156 Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (3)

MMIISSEE AAUU PPOOIINNTT// IINN--DDEEPPTTHH RREEVVIIEEWWCOMPLICATIONS URINAIRES FONCTIONNELLES APRÈS CHIRURGIE UTÉRINE RADICALERevue de la littératurehttp://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/62-3/review1.pdf

David ATALLAH1, Nadine el KASSIS1, Wadih GHANAMEH2, Maroun MOUKARZEL3

Atallah D, Kassis N, Ghanameh W, Moukarzel M. Compli-cations urinaires fonctionnelles après chirurgie utérine radicale.Revue de la littérature. J Med Liban 2014 ; 62 (3) : 156-167.

Atallah D, Kassis N, Ghanameh W, Moukarzel M. Urinaryfunctional complications following radical uterine surgery.Review. J Med Liban 2014 ; 62 (3) : 156-167.

ABSTRACT • BACKGROUND AND STUDY OBJECTIVE :Radical hysterectomy is the surgery of reference forcervical cancer at an early stage. However, it causesfunctional urinary complications. The purpose of thisarticle is to review the literature recalling the anatomyof the pelvic nerves and their relation to the variousviscera, to better understand the etiology of urinaryfunctional disorders associated with pelvic autonomicnerve section, and their prevention techniques.

METHODOLOGY AND FINDINGS : A systematic searchof the medical literature and PubMed from 1950 to2013 showed that urinary complications are mainly adecreased sensation of need, urine output and bladdercompliance, an increase in residual urine volume, anda urinary incontinence. Causes include a vegetativedenervation, anatomical changes causing loss of thesupport of the urethra and the vesical neck as wellas the local trauma. The severity of vesico-ureteraldysfunction is associated with the degree of radicalhysterectomy. Radiotherapy can increase associatedurinary morbidity of radical hysterectomy. These com-plications can be avoided with conservative surgery forpelvic nerves initiated by the Japanese Yabuki. In thepostoperative course of a radical hysterectomy, it isimportant to avoid and treat bladder overdistensions,diagnose and treat any urinary tract infections that areoften asymptomatic.

CONCLUSION : Knowledge of the surgical anatomy ofthe nerves and their relation to other pelvic structures,allows the improvement of postoperative functionalurinary outcomes.

Keywords : bladder, nerves, pelvic plexus, radical hyster-ectomy, urinary complications

INTRODUCTION

Les cancers gynécologiques représentent approxima-tivement 15% des cancers chez la femme aux États-Unisd’Amérique selon les estimations de l’American CancerSociety [1]. En 2010, 83 750 cancers gynécologiques ontété diagnostiqués. Trente-trois pour cent des patientesmourront de leur maladie [1].

Le traitement de ces cancers met en jeu plusieurs dis-ciplines dont la chirurgie, la radiothérapie et la chimio-thérapie. Les dysfonctionnements du bas appareil urinaire

1Service de Gynécologie et Obstétrique, Centre hospitalier uni-versitaire Hôtel-Dieu de France (CHU-HDF), Université Saint-Joseph (USJ), Beyrouth, Liban; 2Service de Gynécologie, CHUNotre-Dame de Secours, Université Saint Esprit de Kaslik(USEK), Jounieh, Liban. 3Service d’Urologie (HDF-USJ).

Correspondance: Dr David Atallah. CHU Hôtel-Dieu deFrance. Rue A. Naccache. Achrafieh-B.P. 166830. Beyrouth, Liban.

e-mail : davidatallah@yahoo.com OR davidatallah@gmail.com

RÉSUMÉ • INTRODUCTION ET OBJECTIF : L’hystérec-tomie radicale est la chirurgie de référence des can-cers du col à un stade précoce. Pourtant, elle pro-voque des complications urinaires fonctionnellesgénéralement autorésolutives après quelques mois.Le but de notre article est de faire une revue de lalittérature rappelant l’anatomie des nerfs pelvienset leur rapport avec les différents viscères, afin demieux comprendre l’étiologie des troubles fonction-nels urinaires associés à la section des nerfs auto-nomes pelviens, et les techniques de prévention.

MÉTHODOLOGIE ET RÉSULTATS : Une recherche sys-tématique de la littérature médicale et sur PubMedde 1950 à 2013 a montré que les complications uri-naires comportent surtout une diminution de la sen-sation de besoin, de la compliance vésicale et du débiturinaire, une augmentation du volume urinaire rési-duel et une incontinence urinaire d’effort. Les causespossibles seraient une dénervation végétative, deschangements anatomiques causant la perte du sup-port de l’urètre et du col vésical et le traumatismelocal. De même, le degré de sévérité du dysfonction-nement vésico-urétral serait associé au degré de radi-calité de l’hystérectomie. La radiothérapie associéepeut augmenter la morbidité urinaire de l’hystérec-tomie radicale. Ces complications peuvent être évi-tées grâce à la chirurgie conservatrice des nerfs pel-viens initiée par le japonais Yabuki. Dans les suitesopératoires d’une hystérectomie radicale, il fautéviter et traiter les surdistensions vésicales, diagnos-tiquer et traiter les éventuelles infections urinairessouvent asymptomatiques.

CONCLUSION : La connaissance de l’anatomie chirur-gicale des nerfs et de leur rapport avec les autres struc-tures pelviennes, permet l’amélioration des suitesopératoires urinaires fonctionnelles.

