Monitoreo de La Funcion Respiratoria - Oximetria Capnografia Monitoreo Grafico Ventilatorio
Monitoreo neurológico multimodal en la UCI
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Monitoreo neurológico multimodal en la unidad de cuidados intensivos
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Monitoreo neurológico multimodal en
la unidad de cuidados intensivos
1. Mantener la vía aérea.
2. Buena analgesia y sedación para permitir la
oxigenación y la ventilación
3. Reanimación de la circulación para permitir una
buena PPC.
4. Evitar la híper y la hipoglicemia.
5. Identificar rápidamente el paciente con lesión
susceptible de manejo quirúrgico
La reanimación debe iniciarse antes del estudio
completo del paciente.
La hipoxia y la hipotensión son los factores más
asociados con el pobre resultado neurológico.
Los LEV pueden llegar a ser necesarios para
contrarrestar los efectos de los sedantes que se
pudieran llegar a utilizar.
Aún este manejo no es generalizado en todos los
servicios de urgencias.
Reanimación hipotensiva
Oxigenación y
ventilación
La Hipoxia es una
amenaza
Un episodio de hipoxia
eleva la probabilidad de
muerte 2 veces.
El trasporte del paciente
es básico en el resultado
final.
Objetivo: determinar la incidencia y la duración de la
hipotensión y la hipoxia en el área prehospitalaria en
los pacientes con TEC. Potencialmente salvables .
Asociación entre estas lesiones secundarias con la
mortalidad y discapacidad al alta.
Inclusión
Pacientes con TEC demostrado por tomografía,
hallazgos intraoperatorios o autopsia.
AIS mayor de 3 o Glasgow menor de 12 en las
primeras 12 horas de admisión.
Exclusión
Sin hallazgos tomográficos
La probabilidad de sobrevida era muy poco (AIS
mayor a 6)
Muerte antes de las 12 horas.
El tratamiento debe iniciarse en el mismo momento del TEC.
Entre más episodios de hipotensión , mayor la probabilidad de muerte OR: 2.1 para el primer episodio y 8.1 para el segundo.
La hipotensión no logro ser predictor de mortalidad debido a la no inclusión de pacientes que morían antes de las 12 horas.
Intubar a todos los pacientes con TEC
moderado a severo
La causa de muerte en los pacientes con
hipoxia es más debido al daño pulmonar
que al manejo de la vía aérea.
Relación no linear
Pequeños cambios en el volumen llevan a un gran
aumento en le PIC. - intubación orotraqueal -
Hiperventilación
Se ha utilizado ampliamente para reducir
la PIC.
Reduce el FSC a pesar de que reduce la
PPC y la PIC elevando el riesgo de
isquemia .
Solo debe ser utilizada como terapia de
rescate.
No utilizar en las primeras 24 horas.
Si se utiliza, debe ser iniciada en la UCI
donde se pueda monitorizar la
oxigenación cerebral.
Presión arterial
La hipotensión dobla la mortalidad en
pacientes con TEC severo (55% Vs 27%)
independientemente de:
La edad.
El Glasgow
La hipoxia y los traumas asociados.
Hipotensión intraoperatoria.
La PAS aunque más fácil de medir no mide
la PAM, la que refleja mejor la PPC
El manejo de la presión arterial es fundamental
LEV
Vasopresores e inotrópicos
Evitar las soluciones hipotónicas.
Soluciones hipertónicas
Disminuye la cantidad de LEV para restaurar la PPC
Efectos sobre la respuesta inflamatoria.
Reducción teórica del edema cerebral.
Presión intracraneana PIC
Presión de perfusión cerebral:
Presión sanguínea dentro de el tejido intracerebral que tiene como
objetivo mantener un flujo sanguíneo que supla las necesidades metabólicas del cerebro.
PPC = PAM – PIC.
Autorregulación: Capacidad del árbol vascular cerebral, específicamente de las arteriolas de mantener un FSC constante a pesar de los cambios en la PPC .
Se da con valores de PPC entre 50 – 150 mm/hg .
Los valores cambian en el paciente hipertenso.
