Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) !...
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Massimo Terzolo Medicina Interna I
AOU San Luigi Gonzaga [email protected]
Quiz 1
Come non perdersi nell’imaging: dalla teoria ai
casi clinici. Gara a quiz tra gruppi.
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! HRA Pharma: advisory board, research grant
! Corcept: consultant
! Atterocor: consultant
CONFLICT OF INTEREST
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Quiz per immagini
?? ! Adenoma ! Carcinoma ! Iperplasia ! Metastasi ! Feocromocitoma ! Cis4
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Maschio di 84 aa
MRI 1/15
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TEST MENU
Anamnesi
Esame obie7vo
Preceden4 radiologici
1-‐mg DST
ACTH
UFC
Cor4solo h.08
NSC
2-‐mg DST
8-‐mg DST
DHEAS
17-‐OHP
P-‐MN P-‐NMN
U-‐MN U-‐NMN U-‐VMA
CgA
U-‐A U-‐NA
P-‐A P-‐NA
TB TC
Enhanced CT
FDG-‐PET
MIBG
FNAB
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! 1/2011: NeCA a cellule di Merkel del gluteo sin asportato (R0, Ki-67: 40%)
! 4/2013: Linfadenectomia inguinale per mts (R0)
! 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0)
! Follow-up d’immagine negativo
! Non assume alcun farmaco
ANAMNESI
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! Paziente normotipo, in discrete condizioni generali
! PA 140/85 mmHg, polso di 90 bpm R, BMI 23
! Rimanente EO anodino
ESAME OBIETTIVO
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MRI 9/14
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! TEST NON EFFETTUATO
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! 253 ng/mL (v.n. <100)
CgA
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! Captazione (SUV 8) in sede surrenalica sin
FDG-‐PET
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Massimo Terzolo Medicina Interna I
AOU San Luigi Gonzaga [email protected]
Quiz 2
Come non perdersi nell’imaging: dalla teoria ai
casi clinici. Gara a quiz tra gruppi.
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DON’T SHOOT
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Donna di 63 aa
CT 3/11
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Donna di 63 aa
![Page 16: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/16.jpg)
TEST MENU
Anamnesi
Esame obie7vo
PRA Aldo
1-‐mg DST
ACTH
UFC
Cor4solo h.08
NSC
2-‐mg DST
SIT
DHEAS
17-‐OHP
P-‐MN P-‐NMN
U-‐MN U-‐NMN U-‐VMA
CgA
U-‐A U-‐NA
P-‐A P-‐NA
TB TC
Enhanced CT
FDG-‐PET
MIBG
FNAB
MRI addome
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! 12/2009: diagnosi di HTN e ipertiroidismo subclinico; terapia: CCB e HTZ
! 2/2011: HTN non controllata, scompenso cardiaco, insorgenza di FA, TVP giugulare ext, TSH 1.2 mU/L
! 3/2011: FE: 28%, PTCA + BMS su stenosi critica del ramo intermedio
! Terapia : furosemide, ACE-I, BB, TAO, PPI
ANAMNESI
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! Paziente normotipo, in discrete condizioni generali
! PA 150/90 mmHg, polso di 90 bpm AR, BMI 28
! Crepitii basali, modesti edemi declivi
ESAME OBIETTIVO
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! PRA: 8.23 ng/ml/h (v.n. 0.8 – 6.0)
! Aldosterone: 110 pg/ml (v.n. 50 – 300)
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! TEST NON EFFETTUATO
![Page 21: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/21.jpg)
! 800 ng/mL (v.n. <100)
CgA
![Page 22: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/22.jpg)
! Iperaccumulo patologico a livello del surrene di sinistra
MIBG
![Page 23: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/23.jpg)
! Cortisolo: 12.7 mcg/dL
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! U-MN: 180 mcg/24h (v.n. 20-345)
! U-NMN: 1647 mcg/24h (v.n. 30-440)
![Page 25: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/25.jpg)
! U-A: 1.2 mcg/24h (v.n. <25)
! U-NA: 417 mcg/24h (v.n. <86)
![Page 26: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/26.jpg)
Massimo Terzolo Medicina Interna I
AOU San Luigi Gonzaga [email protected]
Soluzione & discussione
Come non perdersi nell’imaging: dalla teoria ai
casi clinici. Gara a quiz tra gruppi.
