Médicaments : à la source ou traitement de la confusion? · Œsophagite (2012) Constipation •...
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Colloque confusion Médicaments : à la source ou traitement de la confusion?
Ariane Mouzon Pharmacien Hospitalier Clinicien Emilie Quinet Pharmacien Hospitalier Clinicien Septembre 2016
Q1 :Disposez-vous d’un psych(ogér)iatre dans votre unité?
• OUI • NON
Q2 :Disposez-vous d’un pharmacien clinicien dans votre unité?
• OUI • NON • NON, qu’est ce que c’est?
2 mots sur la pharmacie clinique
2
DOMICILE HÔPITAL
ADMISSION anamnèse incomplète chez 27-54% patients
PR
OB
LÉ
MA
TI
QU
E
(2) Dobranski S & al, «The nature of hospital prescribing errors,» British Journal of Clinical Governance, pp. 187-193, 2002. (3) Cornish P.L & al., «Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission,» Arch Intern Med 165, pp. 424-429, Feb 2005. (4) Vincent C. Tam, Sandra R. Knowles, Patricia L. Cornish & al., «Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review,» JAMC, vol. 173(5), 2005.
SORTIE mauvaise communication
= 25% réadmissions(3-4)
DOMICILE
Continuité des soins : traitement médicamenteux
1)L’entrée du patient dans le service : anamnèse médicamenteuse
• Qui? ▫ Pharmacien clinicien dans la mesure du possible
• Comment? ▫ Avec un minimum d’information au départ ▫ Rencontre patient et/ou famille : questionnaire semi-
dirigé ▫ Appel pharmacie ▫ Appel médecin traitant ▫ Appel infirmière MR/MRS, résidence service,..
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Posologie?
Dosage?
Actualisation?
Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient
• Médicaments : gestion au domicile ▫ Cmt ça se passe avec les médic à domicile ? Quelle habitude avez-vous ?
Qui s’en occupe ? ▫ Aide : pilulier ? aide écrite ? trousse ? ▫ Est-ce facile ou difficile pour vous de : Ouvrir/fermer les boîtes/blisters/pilulier Lire l’étiquette sur la boîte Couper en 2 vos médicaments Avaler vos médicaments Se souvenir de tous les médicaments à prendre
Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient
• Compliance ?
▫ Omission de doses ? Par exemple la semaine passée ? ▫ Trop de médicaments à prendre ? ▫ Y a-t-il un ou plusieurs médicament(s) qui vous
ennuie(nt)? Que vous trouvez inutiles?
Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient
• Systématisation ▫ Douleur? Dormir ? Gastro ? Cœur ? TA ? Respiration ? Thyroïde ?
Diabète ? Yeux ? Os ? Constipation/diarrhées ? Antibiotique ? ▫ Patch ? Médicament hebdomadaire, mensuel ? ▫ Changements récents ? ▫ Homéo / phyto / vitamines ?
Réconciliation médicamenteuse
2) Pendant le séjour du patient
• Suivi et analyse des traitements
▫ Start/Stopp ▫ Switch molécule/Shift iv-po ▫ Changement de dose/moment
• Réponses aux questions sur les médicaments
3)La sortie du patient : retour à domicile ou en maison de repos
• Tableau reprenant : ▫ Les médicaments du domicile à poursuivre (forme identique) ▫ Les nouveaux médicaments Indication, moment, recommandation de
prise, durée ▫ Les modifications de dose, forme, fréquence
(justification!) ▫ Les médicaments stoppés (justification!) ▫ Les précautions particulières (effets 2°)
Tableau de sortie patient
+ info inf administration si troubles déglut, si sous cut Encourager le patient à le prendre avec
lui en visite et le mettre à jour
Fiche conseils patient
Cas clinique 1
Mr Andy Ficulté, 78 ans • Motif d’admission : Pneumonie • Traitement hospitalier ▫ Augmentin IV 2 g 3x/jour ▫ Zestril 5 mg 1x/j ▫ Amlor 5mg 1x/j ▫ Tamsulosine 0,4mg 1x/j ▫ Prostaurgenin 1x/j ▫ Dafalgan 1g 3x/j ▫ D-cure ampoule 1x/sem
48h après son arrivée : état confusionnel
Q3 : La confusion du patient peut-elle être due à une anamnèse médicamenteuse incomplète ?
• OUI • NON
1. Arrêt brutal de certains traitements
1. Arrêt brutal de certains traitements = sevrage médicamenteux
• Principaux médicaments à risque de sevrage ▫ Benzodiazépines (Xanax®, Lexotan®, Lysanxia® …)
▫ Antidépresseurs (Sipralexa®, Seroxat®, Fluoxétine®…)
▫ Opioides (Morphine®, Durogesic®, Oxycontin®…)
▫ Neuroleptiques (Seroquel®, Risperdal®, Haldol®…)
• La solution : un arrêt progressif des médicaments !
