Maria Cpe Riot To
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Maria Ceclia Periotto
Distrbios da linguagem falada no transtorno do dficit de ateno/hiperatividade
Dissertao apresentada Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
para obteno do ttulo de Mestre em
Cincias
rea de concentrao: Neurologia
Orientadora: Profa. Dra. Umbertina Conti
Reed
So Paulo 2009
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Periotto, Maria Ceclia Distrbios da linguagem falada no transtorno do dficit de ateno/hiperatividade / Maria Ceclia Periotto. -- So Paulo, 2009. Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Departamento de Neurologia. rea de concentrao: Neurologia. Orientador: Humbertina Conti Reed.
Descritores: 1.Transtorno da falta de ateno com hiperatividade 2. Transtornos do desenvolvimento da linguagem 3.Fonoaudiologia 4.Distrbios da fala 5.Ateno 6.Discurso narrativo
USP/FM/SBD-065/09
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DEDICATRIA
Para Olvia Mendes Periotto (in memorian).
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, Orlando e Dulcina pelo apoio e incentivo em
todos os momentos.
Aos meus filhos, Guilherme, Gabriela e Victria pela
compreenso e afeto.
Ao meu querido Joo, pelo seu amor e dedicao.
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AGRADECIMENTOS
Dra Umbertina Conti Reed que me orientou, acolheu e me deu
a oportunidade de realizar um grande desafio me aprimorar em
neurocincia.
Ao Dr. Erasmo Barbante Casella que chefiou o Ambulatrio
de TDA/H do HC da FMUSP onde esse trabalho foi realizado, pelo
seu apoio e dedicao como mdico e colaborador neste trabalho.
Sulamy M. C. Castelo Branco, professora, amiga e colega
de ambulatrio, que no mediu esforos para me ensinar, apoiar e
encorajar em todos os momentos;
Sandra Pasquale Pacheco, que realizou pacientemente
exames neuropsicolgicos em todos os pacientes deste estudo
durante um ano todo.
Dra Carmem S. M. G Miziara pelo incentivo e ajuda.
Aos pacientes por tornarem possvel este trabalho.
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SUMRIO
LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS RESUMO SUMMARY 1 INTRODUO 1.1 Linguagem e TDA/H
1.2 Conceitos bsicos de linguagem, lngua e fala
1.3 Linguagem falada (Fonologia)
1.4 Conscincia fonolgica
1.5 Discurso narrativo
1.6 Recontagem de estria
1.7 Fluncia
1.8 Pragmtica
2 OBJETIVOS
3 MTODO 3.1 Casustica
3.2 Mtodos
3.3 Procedimentos
4 RESULTADOS 4.1 Aspectos gerais
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4.2 Aspectos especficos: primeiro objetivo comparao entre o
grupo TDA/H e o grupo controle
4.2.1 Anlise da avaliao clnica-fonoaudiolgica do sistema estomatogntico e da funo respiratria
4.2.2 Anlise da discriminao auditiva 4.2.3 Anlise das praxias orais 4.2.4 Anlise dos resultados do teste de Imitao do protocolo ABFW
4.2.5 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test 4.2.6 Anlise do discurso narrativo
4.2.7 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de recontagem de estria
4.2.7.1 Nmero de frases
4.2.7.2 Freqncia e tipo de erros
4.2.7.3 Gramtica da estria
4.2.7.4 Fluncia
4.2.8 Anlise do questionrio de SNAP-IV 4.3 Aspectos especficos: segundo objetivo comparao entre os momentos inicial e medicado 4.3.1 Anlise da discriminao auditiva
4.3.2 Anlise dos resultados do teste de imitao do protocolo
ABFW
4.3 3 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test
4.3.4 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de
recontagem de estria
4.3.4.1 Nmero de frases
4.3.4.2 Freqncia e tipo de erros
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4.3.4.3.Gramtica da estria
4.3.4.4 Fluncia
4.4 Aspectos especficos: segundo objetivo - comparao entre os
momentos inicial e medicado, considerando a amostra dos
pacientes que receberam a medicao em um perodo que variou
de 30 a 60 dias grupo parcial
4.4.1 Anlise da discriminao auditiva
4.4.2 Anlise dos resultados do teste de imitao do protocolo
ABFW
4.4.3 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test
4.4.4 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de
recontagem de estria
4.4.4.1 Nmero de frases
4.4.4.2 Freqncia e tipo de erros
4.4.4.3.Gramtica da estria
4.4.4.4 Fluncia
5 DISCUSSO 5.1 Caractersticas gerais
5.2 Aspectos especficos: primeiro objetivo comparao entre o
grupo TDA/H e o grupo controle
5.3 Aspectos especficos: segundo objetivo comparao entre os