Mots-clés : complications urinaires, hystérectomie radicale,nerfs, plexus pelvien, vessie

D. ATALLAH et al. – Chirurgie carcinologique utérine et complications urinaires Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (3) 157

(perte de la sensibilité, dysurie, incontinence) sont les com-plications les plus fréquemment rencontrées après lachirurgie radicale pour le cancer du col de l’utérus [2-3].L’incidence des dysfonctionnements vésico-urétraux varieentre 70 et 85% selon la littérature [3-4]. Ces troubles ontété associés à des sections des nerfs autonomes pelviensdurant la dissection et/ou la résection des paramètresantérieurs, latéraux et postérieurs ainsi qu’une résectiondu vagin, plus ou moins étendue. Après une chirurgiepelvienne radicale, les dysfonctionnements régressentaprès 9 à 12 mois si la prise en charge post-opératoire estadéquate. À long terme, les dysfonctionnements vési-caux persistent dans 8 à 80% des cas [3,5-6] d’où, l’ob-jectif de notre article est de faire une revue de la litté-rature afin de rappeler l’anatomie des nerfs pelviens etleur rapport avec les différents viscères, et par consé-quent, de mieux comprendre l’étiologie des troublesfonctionnels urinaires et les techniques de prévention.

ANATOMIE DES NERFS PELVIENSET DYSFONCTIONNEMENT VÉSICO-URÉTRAL

Afin de comprendre le dysfonctionnement vésico-urétral après chirurgie pelvienne carcinologique, il estimportant de bien comprendre la neuro-anatomie desnerfs pelviens végétatifs en rapport avec les diversesstructures pelviennes concernées par la chirurgied’exérèse carcinologique.

Les nerfs [7-8]Les nerfs du petit bassin sont divisés en deux parties :

les nerfs somatiques et les nerfs végétatifs. Les deux sys-tèmes sont cruciaux pour une miction normale.

L’innervation somatique du pelvis concerne la muscu-lature striée pelvienne : les muscles releveurs de l’anus,

les muscles périnéaux dont le sphincter externe del’urètre. Ces nerfs prennent origine au niveau du plexushonteux constitué par les branches de S2-S3-S4, et sontsous le contrôle volontaire du centre cortical rolandique.L’innervation végétative comprend un centre parasympa-thique et un autre sympathique [7-9].

Le centre parasympathique se trouve au niveau de lacorne latérale des 2e, 3e et 4e segments sacrés. Il émet desnerfs pré-ganglionnaires qui vont cheminer dans les nerfsrachidiens puis bifurquer au niveau de l’épine sciatiquepour rencontrer le plexus hypogastrique inférieur et s’en-gager dans la lame sacro-recto-génito-pubienne via le liga-ment cardinal et le ligament latéral du rectum pour se ter-miner au niveau de la zone pariétale des viscères. À ceniveau-là, ils synapsent avec un neurone post-ganglion-naire pour transmettre aux viscères l’influx par le biaisde l’acétylcholine [10].

Le centre sympathique lombaire est étagé entre D10et L2 au niveau de la colonne intermédio-latérale de lamoelle. Les neurones qui en émergent vont convergerpour former des plexus, dont les plexus pré-aortiques etles splanchniques lombaires. Ces deux constituent en-semble le plexus hypogastrique supérieur qui surplombela bifurcation aortique et le promontoire et qui se situedans le tissu conjonctif rétropéritonéal [9-10].

Les ovaires et les trompes sont innervés par des nerfsvégétatifs qui sont charriés le long des vaisseaux ovarienset prenant naissance au niveau du plexus pré-aortique.Ces nerfs contiennent une composante parasympathiqued’origine vagale et une composante sympathique d’ori-gine dorsolombaire (T10-L2).

Juste en aval du promontoire, le plexus hypogastriquesupérieur se divise en deux nerfs hypogastriques droitet gauche (Figure 1) [7, 11]. Ces deux nerfs vont se diri-ger vers l’épine sciatique après un trajet d’une dizaine de

FIGURE 1. Division du plexus hypogastrique supérieur en deux plexus droit et gauche.D’après Fetiveau G. Le Plexus hypogastrique inférieur. Mémoire pour le Certificat d’Anatomie, d’Imagerie et de Morphogénèse,Faculté de Médecine, Université de Nantes, France, 2001-2002. [7]

Pl. hypogastrique sup.

A. iliaque commune G

V. iliaque commune G

Veine cave inférieure

A. iliaque commune D

V. iliaque commune D

Uretère D

A. iliaque interne D

A. iliaque externe D

Nerf hypogastrique D

Uretère G

Nerf hypogastrique G

Espace rétro-rectal

Mésorectum

158 Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (3) D. ATALLAH et al. – Chirurgie carcinologique utérine et complications urinaires

centimètres en pararectal pour rejoindre respectivementle bord postérieur des plexus hypogastrique inférieursdroit et gauche [8]. À ce niveau, ils vont synapser avecle neurone post-ganglionnaire qui gagnera les parois vis-cérales. Ainsi le plexus hypogastrique inférieur est unsite important d’intégration végétative avec des commu-nications provenant des systèmes sympathique et para-sympathique (Figure 2) [7]. Le plexus hypogastrique in-férieur est en forme de lame sagittale de 15 à 20 mm delong et de 10 à 20 mm d’épaisseur situé dans le fascia vis-céral pelvien entre l’uretère et le plancher pelvien [8]. Ilest traversé par les vaisseaux hémorroïdaires moyens. Ceplexus est la fusion des nerfs hypogastriques, des nerfssympathiques sacrés, et des nerfs splanchniques pelviensdans ses portions crâniale, postérieure et caudale respec-tivement. Le nerf hypogastrique a un trajet sous-urétéral,et est dans la majorité des cas, monofilamentaire. Lesbranches sympathiques sacrées sont fines et multifides.

