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MÃE PARANAENSE
HEMORRAGIA PÓS PARTO Marcia KrajdenMestre pela UFPRProf adjunta da Universidade PositivoFaculty do ALSODiretora Técnica do Hospital do Trabalhador
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Pospartum hemorrhage today: living in the shadow of Taj MahalLalonde, A.B.; Daviss, B-A; Herschderfer K. Acosta A. Textbook os Postpartum hemorrhage
1630 – morre Mumtaz Mahal, no parto na 14ª gestação
esposa do imperador da India (Shah Jahan) 1750 - 1º. Sistema de
informação de mortalidade materna na Europa
TAJ MAHAL
FIGO 2009
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OBJETIVOS DESTE ENCONTRO
Conhecer as PRINCIPAIS CAUSAS de hemorragia pós parto (HPP)
Conhecer os MÉTODOS DE PREVENÇÃO
IDENTIFICAR QUAIS AS DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO DA HPP
QUAL A CONDUTA INICIAL DA HPP
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IMPORTÂNCIA
A HEMORRAGIA PÓS PARTO é uma emergência obstétrica que causa complicações de 1 em 100 partos
3 a 5% DOS PARTOS VAGINAIS
Causa mais comum de mortalidade materna e morbidade (NIER MISS)
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Como devo avaliar a perda sanguínea?
Parto vaginal - 500 ml Parto cesárea – 1000 ml Cesárea + Histerectomia – 1500 ml
MAIS PRÁTICA - ESTIMATIVA VISUAL DA PERDA SANGUINEA – 50 % DE ERRO – QUANDO A PERDA SANGUINEA TORNA A PACIENTE SINTOMÁTICA PARA HIPOVOLEMIA
QUEDA DE 10% NO HEMATÓCRITO E DA DIURESE COM NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Divergências nas Definições de Hemorragia pós parto
Perda normal de sangue
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Categorias das Hemorragias
Até 24 horas após o partoÉ A MAIS FREQUENTE
Até 6 semanas após o parto
SECUNDÁRIA ou TARDIAS
PRIMÁRIAS OU PRECOCES
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Mnemônico da HPP- 4 “T”
Tônus 70% Trauma 20% Tecido 10% Trombina 1% ALSO American
Academyu of Family Physicians, 2015
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Manejo da hemorragia pós parto
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ATONIA UTERINA
Incapacidade do miométrio de contrair de maneira eficaz
1 a cada 20 partos
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Quando devo estar mais atento para não ocorrer atonia? prevenção
PRÉ PARTO
Pré eclampsiaNuliparidade Gestação múltipla História de HPP anteriorCicatriz de cesárea préviaPolihidramnio
INTRAPARTO
Terceiro período prolongado > 30 minParada da progressão do TPEpisiotomia Parto vaginal assistidoCondução do trabalho de parto
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O que deve ser feito QUANDO HÁ O RECONHECIMENTO DOS FATORES DE
RISCO PARA ATONIA UTERINA?
MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO NO PARTO VAGINAL
AGUARDAR A AÇÃO DA OCITOCINA EV PARA DEQUITAÇÃO ESPONTÂNEA DA PLACENTA DURANTE PARTO CESAREA
reduz o sangramento em 30% e 7 vezes a endometrite pós parto
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MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DO TP
administração de ocitocina após o nascimento do ombro fetal ou da expulsão do feto
pinçamento precoce do cordão umbilical
tração controlada do cordão umbilical
MANOBRA DE BRANDT comprimir o útero acima do pubis
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MANOBRA DE BRANDTMANOBRA
DE BRANDT
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O que devo fazer se o manejo ativo não impedir a HPP? TRATAR A HEMORRAGIA
Primeiros passos MASSAGEM UTERINA OCITOCINA FAZER INSPEÇÃO NO CANAL DE
PARTO INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
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• Comprimir as paredes do útero• Cuidado com o excesso de força
para não romper o ligamento largo
MASSAGEM BIMANUAL
Palpar o útero, se acima da cicatriz umbilical e amolecido, iniciar o procedimento
TRATAMENTO DA ATONIA
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Steven G Gabbe. OBSTETRICIA gravidez normal e patológica
