Metha - Lokalanestesi - dagkirurgikonferens
Transcript of Metha - Lokalanestesi - dagkirurgikonferens
Lokalanestetika 160414 Dagkirmöte / Gävle
Metha Brattwall MD, PhD
Sahlgrenska/Mölndal
Anestesiolog, Algolog
Dagkirurgi o postop-smärta < 50% adekvat smärtlindring Negativa konsekvenser – krävs evidence-based, planerad och multimodal approach
Varför? Minerva Med. 2016 Feb;107(1):1-13.
Activity-based costing analysis of the analgesic treatments used in postoperative pain management in Italy. Fanelli A et al.
high heterogeneity in the treatment of moderate to severe pain
The majority of the analgesic techniques considered in the analysis is not recommended by any guideline and their application in real life can be one of the reasons for the high incidence of uncontrolled pain, which is still reported in the postoperative period. .
Vad ingår i multimodal? • Paracetamol • NSAID • Opioider • Ketamin • Gabapentiner • Glukokortikoider • Alfa-2-agonister • Lokalanestesi/Blockad
Ref: Elvir-Lazo and White. The role of multimodal analgesia… Curr Opin in Anaesth. 2010, 23;697-703
Innehåll
1. Lokalbedövning/risker/tox.
2. Olika typer av blockader
3. Utskrivningskriterier
4. Sammanfattning
1. Lokalbedövning, farmakologi
Blockerad impuls- ledning
Sker genom att l.a. hämmar transport av Na-joner genom membranet
1884-1998 Estrar Amider
Faktorer att tänka på:
Anslagstid
Effekt-duration
Sensoriskt/muskulärt block
Toxicitet
Anslag – Duration Ju snabbare anslag, ju kortare duration
Olika effekt
Snabbast – Carbocain
Duration – Längst: Ropivacain
Muskelpåv. – Mest: Carbocain
Toxiskt – Mest: Bupivacain
Anslagstid Ropivacain:
Chirocain:
Bupivacain:
Carbocain:
Anslag 10-25 min
“ “ snabbast
Duration av nervblockad? Duration T1/2
Lidocain 2 1,6
Mepivacain 2-3 1.9
Prilocain 4 1,6
Bupivacain 6 2,7
Chirocaion 6 1.3
Ropivacain 6-10 1,8
Vår rutin…. (PM)
Lathund, % av totaldos Vikt Carbocain 5 mg/ml
20 ml (maxdos) Adrenalin 5 microg/ml
Ropivacain 5mg/ml (maxdos) KAX
KVAR Ropi 5 mg/ml till portar ++++ (maxdos mg kvar)
< 50 kg Enbart Adr 90 mg 63% (144 mg)
10 ml 37% (50 mg)
50-60 kg Enbart Adr 90 mg 60% (150 mg)
10 ml 40% (50 mg)
60-70 kg 100 mg 30% (300 mg)
90 mg 50% (180 mg)
8 ml 20% (40 mg)
70-80 kg 100 mg 28% (350 mg)
90 mg 43% (210 mg)
14 ml 30% (70 mg)
80-90 kg 100 mg 25% (400 mg)
90 mg 38% (240 mg)
17 ml 37% (85 mg)
90 - 100 kg 100 mg 22% (450 mg)
90 mg 30% (270 mg)
24 ml 48% (120 mg)
> 100 kg 100 mg 20% (500 mg)
90 mg <30% (300 mg)
30 ml 50% (150 mg)
Räkne-exempel…. 60 kg; Maxdos Carbocain 300 mg eller
Ropivacain 180 mg / 4 timmar
Carb 5 mg/ml 20 ml = 100 mg 33% av total
Ropi 9 ml, 10 mg/ml = 90 mg 50% “
Ca 20% kvar, hur många ml Ropi 5 mg/ml?
