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Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa

del Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr. R. Rossi” La Plata

«Resuelve declarar de Interes Legislativo 

 la ardua labor que desarrolla la Sala de Medicina Paliativa 

del H.I.G.A.“Prof. Dr. R. Rossi”, que fue creado en el año 2001» 

Proyecto presentado por en Ing. Francisco Antonio La Porta. Diputado Provincial 

Honorable Cámara de Diputados de la Provincia de Buenos Aires 

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DirecciónLic. Cecilia Fasano

Dirección AdjuntaDra. Cecilia Jaschek 

Consejo EditorialLic. Juan GiussiLic. Graciano Braganza

CorrecciónLic. Juan GiussiDra. M. de los Angeles González Takieldin

IlustraciónImagen de tapa: título: El equilibrista ; año de realización 2005; medidas: 2m x 2m; técnicas/materiales: óleo

sobre tela. Autor: Grupo Escombros. Sus integrantes provienen de diversas disciplinas: plástica, periodismo, diseño,

arquitectura. Sus trabajos son siempre colectivos. Sus obras: instalaciones, manifiestos, murales, objetos, afiches,poemas, grabados, charlas, poemas visuales, graffiti, tarjetas postales, net art, etc. Trabajan con otros artistas y/o con los espectadores, que de esta manera se convierten en coautores de sus propuestas. El eclecticismo, lastécnicas mixtas y una constante búsqueda de nuevas formas moldean cada una de las creaciones. Algunos de losartistas que integran el grupo fueron co-fundadores del Movimiento Diagonal Cero, creado por Antonio Edgardo

 Vigo (1968); participaron de los happenings del Instituto Di Tella (1969); representaron a la Argentina en la7ma. Bienal de París (1971), etc.-

 Texto incorporado: “El camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda camina, sabiendo que ningún equilibrio es posible.” 

Diseño e ImpresiónDepartamento de Imprenta, Dirección de Contabilidad y Servicios Auxiliares. Ministerio Salud de la Pro-

 vincia de Buenos Aires- Avenida 51 N°1120 e/ 17 y 18 La Plata, Bs. As., Argentina

MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata. Sala fundada por el Dr. Pedro Ferrara en el año 2001.

Autoridades del Gobierno de la Provincia de Buenos AiresGobernador de la Provincia de Buenos Aires: Gob. Daniel Osvaldo ScioliMinistro de Salud de la Provincia de Buenos Aires: Dr. Claudio ZinSubsecretario de Atención y Coordinación de la Salud: Dr. Alejandro ColliaDirector Ejecutivo H.I.G.A Rossi de La Plata: Dr. Pedro Ferrara

 Jefa Sala Medicina Paliativa H.I.G.A “Prof. Dr. R. Rossi”: Dra Cecilia Jaschek 

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Indice

Editorial

Razones.....................................................................................................................................................................  7Lic. Cecilia Fasano

Clínicas

 Atención al paciente en agonía........................................................................................................................  11Dra. M. de los Angeles González TakieldinTerapia ocupacional en Medicina Paliativa.................................................................................................  14

 T.O. Yamila Nicora

Ignacio. Un niño especial..................................................................................................................................  16 A.A.V.V.Intervención Nutricional en Medicina Paliativa........................................................................................  19Equipo de Nutrición y Dietoterapia del H.I.G.A. “Prof. Dr. R. Rossi”

Política

 Antesala del cambio............................................................................................................................................  23Entrevista realizada al Dr. Pedro Ferrara

¿A qué llamamos salud?....................................................................................................................................  24Lic. Natalia Cópola, Lic. Santiago del PinoNuevo grupo de cuidados paliativos.............................................................................................................  25Equipo de Cuidados Paliativos de Hospital Interzonal de Agudos y Crónicos “San Juan de Dios”

Debates

¿Mitos o prejuicios de la morfina?….............................................................................................................  29Enf. Silvina D´Arcangelis, Dra. Cecilia Jaschek 

El problema de la comunicación en Medicina Paliativa.........................................................................  32Lic. Juan Giussi¿Qué quiere ignorar o hasta dónde puede saber?.....................................................................................  35Dr. Germán SchwindtPinceladas de espacios nuevos........................................................................................................................  37Lic. Graciano BraganzaDel cuerpo máquina al cuerpo erógeno.......................................................................................................  39Lic. Marcelo Ale

Anexo estadístico

Informe Social - Internación Domiciliaria..................................................................................................  43Lic. María de los Angeles Mori

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Territorio Fugaz 

Nélida Piñon El pan de cada día.

  «Positivamente, mi cuerpo no es un santuario.

  No lo tengo para fines teológicos o para que lo profanen contra mi voluntad» 

Editorial Norma, 1999. 1° edición.

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Editorial

El segundo número de MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- reúne una diversidad deartículos, autores, disciplinas y perspectivas, que de al-gún modo expresa el funcionamiento de una prácticaque implica y contiene esta diversidad. Efectivamentemúltiples disciplinas -trabajadores sociales, médicos,musicoterapeutas, enfermeros, psicólogos y terapistasocupacionales- integran el servicio de medicina palia-tiva del H.I.G.A.“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata.

Esta publicación tiene un doble propósito: porun lado establecer una red de intercambio entre pro-

ducciones locales, para debatir y construir un progra-ma de medicina paliativa incluyendo todos sus aspec-tos, es decir el punto de vista clínico, político y teórico.De ahí la elección de los nombres de las tres seccionesque conforman el índice: clínicas, política y debates.Por otro lado y al mismo tiempo creemos necesario y oportuno animarnos a construir nuestra propia ver-sión teórica de la práctica que realizamos. Aquí ani-marnos quiere decir, siguiendo al psicoanalista argen-tino Oscar Masotta (1) encontrar y argumentar el “or-den de razones” que justifique el programa. Inmedia-

tamente encontramos una razon: se trata de una disci-plina muy nueva (2) por lo tanto tiene un largo caminopor recorrer y casi todo por hacer.. Segunda razón: la

 versión local que realicemos seguramente tendra dife-rencias con las producciones anglosajonas (pionerossin duda en medicina paliativa) o norteamericanos. Aestas alturas es una verdad de Perogrullo decir que larealidad del sistema de salud en un país de latinoaméricaes muy diferente a la realidad de un país del primermundo. La lista puede continuar y será parte de la cons-trucción del programa encontrar otras razones, no

obstante dos son suficientes y ameritan todo intentode produccion, por pequeño que sea.

 Ni curativa ni preventiva  la medicina paliativa en unaprimera instancia consiste en el alivio del dolor. Enconsecuencia y puesto que el dolor es una variable sub-jetiva, se trata de una práctica que desde nuestra con-cepción, no admite standarizaciones ni protocolos. Ensegundo lugar cabe mencionar que los pacientes deri-

 vados a medicina paliativa mayoritariamente lleganacompañados con la fatídica frase “No hay más nada 

 para hacer” . Frase reiterada ya sea de parte del médico

derivante, como de la familia que solicita el ingreso alprograma. La insistencia de esta frase que, dicho seade paso instala indefectiblemente una clínica en la im-

PPPPPor Cecilia For Cecilia For Cecilia For Cecilia For Cecilia Fasano (*)asano (*)asano (*)asano (*)asano (*)

potencia, nos llevo a convertir en una suerte de eslo-gan propio la expresión “No hacer, es hacer” . A partir deaquí comenzamos a balbucear una definición proba-ble de medicina paliativa diciendo que se trata del ofi-cio donde no hacer, es hacer.

En esta ocasión la revista se caracteriza por in-cluir textos que convocaron no sólo a integrantes delequipo de medicina paliativa sino que el lector encon-trara tanto la presencia de otros servicios del mismohospital -gastroenterología y nutrición- como produc-ciones de diferentes hospitales de la provincia -Hospi-

tal Larrain de Berisso, H.I.G.A. “Abraham Piñeyro”de Junín, Hospital Sub-zonal Especializado “Dr. JoséIngenieros”, Hospital Interzonal de Agudos y Cróni-cos “San Juan de Dios”-.

La imagen de El equilibrista  que ilustra la tapa deeste número no fue elegido al azar, por el contrarioconsideramos que ilustraba muy bien, valga la redun-dancia, nuestra modalidad de trabajo. El grupo Escom- bros cuyos integrantes provienen de diversas discipli-nas, se caracteriza porque sus producciones no sóloincluyen el trabajo colectivo con otros artistas, sino

que los espectadores se convierten en coautores de suspropuestas. Creemos que es un modo de entender unapráctica donde, para continuar con la metáfora del ar-tista, el pintor está incluido en el cuadro que pinta. Enesa dirección el texto incorporado en la pintura: “El camino del artista tiene el   grosor de una cuerda, sobre esa cuerda camina, sabiendo que ningún equilibrio es posible”  nos resul-to muy elocuente para dar cuenta de la especificidadde esta práctica.

Para finalizar y a título personal quiero hacer ex-plícito mi agradecimiento a Enrique Acuña porque su

enseñanza y la transmisión del gusto por publicar per-mitieron que concretara la dirección de esta revista.

NotasNotasNotasNotasNotas:

(1) Oscar Masotta, Ensayos Lacanianos. Sigmund Freud y la fundación del psicoanálisis . Ed. Anagrama, 1977, Barcelona

(2) Ver Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio-  N‘1 Diciembre2007. I Antecedentes históricos. pag. 7

(*) Lic. en Psicología. Actual Presidenta de la Asociación de

Psicoanálisis de La Plata. Miembro del Centro Descartes. Residentede psicología y Jefa de residentes en HIGA “Prof. Dr. R. Rossi”(1991-1996). Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA“Prof. Dr. R. Rossi” La Plata”

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GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”- HORMIGAS

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Atención al paciente en agonía

En el proceso de atención habrá períodos críti-cos, o de mayor demanda asistencial, períodos en quela atención deberá extremarse como son el inicio de lasituación de terminalidad o la atención a complicacio-nes que requieran atención urgente (compresiónmedular).

La atención a los pacientes en sus últimos días de vida, la atención en la agonía debe ser considerada comouno de estos períodos críticos.

