MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISMr2Dra. B. VelasquezMr2Dra. B. Velasquez

Dr. O. Banegas ME PEDDr. O. Banegas ME PED

17 de Octubre 200717 de Octubre 2007

Medula EspinalMedula Espinal

Sistema Nervioso se divide en dos Sistema Nervioso se divide en dos partespartes

      a) Sistema nervioso central: encefálo y médula a) Sistema nervioso central: encefálo y médula espinalespinal

      b) Sistema nervioso periféricob) Sistema nervioso periférico  SNC que consta de: SNC que consta de:

Encéfalo Encéfalo Cerebro Cerebro Bulbo Bulbo Protuberancia Protuberancia Pedúnculos cerebrales Pedúnculos cerebrales Cerebelo Cerebelo

EncéfaloEncéfalo

Porción del sistema nervioso encerrado en Porción del sistema nervioso encerrado en la la cavidad cranealcavidad craneal y continua con la y continua con la médula espinal a tráves del agujero médula espinal a tráves del agujero occiptal.occiptal.

Envuelto por meninges    Envuelto por meninges        El encéfalo se divide en tres partes : El encéfalo se divide en tres partes :

romboencéfalo o cerebro posterior, el romboencéfalo o cerebro posterior, el meseencéfalo o y el prosencéfalo o meseencéfalo o y el prosencéfalo o cerebro anterior.cerebro anterior.

Liquido cefalorraquideoLiquido cefalorraquideo

FuncionesFunciones

AmortiguarAmortiguar ProducirProducir

Absorber Absorber LCR LCR

La Meningitis Bacteriana Aguda La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) (MBA)

ABAB Conocimiento de fisiopatología Conocimiento de fisiopatología Atención médica adecuada Atención médica adecuada Disminución de la tasa de mortalidadDisminución de la tasa de mortalidad Disminución de morbilidad con el Disminución de morbilidad con el

implemento de vacunas suceptiblesimplemento de vacunas suceptibles

DEFINICIONESDEFINICIONES

Meningitis: Meningitis: Es la inflamación de las meningesEs la inflamación de las meninges

(aracnoides y piamadre) alteraciones bioquímicas (aracnoides y piamadre) alteraciones bioquímicas y celulares del líquido cefalorraquídeo (LCR).y celulares del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Causada por una infección bacteriana o viral.Causada por una infección bacteriana o viral. Encefalitis: Encefalitis: Proceso inflamatorio no supurativo Proceso inflamatorio no supurativo

del parénquima cerebral.del parénquima cerebral. Meningo-encefalitis: Meningo-encefalitis: Cuando el proceso Cuando el proceso

inflamatorio de las meninges se propaga al inflamatorio de las meninges se propaga al tejido cerebral.tejido cerebral.

ClasificaciónClasificación

Meningitis BacterianaMeningitis Bacteriana Meningitis AsépticaMeningitis Aséptica

EPIDEMIOLOGÍA:EPIDEMIOLOGÍA:

OMS y el Banco Mundial brotes de meningitis OMS y el Banco Mundial brotes de meningitis bacteriana cada año 426.000 niños menores de bacteriana cada año 426.000 niños menores de 5 años, muerte de unos 85.000 pacientes.5 años, muerte de unos 85.000 pacientes.

Norte América, incidencia varía con la edad y Norte América, incidencia varía con la edad y grupos étnicos; antes de 1990, las 3 causas grupos étnicos; antes de 1990, las 3 causas más comunes eranmás comunes eran

H.influenzæ tipo b, Neisseria meningitidis y H.influenzæ tipo b, Neisseria meningitidis y StreptoccoccusStreptoccoccus

Pneumoníæ (más de 75% de los casos).Pneumoníæ (más de 75% de los casos).

Hoy en día, la causa más común es Hoy en día, la causa más común es Streptococcus pneumoniæ se estima que Streptococcus pneumoniæ se estima que ocurren 3000 casos/año.ocurren 3000 casos/año.

Factores que influyen en la Factores que influyen en la susceptibilidad a lasusceptibilidad a la

meningitis:meningitis: A) A) Factores del huésped:Factores del huésped:

Deficiencias congénitas y adquiridas en los Deficiencias congénitas y adquiridas en los mecanismos de defensa del huésped.mecanismos de defensa del huésped.

