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MonitoringECGintraopératoire etobstructiondelachambredechasseduVG
ÉtienneRenaud-RoyetGabrielPaquin-LanthierInstitutdecardiologiedeMontréal
28septembre2016
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ObjectifsNationalCurriculum
4.3Demonstrate knowledgewith respecttothefollowing:4.3.6Monitoring4.3.6.1Demonstrateanability to:4.3.6.1.1Interpret a12-leadECGforischemia,infarction andarrhythmia.RecognizethelimitationsofECGmonitoring,andbe aware ofthesensitivity/specificityofECGasischemiamonitor4.3.6.1.2Describe thecommon placementsofintra-operative ECGmonitoringleads.Understand thelimitationsof3- and5-leadsystems ascompared to12-leadECGfordiagnosing ischemia andarrhythmia.Befamiliar with alternativeleadplacementsandtheir indications.Beaware ofthecommon artifacts present onintra-operative ECGmonitors
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Plandematch
1. PositionnementélectrodesECG2. Limitations3et5dérivationsvs12dérivationspourischémieet
arrhytmie3. Interpretation deL’ECG12dérivationspour
1. Ischémie2. sensibilité/specificitédel’ECGpourlemonitoringdel’ischémie
4. Positionnementalternatifsdesélectrodesetindications5. Artefactsetfiltresdel’ECG
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QCM
• 32.Which is NOTanindicator ofperioperative ischemia?
a)flattened T waves (41,7%)b)STdepression downsloping of1mm(33,3%)c)STdepression upsloping 2mm(25%)d)STelevation innonQlead(0%)
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1.Placementélectrodesd’ECG12dérivations 5dérivations 3dérivations
I,II,III,aVL,aVR,aVFV1,V2,V3,V4,V5,V6
I,II,III,aVL,aVR,aVF1precordiale:V1àV6
I,II,III,aVL,aVR,aVF
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2.Limitations12dérivations 5dérivations 3dérivations
Faciled’utilisation rapided’installation
• Arhythmie complexe:• BBD/BBG vsVT vs SVTavecconductionabérante
•MonitoringsegmentST
1dérivationprécordialepour: arhytmies complexeetmonitoring ST
Moinssensibleque12dérivationcar1dérivationprécordiale
« Goldstandard »
Complexitéd’implémentation enSOP
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3.1Interprétationischémie
Critère:dépression>1mm+horizontaleoupentedescente60-80msecpostJpoint+3complexesconsécutifs
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3.1Interprétationischémie
Aussi:• Aplatissementonde-Taccompagnedépression• Sidépressionpentemontante:>1,5mm• ÉlévationSTdérivationnon-Q:rare1%maishautementprédictif.
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3.2SensibilitéetspécificitéECG
Dérivation IntraopératoireChxnon-cardiaque
IntraopératoireChx vasculaire
II
V3 87%
V4 61% 79%
V5 75% 66%
V4+V5 90%
II+V5 80%
V3+V5 97%
II+V4+V5 96%
MoniteursdetendancedesegmentST:Sensibilitéglobale:74%(60-78%)Spécificitéglobale:73%(69-89%)
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4.AstucespourV53dérivations CS5:
1. RAa/nclaviculeD2. LA a/nV53. Monitorer I
CB51. RAa/ncentreclavicule D2. LA a/nV53. MonitorerI
CM51. RA droitedusternum(V1)2. LAa/n V53. MonitorerI
CS5CM5CB5
CM5
CB5
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5.ArtefactECGetfiltres
Bassesfréquences(de<0,05à0,5Hz)• Exemples:• Respiration• Mouvements
• Problématiqueducutoff:distortion signalST• Filtreanalogue:0,05Hz• Filtredigital:0,67Hz
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5.ArtefactECGetfiltres
Hautefréquence(de>40à>130Hz)• Exemples:• Fasciculationmusculaire• Tremblement• Champsélectromagnétique
• Problématique:pertede∆amplitudesrapides• Filtreadulte:>150Hz• Filtrenéonat:>250Hz
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QCM
• 32.Which is NOTanindicator ofperioperative ischemia?
a)flattened T wavesb)STdepression downsloping of1mmc)STdepression upsloping 2mmd)STelevation innonQlead
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Références
• Milleretal.,eds.,Miller's Anesthesia,7thed.Philadelphia:ChurchillLivingstone.• Lee A.Fleisher,M.D.,Richard B.Weiskopf,Editor;Real-timeIntraoperativeMonitoringofMyocardial Ischemia inNoncardiac Surgery.Anesthesiology 2000;92(4):1183-1188.• Fawzy G.Estafanous,Paul G.Barash,J.G.Reves (2001).Cardiac Anesthesia:Principles andClinical Practice.