Esta etapa final de la enfermedad terminal vienemarcada por un deterioro muy importante del estadogeneral indicador de una muerte inminente (horas, días)situación que provoca un gran impacto emocional enel enfermo y su familia, en los cuidadores y también ennosotros mismos.

Las demandas de atención serán frecuentes dadala presencia de síntomas intensos, cambiantes en eltiempo y en ocasiones de aparición súbita y asociadashabitualmente a un componente de angustia y ansie-dad fundamentalmente de los cuidadores.

En estos momentos reaparecen aquella serie deinterrogantes y miedos de la familia:

¿Cómo será la muerte?, ¿Tendrá convulsiones?,¿Sangrará?, ¿Vomitará?, ¿Se ahogará?,

¿Cómo reconoceré que ha muerto?, ¿Qué tengoque hacer entonces? Etc.

Diagnóstico de la situación agónica

Durante esta etapa pueden existir total o parcial-mente los síntomas previos o bien aparecer otros nue-

 vos, entre los que se destacan los siguientes:

 – Postración, aumento de la debilidad, (generalmentelos enfermos permanecen en cama las 24 horas).

 – Deterioro del nivel de conciencia.El grado de alteración puede ser variable pero

habitualmente permanecen en un estado estupor oso,respondiendo lentamente a las ordenes verbales.

-Incontinencia de esfínteres-Dificultad o incapacidad para la ingesta.-Signos físicos: oliguria, taquicardia, hipotensión,

a veces fiebre.-Problemas emocionales: ansiedad, agitación, in-

tranquilidad, miedo y en ocasiones crisis de pánico.Lossíntomas físicos mas prevalentes en los últimos días son:astenia, anorexia, boca seca, síndrome confusional, res-piración estertorosa, estreñimiento y disnea.

PPPPPor Dr or Dr or Dr or Dr or Dr a.a.a.a.a. María de los ÁngMaría de los ÁngMaría de los ÁngMaría de los ÁngMaría de los Ángeles Gonzálezeles Gonzálezeles Gonzálezeles Gonzálezeles González TTTTTakieldin (*)akieldin (*)akieldin (*)akieldin (*)akieldin (*)

Objetivos de la atención a un paciente en sus últi-

mos días de vida

· Control de síntomas físicos.· Apoyo emocional al paciente y su familia hasta

el momento de la muerte· Prevención de posibles crisis (dolor, disnea).

Control de síntomas

La fase agónica tiene características que la dife-

rencian en el abordaje de problemas en el control desíntomas con otras fases de la situación familiar:

1) Los síntomas se tratan generalmente de ma-nera sintomática.

En este momento habrá que valorar la conve-niencia de realizar determinadas exploraciones com-plementarias teniendo en cuenta las molestias que le

 van a suponer al paciente (traslado a hospital) y losposibles beneficios que ello le va a ocasionar. Anteun paciente con cáncer de pulmón que se encuentraen fase agónica y presenta un síndrome confusional

¿esta indicado realizar un TAC cerebral en el hospitalpara descartar metástasis cerebrales? Siempre debe-mos plantearnos en que va a mejorar este paciente entérminos de pronóstico o de control adecuado de sín-tomas el poner la “etiqueta” al causante de ese sínto-ma.

2) En ocasiones no se puede utilizar la vía oralpara administrar medicación, siendo la alternativa deelección la vía subcutánea.

Es habitual que en esta etapa los pacientes pre-senten en muchas ocasiones dificultad para la toma de

medicación por vía Oral. Esta situación nos plantea labúsqueda de alternativas. En cuidados paliativos exis-te un amplio consenso en la actualidad en que la alter-nativa a la vía oral para la administración de medica-ción es la vía subcutánea. El porcentaje de pacientesque requerirán utilización de esta vía alternativa varíaen las series pero en la fase agónica puede llegar hastaun 40 %,

3) La sedación del paciente será necesaria en unapequeña proporción de pacientes para conseguir unadecuado control sintomático.

Finalmente es importante destacar que en deter-minadas situaciones habrá pacientes en los que elúnico procedimiento para poder conseguir un con-trol adecuado de los síntomas será la sedación. Es

Clínicas

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decir provocar por medios farmacológicos una per-dida de conciencia.

El porcentaje de pacientes que requerirán la seda-ción para el control de síntomas varía mucho en fun-ción de las series revisadas (19-52%)

Prevención de posibles crisisUna de las características de la situación agónicaes ser “cambiante”, es decir que pueden aparecer sín-tomas nuevos y frecuentemente los síntomas existen-tes presentan exacerbaciones (dolor, disnea, agitación).Por lo tanto deberemos plantearnos estrategias paraafrontar estas crisis.

En primer lugar es fundamental informar a lasfamilias de que estas crisis pueden ocurrir, de estamanera cuando la crisis de disnea o de dolor aparezcael impacto en las familias será menor.

Será fundamental que se establezcan mecanismospara que cuando ocurran, en un período breve de tiem-po se preste atención al paciente y a la familia (conoci-miento por el médico de guardia, disponibilidad de lamedicación adecuada).

Dolor

1) No se debe suspender nunca el tratamientoanalgésico previo a la situación agónica.

 Aunque el paciente se encuentre estuporoso o encoma, el dolor puede provocar disconfort en el pa-

ciente. El requerimiento de analgésicos en la faseagónica permanecerá estable o en ocasiones, será pre-ciso aumentar las dosis previas Si el paciente puedetragar sin ninguna dificultad utilizaremos morfina deliberación de liberación rápida, la morfina de libera-ción rápida se debe administrar en intervalos de 4 ho-ras. Una práctica que se realiza habitualmente para au-mentar las horas de descanso nocturno es doblar ladosis de la noche.

2) La necesidad de pautar “dosis de rescate”Otra consideración importante respecto al trata-

miento del dolor en la fase agónica es la necesidad depautar dosis de rescate para el tratamiento de los epi-sodios de dolor incidental (crisis de dolor relacionadascon una situación previsible como la movilización oen ocasiones no previsible).

3) El papel de los coanalgésicosEn la fase agónica en general se recomienda sus-

pender el tratamiento con coanalgésicos (antide-presivos, corticoides etc.)

Disnea

La disnea de los pacientes con cáncer en los últi-mos momentos de su vida es habitualmente de etiolo-gía multifactorial. El tratamiento plantea dificultades y 

en algunas series es la primera causa que hace necesa-ria la sedación para el control de la misma.

En esta fase el tratamiento de la disnea será funda-mentalmente sintomático. Sin embargo aunque la causade la disnea estará relacionada fundamen-talmente con lapropia enfermedad, no hay que olvidar que los pacientes

pueden presentar cuadros disneicos no relacionados conla enfermedad tumoral: como son la insuficienciaCardiaca o cuadros de broco espasmo que ten-

drán una buena respuesta al tratamiento específico:diuréticos o broncodilatadores.

Medidas generales no farmacológicas:- Oxígeno- Aire fresco, habitación bien ventilada- Posición adecuada (incorporado en la cama)- Ambiente tranquilo- Compañía de los seres queridos y la presencia

de los profesionales.Estas dos últimas medidas actúan sobre el com-ponente de ansiedad que siempre acompaña a la sen-sación de falta de aire.

 Tratamiento farmacológico:- Morfina de liberación rápida- Benzodiazepinas vo o vsl

Respiración estertorosa

La respiración estertorosa es un problema que sepresenta frecuentemente

En la fase agónica y provoca un gran impacto enlas familias. Se origina por el acumulo de secrecionesen las vías respiratorias, haciendo un ruido caracterís-tico con las inspiraciones y espiraciones del paciente“estertores de la muerte”· 

Es fundamental la explicación a la familia el ori-gen, “secreciones acumuladas en garganta”, indicandoque en pacientes en situación agónica muy avanzada elproblema tal vez es más importante para los que acom-pañamos al enfermo que para el mismo.

Medidas generales:

El enfermo deberá estar en una posición que fa-cilite el drenaje de las secreciones, si esta consciente enposición incorporada en la cama y si esta en coma acos-tado, en decúbito lateral.

Tratamiento farmacológico:

Los fármacos pautados se utilizan por su efec-to anticolinérgico, con la consiguiente disminuciónde secreciones.

Para conseguir el efecto terapéutico deseado esconveniente que el tratamiento farmacológico se ini-

cie precozmente.- Bromuro de butilescopolamina(Busca pina ampde 20 mg)

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Estado confusional:

El síndrome confusional o delirium es un pro-blema de gran prevalencia en los últimos días de vida,prevalencia que en algunas series provenientes deUnidades de Cuidados Paliativos llega hasta el 85 %de los pacientes.

La etiología del mismo es multicausal:(Incremento presión endocraneal – Hipoxia - In-fecciones - Fármacos (opioides, anticolinérgicos etc.)

-Alteraciones metabólicas, Alteracionesendocrinas, Deficiencias vitamínicas, Alteracioneshematológica, Alteraciones de la eliminación (estreñi-miento, retención urinaria) por lo que el abordaje enesta fase de la enfermedad será sintomático.

Clínicamente se caracteriza por:

- alteración del nivel de conciencia

- alucinaciones visuales- desorientación- agitación.

Tratamiento específico:

- Deberemos descartar dos causas reversibles queson fácilmente solucionables en el domicilio como sonlos fecalomas o la retención urinaria.

Medidas generales:

- Es conveniente que el paciente se encuentre en

un entorno adecuado, evitando cambios de habitación.Por las noches es útil mantener una luz encendidaen la habitación para que el enfermo mantenga las re-ferencias que le son familiares.

- También es importante que en estos momentoslos familiares, cuidadores

Mantengan la tranquilidad, que le hablen al pa-ciente y que no pierdan el contacto físico.

 Tratamiento farmacológico:Neurolépticos- Haloperidol

Es de elección ante la presencia de alteracionesdel sensorio (alucinaciones), toxicidad por opioides oalteraciones metabólicas.

- LevomepromazinaBenzodiacepinas Tienen una acción sedante, por lo

que están indicados ante cuadros confusionales aso-ciados a agitación y ansiedad.