Quant aux nerfs splanchniques pelviens, ils émergentdes branches sacrées S2-S3-S4 et longent la paroi pel-vienne, jusqu’à la surface postérieure des vaisseaux ilia-ques internes, puis rebiffent vers le plexus hypogastriqueinférieur conjointement avec les vaisseaux hémorroïdairesmoyens. Le plexus pelvien présente des branches effé-rentes : un groupe médial dirigé vers le rectum en passantdans le mésorectum, un deuxième crânial à destination uté-rine et traversant le paramètre, et un dernier antérieur sedirigeant vers la vessie et le vagin. Le paramètre, consti-tué par un réseau vasculaire et lymphatique noyé dans untissu aréolaire lâche, contient l’artère utérine et la veineutérine superficielle. L’artère utérine prend origine de l’ar-tère iliaque interne, croise l’uretère et donne des branchesantérieures qui se dirigent vers la vessie formant avec le

tissu lâche qui l’entoure le paramètre antérieur qui fuse endedans avec le ligament vésico-utérin [8]. La veine uté-rine superficielle à l’encontre de l’artère utérine se dirigeselon un trajet cranio-caudal, et se draine soit directementdans la veine utérine profonde ou dans le plexus veineuxparaviscéral. Quelques filets nerveux se dirigeant versl’utérus et émergeant depuis la partie supérieure du plexuspelvien se trouvent dans ce paramètre. Des efférences depuisla partie antérieure du plexus pelvien se dirigent vers leligament vésico-utérin et se trouvent au niveau de la partiedistale de l’uretère au niveau de son entrée dans la vessie.

Par contre, le paracervix est constitué par les artèresvaginales et vésicales inférieures, les veines utérines pro-fondes, les veines vésicales inférieures et les veines vagi-nales. En dessous de la veine utérine profonde se trou-vent les nerfs émergeant depuis le plexus hypogastriqueinférieur et qui se dirigent vers le vagin et la vessie(Figure 3) [11]. Leur trajet est déterminé par les artèresvésicales inférieure et vaginales latéralement, la veineutérine profonde en haut, l’uretère en haut et en dedanset le releveur de l’anus en bas [8].

Le ligament rectal latéral est une structure indépen-dante du paracervix et contient les vaisseaux hémor-roïdaires moyens [12]. L’artère naît de l’artère iliaqueinterne. Ce ligament latéral du rectum passe à proximitédu nerf splanchnique pelvien, traverse le plexus pelvienou le plexus hypogastrique inférieur et charrie avec luides nerfs efférents médiaux se dirigeant vers la surfacelatérale du rectum.

L’uretère passe à proximité des nerfs dans ses deuxportions, rétroligamentaire (derrière le ligament cardi-nal) et antérieure (en avant du ligament cardinal). Danssa portion postérieure, l’uretère passe à proximité des

FIGURE 2. Plexus hypogastrique inférieur et ses rapports. D’après Fetiveau G. Le Plexus hypogastrique inférieur. Mémoire pour le Certificat d’Anatomie, d’Imagerie et de Morphogénèse,Faculté de Médecine, Université de Nantes, France, 2001-2002. [7]

Péritoine

Utérus (tiré en dedans)

Ovaire

Branches efférentes àdestinée rectale

Vx. iliaques externes

N. obturateur

A. et V. obturatrices

A. iliaque interne

Couche interne

Couche externe et inf.

Nerf hypogastrique

Nerfs érecteurs

nerfs hypogastriques et des branches antérieures desnerfs sympathiques sacrés, se situant entre 1 et 3 cm endessous de lui [8]. Après son croisement avec l’artèreutérine, l’uretère se dirige en avant vers la vessie. Il estsuivi par des nerfs autonomes se situant en dessous et endehors de lui. Au niveau de sa partie distale, ces nerfs sedivisent en plusieurs branches allant vers la vessie etl’urètre d’une part, et vers le dôme vésical d’autre part,en croisant les deux derniers centimètres de l’uretère.

Les rapportsLes éléments nerveux décrits ci-dessus sont à proxi-

mité des fascias et des ligaments qui seraient coupés oudisséqués pendant l’hystérectomie radicale.

1. Le ligament utéro-sacré et le ligament recto-vaginalsont à proximité du plexus pelvien qui est très prochede la face antérolatérale du bas rectum et innervantchemin faisant cette structure [11,13] (Figure 4).

2. Le ligament vésico-utérin, surtout au niveau de saportion profonde sous-urétérale contient les nerfsdestinés à la vessie. Ce ligament n’est que la conti-nuité antérieure du ligament cardinal. C’est unenotion importante en matière de conservation ner-veuse [13].

3. Le ligament cardinal contient sous la veine utérineprofonde, les nerfs destinés au vagin, à la vessie età l’urètre [10, 13] (Figure 3).

4. Le paracervix contient d’importantes structures

FIGURE 4. Rapport du rectum avec les nerfs pelviens. D’après Fetiveau G. Le Plexus hypogastrique inférieur. Mémoire pour le Certificat d’Anatomie, d’Imagerie et de Morphogénèse,Faculté de Médecine, Université de Nantes, France, 2001-2002. [7]

FIGURE 3. Rapport de la veine utérine avec les nerfs pelviens. (a) Séparation et isolation de la veine utérine profonde dans le paramètre.(b) Illustration de la veine utérine profonde dans le paramètre.D’après Fujii S, Takakura K, Matsumura N et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashiradical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4-13. [11] (Used with permission)

a b

Vagin

Septum recto-vaginal

Canal anal

Pl. hypogastrique inf.