EdadEdad

SexoSexo

Factor geneticoFactor genetico

Factores ambientales:Factores ambientales:

Epidemias recurrentes de enfermedadEpidemias recurrentes de enfermedad

Meningocócica (seca, Dic- Mayo)Meningocócica (seca, Dic- Mayo)

Area rural que en los residentes del área Area rural que en los residentes del área urbanaurbana

Hacinamiento y pobre ventilaciónHacinamiento y pobre ventilación

Meningoencefalitis viralesMeningoencefalitis virales

enterovirus (EVs)enterovirus (EVs) (familia Picornaviridae)(familia Picornaviridae) virus de la Parotiditis virus de la Parotiditis otros virusotros virus subgrupos como lossubgrupos como los Coxsackievirus A y B y los EchovirusCoxsackievirus A y B y los Echovirus

La meningoencefalitis

infecciones bacterianas, virales 90% Otras causas incluyen las infecciones por espiroquetas, rickettsias, protozoarios síndromes posinfecciosos

Causas no infecciosas tumores y los quistes intracraneanos, antibióticos (TMP/SMX, penicilina,

ciprofloxacina,AIN), OKT3, citocinarabinósido, carbamacepina

LES, inicio agudo menos de 72 horas Raras ocasiones mas de una semana

EdadEdad Recién nacidosRecién nacidos

(0 - 28 días(0 - 28 días))E. coli - Klebsiella - CitrobacterE. coli - Klebsiella - Citrobacter

Enterobacter - Serratia -Enterobacter - Serratia -

Enterococo -Enterococo -

Streptococo “B” (S. agalactiae)Streptococo “B” (S. agalactiae)

H. influenzaH. influenza

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

Estafilococo (aureus epidermis)Estafilococo (aureus epidermis)

1 - 3 meses1 - 3 meses Cualquiera de los anterioresCualquiera de los anteriores

S. pneumoniae S. pneumoniae

H. inluenzaeH. inluenzae

3 meses - 5 años3 meses - 5 añosH. inluenzaeH. inluenzae

S. pneumoniaeS. pneumoniae

N. meningitidisN. meningitidis

Portador de DVPPortador de DVP InmunosupresosInmunosupresos

S. epidermidis L. S. epidermidis L. monocytogenesmonocytogenes

S. aureus S. aureus Bacilos Bacilos gramnegativosgramnegativos

S. pneumoniae S. pneumoniae Pseudomonas Pseudomonas aerouginosaaerouginosa

Bacilos gramnegativosBacilos gramnegativos

L. L. monocytogenesmonocytogenes

S. aureus S. aureus Bacilos Bacilos gramnegativosgramnegativos

S. pneumoniae S. pneumoniae Pseudomonas Pseudomonas aerouginosaaerouginosa

Microorganismos asociados

Fístula de LCR

Meningitis recurrente

Fractura expuesta o craneotomía

Leucemia

Diabetes mellitus

S. pneumoniae H. influenzae

S. pneumoniae

Enterobacterias S. aureus Bacilos gram -

Microorganismos asociadosMicroorganismos asociados

Sistemas de derivación de LCR

Pacientes en terapia intensiva

Nado en aguas estancadas

Streptococcus pneumoniae

Enterobacterias Staphylococcus

coagulasa - Bacilos

gramnegativos Staphylococcus sp

Meningitis bacteriana

Patogenia:

Microorganismos(gotas o aerosol) Nasofaringe Siembra

Unión receptoresLiberación citocinas

Inflamatorias

Bacteriemia: - Otitis - Endocarditis - Neumonía

Focos contiguos

Fístulas

AbcesosEmpiemas

MENINGITIS

Respuesta inmunitaria:

* Activación de células endoteliales y macrófagos* Estimulación local de citocinas: (IL 1b TNF-b)* Migración de neutrófilos y liberación de productos tóxicos

•Aumento permeabilidadEdema cerebral

•Aumento de la presión intracraneal•Activación del sistema de coagulación

Trombosis focal•Incremento de proteínas en LCR•Reducción de la glucosa por consumo.

PATOGENESISPATOGENESIS

1) 1) colonización con o sin infección del colonización con o sin infección del tracto superiortracto superior

2) invasión de los microorganismos a 2) invasión de los microorganismos a la sangre a partir del aparato la sangre a partir del aparato respiratoriorespiratorio

3) siembra en las meninges a partir 3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre de microorganismos en sangre

4) inflamación de meninges y 4) inflamación de meninges y encéfalo.encéfalo.