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ObstructiondynamiquedelachambredechasseduVG
What would causeoutflow tractobstructioninHOCM?a)Ketamine (58,3%)b)Verapamil (8,3%)c)Phenylephrine (16,7%)d)Propranolol (0%)e)Halothane(16,7%)
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Objectifs
• 4.3.3.1Demonstrate anunderstanding ofthepre-existing cardiacdisease inplanningfornon-cardiac aswell ascardiac surgery forpatientswith cardiac disease.Theanesthesiologist mustdemonstrateanability tomanagepatientswith:• 4.3.3.1.7Cardiomyopathies• 4.3.3.1.7.3Obstructive(Hypertrophic ObstructiveCardiomyopathy(HOCM)with orwithout Systolic Anterior Motion(SAM),Dynamic leftventricular obstructionintheelderly)
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Plan
1- ObstructiondynamiquedelachambredechasseduVG(CCVG)
2- Cardiomyopathiehypertrophique(CMH)
3- Priseenchargeanesthésique
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ObstructiondelaCCVG• Plusieurscausesdécrites:• CMH• HVG(surtoutseptalbasal)• Hypovolémie• Hyperdynamisme /inotropes• Vasodilatation/chocseptique• Takotsubo• Corpulmonale• Hémodialyse• Anomaliedufeuilletantérieurmitral• …
• Pathophysiologiecomplexe• SAM>obstructionparleseptum
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SAM– physiopatho• EffetVenturi?Passuffisantpourdéclencher• SéquenceEject-Obstruct-Leak• Déviationduflotsystoliqueverslefeuilletantérieurdelamitrale• Obstructionparcontactseptum/mitrale• Régurgitationmitralesecondaireenmid/télé-systolique
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• Associéàanomaliesdel’appareilmitral
• HypertrophieseptalepasnécessairepourproduireleSAM
• Hypertrophiedesmusclespapillaireschez50%desCMH
• Musclespapillairesaccessoires• Longsfeuilletsmitraux• …
SAM– pathophysio
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SAMethypertrophiedesmusclespapillaires
MPnormaux
Hypertrophie desMPavecfusionantérieure
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SAMethypertrophiedesmusclespapillaires(2)
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ObstructiondynamiquedelaCCVG– facteursprécipitants• Diminutiondelaprécharge• Valsalva,stationdebout,hypovolémie,vasoplégie,pressionpositive,tachycardie,…
• Diminutiondelapostcharge• Hypotension,vasodilatation
• Augmentationdel’inotropie• Stimulationsympathique• Inotropes(digitale,dobu,milrinone,épi,...)
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Cardiomyopathiehypertrophique(CMH)• Cardiomyopathieprimaired’étiologiegénétique(>1400mutations)• Transmissionautosomale dominanteavecpénétrancevariable• >80nomsdanslalittérature(HOCM,IHSS,…)• Prévalence1/500(maladiecardiaquegénétiquelaplusfréquente)• Morphologiesdiverses(hypertrophiesymétriquevsasymétrique)
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CMH– variantesmorphologiques
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CMH– présentationscliniques• AnomaliesECG(75-90%):HVG,anomaliesST-T,ondesQ,hypertrophieOG• Insuffisancecardiaque• Dysfonctiondiastolique(plusfréquentequel’obstructionLVOT)• ObstructiondynamiqueduLVOT(effortvsrepos)• Insuffisancemitrale• Ischémiemyocardique(angorsansMCAS)• Dysfonctionsystolique(enfindecourse)
• Arrythmies supraventriculaires(FA)• Arrythmies ventriculaires/mortsubite(surtout<35ans)
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CMH- diagnostic
• HVGavecépaisseurdelaparoiVG>15mmdansn’importequelsegment• 13-14mmzonegrise(considérersihistoirefamiliale)• 2déviationsstandardchezenfants• Surtoutseptumbasalantérieur>paroilibreVG
• Pasdedilatationventriculaire• Pasd’autreexplicationpourl’HVG• Mutationpathogèned’uneprotéinedusarcomère• +/- obstructiondelaCCVG