Paroi rectale (fenêtrée)

4ème pièce sacrée (S4)

Utérus

Péritoine

Nerf hypogastrique

Vx. iliaques communs

Ch. sympathique sacrée

2ème racine sacrée (S2)

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nerveuses se trouvant surtout en dessous de la veinevésicale profonde [8, 13] (Figure 3).

5. La traction antérieure du rectum lors d’une exen-tération pelvienne postérieure met en tension lesbranches nerveuses parasympathiques donnant unelésion d’étirement. Ces branches peuvent être sec-tionnées à ce niveau par inadvertance [14].

6. Le sympathique peut être lésé préférentiellementau niveau du rebord pelvien juste en dedans del’uretère [14].

7. Les nerfs somatiques peuvent être lésés lors de lamobilisation de l’anus dans les exentérations pos-térieures [14].

RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE DE LA MICTION

Le rôle de la vessie est de stocker les urines jusqu’àce que les conditions sociales permettent l’évacuationcomplète de son contenu. Ces fonctions sont contrôléespar des composantes périphériques et centrales du sys-tème nerveux. Le motoneurone (parasympathique) atteintla vessie via le plexus hypogastrique inférieur et formedes synapses au niveau de la paroi vésicale avec le neu-rone post-ganglionnaire qui va charrier l’information aumuscle lisse du détrusor par le biais de l’acétylcholine.Le rôle du système nerveux sympathique dans le con-trôle de la fonction vésicale est moins bien établi chezles humains. Les fibres pré-ganglionnaires provenant dela moelle thoraco-lombaire (T10-L2) vont faire synapseavec des fibres post-ganglionnaires qui sont charriéesdans le plexus hypogastrique inférieur pour atteindre lavessie et le sphincter. L’effet du sympathique est médiépar les récepteurs α et ß. Les récepteurs ß sont prédomi-nants au niveau du détrusor dont un relâchement résultede leur stimulation. Les récepteurs α sont abondants dansla région sphinctérienne et leur stimulation causerait lacontraction de ces fibres musculaires [15].

En somme, le système parasympathique activé entraînela vidange vésicale alors que le sympathique favorise lestockage urinaire à basse pression. Ainsi la lésion du para-sympathique provoque une hypo- ou aréflexie, alorsqu’une lésion du sympathique peut provoquer une in-compétence sphinctérienne interne avec un col vésicalbéant [15].

ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES VÉSICO-URÉTRALESAPRÈS HYSTÉRECTOMIE RADICALE

Au début de l’ère de la chirurgie radicale pour le cancerdu col, on observait un taux important de fistules vésico-vaginales, urétéro-vaginales et de dilatation urétérale enpost-opératoire [16]. Les dilatations urétrales, présentesau septième jour post-opératoire chez 87% des patientes,étaient en général autorésolutives à la sixième semainepost-opératoire [17]. Ceci pourrait être dû à l’altération dupéristaltisme urétéral. La majorité des fistules surviennentau niveau de la partie distale de l’uretère, zone de dis-section importante et de dénervation. Ainsi la paroi de

l’uretère devient fine et tend à fistuliser avec la dilatation,l’infection et/ou les hématomes. Grâce aux avancéestechnologiques, les complications d’ordre anatomiqueont diminué, laissant place aux complications fonction-nelles essentiellement vésico-urétrales.

Ainsi, l’hystérectomie radicale est associée à un risquesignificatif de dysfonction vésico-urétrale post-opératoire.Parmi ces troubles mictionnels, on note la diminution dela sensation de besoin, une augmentation du volume uri-naire résiduel causée par une diminution de la contracti-lité du détrusor, une diminution du débit urinaire, uneincontinence urinaire d’effort et une diminution de lacompliance vésicale. Les causes possibles seraient unedénervation végétative, des changements anatomiquescausant la perte du support de l’urètre et du col vésical etle traumatisme local [18].

Kadar a démontré une diminution significative del’incontinence et des pertes de la sensibilité vésicaleavec la conservation de la portion latérale des ligamentspelviens [19]. Ralph et al. ont démontré qu’une colpec-tomie moins étendue laisserait en place une portion desnerfs sensitifs et moteurs suffisante pour une meilleurefonction vésicale [20]. Forney [6] et Sasaki [21] ont notéune amélioration de la fonction urétro-vésicale post-opératoire en épargnant le segment inférieur du ligamentcardinal (en dessous de la veine utérine profonde).Toutes ces constatations évoquent alors un rapport in-time entre le degré de dysfonctionnement vésico-urétralet le degré de radicalité de l’hystérectomie [19-21].

Selon un rapport de la Mayo Clinic, la répartition desaltérations fonctionnelles urinaires, suite à une hystérec-tomie radicale modifiée est de 2% à 3 ans pour le dys-fonctionnement vésical, et de 29% à 3 ans pour l’incon-tinence urinaire d’effort [22].

Diminution de la compliance vésicaleDes études urodynamiques ont démontré une diminu-

tion de la compliance vésicale (haute pression de rem-plissage, avec capacité diminuée), en post-opératoireimmédiat. Cependant, à long terme, ces constatationstendent à régresser avec restitution d’une pression deremplissage et un volume vésical normal [6].

Cette constatation est presque universelle. Les bilansurodynamiques ont pu objectiver ceci. La compliance vési-cale était très significativement diminuée selon Stolz de61,3 ml/cm d’eau en pré-opératoire à 3,86 ml/cm d’eau10 à 14 jours en post-opératoire [23].

