Michel BiernauxProtection de la santé

Santé & Environnement

Dosimétrie des patientsNiveaux de référence diagnostiques belges

Table ronde radiologie26 juin 2010

Contexte légal

• Directive européenne MED 97 : «  Article 4

Optimization 2. Member States shall:

(a) promote the establishment and the use of diagnostic reference levels for radiodiagnostic examinations…

» • Dans la transposition de cette directive, la Belgique a mis

l’accent sur le programme courant d’assurance qualité qui inclut l’estimation des doses délivrées au patient

• Cette approche a conduit à l’élaboration de la brochure « Utilisation des rayons X à des fins médicales »

Contexte légal

NRD : niveaux de dose pour des examens types sur des groupes de patients types ou sur des fantômes types pour des catégories larges de types d’installations.

Patient type : épaisseur de torse AP de 20 cm et un poids de 70 kg.Le document [EUR96] recommande que les mesures soient effectuées sur

des patients types ou sur des patients s’écartant peu du patient type, avec de préférence un poids moyen, c’est-à-dire 70 +/- 3kg.

En raison du faible nombre de patients types, certains pays prennent tous les patients disponibles pendant la période de mesure et établissent la moyenne

des doses mesurées pour obtenir la dose pour un patient type.

Contexte légal

Centre radiologique :• Les directives de l’Agence pour les études de

dose triennales préconisent un nombre minimum de patients par type d’examen : 20 ou 50.

• Chaque centre prend tous les patients disponibles pour déterminer la moyenne des doses par type d’examen.

Niveau national• Un nombre suffisant de patients types peut être

atteint pour les différents examens repris dans les études de dose triennales.

Première étude de dose triennale

• 12 octobre 2006 : publication des directives de l’Agence « Dosimétrie des patients »

• Mise en œuvre laborieuse – premier rappel par courrier en juin 2007– enquête en septembre 2008

• Novembre 2008 première Table ronde en radiologie– résultats préliminaires pour RX conventionnel et CT chez

l’adulte– données insuffisantes en RX dynamique et HD– données insuffisantes pour la pédiatrie

• Rentrée encore peu satisfaisante des données– deuxième rappel par courrier en septembre 2009– fin décembre 2009 : taux de réponse de 47%

Mini Table ronde radiologie 2 janvier 2010AFCN – Consilium Radiologicum – SBPH

pour déterminer les premiers NRD belges pour la radiologie

conventionnelle et le scanner

• centres radiologiques 215/458 47%• 70 000 données dosimétriques• répartition géographique

Détermination des NRD belges

Remarque : données insuffisantes pour RX dynamique/HD et la pédiatrie

13460

54989

80531

1013012572

2791 38112643 686

2008 2009 2010

RX conventionnel CT Dyn/HD Pediatrie

77,3%

15,2%

78,8%

3,9%4% 3,8%2,5%

2791

80,5%

14,5%12,6%

618

3,6%

1814

2,6%

Situation actuelle

Evolution annuelle des données dosimétriques reçues par l ’Agence

Répartition par région des services radiologiques :

Détermination des NRD belges

Public Privé Total

28 22 50 26,0%

7 15 22 22,7%

16 18 34 58,8%

31 29 60 60,0%

14 13 27 70,4%

23 43 66 34,8%

6 9 15 73,3%

6 5 11 18,2%

31 18 49 44,9%

30 35 65 55,4%

31 28 59 42,4%26

11

2

22

36

21

36

20

23

Transmission des données et % par région

13

5

46,9%215

Nombre de services concernés

223 235 458Total

Flandre orientale

Hainaut

REGION

Liège

Namur

Luxembourg

Flandre occidentale

Brabant wallon

Brabant flamand

Anvers

Limbourg

Bruxelles capitale

Détermination des NRD belgesDistribution des données dosimétriques

Dernière mise à jour

Répartition des données dosimétriques par type d’examen :

Détermination des NRD belges

78%

15%

3%

4%0%

RX conventionnels

CT

RX dynamiques

RX-pédiatrie

CT-pédiatrie

Détermination des NRD belges

42%

24%

18%

8%

6%2%

Mammographie

Thorax

Colonne lombaire

Bassin

Abdomen

Crâne

1. Répartition des données pour la radiographie conventionnelle

chez l'adulte

Analyse faite sur :1. Patients

- l’ensemble des données (patients)- sélection de patients types :

