Mortalidadmaternaextrema Web

7/29/2019 Mortalidadmaternaextrema Web

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Documento tcnico y conceptual sobre

la metodologa de anlisis deinformacin para la auditora de la

calidad de la atencin materna

VIGILANCIA

DE LA MORBILIDAD

MATERNA EXTERNA


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Documento tcnico y conceptual sobre

la metodologa de anlisis de

informacin para la auditora de la

calidad de la atencin materna

Vigilancia de la MorbilidadMaterna Extrema


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ISBN:

Vg e Mb Me Exem (MME)Direccin General de Salud PblicaMinisterio de la Proteccin SocialFondo de Poblacin de las Naciones Unidas UNFPALnea de gestin del conocimiento - convenio 620

Autores:Edgar Ivn Ortiz LizcanoCarlos Alberto Quintero JaramilloJorge Meja LpezEduardo Romero VlezLorenza Ospino Rodrguez

Diseo y diagramacin: Bibiana Moreno Acua / [email protected]: LegisBogot D.C. Diciembre de 2010

Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquiermedio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

2 Vigilancia de la Morbilidad Materna


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Mauricio SantaMara SalaMancaMinistro de la Proteccin Social

BEatriz londoo SotoViceministra de Salud y Bienestar

GErardo BurGoS BErnalSecretario General

lEniS EnriquE urquijo VElSquEzDirector de Salud Pblica

ricardo luquE nEzCoordinador de Promocin y Prevencin

3Vigilancia de la Morbilidad Materna


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tania PatriotaRepresentante en Colombia

lucY WartEnBErGRepresentante Auxiliar

MarY luz MEja GMEzAsesora en Salud Sexual y Reproductiva



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cm ecve 620

MarY luz MEja GMEz

carloS iVn PachEco SnchEz

Maria criStina toro

claudia lilY rodrGuEz nEira

alEjandro rodrGuEz aGuirrE

luiS antonio torrado

lorEnza oSPino

GEMa GranadoS hidalGo

Diseo e impresin nanciados con recursos del convenio620 MPS-UNFPA.



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autorES

EdGar iVn ortiz lizcanoGineclogo ObstetraProfesor Titular Universidad del ValleMster en Salud Pblica.Investigador Centro para el Desarrollo de la Salud IntegralMaterno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

carloS alBErto quintEro jaraMilloGineclogo ObstetraProfesor Emrito Universidad del ValleInvestigador Centro para el Desarrollo de la Salud IntegralMaterno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

jorGE MEja lPEzPediatraProfesor Asociado Universidad del ValleDirector Centro para el Desarrollo de la Salud IntegralMaterno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

Eduardo roMEro VlEzGineclogo ObstetraInvestigador Grupo Centro para el Desarrollo de la SaludIntegral Materno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

lorEnza oSPino rodrGuEzEnfermera EpidemilogaConsultora DGSP MPS/UNFPA



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Contenido

Presentacin

1ra PARTE

Metodologa para la vigilancia de la morbilidad materna extrema

Introduccin

1. Marco terico

2. Metodologa para la vigilancia de la morbilidad materna extrema

2.1. Identicacin del caso

2.1.1. Denicin del evento morbilidad materna extrema2.1.2. Criterios para la identicacin de caso

2.1.2.1. Relacionados con signos y sntomas de enfermedad especca

2.1.2.2. Relacionados con falla o disfuncin orgnica

2.1.2.3. Relacionados con el manejo instaurado a la paciente

2.2. Fuentes de informacin

2.2.1. Registros clnicos

2.2.2. Entrevista a la gestante

2.3. Identicacin de los retrasos o demoras2.4. Asignacin de causa y su clasicacin

2.5. Denicin de evitabilidad

2.6. Evaluacin de posibles fallas de la atencin en salud

2.7 Elaboracin de un plan de accin

2.8. El anlisis colectivo de la informacin

2.8.1 La generacin del dato

2.8.2. Instructivo para el diligenciamiento del formato de

Recoleccin de datos2.9. Anlisis cuantitativo de la informacin

2.10. Construccin de indicadores para la auditora de la calidad

2.10.1. Indicadores de resultado

2.10.2. Indicadores de proceso



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2da PARTE

Anlisis agregado de casos e indicadores de auditora de la calidadgenerados a partir de la Morbilidad Materna Extrema (MME) enColombia entre 2007 y 2009

3. Introduccin

4. Objetivos

4.1. Objetivo General

4.2 Objetivos Especcos

5. Metodologa

5.1. Criterios de Inclusin5.1.1. Relacionados con signos y sntomas de enfermedad especca

5.1.2. Relacionados con falla o disfuncin orgnica

5.1.3. Relacionados con el manejo instaurado a la paciente

5.2. Criterios de exclusin

5.3 Recoleccin de informacin

5.4 Procesamiento de la informacin

5.5 Anlisis estadstico

6. Consideraciones ticas

7. Resultados

8. Conclusiones

9. Bibliografa



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Presentacin

Reducir la mortalidad materna y perinatal es una prioridad de Salud Pblica en Colombia,no solamente por ser una determinante del nivel de desarrollo alcanzado en el pas yestar incluida en las metas y objetivos del milenio, sino porque as ha sido consideradoen los desarrollos tcnicos y normativos de la poltica nacional de salud pblica adoptadaen Colombia en los ltimos aos. Por ello Colombia j como metas nacionales reducirla mortalidad a 62,4 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en 2010, y en 45 por100.000 a 2015.

Por lo anterior, el Ministerio de la Proteccin Social (MPS), con el apoyo del Fondo dePoblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), la Organizacin Panamericana de la Salud(OPS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); ha venido impulsandoestrategias y lineamientos dirigidos a la reduccin de la mortalidad materna en el pas. Ental sentido, desde el ao 2007 aval la construccin y desarrollo de una metodologa devigilancia de morbilidad materna extrema, en quince entidades territoriales, experiencia dela cual se obtuvo como resultado un documento metodolgico y la primera aproximacina los resultados de anlisis agregado de casos, con el que se pudo constatar el enormevalor estratgico que esta metodologa representa, no solo para el mejoramiento continuode la calidad de los servicios de atencin materna, sino, porque permite respuestas a lasfallas identicadas en relacin con los retrasos en la atencin oportuna y a su vez permitesistematizar los procesos e identicar las mejores alternativas de intervencin aplicadasen cada contexto, tal como lo propone el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad.

Este documento metodolgico y conceptual de la vigilancia de la morbilidad maternaextrema que hoy se publica ha sido validado por expertos, como un instrumento tily necesario para el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de atencinmaterna, el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia, y como una herramienta decapacitacin para todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud(SGSSS), responsables de la atencin materna.

Desde el punto de vista de la vigilancia, como herramienta en el proceso de calidad, eldocumento contiene la denicin de casos y criterios de inclusin sensibles, precisosy concretos; las fuentes de informacin, y - a partir de la entrevista con la mujersobreviviente, establece con mayor precisin los retrasos en la atencin, evidenciando elgrado de evitabilidad del suceso, y facilitando al mismo tiempo el desarrollo del plan deaccin con las barreras de seguridad requeridas para intervenir los procesos que fallarondurante la atencin y facilitaron el estado mrbido.

El Ministerio de la Proteccin Social invita a todos los actores del SGSSS a conocer yaplicar esta metodologa, a involucrarse en las sesiones desarrolladas por las institucionesde salud para su difusin y uso, a visitar la pgina del observatorio de calidad de laatencin en salud y la pgina www.vigilanciaMME.com, donde encontrarn informacinrelacionada con el modelo y su implementacin, as como sobre el curso virtual paracapacitacin en esta metodologa.

LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ

Director General de Salud Pblica



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Metodologa para la vigilancia de lamorbilidad materna extrema



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Introduccin

Anualmente en el mundo, por lo menos 20 millones de mujeres presentan complica-ciones agudas durante la gestacin, de las cuales 529.000 terminan en muertesmaternas (1).

En 1991, W. Stones emple el trmino near miss para denir una reducida cate-gora de complicaciones que abarca los casos en los cuales se presentan episodiosque amenazan potencialmente la vida de la mujer gestante. De esta manera fue elprimero en proponer su estudio para la evaluacin de la calidad de cuidado obsttricohospitalario o poblacional en reas de baja mortalidad materna del Reino Unido (2).

Se estima que la prevalencia de estos casos vara entre 0.3 y 101,7 casos por cada1000 nacidos vivos, con una media de 8.2 casos por 1000 nacidos vivos (3,4). No

obstante, la prevalencia real es difcil de determinar, pues depende de los criteriosusados para la denicin de caso y de las caractersticas de las poblaciones estudia-das (4).

Existe un inters creciente en el anlisis de la Morbilidad Materna Extrema (MME)como indicador de calidad del cuidado materno, y es de aceptacin general que lavigilancia epidemiolgica de la MME, es una de las estrategias claves para reducir latasa de mortalidad materna en tres cuartas partes en el ao 2015 (5, 6, 7, 8, 9, 10).

Pero a pesar de las experiencias documentadas alrededor del tema, los resultadosno son comparables debido a la ausencia de estandarizacin en la identicacin decasos. Adicionalmente, la admisin en UCI, el criterio ms comnmente usado en lospases desarrollados como estndar para la identicacin, vara de regin a regin de

acuerdo con los protocolos de manejo y oferta del servicio.En Amrica Latina la informacin disponible es escasa. Una revisin sistemticarealizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a junio de 2004 reportpocas experiencias, entre las que sobresalen una llevada a cabo en Ribeirao Preto(Brasil) por la Universidad de Sao Pablo (11), otra que recoge la experiencia de 12aos de trabajo (1987- 1999) en la atencin de adolescentes crticamente enfermasen UCI, realizada en el Instituto Superior de Medicina Militar Luis Daz Soto (12) deLa Habana (Cuba), y dos trabajos recientes realizados en la Universidad Estadualde Campinas (UNICAMP); el primero de orden hospitalario y el segundo de ordenpoblacional (13,14).