- Lorazepam

Náuseas y vómitos

Es poco frecuente que aparezca como síntoma

nuevo en la fase agónica.En este caso es evidente que la vía de administra-ción de elección es la vía subcutanea.

 Tratamiento farmacológico:- Haloperidol, (ampollas de 5 mg, gotas 10 go-

tas = 1mg)Es el antiemético de elecciónante vómitos de

causa centralMetoclopramida

Cuidados de la boca

Las molestias generadas en la boca de los pacientesen fase terminal son uno de los síntomas que generanmayor disconfort en éstos y que sin embargo no siempreson valorados adecuadamente por los profesionales.

Mientras el paciente pueda tragar es importanteseguir con la ingesta frecuente de líquidos a pequeñossorbos (manzanilla con limón, agua, cubitos de hielo).

Es también necesaria una correcta higiene dental,para ello se utilizaran cepillos dentales suaves después

de cada ingesta (dos veces al día).Cuando la situación del paciente impida la cola-boración en el cuidado es importante seguir utilizandomedidas sencillas pero útiles.

Mediante una jeringa administraremos pequeñascantidades en cavidad bucal.

En fases mas avanzadas humedeceremos los la-bios con gasas empapadas en agua. Es importante es-timular a la familia a que realice esta actividad puesaparte del alivio sintomático de la sensación de seque-dad, hace a la familia sentirse útil favoreciendo el con-

tacto físico paciente-familia .

Cuidados de la piel

En esta fase los cambios posturales para la pre- vención de ulceras por presión ya nos son un objetivoterapéutico, por lo tanto dejaremos que el enfermo esteen la posición más cómoda para él. Igualmente las cu-ras de las posibles ulceras tendrán como objetivo lacomodidad del paciente (evitar malos olores, dolor etc.),no estando indicadas medidas terapéuticas agresivas(desbridamientos). Dedicamos especial atención a la

comunicación no verbal dando instrucciones a la fa-milia en este sentido.

(*) Médica Generalista de Familia. Residencia de medicina generaly familiar, H.T.A.l. Cestino de Ensenada. Médica Especialista enDiagnóstico y Tratamiento de Dolor Postgrado en diagnóstico ytratamiento de dolor, Organ izado por UNLP (2007/2008)Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Dr. R.Rossi” La Plata.

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Terapia ocupacional en medicina paliativaPPPPPororororor TTTTT.O.O.O.O.O..... Y  Y  Y  Y  Y amila Nicor amila Nicor amila Nicor amila Nicor amila Nicor a (*)a (*)a (*)a (*)a (*)

 Terapia ocupacional interviene en el tratamientode pacientes desde muy temprana edad (recién naci-dos) hasta ancianos con déficit en el desempeño dealguna o todas las áreas ocupacionales:

- Actividades de la v ida diaria (AVD) básicas y personales

- AVDI ( instrumentales)- Educación- Trabajo- Juego

- Ocio- Participación SocialSe tienen en cuenta las habilidades de desempeño

(motoras, de procesamiento y de comunicación), lospatrones de desempeño (hábitos, rutinas y roles), elentorno (cultural, físico, espiritual, etc.), las demandasde la actividad (demandas de espacio, tiempo y secuen-cia, funciones corporales que exige la actividad, etc.) y las características del paciente (funciones corporales y estructuras corporales).

Definición

 T. O. Centra su actuación en propiciar que el pa-ciente se involucre en aquellas actividades de la vidadiaria que tienen sentido para cada persona y por lotanto un propósito. El ámbito de la Terapia Ocupacio-nal se basa en el interés de la habilidad del ser humanoen involucrarse en las actividades cotidianas. Ocupa-ción es el término utilizado para recoger la amplitud y significado de las “actividades de cada día”

Ocupación: “actividades de la vida cotidiana, de-nominadas, organizadas con un valor y significado con-creto para las personas de una determinada cultura. Laocupación es lo que hacen las personas para el desem-peño de sus roles, que incluye el cuidado de si mismo(…) el ocio (…) y la participación social y económicaen la comunidad…” (1)

La experiencia de un terapista ocupacional va unidaa su conocimiento de la ocupación y en cómo la reali-zación de una ocupación se puede utilizar para influiren los efectos de una enfermedad o discapacidad. Sedirige el esfuerzo a ayudar en el desempeño. Los cam-bios en el desempeño se asocian directamente paramejorar la ocupación que tiene sentido y como conse-cuencia tiene un efecto en la salud, el bienestar y lasatisfacción vital.

En la intervención con el paciente se hace hinca-

pié en diferentes aspectos (habilidades, patrones, etc.)que constituyen al desempeño de dicha ocupación deinterés para incrementar/mantener la calidad de vida.

Terapia ocupacional y cuidados paliativos

 A través de diferentes herramientas que optimizanlas actividades significativas de la vida diaria del pa-ciente, se busca facilitar el proceso de adaptación a estaúltima etapa.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) re-

conoce que la salud se puede ver afectada por la inca-pacidad de llevar a cabo actividades y participar en lassituaciones de la vida del mismo modo que los proble-mas somáticos. El objetivo principal de la terapia ocu-pacional, como apoyo a la participación de las ocupa-ciones, complementa la perspectiva de la O.M.S.

El objetivo general de un T.O. es favorecer la in-dependencia a través de un proceso de rehabilitación.“Rehabilitación no significa reponer la condición y es-tado anterior” cuando el término es aplicado a pacien-tes con enfermedades incurables.

El antropólogo Gregory Bateson sugiere que eltérmino: “recomposición de la vida” es más apropiadacuando los procesos de T.O. ayudan a construir a unnivel manejable la vida del paciente. “El propósito dela rehabilitación es mejorar la calidad de supervivenciade manera que la vida de los pacientes sea tan confor-table y productiva como sea posible y que puedan fun-cionar con un mínimo nivel de dependencia cualquie-ra que sea su expectativa de vida” (2)

Es fundamental tener objetivos realistas que nolleven a la frustración del paciente. Se pueden utili-zar técnicas para propiciar que las dificultades fun-cionales del paciente en las actividades diarias, lamovilidad, las transferencias, las habilidadescognitivas, entre otras, puedan ser (dentro de las po-sibilidades existentes) superadas.

 Además, se puede intervenir en relación a los sín-tomas que son habituales en este tipo de pacientes,como por ejemplo:

Dolor : Se evalúa el confort del paciente y puedenrealizar adaptaciones para la cama, la silla de ruedas,equipamiento para posicionamiento, liberación de zo-nas de presión, etc.

Problemas de alimentación : ciertos aspectos puedenser deficientes, tales como; el rango de movimiento,fuerza muscular en miembros superiores, destrezas

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motoras, control de cabeza, postura, capacidad deplaneamiento y secuenciación de movimiento.

Es importante promover la mayor independenciaque sea posible en la alimentación ya que esta activi-dad básica impacta positivamente en la autoestima dela persona.

Falta de iniciativa: de un modo general se intentaabordar esta dificultad desde los intereses y gustos decada paciente en función de sus capacidades remanentes.

Se busca estimular a los pacientes a abandonar elpapel pasivo de enfermos y a ser más independientesteniendo en cuenta las posibilidades propias de cadasujeto. La meta es mejorar la calidad de vida. Cuandoya no es posible el estilo de vida anterior, el aprendernuevas destrezas puede ser una forma de reducir lafrustración por la pérdida de las capacidades previas.

Objetivos específicos de TO en cuidados pa-liativos (Utilizando abordaje centrado en el paciente)· Mantener/ incrementar el desempeño en las

áreas ocupacionales· Evaluar las habilidades y patrones del desempe-

ño del paciente según el impacto de la enfermedad enlas diferentes etapas.

· Asesorar a la familia y/o entorno significativo(cuidador principal) del paciente sobre la capacidadfuncional del mismo

· Establecer rutina de ejercicios a fin de mantener

funcionalidad según sean sus capacidades analizadas enuna evaluación previa (rehabilitación funcional).· Facilitar la organización de comportamientos

diarios en rutinas adaptativas.· Acompañar y brindar soporte emocional al pa-

ciente y cuidador /es.· Establecer un espacio con el paciente y la fami-

lia para exponer dificultades en cuanto al desempeño y manejo del paciente en las diferentes áreas.

· Brindar indicaciones posturales (paciente/cui-dador) a fin de evitar lesiones, prevenir deformaciones

y aliviar dolor.Es importante remarcar la importancia de la re-habilitación en estos pacientes como medida para fa-

 vorecer la calidad de vida por medio de una rutina deactividades con propósito. De esta forma nos diferen-ciamos de la creencia de la rehabilitación en TO comola serie de ejercicios repetitivos sin el agregado de acti-

 vidad significativa o con propósito teniendo en cuentael perfil ocupacional del paciente (historia ocupacio-nal, experiencia, sus patrones de desempeño de la vidadiaria, sus intereses, valores y necesidades).

 TO en cuidados paliativos puede abarcar todas lasetapas del enfermo terminal llevando a cabo una inter- vención específica según la entrevista y evaluación previa.

Instrumentos de Evaluación

1.Entrevista inicial: - formal junto al equipo demedicina paliativa

  - informal TO - paciente2. Evaluación no estandarizada: (TO - paciente /

cuidador principal)

Esta herramienta permite:- organizar el tratamiento a seguir, planteando y 

replanteando objetivos durante la intervención esta-bleciendo un registro de las capacidades y posibles prio-ridades a abordar en cada etapa.

- Recolectar y organizar información para trans-mitir en las reuniones de equipo para plantear estrate-gias de seguimiento conjunta.

En un sentido general el gran desafió para estaprofesión en medicina paliativa es aprender a conocer

una vida en su ultimo tramo y brindar herramientasdiferentes día a día a fin de incentivar al paciente a seractivo, y no solo en relación a lo físico sino en cuantoa la toma de decisiones.

