MORNING REPORT1 DESEMBER 2015

DM IN CHARGEFILDZAH AMALYA, M. BILAL

Supervisor:dr. Iin Nur Chozin,

SpP(K)

IDENTITAS Nama : Tn. B Umur : 30 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Peternak ikan No. Register : 11265460 Tgl MRS : 30 November 2015

AUTOANAMNESISKELUHAN UTAMA : SESAK

Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh sesak dalam 2 bulan terakhir, memberat sejak 2 hari SMRS. tidak berhubungan dengan aktivitas. Tidak membaik dengan istirahat. Nyeri dada sebelah kanan 1 minggu ini, tidak menjalar. Pasien tidur dengan 2 bantal. Pasien tidak pernah terbangun dari tidur karena sesak. Pasien mengeluh batuk sejak 2 bulan yang lalu, memberat sejak 2 hari SMRS. Dahak (+) warna kuning. Riwayat batuk darah (+) Pasien mengeluhkan demam sumer-sumer sejak 1 minggu SMRS. Keringat malam (+). Terdapat penurunan nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu dan penurunan berat badan 2 kg dalam 1 bulan terakhir.

NY. R/46 TH/RHCU

Riwayat penyakit dahulu : Pasien didiagnosa TB paru oleh SpPD di RSUD Bangil. Pasien diberi obat Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Vit B6 selama 2 minggu ini. HT (-) DM (-) Asma (-) Riwayat penyakit keluarga: HT (-) DM (-) Asma (-) TB (-) OAT (-)

Riwayat sosial: Pasien belum menikah dan merupakan seorang peternak ikan. Riwayat merokok (+) 10 tahun 12 batang/hari, sudah berhenti 2 tahun ini. Risk factor: free sex (+) tattoo (-) transfusi (-) IVDU (-)

PHYSICAL EXAMINATION

Keadaan umum sakit sedang

GCS 456 BB: 42 kgTB: 160BMI: 18,8 Normoweight

BP = 120/80 mmHg

PR = 120 bpm regular

RR = 40 tpm

Tax = 36 °C

SpO2 = 95% 10 lpm NRBM

Kepala Normocephal, Anemis +/+ Ikterik -/-Leher Pembesaran KGB (-)

JVP R+2 cmH2O; posisi 30°Toraks: Cor: Insp: Iktus kordis tidak terlihat

Palp: iktus teraba di ICS VI 1cm lateral MCL SPerc: RHM: 1cm lateral SL D LHM ≈ ictusAusc: S1, S2 normal, murmur (-)

Pulmo: Insp: statis: D=S dinamis: D=SPalp: Stem fremitus ↑ |↑ ↑ | ↑ ↑ | ↑Perc: S | S S | S S | SAusc: bV | bV Rh + | + Wh - | - bV | bV + | + - | - bV | bV + | + - | -

Abdomen Flat, soefl, rounded, BU (+) normalEkstremitas Hangat, edema -| -

- | -

LABORATORY FINDINGLab Value (Normal) Lab Value (Normal)Leukocyte 46.000 4.700 –

11.300 /µLNatrium 138 136-145 mmol/L

Haemoglobine 13,60 11,4 - 15,1 g/dl Kalium 4,61 3,5-5,0 mmol/LHematokrit 46,40 40-47% Chlorida 1012 98-106 mmol/LTrombocyte 590.000 142.000 –

424.000 /µLRBS 66 < 200 mg/dl

MCV 89,20 80-93 fl Ureum 26,80 20-40 mg/dL

MCH 26,20 27-31 pg Kreatinin 0,78 <1,2 mg/dLMCHC 29,30 32-36 g/dLEo/Bas/Neu/Lim/Mon

0,0/0,3/93,8/1,6/4,3

0-4/0-1/51-67/25-33/2-5

SGOT 101 0-32 mU/dLSGPT 21 0-33 mU/dL

BGAAnalisa Gas Darah

Value Normal

pH 7,18 7,35 – 7,45pCO2 69,7 35 – 45pO2 42,2 80 -100HCO3 26,3 21 – 28BE - 2,3 (-3) – (+3)Saturasi O2 62,1 > 95Kesimpulan: asidosis metabolik tidak terkompensasi?Hasil BGA pO2 dan saturasi O2 rendah, kemungkinan sampel darah vena

CXR – 22 NOV 2015• Possition : AP, asymmetric,• Soft tissue: thin• Bone : no visible fracture, osteolytic and

osteoblastic lesion, skoliosis costae D/S : normal ICS D/S : normal • Trachea: in the middle• Hilus: D : normal S : normal• COR: Site : normal Size : CTR 50% Shape : normal• Hemidiaphragm: D: datar S: datar• Costophrenico angle: D : tajam S :

tumpul• Pulmo :

D: decrease of level, infiltrat in all area of the lungS: Infiltrat in all area of the lung

Conclusion :• Pneumothorax D• Pneumonia

Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo & PEdu

Laki-laki/30thn/RHCUAx: Sesak sejak 2 bulan yll, memberat 2 hr SMRS, tdk berhub dg aktivitas, membaik dg istirahat. Nyeri dada kanan 1 minggu yll.

Pemfis:BP : 120/80 mmHgHR : 120 x/mRR : 40 x/mTax : 36SN bV bV Rh + + bV bV + + bV bV + +CXR : decrease of level

1. Shortness of breath

1.1 Pneumothorax D ventile spontan tertutup 2nd on thorax cathether post contra ventile

CXR Lateral D evaluas ipost pasang thorax catheter

O2 8 lpm NRBMThorax cathether hubungkan dengan WSD suction aktif dengan tekanan 5 mmHg

Vital Sign, Subjective,Emfisema subkutis

Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo & PEdu

Laki-laki/30thn/RHCUAx: Sesak sejak 2 bulan yll, memberat 2 hr SMRS, tdk berhub dg aktivitas, membaik dg istirahat. Batuk (+) 2 bulan yll, dahak (+) kuning, batuk darah (+)Nyeri dada kanan 1 minggu yll. PND (-), DOE (-)Demam sumer 1 mgg SMRS. Keringat malam (+), Penurunan nafsu makan (+) 1 mgg yll, penurunan BB dlm 1 bln. Riw. TB dengan OAT 2 minggu

Pemfis:BP: 120/80 mmHg, HR: 120 x/m, RR: 40 x/m, Tax : 36SN bV bV Rh + + bV bV + + bV bV + +Leukosit : 46.000Netrofil : 93,8CXR : infiltrat (+)

2. Acute Lung Infection

2.1 Pneumonia CAP PS 78 RC III + Septic condition

2.2 TB paru on OAT DOTS selama 2 minggu

Sputum gram, kultur, sensitivity test

Blood culture

Sputum BTA SPS

O2 10 lpm NRBMIVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpmInj. Ceftriaxone 2x1g IVInf. Levofloxacin 1x750 mg IVPO:PCT 3x500 mgCodein 3x10 mg OAT RHZE 400/300/1000/1000Combivent nebul 3 x/hariChest fisiotheraphy

Vital Sign, Subjective

Cue & Clue PL IDx PDx PTx PMo & PEdu

Laki-laki/30thn/RHCUAx: Batuk (+) dan sesak (+) 2 bulan yllRiw TB dengan OAT 2 mingguRiw. Free sex (+)

4. Susp. Immunocompromised

3.1 susp B24

3.2 chronic disease

Vital Sign, Subjective

TERIMA KASIH