momentos inicial e medicado
5.4 Aspectos especficos: segundo objetivo - comparao entre os
momentos inicial e medicado considerando a amostra dos pacientes
que receberam a medicao em um perodo que variou de 30 a 60
dias grupo parcial
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6 CONCLUSO
7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS 1 Protocolo de anamnese fonoaudiologia
2 Protocolo de avaliao clnica fonoaudiolgica e da funo
respiratria 3 Prova para a avaliao da Discriminao auditiva Yopp (1988)
4 Protocolo para a avaliao das praxias orais
5 Teste de imitao protocolo de registro (ABFW)
6 Teste de vocabulrio protocolo de registro do Boston Naming
Test
7 Estria estmulo 1
8 Estria estmulo 2
9 Anlise da gramtica da estria estria estmulo 1
10 Anlise da gramtica da estria estria estmulo 2
11 Protocolo de anlise - nmero de oraes estria estmulo 1
12 Protocolo de anlise nmero de oraes estria estmulo 2
13 Protocolo de anlise do tipo e da freqncia de erros
14 Teste de fluncia protocolo de registro (ABFW)
15 Questionrio SNAP-IV
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LISTA DE TABELAS Tabela 1: Medidas resumo da idade das crianas (em meses) do grupo TDA/H e do grupo controle
Tabela 2: Distribuio de acordo com o tipo de escola das crianas do grupo TDA/H e do grupo controle
Tabela 3: Distribuio de acordo com o sexo das crianas do grupo TDA/H e do grupo
Tabela 4: Distribuio das alteraes na Discriminao auditiva entre o grupo TDA/H e o grupo controle
Tabela 5: Distribuio das alteraes nas Praxias orais entre o grupo TDA/H e o grupo controle
Tabela 6: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre o grupo TDA/H e o grupo controle
Tabela 7:Distribuio do nmero de respostas corretas espontneas no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo controle
Tabela 8: Distribuio do nmero de respostas corretas aps pista fonolgica no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo
controle
Tabela 9: Distribuio do nmero total de respostas corretas no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo controle
Tabela 10: Distribuio do nmero de respostas corretas aps pista semntica no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo
controle
Tabela 11: Distribuio do nmero de frases relatadas na tarefa de recontagem de estria entre grupo TDA/H e o grupo controle
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Tabela 12: Distribuio do nmero total de erros entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria
Tabela 13: Distribuio da freqncia de erros do tipo interpretao incorreta entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de
recontagem de estria
Tabela 14: Distribuio da freqncia de erros de seqncia entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria
Tabela 15: Distribuio da freqncia de erros do tipo substituio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de
estria
Tabela 16: Distribuio da freqncia de erros do tipo referncia ambgua entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de
recontagem de estria
Tabela 17: Distribuio da freqncia de erros do tipo acrscimo fictcio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de
recontagem de estria
Tabela 18: Distribuio da freqncia de erros do tipo repetio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de
estria
Tabela 19: Distribuio do elemento resposta interna 1 entre grupo o TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 20: Distribuio do elemento evento iniciador 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria Tabela 21: Distribuio do elemento evento iniciador 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 22: Distribuio do elemento cenrio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
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Tabela 23: Distribuio do elemento tentativa 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 24: Distribuio do elemento conseqncia 1 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 25: Distribuio do elemento resposta interna 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 26: Distribuio do elemento tentativa 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 27: Distribuio do elemento conseqncia 2 entre o grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
Tabela 28: Distribuio das disfluncias comuns entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
