Medications errors: Overview for clinicians. Mayo Clinic 2014
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“Errores de Medicación” REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Alfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC http://bit.ly/15NVwDX
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“Errores de Medicación”REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Alfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC
http://bit.ly/15NVwDX
INTRODUCCIÓN
MEDICATION ERRORS
ALGUNOS DATOS ...
8,4% Eventos adversos (42% evitables)
37,4% debidos a Errores de medicación
Errores de medicación causan 1 de cada 131 muertes en pacientes ambulatorios, y 1 de cada 854
en pacientes hospitalizados
1999
2005
98.000 muertes anuales por “errores médicos”
ALGUNOS DATOS ...
Incidencia de errores de medicación en pacientes hospitalizados entre 4,8% y 5,3%
Sólo el 0,9% de los errores ocasiona algún efecto adverso
2007
ALGUNOS DATOS ...
210.000 - 400.000 muertes anuales por EAs prevenibles
Preventable medical errors: 210.000 - 400.000 ·
ALGUNOS DATOS
2010
ALGUNOS DATOS
TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014)
http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug-safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors
1. Insulin 2. Albuterol3. Morphine 4. Potassium chloride5. Heparin (1.7%)6. Cefazolin 7. Warfarin8. Furosemide9. Levofloxacine10. Vancomycin
TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014)
http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug-safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors
1. Insulin 2. Albuterol3. Morphine 4. Potassium chloride5. Heparin (1.7%)6. Cefazolin 7. Warfarin8. Furosemide9. Levofloxacine10. Vancomycin
TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006)
Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.
1. Insulinas*2. Analgésicos opioides*3. Anticoagulantes*4. Antibióticos con Amoxicilina5. Antihistamínicos (resfriado)
1. Reacciones alérgicas (33,5%)2. Sobredosificación involuntaria (32,1%)3. EAs no alérgicos (28,6%) 4. Efectos secundarios a medicamentos (3,5%)5. Reacciones a vacunas (2,3%)
TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006)
Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.
1. Insulinas*2. Analgésicos opioides*3. Anticoagulantes*4.Hipoglucemiantes orales5. Agentes antineoplásicos
Medicamentos que provocan mayor nº de ingresos cuando ocurre un error de
medicación
ALGUNAS NOTICIAS RECIENTES
Insulina - Heparina: 3 muertes
Paciente
MEDICAMENTO
Profesional sanitario
DesconocimientoCarga trabajo
TiempoCostumbres
Comunicación
Isoapariencia
Complejidad
CAUSES OF MEDICATION ERRORS
Comorbilidades
PolifarmaciaIR, IH
Edad avanzada
Sistema sanitario
AVOIDING MEDICATION ERRORS
EtiquetadoConciliación Protocolos
PEA
Colaboración multidisciplinar
Nuevas tecnologías
Cultura de seguridad NO punitiva
Dispensación activa
AVOIDING MEDICATION ERRORS
AVOIDING MEDICATION ERRORS
Notificar
Analizar
Medidas correctoras
AVOIDING MEDICATION ERRORS
Notificar
www.notificaram.es
www.sinasp.es
AVOIDING MEDICATION ERRORS
Monitorización de señales de ALERTA
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ores
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AVOIDING MEDICATION ERRORS
CONCLUSIONES
Los EM son una causa de morbimortalidad importante en el medio hospitalario
Es necesaria la colaboración entre profesionales sanitarios para prevenir los EM
Se necesitan más estudios y apoyo de las autoridades sanitarias para identificar
técnicas que reduzcan EM
Muchas GRACIAS!!!
@StopErroresMed
STOP Errores de Medicación
www.stoperroresmed.blogspot.com