• Arrêt progressif, en pratique ▫ Médicaments sécables ▫ 1 jour sur 2, … ▫ Gouttes, solutions orales (Risperdal®, Rivotril®…) ▫ Déconditionnement : gélules magistrales ▫ Molécules semblables (ex BZD : diazepam ou
lorazepam chez la personne âgée)
1. Arrêt brutal de certains traitements = sevrage médicamenteux
Pour éviter une confusion due à un arrêt brutal ou sevrage trop rapide
• Importance d’une anamnèse médicamenteuse complète à l’admission ▫ Remarquer et signaler boites dans table de nuit ou
salle de bain pour éviter des prises non contrôlées du patient!
• Réintroduire le médicament oublié ou ré-augmenter à la
dose appropriée ▫ Dans un 2ème temps réduire de manière progressive si
arrêt envisagé
Cas clinique 2
Mme Eléonore Oualouest, 84 ans Motif d’admission : confusion , infection urinaire ▫ Hypertension ▫ Diabète non IR ▫ Démence débutante ▫ AIT (2009) ▫ Œsophagite (2012) ▫ Constipation
• Traitement ▫ Asaflow 80mg ▫ Coversyl (périndopril) 5mg 1x/j ▫ Isoten (bisoprolol) 2,5mg 1x/j ▫ Exelon patch 4.6mg/24h ▫ Zantac (ranitidine) 300mg ▫ Metformine 500mg 3x/j ▫ Ditropan (oxybutinine) 5mg 2x/j ▫ Risperdal 1mg le soir ▫ Dulcolax 5mg 1x/j ▫ CaCO3 1,25g 1x/j
▫ + Ciproxine 500mg 2x/jour débutée il y a 2 jours
Cas clinique 2
Q4 : Quelle est la bonne réponse? • L’infection urinaire peut être responsable de la
confusion • L’antibiotique peut être responsable de la
confusion • Les deux • Aucun
Q5: Quel autre médicament peut être responsable de confusion
• Celui pour le reflux (Zantac 300mg) • Celui pour le diabète (Metformine 500mg) • Celui pour la tension (Coversyl 5mg) • Celui pour les os (Calcium 1,25g)
1. Arrêt brutal de certains traitements 2. Effets indésirables médicamenteux
2. Effets indésirables médicamenteux
• Bcp + fréquent chez le patient âgé + sensibles aux effets indésirables et + souvent polymédiqués
• Si > 5 médicaments : risque de confusion augmenté (+ de chance de trouver 1 agent psychoactif )
Tableau 1 : médicaments avec effets anticholinergiques significatifs
Classe thérapeutique
DCI Spécialités au F de Mt-G
Antidépresseurs tricyliques
Amitriptyline
Redomex®
Méd. de l’instabilité vésicale
Oxybutynine Solifenacine Flavoxate
Oxybutynine®
Ditropan® (HF) Vesicare®
Urispas®(HF)
Anthistaminiques H1 Hydroxyzine Dexchlorpheniramine Promethazine
Atarax®
Polaramine®
Phenergan® (HF)
Antiparkinsoniens Trihexyphenidyle Bipéridène
Artane® Akineton® (HF)
Neuroleptiques phénothiaziniques
Prothipendyl Lévomépromazine
Dominal® Nozinan®
Bronchodilatateurs Ipratropium Tiotropium
Atrovent®
Spiriva®
Troubles du rythme Disopyramide Rythmodan®
Antispasmodiques (râles agoniques, bradycardie)
Atropine Scopolamine
Atropine® Scopolamine®
Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (1)
Classe thérapeutique DCI Spécialités au F de Mt-G
Benzodiazépines (surtt longue demi-vie)
Diazepam Clonazepam Lorazepam Alprazolam
Diazepam®, Valium® (HF)
Rivotril® Lorazepam®, Temesta®
Xanax®
Antidépresseurs ISRS
Escitalopram Sipralexa®
Neuroleptiques Haloperidol Olanzapine Risperidone
Haldol® Zyprexa® Risperdal®
Antiparkinsoniens dopaminergiques
Pramipexole Mirapexin® (HF)
Antiépileptiques Carbamazepine Tegretol® (HF)
Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (2)
Classe thérapeutique
DCI Spécialités au F de Mt-G
Remarques
Antidouleurs Morphine Oxycodone Fentanyl patch Codéine Tramadol
Morphine® Oxycontin®, Oxynorm® Instant Durogesic® Dans Dafalgan Codéine Contramal®
Morphine et oxycodone : + de risque de confusion si doses importantes
Corticoïdes à hautes doses
Methylprednisolone Medrol®
Fluoroquinolones Ciprofloxacine Ciprofloxacine®
Divers Métoclopramide Digoxine Betabloquants Amiodarone Ranitidine Baclofene (état spastique) Tizanidine (état spastique)
Metoclopramide® Lanoxin® Cordarone® Zantac® Lioresal® Sirdalud®
Metoclopramide : + de risque si dose importante et patient en insuffisance rénale
Q6: On peut envisager un traitement médicamenteux de la confusion à partir du moment où le patient
• Arrive confus aux urgences • Est agité • Déambule ou tient des propos incohérents • Est trop agité au moment de faire sa toilette ou prendre
sa tension • Toutes les propositions • Aucune proposition
Q7: On peut envisager un traitement médicamenteux de la confusion à partir du moment où le patient
• Présente une agitation ou anxiété sévère qui le met en souffrance
• Présente de l’agressivité et est un danger pour lui-même ou les autres
• Reste agité malgré les mesures non médicamenteuses mises en place
• Est trop agité au moment de faire la prise de sang ou un scanner
• Toutes les propositions • Aucune proposition
Q8 : Le traitement médicamenteux doit durer • Minimum 1 semaine • Maximum 72h • Autant qu’il faut pour contrôler le patient
Q9 : En cas d’agitation, on favorise
• Les formes injectables • Les formes orales
1. Objectifs 2. Manière 3. Molécules
A. Les neuroleptiques B. Les benzodiazépines
4. Suivi
1. Objectifs
Effet clinique recherché :
patient calme mais non sédaté !