![Page 27: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/27.jpg)
Maschio di 84 aa
![Page 28: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/28.jpg)
Quiz per immagini
?? ! Metastasi
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TEST MENU
Anamnesi
Esame obie7vo
Preceden4 radiologici
1-‐mg DST
ACTH
UFC
Cor4solo h.08
NSC
2-‐mg DST
8-‐mg DST
DHEAS
17-‐OHP
P-‐MN P-‐NMN
U-‐MN U-‐NMN U-‐VMA
CgA
U-‐A U-‐NA
P-‐A P-‐NA
TB TC
Enhanced CT
FDG-‐PET
MIBG
FNAB
+5
+5
+2
-‐2
-‐2
-‐2
-‐2
-‐2
-‐5
-‐5
-‐2
-‐2
+2
+2
-‐2
+2
-‐2
-‐2
+1
+1
+5
-‐5
+5 Se dopo imaging e MN/NMN
**
-‐5 Se da sola
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! Storia di neoplasia attiva
! Nuova comparsa della lesione
! C r i t i c i t à : i m a g i n g s u b o t t i m a l e , caratteristiche non chiaramente dirimenti
KEY POINTS
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" Prevalence of adrenal mets in cancer patients varied between 10% and 25%
" Adrenal mets are simultaneous with the primary cancer in ≈2/3 of cases
" Adrenal mets are bilateral in ≈50%
" Solitary mets are difficult to differentiate from primary adrenal pathology
" Biopsy may be useful in selected cases
Adrenal mass in a cancer patient
An adrenal mass in a cancer patient is not
invariably a metastasis !
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Donna di 63 aa
![Page 33: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/33.jpg)
Quiz per immagini
?? ! Feocromocitoma bilaterale
![Page 34: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/34.jpg)
TEST MENU
Anamnesi
Esame obie7vo
PRA Aldo
1-‐mg DST
ACTH
UFC
Cor4solo h.08
NSC
2-‐mg DST
SIT
DHEAS
17-‐OHP
P-‐MN P-‐NMN
U-‐MN U-‐NMN U-‐VMA
CgA
U-‐A U-‐NA
P-‐A P-‐NA
TB TC
Enhanced CT
MRI addome
FDG-‐PET
MIBG
+5
+5
-‐2
-‐2
-‐2
-‐2
+1
-‐2
-‐5
-‐10
-‐2
+1
+5
+5
-‐2
+2
-‐2
-‐2
-‐2
-‐2
+2
FNAB
+1
-‐10
+1
![Page 35: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/35.jpg)
! Storia di ipertensione non controllata, complicata da eventi. Sindrome da ipercoagulabilità (?!).
! Criticità: TC con mdc amplifica le caratteristiche “maligne”, lesioni bilaterali.
KEY POINTS
![Page 36: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/36.jpg)
Unenhanced CT is the primary imaging test
Young, 2007
![Page 37: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/37.jpg)
Terzolo et al., 2012
![Page 38: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/38.jpg)
Maschio, 58 aa
![Page 39: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/39.jpg)
Maschio, 58 aa
![Page 40: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/40.jpg)
Quale dei seguenP profili ormonali è più probabile?
! 1-‐mg DST 3.5 mcg/dL, ACTH 8 ng/mL (v.n. 6-‐60), UFC 80 mcg/24h (v.n. 10-‐100)
! DHEAS 897 mcg/dL (v.n 70-‐390), 17-‐OHP 12 ng/mL (v.n. 0.5-‐2.1), androstenedione 7 ng/mL (0.6-‐3.1)
! UMN 1100 mcg/24h (v.n. <345); UNMN 1600 mcg/24h (v.n. <440)
! PRA 0.1 ng/ml/h (v.n. 0.8-‐6.0), aldosterone 140 ng/mL (v.n. 15-‐150), RAA 1400 (v.n. <400)
![Page 41: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/41.jpg)
Quale dei seguenP outcome è più probabile?
! Crisi ipertensiva ! Metasta4zzazione a distanza
! Ipopotassiemia grave
! Sviluppo di IGT
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Massa dx
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Massa dx
![Page 44: Massimo’Terzolo’ · 11/2013: Pancreasectomia laparoscopica per recidiva pancreatica (R0) ! Follow-up d’immagine negativo ! Non assume alcun farmaco ANAMNESI ! Paziente normotipo,](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022013007/5c65b4d009d3f2916e8d323a/html5/thumbnails/44.jpg)
Massa dx
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Se la massa è in un paziente di 59 aa, cosa fareste?
! Delayed-‐enhanced CT ! MRI con studi in opposizione di fase
! FNAB (screening per feo nega4vo) ! FDG-‐PET ! Ripetere TC a 3 mesi
! Ripetere TC a 12 mesi
! Intervento (screening per feo nega4vo)
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E’ stata effeXuata FDG-‐PET, che non ha rilevato captazione, e ora?
! Delayed-‐enhanced CT ! MRI con studi in opposizione di fase
! FNAB (screening per feo nega4vo) ! Ripetere TC a 3 mesi
! Ripetere TC a 12 mesi
! Intervento (screening per feo nega4vo)
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Quale dei seguenP outcome è più probabile?
! Crisi ipertensiva ! Metasta4zzazione a distanza
! Ipopotassiemia grave
! Sviluppo di IGT