Manifestaciones clínicas Cefalea. : V par.
Depresión del estado de conciencia.
Parálisis del VI par.
Papiledema.
Triada de cushing (bradicardia, hipertensión y depresión
respiratoria)
Focalización neurológica.
Signos de herniación inminente
Monitoreo del paciente
Monitoreo de la PIC.
Monitoreo constante de los signos vitales.
Ventilación
Oxigenación.
Electrocardiograma.
Glucosa sanguinea.
Balance de líquidos.
Capnografía y saturación de oxigeno.
Monitoreo de la PIC
Muchos signos de incremento de la PIC son
imposibles de valorar. Pacientes comatosos.
Papiledema aunque es un signo real es infrecuente
después de la lesión cerebral.¹
Signos clínicos como la postura de extensión o
dilatación pupilar pueden estar presentes en
ausencia de HEC.
La mayoría de terapias son efectivas por un
periodo de tiempo variables.
El propósito es mejorar la habilidad clínica para
mantener una adecuada PPC y oxigenación.
Se ha demostrado mejores resultados clínicos en
pacientes con TEC quienes se les ha medido la
PIC.¹
La PPC debe ser mantenida entre 60-75 mm/hg en
pacientes con aumento de la PIC, en un intento
por evitar la hipoperfusión y la isquemia.
TEC cerrado.
1. Paciente con Glasgow de 3-8 y con
anormalidades en la TC.
2. Pacientes con Glasgow de 3-8 sin
anormalidades en el TC pero con:
1. Edad mayor de 40 años.
2. Posturas motoras unilaterales o bilaterales.
3. PAS menor de 90 mm/hg.
No olvidar las medidas básicas
Optimización del retorno venoso.
• Elevación de la cabeza 30º
Mantener la cabeza en posición neutra.
Es una estrategia segura.
Evitar el incremento de la presión intraabdominal.
Evitar los collares cervicales.
Evitar estímulos que produzcan valsalva.
Adecuada sedación y analgesia Premedicación: lidocaina 1 mg/kg
Fentanyl
Inducción:
- Etomidato 0.3 mg/kg
- Propofol 1 mg/kg
Paralisis:
- Rocuronio 1,2 mg/Kg
- Succinil-colina 1-2 mg/kg
CONTROL GLUCEMICO
El TEC se asocia con la liberación de
hormonas contrareguladoras y esteroides
endógenos por la activación del eje hipófisis-
adrenal.
El aumento de la glucemia se correlaciona
con el pronóstico.
El incremento de la glucemia promueve el
metabolismo anaerobio con la acumulación
de ácido láctico. Daño secundario.
HIPOTERMIA
TERAPEUTICA
El TEC se relaciona con
Formación de ROILS
Disfunción mitocondrial.
Proteólisis
Apoptosis.
Aumento de la
permeabilidad vascular.
Pérdida de la función de
la BHE.
Craniectomía descompresiva
• Es una medida de rescate.
• Baja la PIC en un 15% , si se abre además la dura la
PIC desciende un 70%.
• Estudios observacionales y de cohorte reportan
mejores resultados neurológicos en ECV, TEC y
HSA.
• Complicaciones
Hidrocefalia
inflamación hemorrágica ipsilateral al sitio craniectomía
Criterios de inclusión
1. Estudios aleatorizados o cuasialeatorizados.
2. Que definieran el tipo de lesión en el TAC.
3. Monitorización de la PIC.
4. Se separo la edad
5. La craniectomía sin abrir la duramadre se consideró suboptima.
6. Una disminución de 10 mm/hg en la PIC se considero significativa.
Por la poca evidencia que hay hasta la fecha el neurocirujano opta por el manejo conservador la mayoría de veces.
La CD presenta complicaciones que dificultan aún más la posible decisión de realizarla.
La CD no se recomienda de manera sistemática en los adultos.
En niños representa una opción con mejor evidencia.
Aunque no hay evidencia fuerte , los pequeños estudios han mostrado buenos resultados lo que ha llevado a sociedades europeas y americanas a recomendarla como terapia de rescate.
