Медикаменты при РАСКак Помочь Родителям

Кери Херрманн, врачКлинический Директор по части Педиатрии Государственный Госпиталь штат ЮтаБеларусь Октябрь 2018

Терапия

● Терапия против управления

● Определение эффективности вмешательств / терапий при РАС

● Взвешивание данных требует экспертизы в науке и статистике

● Уважаемые медицинские организации запрашивают оценку экспертов

● Согласованные инструкции и рекомендации

● Принципы практики AACAP (февраль 2014 и пересмотр в мае 2016 года)

Терапия при РАС

• Медикаментозное вмешательство часто является частью терапии детей / взрослых с РАС

• Другие вмешательства на том же уровне или более важные• Специальное образование• Обучение социальным навыкам• Речевая терапия• Управление поведением• Услуги занятости

Лечат ли Медикаменты Основные Особенности РАС?

• Никакое лекарство не излечивает аутизм и не устраняет полностью основные черты аутизма.

• Какие медикаменты лечат «Социальный дефицит»?• Какие медикаменты лечат «Нарушения

коммуникации»?• Какие медикаменты лечат «Стереотипное

повторяющееся поведение»?

С какими, Ассоциирующимися с РАС Состояниями Помогают Медикаменты?

• Депрессия?• Тревога?• СДВГ?• Другие психические расстройства?• Атипичное поведение, не входящее в какое-либо

сопутствующее заболевание?

Атипичное Поведение

• Аутизм, часто сопровождается атипичным поведением, которое может быть очень проблематичным, но не являться частью основного дефекта при РАС.

• Что вероятно, связано с неправильной согласованностью и функционированием зон мозга, вовлеченных в функции внимания, двигательной активности, а также эмоциональную и поведенческую саморегуляцию.

• Агрессия: толчки, удары, плевки, бросаниепредметов.• Базовые (основные) дефициты

• Усиление основных черт РАС• Трудности с общением и пониманием, социальная несостоятельность,

повторяющееся поведение

• Когнитивные нарушения при РАС• Недостатки в: способности переработки комплексной информации,

исполнительной функции, интеграции информации, специфические трудности (ограничения) в обучении

• Соматические расстройства• Эпилептические приступы, другие острые/хронические болезни

• Психиатрические расстройства • Депрессия, тревожное расстройство, СДВГ, биполярное расстройство, тики,

психотические расстройства

• Выученное поведение (проблемное поведение, как следствие подкрепленного, то есть выучено)

• Жизненный опыт

Причины Поведенческих Проблем при РАС

Психиатрическая Коморбидность

• Истинная коморбидность означает совместное появление 2 действительно отдельных и независимых состояний

• Важность распознавания• Частота сопутствующих психических расстройств ВЫШЕ на

протяжении всей жизни у людей с РАС.

Психиатрическая Коморбидность у Пациентов с РАС

• Тревожные расстройства до 50%• СДВ/ СДВГ в более чем 50%• Депрессивные расстройства до 35-40%• ОКР примерно в 25%• Мания в 9%• Синдром Туретта составляет около 8%

Как Решить, Когда Использовать

Медикаменты?

СИОЗСы— Золофт (Сертралин)

● Группа медицинских препаратов: антидепрессанты- селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина (СИОЗСы)

● Формы выпуска: Таблетки: 25 мг , 50 мг, 100 мг; Раствор: 20 мг/мл

● Одобрено для лечения депрессивного эпизода, посттравматического стрессового

расстройства (ПТСР), предменструального дисфорического расстройства (ПМС), панического

расстройства, и социального тревожного расстройства. Он также одобрен для лечения

обсессивного-компульсивного расстройства (ПТСР) у взрослых, детей и подростков в

возрасте от 6 до 17 лет.

● Все предупреждения FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых

продуктов и медикаментов) - может усиливать суицидальные мысли до 25-летнего возраста.

● ОКР — Флувоксамин > 8 лет, Кломипрамин >10 лет

Как принимать Золофт?

● Симптомы, на которые воздействует- особенно у неговорящих детей,

Тревога против депрессии

● Начинать с низких доз и медленно наращивать.

● Не пропускать дозы.

● Резко не прекращать приём.

● Следите, чтобы не вызвал манию и БАР.

● Тщательно оценивайте суицидальный риск.

Риски приема Золофта

Частые побочные эффекты

Уменьшаются в течение 5-10 дней

Головная боль, тошнота, диарея, сухость во рту, повышенная потливость

Нервозность, беспокойство, слабость, сонливость или нарушение сна (бессонница)

Редкие / серьезные побочные эффекты

Снижение уровня натрия в крови ( симптомы низкого уровня натрия могут включать

головную боль, слабость, сложности концентрации внимания и запоминания), скрежет

зубами, закрытоугольная глаукома (симптомы закрытоугольной глаукомы могут включать

глазную боль, изменения зрения, припухлость или покраснение в или вокруг глаза),

серотониновый синдром (симптомы могут включать дрожь, диарею, замешательство,

сильное мышечное напряжение, лихорадку, мышечные подёргивания), судороги.