Tabela 29: Distribuio das disfluncia gagas entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
Tabela 30: Distribuio do fluxo de palavras por minuto entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
Tabela 31: Distribuio do fluxo de slabas por minuto entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
Tabela 32: Distribuio da porcentagem de disfluncias comuns entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem
ABFW
Tabela 33: Distribuio da porcentagem de disfluncias gagas entre o grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
Tabela 34: Resultados da comparao no teste de discriminao auditiva (DA) entre os momentos inicial e aps medicao
Tabela 35: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre os momentos inicial e aps medicao
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Tabela 36: Resultados da comparao no Boston Naming Test entre os momentos inicial e aps medicao
Tabela 37: Resultados da comparao do tipo e freqncia de erros entre os momentos inicial e aps medicao
Tabela 38: Resultados da comparao na distribuio da presena e ausncia dos elementos da gramtica da estria entre os
momentos inicial e aps medicao
Tabela 39: Resultados da comparao na distribuio das disfluncias entre os momentos inicial e aps medicao
Tabela 40: Resultados do teste de discriminao auditiva (DA) no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e
aps medicao
Tabela 41: Distribuio das alteraes no teste de imitao no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e
aps medicao
Tabela 42: Resultados do Boston naming test no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e aps medicao
Tabela 43: Resultados da comparao do tipo e freqncia de erros entre os momentos inicial e aps medicao no grupo parcial de
crianas com TDA/H
Tabela 44: Resultados da comparao na distribuio da presena e ausncia dos elementos da gramtica da estria entre os
momentos inicial e aps medicao no grupo parcial de crianas
com TDA/H
Tabela 45: Distribuio e comparao das disfluncias no grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e
medicado.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ABFW - Teste de Linguagem Infantil nas reas de Fonologia, Vocabulrio, Fluncia e Pragmtica
ACID - Aritmtica, cdigo, informao e dgitos DSM-IV-TR - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
FMUSP - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC - Hospital das Clnicas IC - Instituto Central OFA - rgos fonoarticulatrios Q I - Quociente de Inteligncia RAVLT - Rey Auditory Verbal Learning Test SNAP-IV - Escala de avaliao para pais e professores STROOP - Teste de ateno inibitria TDA/H - Transtorno de Dficit de Ateno/ Hiperatividade TMT - Teste de ateno focada e alternada WISC-III - Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas
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RESUMO
O TRANSTORNO DO DFICIT DE ATENO
/HIPERATIVIDADE (TDA/H) afeta memria operacional,
planejamento, auto-regulao de motivao e limiar para a ao
dirigida, alterando funes executivas, inclusive linguagem. Crianas
com TDA/H apresentam distrbios da linguagem, mostrando baixo
rendimento nos testes de vocabulrio, sintaxe, fluncia, memria
operacional e discurso. OBJETIVOS: avaliar tipo e freqncia das alteraes da linguagem
oral em crianas com TDA/H; verificar a evoluo desses distrbios
aps dois meses de tratamento com metilfenidato; correlacionar
produo do discurso do tipo recontagem com memria operacional.
MTODOS: trinta e seis pacientes de sete a 14 anos de idade com
diagnstico de TDA/H pelos critrios do DSM-IV, QI 85, sem co-
morbidades definidas, sem dficits sensoriais e com avaliao
neuropsicolgica prvia foram submetidos seguinte avaliao
fonoaudiolgica: anamnese; avaliao clnica do sistema
estomatogntico; funo respiratria; discriminao auditiva; praxias
orais; teste de imitao do protocolo ABFW; teste de vocabulrio
Boston Naming test; discurso narrativo e anlise da recontagem de
estria (gramtica da histria, nmero de frases, freqncia e tipo
de erros). A avaliao fonoaudiolgica foi aplicada antes do incio do
tratamento com metilfenidato sendo que seus resultados foram
comparados com o grupo controle. Aps dois meses de tratamento
medicamentoso as crianas foram reavaliadas e os resultados
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foram comparados com a avaliao inicial. Verificou-se evoluo da
linguagem falada aps dois meses de tratamento com medicamento
estimulante.