Farquharson a retrouvé aussi une diminution signi-ficative de la compliance 3 mois après l’intervention(74,8 v/s 52,6 ml/cm d’eau ; P = 0,0001) [24-25].Fishman et al. ont retrouvé 2 à 3 semaines après la chi-rurgie, une diminution de la compliance dans 63% descas sans toutefois donner des chiffres [26]. Par contre, iln’y avait pas de différence significative entre le préopé-ratoire et le post-opératoire par rapport aux chiffres dela compliance chez Scotti [3]. Forney a noté une diminu-tion très importante de la compliance vésicale chez sespatientes persistant 14 à 210 jours en post-opératoire

D. ATALLAH et al. – Chirurgie carcinologique utérine et complications urinaires Journal Médical Libanais 2014 • Volume 62 (3) 161

(46 jours en moyenne) [6]. Aucune de ses patientes n’aprésenté une hypertonie vésicale persistante. Zanolla anoté une diminution de la compliance persistant à 12 moisdans 18% des cas [27].

Plusieurs hypothèses ont été postulées pour expliquerce trouble.

Youssef [28] puis Roman-Lopez et al. [29] parlentd’une dominance parasympathique. Les travaux de Seski[30] ont démenti cette hypothèse car l’hypertonie n’étaitpas traitée par les parasympatholytiques.

Zanolla [27], Seski [30] et Glahn [31] incriminentl’œdème, l’hématome et la fibrose post-opératoire créantdes cicatrices distordues, réduisant ainsi l’élasticité du dé-trusor. Leur théorie est confortée par le fait que certainesde ces patientes régressent plusieurs mois après l’inter-vention et que la radiothérapie post-opératoire diminuedavantage la compliance vésicale (par fibrose et œdèmepérivésical) quelle que soit la radicalité de la chirurgie.Cependant, cette théorie n’explique pas pourquoi cer-taines patientes n’ont pas d’hypertonie détrusorienne.Zanola [27] tente alors de l’expliquer par le degré de dis-section chirurgicale, moins il y a de dissection, moindreest la fibrose. Pour Zullo et al. [32], c’est la longueur dela colpectomie qui influe sur la présence ou non des trou-bles de la compliance vésicale. Forney a constaté que100% des patientes avec section complète des ligamentscardinaux avaient une hypertonie détrusorienne contreseulement 30% de patientes ayant subi une section par-tielle de ce ligament [6]. Pour Forney, l’explication vientdu fait que les sympathiques seraient sectionnés et non àcause de la prédominance du parasympathique. Ainsi lesympathique aurait un rôle important dans le relâche-ment vésical lors du remplissage et l’absence des média-teurs adrénergiques provoquerait l’hypertonie. Le faitque cette hypertonie dure plusieurs mois rend la théoriede l’œdème post-opératoire moins plausible.

Hypotonie détrusorienneLa miction normale est un processus complexe qui

nécessite une contraction puissante et coordonnée dumuscle du détrusor. Ces contractions sont sous la dépen-dance des nerfs végétatifs afférents et efférents [23],lesquels, une fois endommagés, pourraient causer unecontraction détrusorienne infraphysiologique [15]. Unehypotonie du détrusor a été notée chez les patientes ayanteu une chirurgie radicale gynécologique pelvienne. Cettediminution de l’activité du détrusor a été mise en évi-dence chez les patientes chez qui l’instabilité en pré-opératoire a été ‘guérie’ par l’intervention [2, 6, 26]. Le testde Lapides est positif signalant une dénervation parasym-pathique du détrusor après hystérectomie radicale [23].Ce test peut rester positif pendant des mois ou des annéesmontrant que la régénération parasympathique pré-gan-glionnaire peut ne plus jamais être restituée [6]. Toutefoiscette régénération est possible mais retardée par le videcréé par l’hystérectomie radicale. Selon Fraser, plus de50% des patientes présentaient un résidu urinaire 5 à15 ans après hystérectomie radicale [33]. Il est intéressant

de noter que le résidu post-mictionnel tend à diminuer,dans certaines séries, avec le recul, malgré une fonctiondétrusorienne faible. En fait, ces constatations ne font pasl’unanimité, car elles sont essentiellement dépendantes dela capacité des patientes à vider leur vessie par les ma-nœuvres de Crédé ou de Valsalva. Selon Farquharson, lepremier désir d’uriner est retardé significativement parrapport au pré-opératoire (P = 0,001) [5]. La capacité vé-sicale est augmentée significativement 10 mois après l’in-tervention (369 v/s 414,3 ml en post-opératoire, P = 0,004).Scotti a retrouvé les mêmes conclusions dans sa série(379 v/s 442 ml en post-opératoire, P > 0,05) [3]. Quantau premier besoin (B1) lors du remplissage vésical,Farquharson a noté une différence significative entre lepré- et le post-opératoire (136 et 175 ml, P = 0,001) [5].Carenza [34] et Brown [35] ont aussi trouvé cette dif-férence. Sur ce, une investigation minutieuse de l’acti-vité détrusorienne a été préconisée en pré-opératoire [6,26]. II est très important de prévenir des lésions dudétrusor en per-opératoire par la chirurgie conservatricedes nerfs pelviens ou en post-opératoire en évitant la sur-distention vésicale. Ceci a amené certains à poser systé-matiquement un cathéter sus-pubien en fin d’interven-tion évitant ainsi les distensions fatales post-opératoiresde la vessie ainsi que les infections urinaires [6, 27]. Cecathéter sus-pubien peut jouer un rôle dans la rééduca-tion mictionnelle des patientes en le clampant et en uri-nant à heure fixe avec une manœuvre de Crédé ou deValsalva [27].

