GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

2010

Monitoreo Fetal Realizado por:

Jennifer Dulfary Gutiérrez Jiménez

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Índice

TEMA PÁGINA

1. Introducción 3

2. Disritmias Ventriculares

Despolarización ventricular prematura, incluida el patrón bigeminado 4

Despolarización ventricular prematura en el patrón trigeminado 6

Despolarización ventricular prematura que demuestra parasistolia 7

Despolarización ventricular prematura por latidos de fusión 8

Ritmo ideoventricular acelerado 9

3. Bloqueo Atrio-Ventricular

Bloqueo atrio-ventricular completo: Monitorización fetal con diagnóstico ecocardiográfico 10

Bloqueo atrio-ventricular completo: Monitorización fetal con diagnóstico electrocardiográfico 11

4. Disritmias enmascaradas por las características del instrumento

Disritmias enmascaradas por el procesamiento de la señal Doppler 13

Disritmias enmascaradas por la actuación de la lógica instrumental 14

Disritmias enmascaradas por la transmisión lógica 15

Despolarizaciones ventriculares prematuras y supraventriculares prematuras rechazadas como

artefacto

16

Rechazo del artefazcto de la onda R sinusal (A favor de una despolarización prematura) 17

5. Artefactos

Pausa artificial producida por una señal QRS fetal indistinta 18

Despolarización prematura artificial y pausas producidas por la interferencia del QRS materno 19

Simulación de despolarización supraventricular prematura producidas por la interferencia del

QRS materno

20

Despolarizaciones prematuras artificiales y pausas producidas por la interferencia del QRS

materno asociados con ondas P fetales amplias y una pequeña señal del QRS fetal

21

Disritmia artificial producido por la interferencia del QRS materno con una onda R, R´ Y P fetal 22

Disritmia artificial producido por la selección instrumental intermitente de una onda Q en

lugar de una onda R

23

Disritmia artificial producido por la selección instrumental intermitente de una onda S en lugar

de una onda R

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6. Bibliografía 25

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Introducción

El monitoreo fetal con cardiotocógrafo se utiliza de rutina en la mayoría de los trabajos de parto.

Esta técnica fue introducida para el screening en los 70s para intentar detectar una hipoxemia

fetal y reducir la parálisis cerebral y la mortalidad perinatal, particularmente en los embarazos de

alto riesgo. Los trabajos retrospectivos observacionales informan que es superior a la auscultación

intermitente tanto con Pinard como con doppler. Así empezó a utilizarse tanto en embarazos de

alto riesgo como en los de bajo riesgo donde el feto tiene menos chances de sufrir una hipoxia.

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Disritmias Ventriculares

Despolarizaciones ventriculares prematuras, incluido el patrón

bigeminado

Las despolarizaciones ventriculares prematuras (DVP) son producidas por descargas prematuras dese un foco ubicado bajo la unión AV (Atrio-Ventricular) ocurriendo en cualquiera de las dos ramas del Haz de His o el miocardio ventricular. Son menos frecuentes que las despolarizaciones supraventriculares. EKG:

No hay onda P

QRS ancho e inusual

Onda T con polaridad opuesta a la del complejo QRS La DVP es seguida de una pausa compensatoria, lo que significa que el intervalo entre dos complejos normales que flanquean la despolarización ventricular prematura, es igual o mayor que el intervalo producido por la suma de dos ciclos cardiacos. Ocasionalmente la pausa compensatoria puede estar ausente (latido interpolado) y típicamente el intervalo entre el latido normal y la despolarización ventricular prematura es fijo. En el monitoreo cardiaco fetal se muestra espigas verticales bastantes equidistantes sobre y debajo de la FCF normal. Esto hace que se produzcan 3 líneas paralelas horizontales, la superior representa la frecuencia producida por el latido prematuro y la inferior es producida por la pausa compensatoria. La línea del medio representa la frecuencia producida por los ciclos cardíacos normales que da algunas reflexiones de variabilidad, aunque no latido a latido. Cuando las despolarizaciones prematuras se dan en un patrón bigeminado, no hay línea media. Por lo tanto, la FCF basal y la variabilidad se oscurecen. Si la onda R de la DVP no tiene las características que la califican para contarla en el monitor, el bigeminismo ventricular puede ser también mostrado como una bradicardia. Cuando 3 DVP ocurren seguidamente, se diagnostica taquicardia ventricular. Esto ha sido raramente identificado en los fetos y no es común encontrarlo en el recién nacido. La fibrilación ventricular no ha sido documentada en el feto. ECO