A partir del ao 2006 la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetriciay Ginecologa (FLASOG) con el apoyo de la OMS, la Organizacin Panamericana dela Salud (OPS) y el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano(CLAP), ha promovido la iniciativa de la vigilancia de los eventos de near miss en laRegin de las Amricas, para lo cual estimul reuniones de consenso que establecie-ron la denominacin del evento como Morbilidad Materna Extrema y determinaronlos criterios para la identicacin de casos.

Este desarrollo permiti denir una metodologa que fue implementada en 16 hospitalesde 6 pases de Centroamrica por la Federacin Centroamericana de Sociedades de


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Obstetricia y Ginecologa (FECASOG), y aplicada por FLASOG en 19 hospitales de9 pases latinoamericanos. Estas experiencias han generado una lnea de base quepermite identicar y caracterizar el evento y las causas asociadas a l, reconociendolas patologas que comprometen de manera importante la salud materna de lasmujeres gestantes latinoamericanas (15,16).

El Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, de comn acuerdo con el InstitutoNacional de Salud, en cumplimiento de las metas de la Poltica Nacional de SaludSexual y Reproductiva y de las metas del milenio, incluy la vigilancia y el control dela MME como una estrategia prioritaria para reducir la mortalidad materna en el pas.

Como antecedentes importantes en el marco de los convenios suscritos entre elMinisterio de la Proteccin Social y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, sehan desarrollado las siguientes acciones:

2007: prueba piloto para la validacin de la propuesta metodolgica de lavigilancia y el control de la MME en cinco direcciones territoriales de salud:

Caldas, Cesar, Meta, Nario y Santander. 2008: extensin de esta iniciativa a otras diez direcciones territoriales: Bogot,

Boyac, Cundinamarca, Huila, Norte de Santander, Magdalena, Quindo, Tolima,Risaralda y Valle.

2009: aanzamiento en las 15 direcciones territoriales de salud capacitadas en2007 y 2008.

2010: capacitacin en la Metodologa a las 18 direcciones territoriales de saludque no haban sido involucradas en la fase inicial del convenio: Guajira, Bolvar,Atlntico, Sucre, Crdoba, Antioquia, Choco, Cauca, Putumayo, Arauca, Guaviare,Vaups, Vichada, Amazonas, Casanare, Guaina, Caquet y San Andrs.

Difusin de la iniciativa en todo el territorio nacional y realizacin de talleres deseguimiento para fortalecer y apropiar la herramienta, a travs de 6 reunionesregionales y una reunin adicional con aseguradores para socializar la estrategiay movilizar compromisos.

Esta intervencin fortaleci el diseo de una metodologa que garantiza la rplica delproceso de manera estandarizada en todas las entidades de salud capacitadas; estoincluy nuevos aportes metodolgicos que fortalecen el anlisis individual de caso yla elaboracin de planes de accin, en concordancia con lo establecido en la polticade seguridad del paciente, al tiempo que fortalecen el anlisis colectivo de casosy facilitan la construccin de indicadores que permiten evaluar la calidad de laatencin ofrecida a las gestantes en la red de prestacin de servicios.

La presente propuesta metodolgica contribuir a incrementar el conocimiento deltema, generar una masa crtica que facilitar la implementacin de sistemas devigilancia de la MME en Colombia, con el n de identicar factores asociados quede ser intervenidos impacten en la reduccin de la mortalidad materna, facilitar laconstruccin de nuevos indicadores que permitan evaluar la calidad de la atencinmaterna y establecer comparaciones para focalizar las intervenciones.


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1. Marco terico

La muerte materna ha sido durante mucho tiempo el punto de partida para investigarla calidad de la salud materna. El conocimiento de las circunstancias que llevan a unamuerte materna permite identicar los factores relacionados con aspectos clnicos,comunitarios y de salud pblica.

En la ltima dcada la identicacin y el anlisis de casos ha emergido como un pro-metedor complemento, esto es, una alternativa de investigacin de muertes mater-nas que ser empleada en la evaluacin y el mejoramiento de los servicios de saludmaterna (17, 18,19).

El uso de expresiones como complicaciones que amenazan la vida, morbilidad ma-terna severa y morbilidad materna extrema, son a menudo tergiversados o, cuando

menos, malentendidos (2,20, 21). Es necesario comprender que durante el embarazo,el proceso salud-enfermedad est representado por una secuencia de eventos entrelos extremos de salud y muerte. Dentro de esta secuencia un embarazo puede serconsiderado como no complicado, complicado (morbilidad), severamente complicado(morbilidad severa) o como una complicacin que amenaza la vida de la gestante. Enesta ltima condicin las mujeres pueden recuperarse, presentar incapacidad tempo-ral o permanente, o morir. Aquellas gestantes que sobreviven a una complicacin queamenazaba su vida, son consideradas como casos de MME. (Figura 1).

Figura 1

NO COMPLICACIONES(embarazo, parto,

puerperio)

SANA

RECUPERADA

SOBREVIVEMorbilida Materna

Extrema

MUERE

COMPLICACIN(Morbilidad)

COMPLICACIN(Morbilidad)

COMPLICACINESQUE AMENAZAN

LA VIDA

Secuencia entre los extremos de salud ymuerte durante el embarazo



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El 6 de abril de 2007 en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, un grupo de profesoreslatinoamericanos concert el uso del trmino Morbilidad Materna Extrema, como lamejor denicin para referirse a aquellas gestantes sobrevivientes a una complicacinque amenazaba su vida.

Sin embargo, no existe una denicin universalmente aplicable pues sta depende delas caractersticas de la atencin y del nivel de desarrollo de cada regin. Lo impor-tante es que la denicin empleada sea apropiada a las circunstancias locales de talmanera que permita implementar acciones orientadas a mejorar el cuidado maternode acuerdo con sus posibilidades (5).

En Benn, frica Occidental, la MME es denida como una complicacin obsttricasevera, que amenaza la vida de la gestante, para la cual se hace necesaria unaintervencin mdica urgente con el n de prevenir la muerte de la madre; allla denicin est relacionada con aqulla embarazada en quien su sobrevida esamenazada y quien sobrevive por azar o por el cuidado que ella recibe. (22,23).En este caso la nocin de azar tipica el concepto de la supervivencia de la mujer

gestante a la presencia de complicaciones en ausencia de cuidado mdico.En frica del Sur, este concepto se aplica a una mujer muy enferma que habramuerto si no hubiera tenido la suerte de un buen cuidado. Esta denicin contrastacon la adoptada en los pases desarrollados que se sustenta en aquellas gestantesque por alguna condicin ingresan a un servicio de cuidados intensivos (3).

Como consecuencia, despus de discutir ampliamente las deniciones estableci-das, el comit de mortalidad materna de la FLASOG, adopt la siguiente denicin:

La MME es una grave complicacin ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio,que pone en riesgo la vida de la mujer y que requiere de una atencin inmediata conel n de evitar la muerte.

La principal ventaja del uso de la MME para la auditoria o revisin de casos, es questa ocurre con mayor frecuencia que la muerte materna, lo cual permite un anlisissobre un nmero mayor de casos y favorece una cuanticacin ms detallada de losfactores de riesgo y determinantes que la obtenida al analizar un nmero relativa-mente pequeo de muertes maternas (9, 14, 24, 25).

En hospitales de Benn y frica del Sur, los casos de MME fueron 5 a 10 veces msfrecuentes que los de muerte materna, mientras que en los pases desarrollados,dependiendo de la denicin usada, esta relacin puede ser de 117 casos por muertematerna (26, 27, 28). En una investigacin realizada en 19 hospitales latinoamerica-

nos los casos fueron 11 veces ms frecuentes que los de muerte materna (16).

Esta situacin favorece que, en las instituciones en las cuales excepcionalmenteocurre una muerte materna, se pueda tomar la MME como un evento centinela quepermite la evaluacin de la calidad y el establecimiento de procesos de mejoramientocontinuo para prevenir de este modo la muerte materna.

El contexto en que ocurre conlleva algunos elementos positivos. Uno de ellos es elsentimiento de congratulacin por haber salvado la vida de la mujer, lo cual facilita



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la entrevista, porque adems de realizarla a la fuente primaria de informacin, esmucho ms productiva con respecto a la calidad del cuidado que ella recibi.

Las lecciones de los anlisis de casos de morbilidad materna extrema, a diferenciade lo observado en los casos de muerte materna, son menos amenazantes para losproveedores de servicios de salud, lo que propone escenarios ms ajustados a la rea-lidad. Adems, estas lecciones implican el refuerzo de las actitudes y las prcticasque permitieron la supervivencia de la gestante y que no siempre estn relacionadascon malos procedimientos.

El valor de la mortalidad materna como nico indicador de la calidad del cuidadomaterno ha sido revalorado, pues las actuales metodologas de anlisis la utilizancomo principal indicador de calidad.

La vigilancia de la MME como complemento a la vigilancia de la mortalidad maternapermite la elaboracin de nuevos indicadores para evaluar la calidad del cuidado quereciben las gestantes. Tales indicadores son, entre otros: el ndice de mortalidad, larelacin casos de morbilidad materna extrema/casos de mortalidad materna (9,29) yel anlisis por causa de la morbilidad de acuerdo al nmero de criterios de inclusiny a la relacin criterios/caso.

Entre las debilidades est la falta de unanimidad en los criterios utilizados para laidenticacin del caso y la dicultad para identicar casos que pudiesen ocurrir en lacomunidad. Las dicultades para su denicin e identicacin y la limitada experienciaen la revisin de casos han limitado su aplicacin en los pases en va de desarrollo.

Para la identicacin de casos, la OMS ha propuesto la aplicacin de tres categorasbasadas en:

- Criterios asociados a signos y sntomas clnicos de una enfermedad especica(hemorragia, desordenes hipertensivos, etc.).

