MENINGITIS Y ENCEFALITIS2015

Introducción

• La meningitis y la encefalitis son enfermedades potencialmente mortales del sistema nervioso central (CNS), la primera presentación se da con frecuencia en el servicio de urgencias (SU).

• La incidencia anual de meningitis bacteriana en adultos en los EE.UU. es de aproximadamente 6.4 casos por cada 100.000.

• La encefalitis es una enfermedad menos frecuente que la meningitis.

• La meningitis bacteriana y la encefalitis viral o bacteriana son en ocasiones emergencias médica, neurológicos, y neuroquirurgicas, que conllevan una elevada morbilidad y mortalida.

INTRODUCCION

• la tríada clásica tienen al menos fiebre, rigidez en el cuello, y el cambio en el estado mental estaba presente en sólo el 44% de los pacientes.

• Por el contrario, otro informe pacientes adultos con meningitis a demostrado que el 95% de los pacientes tenía al menos dos de los tres elementos de la tríada clásica.

SIGNOS DE BRUDZINSKI

SIGNO DE KERNIG

LA MENINGITIS Y LA ENCEFALITIS LISTA DE COMPROBACIÓN PARA LA PRIMERA HORA Los signos vitales, la historia, el examen

Acceso IV

  Laboratorios: hemograma, plaquetas, PT / PTT, químicas, hemocultivos

  Líquidos por vía intravenosa

  Inmediatamente administrar dexametasona seguido antibióticos para la presunta meningitis bacteriana.

  TC de encefalo, si examen neurológico del paciente es anormal

  PL, si la TC y los resultados están disponibles

  Si meningococo, la profilaxis de exposición

Evaluación Inicial

• Como con todos los eventos médicos y neurológicos agudos, ABC básicos de reanimación debe ser evaluado inmediatamente en DE.

• Los signos vitales, incluyendo la temperatura, PA, FC y FR, junto saturación de oxígeno, una escala de dolor, la evaluación de la Glasgow (GCS), y una rápida comprobación nivel de glucosa en suero, debe obtenerse rápidamente triaje

DEFINICION

• La meningitis se define estrictamente como la inflamación de las meninges, mientras que la encefalitis define como la inflamación del cerebro. Si ambos son inflamado, el paciente tiene meningoencefalitis

• La meningitis provoca fiebre, meningismo, y dolor (por ejemplo, dolor de cabeza y dolor de cuello), no afecta función cortical (por ejemplo, la afasia, convulsiones, y hemiparesia).

• La encefalitis típicamente causa alteración cortical, en particular convulsiones

DEFINICION

• La mayoría de los pacientes tienen un predominio de uno u otro, pero muchos tienen las características combinadas del síndrome meningoencefalitis.

• Las dos condiciones que son más importantes para reconocer en la primera hora son la meningitis bacterianas y encefalitis por herpes, ya que estas enfermedades tienen tratamientos específicos que pueden mejorar los resultados del paciente si se administra rápidamente

• La estrategia de la reanimación inicial en pacientes críticamente enfermos con sospecha de meningitis , encefalitis debe ser idéntica a la recomendada para pacientes con sepsis grave.

• comenzando resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) que persiste después fluido inicial (20-30 cc / kg de cristaloide más de 30 min).

Temperatura, CBC y CT

• Si el paciente tiene alteración del estado mental, déficit neurológicos focales, edema de papila, nuevas crisis de inicio, o un historial de enfermedad neurológica o inmunosupresión, una tomografía computarizada (TC) encéfalo debe ser indicada

• Tanto la fiebre (temperatura> 38 C) y la hipotermia (temperatura <36 C) son compatibles con infección del SNC.

• Pacientes inmunocomprometidos, pacientes con meningitis viral, e incluso pacientes con meningitis bacteriana puede presentar ED sin fiebre.

• Al igual que la temperatura del cuerpo, CMB puede ser elevado o deprimido en pacientes con infección del SNC, y frecuentemente con el aumento de las formas inmaduras

La sospecha de infección

• En pacientes en los que existe una moderada a alta sospecha de infección del SNC y PL aún no se ha realizado, antimicrobianos parenterales no deben retrasarse a la espera de una TAC

• En los pacientes que no presentan estos síntomas, tienen la condición mental normal, y no tienen déficits neurológicos focales, una TC encefalo no siempre se requiere antes de PL.