RESULTADOS: Os pacientes mostraram comprometimento no
sistema estomatogntico, na respirao, na discriminao auditiva,
no acesso lexical, na fluncia, na compreenso e na organizao do
discurso narrativo em tarefa de recontagem de estria. Na
reavaliao os resultados mostraram melhora significante nos
seguintes aspectos da linguagem falada.
CONCLUSO: nos pacientes com TDA/H, os distrbios da
linguagem falada so freqentes, podendo estar diretamente
associados s dificuldades de aprendizado, j que o
desenvolvimento da linguagem falada pr-requisito importante
para a aquisio da linguagem escrita.
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SUMMARY
OBJECTIVE: ATTENTION-DEFICIT HYPERACTIVITY
DISORDER (ADHD) exists alone in approximately 30-40% of the
children diagnosed with it , and frequently are documented high
rates of one or more comorbidities, pointing out the language
disabilities. The patients present poor performance in tests of
vocabulary, syntax, fluency, working memory and speech. The
present study evaluate the type and incidence of oral language
disabilities in children with ADHD.,
MATERIAL AND METHOD: Thirty and six children (aged 7-14) with
ADHD, IQ 85, without psychiatric comorbid conditions or sensorial
deficits are matched for age and level of education to thirty and four
control subjects. The two groups were assessed by a speech
pathology evaluation including: history, clinical examination of
stomatognathic system; respiratory function; hearing discrimination;
oral praxis; imitation for the protocol of the Test of Childlike
Language ABFW; vocabulary for the Boston Naming Test; narrative
speech in a task of recounting of story - analysis of the grammar of
the history, of the number of sentences, of the frequency and of the
types of mistake and, of the fluency for the ABFW.
RESULTS: The children with ADHD showed compromising in the
stomatognathic system, in the breathing, in the hearing
discrimination, in the lexical access, in the fluency, in the
understanding and in the organization of the narrative speech in task
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of recounting of story. Compared with the control group, the patients
with ADHD perform significantly slower and were less efficient .
CONCLUSION: The presence of faults in several areas of the
language spoken in patients with TDAH is a frequent find and this
fact can be straightly associate with learning disabilities, which are
frequent in these patients, since the development of the well-known
language is essential for fully acquiring written language.
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1 INTRODUO E PRINCIPAIS ASPECTOS DA LITERATURA
Segundo o DSM-IV-TR (Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais), o Transtorno do Dficit de
Ateno/Hiperatividade (TDA/H) o distrbio do comportamento
mais freqente em crianas, acometendo quatro a 10% delas em
idade escolar (Skounti et al, 2007). Na populao ocorre,
aproximadamente trs vezes mais em meninos do que em meninas
e em amostras clnicas de cinco a nove vezes mais (Barkley, 2008).
De acordo com Barkley (1998), 40% das crianas encaminhadas
para servios de sade mental tm TDA/H. Recentemente, este
mesmo autor apresentou a seguinte definio do distrbio:
Transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade (TDAH) o atual
diagnstico usado para denominar os significativos problemas
apresentados por crianas quanto ateno, impulsividade e
atividade excessiva. As crianas com TDA/H representam uma
populao bastante heterognea e existe uma variao considervel
no grau em que outros transtornos ocorrem em associao com o
TDA/H. (Barkley, 2008)
Segundo o DSM-IV-TR, o TDA/H pode ser subdividido em:
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TDA/H tipo combinado
TDA/H tipo predominantemente desatento
TDA/H tipo predominantemente hiperativo-impulsivo.
O quadro clnico do TDA/H caracteriza-se pela combinao
em propores variveis de dficit de ateno, hiperatividade e
impulsividade, embora outros sintomas tambm sejam observados e
descritos. O diagnstico ocorre com base clnica e implica em
reconhecer um padro persistente de desateno, hiperatividade e
impulsividade maior e mais freqente do que o observado
ocasionalmente em crianas normais. Geralmente, se associa com
dficit perceptivo, motor, lingstico, de aprendizagem e
comportamental (Barkley, 2008; Damico et al, 2004; Schubiner et al,
2008; Wolraich, 2006).