- Criterios relacionados con falla o disfuncin de rganos y sistemas (hipovolemia,oliguria, disfuncin de la coagulacin, disfuncin respiratoria o cerebral, etc.).

- Criterios relacionados con el tipo de manejo dado a la paciente, donde la admisina UCI, las transfusiones de sangre y la prctica de intervenciones quirrgicas comola histerectoma de urgencia, son los criterios ms usados (3).

La prevalencia oscila entre 0.80% y 8.23% en la categora de estudios que basan laidenticacin, en criterios asociados a signos y sntomas clnicos de una enfermedad

especca; en el grupo de reportes que usaron criterios basados en falla o disfuncinde rganos y sistemas, el rango est entre 0.38% y 1.09%; y entre 0.01% y 2.99%en los grupos que usaron criterios relacionados con el manejo dado a la paciente(30,31,32,33,34,35,36,37,38).

Cuando se utilizan para la identicacin del caso criterios asociados a signos y sn-tomas clnicos de una enfermedad especca puede sobreestimarse el evento, puesno siempre una enfermedad desencadena una condicin en la cual se arriesgue lavida de la gestante. En sentido contrario, cuando se usan criterios relacionados con


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el manejo dado a la paciente puede subestimarse el evento, particularmente cuandoel criterio est relacionado con admisin a UCI, teniendo en cuenta la limitacin deesta oferta en los pases en desarrollo y la diversidad de protocolos para avalar talconducta.

Teniendo en cuenta lo anterior, la OMS recomienda utilizar, en lo posible, criteriosbasados en falla o disfuncin de rganos y sistemas, lo cual se facilita por el hecho deestar parametrizados los criterios clnicos y de laboratorio, facilitndose la unidad deconcepto y la comparacin entre instituciones.

Geller (39) realiz una evaluacin de cada factor de manera individual y encontr quela falla orgnica multisistmica tena una sensibilidad del 95.5% y una especicidaddel 87.8%, y as lo consider el indicador con mayor peso para identicar casos demorbilidad materna extrema.

Los resultados de estudios de investigacin realizados en gestantes con morbilidadextrema pueden ser empleados para identicar determinantes de mortalidad y mor-bilidad materna, y plantear de acuerdo con ello estrategias preventivas y de inter-vencin (40).


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2. Metodologa para la vigilancia dela Morbilidad Materna Extrema (MME)

La vigilancia epidemiolgica de la MME se dene como el componente del Sistemade Informacin de Salud, que facilita la identicacin, noticacin, determinacin ycuanticacin de las causas y la probabilidad de su prevencin en reas geogrcasy perodos determinados, con el objeto de contribuir al desarrollo de las medidas ne-cesarias para su prevencin.

La OMS propone que adems de la vigilancia de la Mortalidad Materna, se realice lavigilancia de la MME por considerar que sta ltima ofrece ventajas como la posibili-dad de analizar un mayor nmero de casos, la disponibilidad de la fuente primaria de

la informacin (que en este caso es la mujer sobreviviente), y la menor prevencinpor parte de los equipos de salud para su anlisis gracias a las pocas implicacioneslegales asociadas al manejo de cada caso en particular. La metodologa implica:

La identicacin del caso.

Las fuentes de informacin.

La identicacin de los retrasos o demoras.

La asignacin de la causa y su clasicacin.

La denicin de evitabilidad.

La evaluacin de posibles fallas de la atencin en salud. La elaboracin de un plan de accin.

La generacin del dato.

El anlisis colectivo de la informacin.

Tendencias.

Caracterizacin en tiempo, persona y lugar.

La construccin de indicadores.

2.1. l e e s

Para la identicacin del caso se utilizarn las deniciones y los criterios propues-tos por la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa(FLASOG).


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2.1.1. de e eve MME

Es una complicacin grave que ocurre durante la gestacin, parto y puerperio, quepone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una atencin inmediata con el n deevitar la muerte.

2.1.2. ces p e e s

Se considera como caso toda gestante sobreviviente que durante el embarazo, partoo puerperio presente uno o ms de los criterios que siguen.

2.1.2.1. res sgs y sms e efeme espe

A. Eclampsia: presencia de una o ms convulsiones generalizadas, estado de comao ambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neu-rolgicos identicados.

B. Choque sptico: estado de hipotensin (TAS 110 mmHg persistente por ms de 20 minutos.

C. Renal: deterioro agudo de la funcin renal, documentada por incremento de lacreatinina basal de un 50% en 24 horas o elevacin de la creatinina srica por encimade 1.2 mg/dl, oliguria (< 0.5 cc/Kg/hora) que no responde al reemplazo adecuado delquidos y diurticos endovenosos, trastorno del equilibrio cido bsico.


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D. Heptica: alteracin de la funcin heptica, que se documenta con ictericia de piely escleras o bilirrubina total mayor de 3.0 mg/dl, elevacin de valores de transami-nasas a niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, o elevacinde LDH 600 UI/L.

E. Metablica: aquella que corresponde a coomorbilidades adjuntas como la cetoaci-dosis diabtica; crisis tiroidea, entre otras, y que se puede manifestar aparte de lasalteraciones propias de la enfermedad de fondo, por hiperlactacidemia >200 mmol/L,hiperglucemia >240 mg/dl, sin necesidad de padecer diabetes.

F. Cerebral: coma, convulsiones, confusin, desorientacin en persona, espacio ytiempo, signos de focalizacin, presencia de lesiones hemorrgicas o isqumicas.

G. Respiratoria: sndrome de dicultad respiratoria del adulto, necesidad de soporteventilatorio invasivo o no invasivo.

H. Coagulacin: criterios de CID, trombocitopenia ( 600).

2.1.2.3. res e me s pee

A. Ingreso a UCI: paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto al indi-cado para estabilizacin hemodinmica electiva.

B. Ciruga: procedimientos diferentes a un legrado, parto o cesrea, practicados deurgencia para el manejo de una complicacin obsttrica o de alguna condicin que segenera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante.

C. Transfusin sangunea aguda: transfusin de tres o ms unidades de cualquiercomponente sanguneo ante evento agudo.

Se recomienda realizar vigilancia activa, la cual est orientada a la identicacinde uno o ms criterios de inclusin durante la hospitalizacin de la gestante, consi-derndose caso aquella gestante con criterios de inclusin viva al momento del alta.La identicacin de casos de MME debe tener en cuenta que estos se presentan eninstituciones pblicas o privadas de mediana y alta complejidad. Los sitios centine-las para la vigilancia son los servicios de admisin de urgencias, las unidades parael manejo del alto riesgo obsttrico, las salas de partos, las reas de hospitalizacinpara puerperio y las unidades de cuidado intensivo adulto.


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2.2. ls fees e fm

Deber disponerse de los registros clnicos generados durante el proceso de atencin-desde el primer contacto con el sistema de salud-, y de la entrevista a la gestante.

2.2.1. regss s

Los registros hospitalarios ofrecen una informacin valiosa para la identicacin yanlisis de causalidad de la MME y son la base de trabajo de los comits institucio-nales de vigilancia.

El registro debe permitir su uso diario y oportuno y estar actualizado para que seautilizado ampliamente. La historia clnica, las evoluciones mdicas, las notas de enfer-mera, las rdenes mdicas, los resultados de laboratorio y de pruebas diagnsticas,los RIPS, los certicados de referencia y contrareferencia son, entre otros, los regis-

tros ms utilizados como fuente de informacin.

Para el anlisis de las posibles fallas de atencin, podrn requerirse otros registroscomo listado de turnos, constancia de mantenimiento de equipos mdicos, inventariode medicamentos etc., e incluso entrevistas con otros actores involucrados en laatencin de la gestante.

2.2.2. Eevs gese

Teniendo en cuenta que la gestante sobreviviente es la fuente primaria de informa-cin, la entrevista es clave para la identicacin de los factores sicosociales deter-

minantes del evento, los cuales difcilmente se obtienen a partir de los registroshospitalarios.

Tiene como objetivo hacer una evaluacin exhaustiva de aquellas condiciones rela-cionadas con el entorno, aspectos sociales, econmicos, culturales, la percepcinfrente a los servicios de salud con base en experiencias previas, el conocimiento dedeberes y derechos, de riesgos, de signos y sntomas de alarma que pudieron incidiren la oportunidad de procurar la atencin mdica por parte de la gestante, y quepudieron ser determinantes en la ocurrencia del evento.

2.3. l e e s ess emsSe realizar un anlisis cualitativo basado en la informacin obtenida de los registrosclnicos y la entrevista realizada a la gestante y/o sus familiares, utilizando para ellola metodologa del camino para la supervivencia. Figura 2: (40).


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Figura 2

Esta metodologa permite identicar en cada uno de los casos, los retrasos o demorasasociadas a la ocurrencia de la MME, identicando no slo los determinantes biolgi-cos y mdicos sino otros determinantes no mdicos asociados con el evento nal.

Los retrasos se clasican en:

Retraso tipo I: demora para reconocer el problema y la necesidad de atencin en salud,relacionada con falta de informacin sobre complicaciones del embarazo, seales depeligro y desconocimiento de deberes y derechos en salud sexual y reproductiva.

Retraso tipo II: demora en la toma de decisiones para la bsqueda de atencin porparte de la gestante y su familia desde el sitio de habitacin, relacionada con barrerassociales, culturales o econmicas o con experiencias previas negativas frente a losservicios de salud.

Retraso tipo III: demora para acceder a una atencin oportuna, relacionada con vas,transporte, sistemas de remisin de pacientes entre la comunidad y los proveedores

de asistencia sanitaria, y con retraso en la referencia cuando la gestante accede a losservicios de salud. Relacionado tambin con aspectos administrativos que generandemoras o con la oportunidad y calidad de la referencia en condiciones que salvenvidas.

