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Gestión profesional. atención al paciente

Medical Economicsn º 2 4 1 5 d e e n e r o 2 0 1 6

Estudio de

interoperabilidad

en el sector sanitario

El paciente como

actor principal (IDIS)

Nuevo mapa sanitario:

María Martín Díez de BaldeónConsejera de Salud de La Rioja

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Fernando Domínguez CunchillosConsejero de Salud de Navarra

Entrevistas

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Telemonitoriza-ción es una espe-cialidad dentro de telemedicina cuyo propósito es hacer un seguimiento de algunos pará-metros biológicos del paciente des-de su domicilio. En esencia es un proceso similar al que se hace en una

Unidad de Cuidados Intensivos, donde el pa-ciente tiene conectado un monitor y un pro-fesional sanitario hace el seguimiento de unos parámetros: pulso, etcétera. En el caso de la telemonitorización el paciente está en su casa y de forma periódica (diaria, semanal, etcétera) envía sus datos biológicos a un centro sanitario. Además de estos datos, el paciente responde a unos cuestionarios sobre su estado de salud.

Cuando un parámetro presenta alguna anor-malidad, el profesional sanitario se pone en contacto con el paciente, generalmente me-diante teléfono, para indicar lo que tiene que hacer. Esta comunicación la inicia el profesio-nal y el objetivo es actuar ante una alerta, y por lo tanto no hay que confundirlo con una visita telefónica, que es otra fórmula diferente de te-lemedicina.

Muchas veces la telemonitorización se acom-paña de instrucciones para el paciente sobre la forma de utilizar el equipo y a veces se apro-vecha la oportunidad para hacer educación sanitaria sobre su enfermedad. La educación sanitaria es un buen complemento de la tele-monitorización, y por sí misma es otra fórmula

independiente de la telemedicina: educación a distancia del paciente.

Historia

La telemonitorización es una especialidad jo-ven, se inició hace unos 20 años en EEUU, y desde entonces ha evolucionado rápidamente de acuerdo con el progreso de la tecnología. Al inicio fue una técnica hospitalaria, para pasar después a ser una herramienta del managed care, y llegar a ser en la actualidad un elemento clave de los planes de crónicos.

La telemonitorización nació en el hospital to-mando como modelo la que se hace en las Uni-dades de Cuidados Intensivos a los pacientes críticos. Algún servicio clínico, especialmente el de cardiología observó que al darles de alta a algunos pacientes, se reagudizaban y volvían a ingresar al hospital. La solución fue crear el hospital a domicilio, con el objetivo de seguir al paciente en su casa y evitar el reingreso a través de urgencias. Este seguimiento a domicilio se hacía con personal propio del hospital que se desplazaba al domicilio con un coste importan-te. Una alternativa menos costosa fue enseñar al paciente a medir algunos parámetros bioló-gicos y comunicarlos por teléfono al hospital. Un paso más en la tecnología fue el conectar el aparato de medición del paciente directamente a través de Internet con el centro sanitario, de manera que el paciente no tuviera que intro-ducir datos. La fórmula de la monitorización desde el hospital es la más utilizada en telemo-nitorización y es donde tenemos mayor núme-ro de estudios. Las especialidades que se han volcado más en esta fórmula son la cardiología y el aparato respiratorio, y especialmente los pacientes de insuficiencia cardíaca y Enferme-dad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Telemonitorización de pacientes en el domicilioLLUIs BoHIgas santasUsagna

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El paso siguiente de la historia fue la adopción de la telemonitorización por parte del managed care o cuidados gestionados. Esta fórmula tí-picamente americana consistió en hacer un se-guimiento del paciente mediante un call centre atendido por personal de enfermería. El obje-tivo era aplicar protocolos y guías de práctica clínica y hacer un seguimiento del proceso del paciente para evitar costes. Algunos de los es-tudios más importantes sobre telemonitoriza-ción se realizaron en el marco del managed care por parte de las instituciones pioneras de esta fórmula en los EEUU, Kaiser Permanente y la Administración de Veteranos.

En España la telemonitorización la adopta-ron los planes para el cuidado de los pacientes crónicos. Un ejemplo notable de esta fase es la creación del programa Osarean en el país Vasco. El modelo de Osarean se basó en un call cen-tre atendido por personal de enfermería. Este modelo crea un centro de servicios “adicional”, independiente del hospital y de la Atención Pri-maria. En otras comunidades autónomas se ha preferido integrar la telemonitorización en la Atención Primaria cuyo primer exponente fue el programa valenciano Valcronic, seguido por el Telemac del Institut Català de la Salut. El Programa Palante de la Unión Europea agrupa diferentes experiencias en varios países europeos y el programa que se desarrolla en Andalucía es precisamente el de diabetes. En Bilbao se lleva a cabo un programa denominado TelBil de mo-nitorización a domicilio.