elsevier 2015
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TRATAMENTO DA ATONIA
UTEROTÔNICOS
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Injeção intra-miometrial
de prostaglandi
na
15metilprostaglandina F2α
Carboprost Hemabate
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Tamponamento uterino É uma forma segura, simples e eficaz
PRINCÍPIOS BÁSICOS:
Deve ser feito com gaze longa e continua ( KERLIX)Depositar a gaze inicialmente no fundo uterino e em seguida nos lados preenchendo toda a cavidade uterinaColocar sonda uretral de Folley Antibiótico profiláticoRetirar entre 12-24 horas
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Tamponamento uterino balão de Bakri SOS
Revista women’s health Cook Medical
Guiado por ultrassom ou manualmenteSilicone ligado a um cateterInsuflar até 500 ml de soro fisiológicoPermite avaliação continua do sangramento pelo cateter
Colocação Inadequada
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EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA
PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS PROCEDIMENTO CIRÚRGICA MAL SUCEDIDA
A angiografia pélvica serve para visualizar o vaso com sangramento e compressas de Gelfoam (gelatina) colocadas nos vasos para fim de oclusãoÍndice de sucesso 90-95%Mais indicado na preservação uterinaComplicação 3 a 6%
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INTERVENÇÃO CIRÚRGICA FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO CONSERVADOR
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA POR LAPAROTOMIA:
LIGADURA ARTERIAL (sucesso 40-95%) Artérias uterinas ascendente bilateral ( melhor técnica) Artérias útero ováricas se insucessos nos procedimentos
anteriores Ligamento infundíbulo pélvico Artérias hipogástricas difícil execução
SUTURAS DE COMPRESSÃOHISTERECTOMIA
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SUCESSO UNILATERAL 10-15% BILATERAL 75%
FIO ABSORVIVEL ENVOLVE O MIOMETRIO E LIGAMENTO LARGO
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3cm 3cm
SUTURAS DE COMPRESSÃO UTERINA
Fio absorvível
SUTURA B-LYNCH
VERTICAL E TRANSVERSAL DE PEREIRA
SUTURA VERTICAL DE HAYMAN
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B-LUVS Sutura bilateral em laço dos vasos
uterinos + colocação do balão de Bakri
(100mL)Sucesso próximo a 100%
SUTURAS DE COMPRESSÃO
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TRAUMA
LACERAÇÃO VAGINAIS OU CERVICAIS INVERSÃO UTERINA ROTURA UTERINA HEMATOMAS
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COMO DESCONFIAR SE HÁ LACERAÇÕES?Sangramento persiste após o parto
com o tônus uterino adequadoDor e instabilidade hemodinâmica
Dificuldade de diagnóstico- HEMATOMAS sangramento oculto
Sangramento no ligamento largo – há instabilidade hemodinâmica com sangramento discordante
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Hematomas ligamento largo/retroperitoniais São os mais graves e fatais. Clinica discreta e evolutiva até a descompensação hemodinâmica
CST – HEMOSTASIA?
ROTURA PEQUENA UTERINA NO TP?
LESÃO DE RAMOS DA HIPOGÁSTRICA
Drenagem cirúrgica +
ligadura arterial
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Quando suspeitar de lacerações no colo uterino?
Sangramento persiste após o parto com tônus uterino adequado
Fazer revisão do canal de parto a partir do colo uterino
Analgesia Exposição adequada das lesões para
correção Colocar reparos para facilitar a sutura
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Como desconfiar de lacerações?
Laceração de vários vasos pequenos do fáscia superficial do triângulo pélvico anterior e posterior
A drenagem cirúrgica é o tratamento principal
Sutura em planos com fio absorvível
Compressão sobre a sutura
Hematoma vulvar
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Manejo na retenção de tecido
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COMO SUSPEITAR DA RETENÇÃO DE MATERIAIS DA CONCEPÇÃO?