Notas:Notas:Notas:Notas:Notas:

(1) Law, M., Polatajko, H., Baptiste, W., & Townsend, E. (1997) In E.Townsend. Ed. Enabling occupation: An occupational therapy perspectiva , p.32

(2) Dietz, J.H.Rehabilitation Oncology . N. York, John Wiley, (1981)

Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

“Marco de trabajo para la practica de la terapia ocupacional: ámbito 

de competencia y proceso”  Adapatación al español del artículo:Ocupational therapy practice framwork domain and process theamerican journal of occupational therapy. November/ december(2002) volume 56 Number 6, 609-639

 (*) Lic. Yamila Nicora: Egresada de la carrera de TerapiaOcupacional de la Universidad Nacional de Quilmes. Integrante delequipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Dr. R. Rossi” LaPlata.

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Ignacio -Un niño especial-PPPPPororororor  A.A.V  A.A.V  A.A.V  A.A.V  A.A.V .V .V .V .V .V .....

El siguiente caso clínico fue incluido en esta pu-blicación porque consideramos que transmite unamodalidad de trabajo cuyos resultados nos interesadebatir.

Resumen de historia clínica médica.

Por Dra. Silvia Barzi, Dra. Paola Butteri, Dra. Rosa-

rio Puyén (*)

Paciente de 17 años de edad con diagnóstico deSíndrome de Alagille y Rubeola congénita. Derivadodel Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de LaPlata al consultorio de Hepatología del HIGA “Prof.Dr. R. Rossi” de la misma ciudad por cirrosisdescompensada. El síndrome de Alagille, diagnostica-do a los dos años de edad, es un trastorno genéticocaracterizado por colestasis crónica por hipoplasia delas vías biliares intrahepáticas asociada a otras altera-ciones como facie característica, anomalías cardíacas,oftálmicas y vertebrales entre otras y puede evolucio-nar a cirrosis e insuficiencia hepática.

Como antecedente de importancia recibió múltiplestransfusiones debido a hemorragias por sangrado variceal.

 Al examen físico presentaba retardo del crecimien-to pondoestatural, desnutrición severa, hipotrofia mus-cular, facie característica (hipertelorismo, frente abom-bada, mentón prominente, ojos hundidos, nariz en si-lla de montar), ictericia cutáneo-mucosa, spiders, cir-culación colateral, ascitis a tensión y esplenomegalia.Durante su internación se solicitó serología viral don-de se constató anticuerpo contra hepatitis C positivo.Presentó complicaciones de su cirrosis como hemo-rragia digestiva (varios episodios de sangrado varicealque fueron tratados endoscópicamente), ascitis,peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía ehiponatremia. En todos los casos se realizó tratamien-to específico logrando compensar al paciente. Se reali-za consulta con Servicio de Cardiología para evaluar laposibilidad del trasplante hepático, informándonos quedebido a su cardiopatía estaba contraindicado. Estollevaba a mayor demanda por parte de la familia ya quelas complicaciones eran cada vez más frecuentes, másgraves y resultaba más difícil compensarlo.

Derivación a Medicina paliativa

En consecuencia y por todo lo anteriormente ex-

puesto el Dr. José Curciarello -Jefe del Servicio degastroenterología del hospital Rossi- considera perti-nente la derivación para su seguimiento en tratamien-to paliativo y brindarle tratamiento específico cuandopresentara alguna complicación. Decidimos realizarinterconsulta con el Servicio de Medicina Paliativa. Elequipo nos propone el seguimiento en conjunto enforma interdisciplinaria. Esto nos ayudó a establecermayor relación con la familia y conseguir mejorar lacalidad de vida de nuestro paciente hasta el momentode su fallecimiento.

Intervención de musicoterapeuta.

Por Mt. Alida Mertehikian (**)

Ignacio presentaba una fisonomía particular, unatalla mas corta a la correspondiente para su edad y supiel y mucosas tenían un color amarillo verdoso gene-rado por ictericia generalizada. Más que un adoles-cente, por su aspecto físico, parecía un niño.

En el contexto de su patología, que se complicabaprogresivamente indicando un pronóstico sombrío, Ig-nacio quería ser escuchado en todas sus necesidades.Incluyendo la posibilidad de hacer preguntas y recibirrespuestas. Preocupado por los cambios físicos que re-gistraba día a día nos preguntaba por Ej. ¿por qué sus

 venas cada vez se notaban más en sus brazos? dejandoentrever que tenía conciencia de su delgadez creciente y su deterioro progresivo. Lo que mas lo perturbaba erael aumento del diámetro abdominal generado por laascitis, la cual relacionaba con dolor abdominal, requi-riendo analgésicos comunes y pidiendo que se le practi-que una punción abdominal para aliviarse. Permanecíapostrado la mayor parte del tiempo, aunque en algunosmomentos del día se movilizaba por sus propios me-dios. Limitado por su astenia y acompañado siemprepor su padre solíamos cruzarlo por el pasillo del hospi-tal. Se comunicaba a través de gestos y sonidos y sumadre colaboraba en la traducción de sus síntomas.

De este modo su madre había oficiado de traduc-tora del lenguaje médico hasta ese momento, pero co-menzaba a resultarle insostenible transmitirle la ver-dad a su hijo. Su padre permanentemente al lado de sucama se mantenía atento a sus requerimientos. Los in-tentos de acercarnos para intentar un diálogo respectoa su lugar en esta difícil situación encontraban una y otra vez idéntica respuesta: amable pero con firmeza

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nos remitía a su esposa. Ignacio observaba todo cuantoocurría a su alrededor, y aunque su hipoacusia le difi-cultaba escuchar lo que se decía, permanecía atento acada gesto, a cada movimiento, a cada palabra.

Nuestra tarea consistió en establecer una comu-nicación que, con las posibilidades que contábamos,

nos permitiera día a día, explicarle tanto a él como asus padres los cambios que se iban sucediendo en unlenguaje similar al que ellos utilizaban para que pudie-ran entender la evolución de la enfermedad, respon-diendo a sus dudas y la terapéutica consistía en el ali-

 vio de sus síntomas.Establecer un vínculo no fue fácil. Los padres

fueron ayudándonos a comprender lo que él que-ría saber, y a explicarle lo que nosotros proponía-mos, con un lenguaje de señas construido por ellosen su cotidianeidad.

Desde musicoterapia, la propuesta fue muy sim-ple, llevar música al hospital. La música que él eligiera,la que escuchaba en su casa, en su entorno, con sufamilia. Aceptó con ganas. Mostró entusiasmo. Selec-cionó qué iba a escuchar y pidió auriculares. Así escu-charía mejor, nos hizo saber.

Desde el servicio se le proporcionó el equiporeproductor, los auriculares y algunos cds. La apuestafue estar allí, acompañándolo. Hoy puedo decir que la

 verdadera escucha sólo puede acontecer en el silencio.Sin prejuicios ni preconceptos. Las estrategias y los

planeamientos se derrumban a menudo frente a la cons-tante incertidumbre que nos muestra la realidad.Hubo momentos en los que dejaba de ser sólo

un enfermo internado en el hospital y recobrabaotros aspectos de su vida, conversando sobre intér-pretes y canciones.

Nunca supe cuánto escuchaba o no. Cuánto com-prendía o no. Él elegía qué tema musical compartir,cuándo y con quién escuchar. Otro espacio dentro delhospital fue posible.

Paulatinamente fue recobrando la iniciativa, las

ganas de hacer. La habitación cambió notablemen-te. Se escuchaba música y había diversos elementos(papeles de diarios, plasticolas, tijeras, etc.) con losque comenzó a realizar, junto a su padre y la terapistaocupacional del equipo, diferentes artesanías. Recor-dó una técnica que practicaba en su casa y la pusoen práctica. Diferentes cuadros fueron colgados enlas paredes, hasta llegar a cubrir casi por completoel piso de la habitación. Entre esos objetos se des-tacaba una caramelera, de la cual nos convidaba ca-ramelos cada vez que lo visitábamos. Él tenía qué

ofrecernos, qué darnos a nosotros. En varias opor-tunidades obsequiaba orgulloso a diferentes inte-grantes del equipo sus producciones.

Ignacio decidió qué hacer con cada día y cómo vivirlo.

Puedo volver a decir que la medicina paliativa im-plica abordar cada caso desde una perspectivaintegradora, donde todos los aspectos (físicos, emo-cionales, sociales y espirituales) son contemplados. Y no es redundante. Recordar que somos más que la en-fermedad que está aconteciendo dignifica la vida hasta

su último momento.Pasado ya un tiempo, pienso que esa experienciame enseñó a trabajar soportando el no saber. Sólo tuveclaro que estaría allí.

Su familia, el equipo y una parte del personal de lainstitución (que no tomaba parte del tratamiento)acompañándolo hasta su fallecimiento.

Intervención psicológica.

Lic Juan Giussi

En la primera entrevista realizada a los padres deIgnacio, María y Pedro, explicitan la firmeza de unadecisión tomada: acompañar la hospitalización de suhijo; seguramente la última de una larga secuencia, talcomo había sido transmitido por los médicos y cuyodesenlace, aunque incierto en cuanto a los tiempos desobrevida, estaba anunciado con el sello de una enfer-medad que desde su diagnóstico se supo incurable.

Se trataba, acaso, de una decisión que no ignora-ba los costos, y que se afirmaba más bien a pesar deellos: la lejanía del hogar, ubicado en el interior de laprovincia, en el cual permanecían, al cuidado de unfamiliar, los ocho hijos restantes, la mayoría en edadescolar. Esta situación presentaba dos aristas. Por unlado, era señalada por médicos y enfermeros, en algu-nas ocasiones, como descuido de los padres hacia sushijos; asimismo para los padres, y especialmente paraMaría, la decisión estaba atravesada por un fuerte sen-timiento de culpa. Por otro lado, acompañar a Ignacioen esta internación obligaba a Pedro al abandonotemporario de su trabajo (fuente de subsistencia de lafamilia) cuyo destino sería seguramente incierto en elfuturo. “Cuando esto pase”, solía repetir María, acasopara referirse a esa especie de tiempo detenido, queparecía transcurrir para esos padres, día tras día, horatras hora, entre la habitación de Ignacio y los pasillosdel hospital.