La distinción entre las despolarizaciones ventriculares prematuras o atriales, no son constantemente fiables. Sin embargo, si el rayo del ECO atraviesa la raíza aórtica y el atrio, la contracción auricular se puede deducir por el movimiento de la pared auricular hacia la pared posterior de la aorta.

La contracción ventricular está asociada con la apertura de la válvula aórtica, como se ve en la raíz de la aorta. Por lo tanto, si la apertura de la válvula aórtica se ve que ocurre prematuramente, y no hay evidencia de movimiento de la pared auricular que la preceda, es probable que se produzca un latido ventricular prematuro.

5

La medición de la pausa compensatoria después del latido prematuro (ECO), es un indicador presuntivo de despolarización ventricular prematura, pero no es diagnóstico.

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Despolarizaciones ventriculares prematuras en el patrón trigeminado

Las DVP pueden ocurrir de una manera automática y repetitiva. Si esto ocurre en uno de cada dos latidos, se

llama bigeminismo; y si es en uno de cada tres latidos, trigeminismo, etc. Con el trigeminismo, el patrón de

la frecuencia cardiaca fetal producido, es un patrón regular, dramático de líneas verticales paralelas. La

frecuencia de la parte superior extrema de las líneas verticales es producida por el latido prematuro y la

frecuencia en el extremo inferior es producida por la pausa compensatoria. El único latido intercalado en el

ciclo cardiaco fetal normal es reflejado por un solo punto en la FcF normal. El efecto resultante es de tres

líneas horizontales paralelas. Si la onda R, no se ve, los latidos ventriculares prematuros pueden ser vistos

como pausas. Las DVP usualmente forman bastantes espigas equidistantes arriba y abajo de la línea de base,

mientras que las espigas de las despolarizaciones supraventriculares están predominantemente sobre la

línea de base en un patrón casi siempre mixto con “latidos caídos” o de FC mas baja.

Las DVP usualmente no tienen consecuencias graves. Como en el caso de las despolarizaciones

supraventriculares prematuras, éstas tienden a desaparecer al final del trabajo de parto, particularmente

durante las contracciones o poco después del parto. Probablemente la frecuencia de las DVP pueden

incrementarse por los mismos factores que incrementan la frecuencia de las despolarizaciones atriales

prematuras (ejemplo: cafeína, nicotina y alcohol).

Aunque la terapia farmacológica puede ser exitosa en el control de las arritmias fetales ventriculares, esto

no es garantizado usualmente porque hay riesgo de daño fetal.

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Despolarización ventricular prematura por latidos de fusión

Las DVP, en el feto, pueden ocurrir por latidos de fusión. Esto es diagnosticado cuando la DVP ocurre

simultáneamente con la despolarización atrial, resultando en una despolarización híbrida. Se reconoce por

un latido ancho y extravagante que es precedido por una onda P de duración normal.

El latido de fusión no produce una pausa compensatoria porque ocurre al mismo tiempo en que es vista la

despolarización normal.

Aunque no hay pausa compensatoria, el monitoreo fetal es capaz de detectar la poca diferencia en la

duración del QRS fusionado, comparado con lo esperado del QRS normal, y es creado un patrón

consistente, con un latido prematuro seguido por una pausa. Por lo tanto, el trazo del monitoreo fetal,

presenta un patrón que es diferente a la DVP usual, en que las espigas verticales no ocurren a una distancia

regular arriba y abajo de la línea producida por el corazón normal del feto. Por lo que, las tres líneas

horizontales paralelas no se producen.

El patrón puede ser mal diagnosticado como una interferencia del QRS de la madre, porque a la auscultación

podría no identificarse una frecuencia regular.

Diagnóstico por medio de EKG.

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Despolarizaciones ventriculares que demuestran parasistolia

La parasistolia es una variante las DVP.

