MR 06-04 2016
Transcript of MR 06-04 2016
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
1/17
LAPORAN JAGA
(06 APRIL 2016)
DM JAGA :
Tim Senior : DM Vidya
Tim Jnior : DM Dima!" DM Imo#
1
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
2/17
2
I$ %e&'an ama : *e+an,
II$ Ri-aya Penya*i Se*aran, :
Pasien dikeluhkan kejang sejak 2 hari yang lalu. Kejang dengan durasi
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
3/17
emam )%+
Pasien pertama kali kejang disertai demam saat berusia bulan.
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
4/17
ANAMN.SIS SIST.M
4
Si!em Sere/ro!ina& / emam )*+,kejang )*+,kesadaran normal.
Si!em %ardio#a!*&ar / 0idak berdebar%debar
Si!em Re!ira!i / Sesak )%+, batuk )%+, pilek )%+
Si!em Ga!roine!ina& / !A! )*+ "air lendir )*+ darah )%+
Si!em M!*&o!*e&ea& / yeri tulang )%+
Si!em ro,enia& / !AK )*+ normal $%&'hari berwarna
kuning jernih. Si!em Ine,menm / 340
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
5/17
P.M.RI%SAAN ISI%
5
Pemeri*!aan mm
1. Keadaan umum / lemah
2. Kesadaran / Kualitati# / "omposmentis
$. 0anda%0anda ital/
6rekuensi adi / 127 &'menit, reguler 6rekuensi Pernapasan / 52 &'menit, reguler Suhu / $8,8 3 suhu aksila 9aktu pengisian kapiler / < 2 detik
. Status :i;i / mur / 1= bulan
!! Sekarang/ 8,5 kg !! >deal / ? kg Status gi;i / %2 < ; < 2
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
6/17
6
5. Kulit / 0urgor kulit kembali "epat, tidak sianosis
. Kelenjar lim#e / 0idak ada pembesaran kelenjar getah bening
8. @tot /0idak ditemukan atro#i otot dan tanda%tanda
peradangan7. 0ulang / yeri )%+, tidak ada de#ormitas dan tanda%tanda
peradangan
?. Sendi / 0idak ada de#ormitas dan tanda%tanda peradangan
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
7/17
7
%ea&a !entuk / ormo"ephal 4ambut / (urus warna hitam, tidak mudah di"abut -uka / ruam )%+ -ata / mata "owong )*+ konjungtiBa anemis %'% sklera ikterik %'%
Cidung /Sekret %'%, darah %'%, mukosa tidak hiperemis, tidak adaperna#asan "uping hidung. 0elinga /Sekret %'%, darah %'% -ulut /Sianosis )%+, perdarahan gusi )%+ 6aring / Ciperemi )%+ 0onsil /0idak hiperemi, tidak tampak pembesaran
(eher /!entuk simetris, pembesaran K:! )%+
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
8/17
Dada
!entuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi
1$ Jann,
>nspeksi / >ktus kordis tidak tampak Palpasi / >ktus kordis tidak teraba Perkusi / 4edup Auskultasi / S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara
tambahan
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
9/17
2$ ParPar
Depan
Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
usk : !es (+), R"o (-), #"e (-) usk : !es (+), R"o (-), #"e (-)
Belakan$
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Perk : Fremitus raba (+), dBN Perk : Fremitus raba (+), dBN
Palp : Sonor Palp : Sonor
usk : !es (+), R"o (-), #"e (-) usk : !es (+), R"o (-), #"e (-)
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
10/17
Per >nspeksi / permukaan dinding perut "embung Auskultasi / bising usus )*+ Perkusi / timpani Palpasi / soepel, pembesaran hati )%+, pembesaran lien )%+,
nyeri tekan )%+
An,,oa ,era* Atas / akral hangat *'*, edema %'% !awah / akral hangat *'*, edema %'%
Genia&ia / dalam batas normal An! / hiperemia perianal )%+
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
11/17
Pemeriksaan khusus
Status neurologis
1. PCS : 4-5-6
2. MS : KK(-), K (-), (-), !1 (-), !2 (-), !" (-), !4 (-)
". #C : #.$$$ isokor, %C &'&, "mm'"mm #.$$$, $, $ *M (&) !S+ #. $$ $+M'%+K : S$M/%$S
#. $0, 0 : uula entral, 3alatum simetris
#.0$$ : $+S$ (-)
4. /onus otot : n
5. %eek 3atologis 7(-), /(-), !(-), C(-), *(-), (-), (-), S(-)6. Sensorik : se
8. *tonom : !+K (&) S3ontan !+! (&)
9. C : n
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
12/17
Kumpulan Data Dia$nosabandin$
Diagnosis/Etiologis
RencanaDiagnosis
Rencana Terapi
Ke%an$ &' dalam "ariSaat ke%an$, tan$an
dan kaki pasienmen$"entak "entakserta mata melotot keatas, pasien sadar danlemas setela" ke%an$Ke%an$ berlan$sun$ *menit
Demam (+)
Pemeriksaan isikK: ema"Kes:.omposmentis/a': 01,1 2
PemeriksaanFe.es
-#arna:kekunin$an-Konsistensi:lembek- Dara": -- endir: +- 3ritrosit: 4-&
- ekosit5 *-4- moeba: -- /elur .a.in$:
-- Sisa
makanan: +- Bakteri: +
- Ke%an$ demamkompleks e6.6 diare .air
akut
D, S36 7D In D* 8 NSP9 sam
;alproat &'0mP9 para.etamol
0'44m$Dia
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
13/17
Dia,no!i! %er+a
Kejang emam Kompleks e.". iare "air akut
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
14/17
Ren3ana
Ren3ana Dia,no!i! : DL" SD, :A
Ren3ana Moniorin, / obs. 00, obs K, obs KonBulsi
Ren3ana Teraei* / >n# 5 E S
ia;epam 5mg )K'P+
P'@ Asam Balproat 2&$m(
P'@ para"etamol $&1==mg
3loram#enikol $&125 mg
Fin" 1&13th
(%!io 1&1
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
15/17
%e/'an
Kebutuhan 3airan / 85= ""'hari
Kebutuhan Kalori / 8$5 kkal'hari
Kebutuhan Protein / 11,25 gr'hari
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
16/17
.d*a!i
Edukasi yang diberikan kepada Orang tua
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi saat ini dan
terapi yang diberikan
-
8/17/2019 MR 06-04 2016
17/17
0erima Kasih