Desde el comienzo Pedro nos haría saber cuáliba a ser su lugar en este recorrido. Junto a su hijo,literalmente “cuerpo a cuerpo con Ignacio”, inter-mediario de sus pedidos y preguntas, en ocasionesel único intérprete de ese lenguaje forjado con él enla cotidianidad, y del cual todos nos manteníamos,en mayor o menor medida, extranjeros. El mundode Pedro parecía reducirse al perímetro de la camade su hijo, con un grado de implicación que eramotivo de preocupación para su esposa y del cual

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ella manifestaba: “Me siento afuera. A Pedro lo veotan metido, tengo miedo por él, miedo del después;él nunca dice nada”.

La preocupación por su marido resultó la coyun-tura para que María comenzara a hablar de su dificul-tad para acercarse a Ignacio. “Yo noto que no puedo

estar cerca, no lo soporto (…) Me he dado cuenta dealgo que antes no me pasaba, no puedo abrazarlo”,referiría, sumamente angustiada. Situar que ésta era unaforma de acompañar a su hijo, la forma que ella podíasoportar en este momento, introdujo cierto alivio.

María comenzó a hablar de una fantasía reiteradaque la atormentaba: que Ignacio muriera desangrado.Fantasía que ahora relacionaba con la imposibilidadde acercarse. “Me dijeron que muy probablemente estopodía pasar, no puedo dejar de pensar en eso”.

En este punto es oportuno destacar las carac-

terísticas del pedido de interconsulta. Se trataba nosólo de una demanda de abordaje paliativo desde lomédico, sino también de lo que había sido plantea-do como un problema en la comunicación con lospadres del paciente.

En este sentido, una de las intervenciones sugeri-das desde el área psi, y finalmente puesta en prácticapor el conjunto de médicos intervinientes, consistióen una modificación en la modalidad de transmisiónde la información a los padres. Se sugirió el uso detérminos relativos tales como: “probables” o “even-

tuales” complicaciones futuras. Esta indicación apun-taba a ubicar la hemorragia masiva como una posibili-dad entre otras, y debilitar el peso de lo que se habíaconstituido para María en una certeza, posibilitandocierto alivio.

Un tiempo después, hacia la última etapa de laenfermedad, se sucedieron una serie de episodios deexcitación psicomotríz. La indicación médica fue laadministración de haloperidol, la cual, siguiendo elcurso de lo que se venía trabajando durante la interna-ción, quedaría a cargo de los padres; como ya se dijo,

eran ellos quienes permanecían (en función de su de-cisión inicial) todo el tiempo al lado de Ignacio, cons-tituyéndose en los encargados de todos los cuidadosde enfermería (aseo, administración de medicación, etc)Resulta interesante destacar que este acto, que hasta elmomento proporcionaba un alivio a los padres y  lespermitía sentir que acompañaban a su hijo, dio lugar auna consecuencia diferente. El haloperidol condujo aque Ignacio permaneciera una mayor cantidad de ho-ras dormido, generando reproches del padre hacia lamadre y desconfianza hacia el equipo. Podemos seña-

lar que aquello que en un comienzo fue sinónimo decuidado para estos padres (administrar medicación)cerca del final adquirió un significado contrario. Es enfunción de esto que, en la reunión de equipo, el áreapsi realizó la indicación de que la administración demedicamentos fuera realizada por el personal de en-fermería exclusivamente.

Estos movimientos y rectificaciones en la inter- vención, habituales en nuestra práctica cotidiana, danla pauta de un modo de trabajo en el cual las decisio-nes terapéuticas, lejos de tratarse de indicaciones

estándar, son tomadas no sólo en función del casopor caso, sino en cada ocasión a partir de una coyun-tura siempre cambiante.

(*)Dra. Silvia Barzi::::: Médica del Servicio de Gastroenterologíaafectada al área de hepatología HIGA “Prof. Dr. R. Rossi”, Dra. PaolaButteri: Jefa de residentes Servicio Gastroenterología HIGA “Prof.

Dr. R. Rossi”, Dra. Rosario Puyén, médica concurrente 3er. añoServicio Gastroenterología HIGA “Prof. Dr. R. Rossi”

(**)Mt. Alida Mertehikian: musicoterapeuta, integrante equipo deMedicina Paliativa HIGA “Prof. Dr. R. Rossi” La Plata

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Intervención Nutricional en Medicina PaliativaPPPPPor Equipo de Nutr or Equipo de Nutr or Equipo de Nutr or Equipo de Nutr or Equipo de Nutr ición y Dietoter ición y Dietoter ición y Dietoter ición y Dietoter ición y Dietoter apia del HIGAapia del HIGAapia del HIGAapia del HIGAapia del HIGA “Pr “Pr “Pr “Pr “Pr of of of of of ..... Dr Dr Dr Dr Dr ..... R.R.R.R.R. Rossi”Rossi”Rossi”Rossi”Rossi” (*)(*)(*)(*)(*)

El estado nutricional es un aspecto esencial y deci-sivo en la optimización de la calidad de vida de los indi-

 viduos y las poblaciones como así también en la pre- vención y tratamiento de un gran número de patologías.

Diferentes estudios de nutrición en Cuidados Pa-liativos han demostrado que entre el 40-80% de lospacientes enfermos tienden a presentar algún signo demalnutrición en el curso de su enfermedad.

Los estados neoplásicos se caracterizan por per-dida de peso y depleción de proteínas somáticas y 

 viscerales, produciendo un estado de mal nutrición enel paciente asociado a un peor pronóstico y a una dis-minución de la calidad de vida, junto con el aumentode la morbi-mortalidad.

 A su vez, los períodos de ayuno impactan de ma-nera negativa sobre el enfermo ya que agravan la situa-ción de hipercatabolismo cuando las reservas grasasdel organismo comienzan a movilizarse para cubrir losrequerimientos energéticos.

El objetivo que se persigue con la intervenciónnutricional consiste en lograr y mantener un estado

nutricional aceptable, teniendo en cuenta las represen-taciones psicosociales y el significado que cada perso-na le otorga al acto de alimentarse.

Es imposible generalizar el tratamiento nutricionalya que éste difiere de persona a persona y a su vez, enun mismo individuo según el estadio de la enfermedadque este cursando. Sin embargo, se podrían aplicar unaserie de medidas básicas:

· Fraccionar las comidas en 6 a 8 al día.· Modificar la textura y consistencia de los ali-

mentos, de ser necesario.· Aumentar la densidad energética de la dieta.· Tener en cuenta las preferencias por ciertos ali-

mentos y el rechazo a otros.· Brindar los alimentos a temperaturas templadas.· Evitar alimentos que provocan distensión, muy 

condimentados o con olores fuertes; siempre adecua-dos al paciente.

· Mantener una posición adecuada luego delas comidas.

· Comer en un ambiente tranquilo y relajado.· Adecuar la alimentación a la sintomatología presente

(nauseas, vómitos, constipación, anorexia, entre otros).· Realizar preparaciones con colores llamativos,

texturas blandas y de fácil digestión.· La cantidad de alimento dependerá de la perso-

na. No se debe insistir demasiado en cuanto a volúme-nes sino en la calidad.

El Licenciado en Nutrición junto con los inte-grantes del equipo, valorará el uso de suplementosdietarios según el caso, teniendo en cuenta los bene-ficios para el paciente y el respeto por la autonomía y la autodeterminación.

El soporte nutricional se deberá considerar enaquellos pacientes que:

· Padecen desnutrición grave antes del tratamien-

to, o como consecuencia del mismo.· Reciben una ingesta insuficiente de calorías,macronutrientes, minerales, vitaminas y agua.

· Presenten una situación aguda de estrésmetabólico y cuya ingesta actual calórico-proteica esinferior a los requerimientos.

Según lo expuesto en el presente artículo, es in-dispensable recalcar la importancia de la intervenciónnutricional en lo que refiere a Cuidados Paliativos paraevaluar cada estado en particular e intervenir de mane-ra oportuna, tanto en el tratamiento dietoterápico del

paciente como en la contención del mismo y de sunúcleo familiar. Debido a que el abordaje debe serinterdisciplinario, resulta primordial la incorporaciónde un Licenciado en Nutrición en el equipo de Medici-na Paliativa.

(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi.Alumnas de la UBA, pasantía en Salud Pública, Cognetti Agustina,Karpenko Ingrid; Lic. Eiriz Gabriela; Lic Mazza Marina. Plantelestable del Servicio de Alimentación: Lic. Patricia Ruscitti; Jefa deServicio Nutricionista Carmen Escudero.

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GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”- HONORABLE CONGRESO DE LA NACION

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  ¿Cómo surgió la idea de organizar un espacio

destinado al ejercicio de medicina paliativa?

La idea de organizar un servicio de estas caracte-rísticas surge en el año 2001. Esta iniciativa se sustentadesde su inicio en una mirada crítica del sistema actualde asistencia que brindan nuestros hospitales. Conven-cido que no debíamos repetirlo iniciamos un trabajointerdisciplinario con la firme propuesta de hacerloextramuros. El desarrollo de todas las políticas de sa-lud actuales se orientan a fortalecer el hospital y la aten-

ción primaria, pero ningún esfuerzo está orientado aque la asistencia especializada se “embarre” en la co-munidad. Parece que las paredes del hospital o la salaperiférica son el marco de referencia para los trabaja-dores de la salud que los aleja de la realidad de la so-ciedad. Cansado de escucharlos sobre la realidad so-cial en la que están inmersos, inicie otro camino, el detratar de comprender las necesidades de cada familiaen la contingencia del final y ubicar al sistema sanitarioen su casa. Como siempre decimos, jugar de visitante.Esta experiencia nos ha marcado de tal forma que di-

mos por tierra con los conceptos que anteriormentemanejamos para la observación de la realidad. QuizáLas personas que nos visitaron en nuestra tarea en es-tos años son el mejor reflejo de la impronta que esteservicio esta dejando en la comunidad que asistimos

¿Cuáles considera son los requisitos políticos, clí-

nicos y teóricos imprescindibles para que esta

 práctica se desarrolle?