Forts räkne-ex 60 kg; Maxdos Carbocain 300 mg eller Ropivacain
180 mg / 4 timmar
Carb 5 mg/ml 20 ml = 100 mg 33% av total
Ropi 9 ml, 10 mg/ml = 90 mg 50% “
Ca 20% kvar, hur många ml Ropi 5 mg/ml?
36 ml = ca 7 ml
Olika koncentration – vad välja
Svag - mindre toxisk, kortare duration
Stark – mer toxisk, längre duration
Adjuvans Adrenalin – neuronal ischemi? 25% förlägd effekt
Bikarbonat – snabbare anslag
Clonidin – förlänger effekt
Dexamethasone - ”
Dexmedetomidin - ”
Opioider ex Mo - ”
Adjuvans Dexamethasone
Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar 24. [Epub ahead of print] A Multicenter Randomized Comparison Between Intravenous and Perineural Dexamethasone for Ultrasound-Guided Infraclavicular Block. Leurcharusmee et al CONCLUSIONS: Compared with its IV counterpart, PN dexamethasone (5 mg) provides a longer duration of motor block, sensory block, and postoperative analgesia for US-guided infraclavicular block. Future dose-finding studies are required to elucidate the optimal dose of dexamethasone.
Minskad smärta vid injektion
• Hur spruta?
• pH - surt
• Bikarbonat (Natriumbikarbonat 100 ml 50 mg/ml, tag 1 ml/10 ml lokalanestetika = 5 mg/ ml)
Oönskade effekter: Nervskador - <0,1%
Infektion
Hematom
Kärlskador – dissektion
Pneumothorax
Phrenicus-pares
Stellatum-blockad
ÖVERDOSERING LOKALANESTETIKA Stigande plasmakonc:
• Dysartri, Eufori, Metallsmak, Tungstickn.
• Dubbelseende
• Muskelryckningar
• Coma + Andningsstillestånd + Hjärtstillestånd
BEH: Stoppa tillförsel av LA, ge Pento/Propofol, Syrgas, Intralipid?
2. Olika blockader • Bakgrund
• I sårkanter
• I.v.
• I frakturhematom
• IVRA
• Intra-articulärt
• Blockader
Kombination med GA?
Dubbel risk???
Fördelar med regional anestesi Bra postoperativ analgesi
Lång duration
Mindre PONV
Ökad nöjdhet
Minskad oro
Minskad utveckling av central sensitisering och långvarig smärta?
Negativa effekter av L.A.?
Undvika Bupivacain i leder? – chondromalaci
Ropivacain – ej broskskador?
Kontinuerlig blockad i led ej bland indikationerna Ref: Piper, Kim. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:986-91.
Fördel / Nackdel före op +
Minskat behov opioider
Lugnt uppvaknande
Minskat behov narkos
Kortare tid på UVA
-
Längre tid för förberedelse
Fördel / Nackdel efter op
+
Försenar inte opstart
Längre effekt postoperativt
-
Mer opioider behövs peroperativt och vid avslut
Lokalbedövning i sårkanter
Före opstart – Carbocain
Vid avslut – Bupivacain, Ropivacain, Chirocain
I framtiden Liposomal Bupivacain? Ref: Hariharan et al. The effect of preemptive analgesia in postoperative pain releaf – a prospective double-blind randomized study. Pain Med 2009. 10(1);49-53.
Casati et al. Sciatic nerve block, Eur J Anaesth. 2005;22(6):452-6.
Chahar et al. Lipos bup.. J of Pain Res. 2012
Lidocain Xylocain 10 mg/ml i.v; 0,5 – 1,0 mg/kg Spray I.v. infusion – bra vid visceral smärta
IVRA Citanest 5mg/ml
Dislocerad Greenstick
Morfin / LA i leder
• Finns perifera opioid-receptorer
• Långverkande
• Minimidos 2 mg
Ref: Kalso et al,
Pain 2002 Aug;98(3):269-275
”KAX coctail” 9 ml Ropivacain
10 mg/ml=90 mg
+
1 ml Ketorolac
30 mg/ml=30 mg
+
10 ml Morfin Special 0,4 mg/ml= 4 mg
Total 20 ml
Increase Ropivacain? Change Ketorolac/ Diclofenac? Pure Morphine?