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CMHetobstructiondelaCCVG• Présentechez70%desCMHenclinique• Corréléauxsymptômes,FA,embolies,décès• Altèrelemanagementmédicaletanesthésique• Dynamique(selonprécharge,postcharge,contractilité)• Peutvarierd’heureenheure
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Mesuredel’obstructiondelaCCVG• ETTvsKTG• Repos• Provocationàl’effortdebout=goldstandardpourl’obstructionlabile• Stressnon-physiologique(Valsalva,amyl nitrite,NTG,dobu,isoprotérénol,ESV,…)
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CMH- DDX
• Cœurd’athlète• HTA• Sténoseaortique• Maladiesinfiltratives• Autresmaladiesgénétiques(métaboliques,mitochondriales,syndromique)• CMPdilatée(siprésentationdeCMHenfindecourse)
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Ventricular septalbulge
• Pasdecritèresconsensuels• Épaississementduseptumbasal≥12-13mmavecratioseptumproximalvsmid/distal≥1.3–1.5• Associéàl’âge(autourde7%à65ans)• Rôledel’HTA?(50à80%vs40à60%chezCMHadulte)• Significationincertaine• Casereports d’obstructiondynamiquedelaCCVG• Pasd’étudesprospectivesavectestàl’effort
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CMH- traitement• Selonsymptômes,échographie,épreuved’effort,génétique,…• Traitementmédical• Bêta-bloqueurs• BCCnon-DHP(diltiazem prévientleremodelageduVG)
• Contrôle durythmeàconsidérersiFA(antiarrythmiques,isolationveinespulmonaires,maze…)• Défibrillateurimplanté(préventionprimairevssecondaire)• Septotomie(alcoolvschirurgicale)• Désynchronisationcardiaque• Plastie/remplacementvalvemitrale• Greffecardiaque
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Priseenchargeanesthésique
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CMH– managementpréopératoire• Évaluationpréop :présenced’obstructiondynamiquedelaCCVG?• Histoirefamilialedemaladiecardiaqueoudemortsubite• Symptômes cardiaques(CF,IC,angor,syncope)• Soufflesystolique(augmentéparleValsalva)• ECG+ETTpourlaplupartdeschx• Considérerconsult cardio(testàl’effortPRN)
• Managementpréop• Poursuivrelesbêta-bloqueursetBCC• Gestiondudéfib• Anxiolyse• Maintiendelavolémiepréop
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CMH– managementintra-opératoire
• SiobstructiondynamiqueCCVG:• MonitoringTAinvasif• Canuleartérielle• ETO• TVC/PAP/wedge peufiables
• Évitertachycardie/inotropie+• Analgésie(opioïdes,régionale)• Bêta-bloqueurs aubesoin• Halogénés(dépressionmyocardiquemodérée)• Éviterkétamine,éphédrine,dopamine,dobutamine,épinéphrine,pancuronium…)
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• Maintenirlaprécharge• Maintiendelavolémie(maisattentionàladysfonctiondiastolique)• MinimiserVT,pressionsdeventilation,PEEP• Minimiserpressionsd’insufflationenlaparoscopie• Évitervasodilatateurs
• Maintenirlapostcharge• Attentionavecl’anesthésierégionale• Alpha-agonistesPRN
• Maintenirlerythmesinusal• CardioversionPRN
CMH– managementintra-opératoire(suite)
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CMH– managementpost-op
• PoursuivremonitoringenSDR• ConsidérerUSIpost-op• Contrôle desstimulantssympathiques:• Douleur• Frissons• Anxiété• Hypoxie• Hypercapnie• …
• Traitementdel’hypotensionetdel’hypovolémie
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CMHetgrossesse
• DiminutionphysiologiquedelaRVSengrossesse• Compressionaortocave peutdiminuerlaprécharge• Travailpeutexacerberl’obstruction(Valsalva,douleur,…)• Pasd’augmentationdescomplicationsaveclarégionale• Phényléphrinesihypotension• Attentionàl’oxytocine(VD,tachycardiecompensatrice)• Oedèmepulmonairepostpartum(tx avecphényl,bêta-bloqueurs,éviterdiurétiquesetdérivésnitrés)
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ObstructiondynamiquedelachambredechasseduVG
What would causeoutflow tractobstructioninHOCM?a)Ketamineb)Verapamilc)Phenylephrined)Propranolole)Halothane
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