Los requisitos que debe tener un equipo de Medi-cina Paliativa tienen un primer escalón que es la posi-

ción política-sanitaria  en la que se desarrollará el equipointerdisciplinario. Es clave articular las posiciones de cadaintegrante con el marco ideológico en el que nos debe-mos mover. Seguramente que se puede orientar la mi-rada a los distintos modelos en funcionamiento en elmundo, pero cada país tiene una realidadsocioeconómica y política diferente que hace muy difí-cil repetir modelos de atención. Claro, podemos situar-nos en distintos puntos, pero nosotros hemos decidi-do la integración de las disciplinas en el marco de lainclusión en la sociedad en la que vivimos.

¿Cuáles cree usted son temas no tratados aún en

el campo de la medicina paliativa y que requieren

de un profundo debate en nuestro país?

La comunidad científica en la que estamos incluidostiene varios temas que todavía no ha discutido, uno deellos es claramente “la eutanasia” . Este tema toca de cercacotidianamente a quienes trabajan en Medicina Paliativa.Mi posición al respecto es que el trabajo en medicina pa-liativa debe ser “anti-eutanasia”, ya que cuando un equi-po trabaja mancomunadamente con el paciente y la fami-lia la terminalidad se vive de otra manera.

En cuanto al trabajo diario creo que es indispensable asistir a la familia y al paciente en grupo, no creo en las

actividades individuales y la experiencia demuestra quehemos planteado una manera diferente de asistencia y que ésta ha sido muy bien recibida por la comunidad.

Es muy difícil hablar de salud  cuando uno trabajacon terminalidad, pero esta paradoja nos nutre a dia-rio de la fuerza necesaria para emprender otro camino,en el cual inevitablemente se cruza la política. Este temaque parece asustar a los trabajadores de la salud, esclave poder desarrollarlo en el ámbito del equipo dadoque en cada momento nos cruza y debemos resolvertemáticas que exceden lo asistencial. Para hacer medici- 

na  se debe tener ideología , no se puede ser aséptico.

¿Cómo considera sería conveniente, o como de-

searía usted, que este proyecto continúe?

Hoy, mirando al equipo desde la vereda, creo quedebemos profundizar el modelo para tratar de “expor- tarlo”, si bien algún hospital nos ha seguido debemostratar de ampliar ese margen.

 Lo que me enorgullece es poder decir que nuestroequipo es la clara concepción del hospital público entrela-zado e inmerso en la comunidad. Esta posición ideoló-

gica es la que nos ha permitido seguir adelante a pesarde los inconvenientes que hemos tenido en el camino,pero no debemos dejar de remarcar que los pudimossuperar por el apoyo incondicional de la población quien,cuando fue necesario, tomo partido por este modelo.

Por ultimo, creo que debemos insertar la temáticaen la formación profesional de cada una de las ramas,éste es también un trabajo pendiente.

(*) Entrevista realizada por Cecilia Fasano al Dr. Pedro Ferrara.Actual director ejecutivo del Hospital Interzonal General de Agudos“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata. Fundador de la Sala de MedicinaPaliativa HIGA “Prof. Dr. R. Rossi” en el año 2001.

Antesala del CambioEntr Entr Entr Entr Entr eeeee vista r  vista r  vista r  vista r  vista r ealizada al Dr ealizada al Dr ealizada al Dr ealizada al Dr ealizada al Dr .....  P P P P Pedr edr edr edr edr o Fo Fo Fo Fo Fer er er er er r r r r r ar ar ar ar ar a (*)a (*)a (*)a (*)a (*)

Política

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Nuestra intención en este artículo es brindar unabreve aproximación al concepto de salud trabajado porel equipo de medicina paliativa del H.I.G.A. Rossi deLa Plata y la implicancia que este tiene en relación conla particularidad de los sujetos con quienes se trabaja.

El trabajo en medicina paliativa parte de una con-cepción de salud diferente al que habitualmente se utili-za; podría decirse que rompe con la modalidad aborda-da por el modelo médico hegemónico. Es en este senti-do que coincidimos con Asa Laurell cuando afirma que“salud - enfermedad” es un proceso social y que, subor-

dinado a éste, está lo biológico:”La naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo caracte- rístico de enfermar y morir de los grupos humanos” 

Según Laurell, “el carácter social del proceso de salud – enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a nivel de la 

colectividad que en el del individuo”.

Entonces, ¿a qué llamamos salud? Si bien critica-mos la concepción individualista, tampoco creemos enun entendimiento puramente social. El individuo escondicionado por lo social. Es por esta razón que nose puede privilegiar sólo al individuo ya que se dejaría

de lado a todos los determinantes sociales. Ni tampo-co tomar exclusivamente lo social porque dejaría delado la particularidad de cada sujeto.

Como sostiene Mario Testa pensar la salud impli-ca ubicarla en un contexto más amplio para resignificarlos discursos que en torno a él se producen.

El problema salud-enfermedad-atención no pue-de desconocer que los cambios en los procesos pro-ductivos, laborales, de distribución de los bienes y ser-

 vicios que una sociedad produce impactan en las for-mas de enfermar y morir y definen la modalidad en

que se organiza la atención de la salud-enfermedad.El proceso salud-enfermedad es una realidad quese presenta en individuos y grupos, generando mani-festaciones concretas en los mismos.

 Teniendo en cuenta la definición de salud de laOrganización Mundial de la Salud (HOMS.) se entien-de por la misma que: “la salud es el completo estado de bien- estar físico, mental y social” . Esta concepción significó unavance en cuanto a los conceptos de salud hasta esemomento dados (puesto que hasta allí se hablaba desalud sólo desde el punto de vista biológico), así mis-

mo tuvo críticas bastante importantes por parte de di- versos autores. Uno de ellos es el Dr. Floreal Ferraraquien propone no entender al concepto de salud - en-fermedad como algo estático, como sí lo hace el con-

cepto de la OMS, sino que hay que tomarlo como unproceso que contiene caracteres socio - históricos, quetambién condicionan al sujeto enfermo, y por lo tantoel concepto se deberá elaborar según el modo de pro-ducción de la sociedad que se esté tratando, ya quesegún la clase social a la que se pertenezca, también sediferenciará el modo de vivir la enfermedad.

Siguiendo el análisis de la definición de la O.M.S.,según este autor, nunca se logra un equilibrio total:continuamente el sujeto se encuentra en la búsquedade equilibrio puesto que en cada momento de su vida

aparece un conflicto a resolver; desde este punto de vista, el sujeto no sería pasivo.En este punto queremos detenernos. El conside-

rar al sujeto activo nos permite construir conjuntamen-te un abordaje del proceso salud-enfermedad, con loselementos que él y su grupo familiar nos brindan. Estoimplica no hacerlo de una manera apriorística que nosllevaría a intervenir de un modo lineal; sin tener encuenta la singularidad de cada situación. Son los suje-tos condicionados socio - históricamente, pero tam-bién con su particularidad los que nos ofrecen los

elementos con los que debemos trabajar.Un abordaje desde la singularidad implica necesa-riamente considerar la producción y reproducción delos hombres en su dimensión histórica, en un presen-te, pasado y futuro. Recuperar las continuidades quedan argumento y sentido a la vida cotidiana., enten-diendo que la misma existe para cada hombre particu-lar que habite este mundo.

Debemos considerar que cada situación es distin-ta a las trabajadas y cada persona con la que trabaja-mos tiene mucho por decir sobre su “salud-enferme-

dad” y como abordarla.

¿A qué llamamos salud?PPPPPor Lic.or Lic.or Lic.or Lic.or Lic. Natalia Cóppola,Natalia Cóppola,Natalia Cóppola,Natalia Cóppola,Natalia Cóppola, Lic.Lic.Lic.Lic.Lic. SantiaSantiaSantiaSantiaSantiagggggo del Pino (*)o del Pino (*)o del Pino (*)o del Pino (*)o del Pino (*)

(*)Lic. Natalia Cóppola: Lic. en Trabajo Social, Residente HIGA“Abraham Piñeyro” Junín. Lic. Santiago del Pino: Lic. en TrabajoSocial. Rotante por equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. “Dr.Rodolfo Rossi” La Plata.

Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

- Ferrara, Floreal. Teoría social y salud . Capítulo 1: Conceptualiza-ción del campo de la salud. Catálogo Ediciones. Buenos Aires. 1985

- Héller, Ágnes. Sociología de la vida cotidiana . Ediciones Península,Barcelona 2002.

- Laurell, Asa Cristina. La salud - enfermedad como proceso social .

- Testa, Mario. Pensar en Salud . Editorial Lugar, Buenos Aires 2006.

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 A mediados de marzo de 2008, un grupo de cua-tro profesionales inicia la aventura de conformar unequipo de cuidados paliativos. Animados con este es-píritu y afrontando las dificultades de todo comienzoera nuestro objetivo encontrar las respuestas necesa-rias para aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes.Inicialmente el grupo de trabajo se constituyo por laDra. Roth Cristina, el Dr. Orellano Carlos, Lic. Traba-jo Social Sara Salvo y Lic. Trabajo Social MagdalenaMaría Tedeschi. De las primeras charlas se concluyeque el resultado más significativo y beneficioso es la

integración de la medicina paliativa, así se suman algrupo una religiosa; Hermana Beatriz, una psicóloga;María Liza Alberdi, una enfermera; Graciela Juárez y una nutricionista; Lucía Peréz

 A partir de la necesidad de brindar una coberturacon cuidados paliativos a enfermos terminales de esteHospital y la comunidad adyacente, con el conocimien-to y aval de la Dirección, se realizan reuniones de in-formación y asesoramiento sobre el tema con el equi-po de trabajo de la Sala de Medicina Paliativa del HIGA“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata quienes cuentan con

amplia experiencia en esta tarea.Se invita al citado equipo a brindar una reunión

informativa en esta Institución, abierta a todo el per-sonal y de allí surge el interés por sumarse al proyecto.Luego de la misma se genera la propuesta de forma-ción de un grupo de Cuidados Paliativos en este Hos-pital por parte de la Dirección y profesionales de di-

 versas especialidades.Se conforma un grupo de trabajo interno para

sumarse al proyecto de trabajo en red con otros hospi-tales y así ofrecer cobertura a toda la población de la

ciudad de La Plata.Este equipo de trabajo de Cuidados Paliativos del

Hospital San Juan de Dios de La Plata elaboró unProyecto que se elevó al Ministerio de Salud de la Pro-

 vincia de Buenos Aires.