Retraso tipo IV: asociado con todos los eventos que determinan una calidad deatencin deciente en los servicios de salud incluyendo, adems del acto mdico,todas las actividades de tipo administrativo que inciden en la ptima prestacin delservicio desde la preconcepcin, la atencin prenatal, el parto y puerperio.

CAMINO HACIA LA SUPERVIVENCIA RUTA HACIA LA VIDA

Salud de la mujer, elfeto, el recien nacidoy el nio (RI)

Enfermedades queamenanza la vida (RI)

Reconocimiento delproblema (RI)

Supervivencia Muerte

Calidad de Atencin (RIV)

Acceso a la atencin logsticade la referencia (RIII)

Oportunidad de decisiny la accin (RII)


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2.4. l sg e s y s s

En los casos de morbilidad, la CIE 10 recomienda establecer:

Causa principal de morbilidad: denida como la afeccin primaria causante de lanecesidad de tratamiento o investigacin que tuvo la gestante, o la lesin que inici lacadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la morbilidad.Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considerala mayor causante del uso de recursos.

Otras causas: aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio deatencin y afectaron el tratamiento de la gestante. Las que hayan afectado a lagestante pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar.

Se realizar una clasicacin en directas o indirectas, segn la causa:

Causas directas: MME que es producida por complicaciones del embarazo, parto y/opuerperio, por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena deeventos resultantes de uno de ellos. Ejemplo: preeclampsia.

Causas indirectas: MME que es producida por enfermedades preexistentes oenfermedades que se desarrollan durante el embarazo y no se deben a causasobsttricas directas, pero que son agravadas por el embarazo. Ejemplo: cardiopata.

2.5. l e e evb

El concepto de evitable se dene con relacin a la tecnologa disponible, a los actosmdicos y al patrn de uso de servicios que pudieron incidir para prevenir la ocu-rrencia del evento.

Es necesario precisar el contexto en el cual se desarrolla el anlisis para la clasi-cacin de evitable o prevenible, el cual permite identicar en mayor o menor gradolos puntos crticos a intervenir para su prevencin.

La capacidad explicativa depende tambin de la participacin en el anlisis de sujetosmltiples o aislados, condicionados por sus propios conocimientos. No es lo mismo unanlisis de muerte realizado por un mdico que uno realizado por todo el personal desalud, o uno realizado en un mbito intersectorial. Por esto las propuestas de inter-vencin tienen mayor o menor compromiso e impacto.

De hecho, el anlisis de la mortalidad desde lo institucional o asistencial tiende a cen-trarse en la calidad de la prestacin de los servicios de salud, mientras que un anlisisdesde la perspectiva del proceso de accesibilidad revelar aspectos relacionados conla red de servicios y su capacidad de resolucin y en la medida en que se involucreel mbito comunitario podr evidenciarse con mayor nfasis cmo inuye en la ocu-rrencia del evento, las condiciones y calidad de vida de las poblaciones.


25/70


Por estas razones se recomienda que la denicin de evitabilidad se realice en gruposmultidisciplinarios con capacidad de evaluar el evento de manera integral.

2.6. l ev e psbes fs e e e s

Los casos de MME sern considerados un indicio de atencin insegura, por seracontecimientos o circunstancias que pueden alertar acerca del incremento del riesgode ocurrencia de una falla de atencin en salud.

Siempre que durante el anlisis se documente una demora o un retraso tipo III (rela-cionada con situaciones que afecten la referencia de la gestante una vez tiene accesoa los servicios de salud) y/o IV, deber evaluarse si ste estuvo asociado a una fallade la atencin en salud.

La falla de la atencin en salud se dene como la deciencia para realizar una accinprevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto en las fases deplaneacin o de ejecucin. Las fallas son, por denicin, involuntarias, y se clasican

en: Falla de accin: ejecucin incorrecta de un proceso.

Falla de omisin: carencia de ejecucin de los procesos.

La falla de atencin en salud se denomina Evento Adverso cuando el resultado dedicha atencin, de manera involuntaria, produce un dao en el paciente. Se denominaIncidente cuando la atencin clnica de un paciente no genera dao pero el procesofalla.

Cuando el dao o resultado clnico inesperado es atribuible a la enfermedad o a lascondiciones propias del paciente y no a la atencin en salud, el evento se denomina

Complicacin. (Figura 3).

Figura 3

INDICIO DE ATENCININSEGURA*

LESIN

ATENCIN SEGURA

PATOLOGA ATENCIN ENSALUD

COMPLICACINEVENTO

ADVERSO NOPREVENIBLE

LESIN

EVENTO ADVERSOPREVENIBLE**

INCIDENTE

* Analizar s se cumplen las caractersticas delevento adverso: Hay dao - Es atribuible a laatencin en salud - Es voluntario.

** Requiere anlisis de casualidad y plan de accin.


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Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implicanla desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma defuncionamiento.

2.7. Eb e p e Una vez identicados los retrasos o demoras, sern analizados de manera que sepueda establecer el sector responsable de la falla. La metodologa implica evaluar laparticipacin del sector comunitario (gestante, familia, redes sociales de apoyo), delsector formal (SGSSS) y de otros sectores en el retraso, e identicar cmo inuyeronen l las reas de actitud, conocimiento, destrezas y disponibilidad de recursos.

Cuando se documenten retrasos de tipo I, II o III (relacionado con demoras asocia-das a la deciencia en sistemas de remisin de pacientes entre la comunidad y losproveedores de asistencia sanitaria) se recomienda construir la Tabla de reas deProblemas y Niveles del Sistema de Atencin a la Salud, conocida como la Tabla de

las 9 celdas, con la cual se facilita la identicacin de las intervenciones necesariasen cada uno de los sectores y reas comprometidos, de tal manera que se puedaelaborar un plan de accin ptimo para resolver los problemas y evitar la MME y, porende, la mortalidad materna.

ie e s feees es e pbems y s e ssees e ssem e e e s

SECTORESREAS COMUNIDAD FORMAL INTERSECTORIAL

ACTITUD

CONOCIMIENTOS /DESTREZAS

RECURSOS

Cuando el anlisis del caso permite establecer demoras o retrasos del tipo I y/oII, deber evaluarse el impacto de las actividades de Promocin y Prevencin y dedemanda inducida, y el plan de accin estar orientado a intervenciones desde lapreconcepcin (valoracin preconcepcional), hasta la educacin de la gestante, todo

con el n de reconocer a tiempo los signos y los sntomas de alarma, y de garantizarel contacto oportuno con las instituciones de salud y la realizacin de actividadesintersectoriales conducentes a promover el acceso a los servicios, eliminando ominimizando el impacto de las barreras culturales, geogrcas, econmicas y sociales.

En aquellos casos donde se documenten demoras asociadas al acceso de la gestantea los servicios de salud, el plan de mejoramiento va dirigido a actividades intersecto-riales conducentes a evitar que estos problemas sean parte causal de la ocurrenciade los eventos.


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El plan de mejoramiento no solo estipula las actividades a realizar, sino que ademsidentica con claridad al responsable, la forma en la cual se realizar la actividadpropuesta, y dnde y cunto tiempo se tardar en cumplirla. Este indicador medirel cumplimiento de cada actividad e indicar los responsables del cumplimiento ydel seguimiento de cada una de ellas, que no pueden ser la misma persona. Por lo

anterior, se enviar copia del plan de mejoramiento a todos los participantes quedeben ejecutar actividades y a los responsables de cumplimiento y del seguimiento.

Si el anlisis de caso establece demoras o retraso del tipo III y/o IV y detecta fallasde la atencin en salud (Evento Adverso o Incidente) deber procederse de acuerdoa lo previsto en la estrategia de la poltica de la seguridad del paciente, la cualest orientada a la implementacin de sistemas de gestin del evento adverso quefavorezcan acciones para la reduccin de los riesgos a travs de la implementacinde acciones encaminadas a prevenirlos.

Para el anlisis del evento adverso o incidente se recomienda la metodologa delProtocolo de Londres. Se trata de un proceso de reexin sistemtico y bien estructu-

rado que tiene mucha ms probabilidad de xito que aquellos mtodos basados entormenta de ideas o en sospechas basadas en valoraciones rpidas de expertos.No reemplaza la experiencia clnica, ni desconoce la importancia de las reexionesindividuales de los clnicos. Por el contrario, las explota al mximo, en el momento

justo y de la forma adecuada.

La metodologa de anlisis est orientada a la identicacin de los factores contribu-tivos y a la generacin de acciones inseguras que son las responsables de un eventoadverso. (Figura 4).

Los factores contributivos pueden tener origen en:

El paciente: relacionado, entre otros, con la complejidad y gravedad de sucondicin de salud, problemas de lenguaje y comunicacin, su personalidad yfactores sociales que incidan en su comportamiento.

La tarea y tecnologa: en trminos de la disponibilidad y uso de protocolos, ladisponibilidad y conabilidad de las pruebas diagnsticas, las ayudas para latoma de decisiones, el diseo de la tarea y la claridad de la estructura paragarantizar su cumplimiento.

El individuo: relacionado, entre otros, con sus conocimientos, habilidades ycompetencias, con su estado de salud fsica y mental.

El equipo: relacionado con la claridad y asertividad de la comunicacin verbal

y escrita, el nivel de supervisin y soporte para su adecuado desempeo, laestructura del equipo en trminos de consistencia, congruencia, etc.

El ambiente: asociado a la suciencia del personal, la mezcla de habilidades,la carga de trabajo, el patrn de turnos, el diseo, la disponibilidad y elmantenimiento de los equipos, el soporte administrativo y gerencial, el climalaboral, el ambiente fsico (luz, espacio, ruido), etc.

Aspectos organizacionales y gerenciales que inciden en la disponibilidad derecursos y limitaciones nancieras, en las polticas estndares y metas, en las


28/70


prioridades, en la cultura organizacional y en la estructura de la organizacin engeneral.