Лечение Специфических Целевых Симптомов при Аутизме• Фармакологические вмешательства повышают возможность людей с РАС

получить пользу от образования и других вмешательств и оставаться в менее ограничивающих условиях посредством управления тяжелым и сложным поведением.

• Лекарства могут использоваться при сопутствующих состояниях и агрессии, самоповреждающем поведении, гиперактивности, невнимательности, при «компульсивном» поведении, при повторяющемся или стереотипном поведении и нарушении сна.

• Рисперидон и арипипразол, одобрены FDA для лечения возбудимости, проявляющейся в основном из физической агрессии и серьезных вспышках гнева, связаных с аутизмом.

• Если человек с аутизмом не говорит, ответ на лечение оценивается по отчету помогающего лица и наблюдению.

РисперидонГруппа медицинских препаратов: второе поколение антипсихотиков или

атипичные антипсихотики. Рисперидон восстанавливает баланс дофамина и

серотонина для улучшения мышления, настроения и поведения.

Дозы: таблетки 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг

Таблетки, растворяющиеся в ротовой полости: 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, 3

мг, 4 мг

Раствор : 1 мг/ мл

Суспензия для раствора пролонгированного действия: 12,5 мг, 25 мг, 37,5

мг, 50 мг

Рисперидон одобрен FDA для лечения следующих состояний:

● Купирование маниакального или смешанного эпизода БАР

● Продолжительное лечение БАР (только Рисполепт-конста)

● Раздражительность у пациентов с РАС

Рисперидон

Рисперидон в таблетках и растворе, как правило, принимается 1 или 2 раза в день с или вне

приема пищи.

Как правило, у детей начинают с низких доз препарата и медленно повышают дозу в течение

нескольких недель

Сколько времени требуется, чтобы заработал?

Частые побочные эффекты

Снижение артериального давления, головокружение и повышение частоты сердечных

сокращений, особенно при вставании

Слабость, сонливость, головная боль, запоры, увеличение аппетита также часто встречаются и

чаще у детей, чем у взрослых

Редкие или серьёзные побочные эффекты

Повышение уровня пролактина (гиперпролактинемия)

Экстрапирамидные эффекты и поздняя дискинезия

Метаболический синдром

Поздняя дискинезия

Абилифай против Рисперидона

Уникальный фармакологический профиль – частичный агонист дофаминовых D2-

рецепторов и серотониновых 5HT1A-рецепторов и антагонист серотониновых

5HT2A-рецепторов.

Подобен Рисперидону по действию на настроение и мышление.

Меньше побочных эффектов- беспокойства, седации, тремора, скованности в

движениях, влияния на уровень сахара и повышение массы тела.

Меньше проявлений ЭПС.

Более активизирующий.

Резюме по Фармакотерапии

• Терапия аутизма является комплексной – большая часть которой не является фармакологической

• Существует роль медикаментозного лечения, но НЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ АУТИЗМА

• Лекарства могут использоваться для лечения сопутствующих состояний

• Которые должны быть ВНИМАТЕЛЬНО диагностированы• Лекарства могут использоваться для определенных целевых

симптомов.• Для уменьшения серьезных поведенческих нарушений и

адаптивного функционирования сочетание медикаментозного лечения с обучением родителей более эффективно, чем только прием медикаментов.

• Необходимо помнить ОСНОВЫ хорошей фармакотерапии для ребенка

Медицинские Состояния, Типичные для РАС

Запор:Как помочь

Судороги:Как помочь

Метаболический синдром:Использование психотропных препаратов у детей без РАС 8%Использование психотропных препаратов у детей С РАС -

стимуляторы и альфа-агонисты 30%, антипсихотики 20%, антидепрессанты 18%

Как помочьПроблемы со сном:Беспокойный сон при РАС улучшается при лечении железом –уровень ферритина ниже при РАС, мелатонин

Медикаментозная Терапия при РАС

Комплексная

Используйте медикаменты для лечения:

Коморбидных состояний

Смягчение симптоматики

По медицинским показаниям

Требует время, часто методом проб и ошибок

Как Помочь Родителям

Горе

Понимание – «Знание – это сила»

Противоречия – Причины

Перевод медицинского жаргона

Родители хотят медикамент

Родители НЕ хотят медикамент

Как Помочь Родителям

Реальные ожидания

Нет лечения

Нет вины

Как Помочь Родителям

Сотрудничайте с родителями

Оцените терапию

Доказательства?

Доступность против стигмы

Как Помочь Родителям

Российские исследования-

Moscow Times Московские новости от 4.15.2016 --

Реабилитационные центры

Наш Солнечный Мир

Центр для детей с аутизмом в Бресте (Польша-Беларусь-Украина)

ВОПРОСЫ?