En este momento en España coexisten los tres modelos de telemonitorización, es decir, 1) la extensión del hospital, con programas en va-rios hospitales, por ejemplo el Hospital Clinic de Barcelona en EPOC, el del Hospital del Mar también de Barcelona en cardiología y el de Hospitalización a domicilio de La Fe de Valencia; 2) el modelo de call centre en el pro-grama Osarean del País Vasco y 3) finalmente el programa integrado en la primaria: progra-mas Valcronic, Telemac y Palante.

Un estudio americano reciente calcula que hay 3 millones de pacientes telemonitorizados en

EEUU, de los cuales dos tercios mo-nitorizan el ritmo cardíaco. O sea que dos millones de americanos tienen algún aparato en su casa que moni-toriza el funcionamiento del corazón, lo cual hace de la enfermedad cardia-ca la que más utiliza este servicio.

En paralelo a la ampliación del cam-po de utilización de la telemonito-rización, ha evolucionado la tecno-logía para recoger y trasmitir datos. Al principio, el sistema consistía en

que el paciente se medía unos parámetros de-terminados y llamaba por teléfono al centro sanitario para informar de los datos recogidos. Posteriormente se empezó a utilizar Internet como medio de envío de datos, y recientemen-te con el desarrollo de los teléfonos móviles y las tabletas se utiliza la mHealth.

La mayoría de aplicaciones de telemonitoriza-ción se orientan a una sola enfermedad, tan-to en la fase hospitalaria como en el managed care. En cambio en los pacientes crónicos, el enfoque es pluripatológico, y el seguimiento se hace de varias enfermedades. Desde el pun-to de vista tecnológico este planteamiento ha facilitado el uso de plataformas que permitían agrupar las mediciones de varios sensores o aparatos, por ejemplo las balanzas, el glucóme-tro, el pulsioximetro, etcétera. Este enfoque ha

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facilitado la entrada en este sector de compa-ñías tecnológicas que aportan capacidades de interconexión y manejo de información, como es el caso de Telefónica. Cuando el paciente además de pluripatológico es un anciano frá-gil y dependiente, la intervención debería ser coordinada con servicios sociales. Este es el caso del Programa “PITES T-ayuda” desarro-llado por el Hospital de Barbastro juntamente con la Cruz Roja.

objetivos

El primer objetivo de la hospitalización a do-micilio y de la telemonitorización fue acortar la estancia hospitalaria del paciente y evitar las rehospitalizaciones. A un paciente se le podía dar antes de alta porque había un seguimiento en el domicilio y este seguimiento evitaba que el paciente, al tener una reagudización, acudie-ra a urgencias y fuera hospitalizado. En general estos objetivos se han alcanzado y la mayoría de estudios lo constatan.

Cuando la telemonitorización pasó al mana-ged care el objetivo fue reducir los costes, es decir, que el sobrecoste del programa de mo-nitorización se recuperara evitando costes de hospitalización. Este objetivo se ha logrado en muy pocas ocasiones. También hay que re-conocer que en muchos estudios que evalúan la telemonitorización no se calculan los cos-

tes. Un estudio muy amplio de telemonitori-zación es el Whole System Demonstrator que durante un año monitorizó a más de mil pa-cientes en el Reino Unido. Este programa re-dujo la mortalidad y evitó hospitalizaciones, pero a pesar de esto, sus costes fueron supe-riores a los ahorros.

Finalmente dentro del terreno de la atención a crónicos se le añadieron otros objetivos: mejorar la adherencia del paciente al tratamiento, mejo-rar la calidad de vida del paciente y empoderar-lo. Estos objetivos se empiezan a medir ahora.

Proceso asistencial

Un aspecto fundamental de la telemonitoriza-ción es integrarla dentro el proceso asistencial y no convertirla en otro proceso paralelo. Esta in-tegración ha sido fácil cuando el origen fue en el hospital, porque este se hacía cargo del paciente durante su estancia y mantenía esta responsa-bilidad cuando el paciente se encontraba en su casa. Además, los incentivos de evitar que el pa-ciente ingresara eran directamente para el hos-pital. El caso es más complicado en la Atención Primaria, pues normalmente la telemonitoriza-ción supone una carga asistencial añadida, y en cambio los beneficios no los recibe la primaria sino el hospital que evita ingresos y estancias.