El contexto: relacionado con las regulaciones y polticas pblicas.

Figura 4

La construccin del plan de accin implica la generacin de barreras y defensas (fsi-cas, administrativas, humanas o naturales), que atenen o minimicen los factorescontributivos, de tal manera que garantice la seguridad en la atencin de la gestante,en la medida en que se corrigen las fallas que condicionan los eventos adversos.

En general, se espera que el plan de accin incluya la siguiente informacin:

Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la

seguridad futura de los pacientes. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identicado por el equi-

po investigador.

Asignacin de un responsable que implemente las acciones.

Denicin del tiempo de implementacin de las acciones.

Identicacin y asignacin de los recursos necesarios.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORESY EVENTOS ADVERSOS

ACCIONESINSEGURAS

ORGANIZACINY CULTURA

FACTORESCONTRIBUTIVOS

BARRERASY DEFENSAS

PACIENTETAREA Y TECNOLOGA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONESCONCIENTES

ACCIONESADMINISTRATIVASDECISIONES

GERENCIALESY

PROCESOSORGANIZACIONALES HUMANAS

NATURALES

EA

FALLASLATENTES

CONDICIONES QUEPREDISPONENA EJECUTARACCIONES

INSEGURAS

FALLASACTIVAS

CASIEA


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Seguimiento a la ejecucin del plan.

Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.

Fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.

El equipo debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el nde que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organizacin.

Cuando se plantean, es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos querequieren y el nivel decisorio y de control del que dependen.

En ese orden de ideas, se debe categorizar cada recomendacin de acuerdo con elnivel de control del que depende (individual / grupal, local equipo-, departamento

/ direccin / organizacin / autoridad gubernamental), y asignar personas con elestatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecucin. De estamanera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente, al ver que el procesoefectivamente conduce a mejoramientos, entiende su importancia y se apropia de l.

2.8. ass ev e fm

2.8.1. l gee e

El diligenciamiento de la Ficha de Registro de Documentacin y Anlisis de Casos(Figura 5) facilita la creacin de bases de datos conguradas para facilitar la caracter-izacin de los eventos (objeto de la vigilancia) y la obtencin de los indicadores parael anlisis de la calidad de la atencin brindada por las instituciones.

2.8.2. isv p e geme e fm e eee s

ifm gee e pee y e emb

No. DE IDENTIDAD: Corresponde a la cdula de ciudadana o tarjeta de identidad.

DTS: Direccin Territorial de Salud que notica el evento.

INSTITUCION: la que atendi el caso de MME.

FECHA DEL EVENTO: la que correspondiente con el momento del alta de lagestante de la IPS.

PROCEDENCIA: lugar de residencia habitual.

AREA: rural o urbana.

EDAD: en aos cumplidos.

NIVEL DE EDUCACIN: de acuerdo con lo establecido en el sistema formal deeducacin.

AOS CURSADOS: marcar solamente los cursados en el mximo nivel alcanzado,completado o no.


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INFORMACION GENERAL DE LA PACIENTE Y EL EMBARAZO

DTS

No. de identidad

Procedencia

Nivel de educacin

Ocupacin

Gestas

Mortinatos

Institucin Ref.

Recin nacido

Institucin

rea

Aos cursados

R. Afiliacin Entidad aseguradora

Partos

Per. Interg.

Edad gestacional

Peso R.N.

Cesreas

No. CPN

Abortos

Trim. 1er. CPN

Terminacin embarazo

Momento de ocurrencia

Fecha evento

Edad

Estado civil

DATOS RELACIONADOS CON EL MANEJO

Ingr. a UCI

Cx adic 1

Das hospitalizacin total

Das estancia en UCI

Cx adic 2

Estado gestante al alta

Transfuciones

otra Cx, cul?

Causa principal de la morbilidad (CIE 10)

Causa principal agrupada

Otra causa asoc.de la morbilidad o mortalidad (CIE 10) 1



DATOS RELACIONADOS CON EL DIAGNOSTICO Y LOS CRITERIO DE INCLUSIN

CRITERIO(S) DE INCLUSIN RELACIONADO CONEnfermedad especifica

Eclampsia

Shock sptico

Shock hipovolemico

ManejoUCI

Ciruga

Transfusin

Cardiaca

Vascular

Renal

Heptica

Total No. de criterios 0

Metablica

Cerebral

Respiratoria

Coagulacin

DATOS RELACIONADOS CON EL ANLISIS CUALITATIVO

Retraso tipo I

Retraso tipo II

Retraso tipo III

Retraso tipo IV

DescRl1

DescRll1

DescRlll1

DescRlV1

DescRlV3

DescRl2

DescRll2

DescRlll2

DescRlV2

DescRlV4

FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS PARA CASOS DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

Direccion General de Salud Pblica

Coordinacin Promocin y Prevencin

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia


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ESTADO CIVIL: se entiende por Unin Estable la convivencia permanente conun compaero, sin formalizacin legal. En la opcin Otro se incluye: separada,divorciada o viuda.

OCUPACIN: labor desempeada de manera habitual por la gestante.

REGIMEN DE AFILIACION: el que corresponda de acuerdo a lo establecido en elSGSS.

ENTIDAD ASEGURADORA: a la cual se encuentra aliada la gestante.

GESTAS: nmero de gestaciones (partos o abortos), incluida la actual.

PARTOS: nmero de nacidos con peso mayor o igual a 500 gramos o edadgestacional mayor o igual a 22 semanas de gestacin, por va vaginal.

CESREAS: nmero de nacidos con peso mayor o igual a 500 gramos o edadgestacional mayor o igual a 22 semanas de gestacin, por va abdominal.

ABORTOS: nmero de gestaciones interrumpidas de manera espontnea oinducida en embarazos con edad gestacional menor de 22 semanas o fetos conpesos menores de 500 gramos.

MORTINATOS: nmero de nacidos muertos con peso mayor o igual a 500 gramoso edad gestacional mayor o igual a 22 semanas de gestacin, independiente de lava de nacimiento.

PERIODO INTERGENSICO: nmero de meses transcurridos entre la nalizacinde la ltima gestacin y la fecha de ltima regla del embarazo actual.

No. DE CONTROLES PRENATALES: nmero de consultas realizadas durante lagestacin, independientemente si fueron realizadas por personal auxiliar, enfermeraprofesional, mdico general o especialista.

TRIMESTRE 1er CONTROL: se reere al trimestre de gestacin en el que serealiz el primer control prenatal.

INSTITUCIN DE REFERENCIA: institucin de nivel inferior que realiza laremisin, en caso de que hubiese sucedido.

EDAD GESTACIONAL: tiempo de gestacin calculado por FUM conable o porecografa al momento de ocurrencia del evento (morbilidad o mortalidad).

TERMINACIN DEL EMBARAZO:

Vaginal: nacimiento va vaginal.

Cesrea: nacimiento va abdominal.

Legrado: embarazo terminado en aborto.

No nalizado: gestante que present la morbilidad y que fue dada de alta sinnalizar el embarazo.

Otros: para laparotoma en casos de embarazo ectpico. RECIN NACIDO: condicin del recin nacido al momento del alta de la institucin

(cuando sea necesario).

PESO DEL RECIN NACIDO: en gramos (cuando sea necesario).

MOMENTO DE OCURRENCIA DEL EVENTO: Se reere al momento en el que segenera la MME (anteparto, intraparto, postparto).


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ds es e me

INGRESO A UCI: se reere al hecho de ingresar a una Unidad de Cuidado Intensivoo Intermedio de Adultos, por indicacin mdica, para el manejo de una complicacinmaterna.

DAS DE ESTANCIA EN UCI: nmero de das de internacin en cuidado intensivoo intermedio.

TRANSFUSIN: nmero de unidades de sangre o glbulos rojos empacadostransfundidos durante el manejo de un evento agudo.

CIRUGAS ADICIONALES: se reere a procedimientos diferentes al parto o lacesrea, practicados para el manejo de una complicacin obsttrica o de algunacondicin generada como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. Eltem Otros, se reere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotoma,craneotoma etc.

DAS DE HOSPITALIZACIN TOTAL: nmero de das transcurridos desde elingreso hasta el egreso de la gestante de la institucin, independientemente de siestaba viva o muerta.

ESTADO DE LA GESTANTE AL ALTA: condicin materna al egreso de la institucin.

ds es e dgs

CAUSA PRINCIPAL DE LA MORBILIDAD O MORTALIDAD (CIE 10): la afeccino lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos. Deber asignarse eldiagnstico de conformidad con lo establecido en la CIE 10.

CAUSA PRINCIPAL AGRUPADA (CIE10): corresponde a la clasicacinsindromtica de la condicin causal.

OTRAS CAUSAS (CIE 10): aquellas afecciones que coexistieron o se desarrollarondurante el proceso de atencin y afectaron el tratamiento de la gestante. No sedeben registrar las afecciones anteriores padecidas por la gestante que no incidanen el episodio actual.

ce(s) e s e :

Se permite marcar uno o ms en cada grupo de criterios, siempre y cuando cumplancon las deniciones establecidas en el presente documento.

ds es e ss v:

Se realizar el anlisis con la metodologa de la ruta a la sobrevivencia, procurandoestablecer la presencia de retrasos, de acuerdo con los criterios descritos en el pre-sente documento.

La generacin del dato y el procesamiento de la informacin se pueden realizar utili-zando una herramienta construida en Excel, a la cual se puede acceder por interneten la direccin www.vigilanciaMME.com


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2.9. ass v e fm

Se realizar un anlisis cuantitativo para descripcin en tiempo, lugar y persona queincluir:

ass emgs:

Distribucin de casos por edad, etnia, estado civil, escolaridad, estrato socioeco-nmico.

ass e emp:

Distribucin de casos por mes.