1 a cada 100 -200 partos
Quando a placenta demorar > 30 minutos para dequitar
Os restos placentários pode inibir contrações uterinas e provocar hemorragia e atonia uterina
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REMOÇÃO MANUAL DA PLACENTA
Interrompa a massagem uterina Anestesia Estar preparado para acretismo Identifique o plano de clivagem ocitócico
+ 30 minutos sem dequitação+ 3% dos partos
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Manejo farmacológico
Misoprostol 800 mcg VR mostrou redução significativa da necessidade de remoção manual da placenta X ocitocina na veia umbilical- 20UI em 20 ml SF
Injeção intra-miometrial de
prostaglandina
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ACRETISMO PLACENTÁRIO
Hemorragia materna Transfusão sanguÍnea Placenta acreta, increta, ou percreta Ultrasom/ Doppler/arteriografia seletiva
Dificuldade técnica
Percreta: colo e bexiga
Percreta: colo e bexiga
Prematuridade
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Manejo na rotura uterina
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DEISCÊNCIA UTERINA/ ROTURA INCOMPLETA
ROTURA UTERINAFetal
Bradicardia fetal 33-70% dos casos e perda fetal se em TP
APGAR <5, pH < 7, admissões em UTI, encefalopatia hipoxico-isquemica e morte
neonatal
Materna Sangramento agudo vaginal, dor abdominal, utero sensivel, alteração da forma uterina,
parada das contrações e hematúria, instabilidade hemodinâmica
Confirmação diagnóstico- laparotomia( abertura complete da parede uterina)
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O que deve ser feito na rotura uterina?
Avaliar a possibilidade de recuperação do local da rotura
REPARO Fio absorvível HISTERECTOMIA Casos graves, problemas uterinos
irreparáveis ou instabilidade hemodinâmica
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ETIOLOGIA MAIS COMUM
TRAÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL COM UMA PLACENTA PRESA NO FUNDO UTERINO
PRESSÃO NO FUNDO UTERINO QUANDO O UTERO ESTA RELAXADO
Manejo ativo do 3º período não tem relação causal com inversão uterina
INVERSÃO UTERINA
Evento raro 1 em 1000-23000 partos
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Quando se deve suspeitar de inversão uterina?
Inicio súbito de hemorragia vaginal profusa associada a incapacidade de palpação do útero somado a instabilidade hemodinâmica
EXAME CLÍNICO BIMANUAL
Grau de inversão:IncompletaCompleta ou prolapsada
Momento da ocorrência Agudo ≤ 24 h após o partoSubagudo > 24hCrônico > 1 mês
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QUAL É O MANEJO NA INVERSÃO UTERINA?
INTERVENÇÃO RÁPIDA PARA ESTABILIZAR A HEMODINAMICA DA PACIENTE
1.ACESSO VENOSO CALIBROSO
1.REANIMAÇÃO COM VOLUME CRISTALOIDE/HEMODERIVADOS
1.RECOLOCAÇÃO DO UTERO A SUA CONDIÇÃO ORIGINAL EM CENTRO CIRURGICO
1. ANESTESIA NITROGLICERINA
50-500mcg/HALOGENADOS
1.USO TOCOLÍTICO ( SULFATO DE MAGNESIO/BETAMIMETICO)
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Coagulopatias Desequilíbrio entre os sistemas de
coagulação e fibrinolítico
Coagulopatia hereditária –rara- + PTI, S. Von Willebrand
Coagulopatia adquirida (iatrogênicas) – uso de anticoagulantes
Diminuição dos fatores de coagulação
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Coagulopatia consuntiva
DIAGNÓSTICO CLÍNICO CONFIRMADO POR EXAMES LABORATORIAIS
Trombocitopenia Alterações hemolíticas no esfregaço de sangue periférico TP<RNI< TTPA/ teste Winer ( coágulos em 6 minutos) Diminuição do Fibrinogênio, resto de fibrina Derivados da fibrina/ dedímero D
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QUAL A CONDUÇÃO DO CASO EXAMES LABORATORIAIS A CADA 4 HORAS ATÉ A
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAMANTER:Fibrinogênio > 100 mg/dl com plasma fresco 1U= 5-10 mg/dL de fibrinogênio
Plaquetas > 50.000 com concentrado de plaquetas 1U 5.000 Hematócrito > 30 % com concentrado de hemácias
(1CH-Hb/1g/dL -VG /3% TP/TTPA < 1,5 OXIGENAÇÃO NORMOTERAPIA TERAPIA ADJUVANTES: vitamina K, Fator VIIa ativado
recombinante, concentrado de fibrinogênio, agentes hemostáticos (ACIDO TRANEXÂMICO 4 amp/100ml SF )
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Ressuscitação volêmica e transfusão
MANEJO INICIAL
Solução cristaloide aquecida 3:1 infundida rapidamenteEvitar a hipotensão PA >90 mmHgManter diurese > 30 ml/hMonitorização continua dos dados vitais até a estabilidade hemodinâmica
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OBRIGADA PELA ATENÇÃO