Electrofisiológicamente:

Hay un foco automático de actividad ventricular prematura que es protegido de la despolarización

por el proceso de despolarización normal. Debido a ésta protección, esta disritmia puede

reconocerse por el hecho de que todos los intervalos interectópicos son múltiplos del intervalo

interectópico mas corto.

El foco automático es descargado localmente pero puede solamente producir una despolarización cuando el

ventrículo no está en periodo refractario.

Es al azar y depende de las dos frecuencias.

EKG:

Produce un patrón de DVP que ocurre sin relación fija al latido normal anterior y debido a que estos

latidos de fusión son frecuentemente vistos en la parasistolia.

En el adulto tiene un pronóstico benigno y en el feto es raro que aparezaca.

En el monitor cardiaco fetal, el patrón es similar al de los latidos de fusión, con deflexiones verticales de

variada longitud.

Se necesita un EKG para distinguir el patrón por latidos de fusión de la interferencia del QRS materno y para

diagnosticar la presencia de la parasistolia. Sin embargo, puede sospecharse por un espacio peculiar de los

picos verticales producido por los latidos prematuros.

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Ritmo Idioventricular acelerado

Es una disritmia generada por un latido ventricular independiente que ocurre a una frecuencia más lenta y

es más estable que la taquicardia ventricular usual.

Electrofisiológicamente:

Hay un foco rítmico y espontáneamente despolarizado en el ventrículo que no le está permitido

salir y capturar el control ventricular hasta que el mecanismo sinusal normal disminuya por debajo

de la frecuencia intrínseca del foco idioventricular.

Con frecuencia comienza con un latido por fusión como el mecanismo normal sinusal de desaceleración y el

primer latido de ritmo idioventricular acelerado se fusiona con el latido normal sinusal.

Es característico que, aunque el foco acelerado no puede ganar control del ventrículo hasta que el ritmo

sinusal caiga por debajo de los focos ideoventriculares, el ritmo sinusal tampoco puede despolarizar

completamente el foco ideoventricular acelerado. En una tira larga del EKG, dependiendo de la fase de

desaceleración del nodo sinusal, el ritmo sinusal normal puede ser visto alternando con el otro.

Los complejos QRS son típicamente anchos y característicos de origen ventricular.

Esta disritmia es vista frecuentemente en los adultos con un IAM, lo cual produce un enlentecimiento del

mecanismo sinusal; dado por la isquemia del nodo sinusal y AV. Por lo que si se llega ha encontrar en el feto

es desalentadora.

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Bloqueo Atrio-ventricular

Bloqueo Atrio-ventricular Completo: Monitorización fetal con diagnóstico

eco cardiográfico

El bloqueo atrio-ventricular (BAV) puede ser definido por el grado de severidad de la interferencia con que

pasa el impulso de desaceleración desde el atrio a los ventrículos.

BAV de primer grado: Es diagnosticado cuando hay prolongación del intervalo PR, sobre los límites

aceptables para la edad de la paciente. Esta prolongación es difícil de reconocer en los EKG fetales.

BAV de segundo grado: Se divide en Mobitz I (fenómeno de Wenckebach) y Mobitz II.

Mobitz I: Es reconocido por la prolongación progresiva del intervalo PR, hasta que haya terminado la

despolarización ventricular. Esto produce una pausa que puede ocurrir con un patrón en 2:1, 3:2, etc.

Mobitz II: Es reconocido por la falla repentina de la despolarización atrial para producir la despolarización

ventricular dando como resultado la caída del latido sin una prolongación previa del intervalo PR (2:1, 3:1,

4:1, etc.)

El ECO fetal es tomado en el plano aorto-atrial y demuestra salidas atriales en múltiples aperturas de la

válvula aórtica. Ej: Una contracción atrial en 140 lat/min y una apertura valvular en 70 lat/min, confirma un

BA 2:1. Los BAV completos se estudian en Modo M.