Identicacin de patrones de estacionalidad.

Tiempo de estancia hospitalaria.

Tiempo transcurrido entre el ingreso y la internacin en UCI.

Tiempo de internacin en UCI.

ass e g

Procedencia.

Puesto centinela donde ocurri el evento.

Institucin de referencia.

Sitio de atencin del parto.

ass e pes

Control prenatal, va del parto, edad gestacional, gravidez,

Distribucin de la causalidad.

Distribucin de la causalidad por tiempo de estancia hospitalaria, edad materna,procedencia, control prenatal y acceso a UCI.

Distribucin segn manejo medico instaurado.

cs e ss es:

De morbilidad extrema.

De morbilidad extrema por edad, por escolaridad, por mes de ocurrencia, pornmero de controles prenatales, segn va de parto, segn gravidez.

ndice de mortalidad.

Razn MME/MM.


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Geefee:

Por procedencia.

Por sitio de atencin de parto.

Por sitio de remisin.

2.10. cs e es p e

En el proceso de vigilancia los indicadores son importantes para conocer la magnitudy la tendencia de los eventos. El comportamiento de los indicadores permite evaluar elimpacto de las intervenciones, y su anlisis facilita la focalizacin y permite concentrarlos esfuerzos en quienes presentan los peores indicadores o tendencias que indican eldeterioro de una situacin en particular. Para facilitar la construccin de indicadores,estos se generarn a partir de la sistematizacin en Excel de la informacin contenida

en la Ficha de Registro de Documentacin y Anlisis de Casos. A continuacin sedescribe cada uno de los indicadores tanto de resultado como de proceso:

2.10.1. ies e es

Razn de MME

Tipo de indicador Resultado

Denicin operacional Numerador: nmero de casos deMME certicadas en el periodo.Denominador: nmero de nacidosvivos dentro del mismo periodo en elcual se certicaron las MME.Coeciente de multiplicacin:mil (X 1.000).

Fuente de informacin Ficha para recoleccin de datos,historia clnica.

Utilidad o interpretacin Indica la prevalencia de MME.

Nivel Nacional, DTS, EPS C y S e IPS.


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ndice de mortalidad


Denicin operacional Numerador: nmero de casos de muerte maternacerticadas en el periodo.Denominador: nmero de casos de muerte materna +nmero de casos de MME.Coeciente de multiplicacin: cien (X 100).

Fuente de informacin Ficha para recoleccin de datos, historia clnica,registro de muertes maternas.

Utilidad o interpretacin Reeja el porcentaje de muertes maternas por cadacien casos de MME. Evala la calidad de la atencin.


Relacin MME / Muerte Materna


Denicin operacional Numerador: nmero de casos de MME certicados en elperiodo.Denominador: nmero de casos de muerte materna.

Fuente de informacin Ficha para recoleccin de datos, historia clnica,registro de muertes maternas.

Utilidad o interpretacin Reeja el nmero de casos de MME por cada caso demuerte materna. Evala la calidad de la atencin.


Relacin criterios / caso


Denicin operacional Numerador: sumatoria de criterios de inclusin presentesen el total de casos en un periodo.

Denominador: nmero de casos de MME ocurridos en elmismo periodo.

Fuente de informacin Ficha para recoleccin de datos, historia clnica.

Utilidad o interpretacin Indica el nmero de criterios de inclusin por cada casode MME. Reeja la severidad del compromiso de la saludmaterna. Su comparacin por periodos permite evaluarel impacto de las intervenciones.

Nivel Nacional, regional, ocina.


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Porcentaje de gestantes con tres o ms criterios de inclusin


Denicin operacional Distribucin de los casos de MME segncriterios de inclusin (uno, dos, tres o ms)Coeciente de multiplicacin: cien (X 100).

Fuente de informacin Ficha para recoleccin de datos, historiaclnica.

Utilidad ointerpretacin

Indica la severidad o grado de compromisoen la salud de las gestantes con MME. Lacomparacin en periodos diferentes permite

evaluar el impacto de intervenciones.Nivel Nacional, DTS, EPS C y S e IPS.

ndice de mortalidad por causa principal


Denicin operacional Numerador: nmero de casos de muerte

materna asociadas a una causa, certicadasen el periodo.Denominador: nmero de casos de muertematerna asociadas a una causa + nmerode casos de MME asociadas a la mismacausa, certicadas en el mismo periodo.Coeciente de multiplicacin: por cien (X100).

Fuente de informacin Ficha para recoleccin de datos, historiaclnica, registro de muertes maternas.

Utilidad o interpretacin Reeja el porcentaje de muertes maternaspor cada cien casos de MME asociadas auna causa. Evala la calidad de atencin

de una patologa en particular responsablede la MME.



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Relacin MME / Muerte Materna por causa principal

Tipo de indicador ResultadoDenicin operacional Numerador: nmero de casos de MME

asociados a una causa, certicados en elperiodo.Denominador: nmero de casos demuerte materna asociados a la mismacausa que gener la MME en el mismoperiodo.


Utilidad o interpretacin Reeja el nmero de casos de MME por

cada caso de muerte materna dependiendode la causa principal. Evala la calidad deatencin de una patologa en particularresponsable de la MME.


Relacin criterios / Caso por causa principal


Denicin operacional Numerador: nmero de criterios deinclusin relacionados en los casos, segncausa principal del evento, en un periodo.Denominador: nmero de casos de MMEocurridos en el mismo periodo asociados ala causa principal objeto del indicador.


Utilidad o interpre-tacin

Indica el nmero de criterios de inclusinpor cada caso de MME segn causa.Reeja la severidad del compromiso dela salud materna. Su comparacin porperiodos permite evaluar el impacto de lasintervenciones.

Nivel Nacional, Regional, Ocina.


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Porcentaje de gestantes con tres o ms criterios de inclusin por causaprincipal


Denicin operacional Distribucin de los casos de MME segncriterios de inclusin (uno, dos, tres oms) por causa principalCoeciente de multiplicacin: cien (X 100).



Indica la severidad o grado de compromisoen la salud de las gestantes con MME

segn causa. La comparacin en periodosdiferentes permite evaluar el impacto deintervenciones.


ndice de mortalidad por criterio de inclusin


Denicin operacional Numerador: nmero de casos de muertematerna asociadas a un criterio de inclusin,certicadas en el periodo.Denominador: nmero de casos de muertematerna asociadas a un criterio + nmero decasos de MME asociadas al mismo criterio,certicadas en el mismo periodo.Coeciente de multiplicacin: cien (X 100).



Reeja el porcentaje de muertes maternaspor cada cien casos de MME asociadas a

un criterio de inclusin. Evala la calidadde atencin en el manejo especco de uncriterio de MME.



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Relacin MME / Muerte Materna por criterio de inclusin


Denicin operacional Numerador: nmero de casos de MMEasociados a un criterio de inclusin,certicados en el periodo.Denominador: nmero de casos de muertematerna asociados a el mismo criterio quegenero la MME, en el mismo periodo.



Reeja el nmero de casos de MME porcada caso de muerte materna dependiendode un criterio de inclusin. Evala lacalidad de atencin de un criterio deinclusin en particular responsable de la

MME.


El uso de los indicadores para el anlisis de la magnitud del evento deber realizarsede tal manera que facilite la identicacin de riesgo en persona, tiempo y lugar. Paraello se recomienda construir adems de los indicadores globales, indicadores espec-cos por:

Grupos de edad, procedencia, tipo de aliacin, semanas de aliacin, condicin

socioeconmica, raza, nivel de educacin, estado civil, nmero de controlesprenatales, riesgo biopsicosocial, forma de terminacin del embarazo, causabsica y directa del evento, entre otros.

Periodos de tiempo que permitan establecer tendencias.

IPS de atencin ambulatoria y hospitalaria.


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2.10.2. ies e pes

Porcentaje de casos de MME con entrevista social realizada

Tipo de indicador Proceso

Denicin operacional Numerador: nmero de casos de MME con entrevista a lagestante, en un periodo.Denominador: nmero de eventos de MME noticados enel mismo periodo de tiempo.Coeciente de multiplicacin: por cien (X 100).

Fuente de informacin Entrevista a la gestante.

Utilidad o interpre-tacin

Permite hacer seguimiento al proceso decomplementacin de informacin para el anlisisindividual de los eventos de MME objeto de la vigilancia.

Nivel DTS, EPS C y S e IPS.

Porcentaje de comits de anlisis individual de casos de MME


Denicin operacional Numerador: nmero de casos de MME llevados a Comitde Anlisis (Coves) en un periodo de tiempo.Denominador: nmero de casos noticados en el mismoperodo de tiempo.

Coeciente de multiplicacin: cien (X 100).

Fuente deinformacin

Actas de los Coves.


Garantiza el anlisis individual de cada caso de MME portodos los actores involucrados en la prestacin del servicio.


Porcentaje de planes de mejoramiento elaborados


Denicin operacional Numerador: nmero de planes de mejoramientoelaborados.Denominador: nmero de casos de MME analizados enlos COVES.Coeciente de multiplicacin: cien (X 100).


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Fuente de informacin Actas que incluyan los planes de mejoramientoformulados ante cada anlisis en el COVE.



Este indicador permite hacer seguimiento a laelaboracin de planes de mejoramiento, para garantizarla implementacin de acciones conducentes a disminuirfactores de riesgo identicados.


Porcentaje de planes de mejoramiento evaluados


Denicin operacional Numerador: nmero de planes de mejoramiento evaluadosDenominador: nmero de planes de mejoramiento formu-ladosCoeciente de multiplicacin: cien (X 100).

Fuente de informacin Informes de las actividades de seguimiento de los planesde mejoramiento.

Utilidad o interpretacin Este indicador permite hacer seguimiento al proceso deevaluacin y cumplimiento de los planes de mejoramiento.