Todos estos fenómenos inflamatorios lesionan Todos estos fenómenos inflamatorios lesionan el endotelio vascular y alteran la permeabilidad el endotelio vascular y alteran la permeabilidad de la barrera hemato-encefálicade la barrera hemato-encefálica

Edema cerebralEdema cerebral

Patogenia Edema CerebralPatogenia Edema Cerebral

VASOGENICOVASOGENICO lesión de células lesión de células endoteliales endoteliales vascularesvasculares

injuria endotelio injuria endotelio vascular alt. de la vascular alt. de la permeabilidad de la permeabilidad de la (BHE) paso de (BHE) paso de proteínas de bajo proteínas de bajo peso molecular al peso molecular al LCR.LCR.

CITOTOXICOCITOTOXICO liberación de liberación de proteasas proteasas leucocitariasleucocitarias

radicales de oxígeno radicales de oxígeno tóxicostóxicos

presencia toxinas presencia toxinas bacterianas liberadas bacterianas liberadas por los leucocitospor los leucocitos

INTERSTICIALINTERSTICIAL

Disminución del vol. Disminución del vol. Intavascular, reducirá Intavascular, reducirá flujo cerebral y o2, flujo cerebral y o2, glucosa al cerebro.glucosa al cerebro.

obstrucción del flujo obstrucción del flujo del LCR del LCR

exudado inflamatorio exudado inflamatorio que incrementa la que incrementa la viscosidad el LCRviscosidad el LCR

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Pobre succionPobre succion Hipotermia, hipoactividad, trastornos Hipotermia, hipoactividad, trastornos

metabólicosmetabólicos somnolencia, distensión abdominal, somnolencia, distensión abdominal,

convulsionesconvulsiones niño mayor y adultosniño mayor y adultos Fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobiaFiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia cefalea intensacefalea intensa

Manifestaciones clinicasManifestaciones clinicas

convulsión convulsión Irritabilidad,Irritabilidad, delirio, somnolencia, letargo y comadelirio, somnolencia, letargo y coma presencia de un drenaje ótico crónico opresencia de un drenaje ótico crónico o trauma craneal con o sin fractura trauma craneal con o sin fractura

(asociada con meningitis neumocóccica)(asociada con meningitis neumocóccica)

Manifestaciones clínicas en el Manifestaciones clínicas en el recién nacido:recién nacido:

FiebreFiebre vomitos y/o diarreavomitos y/o diarrea Polipnea, hipoactividad Polipnea, hipoactividad fases de agitacion alternadas con fases de somnolenciafases de agitacion alternadas con fases de somnolencia disminucion del nivel de conscienciadisminucion del nivel de consciencia puede haber convulsiones, paralisis de parescranealespuede haber convulsiones, paralisis de parescraneales cianosiscianosis la meningitis en el recien nacido es gravela meningitis en el recien nacido es grave

Manifestaciones del lactanteManifestaciones del lactante

comienzo agudo, inespecificocomienzo agudo, inespecifico alteraciones neurologicasalteraciones neurologicas convulsiones, paralisis, hemiplejiaconvulsiones, paralisis, hemiplejia vomitos, diarrea, fiebrevomitos, diarrea, fiebre purpura y/o exantema petequial (muy purpura y/o exantema petequial (muy

orientativo de sepsisorientativo de sepsis artritisartritis transtornos del comportamiento: rechaza transtornos del comportamiento: rechaza

el contacto con los mayores,irritableel contacto con los mayores,irritable

alteración gradual del nivel de alteración gradual del nivel de conciencia:conciencia:

esta despierto en horas de sueño o esta despierto en horas de sueño o dormido en horas de vigilia...sopor dormido en horas de vigilia...sopor progesivo hasta el comaprogesivo hasta el coma

grito meningeogrito meningeo fontanela hipretensa e incluso llega a fontanela hipretensa e incluso llega a

abombarse abombarse

Manifestaciones clínicas en niño Manifestaciones clínicas en niño mayor de 2 años:mayor de 2 años:

comienzo bruscocomienzo brusco fiebre alta (39-40)fiebre alta (39-40) cefalea intensa cefalea intensa hiperestesiahiperestesia vomitos en proyectilvomitos en proyectil estreñimientoestreñimiento

Alteraciones neurológicas Alteraciones neurológicas focalesfocales

15% de los pacientes más frecuentes son15% de los pacientes más frecuentes son hemiparesia, cuadriparesia, defectos hemiparesia, cuadriparesia, defectos

visuales, ataxia visuales, ataxia parálisis de nervios craneales II, IV, VI, VIIparálisis de nervios craneales II, IV, VI, VII infección sistémicainfección sistémica alteraciones hematológicasalteraciones hematológicas trombocitopenia y alteraciones en los trombocitopenia y alteraciones en los

tiempos de coagulación.tiempos de coagulación.