Diminution de la sensibilité vésicaleSelon Farquharson, la diminution de la composante

sensitive approcherait les 36% [5]. II a été démontré parcertains qu’une approche moins radicale épargnerait lesfonctions sensitives et motrices, alors que Forney et al.n’ont pas trouvé de différence entre la radicale et la moinsradicale [6]. Ceci serait dû au fait que les composantessensitives se situent dans les zones proximales des liga-ments, d’où l’hystérectomie moins radicale change peuen matière d’intégrité sensitive [27]. Ce déficit sensitifpeut entraîner une augmentation du volume vésical rési-duel ainsi qu’une augmentation des capacités vésicales.Ces patientes ne peuvent pas apprécier le besoin d’urinerà des volumes normaux [27, 35]. Ceci peut entraîner unesurdistention qui va endommager directement les gan-glions post-synaptiques dans la paroi vésicale. II y a, demême, un étirement des Gap Junctions, ce qui peut êtreirréversible avec comme conséquence, une diminutionde la force et du temps de contraction détrusorienne quientraîne un débit mictionnel diminué. L’éducation pré-et post-opératoire des patientes (vider la vessie à inter-valle régulier, auto-sondages, ± manœuvre de Crédé) estcruciale pour améliorer la qualité de vie et prévenir lescomplications parfois irréversibles [6, 29, 34]. La débi-métrie illustre bien cette situation. II y a un aplatis-sement de la courbe de débit avec une miction abdomi-nale notée dans les diverses séries publiées. Stolz a notéune diminution significative du débit maximal (26,8 v/s

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12,3 ml/s 10 à 14 jours en post-opératoire) [23], de mêmeque Brown et al. (20,6 v/s 14,3 ml/s à 12 semaines enpost-opératoire) [35] et Carenza (19,1 v/s 12,5 m1/s à2 mois en post-opératoire) [34]. Fishman a noté qu’aprèsun suivi moyen de 19 mois (5 à 41 mois), 75% des pa-tientes ont besoin d’effectuer des manœuvres abdomi-nales pour pouvoir uriner avec une courbe de débit com-plètement aplatie [26]. Scotti a noté une différence nonsignificative de débit maximal 12 mois après l’interven-tion (22,6 v/s 19,4 ml/s) [3], de même ces patientes,ayant une diminution des influx sensitifs dirigés vers lecerveau, doivent savoir reconnaître les sensations secon-daires signalant une distension vésicale (pesanteur pel-vienne, pression sur les viscères abdominaux et ballon-nement). Ces sensations ont été rapportées par plusieursauteurs et semblent être fiables [3, 6, 27, 33, 34].

De même, une diminution de la sensibilité vésicaleentraîne une diminution de la symptomatologie des cys-tites (dysurie, pollakiurie, besoins urgents), avec commecorollaire une infection du haut appareil urinaire et desinfections récidivantes. Sur ce, il est recommandé de pra-tiquer des urocultures systématiques de dépistage dans lesuivi de ces patientes et d’évacuer impérativement toutrésidu mictionnel, d’une façon appropriée [6, 26].

Incontinence urinaire d’effortL’incontinence urinaire d’effort est une complication

assez commune de l’hystérectomie radicale et a été rap-portée dans des proportions variables allant jusqu’à 50%[3, 5] avec des fréquences allant de 10 à 70% des cas.Ceci peut être un résultat direct d’une colpectomie impor-tante ainsi que d’une section à la base des ligamentslarges et des utéro-sacrés [35]. Ainsi, une approche plusconservatrice a diminué l’incidence de l’incontinenceurinaire d’effort. Certains ont démontré que la quantité detissu réséquée n’est pas à elle seule responsable de l’in-continence urinaire d’effort qui serait aussi le résultat dela chirurgie elle-même, à savoir le traumatisme local, laconstitution d’un hématome et de fibrose [35]. AinsiRalph et al. ont démontré que 20% des patientes en post-opératoire ayant développé une incontinence ont unefibrose pelvienne palpable avec un col vésical et un urètrefigés [20]. Selon Low [4] et Forney [6], l’incontinencepost-opératoire serait liée à une dénervation sympathiquequi serait à la base de la chute de la pression de clôtureen post-opératoire. Pour Zanolla, une augmentation dutaux d’incontinence urinaire d’effort au-delà de 4 moisserait liée à un trouble trophique hormonal [27]. Cetteincontinence est très invalidante altérant la vie sociale etgénitale de ces patientes [26] d’où, certains ont préco-nisé de traiter ces patientes par de l’imipramine qui aug-menterait la résistance urétrale au détriment d’un détru-sor hypotonique et dénervé [26]. Toutefois, cette chutede la pression de clôture n’est pas la seule déterminantede l’incontinence post-opératoire, mais serait aussi liée àdes facteurs préexistant en pré-opératoire. En fait, Lin etal. ont démontré que parmi 210 patientes ayant un can-cer du col opéré, seules 17% d’entre elles avaient un

bilan urodynamique normal avant l’opération; 83% deces patientes avec un bilan urodynamique anormal enpré-opératoire avaient une dysurie, une instabilité vési-cale et 51% avaient une incontinence à l’effort [36].Toutefois, un bilan urodynamique normal ne permettaitpas de prédire quelle femme développerait un désordremictionnel post-opératoire. Par contre, une étude urody-namique anormale en pré-opératoire aggraverait la situa-tion en post-opératoire.