• Sin embargo, en la mayoría de los pacientes que tienen una presentación clínica compatible con meningitis bacteriana aguda o encefalitis, habrá suficiente incertidumbre diagnóstica que la TC es aconsejable antes de la PL.

• Pacientes inmunocomprometidos conocidos o sospechosos pueden presentar menos síntomas clásicos de la meningitis o encefalitis.

• Para estos pacientes, el médico debe reducir su probabilidad pretest de estos diagnósticos y errar por el lado de una más completa elaboración, incluyendo imágenes URGENTE de encefalo y PL.

• En los casos de TC encefalo normal , la presencia de fiebre, recuento de glóbulos blancos anormales, dolor de cabeza y alteración del estado mental, debe ser de moderada a alta sospecha de meningitis o encefalitis.

• Hay evidencia para el uso de dexametasona en la meningitis bacteriana, en particular en infecciones del SNC causadas por Streptococcus pneumoniae.

• Los pacientes deben recibir 10 mg de dexametasona IV de inmediato y cada 6 h después. Idealmente, el esteroide se debe dar antes o al comienzo de la terapia con antibióticos

Iniciar antibióticos

• La elección de los antimicrobianos empíricos se basa en varios factores, incluyendo el curso temporal de la sospecha de infección del SNC; la edad del paciente; y otros factores de riesgo infeccion.

• Los niños y jóvenes adultos con sospecha de meningitis bacteriana están en riesgo Haemophilus influenzae (si no vacunada), Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.

• Adultos de mediana edad están en mayor riesgo Streptococcus pneumoniae.

• Como tal, ambos grupos deben comenzar con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina en dosis apropiadas para la penetración en el SNC.

Iniciar antibióticos

• Los pacientes de edad avanzada y con inmunosupresión, incluyendo alcohólicos, están en riesgo de Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes.

• Como tales, deben comenzar con ampicilina, una cefalosporina de tercera generación, y vancomicina en dosis adecuadas para la penetración en el SNC.

• La vancomicina y trimethaprim-sulfametoxazol se pueden utilizar en pacientes con alergia a la penicilina.

Iniciar antibióticos

• Si hay una alta sospecha de encefalitis viral (déficits corticales, predominio linfocitario en el LCR) el tratamiento con aciclovir.

• Presunta infección del SNC que evolucionan en el día, la encefalitis viral y, en particular, la encefalitis por herpes simple (HSE) debe ser considerado.

• El tratamiento debe comenzar con aciclovir IV a 10 mg / kg cada 8 h. La hidratación debe ser suficiente para lograr normovolemia, evitando la complicación de la insuficiencia renal asociado aciclovir.

Iniciar antibióticos

• Para las sospecha infecciones del SNC que evolucionan en el día en un paciente inmunodeprimido, la meningitis por hongos pueden ser considerado.

• Si hay un alto índice de sospecha de meningitis fúngica, anfotericina B empírica, se puede considerar.

• De lo contrario, a partir de un agente anti-fúngico después de PL es típicamente prudente.

Punción Lumbar

• Un PL es esencial tanto para establecer un diagnóstico y la adaptación de la terapia.

• El consentimiento informado debe ser obtenido cuando sea posible.

• Se deben obtener un mínimo de cuatro tubos. Tubos 1 y 4 deben ser enviados para los glóbulos rojos y los recuentos de glóbulos blancos; tubo 2 para la proteína, glucosa, y ácido láctico; tubo 3 para la tinción de Gram, antígenos, y cultivo (y tinta china si se sospecha de infección por hongos).

• Si existe la sospecha de encefalitis herpética, una pequeña cantidad de LCR de cualquiera de los tubos 2 o 3 deberán enviarse por reacción en cadena de herpes polimerasa (PCR).

PL normal

Un PL se considera normal:

• Si no hay glóbulos rojos

• glóbulos blancos menos de cinco

• la proporción de glucosa en LCR / glucosa sérica> 0,67.

• la proteína <50 mg / dl, y los organismos no se ven en la tinción de Gram.