Principios del plan

El modelo de atención de los cuidados paliativos estáorientado a asegurar, en todos los niveles del sistema sa-nitario, una atención sanitaria de calidad para los enfer-mos terminales que responda a las necesidades y expec-

tativas del enfermo y su familia, que constituyen el eje deeste plan, de acuerdo a los siguientes principios:

Universalidad: Asegurar la atención paliativa a to-

dos los pacientes con enfermedad en fase terminal.Equidad: Garantizar el acceso en condiciones de

igualdad efectiva, en todas las Áreas Sanitarias y en losdistintos niveles asistenciales.

Calidad: Proporcionar una atención que respon-da a los más exigentes estándares de calidad que ga-ranticen su efectividad y eficiencia.

 Atención Domiciliaria: Orientar la atención aldomicilio del paciente como entorno más idóneo paraseguir su evolución y prestarle el apoyo y tratamientoen esta fase de su enfermedad, con un adecuado so-

porte familiar y sanitario, respetando siempre las pre-ferencias del enfermo y su familia.

Coordinación: Reforzar los mecanismos de coor-dinación y colaboración necesarios entre los diferen-tes profesionales, niveles y servicios asistenciales, y ensu caso socio-sanitarios.

Continuidad Asistencial: Garantizar la continui-dad asistencial, en una atención global inter-discipli-nar y multiprofesional.

Integral: Abordar todas las necesidades del pacien-te terminal, tanto en los aspectos físicos como en los

psicológicos, sociales y espirituales para reducir, y mi-nimizar, en lo posible, el impacto de la enfermedad enel propio enfermo y su familia.

 Autonomía del Paciente: Garantizar el derecho y la protección de la dignidad personal del paciente ter-minal y de su autonomía. Para ello se asegura su liber-tad de elección tanto en lo relativo al lugar donde quie-re recibir los cuidados y donde quiere que ocurra sufallecimiento como a su derecho a ser o no informado,sobre su enfermedad y demás circunstancias.

Individualidad: Proporcionar una atención

personalizada, acorde con las circunstancias específi-cas de cada paciente y su familia.

Objetivos del Plan

Objetivo general· Mejorar la atención y la calidad de vida de los

pacientes, en situación de enfermedad terminal, y lade su entorno afectivo, de forma integral eindividualizada, garantizando el respeto a su digni-dad y el derecho a su autonomía.

Objetivos específicos

· Mejorar la organización de la atención paliativaen la Comunidad.

· Adecuar la dotación de recursos específicos de

Nuevo grupo de cuidados paliativosPPPPPor Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Paliativ aliativ aliativ aliativ aliativ os del Hospital Interzonal deos del Hospital Interzonal deos del Hospital Interzonal deos del Hospital Interzonal deos del Hospital Interzonal de Agudos Agudos Agudos Agudos Agudos

 y Crónicos y Crónicos y Crónicos y Crónicos y Crónicos “San J“San J“San J“San J“San Juan de Dios”(*)uan de Dios”(*)uan de Dios”(*)uan de Dios”(*)uan de Dios”(*)

Política

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y sus familias en todos los niveles del sistema sanitario.· Proporcionar apoyo, información y formación

sanitaria a la familia de acuerdo con las necesidades decuidados del paciente.

· Impulsar la coordinación con otros sectoresimplicados.

· Favorecer la formación de los profesiona-les sanitarios.· Promover la investigación en cuidados paliativos.

Población incluida

La población a la que va dirigida este Plan de Cui-dados Paliativos la constituyen aquellos pacientes conuna enfermedad terminal, independientemente de lapatología que la origine, con un pronóstico de vidalimitado (habitualmente inferior a 6 meses) y sus fami-lias; que presentan un patrón de alta necesidad y de-

manda de atención definido por el momento de la en-fermedad, y con una evolución oscilante con frecuen-tes crisis de necesidad.

Serán por tanto susceptibles de atención:Pacientes oncológicos terminales, con enferme-

dad documentada, progresiva, avanzada e incurable,con múltiples síntomas intensos, continuos y cambian-tes y escasa o nula respuesta al tratamiento específico.

Pacientes terminales con enfermedad crónicano oncológica

Se incluyen entre otros:

Pacientes con SIDA.Pacientes con enfermedades respiratorias, cardio-circulatorias u otras.

Pacientes con enfermedades del sistema nerviosocentral de cualquier etiología

Equipo profesional – Trabajo interdisciplinar

(*)Dra. Roth Cristina, el Dr. Orellano Carlos, Lic. Trabajo SocialSara Salvo, Lic. Trabajo Social Magdalena María Tedeschi, HermanaBeatriz Gadea.

En el caso de los equipos interdisciplinares lainteracción se convierte en algo indispensable y su exis-tencia se justifica no sólo por la multiplicidad de di-mensiones del ser humano al que atiende, sino por lacomplejidad e interrelación de las mismas. Sininteracción entre los profesionales, de cara a conseguirobjetivos comunes, difícilmente se podría dar esa aten-ción integral que abarque la unicidad de la persona y no sólo sus componentes. La identidad de los equiposinterdisciplinares sobrepasa las identidades individua-les y todos sus elementos son considerados comomiembros esenciales del equipo. Estos equipos procu-ran un nivel de respuesta superior al que resultaría dela suma de las contribuciones individuales de los dife-rentes miembros.

Como objetivo final llegar a la conformación deequipos transdisciplinares. El matiz diferencial con losanteriores estaría en que en éstos se funciona con unmismo código, tanto explícito como implícito, lo quefacilita enormemente la tarea. Se trata de la evolucióndeseable de todo equipo interdisciplinar.

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GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”- MANIFESTACION

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“Mito:  Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad de la que carecen” 

“Prejuicio: Opinión previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal” 

Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Vigésima segunda edición.

¿Mitos o prejuicios de la morfina?PPPPPor Dr or Dr or Dr or Dr or Dr a.a.a.a.a. Cecilia JCecilia JCecilia JCecilia JCecilia Jascascascascaschek.hek.hek.hek.hek. Enf Enf Enf Enf Enf ..... DDDDD Ar  Ar  Ar  Ar  Ar cangcangcangcangcangelis (*)elis (*)elis (*)elis (*)elis (*)

Debates

Los mitos forman parte del sistema religioso dela cultura que los considera como historias verdaderas.

 Tienen la función de otorgar un respaldo narrativo delas creencias centrales de una comunidad. Suelen des-

tacarse siguiendo al antropólogo Claude Lévi-Strausstres características del mito: se trata de una preguntaexistencial, está constituido por contrarios irreconci-liables y proporciona la reconciliación de esos polospara poner fin a la angustia.

Cuando en la antigüedad, las explicaciones cientí-ficas comenzaron a competir con las míticas, el térmi-no mito adquirió un contexto peyorativo que comen-zó a utilizarse como sinónimo de una creencia exten-dida pero falsa.

Breve historia de la morfinaLa primera referencia se encuentra en los escritosde Teofrasto en el siglo III a.c. La palabra opio derivadel griego "jugo" ya que el compuesto se obtenía deljugo de amapolas. Se atribuye a Paracelso (1493-1541)haber popularizado el uso en Europa, ya que habíacaído en desuso debido a su toxicidad. A mediados delsiglo XVI, los usos del opio eran bien conocidos y en1680, Sydenham escribió: "Entre los remedios queDios Todopoderoso se ha dignado dar al hombre paraaliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni tan

eficaz como el opio".En 1806, Sertürner, en Alemania, logró el aisla-miento de una sustancia pura a partir del opio que de-nominó morfina, por Morfeo, dios griego del sueño.

 A mediados del siglo XIX se extendió por todo elmundo médico el uso de alcaloides puros en lugar delos preparados de opio crudo.

En el siglo XVIII se hizo popular en Oriente elfumar opio. En Europa, la fácil disponibilidad del opiollevó a cierto grado de abuso, sin embargo nunca llegóa ser tan prevaleciente ni tan destructor como el abuso

de alcohol.El uso de morfina se popularizó durante la PrimeraGuerra Mundial, en los hospitales de campaña para cal-mar el dolor en las amputaciones y postoperatorios.

Panorama actual

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)del 30 al 50% de los pacientes con neoplasia malignaexperimenta dolor, principalmente debido a la falta de

disponibilidad de analgésicos opioides o a su mala ad-ministración y ha determinado que el adecuado con-trol del dolor por cáncer es un problema de salud pú-blica a nivel mundial.

En 1986 la OMS anunció que el dolor por cáncerse podía aliviar con la institución de programas educa-tivos para los médicos y medidas farmacológicas, in-cluidos los analgésicos opioides.

El consumo global de morfina se ha incrementadode manera significativa en los países desarrollados, perono ocurre lo mismo en otras naciones, en las que el

consumo es muy bajo.En los países en vías de desarrollo se encuentramás de la mitad de los individuos con cáncer en elmundo. Muchos son incurables al momento del diag-nóstico por lo que el alivio del dolor es la única alter-nativa humana relevante.

 Aliviarlo y disminuirlo es una de las tareas másimportantes del equipo de cuidados paliativos.

 Aunque no siempre se puede eliminar por com-pleto el dolor por cáncer y los síntomas que lo acom-pañan, más aún en las personas con cáncer avanzado,

el uso apropiado de las terapias disponibles,farmacológicas y no farmacológicas pueden disminuir-los eficazmente.

Sin embargo en la práctica, en muchos casos, di-chas terapias no son correctamente utilizadas debido amúltiples factores, relacionados con los profesionalesde la salud, con el paciente y con los sistemas y direc-trices de salud.

En relación a los profesionales de la salud pode-mos enumerar las siguientes dificultades: evaluacióninapropiada del dolor, conocimiento inadecuado del

control del dolor, temor a la adicción, desconocimien-to de los efectos colaterales y del fenómeno de tole-rancia, desconocimiento de la regulación y prescrip-ción médica de estupefacientes.