– 70 ± 3 kg – 70 ± 5 kg – 70 ± 10 kg2. Technologie - sans tenir compte du type de détecteur : non prévu dans

les formulaires non mentionné

- couple film/écran – plaque phosphore – numérisation directe

3. Indicateur- introduction du 25e percentile

Détermination des NRD belges

DAP (cGy.cm²) par type d’examen chez l ’adulte

Nombre

de

salles 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p

Abdomen 71 99 337 133 330 129 322 118 315 120 330

Bassin de face (AP) 111 120 396 176 441 174 447 169 458 170 450

Thorax PA 97 11 34 13 36 13 36 13 36 13 35

Thorax latéral 87 31 98 41,8 109,3 42 112,9 40,3 111,5 40 110

Thorax au lit 30 11 23 12,2 21,8 12 21,1 10,7 21,2 12 25

Colonne lombaire tot.* 90 6,4 20,9 7,8 22,1 7,9 22,2 7,6 21,5 7,5* 21*

face 79 89 290 99 270 100 276 97 275 95 280

profil 77 189 525 211 506 209 508 207 508 200 500

Crâne total 27 59 168 - - - - - - 60 150

face 17 24 58 - - - - - - 25 60

profil 18 21 54 - - - - - - 20 50

* Gy.cm²

CC MLO Moyenne

Mammographie** (mGy) 102 1,89 2,07 1,98** dose moyenne à la glande

NRD (mGy)

2,0

NRD

Type d'examen patients(cGy.cm²)

Ensemble des

70 ± 3 kg 70 ± 5 kg 70 ± 10 kg

Patients standards

DE(mGy) par type d’examen chez l’adulte

Formule : A partir du rendement DE = FRD x Rdt (1 m) x (100/DFP)² x mAs FRD = facteur de rétrodiffusion DFP : distance foyer-peau

Rdt : rendement

Nombre

de

salles 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e p 75e p 25e perc 75e perc

Abdomen 35 1 3,9 1,7 4,5 1,7 4,2 1,7 4,5 1,5 4,5

Bassin de face (AP) 34 1,3 4,1 1,8 4,5 1,9 4,5 1,7 4,3 1,8 4,5

Thorax PA 35 0,1 0,23 0,15 1,27 0,13 0,27 0,13 0,26 0,15 0,25

Thorax latéral 31 0,4 1,2 0,54 1,22 0,53 1,23 0,5 1,22 0,5 1,2

C. lombaire face 30 1,8 5,2 2,9 6,6 2,9 6,3 2,6 6,1 2,5 6,5

profil 29 5,2 14,7 8,4 17 7,3 16,2 7,2 16,2 6 16

Crâne total 13 1,6 4,4 - - - - - - - 4,5

face 10 1,3 3 - - - - - - - 3,5

profil 12 0,4 0,9 - - - - - - - 1

Type d'examen

NRD (mGy)

Ensemble des Patients standards

70 ± 3 kg 70 ± 5 kg 70 ± 10 kg patients

2. Répartition des données pour le CT chez l’adulte

Détermination des NRD belges

27%

10%

23%

14%

26%Crâne

Sinus

Thorax

Colonne lombaire

Abdomen

Remarques :

- détermination du NRD pour DLP- pas de précision sur CTDI : pondéré ou volumique- manque de clarté dans les formulaires pour le CT : - CTDIw – CTDIvol et pitch- différences entre examens réalisés et ceux de la liste- NRD établi en DLP pour examen unique (scan)

Détermination des NRD belges

DLP (mGy.cm) par type d’examen chez l’adulte

Nombrede

salles 25e percentile 75e percentile 25e perc 75e perc

62 416 829 415 830

64 742 1017 740 1020

35 478 864 475 870

30 69 152 70 150

63 242 408 240 400

Crâne

Colonne lombaire

Sinus

Thorax

Type d'examenDLP (mGy.cm) NRD en DLP

Abdomen

(mGy.cm)

OPTIMISATION et NRD

• Les NRD sont établis pour des examens standardisés et des patients types, et ne devraient pas être dépassés sans justification, pour des procédures courantes

• La méthode recommandée par la Commission européenne est celle dite du 75e percentile de la distribution de la dose

• Introduction d’un indicateur « bonne pratique » » qui est le 25e percentile de la distribution de la dose

• Les NRD ne sont pas des « limites de dose » ce sont des outils pour l’optimisation

• Les NRD sont des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques

Optimisation et NRD

1ère étape : établissement d’un niveau de référence diagnostique (NRD) – 75e percentile - analyse des causes pour les valeurs extrêmes par boucle de qualité

2e étape : optimisation des procédures – nouveau NRD (75e percentile) - les valeurs extrêmes se réduisent, la courbe de distribution se déplace vers la gauche – analyse des causes (boucle de qualité)

3e étape : optimisation des procédures – nouveau NRD - les valeurs extrêmes sont encore réduites et la courbe de distribution se déplace vers la gauche

Merci pour votre attention