Home Regional Anaesthesia
Kontinuerligt interscalene block
Efter större axel-kirurgi – rotator cuff
– subacromial decompression
– shoulder arthroplasty
Russon, et al. — Br J Anaesth 97: 869, 2006
What Kind of Equipment?
Jens Børglum Neimann, MD, PhD, MBA, June 2010
Teknik nervblockad
Stimuplex
Ultraljud
In plane / Out of plane
Vinkel på nålspets
Luft…
Nöjdhet: ”alla är glada så länge blockaden sitter i”
Hur välja blockad?
ARM - plexus
Axel: Interscalen
Suprascapularis
Armbåge: Supraclav
Hand: Supra/infra clav
Axillär plexus
BEN –
Höft: Fascia iliaca comp
Knä: Femoralis
Bakfot: Poplitea (tibialis + peroneus)
Framfot: Fotblockad
Plexus brachialis
Interscalene brachial plexus
29.04.2016
Interscalen plexus
Supraclavicularis
Poplitea-block
Lågdos-spinal
• 3-5 mg Bupivacain Tung
• 10 µg Fentanyl/Sufenta
• = ca 3 ml volym
Nytt: Kort-Spinal
2-chloroprocaine (2-CP) 20mg/ml =
Kortverkande
Sensoriskt block<146 min (jfr Bupivacain 329 min)
3. Utskrivningskriterier
Mobilitet?
Sensibilitet?
En plan för då blockaden släpper!
Recovery Scores
Moves all 4 limbs Moves 2 limbs No limb movement
Can deep breathe & cough Dyspnoea / limited breathing Apnoea
BP ± 20% baseline BP ± 40% baseline BP ± 50% baseline
Fully awake Arousable Unresponsive
SpO2 >92% on air SpO2 >90% onO2 SpO2 <90% on O2
Activity:
Respiration:
Circulation:
Consciousness:
Oxygenation:
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
Score
Max score 10; need >9
Aldrete — J Clin Anesth 7: 89, 1995
“Fast-track” Score Similar to Aldrete +
– Pain: • none or mild discomfort 2 • controlled moderate–severe pain 1 • persistent moderate–severe pain 0
– PONV • minimal nausea no vomiting 2 • controlled transient retching 1 • persistent PONV 0
Maximum 14 – >12 (no score <1): fast-track eligible
White — J Clin Anesth 11: 78, 1998
Påverkan av blockaden:
Kan kissa?
Styrsel av extremitet?
Blockaden släpper kl.23!?
Väl hemma…….. ”Vad gör jag om det blöder?”
”Vad får jag göra närmaste dygnet?!
”om jag får jätteont?”
INFO
Telenummer
Radiusfraktur + osteosyntes Prospektiv uppföljning n=69
Supraclav block
0 block NSAID 0 NSAID
NRS sen kväll
7,0 5,0 4,4 7,2
NRS dag 1
4,2 6,0 2,4 4,7
discharge evening day ofsurgery
Day 1 Day 2-3
1,2
7
4,2
1,5
2,4
5
6
2,3
Pain after fracture repair -13 block no block
Demografi + block Kv / Män Ålder Hö / Vä Duration
block Sucsess rate
2013 n=56
87% kv Medel 59 år
2015 n=72
44 / 18 71% kv
20 - 80 22 / 34 8-22 88 %
12/28 sövdes
Första dygnet, kväll n= VAS på
sjh vid hemgång
Hemma Antal VAS>3
Hemma Antal VAS > 6
Hemma Medel VAS
Värsta VAS
2013 50 (56) 1,3 72% 56% 6,7
2015 72 0,14 40/71 56%
35/71 49%
8=värsta 55/70 kväll-natt
”Rebound pain”
”Studsande smärta” -Mer ont när blockaden släpper?