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Para integrar la telemonitorización dentro del proceso asistencial hay que definir con preci-sión qué tipo de pacientes pueden beneficiarse de ella: jóvenes, adultos, ancianos dependien-tes, embarazadas, etcétera. También hay que definir con precisión en que momento del pro-ceso hay que aplicarla: post-alta hospitalaria y en agudizaciones, etcétera. En el caso de un paciente crónico, hay que valorar si el progra-ma será para toda su vida o solamente en mo-mentos excepcionales.

Programa de telemonitorizaciónLa mayoría de estudios o pruebas piloto que he analizado creaban un programa específico y único con algunos elementos especiales y muy difíciles de comparar con otros programas. A falta de una estandarización de los programas propongo responder a una serie de preguntas para saber cuál es su contenido. Estas pregun-tas serían sobre:

• Quién se responsabiliza del progra-ma: hospital, Atención Primaria o call center.

• Quéparámetrossetransmiten:

Biológicos

Síntomas mediante cuestionarios

Medicación tomada

• Conquéfrecuenciasetransmitenlosparámetros (diaria, mensual, quince-nal). La frecuencia tiene que ser co-herente con el objetivo y el proceso asistencial.

• Quécosaspuedehacerelresponsabledel programa (cambiar medicación, enviar el paciente a urgencias, enviar ayuda domiciliaria, etcétera).

• Sihayalertasqueevitanlainundaciónde datos.

• Duración del programa (siempre,solo en un momento del proceso asistencial).

• Cuando el paciente espluripatológi-co, si se puede monitorizar solo una o varias enfermedades, con objetivos di-ferentes para cada enfermedad. Cuan-do es un anciano frágil, si interviene servicios sociales…

Evaluación

Teniendo en cuenta que un programa de tele-monitorización es costoso habría que evaluar el coste-eficacia del mismo. Los estudios de-ben comparar la atención en telemonitoriza-ción con los cuidados habituales, pero es básico indicar cuáles son los cuidados habituales. Si estos son en el hospital, el coste y los recursos son diferentes de la Atención Primaria.

Un punto importante en la telemonitorización es que aumenta el tiempo que el profesional sanitario pasa con el paciente, pues éste recibe los cuidados tradicionales además del tiempo que el profesional está observando los datos enviados por la monitorización y el tiempo que pasa llamando al paciente para indicarle lo que debe hacer. En un sistema público el paciente tiene visitas con el médico o con enfermería muy cortas en tiempo, y la telemonitorización puede aumentar este tiempo de forma signifi-cativa, con lo cual, en vez de medir el efecto de la telemonitorización, podemos estar midien-do solamente el hecho que el profesional pasa más tiempo con el paciente.

El primer criterio de evaluación es si se han cumplido los objetivos previstos. Hay muchos estudios publicados donde no se precisa cuál es el objetivo, y por lo tanto es imposible saber si se ha logrado o no.

El segundo criterio acostumbra a ser el uso de recursos sanitarios, es decir, comprobar si

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la monitorización evita las visitas, urgencias, hospitalizaciones, estancias, etcétera.

Un tercer criterio de valoración es la satisfac-ción del paciente y del profesional sanitario con el sistema. El indicador clave es el número de pacientes que ha dejado el programa, bien sea por cansancio, o bien por la poca usabilidad de los aparatos. En cuanto al profesional, ya he indicado antes que es diferente el profesional del hospital que ve una mejora del funciona-miento de su servicio gracias a la telemoni-torización, del profesional de primaria que ve como aumenta su carga de trabajo, mientras que los beneficios van al hospital.

El tema de la seguridad de la atención es im-portante porque el paciente está solo en casa o bien con su cuidador, y por lo tanto pueden darse fallos, que no deberían poner en peligro la salud del paciente.

La evaluación económica es la que permitirá incorporar la telemonitorización dentro de un sistema sanitario. Si los beneficios de la tele-monitorización son superiores a sus costes se

podrá generalizar, de lo contrario no es aconse-jable. Por su importancia en la generalización del programa se debería contemplar siempre este tipo de evaluación.

Las versiones de Atención Primaria en Espa-ña, el caso de Valcronic y su gemelo Telemac, escogieron las dos patologías hospitalarias: EPOC e insuficiencia cardíaca y le añadieron otras dos con mucha prevalencia en Atención Primaria: la hipertensión y la diabetes. Las evaluaciones de los dos programas apuntan también a una reducción de estancias y urgen-cias en insuficiencia cardíaca y EPOC, pero hubiera sido interesante contestar a la pregun-ta clave, de si es mejor la telemonitorización desde el hospital o desde la Atención Primaria para los pacientes con insuficiencia cardíaca y EPOC. Lo que supone preguntar, no si es efectiva la telemonitorización, sino cuál es el modelo más efectivo.

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