Ny. Marlin/31 tahun/G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II
Keluhan Utama:
Keluar air-air dan lendir bercampur darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut kencang-kencang yang dirasakan sejak 10 jam yang lalu disertai dengan pengeluaran air-air, dan lendir bercampur darah.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lama 6-7 hari, banyaknya pendarahan 2-3x ganti pembalut wanita
HPHT: 24-4-2014
TP: 31-1-2015
Anamnesis
Status Pernikahan:
Menikah sekali sejak usia 29 tahun. Lama pernikahan dengan suami sekarang adalah 1 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
-
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12015Hamil iniPemeriksaan Fisik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 130/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36C
Pernapasan: 20 x/menit
Kepala:Normosefalik
Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT: Tidak ditemukan kelainan
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung:S1 S2 tunggal reguler
Paru:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas :akral hangat, edema (-/-)
Bawah:akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik
Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (-)
Palpasi
TFU: 27 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung pada bagian perut kiri ibu, ekstremitas pada bagian perut kanan ibu
Leopold III : kepala
Leopold IV: Sudah masuk PAP
VT dilakukan
Pembukaan 10 cm, ketuban -, kepala di Hodge II
DJJ 150 x/menit , HIS 4x 10 durasi 45
Inspeksi
31
G1P0A0 gravid aterm 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + letak kepala + inpartu kala II
Diagnosis
Anamnesis
4. Ny. Yuli/30 tahun/G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten
Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Perut terasa kencang-kencang, disertai dengan pengeluaran darah dan air-air sejak + 10 jam sebelum masuk rumah sakit.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi pada Ayah dan Ibu.
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 3x ganti pembalut wanita
HPHT: 20-4-2014
TP: 27-1-2015
Anamnesis
Status Pernikahan:
menikah satu kali sejak usia 18 tahun, lama pernikahan dengan suami sekarang adalah 11 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
- KB suntik 3 bulan selama 10 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12005RSatermspontanBidanP / 3200 gramHidup22004RSAtermspontanBidanL/ 3200 gramHidup42015Hamil iniPemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 144 cm/ 60 kg
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 140/80 mmHg
Nadi: 73 x/menit
Suhu: 36,5 C
Pernapasan: 20 x/menit
Kepala:Normosefalik
Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT: Tidak ditemukan kelainan
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung:S1 S2 tunggal reguler
Paru:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas :akral hangat, edema (-/-)
Bawah:akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik
Perut membesar arah memanjang
Palpasi
TFU: 35 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di perut kiri ibu dan ekstremitas di perut kanan ibu
Leopold III : kepala
Leopold IV: sudah masuk PAP
VT dilakukan
Pembukaan 2 cm, porsio tebal kaku, ketuban (-) mengalir, kepala di Hodge I
DJJ 141 x/menit , HIS 3 x 10 durasi 25-30
Inspeksi
42
Laboratorium
Hb : 11.4 g/dl
WBC : 8.600 /mm3
HCT : 33.6 %
PLT : 323.000/mm3
BT : 3
CT : 9
GDS : 91 mg/dl
HBsAg :Non Reaktif
112 :Non Reaktif
G3P2A0 gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala I fase laten
Diagnosis
Terima Kasih Atas Perhatiannya
Anamnesis
5. Ny. K/26 tahun/MRS 21 Januari 2015 jam 22.00 WITA, G1P0A0 gravid 34-35 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, kontraksi prematur
Keluhan Utama:
perut kencang-kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien mengeluhkan perutnya terasa kencang dan sesak. Pasien mempunyai riwayat dipijat sejak bulan Mei. Terakhir dipijat satu hari yang lalu.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
(-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan 2x ganti pembalut wanita
HPHT: lupa
TP: ?
Anamnesis
Status Perkawinan:
kawin 1 kali, kawin pertama usia 19 tahun, lama perkawinan 8 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
KB suntik 1 bulan selama 1 tahun
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12015Hamil iniPemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 50 kg/150 cm
Kesadaran : komposmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 130x/menit
Suhu: 36,2C
Pernapasan: 28x/menit
Kepala:Normosefalik
Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT: Tidak ditemukan kelainan
Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung:S1 S2 tunggal reguler
Paru:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (-), sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas :akral hangat, edema (-/-)
Bawah:akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik
Perut membesar arah memanjang, linea nigra hiperpigmentasi, striae albicans (+)
Palpasi
TFU: 26 cm
Leopold I : Teraba bagian yang bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold II : teraba bagian yang lurus pada bagian perut kiri ibu, dan teraba bagian yang kecil-kecil pada perut kanan ibu
Leopold III : teraba bagian yang bulat, keras dan melenting, belum masuk PAP
VT tidak dilakukan
DJJ 172 x/menit , HIS (+)
Inspeksi
54
Laboratorium
Hb : 11,9 g/dl
WBC : 23.700/mm3
HCT : 35,7%
PLT : 269.000/mm3
BT : 3
CT : 9
GDS : 107 mg/dl
Ur: 20,5
Cr: 0,5
Protein: +1
HBsAg :Non Reaktif
112 :Non Reaktif
G1P0A0 gravid 34-35 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, kontraksi prematur
Diagnosis