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Entre los problemas vinculados con el pacientese encuentra el rechazo a informar el dolor, temor aque la queja del dolor distraiga la atención de los médi-cos de la enfermedad subyacente, a considerar que eldolor significa empeoramiento de la enfermedad, te-mor a la adicción, a no ser considerado "un buen" pa-

ciente, preocupación a los efectos colaterales y a la to-lerancia a los analgésicos opiáceos.Por último, los relacionados con los sistemas de

salud son la asignación de una baja prioridad a lostratamientos del dolor por cáncer, regulación restricti-

 va de las sustancias controladas (alcaloides) costos,problemas de disponibilidad o acceso al tratamiento.

 A continuación se enumeran algunos de los "mi-tos" más frecuentes que en este escrito y en funciónde lo anteriormente expuesto nos interesa dilucidar si

se trata de mitos o prejuicios:

1.- La morfina es peligrosa porque causa depre-

sión respiratoria

Cuando se utiliza a dosis para aliviar el dolor, esextremadamente raro que la morfina oral provoque unadepresión respiratoria. El dolor es un potente antago-nista de la depresión respiratoria provocada por losnarcóticos. Por este motivo debemos tener precaucióncuando un paciente está recibiendo morfina para con-trolar dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgica

específica, (por ejemplo un bloqueo nerviosoneurolítico). Al desaparecer el dolor por el bloqueo, sedebe disminuir la dosis de morfina.

La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enforma individualizada y con la seguridad de que el do-lor que estamos tratando es sensible a este analgésico.

2.- La morfina por vía oral es inefectivaDesde hace 2 años, miles de enfermos de cáncer

han controlado su dolor por medio de morfina oral enlas unidades de cuidados paliativos y su uso se está

extendiendo a otros muchos países.La morfina por vía oral tiene mala absorción, porlo cual se indica el doble o triple que por vía parenteral.El desconocimiento de esto hace que algunas enferme-ras se resistan a administrarla cuando a un enfermo sele pautan 200 ó 300 mg de morfina cada 4 horas.

3.- La morfina provoca euforiaGeneralmente se confunde la euforia con la sen-

sación de bienestar que experimenta el enfermo al seraliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba

disfórico como consecuencia de su sufrimiento y lue-go se encuentra relajado y más optimista.Esta creencia se deriva en parte de las obras lite-

rarias de escritores que consumían opio o sus deriva-

dos, como Quincy y Cobridge y de los estudios clíni-cos llevados a cabo con drogodependientes. Ningunade estas circunstancias es aplicable a los enfermos queconsumen morfina para controlar su dolor.

4.- La morfina provoca acostumbramiento

 A este fenómeno actualmente se le denomina fár-maco dependencia y la OMS lo define así: "Un estadopsíquico y a veces también físico, que resulta de lainteracción de un organismo vivo y de un fármaco,caracterizado por reacciones comportamentales y deotro tipo que incluyen siempre una pulsión a ingerir elfármaco de manera continua y periódica para experi-mentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento cau-sado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia".

Con arreglo a esta definición, el Comité de Ex-pertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comu-

nicado ningún caso de drogodependencia iatrogénicaen enfermos de cáncer.La experiencia diaria demuestra que cuando a un

paciente se le suprime la morfina, teniendo en cuentala disminución progresiva de la dosis no se generanmayores inconvenientes. Sin embargo, se debe tenerprecaución con aquellos pacientes con antecedentesde abuso de fármacos. En estos pacientes se corre elriesgo de infra-valorar el dolor y no suministrarle lasdosis suficientes ("es un drogadicto") o por el contra-rio, no tener en cuenta su situación y suministrárselo

en exceso.

5.- La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamenteLa morfina no tiene efecto techo y la dosis máxi-

ma está dada por la aparición de efectos adversos. Aunque, en efecto, se produce el fenómeno de tole-rancia, cuanto más largo es el tratamiento con morfi-na, menos importante es el fenómeno. Por este moti-

 vo muchos médicos tienen el miedo infundado de quea largo plazo la morfina no será efectiva.

La mayoría de las veces en que la dosis de morfina

es aumentada de forma importante, se debe al progresi- vo crecimiento del tumor y no al efecto de tolerancia.Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfi-

na, quiere decir que está muriéndoseDesafortunadamente, esta observación es con fre-

cuencia cierta, en el contexto en que está formulada. Al enfermo sólo se le concede el beneficio de un anal-gésico potente cuando está moribundo. En tales cir-cunstancias, el uso de la morfina (generalmente por

 vía parenteral), parece precipitar la muerte del enfer-mo, ya agotado y desmoralizado.

6.- Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán

Hasta el momento no se ha comunicado ni unsolo caso en este sentido. Habitualmente cuando se

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Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

-Guía de Cuidados Paliativos de SECPAL

-O.M.S. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.Informe Técnico 804, Ginebra 1990

-Twycross, R et al. Palliative Care Formulary. Paperback Ed.Londres, 2002

-Manejo del dolor. PROFAM (Programa medicina familiar 2004)

-. Guía Clínica Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos .1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Ministerio de Salud deChile

-Dolor en oncología . Dr. Francisco Miretti. Curso Postgrado dediagnóstico y tratamiento del dolor. UNLP.2003-2004.

-Alivio del Dolor y cuidados paliativos en pacientes con cáncer .Ricardo Plancarte Sanchez. Francisco Mayer Rivera. Mc Graw Hill.Interamericana.2003.

-Las bases farmacológicas de la terapéutica . Goodman y Gilman.Ed. Panamericana.

(*)Dra. Cecilia Jaschek: Jefa Sala Medicina Paliativa del HIGA R.Rossi La Plata. Jefa del Departamento de Prestaciones MédicasINSSJyP UGLVII La Plata. Ex Jefa Centro de Salud La Plata.Postgrado en diagnóstico y tratamiento de dolor, Organizado

por UNLP (2003/2004)Enf. Silvina D´Arcangelis: Integrante del equipo de MedicinaPaliativa del H.I.G.A Prof. “Dr. Rodolfo Rossi” La Plata.

habla de morfina, se piensa en el submundo de la dro-ga asociada a la delincuencia. Esta realidad social estámuy lejos de los domicilios con los que trabajamosdonde un enfermo con cáncer tiene un frasco con so-lución de morfina.

7.- El paciente usará la morfina para suicidarseEl suicidio entre los enfermos de cáncer no esmás frecuente que en la población general. De todasmaneras, cuando un enfermo de cáncer decide quitar-se la vida, el hecho implica un acto cuya decisión nosería correcto vincularla al uso de morfina, y en cual-quier caso tal decisión probablemente sea indeclinableindependientemente del alcance que tenga a un frascode morfina. Cabe aclarar que no se han comunicadocasos de personas que haya utilizado la solución demorfina con este fin.

8.- Es una especie de muerto que vive

En realidad, quienes están condenados a ser "unaespecie de muerto que vive", son aquellos enfermos aquienes no se les suministran los analgésicos adecua-dos. El uso correcto de la morfina, si no es demoradohasta que sea un moribundo, permite sobrellevar estemomento de la vida de una manera más confortable.

Conclusión

Una visita a cualquier servicio de medicina palia-

tiva demuestra que no hay tal veracidad en el enuncia-do de los "mitos" enumerados. Razón por la cual nosinclinamos a pensar que se trataría de prejuicios fuer-temente instalados en la sociedad. No obstante y a finde evitar arribar a conclusiones apresuradas y dada lapersistencia de los mismos, estamos obligados a pro-fundizar nuestras investigaciones al respecto.

Debates

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La comunicación constituye un tema central y difi-cultoso, acaso uno de los más álgidos en la práctica de lamedicina paliativa. El título de este artículo pretendeponer de manifiesto dos problemas relacionados. Porun lado, el de la comunicación en general; por el otro, y más específicamente, el carácter problemático que co-bra la comunicación en nuestro campo de prácticas.

I- La comI- La comI- La comI- La comI- La comunicación como campo pr unicación como campo pr unicación como campo pr unicación como campo pr unicación como campo pr oboboboboblemáticolemáticolemáticolemáticolemáticoSegún una concepción clásica, el lenguaje se re-

duciría a una función de mero instrumento, apto entre

otros, pero el más apropiado sin dudas para la comu-nicación humana. Se trataría de un elemento indepen-diente del pensamiento, al cual se añadiría a los finesde su expresión y transmisión intersubjetiva.

En la misma dirección, los estudios de la llamada Teoría de la Comunicación han aportado un modeloclásico, de relativa vigencia en la conceptualización delos procesos comunicacionales. En dicho modelo, lacomunicación se presenta como un sistema, compuestopor un Emisor y un Receptor, que se encuentran me-diados por un Canal, medio a través del cual tiene lu-

gar la comunicación; el emisor selecciona elementosdel Código, los cuales son combinados a los fines deproducir el Mensaje. Referirnos al lenguaje en tantoque código supone que se trata de un sistema de con-

 versión entre significante y significado, de carácterunívoco (ya que las reglas que componen dicho siste-ma son concebidas como "no ambiguas").

Dicha teoría conceptualiza un tipo de emisor ideal,que compone un mensaje decodificable sin equívocospor un receptor igualmente ideal, quien simplementecomparte el mismo código y entiende perfectamente

de qué está hablando el otro, concluyendo en un senti-do único y unívoco la significación del mensaje. Deeste modo, en condiciones ideales, el mensajedecodificado por el receptor coincide con el mensajeemitido, y el malentendido es concebido como un pro-ducto contingente de aquello que la teoría conceptualizacomo "ruido" en la comunicación, es decir, cualquierelemento que entra en el canal y que no forma partedel mensaje (al modo de la interferencia de los apara-tos de comunicación). Esta especie de "accidente" (tales la concepción respecto del malentendido) es redu-

cible a través de la metacomunicación, posibilidad abier-ta a los participantes de referirse a alguno de los ele-mentos del proceso.

Si bien se reconoce el papel activo del receptor enla decodificación (los llamados procesosinterpretativos), es el emisor, reducido a un agentepuramente intencional, quien decide el sentido delmensaje. Las palabras valen a modo de señales, en lamedida en que se supone su univocidad, su valor idén-tico para ambos participantes de la comunicación.

 Se trata en principio de un abordaje no privativode lo humano, según el cual las conductascomunicacionales (tal es el término a