A etiopatogenia do TDA/H complexa, amplamente
pesquisada, periodicamente revista (Arnsten, 2006; Barkley, 1997;
Bugalho et al, Dickstein et al, 2006; Doyle, 2006; Faraone et al,
2005; Faraone, 2006; Kieling et al, 2008; Pliszka, 2004; Prince,
2008; Schubiner et al, 2008; Spencer et al, 2007; Willcutt et al, 2005;
Wolraich, 2006), podendo ser assim resumida: a hereditariedade
indiscutvel, sendo que estudos em pacientes gmeos, irmos
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biolgicos e irmos adotivos comprovam a influncia gentica; os
estudos genticos em crianas com TDA/H e seus familiares
mostram alteraes em diferentes genes, principalmente naqueles
relacionados com o transporte e recepo de catecolaminas,
ocorrendo concordncia de que existe um mecanismo multignico
pelo qual cada gene alterado acrescentaria um tanto de
suscetibilidade ou de risco para desenvolver TDA/H; tambm existe
um consenso de que na gnese do distrbio cognitivo-
comportamental do TDA/H, que mostra ampla variabilidade clnica,
predisposio gentica podem se associar fatores pr e perinatais
adversos, bem como influncias ambientais/sociais, todos
modulando a intensidade do distrbio; o locus neuroanatmico
definido para o TDA/H, cuja disfuno mediada pela alterao dos
neurotransmissores, sobretudo noradrenalina e dopamina, a rede
neuronal responsvel pela funo executiva do lobo frontal, ou seja,
o crtex pr-frontal e suas conexes com o neostriado, giro cngulo,
nsula, amgdala, hipocampo e vrmis cerebelar; estes circuitos
frontais e subcorticais guiam as respostas comportamentais,
inibindo impulsos inapropriados e distraes e permitindo
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planejamento e organizao efetiva da ao, tmporo-
espacialmente e seqncialmente.
Inmeros estudos de neuroimagem (RNM, PET, SPECT,
RNM) foram efetuados e corroboram a alterao do circuito
neuronal ligado funo executiva, mostrando de uma forma geral
(Bush, 2008; Bush et al, 2005; Ellison-Wright et al, 2008; Hutchinson
et al, 2008; Kelly et al, 2007; Rauch, 2005. Slaats-Willemse, 2003;
Valera et al, 2007): em meninos, reduo do volume cerebral total;
em ambos os sexos, reduo bilateral do volume do crtex pr-
frontal posterior e do ncleo caudado, bem como do globo plido
esquerdo e do vermis cerebelar pstero-inferior; de modo geral,
reduo volumtrica anterior (frontal e corpo caloso anterior).
Estudos neuropsicolgicos tambm demonstram alteraes no
funcionamento executivo, reforando a hiptese de que as
estruturas responsveis por essas funes apresentam alteraes,
essencialmente as vias fronto-estriatais-cerebelares (Barkley, 1997;
Bradley e Golden, 2001; Frazier et al, 2004; Tannock, 1998). Com
base nos circuitos anatmicos acima mencionados, os estudos
neuropsicolgicos apontam que, do ponto de vista
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neurocomportamental, ocorre falta da inibio comportamental como
ponto central para o surgimento do transtorno e indicam que os
dficits no funcionamento executivo e na auto-regulao podem
explicar parte ou todos os sintomas de desateno (Barkley, 2008;
Poissant et al, 2008). Esta falncia do controle inibitrio, levando
essencialmente um distrbio da execuo, descrita de forma
simplificada por Denckla (2008), a qual considera que no TDA/H
ocorreria um distrbio da prontido para agir em resposta
percepo, ou seja, quando e como agir, sendo impossvel inibir a
resposta a um estmulo ou adi-la para um momento mais
adequado, o que caracteriza a impulsividade. Entretanto, Alderson
et al (2007) reviram em meta-anlise as diferentes teorias sobre o
papel do controle inibitrio no TDA/H e concluiram que o assunto
ainda controvertido e, possivelmente, embora este papel seja
evidente, o TDA/H decorre de um defeito mais generalizado no
processamento cognitivo e da ateno.