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Bloqueo Atrio-Ventricular Completo: Monitorización fetal con diagnóstico

electrocardiográfico

El BAV Completo (BAVC-Tercer grado): es reconocido por la falla de algunas de las despolarizaciones para

producir despolarización ventricular. El ventrículo es controlado por un foco de escape, ya sea que esté

localizado en la unión AV o en el ventrículo (bajo la unión AV). El resultado es que hay frecuencias atriales y

ventriculares independientes, con la frecuencia ventricular típicamente siendo más lenta que la atrial.

Si el foco de escape es de la unión, el complejo QRS es angosto y normal. Y si es ventricular, es ancho y

llamativo.

EKG:

Se produce un complejo ventricular regular en una frecuencia consisten según su punto de origen y

una despolarización atrial independiente sin relación alguna entre la onda P y el complejo QRS.

El EKG abdominal es inconcluso para este diagnóstico.

A la auscultación con Doppler, se revela un sonido ventricular lento y llamativo y con el reposicionamiento

del Doppler, una frecuencia atrial más rápida.

El BAVC fetal está relacionado con la enfermedad colágeno vascular materna, el defecto de conducción

producido por los anticuerpos transplacentarios (anti-Rho (SSA)) van dirigidos contra los antígenos fetales

cardiacos por lo que produce daño del tejido cardiaco.

El hidrops fetal puede resultar de los efectos de la baja perfusión a los tejidos, pero también puede ser

producido por un mecanismo inmune que es receptivo a la administración materna de esteroides.

El BAVC congénito tiene un riesgo de 30-50% de estar asociado a defectos cardiacos estructurales. Cuando

se acompaña de enfermedad colágeno vascular, el riesgo de malformación cardiaca es de aproximadamente

23% (usualmente no son fatales). Las lesiones complejas con defectos del canal AV e isomerismos han sido

reportadas en casos en donde la madre no tenía enfermedad del colágeno (usualmente fatales).

El bloqueo cardiaco fetal también ha sido reportado con infecciones del citomegalovirus.

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13

Disritmias enmascaradas por las características del instrumento

Disritmia enmascarada por el procesamiento de la señal Doppler

Todos los monitores externos de la FCF tienen lógica de rechazo. Esto es necesario para presentar un trazo

de la FCF limpio, lo que quiere decir que está libre de señales externas producidas por fuentes innumerables

de movimiento como: el movimiento fetal, intestinal y vasos maternos. Esta señal de rechazo existe a

expensas de la pérdida de la señal cardiaca durante las disritmias, específicamente la pérdida de los latidos

producidos por la despolarización prematura y los latidos seguidos por pausas compensatorias.

Debido al hecho de que el electrodo cefálico presenta una señal derivada del EKG, hay un “ruido” menos

extraño producido por el movimiento materno y fetal y por lo tanto la lógica de rechazo no es mandatoria.

Sin embargo, los artefactos pueden ser resultado de señales eléctricas que simulan o disimulan la onda R

fetal, por lo que el uso de la lógica de rechazo es una opción con monitoreo interno. Nuevamente, esta

lógica se encuentra a expensas de la pérdida de los latidos por disritmia, los cuales están fuera de la

frecuencia de los ciclos cardiacos normales del monitoreo fetal. Cuando esta lógica no es llevada a cabo, el

electrodo del cuero cabelludo presenta un patrón de disritmia completo.

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Disritmia enmascarada por la actuación de la lógica instrumental

El uso de electrodos cefálicos en el monitoreo fetal interno ha sido una opción de la lógica de rechazo. La

ventaja de esta lógica es que limpia la señal de la onda R derivada de espigas verticales erróneas, que son

producidas por artefactos como: la interferencia del complejo QRS materno, desplazamiento del electrodo

por el cérvix uterino y la identificación inconsistente de la onda R fetal. La desventaja de usar la lógica

instrumental es que las espigas verticales producidas por las disritmias son también descartadas.

La disritmia se sospecha por: la auscultación de una frecuencia cardiaca irregular, la simulación de una línea

“punteada” en el trazo cardiaco fetal y la regularidad de puntos paralelos no conectados en el trazo.