• Si todo lo anterior es cierto, la meningitis se descarta

Las células blancas LCR Muy alto

• El hallazgo de una elevación marcada en glóbulos blancos, particularmente neutrófilos, de 100-1.000 o más alto sin un número significativo de los glóbulos rojos es muy sugerente de meningitis bacteriana.

• Además, la proporción de glucosa en LCR / suero por lo general será significativamente <0,67, y la proteína LCR se suele marcadamente elevada y casi siempre> 50 mg / dl.

• Los organismos se ven en la tinción de Gram en aproximadamente 70% de los casos.

• Cuando se observan estos hallazgos de LCR, el paciente probablemente tiene meningitis bacteriana.

CMB Ligeramente elevada y Sin glóbulos rojos

• Una elevación leve en LCR glóbulos blancos sin glóbulos rojos es sugerente de meningitis viral o (no el herpes) encefalitis.

• Si el LCR análisis demuestran un recuento normal de RBC, los glóbulos blancos que van desde 10 hasta 100, a / relación glucosa normal a la glucosa LCR suero, una proteína <50 mg / dl, y si no hay organismos en la tinción de Gram, entonces el paciente probable tiene una meningitis viral o (no herpes) encefalitis viral.

• La presentación clínica y de neuroimagen son especialmente importantes en estas circunstancias

GLÓBULOS ROJOS ELEVADOS O XANTHROCHROMIA

• Si el LCR revela :

• un recuento elevado GR (100-1.000 y superior).

• recuento de leucocitos <5 o menos de 1 WBC / GR 500.

• relación de glucosa en LCR / suero de glucosa> 0,67.

• proteína de <50 mg / dl.

• no hay organismos se ven en la tinción de Gram; y se detecta xantocromía, entonces el paciente es probable que tenga una hemorragia subaracnoidea que no fue detectada en la TC.

• Xantocromía puede estar ausente si el PL se hace dentro de las primeras horas de la aparición de dolor de cabeza (cuando normalmente no se ven glóbulos rojos).

MENINGITIS BACTERIANA

• En los pacientes con LCR demostrando la meningitis bacteriana, los médicos deben continuar antibióticos, suspender aciclovir, y continuar la dexametasona.

• Algunos pacientes pueden tener una infección del torrente sanguíneo concomitante con el patógeno ofensivo y pueden requerir terapia temprana dirigida por metas para la sepsis grave o shock séptico.

• Si PL demuestra una presión intracraneal elevada (ICP), cuando se mide la OP, se llevan a cabo los procedimientos de emergencia a menor presión, el paciente debe ser estrechamente monitorizados para detectar signos de aumento de la PIC.

MENINGITIS VIRAL Y ENCEFALITIS VIRAL

• Muchos de estos pacientes tienen un nivel significativamente deprimido de la conciencia, por lo que la observación cercana, y el manejo de las vías respiratorias crucial.

• Para el virus del Nilo Occidental, existe el riesgo de descompensación respiratoria de la debilidad neuromuscular secundario a la médula espinal.

• La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la observación se justifica con frecuencia.

MENINGITIS VIRAL Y ENCEFALITIS VIRAL

• Estos pacientes también pueden tener una disminución del nivel de conciencia y así tienen un riesgo significativo de la insuficiencia respiratoria.

• La saturación de oxígeno puede caer primero debido a la aspiración, pero es más probable pCO2 del paciente se eleve como un indicador temprano de la insuficiencia respiratoria.

• La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para la observación se justifica con frecuencia.

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE MENINGITIS• Los signos vitales, la historia, el examen fisico

• Acceso IV, laboratorios, hemocultivos y lactato

• Líquidos por vía intravenosa

• La inmediata administración de dexametasona seguido apropiada antibióticos para tratar sospecha de meningitis

• Considere aciclovir

• Obtener TC de encéfalo si alteración del estado mental o hallazgos neurológicos focales

• Realizar PL (después de los resultados de TC encéfalo disponible, si la TC es necesario)

• Si meningococo, la profilaxis de exposición

• Emergency Neurologic Life Support: Meningitis and Encephalitis

David F. Gaieski • Barnett R. Nathan •

Scott D. Weingart • Wade S. Smith

Published online: 9 September 2012

Neurocritical Care Society 2012