MORNING REPORT7 Juli 2011

IDENTITASNama:Tn. FatoniUmur:32 tahunJenis Kelamin:laki-lakiTTL:Lamongan, 01 Desember 1996Alamat:Ds. Srikaton RT 08/ RW 04. kecamatan ringin rejo, kab. KediriStatus:Belum menikahPekerjaan:Belum bekerjaPendidikan:SDAgama:IslamSuku/Bangsa:JawaMRS tanggal:6 Juli 2011

ANAMNESAKeluhan Utama: Ngamuk-ngamukRiwayat Penyakit SekarangHeteroanamnesa ( ibu kandung pasien Ny.Markati)

Pasien ngamuk-ngamuk sejak 1 bulan yang lalu, ngamuk kepada keluarga dan tetangga. Ngamuk disertai mengancam untuk membunuh orang dan merusak barang. Selain itu pasien juga sering keluyuran setiap siang dan bisa pulang sendiri. Pasien juga sering bicara sendiri.

Gejala Tambahan : Pasien sering menyendiri, tidak mau bergaul, selain itu juga tetangga dan keluarga tidak mau mendekat ke pasien karena takut. Pasien juga suka mengumpulkan barang-barang bekas seperti baju, kayu, selimut, botol-botol bekas. Ketika keluarga bertanya untuk apa, pasien tidak menjawab. Pasien sering pergi untuk memulung. Bila diajak bicara suka melantur. Pasien tinggal sendiri, suka merasa bahwa dirinya paling hebat dan mengerti banyak hal. Keluarga pasien tidak tahu apakah pasien bisa tidur dengan nyenyak atau tidak karena takut mendekati.

Pasien sering berjalan dengan memegang parang, waktu ditanya pasien hanya diam saja.

Fungsi Umum :Pasien sudah tidak dapat membantu pekerjaan yang ada. Untuk makan dan minum pasien minta-minta di jalanan.Keluarga pasien tidak pernah memberi makan karena takut. Dan biasanya dibuang oleh pasien. Pasien jarang mandi dan harus disuruh. Kalau mandi pasien tidak pernah memakai sabun dan shampo. Hanya sekedar basah saja. Sholat sudah tidak pernah.

KronologisPasien sebelum dibawa ke rumah sakit berada di dalam kantor polisi karena bertengkar dengan tetangga sekitar. Bertengkar disebabkan karena pasien mengaku bahwa kebun bambu milik tetangga pasien dianggap sebagai miliknya. Kemudian tetangganya ditusuk dengan bambu dibagian perut., sehingga pasien dikeroyok dan dilempari batu oleh warga sekitar. Dan pasien dibawa ke kantor polisi.

Saat di dalam rutan (rumah tahanan) pasien telah diberi terapi 3 macam obat. 2 macam obat berwarna putih dan satunya berwarna oranye, yang diminum 2x dalam sehari. Setelah minum obat selama 2 minggu ini dirasakan tidak ada perubahan. Pasien mulai mengamuk tahun 2004 sejak keinginannya untuk bekerja diluar negeri tidak tercapai karena telah ditipu oleh temannya yang hendak mengirimnya keluar negeri.

Semua uang dan motor telah dijual untuk dapat pergi bekerja ke luar negeri. Sejak saat itu pasien mulai menyendiri dan menarik diri dari pergaulan. Selama 2 tahun ini pasien sering ngamuk bila permintaannya tidak dituruti dan telah tinggal sendirian dan terpisah dari keluarga.Bila mengamuk pasien sering mengancam mau membunuh orang.

Sebelumnya pasien belum pernah berobat.Trauma kapitis (-)Kejang demam (-)NAPZA (-)

Faktor Premorbid : pendiam, tertutup. Faktor Keturunan : (+) adik dari bapak. Faktor lingkungan : belum ditemukan.Faktor pencetus: belum ditemukanFaktor organik: belum ditemukan

Autoanamnesa Pasien bisa menyebutkan ID dengan benar.Umurnya berapa? 60 tahunKesini sama siapa? AmbulanDiantar siapa? Markati, berkerudungMarkati tu siapa? Saudara saya.Mas, ada masalah apa? Saya dikepung orang banyak, saya tinggal sendiri di rumah, ibu ke sawah, ibu gak suka sama saya setiap kali di sawah. Terus kenapa kok dikepung? Gak tau, orang banyak. Ketemu orang yang masih hutang saya, gak suka ditagih, tiap hari dicari.

Punya hutang ke siapa mas? (px diam dan meringis)Hutang apa? (Px diam lama) saya ini punya ilmu-ilmu tilat.Tilat itu apa? Ilmu hitam dan putih. Kebanyakan putih.Ilmu putih apa mas? (px diam)Belajar tilat dimana? Universitas di jakarta di sumpitulum, sudah saya kuasai semua ilmu. Dahinya kenapa mas? Dipasar ketemu orang banyak, saya ditagih pasar keras jual buah disana.Sudah berapa lama dahinya dijahit? Sudah 1 bulan. Wartawan ya? Mau dimasukkan koran ya? Saya ngantuk sekarang soalnya perjalanan jauh.Bapak pernah dengar suara-suara aneh? Pernah suara bisikan mbak, rumah mau dirobohkan.

siapa yang membisikkan? Gak tau, ga jelas. Saya ga pernah hutang kok.Pernah melihat bayangan? Pernah bayangan apa? Jin, pasar keras.Jin apa? Minta saya uang, tapi kebanyakan saya yang dikasik uang.Berapa uang yang dikasih? 100 yang kecil itu. Mbak aku ngantuk (nada pasien meninggi).

Status InternaKeadaan umum: cukupKesadaran : composmentisTTVTensi: 120/70 mmHgNadi: 84x / menitSuhu: 36,8CRR: 18 x / menitKepala/Leher: dbnThorax: dbnAbdomen: dbnExtremitas: dbnStatus neurologis: dbn

Status PsikiatriKesan umum: laki-laki, wajah sesuai usia, tidak rapi, tidak kooperatif.Kontak: + / verbal / irelevan / kurang lancarKesadaran: berubahAfek/emosi: inappropriateOrientasi: Tempat/Waktu/Orang: +/+/+Proses berpikir: Bentuk: Non Realistik Arus: aslong Isi: PTM +, preokupasi +Persepsi: Halusinasi A/V : + /+Kemauan: menurunPsikomotor: meningkat (gaduh - gelisah)Daya ingat: sdeIntelegensi: sde

MULTI AKSIALAxis I:Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan (F 20.10)Axis II:pendiam, penutup, pemarahAxis III: + (post vulnus appertum frontal) hari ke 21.Axis IV:masalah ekonomiAxis V:GAF scale 20-11

TERAPI

Konsul dr. Esther H, SpKJInjeksi lodomer 5mg IM (KP)CPZ 2 x 100 mgHaloperidol 2x 5mgTHD 2 x 2 mgAJ total.MRS R.WK

**************