La pression de clôture était diminuée d’une façonsignificative dans la série de Farquharson (83-70 avecP = 0,0001) [5]. Zanolla a noté que 50% des patientesprésentaient une diminution de la pression de clôture 10 à20 jours post-opératoires, le même taux étant maintenu unan plus tard [27]. De même, Sasaki a démontré une dimi-nution significative de la pression de clôture post-opéra-toire chez les patientes ayant eu une section bilatérale com-plète des ligaments cardinaux [21]. Cette différence est res-tée significative 12 mois après l’intervention (P < 0,001).Par contre, chez les patientes qui ont eu une préservationcomplète des ligaments cardinaux, une diminution non sig-nificative de la pression de clôture à 1 mois post-opératoirea été notée mais celle-ci a été restituée ad integrum 12 moisaprès l’intervention. Carenza (47,3 v/s 21,9 cm d’eau à2 mois, P < 0,05) [34], Brown (66 v/s 61 cm d’eau à12 mois, P < 0.05) [35], Forney (pression de clôtureurétrale maximale (PCUM) diminuée de 20 cm d’eau, 1 à3 ans post-opératoires) [6], Scotti (65,4 v/s 50,6 cm d’eau,12 mois après l’intervention, P < 0,05) [3], Axelsen et al.[37] et Kuyumcuoglu et al. [38], ont noté une chute signi-ficative de la pression de clôture qui s’est maintenue plu-sieurs mois à plusieurs années en post-opératoire. Fishmana noté une incontinence urinaire persistante après 19 moisde l’intervention [26]. De même, Kadar a trouvé, après unsuivi maximal de 10 ans, une incontinence urinaire per-sistante dans 29% des cas [19]. Dans le cas où un colpo-cystogramme post-opératoire montrerait un urètre mobile,un soutènement sous-urétral pourrait être proposé à cespatientes à distance de leur intervention pour le cancer.

Association radio-chirurgicale et conséquencesL’association de la radiothérapie et de la chirurgie

augmente de façon significative la morbidité et la mor-talité. Ses indications devraient être réduites aux cas oùles bénéfices de cette combinaison sont nettement supé-rieurs à chacun des traitements seuls [5]. La radiothérapiea sa place quand la patiente est à très haut risque derécidive ou en pré-opératoire suivie d’une hystérectomieradicale, une pratique courante en France.

La radiothérapie adjudante ne semble pas augmenterle taux de dysfonctionnement vésical par rapport à cha-cun des traitements seuls. Ainsi, il n’y avait pas de dif-férence en matière de sensation du besoin mictionnel,difficulté mictionnelle, urgence mictionnelle, pollakiurie,dysurie et nycturie. De même, les différences entre lesdivers paramètres urodynamiques (débit maximal, volumerésiduel, PCUM) n’étaient pas significatives. La radio-thérapie externe n’avait pas d’effet sur ces paramètres.

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Seule la capacité vésicale était diminuée de façon inver-sement proportionnelle à l’augmentation de la dose desrayons [39]. L’incontinence urinaire d’effort était pluscommune dans les traitements combinés (63%) comparésà l’hystérectomie radicale (26%) ou à l’irradiation (23%)seules. Les incontinences urinaires mixtes étaient plusfréquentes après irradiation exclusive. Quant à l’irradia-tion pré-opératoire intracavitaire et externe, une augmen-tation significative de la morbidité urinaire a été notée pourune survie comparable [5, 39]. Bandy et al. ont mis en évi-dence une augmentation de l’incidence de l’instabilité dudétrusor chez les patientes ayant eu une radiothérapie pre-mière suivie d’une hystérectomie radicale [39].

PRÉVENTION ET TRAITEMENT

Grâce aux nouvelles procédures de conservationnerveuse, les complications urinaires fonctionnelles aprèschirurgie radicale des cancers gynécologiques deviennentde plus en plus rares. Ces procédures ont été initiées parles équipes japonaises de Yabuki [13,40] et se sont répan-dues à travers le monde. De plus, l’avènement de la robo-tique a permis une meilleure conservation nerveuse dansla chirurgie des tumeurs gynécologiques nécessitant unedissection du paracervix, du paramètre et de la régionrétropéritonéale pelvienne [41]. Il est important de noterque la prévention de ces complications se fait pendantl’opération en maîtrisant l’anatomie des nerfs pelviens,leur localisation par rapport aux structures pelviennes defaçon à les conserver en réséquant, sans compromettre laradicalité de la chirurgie.

Les temps chirurgicaux liés à la conservation ner-

veuse lors de cette procédure sont comme suit [42-44] : • Isolement et séparation de la veine utérine profonde

des nerfs splanchniques pelviens (Figures 3 et 5) :ceci se fait après avoir effectué les curages et dévelop-pé les espaces pararectaux et paravésicaux. Dans ceparacervix, on retrouve la veine utérine superficielleet l’artère vésicale inférieure qui est inconstante. Laveine utérine profonde est alors identifiée. Elle estclampée. C’est la limite profonde à ne pas franchir.

• Isolement et séparation des nerfs hypogastriques(Figure 6) : ils sont disséqués et isolés ; ils se trouventdu côté du rectum au niveau de l’espace pararectal. Àce moment, le péritoine du Douglas est ouvert avecdissection recto-vaginale.

• Une vigilance particulière est nécessaire au momentde la section des utéro-sacrés sans léser le nerf hypo-gastrique.

• Séparation de la veine utérine sectionnée des nerfssplanchniques pelviens.

• Dissection minutieuse du feuillet postérieur du liga-ment vésico-utérin avec ligature de la veine vésicalemoyenne qui va de la vessie vers le col et qui drainedans la veine utérine profonde (Figure 7).

• Isolement et section de la veine vésicale inférieure(Figure 8) : l’identification des nerfs du plexus hypo-gastrique inférieur devient évidente. Les nerfs se diri-geant vers l’utérus sont alors identifiés et sectionnés. On retrouve à ce moment les nerfs pelviens en aspectde T plus évident après avoir divisé le restant du liga-ment recto-vaginal (Figure 9). Ainsi le nerf est claire-ment séparé du paracolpium dans lequel les vaisseauxsont clampés et sectionnés.