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Disritmias enmascaradas por transmisión lógica

Es posible la transmisión remota de señales (incluye la lógica) cardiacas fetales tanto externas (Doppler)

como interna (onda R) derivadas (por lo que queda enmascarada la disritmia). El procesamiento de señal

doppler incluye siempre el uso de una lógica de rechazo de artefacto para excluir las señales extrañas

producidas por un movimiento fetal y/o materno diferente de la actividad cardiaca fetal. Con el uso de

electrodos cefálicos, la lógica de rechazo de artefacto es opcional. No se debe usar la lógica cuando se

obtienen señales derivadas de la onda R de manera que no se pierda información importante que pueda

permitir la identificación de las arritmias cardiacas.

La disritmia se sospecha por la aparición de la línea punteada del trazado cardiaco fetal y la aparición de

puntos aislados no conectados entre sí y paralelos ala trazado cardiaco fetal.

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Despolarizaciones ventriculares y supraventriculares prematuras

rechazadas como artefacto

Cada monitor fetal esta diseñado para identificar o excluir señales, pero si un latido ectópico o prematuro no

cumple con las características de reconocimiento del dispositivo, la actividad ectópica queda simplemente

rechazada y la pausa compensatoria resultante queda registrada. Esto se origina por la rara configuración de

las despolarizaciones ventriculares o por conducción aberrante, que puede producirse en los latidos

supraventriculares. La aberración implica que la despolarización del ventrículo transcurre por vías que

defieren de las trayectorias normales de las despolarizaciones, las cuales se reconocen por despolarizaciones

prematuras que se parecen de un modo general al latido normal dominante. Puede ir precedidos o no de un

onda P que, encaso de presentarse, pueden deformar la onda T del latido normal precedente. Éstas suelen

aparecer en complejos ventriculares en “dientes de sierra”, y la duración del QRS puede ser ligeramente

superior a la duración del QRS de los latidos normales.

La prematuridad de la despolarización auricular puede causar una aberración. El impulso no encuentra los

caminos de conducción suficientemente recuperados del latido normal precedente, por lo que el impulso

suele tomar rutas despolarizantes anormales.

Para la identificación de la aberración, es necesario un EKG. En caso de que el QRS del latido prematuro

retenga un número suficientes de características del latido dominante para el reconocimiento de la

máquina, el latido suele quedar registrado. En caso de que la aberración sea marcada, el latido puede ser

rechazado como un artefacto, con una única deflexión vertical descendente en el trazado.

Una segunda circunstancia según la cual se rechaza una despolarización prematura es la de una

despolarización que se produjese demasiado pronto después del QRS normal precedente (<250mseg.), lo

cual constituye el periodo refractario del instrumento.

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Rechazo del artefacto de la onda R sinusal (En favor de una

despolarización prematura)

El monitor fetal es un programa computarizado para identificar y “contar” la onda R fetal de la señal

eléctrica del QRS. Tiene la desventaja de que enmascara una arritmia cuando el latido prematuro ocurre

muy cerca del latido del ciclo normal.

Un artefacto raro producido por esta programación es el rechazo del latido del ciclo normal en favor de un

latido prematuro cuando este último se ve mas como una onda R fetal normal que como el latido sinusal

actual. El efecto final aquí, es recordativo del trazo visto en el Fenómeno de Wenckebach y la arrtimia

respiratoria, ambos caracterizados por espigas verticales descendentes y la intervención de oscilaciones

ascendentes.

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Artefactos

Pausa artificial producida por una señal QRS fetal indistinta

El electrodo cefálico transmite la señal del QRS fetal al computador en el monitor fetal. La onda R (o punto

de máxima deflexión del complejo QRS) es identificada. El intervalo entre las ondas R sucesivas es medico y

es convertido a frecuencia cardiaca.

Cuando la orientación de una sola derivación inscrita en la electrocardiografía fetal esta alterada

(movimientos fetales), puede ocurrir una disminución marcada en la señal del QRS con la falla del

instrumento para reconocerlo y una pausa se inscribe.

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Despolarizaciones prematuras artificiales y pausas producidas por la

interferencia del QRS materno

El QRS materno es típicamente transmitido con una gran onda R en relación a la señal fetal del QRS durante

un ECG abdominal fetal (ya no se usa).

En un ECG, el QRS materno puede ser distinguido del QRS fetal (0.04 seg.) porque es mas ancho (0.08 mseg.

o mas).