Jonsdottir et al, em 2005, revisando a bibliografia relativa a
esses estudos, sugerem que crianas com TDA/H podem
compreender detalhes superficiais adequadamente, mas mostram
dficits nas tarefas que requerem alto grau de ateno, esforo e
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controle do processo de linguagem. Segundo essa reviso, os mais
abrangentes estudos do TDA/H propem que um dficit no
desenvolvimento neurolgico da funo executiva limita o
desenvolvimento das habilidades de auto-regulao que guiam as
funes comportamentais e cognitivas, constituindo a base dos
sintomas tpicos associados ao TDA/H.
Segundo Barkley (1997), as alteraes da funo executiva do
planejamento, entre as quais a expresso da linguagem atravs da
fala, afetariam a memria operacional e a auto-regulao de
motivao bem como de limiar para a ao dirigida a um objeto
definido. A memria operacional nas crianas com TDA/H tambm
foi amplamente estudada e uma meta-anlise (Martinussen et al,
2005) de todos estes estudos concluiu que se encontra alterada nos
pacientes e que so necessrias mais pesquisas que avaliem os
detalhes desta alterao e sua implicao no quadro geral
(Martinussen et al, 2005; Martinussen & Tannock, 2006).
O diagnstico reside numa base puramente clnica, atravs de
avaliao neurolgica e, quando necessrio, neuropsicolgica,
questionrios e entrevista com pais e professores (Culpepper, 2006;
Perrin et al, 2001; Wolraich, 2006).
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O emprego de psicoestimulantes associados terapia
comportamental demonstrou ser mais efetivo em comparao
terapia isoladamente (Benner-Davis & Heaton, 2007; Brown et al,
2005; Culpepper, 2006; Damico et al, 2004; Faraone et al, 2006;
Kaiser et al, 2008; Majewicz-Hefley & Carlson, 2007; Swanson et al,
2008; Van der Oord et al, 2008)
O prognstico do TDA/H ser melhor definido medida que
se sucederem trabalhos prospectivos e a partir do novo campo de
pesquisa representado pelo TDA/H em adultos. De um modo
geral, utilizando o tratamento medicamentoso, e o suporte
psicolgico e pedaggico adequado, calcula-se que cerca de 60%
das crianas com TDA-H se transformem em adultos funcionais,
porm mantendo de forma modificada, a sintomatologia iniciada
na infncia. Entretanto, na faixa dos 40% que apresentam
prognstico pior h alta taxa de instabilidade profissional e afetiva,
bem como maior ndice de violaes sociais, alcoolismo e
toxicomanias. De um modo geral, o subgrupo com predomnio do
dficit de ateno tem pior prognstico do que o grupo
hiperativo/impulsivo (Denckla, 2005; Culpepper, 2006; Perrin et al,
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2001; Schonwald & Lechner, 2006; Weiss et al, 2006; Wolraich,
2006).
1.1 Linguagem e TDA/H
O uso competente da linguagem possibilita o desempenho
social do indivduo. Segundo Manola, 2006: Desde o nascimento, a
criana est submetida a um sistema de linguagem verbal e no
verbal que lhe possibilitar, gradativamente, organizar seu
pensamento e construir, no percurso de seu desenvolvimento,
diversas formas de linguagens. Isso nos leva a crer que a linguagem
destaca-se dentre os inmeros elementos que compem o processo
de aprendizagem do ser humano
A literatura aponta correlao importante entre o diagnstico
de TDA/H e a ocorrncia de baixo rendimento escolar, distrbios de
aprendizagem e distrbios de linguagem. (Cormier, 2008; Foy &
Earls, 2005; Goldstein & Goldstein, 1990; Klassen et al, 2004; Spira
& Fischel, 2005). Estudo epidemiolgico, usando testes
padronizados de linguagem, sugere que os problemas de linguagem
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co-ocorrem em 35-50% das crianas que apresentam TDA/H
(Redmond, 2004).