Las acciones colectivas deben estar integradas con la poltica nacional de salud sexualy reproductiva. Los planes de mejoramiento permitirn generar acciones que incidanen el colectivo y, por lo tanto, se debern plantear acciones con base en el anlisissituacional de los eventos de acuerdo con el nivel donde fue realizado.

El anlisis colectivo de los eventos de muerte materna y MME a partir de los indicado-res de resultado (ndice de mortalidad, relacin MME/MM) y de los indicadores deseveridad (relacin criterio/caso, % de gestantes con 3 o ms criterios de inclusinde MME), facilita la evaluacin de la calidad de la atencin ofrecida por los prestado-res de mediana y alta complejidad y de las acciones desarrolladas por Promocin yPrevencin para el mantenimiento de la salud de las gestantes.

Estos indicadores permiten evaluar el antes y el despus de las IPS y reexionarsobre procesos de mejoramiento continuo de la calidad. Adicionalmente facilitancomparaciones entre los prestadores y permiten la identicacin de instituciones quegarantizan una atencin segura para la gestante.

Tendr una mejor calidad de la atencin quien tenga los mejores ndices de mortali-dad (cercanos a 0) y la ms alta relacin morbilidad/mortalidad, en poblaciones conindicadores de severidad similares.


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Anlisis agregado de casose indicadores de auditora de

la calidad generados a partir de laMorbilidad Materna Extrema (MME)

en Colombia entre 2007 y 2009


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autor PrinciPal

EdGar iVn ortiz lizcanoGineclogo ObstetraProfesor Titular Universidad del ValleAspirante a Mster en Salud Pblica.Investigador Centro para el Desarrollo de la Salud Integral

Materno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

colaBoradorES

Mara jiMEna MoSquEraGinecloga ObstetraInvestigadora Centro para el Desarrollo de la Salud IntegralMaterno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

carloS alBErto quintEro jaraMilloGineclogo ObstetraProfesor Emrito Universidad del ValleInvestigador Centro para el Desarrollo de la Salud IntegralMaterno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

jorGE MEja lPEzPediatraProfesor Asociado Universidad del ValleDirector Centro para el Desarrollo de la Salud IntegralMaterno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

Eduardo roMEro VlEzGineclogo ObstetraInvestigador Grupo Centro para el Desarrollo de la SaludIntegral Materno-Perinatal Infantil y Adolescencia (CEMIYA).

csescp ce

Pe


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3. Introduccin

En el marco de convenio entre el Ministerio de la Proteccin Social y el Fondo dePoblacin de Naciones Unidas (UNFPA), dirigido a construir e implementar una meto-dologa en Colombia, para la Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema (VMME), seplante la necesidad de realizar un anlisis agregado a partir de los 72 casos de MMEobtenidos durante las actividades de capacitacin realizadas en las 15 DireccionesTerritoriales de Salud (DTS) en los aos 2007 a 2009.

La expectativa de contar con un mayor nmero de casos resultantes de la implemen-tacin de la VMME en las DTS, permite tener una mejor caracterizacin del evento yconstruir por primera vez los indicadores de calidad que arroja la vigilancia de esteevento como complemento de la vigilancia de la muerte materna.

4. Objetivos

4.1. obev gee

Realizar un anlisis agregado de casos de MME noticados a partir de la vigilanciaepidemiolgica del evento en 15 DTS de Colombia entre los aos 2007-2009.

4.2. obevs espes

Cuanticar el nmero de casos de MME ocurridos en las DTS.

Caracterizar el perl de las gestantes con MME.

Evaluar los criterios utilizados para la identicacin de casos de MME.

Identicar los eventos causales de la MME.

Calcular los indicadores derivados de la vigilancia de la MME.


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5. Metodologa

Tipo de estudio:estudio descriptivo, serie de casos.

Caractersticas de las instituciones participantes: institucin pblica o privadaque opere como nivel de referencia para la atencin de gestantes de riesgo querealiza VMME en las 15 DTS seleccionadas de Colombia.

Poblacin de estudio: todas las gestantes noticadas a partir de la VMME en las15 DTS seleccionadas de Colombia en el periodo Octubre 2007-Noviembre 2009.

Denicin de caso: presencia durante el embarazo, parto o puerperio inmediatode una o ms de las condiciones descritas en los criterios de inclusin.

5.1. ces e s

Relacionados con signos y sntomas de enfermedad especca: eclampsia,choque sptico, choque hipovolemico.

Relacionados con falla o disfuncin orgnica: disfuncin cardiaca, vascular, renal,heptica, metablica, cerebral respiratoria o de coagulacin.

Relacionados con el manejo instaurado a la paciente: ingreso a UCI exceptopara estabilizacin hemodinmica electiva, cualquier intervencin quirrgica deemergencia en el postparto, post-cesrea, o postaborto, transfusin de tres o

ms unidades de sangre o plasma relacionada con evento agudo.

5.1.1. res sgs y sms e efeme espe

Eclampsia: presencia de una o ms convulsiones generalizadas, estado de coma oambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurol-gicos que tienen su causa desencadenante en un vaso espasmo cerebral con isquemialocal, encefalopata hipertensiva con hiperfusin, edema vasgeno y dao endotelial.

Choque sptico:corresponde a la hipotensin inducida por la sepsis a pesar de laadecuada administracin de lquidos, asociada con los signos de disfuncin multiorg-

nica. Se dene hipotensin como la disminucin de la presin sistlica por debajo de90 mmHg o como una presin arterial media menor de 60 mmHg que no tenga otracausa.

Choque hipovolemico: Es un estado siopatolgico disparado por una falla en la en-trega adecuada de oxigeno a las clulas y perpetuado por la respuesta celular a la hi-poxia, con presencia de un cuadro clnico asociado a hipotensin severa, taquicardia,alteracin de la conciencia, ausencia de pulsos perifricos, secundario a sangrado.


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5.1.2. res f sf g

Cardiaca: paro cardiaco; edema pulmonar que requiera diurticos endovenosos.

Vascular: ausencia de pulsos perifricos o hipotensin por 30 minutos o ms

asociada a choque sptico o de cualquier etiologa; hipovolemia secundaria ahemorragia. Se maniesta en general, por presin arterial < 90 mmHg, presinarterial media < 60 mmHg, disminucin de la presin arterial sistlica por debajode de 40 mmHg, ndice cardiaco > 3,5 L /min.m2, llenado capilar disminuido >2segundos.

Renal: corresponde a un deterioro agudo de la funcin renal medular que secorrelaciona con incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horaso elevacin de la creatinina srica por encima de 1,2 mg/dl, oligu ria que noresponde al reemplazo de lquidos y a diurticos endovenosos, trastorno delequilibrio acido bsico y electrolitos.

Heptica: corresponde a una alteracin importante de la funcin heptica que semaniesta por ictericia en piel y escleras, pudiendo existir o no hepatomegalia,asociada a transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayorde 70 UI/L, bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH 600 UI/L.

Metablica: aquella que corresponde a coomorbilidades adjuntas como lacetoacidosis diabtica, crisis tiroidea, entre otras y que se puede manifestar apartede las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por hiperlactacidemia>1 mmol/L, hiperglucemia glicemia plasmtica > 120 mg/dl, 7,7 mmol/l, sinnecesidad de padecer diabetes.

Cerebral: coma, convulsiones, confusin, desorientacin en persona, espacio ytiempo, signos de focalizacin

Respiratoria: sndrome de dicultad respiratoria del adulto, necesidad de soporte

ventilatorio.Coagulacin: CID, trombocitopenia (< 100000 plaquetas) o hemlisis (LDH >600)

5.1.3. res e me s pee

Ingreso a UCI: paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, paramonitoria hemodinmica secundaria a ciruga electiva.

Ciruga: se reere a procedimientos diferentes al parto o a la cesrea, practicadospara la manejo de una complicacin obsttrica o de alguna condicin que se genera

como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El tem Otros, se re-ere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotoma, craneotoma, etc.

Transfusin sangunea aguda: administracin de tres unidades o ms de hemoderiva-dos en una paciente con compromiso hemodinmico producido por prdidas sangu-neas agudas.


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5.2. ces e exs

Para la construccin de indicadores se excluyeron los casos reportados por institucio-nes en las cuales no se poda asegurar que estuviesen incluidos la totalidad de casosde MME, de muerte materna o el total de nacidos vivos en un periodo de tiempo.

5.3 ree e fm

Se dise una hoja para la recoleccin de la informacin en Excel (anexo 1), un ins-tructivo para su diligenciamiento (anexo 2) y se aliment una base de datos con elprograma Epi Info 6.0. Para la construccin de indicadores se utiliz un aplicativo enExcel diseado por el grupo responsable de la consultora.

Cada institucin fue responsable de diligenciar el formato para recoleccin de infor-macin y de enviarlo a la DTS para su incorporacin en la base de datos o directa-mente por solicitud expresa del grupo consultor.

5.4 Pesme e fm

El anlisis estadstico se realiz en Epi Info 6.0.

5.5. ass ess

Anlisis exploratorio de datos: se realiz un anlisis inicial de tipo exploratorio antesde realizar el anlisis de datos, identicando errores generados por digitacin de da-tos, variables con valores cerrados, sin valores o valores extremos.

Para el anlisis univariado se emplearon las distribuciones de frecuencia representa-das por el promedio, la desviacin estndar y la mediana en el caso de las variablescontinuas y las proporciones en las variables categricas.

Anlisis de asociacin: se realizaron agrupaciones que tuvieron signicado desde elpunto de vista prctico o terico.

En el caso de las causas de MME, la principal de ellas se agrup para efecto del an-lisis de acuerdo a lo normado en la clasicacin estadstica internacional de enferme-dades y problemas relacionados con la salud CIE 10. Se cuanticaron los criterios deinclusin y se analiz la relacin criterio/caso tanto para las causas agrupadas comopara la causa principal, de conformidad con lo registrado en el formato para recolec-cin de la informacin.