Signos Mal pronosticoSignos Mal pronostico

Las convulsiones después del 4rto.día de Las convulsiones después del 4rto.día de evolución evolución

difícil controldifícil control focalesfocales persisten por más de 1 sem.persisten por más de 1 sem. pronósticos significativos para secuelas pronósticos significativos para secuelas

neurológicas permanentes.neurológicas permanentes.

Sg de BrudzinskiSg de Brudzinski

la rigidez severa del cuello produce que la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello.flexionen cuando se flexiona el cuello.

Sg. De KerningSg. De Kerning

el paciente en decúbito supino con las el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolorextender las rodillas sin dolor..

REFLEJO ÓCULO CEFALICOREFLEJO ÓCULO CEFALICO

girar con rapidez la cabeza a un lado, los girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran los ojos pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al giro. al lado contrario al giro.

REFLEJO CORNEAL:REFLEJO CORNEAL:

mantener los párpados abiertos y tocar la mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa cornea con la punta de una gasa

REFLEJO FARINGEOREFLEJO FARINGEO tocar la parte posterior de la faringe con tocar la parte posterior de la faringe con

una torundita de algodón verificando si una torundita de algodón verificando si presenta nauseas presenta nauseas

SIGNO DE BABINSKISIGNO DE BABINSKI

Si flexiona el dedo Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, los otros hacia fuera, es positivo. es positivo.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Agudas: sx y sgs de inflamación Agudas: sx y sgs de inflamación meníngea, infección sistémica meníngea, infección sistémica tiempo menor de 24 horastiempo menor de 24 horas

Sub-Agudas: sx de aparición entre Sub-Agudas: sx de aparición entre 1-7 días del inicio de la enfermedad.1-7 días del inicio de la enfermedad.

• • Crónicas: sx aparecen post. a 7 díasCrónicas: sx aparecen post. a 7 días

Las causas más comunes de Las causas más comunes de meningitis bacteriana adquirida meningitis bacteriana adquirida

en la comunidad en la comunidad Streptococcus pneumoniæStreptococcus pneumoniæ Neisseria meningitidis y Hæmophilus Neisseria meningitidis y Hæmophilus

influenzæ tipo b. influenzæ tipo b. Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

Meningitis Bacteriana Meningitis Bacteriana NosocomialNosocomial

La causa más común de meningitis La causa más común de meningitis bacteriana nosocomialbacteriana nosocomial

bacilos gram negativosbacilos gram negativos

Neisseria MENINGITIDISNeisseria MENINGITIDIS

Bacilo gram –Bacilo gram – NasofaringeNasofaringe 2m a 5años2m a 5años Evolución en menos Evolución en menos

24hrs grave24hrs grave Sd. Waterhouse Sd. Waterhouse

friderichsenfriderichsen PI 1 a 10dPI 1 a 10d X 4dX 4d

MENINGOCOCCEMIAMENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIAMENINGOCOCCEMIA

Streptococo Streptococo NeumoniaeNeumoniae

NEUMOCOCONEUMOCOCO

diplococo Gram+diplococo Gram+ 14, 5, 23F, 6A y 6B14, 5, 23F, 6A y 6B Factores de riesgo: Factores de riesgo:

infecciones otitis, infecciones otitis, hacinamiento,drepanocitohacinamiento,drepanocitosis, infección por HIV.sis, infección por HIV.

La infección grave en: La infección grave en: esplenectomizados,hipogesplenectomizados,hipogammaglobulinemia, ammaglobulinemia, alcohólicos,desnutrición, alcohólicos,desnutrición, enfermedad hepática o enfermedad hepática o renal, DM.renal, DM.