J Arthroplasty. 2016 Feb 8. pii: S0883-5403(16)00125-X. doi: 10.1016/j.arth.2016.02.006. [Epub ahead of print]
Preemptive Femoral Nerve Block Could Reduce the Rebound Pain After Periarticular Injection in Total Knee Arthroplasty. Youm YS1, Cho SD1, Cho HY1, Hwang CH2, Jung SH1, Kim KH1.
Reg Anesth Pain Med. 2007 May-Jun;32(3):186-92.
Rebound pain scores as a function of femoral nerve block duration after anterior cruciate ligament reconstruction: retrospective analysis of a prospective, randomized clinical trial. Williams BA1, Bottegal MT, Kentor ML, Irrgang JJ, Williams JP.
4. Sammanfattning - att tänka på för framtiden
• Använd lokalanestetika på rätt sätt
• Kräv samarbete inom teamet
Vad ska vi göra? Preventiv behandling- finns evidens Pre-emptive treatment-? Ref: Katz et al 2003 (a systematic review)
162 studier: Preventiv - 62 för, 39 emot
Preemptive - 20 för, 41 emot
Checklista för säkerhet vid operationer Operation 3 Mölndal 2015-10-28 Före inledning av anestesi >>> Före incision >>> Innan operatören lämnar operationssalen
Förberedelse Patienten har bekräftat följande: • identitet • informerad om och införstådd med operation • Operationsområde markerat/ej tillämpligt • Har säkerhetskontroll för anestesi utförts? • Är pat. Korrekt upplagd? • Namn och telefonnummer till ansvarig narkosläkare. Har patienten något av följande: Känd allergi? • Nej • Ja Risk för aspiration/svår intubation? • Nej • Ja och utrustning/assistans är tillgänglig Finns det någon känd smitta? • Nej • Ja Finns det risk för stor blodförlust? • Nej • Ja, planerar blod, infart och vätska Risk för hypotermi? • Nej • Ja, och åtgärder är planerade/vidtagna
Timeout Presentation av namn och yrke på operationsteamet om inte alla känner varandra sedan tidigare. Ansvarig narkosläkare nämns med namn. Operationsteamet bekräftar muntligt • Patient ID • Planerad operation • Är det rätt sida som ska opereras enl operatör och Operätt? • Operatören redogör kortfattat för planerad operation: vilka kritiska eller förväntade problem finns, operationens längd, förväntad blodförlust? • Operationssjuksköterskans och undersköterskans bedömning: Plan för behov av utrustning och preparathantering klar? • Anestesipersonalens bedömning: Finns några patientspecifika eller anestesiologiska problem? Behov av blodprodukter? Vilken postoperativ smärtlindring är planerad? Har antibiotikaprofylax givits inom de senaste 60 minuterna? • Ja • Ej tillämpligt Har trombosprofylax givits enligt ordination? • Ja • Ej tillämpligt
Avslutning Checklisteansvarig får muntlig bekräftelse av laget: • Vilket ingrepp har utförts och speciella postoperativa ordinationer • Att antal instrument, torkar och nålar stämmer • Preparat korrekt hanterade • Finns problem med utrustningen som behöver uppmärksammas? • Är Operätt rätt ifylld? ______________________________________ • Vad kan vi lära? Vad kan vi göra bättre nästa gång?
MULTIMODAL ANALGESI • Reducerar behov av
sjukvård
• Minskar medicinska komplikationer
• Ökar patienttillfredsställelse Ref: Skinner HB, Am J Orthop. 2004;33:5-9
Focus på återhämtningen
ANALGESIA Alimentation Alertness Ambulation
Farmakologisk smärtlindring + lokalbedövning
Lång effekt:
•Blockad + adjuvans
•Liposomalt Bupi i sårkanter
•Pump, kateter i sårkanter
•????
Tack!
Metha Brattwall Anestesiolog/Algolog