Las ondas R concordantes correlacionas mas frecuentemente con la presentación pélvica y las ondas R

discordantes ocurren mas comúnmente en la presentación de vértice.

Un ejemplo de una situación clínica, en donde la señal materna produce una interferencia fetal marcada es

cuando el electrodo cefálico está parcialmente metido en el cérvix materno.

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Simulación de despolarización Supraventricular prematura producida

por la interferencia del QRS materno

La interferencia de la FC materna durante el monitoreo interno es usualmente sospechada cuando la

apariencia de la espiga vertical resultante está muy errática. En contraste, con la excepción de los latidos de

fusión; la mayoría de los tipos de despolarización, presentan una relación equitativamente reproducible con

la despolarización normal resultando en un patrón de monitoreo fetal regular de espiga paralela vertical de

un tamaño similar.

Bajo ciertas circunstancias, por la frecuencia específica involucrada, el QRS materno puede interferir con el

QRS fetal de manera regular que simula un rimo trigeminal u otra disritmia.

Puntos claves diagnósticos: Características atípicas en el trazo de la FCF, al ECG se ve un complejo QRS

materno prominente y la auscultación falla para identificar una FC irregular.

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Despolarizaciones Prematuras Artificiales y Pausas producidas por la

interferencia del QRS materno asociados con ondas P fetales amplias y

una pequeña señal del QRS fetal

Cuando la alineación de un solo vector en una derivación del QRS fetal produce una pequeña señal, ocurre

un aumento automático como característica de la computadora, lo que puede incrementar la señal materna

y otras características del ciclo cardiaco fetal como la onda P o T (Una onda P grande ha sido identificada en

el feto, neonato y adulto, asociada con una enfermedad de la válvula mitral congénita con agrandamiento

del atrio izquierdo).

La auscultación verifica FC no irregulares.

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Disritmia Artificial producida por la interferencia del QRS materno con

una onda P, R´ y R fetal

Es posible para la máquina excluir correctamente el conteo de la onda R materna porque es mas ancha y de

menor altura. Asimismo, las ondas P y T que pueden ser prominentes en una variedad de circunstancias son

típicamente rechazadas por la detección de la señal de la onda R por sus contornos y altura. Sin embargo,

cuando el complejo QRS materno coincide con una onda P o una porción del complejo no contada, la

combinación puede producir los prerrequisitos necesarios para la identificación de la onda R. El resultado

produce una espiga vertical seguida por una pausa compensatoria.

Es infrecuente que las irregularidades producidas por una combinación del QRS materno con la señal fetal,

presenten solo esporádicas deflexiones desde la aparición simultánea de los dos fenómenos involucrados.

Cuando el ciclo cardiaco fetal antecede a la onda R verdadera pero cerca a ella, la espiga vertical resultante

está solamente a una corta distancia del trazo cardiaco fetal normal.

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Disritmia Artificial producida por la selección instrumental intermitente

de una onda Q en lugar de una onda R

Los trazos entrecortados producidos por una deflexión corta vertical arriba y debajo de la frecuencia

normal, son usualmente producidos por un error en la identificación de la onda R que es causada por forma

atípica en el complejo QRS.

Es posible predecir si el evento contado erróneamente en el ciclo cardiaco ocurre antes o después de la

onda R con solo saber si la espiga vertical esta ascendente o descendente.

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Disritmia Artificial producida por la selección instrumental intermitente

de una onda S en lugar de una onda R

Las cortas deflexiones arriba y debajo del trazo cardiaco fetal normal son usualmente producidas por

errores en la selección de un evento consisten de QRS como el conteo de las onda R. La espiga vertical

ascendente y su deflexión descendente (pausa) asociada son pequeñas porque el conteo

electrocardiográfico está en relación cercana a la onda R.

Una deflexión descendente que precede a una deflexión ascendente no es típica de una disritmia cardiaca

fetal. Esto implica la selección de un punto en el complejo QRS después de la onda R, como por ejemplo la

onda S.

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Bibliografía

Cabaniss. M. Fetal Monitoring Interpretation. J. B. Lippincott Company. Philadelphia. 1993