Streptococo NeumoniaeStreptococo Neumoniae

NEUMOCOCONEUMOCOCO

CLINICACLINICA

PANDASPANDAS

bacilo Gram+bacilo Gram+

Ingestión de alimentos Ingestión de alimentos contaminados con contaminados con L. L. monocytogenesmonocytogenes

transmisión transmisión transplacentaria al fetotransplacentaria al feto

NeonatosNeonatos

menores de 1m(10%) menores de 1m(10%) adultos > 60 años, adultos > 60 años, alcohólicos, cáncer, terapia alcohólicos, cáncer, terapia corticosteroideacorticosteroidea

DiagnosticoDiagnostico

Hemograma completoHemograma completoNa K Cl Bun Creatinina EGO Na K Cl Bun Creatinina EGO

DensidadDensidad Ph urinaria Glucosa electrólitos Ph urinaria Glucosa electrólitos

séricosséricos

DiagnosticoDiagnostico

1. Estudio del líquido cefalo raquídeo 1. Estudio del líquido cefalo raquídeo (LCR)(LCR)

2. Cultivos.2. Cultivos. 3. Pruebas diagnósticas rápidas contra 3. Pruebas diagnósticas rápidas contra

antígenos específicos.antígenos específicos. 4. Reacción en Cadena de Polimerasa.4. Reacción en Cadena de Polimerasa. 5. Reactantes de fase aguda.5. Reactantes de fase aguda. 6. Imagenología.6. Imagenología.

Punción LumbarPunción Lumbar

Realizar el Consentimiento informado. Realizar el Consentimiento informado. Explicar procedimiento al encargadoExplicar procedimiento al encargado Colocar en posición horizontal a la altura Colocar en posición horizontal a la altura

que resulte cómoda para la persona que que resulte cómoda para la persona que realice la técnica. realice la técnica.

Lavado de manos. Lavado de manos. Colocarse mascarilla y guantes Colocarse mascarilla y guantes

desechables. desechables. Limpieza zona lumbar. Limpieza zona lumbar.

Punción lumbar

PL niño menor de 2años de edad con PL niño menor de 2años de edad con fiebre inexplicablefiebre inexplicable

irritabilidadirritabilidad letargialetargia disminución de apetitodisminución de apetito vómito vómito convulsiones.convulsiones.

PosicionarPosicionar

Decúbito lateralDecúbito lateral: : rodillas flexionadas rodillas flexionadas y pelvis hacia los y pelvis hacia los hombros, hombros, manteniendo plano manteniendo plano de la espalda de la espalda paralelo al suelo. paralelo al suelo.

SentadoSentado: hacer : hacer que el paciente que el paciente se incline hacia se incline hacia delante delante colocando los colocando los brazos sobre brazos sobre una mesa.una mesa.

CREAR CREAR

SU CAMPOSU CAMPO

ESTERILESTERIL

localizar las crestas iliacas localizar las crestas iliacas palpar los proceso espinosos palpar los proceso espinosos localizar el espacio intervertebral L4-L5 ó localizar el espacio intervertebral L4-L5 ó L5-S1 (no lesionar el cono medular) L5-S1 (no lesionar el cono medular) tubos para recoger L.C.R.tubos para recoger L.C.R.

gota a gotagota a gota

yema del dedo pulgar yema del dedo pulgar introducir la aguja con ligera presión introducir la aguja con ligera presión lentamente lentamente planos que atraviesa la aguja seránplanos que atraviesa la aguja serán:: piel, piel, fascia superficial,fascia superficial, ligamento supraespinoso,ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso,ligamento interespinoso, espacio epiduralespacio epidural duramadre duramadre membrana aracnoides.membrana aracnoides.

El volumen de L.C.R. a extraer El volumen de L.C.R. a extraer 2 – 4 ml para laboratorio general 2 – 4 ml para laboratorio general 2 ml para microbiología2 ml para microbiología

Profundidad de la PL=0.77cm+2.56(m2 de superficie corporal)

IMPORTANTEIMPORTANTE

presencia de cualquier alteración neurológica presencia de cualquier alteración neurológica (cefalea, vómito, alteración del estado de alerta(cefalea, vómito, alteración del estado de alerta

Es importante comentar que el apoyo de la Es importante comentar que el apoyo de la sedación,sedación,

mantener e control de la vía aérea,mantener e control de la vía aérea, la respiración la respiración adecuado estado circulatorioadecuado estado circulatorio monitorización estrecha de la oxigenación.monitorización estrecha de la oxigenación.

Indicaciones de punción lumbar:Indicaciones de punción lumbar:

Siempre que haya sospecha o certezaSiempre que haya sospecha o certeza diagnóstica de meningitis basada en criteriosdiagnóstica de meningitis basada en criterios

clínicos.clínicos. En niños menores de un año con síntomasEn niños menores de un año con síntomas

inespecíficos y afectación del estado general.inespecíficos y afectación del estado general. Cuando se sospeche sepsis meningocócica.Cuando se sospeche sepsis meningocócica. En todo neonato con fiebre o sepsis.En todo neonato con fiebre o sepsis. En niños con hemocultivo positivo.En niños con hemocultivo positivo.

