Agustian Deny

MORNING REPORT

PASIEN WANITA USIA 41 TAHUN DATANG KE UGD DENGAN KELUHAN NYERI DADA KIRI BAWAH

Primary Survey

• A: bersih, tidak ada sumbatan• B: RR 20 kali/menit, SpO2 96%• C : Nadi 92 kali/menit• D : GCS E4V5M6, sensorik baik, motorik • E : -

5

55

5

Secondary Survey (Identitas)

• Nama : Tn. AW• Jenis Kelamin : Perempuan • Umur : 41 tahun • Pekerjaan : swasta

Secondary Survey (Anamnesis)• Keluhan Utama

Nyeri dada kiri bawah.

• Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri terasa seperti tertusuk dan terus-menerus hingga saat datang ke IGD. Memberat saat perubahan posisi dan saat menarik napas dalam. Selain nyeri, pasien juga merasa sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Batuk (+) ± 1 tahun, dahak (+), demam (-), mual & muntah (-), pingsan (-), keringat (-)Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Secondary Survey (Anamnesis)• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pengobatan TB (-), riwayat asma (-), riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat operasi (-), keluhan nyeri yang sama (-)

• Riwayat sosio-ekonomiMerokok (+)

• Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit jantung (-), HT (-), tumor paru dan ekstraparu (-)

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)

• Status Generalis o Keadaan Umum : Tampak sesako Kesadaran : E4M5V6 (15)o TTV :

Tekanan darah: 120/90 mmHg Nadi : 98 kali/menit, teratur, kuat Pernapasan : 24 kali/menit Suhu : 37,4oC

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)

• Leher : deviasi trakea (-)– Paru• Inspeksi: pengembangan dada simetris• Palpasi: fremitus taktil dada kiri bawah berkurang• Auskultas: suara nafas melemah pada dada kiri bawah, tidak ada suara nafas

tambahan• Perkusi: dada kiri bawah meredup

– Jantung• Ictus cordis teraba di SIC 5 MCL, S1/S2 tunggal reg, Mur(-/-), Gal(-/-)

- Ekstremitas: akral hangat, cap refill < 2 detik, sianosis (-), pitting edema (-)

Pemeriksaan Darah LengkapPemeriksaan Hasil Rentang normal

WBC 17,6x103/μL 5,00-10,00

RBC 4,51x106/ μL 3,60-6,50

HGB 11,3 g/dL 12,00-18,00

HCT 33,9 % 35,00-56,00

PLT 379 x103/μL 150,00-450,00

LED 55 L = 0-15, P = 0-20

Pemeriksaan Fotothoraks

EKG

Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Sputum• Pemeriksaan aspirasi cairan pleura

Cue and Clue • Sesak napas gradual• Nyeri dada terasa memberat saat

menarik napas (pleuritic chest pain), lokasi nyeri lateral thorax

• Faktor resiko : infeksi (peningkatan leukosit, LED meningkat)

• Pemeriksaan Paru : – Perkusi redup pada lapang paru– Suara napas dasar vesikular

melemah– Vokal fremitus menguat pada salah

satu sisi• Foto thoraks : sudut costophrenica

tumpul, radioopac pada rongga pleura

EFUSI PLEURA

• Diagnosis Kerja : Efusi Pleura e.c. susp. TB

• Diagnosis Banding :- Emboli paru- Empiema

Diagnosis

Terapi

– Oksigenasi 2 lpm via nassal kanul.– Tramadol amp. 100 mg drip– Ketorolac 3x1amp iv– Ranitidin 2x1 amp iv– Ondansetron 3x1 amp iv– Broad-spectrum antibiotic: ceftriaxone 1 gram/24

jam– Thorakosentasis /Drainase jika efusi simptomatik,

cairan dikeluarkan perlahan (0,5-1,5 L/24 jam)