FIGURE 5. (a) La division de la veine utérine profonde révèle le nerf splanchnique pelvien. (b) Illustration du nerf splanchnique pelviensous la veine utérine profonde.D’après Fujii S, Takakura K, Matsumura N et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparingOkabayashi radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4-13. [11] (Used with permission)

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La prévention a été longuement discutée dans la littéra-ture. Ainsi une dissection sélective de la portion vasculairedu ligament large en ménageant la portion ner-veuse per-met de diminuer les complications urinaires de cettechirurgie comme le préconisent plusieurs auteurs. Uneseule équipe a essayé de réinnerver la vessie par le sys-tème végétatif en réimplantant les annexes sur le dômevésical sachant que l’innervation végétative des trompeset ovaires prend origine au niveau du plexus pré-aortique.

Cette zone n’est pas disséquée systématiquement dans lachirurgie du cancer du col et les annexes sont préservéeschez les jeunes femmes [45].

Certaines séries ont montré l’avantage de l’utilisationdu cavitron dans la préservation nerveuse au niveau dupelvis dans cette chirurgie [9-10].

L’utilisation des nouvelles énergies est prometteusequant à la conservation nerveuse [46].

La stimulation per-opératoire des nerfs splanchniques

FIGURE 7. (a) Dissection, ligature et section de la veine vésicale moyenne dans le feuillet postérieur du ligament vésico-utérin. (b) Illustration de la veine vésicale moyenne.D’après Fujii S, Takakura K, Matsumura N et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashiradical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4-13. [11] (Used with permission)

FIGURE 6. (a) Dissection et séparation du nerf hypogastrique de la paroi latérale du rectum. (b) Illustration du nerf hypogastrique.D’après Fujii S, Takakura K, Matsumura N et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashiradical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4-13. [11] (Used with permission)

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en monitorisant la pression intravésicale, a été efficacelors des chirurgies radicales avec conservation nerveuse.Cette stimulation prédirait la fonction détrusorienne enpost-opératoire [47].

Ainsi, une hystérectomie radicale conservatrice desnerfs est associée à une moindre morbidité urinaire. Todoet al. ont trouvé une compliance vésicale, une sensibilitédétrusorienne, une contractilité détrusorienne, un débiturinaire maximal comparables tant en post-opératoirequ’en pré-opératoire, ainsi que des dysfonctions vésicalesnotables chez les patientes chez qui la conservation ner-veuse n’a pas été possible [48].

Une fois les complications urinaires installées, le trai-tement dépend du type de dysfonction et des lésionsanatomiques associées, en gardant en tête que ces com-plications sont souvent auto-résolutives.

En post-opératoire, les surdistensions vésicales doiventêtre évitées par la rééducation vésicale et les auto-sondages.Les infections urinaires récidivantes doivent aussi être dé-pistées et traitées.

Une incontinence urinaire à l’effort chez les femmesconservant une mobilité cervico-urétrale pourrait êtretraitée par la pose d’une bandelette sous-urétrale. L’in-jection d’agents macroplastiques urétraux s’avère aussi

FIGURE 8. (a) Isolement et section de la veine vésicale inférieure permettant de visualiser la branche vésicale du plexus hypogastrique inférieur.(b) Illustration de la relation entre la veine vésicale inférieure et la branche vésicale du plexus hypogastrique inférieur.D’après Fujii S, Takakura K, Matsumura N et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashiradical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4-13. [11] (Used with permission)

FIGURE 9. (a) Séparation du nerf hypogastrique, du nerf splanchnique pelvien et des branches vésicales permettant d’identifier le plexushypogastrique inférieur. (b) Illustration du plexus hypogastrique inférieur.D’après Fujii S, Takakura K, Matsumura N et al. Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashiradical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007; 107: 4-13. [11] (Used with permission)

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une méthode thérapeutique prometteuse dans le casd’une incontinence urinaire à l’effort persistante (succèsà un an dans 42% des cas, amélioration dans 42% descas) [49].

Par ailleurs, une atonie vésicale persistante pourraitbénéficier d’une neurostimulation du plexus hypogas-trique supérieur, le neurostimulateur étant implanté parcœlioscopie [50]. Il s’agit de la procédure LION quidevrait être mieux étudiée et développée dans l’avenir.

CONCLUSION

L’hystérectomie radicale, chirurgie de référence descancers du col de stade IA2 au stade IIA2, est source dedysfonctions vésico-urétrales pouvant altérer significa-tivement la qualité de vie des patientes. Les désordresles plus communs sont la diminution de la compliancevésicale, l’hypocontractilité et l’hyposensibilité détru-soriennes, la diminution du débit urinaire maximal etl’incontinence urinaire à l’effort. La physiopathologie deces dysfonctionnements est mixte, mais serait surtout liéeà l’extension de la résection chirurgicale surtout au niveaudu paracervix, des ligaments utéro-sacrés et du vagin.

Par conséquent, un équilibre doit être fait entre la ra-dicalité et la qualité de vie des patientes. La conservationdes nerfs pelviens semble être sans danger pour le pro-nostic cancérologique des patientes. La conservation ner-veuse devra alors rentrer dans les standards de la chirur-gie des cancers pelviens nécessitant une large résectionparamétriale. Une diffusion et un apprentissage de cesméthodes chirurgicales sont nécessaires, de même qu’uneévaluation urodynamique des patientes en pré- et post-opératoire serait indispensable dans la plupart des cas.

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