Punción lumbar traumáticaPunción lumbar traumática

1.  1.  1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2 1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2 leucocitos/mm3.leucocitos/mm3.2.    2.    El número de leucocitos El número de leucocitos introducidos/mm3=introducidos/mm3=

[(leucocitos periféricos)x(eritrocitos en [(leucocitos periféricos)x(eritrocitos en LCR])/eritrocitos periféricos)LCR])/eritrocitos periféricos)3. 3. 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las proteínas de 1 a 1.5 mg/dl. proteínas de 1 a 1.5 mg/dl.

Contraindicaciones PLContraindicaciones PL

Inestabilidad hemodinámica.Inestabilidad hemodinámica.Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000 Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000

plaquetas).plaquetas).Hipertensión intracraneal.Hipertensión intracraneal.Trastornos hemorrágicos severos (CID), Trastornos hemorrágicos severos (CID),

púrpuras, hemofilias,púrpuras, hemofilias, trombocitopenia severatrombocitopenia severa Compromiso cardiorrespiratorioCompromiso cardiorrespiratorio severo en el severo en el

recién nacido.recién nacido. Infecciones de pielInfecciones de piel en el sitio de la punción. en el sitio de la punción.

Contraindicaciones de PLContraindicaciones de PL

Lesión o masa intracraneal.Lesión o masa intracraneal. Severa depresión del sensorio.Severa depresión del sensorio. Papiledema.Papiledema. Clínica de Herniación (pérdida progresiva Clínica de Herniación (pérdida progresiva

de la conciencia,cambios de pupilas, de la conciencia,cambios de pupilas, ausencia de reflejos.ausencia de reflejos.

Recomendaciones para repetir Recomendaciones para repetir PL a las 24 o 36 horasPL a las 24 o 36 horas

1.- los neonatos1.- los neonatos 2.- Meningitis causada por S pneumoniae 2.- Meningitis causada por S pneumoniae

resistenteresistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram 3.- Meningitis causada por bacilos Gram

negativosnegativos 4.- Meningitis recurrente4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosupreso5.- Paciente inmunosupreso 6.- Pérdida de continuidad de tratamiento 6.- Pérdida de continuidad de tratamiento

después de 24 a 36 horas.después de 24 a 36 horas.

TAC previa a la PLTAC previa a la PL

1. Compromiso importante de la conciencia.1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal.2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunosupreso severo.3. Paciente inmunosupreso severo. 4. Signos de focalización al examen 4. Signos de focalización al examen

neurológico.neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano.5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila.6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

Examen de líquido Examen de líquido cefalorraquideocefalorraquideo

AspectoAspecto GlucosaGlucosa PresiónPresión ProteinProteinasas

CélulasCélulas

PiogenaPiogena TurbioTurbio ↓↓ ↑↑ ↑↑ GRANULGRANUL

ViralViral TranspaTransparerennte te

NLNL ↑↑ MODMOD LINFOSLINFOS

T. B.T. B. TranspaTransparerenntete

↓ ↓ O NLO NL ↑↑ ++++

↑↑++++

MONOMONO YY PMNPMN

Absce-Absce-soso

TurbioTurbio NLNL ↑↑ ↑↑ GRANULGRANUL

GRAM Y CULTIVOSGRAM Y CULTIVOS

El diagnóstico definitivo de Meningitis El diagnóstico definitivo de Meningitis Bacteriana combinación de cultivos Bacteriana combinación de cultivos positivos de LCR y sangrepositivos de LCR y sangre

alteraciones cito químicas del LCRalteraciones cito químicas del LCR Caracterización de bacterias por GramCaracterización de bacterias por Gram

REACCIÓN EN CADENA DE REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)POLIMERASA (PCR)

La PCR se ha utilizado para amplificar el La PCR se ha utilizado para amplificar el DNA en pacientes con:DNA en pacientes con:

meningitis causadas por meningitis causadas por Streptococcus pneumoniae, Neisseria Streptococcus pneumoniae, Neisseria

meningitidis, Haemophilus influrenzaemeningitidis, Haemophilus influrenzae tipo b y Listeria monocytogenes,tipo b y Listeria monocytogenes, sensibilidad del 91%.sensibilidad del 91%.

