MITGLIEDSFORMULAR#le-kulturpoint.de/uploads/2015/04/mitgliedsformular.pdf · LE#Kultur)Point#e.V.#...
1
LE KulturPoint e.V. FriedrichListStr. 10 70771 LeinfeldenEchterdingen LE KulturPoint e.V. KSK EsslingenNürtingen Kto: 102081006 IBAN: DE91611500200102081006 BIC: ESSLDE66XXX MITGLIEDSFORMULAR Fördermitglied Persönliche Daten: Kontaktdaten: Herr/Frau Anschrift Vorname PLZ / Ort Name Telefon Geburtsdatum Mobil Geburtsort Email Beruf Mitgliedsbeitrag: 50 € 20 € 10 € 5€ Lastschrift Abbuchung am 1. des Monats Dauerauftrag am 15. des Monats LE KulturPoint e.V. Unterschrift Mitglied Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert werden. Einzugsermächtigung: Kontoinhaber Geldinstitut Kontonummer BLZ IBAN BIC Hiermit ermächtige ich LE KulturPoint e.V., bis auf Widerruf den oben genannten Mitgliedsbeitrag von meinem Konto als SEPALastschrift abzubuchen. Datum Unterschrift
Transcript of MITGLIEDSFORMULAR#le-kulturpoint.de/uploads/2015/04/mitgliedsformular.pdf · LE#Kultur)Point#e.V.#...
LE Kultur-‐Point e.V. Friedrich-‐List-‐Str. 10 70771 Leinfelden-‐Echterdingen
LE Kultur-‐Point e.V. KSK Esslingen-‐Nürtingen Kto: 102081006 IBAN: DE91611500200102081006 BIC: ESSLDE66XXX
MITGLIEDSFORMULAR
Fördermitglied
Persönliche Daten: Kontaktdaten:
Herr/Frau Anschrift
Vorname PLZ / Ort
Name Telefon
Geburtsdatum Mobil
Geburtsort Email
Beruf
Mitgliedsbeitrag: 50 € 20 € 10 € 5 €
Lastschrift Abbuchung
am 1. des Monats
Dauerauftrag am 15. des Monats
LE Kultur-‐Point e.V. Unterschrift Mitglied
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert werden.
Einzugsermächtigung:
Kontoinhaber Geldinstitut
Kontonummer BLZ
IBAN
BIC Hiermit ermächtige ich LE Kultur-‐Point e.V., bis auf Widerruf den oben genannten Mitgliedsbeitrag von meinem Konto als SEPA-‐Lastschrift abzubuchen.
Datum Unterschrift