La dose la plus faible possible ! Le moins longtemps possible !
2. Manière
3. Molécules A. Les neuroleptiques = les plus étudiés !
A. Les neuroleptiques Haloperidol (Haldol®) 2 formes : ▫ Gouttes ▫ Ampoules injectables
Doses indicatives : 2-5 mg/jour Contre-indication : ▫ Parkinson (augmentation effets extrapyramidaux)
▫ Démence à corps de Lewi (sédation excessive)
▫Autres antipsychotiques atypiques :
Quetiapine = Seroquel® Comprimés 25-50mg/j Le – de risque d’effets extrapyramidaux
Olanzapine = Zyprexa® Comprimés ou IM 2,5-10mg/j
Risperidone = Risperdal® Comprimés ou solution buvable 1mg/ml 1-2mg/j
Rem. Coût + important
A. Les neuroleptiques
▫ Contre-indication aux antipsychotiques : TA < 100 mmHg Parkinson ou Démence à corps de Lewy Hypersensibilité connue ou ATCD d’effets
indésirables sévères sur antipsychotiques ATCD de troubles du rythme ventriculaire sévère
(FA ou tachycardie ventriculaire) QTc > 500 ms
A. Les neuroleptiques
Q10 : Quand un traitement de type Haldol est introduit il faut veiller à l’apparition de • Globe vésical • Constipation • Troubles du rythme • Chutes de tensions • Chutes • Somnolence • Les 3 premiers • Les 3 derniers • Tous
3. Molécules A. Les neuroleptiques B. Les benzodiazépines
▫ Pas en 1ère ligne de traitement, sauf : Indications spécifiques, exemple : sevrage alcoolique et sevrage
sur benzodiazépines Contre-indication aux antipsychotiques
▫ Ok en + antipsychotique si agitation psychomotrice sévère ▫ Lorazepam = 1er choix (Lorazepam EG®, Temesta®) Durée d’action intermédiaire (vs longue durée d’action non
appropriée chez personne âgée, à haut risque de dépression respiratoire ou avec fonction hépatique altérée)
Formes : comprimés ou IV ou IM Dose : max 4mg/j
B. Les benzodiazépines
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des traitements introduits
4. Suivi
• Efficacité ▫ Plus calme mais pas trop! Diminution des symptômes
gênants
• Toxicité ▫ Neuroleptiques Abdomen: constipation et globe urinaire Moteur : chutes et diskinésies Vasculaire : troubles du rythme et chutes de tension Neuro : sédation
▫ Benzodiazépines Réactions paradoxales Dépression respiratoire Sédation ++ Chutes
Evaluation efficacité/tolérance jour et nuit
4. Suivi
1. Optimiser le tt de la douleur
• Optimisation du contrôle de la douleur • Promotion de l’anesthésie loco-régionale • Utilisation préférentielle d’antidouleurs non-
opioïdes chez la personne âgée
2. Réduire la polymédication
3. Pas d’antipsychotique en prévention ! • Exemple : Haldol®, Risperdal®
• B/R défavorable
4. Pas introduire d’inhibiteurs de la cholinestérase
• Exemple : Exelon®, Aricept®, Reminyl®
• B/R défavorable
5. Mélatonine? Dans la prévention de la confusion post op
• Quoi ? Hormone régulant cycle « jour-nuit » • Bénéfice ? : prometteur, certaines études résultats très
positifs (NNT bas !) , une étude avec pas d’effets • Risque ? : pratiquement aucun, profil d’effets
indésirables très bon Les effets indésirables les plus fréquents étaient : céphalées, rhinopharyngite, mal de dos et arthralgies, qui étaient fréquentes dans le groupe sous Circadin comme dans celui sous placebo
Pourquoi pas?
CONCLUSION
VOUS trouvez un patient confus
• Ca peut être ? ▫ Arrêt brutal d’un traitement psychoactif ▫ Causé par un médicament (liste)
• Que faire ? ▫ Signaler au médecin et pharmacien si disponible ▫ Actions non médicamenteuses pour apaiser le
patient
Un patient confus est traité
• Soyez attentifs à tous les effets indésirables pouvant survenir
Merci pour votre attention
I am confused