Signo o síntoma Frecuencia (%)Signo o síntoma Frecuencia (%)

Cefalea > Cefalea > 90 %90 % Fiebre > Fiebre > 90 %90 % Rigidez de nuca >Rigidez de nuca > 85 % 85 % Alteración del estado de alerta > Alteración del estado de alerta > 80 %80 % Signo de Kernig > Signo de Kernig > 50 %50 % Signo de Brudzinsky > Signo de Brudzinsky > 50 %50 % Vómito Vómito 35 %35 % Convulsiones Convulsiones 30 %30 % Hallazgos neurológicos focales Hallazgos neurológicos focales 10-20 %10-20 % Papiledema <Papiledema <1 %1 %

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

AgudasAgudas Las complicaciones de la fase aguda Las complicaciones de la fase aguda

(tempranas) suelen presentarse durante (tempranas) suelen presentarse durante las primeras 72 horaslas primeras 72 horas

A. Agudas (< 72 h)A. Agudas (< 72 h) Edema cerebral graveEdema cerebral grave ChoqueChoque Coagulación intravascularCoagulación intravascular diseminadadiseminada Estado epilépticoEstado epiléptico Lesiones trombohemorrágicasLesiones trombohemorrágicas cerebralescerebrales ((Se sospecha edema cerebral grave cuando el Se sospecha edema cerebral grave cuando el

paciente tiene algún grado de alteración en su paciente tiene algún grado de alteración en su estado de alerta, problemas en respuesta pupilar e estado de alerta, problemas en respuesta pupilar e incremento en la presión arterial con pulso lento.)incremento en la presión arterial con pulso lento.)

Subagudas (> 72 h)Subagudas (> 72 h)

SIHADSIHAD HigromaHigroma Empiema subduralEmpiema subdural Ependimitis ventricularEpendimitis ventricular Fenómenos trombohemorrágicosFenómenos trombohemorrágicos HidrocefaliaHidrocefalia

Tardías (> 1 semana)Tardías (> 1 semana)

HipoacusiaHipoacusia Déficit motorDéficit motor Alteraciones del lenguajeAlteraciones del lenguaje Alteraciones de la conductaAlteraciones de la conducta Retraso mentalRetraso mental

Complicaciones en el SNC de la MB detectablespor TAC o RM

Edema cerebral.Edema cerebral. Dilatación transitoria o no de ventrículosDilatación transitoria o no de ventrículos VentriculitisVentriculitis HidrocefaliaHidrocefalia Efusión subdural o empiemaEfusión subdural o empiema Infarto cerebralInfarto cerebral Absceso cerebralAbsceso cerebral Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos Areas hemorrágicasAreas hemorrágicas Infarto del cordón espinalInfarto del cordón espinal

Infarto cerebralInfarto cerebral

Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal

Absceso CerebralAbsceso Cerebral

Absceso CerebralAbsceso Cerebral

Absceso CerebralAbsceso Cerebral

HigromasHigromas

HIDROCEFALIAHIDROCEFALIA

Factores que se alteran posterior Factores que se alteran posterior MBA MBA

alteraciones auditivas, problemas alteraciones auditivas, problemas motores, pérdida de la motores, pérdida de la coordinacióncoordinación

fina o gruesa, conducta fina o gruesa, conducta hiperactiva, estrés, ansiedad,hiperactiva, estrés, ansiedad,

pobre capacidad de atención, pobre capacidad de atención, problemas visualesproblemas visuales

problemas del proceso problemas del proceso auditivo, problemas auditivo, problemas convulsivos,convulsivos,

problemas de conducta, problemas de conducta, retardo mental, problemasretardo mental, problemas

del tono muscular y paresias.del tono muscular y paresias.