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6. Consideraciones ticas

La informacin enviada no inclua el nombre de la gestante, guardando as el principiode condencialidad. Los casos fueron codicados por institucin. Para cada institucinse utiliz una numeracin consecutiva. Los autores expresan la ausencia de conictode intereses e incompatibilidad tica que pueda afectar su visin sobre el desarrollo yresultados de la presente investigacin.


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7. Resultados

El total de casos fue de 727. Las 15 DTS aportaron el 32% de ellos y el 68% restantefue aportado por 7 IPS que iniciaron el proceso de VMME por inters acadmico ocomo parte de sus programas de mejoramiento contino de la calidad. (Tabla 1).

La DTS que aport el mayor nmero de casos fue Bogot, por tener formalmenteimplementada la VMME y noticar los casos mediante una estrategia de vigilanciaactiva. Las DTS con el menor nmero de casos son aquellas donde no se implementla VMME y los casos corresponden a los presentados para los ejercicios de anlisisdurante los talleres de capacitacin.

La IPS 4 y la IPS 1, aportaron el 53.9% de los casos reportados por las IPS, por tenerestas instituciones formalmente implementada la VMME, en calidad de gestores de lainiciativa en Colombia.

Se adicionaron 10 casos reportados por la EPS 1 en el Departamento de Caldas enconsideracin a la calidad de la informacin y el seguimiento realizado por los respon-sables de la vigilancia epidemiolgica en esta entidad.

Tabla 1. Distribucin del nmero de casos de MME segn tipo de enti-dad que lo reporta

Tipo deentidad

Nombre entidad Frecuencia Porcentaje

DTS Bogot 97 41.6

Boyac 20 8.6

Caldas 3 1.3

Cesar 3 1.3

Huila 33 14.2

Magdalena 6 2.6

Meta 3 1.3Nario 7 3.0

Norte de Santander 12 5.2

Quindo 9 3.9

Risaralda 2 0.9


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Tipo de

entidad

Nombre entidad Frecuencia Porcentaje

Santander 6 2.6

Tolima 9 3.9

Valle (Cali) 17 7.3

Total 233 100.0

IPS Fundacin ClnicaValle del Lili

88 18.2

Gestin Salud (Cart-

agena) 30 6.2

Hospital Departa-mental de Villavicen-cio

59 12.2

Hospital Universita-rio de Santander 26 5.4

Hospital Universita-rio del Valle

173 35.7

Hospital Univer-

sitario San Jorge(Pereira) 21 4.3

Hospital San Vicentede Paul (Medelln) 87 18.0

Total 484 100.0

EPS Coomeva (Caldas) 10 100.0

Fuente: base de datos compilada a partir de las enviadas por EPS e IPS seleccionadas. 2007-2009.

Desde el punto de vista del perl demogrco el 37.3% de las gestantes con MMEtenan edades en los extremos de la vida reproductiva, presentndose 1 de cada 5casos en poblacin adolescente. El 28.8% de los casos tenan un muy bajo nivel deescolaridad y la mayora se present en gestantes en unin estable. (Tabla 2).


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Tabla 2. Perl demogrco de las gestantes con MME

Caractersticas Descriptivas

Edad (aos) nMedia D. estndarRango 1920 34 35

70326,02 7,2

13 46158 (22,5)441 (62,7)104 (14,8)

Escolaridad n (%)NingunaPrimariaSecundariaTcnica

Universitaria

649 (100,0)24 (3,7)

163 (25,1)333 (51,3)53 (8,2)

76 (11,7)

Estado civil n (%)CasadaUnin estableSolteraOtros

672 (100,0)123 (18,3)358 (53,3)185 (27,5)

6 (0,9)


El 43% tuvo un pobre control prenatal, concentrndose el 59% en gestantes primi-gestantes o multparas, con un periodo intergensico menor de 24 meses en el 41.6%de los casos, perl que sumado al comportamiento de la edad de las gestantes conMME, denota la coexistencia de factores de riesgo intervenibles con actividades depromocin y prevencin, con nfasis en programas de intervencin del riesgo repro-ductivo. (Tabla 3).

Tabla 3. Caractersticas obsttricas de las gestantes con MME


Nmero de controles prenatalesSin control prenatal1 3 4

654 (100,0)132 (20,2)149 (22,8)373 (57,0)

GestacionesPrimigestantes2 - 3 4

719 (100,0)271 (37,7)295 (41,0)153 (21,3)


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Perodo intergensico 1213 2425 48 49

267 (100.0)58 (21,7)53 (19,9)81 (30,3)75 (28,1)


Desde el punto de vista perinatal los casos fueron ms frecuentes entre ms cercanoel termino de la gestacin, correspondiendo solo el 13.4% a MME ocurridas enembarazos menores o iguales a 20 semanas y el 56.9% de los casos a embarazossuperiores a las 33 semanas de gestacin. La va de terminacin del embarazo msfrecuente fue la operacin cesrea, siendo utilizada en el 91.7% de los casos cuandoel embarazo era de 32 semanas o menos.

1 de cada 5 de los nacidos de gestantes con MME naci muerto, lo que reeja la granrepercusin del compromiso de la salud materna en la salud perinatal y la importan-cia de prevenir la presencia de MME como un condicionante para la disminucin de lamortalidad perinatal. (Tabla 4).

Tabla 4. Caractersticas perinatales de las gestantes con MME


Edad Gestacional (Semanas) n (%) 2223 2829 32

33 - 36 37

642 (100,0)86 (13,4)86 (13,4)105 (16,4)

145 (22,6)220 (34,3)

Via de Terminacin n (%)VaginalCesreaLegradoNo terminadoOtro

706 (100,0)166 (23,5)451 (63,9)43 (6,1)33 (4,7)13 (1,8)

E Gestacional Via Terminacin n (%)23 32 & Vaginal

23 32 & Cesrea

33 & Vaginal 33 & Cesrea

169 (100,0)14 (8,3)

155 (91,7)

355 (100,0)114 (32,1)241 (67,9)

Estado del Recin Nacido n (%)VivoMuerto

583 (100,0)470 (80,6)113 (19,4)



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La severidad del compromiso de la salud materna en los casos de MME se reeja enla siguiente observacin: cuando la gestante requiri para su manejo internacin enUCI, el 89.9% de los casos tuvo una estancia superior a dos das. En los casos en quela gestante fue transfundida, el 75,6% requiri poli transfusiones y cundo requiri ci-ruga adicional al 57.3% de los casos se le practic histerectoma abdominal. (Tabla 5)

Tabla 5. Caractersticas relacionadas con el manejo del evento


Das estancia en UCI n (%)12 7 8

316 (43,5)32 (10,1)229 (72,5)55 (17,4)

Transfusin (unidades) n (%)1 - 2

3 6 7

291 (40,0)71 (24,4)

148 (50,9)72 (24,7)

Otras cirugas n (%)HisterectomaLaparotomaLegradoOtras

178 (24,5)102 (57,3)29 (16,3)25 (14,0)22 (12,4)


Los Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE) y la Hemorragia Posparto (HPP),fueron los eventos que desencadenaron la cadena de complicaciones que permitie-ron identicar la gestante como MME en el 66.7% de los casos. A pesar de que la

causalidad es similar a la observada en casos de muerte materna, la proporcin decasos de THE es 3 veces superior en gestantes con MME. (Grco 1).

Grco 1. Distribucin de la causa principal de la morbilidad


0

10

2030

40

50

60

trast.Hipertensivos HPP

Hemorr.2do. y 3er.

trim.

Sepsis origenno obstetrico

Embarazoterminadoen aborto

Sepsis origenobstetrico

Otras

P

orcentaje

54,2

16,5

5,85 ,0 4,73 ,610,3


55/70


Al analizar la relacin criterio/caso como un indicador de la severidad del compromisomaterno se encontr que la mayor severidad estuvo asociada a complicacionesderivadas de las hemorragias del segundo y tercer trimestre y de la sepsis, a pesarde no ser muy frecuentes como causa de MME. Al comparar esta relacin con laobservada en una serie de casos reportada por la Federacin Latinoamericana de

Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG), se observ que sta fue msalta en los casos reportados por las DTS en toda la muestra y por cada causa enparticular. (Tabla 6).

Tabla 6. Relacin criterio/caso segn causa principal. Estadsticas descrip-tivas y comparacin con estudio FLASOG

Causa principal dela morbilidad

Totalcasos

Total cri-terios

Criterio /casoDTSs

Criterio /caso

FLASOG

Embarazo terminadoen aborto

34 125 3,7 3,5

Hemorragia 2do y3er trimestre

42 206 4,9 3,5

Hemorragia post-parto

120 501 4,2 3,3

Sepsis de origen no

obsttrico

36 151 4,2 3,3

Sepsis de origenobsttrico

26 116 4,5 2,5

Trastornoshipertensivos

394 1176 3,0 2,8

Otras 75 257 3,4 2,2

Total 727 2532 3,5 2,9Fuente: base de datos compilada a partir de las enviadas por EPS e IPS seleccionadas. 2007-2009.

El grco 2 ilustra el comportamiento de otro indicador que reeja la severidad delcompromiso de la salud materna, como lo es el porcentaje de gestantes con 3 o mscriterios de inclusin, observndose que el 58.9% de las gestantes identicadas comocaso de MME presentaron esta caracterstica.


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Graco 2. Distribucin del nmero de criterios de inclusin


La comparacin de este indicador con lo observado en la serie de casos reportadospor FLASOG, permiti establecer una mayor proporcin de gestantes con tres o mscriterios de inclusin en los casos reportados por las DTS, diferencia que fue estads-ticamente signicativa para la poblacin total y que no se observ al analizar el com-portamiento del mismo indicador para las causas ms frecuentes de MME. (Tabla 7).

El comportamiento de los indicadores de severidad descritos

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