Tratamiento Tratamiento Medidas GeneralesMedidas Generales

Monitorización sgs. vitales:Monitorización sgs. vitales: (FC), (FR), (TA), T, diuresis, osmolaridad,(FC), (FR), (TA), T, diuresis, osmolaridad,

electrolitos séricos, estado de concienciaelectrolitos séricos, estado de conciencia ••Tratamiento de la hipertermiaTratamiento de la hipertermia.. • • Asegurar un Asegurar un acceso endovenosoacceso endovenoso (2 periféricos, (2 periféricos,

o vena central).o vena central). • • Perfusión Perfusión Liquidos IV,Liquidos IV, glucosa y electrolitos, glucosa y electrolitos,

sin restricción hídrica durante la etapa inicialsin restricción hídrica durante la etapa inicial

REGULACION HIDRICAREGULACION HIDRICA

MBA

LEC mx mantenerFlujo sanguíneo

cerebral

Disminución seriaPerjudical

Calculo LIQ IV Según las nece

sidades

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Disminución Del aporte en el

Líquidos IV

TRATAMIENTOTRATAMIENTO NeonatoNeonato

Escherichia coliEscherichia coli Otras enterobacteriasOtras enterobacterias Streptococcus agalactiae (SßGB) (#)Streptococcus agalactiae (SßGB) (#) Listeria monocytogenesListeria monocytogenes Enterococos Enterococos Ampicilina + CefotaximaAmpicilina + Cefotaxima

Ampicilina + AminoglucósidoAmpicilina + Aminoglucósido

LactantesLactantes1 – 3 meses1 – 3 meses

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo bHaemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis Gérmenes del períodoGérmenes del período Ampicilina + Cefotaxima o Ampicilina + Cefotaxima o

CeftriaxonaCeftriaxona

Ampicilina + CloramfenicolAmpicilina + Cloramfenicol

3 meses – 5 años3 meses – 5 años

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo bHaemophilus influenzae tipo bNeisseria meningitidisNeisseria meningitidis Cefotaxima o CeftriaxonaCefotaxima o Ceftriaxona

CefepimaCefepima

> 5 años> 5 años

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Cefotaxima o CeftriaxonaCefotaxima o Ceftriaxona

CefepimaCefepima

Se consideran factores de Se consideran factores de riesgo:riesgo:

Edad < 6 meses.Edad < 6 meses. Asistencia a guarderías.Asistencia a guarderías. No haber recibido lactancia materna.No haber recibido lactancia materna. Presencia de fumadores en el hogar.Presencia de fumadores en el hogar.

INESTABILIDAD INESTABILIDAD HEMODINÁMICAHEMODINÁMICA

DopaminaDopamina 1 A 20mGKGMIN1 A 20mGKGMIN Dosis dopa: Dosis dopa: 1-5 μg/kg/min1-5 μg/kg/min dosis beta: dosis beta: 5-15 μg/kg/min 5-15 μg/kg/min dosis alfa:dosis alfa: > 15 μg/kg/min. (13) > 15 μg/kg/min. (13)

Falla hemodinámicaFalla hemodinámica

Dobutamina:Dobutamina: Dosis de 1 hasta 20MK Kg minDosis de 1 hasta 20MK Kg min

Neissesia meningitidisProfilaxis

Rifampicina

Ceftriaxona

Adultos 600 mg BID x dos días

Niños 20 mg/kg/día BID x dos días

Menores de 1 mes 10 mg/kg/día

Dosis única IM : 125 mg. en < 12 años

250 mg. para >de 12 años

Neissesia meningitidisProfilaxis

Ciprofloxacina

Dosis única 500mg vía oral (adulto)

¿A quienes indicar quimioprofilaxis?

Contacto en domicilio del caso índice. Guarderías y KINDERGARDENS Contacto estrecho con secreciones orales Personal médico:

- reanimación boca a boca

- intubación

- aspiración sin protección

Haemophilus influenzae tipo bProfilaxis

Rifampicina

Ceftriaxona

Adultos 600 mgs x 4 días

Niños 20 mg/kg/día x 4 días

Elimina el Hib de nasofaringe y pudiera ser una alternativa

Se indica a todas las personas independiente de su edad

a) al menos un niño < de 2ª sin inmunizar o

con vacunación incompleta

b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo

c) niño con esquema completo pero inmunosupreso.

Circunstancias especiales:

anemia a células falciformes, Esplenectomías HIV. menores de 5 años

Menores de 24 meses. Niños entre 1ª 4ª con alto riesgo de

enfermedad pneumocócica invasiva

(Hemoglobinopatías, asplenia, VIH,

Indicaciones Vacuna Indicaciones Vacuna neumococicaneumococica

IRA y sd. nefrótico,Tx LA, linfomas, transplantes

de órganos, DM CC

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

SEGUIMIENTO DEL PACIENTECON MENINGITIS

BACTERIANA AGUDA. Neuropediatra

--secuelas

Evaluación del desarrollo cognitivo conductual

Oftalmólogo

Audiólogo

Neurocirujano