Os distrbios de linguagem associados ao TDA/H so objeto
de numerosas pesquisas clnicas e neurobiolgicas, que evidenciam
tanto co-morbidades, como distrbios secundrios aos sintomas
primrios (desateno, impulsividade, e hiperatividade) do TDA-H
(Barkley et al, 1990; Barwick et al, 2000; Bierderman & Knee, 1987;
Cohen et al, 2002; Hartsough & Lambert, 1985; Kim & Kaiser, 2000;
Mathers, 2006; Munir et al, 1989; Redmond, 2004; Spira & Fischel,
2005; Sundheim & Voeller, 2004; Tetnowski, 2004; Webster &
Shevell, 2004; Westby & Watson, 2004).
A memria operacional, no caso a fonolgica, um ponto
central na anlise dos distrbios da linguagem associados ao TDA/H
(Webster & Shevell, 2004; Westby &Watson, 2004)
A qualidade dos distrbios da linguagem, leitura, escrita e
aprendizagem nas crianas com TDA/H muito heterognea e
significativa proporo mostra baixo rendimento nos testes de
vocabulrio, sintaxe, fluncia, memria operacional, discurso
narrativo (com falhas na coeso e manuteno) e dificuldades
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associadas pragmtica (Kim & Kaiser, 2000; Mathers, 2006,
Redmond, 2004).
freqentemente salientado o dficit na competncia
comunicativa dessas crianas que: tendem a falar muito e de modo
acelerado, no permanecem no tpico tratado ou respondem
impulsivamente antes que a pergunta tenha sido completamente
formulada, e ressaltam tambm as dificuldades para planejar e
estruturar relatos orais e recontagens de estrias. As crianas com
TDA/H apresentam mais problemas especficos no desenvolvimento
da linguagem e desempenho abaixo da mdia nos testes de fluncia
verbal (Clark et al, 2000; Geurts et al, 2004; Giddan, 1991; Purvis &
Tannock, 1997; Reader et al, 1994).
Miranda-Casas et al, 2002, descreveram as seguintes
caractersticas na linguagem das crianas com TDA/H:
a) Conduta lingstica irregular com certa ineficcia para se
ajustar ao contexto comunicativo e para compreender a
inteno comunicativa do seu interlocutor;
b) Atraso na aquisio de aspectos lingsticos, tais como o
cdigo fonolgico e o nvel semntico-sinttico, especialmente
na compreenso e expresso de tempos verbais;
-
29
c) Dificuldades na execuo de tarefas lingsticas que
demandam controle inibitrio como nas tarefas que requerem
rapidez no acesso lexical;
d) Rendimento muito prejudicado nas tarefas que requerem a
capacidade de processamento simultneo da informao, tais
como tarefas de processamento semntico e, principalmente,
as que requerem pensamento lingstico. Essa mesma
dificuldade se observa na execuo de tarefas de tipo
metalingstico, especialmente nas de conscincia fonolgica;
e) Execuo deficitria em tarefas que no exigem
propriamente uma resposta verbal (aquelas em que a
linguagem atua como mediadora de uma execuo).
Em nosso meio, Rohde & Mattos (2003) relataram diversas
alteraes da linguagem em associao ao TDA/H: alteraes da
fala, atraso na aquisio da linguagem, alteraes de linguagem
receptiva e expressiva, bem como distrbios da competncia
comunicativa. As deficincias na pragmtica (competncia
comunicativa) provavelmente representam a maior parte, seguidas
pelos problemas de linguagem receptiva-expressiva. Atraso na
aquisio da linguagem comum no TDA/H, entre seis a 35%,
-
30
sendo que em crianas sem TDA/H, a ocorrncia de dois a seis
por cento. Os casos de distrbios de fala so menos freqentes. Em
geral, aparecem em conjunto a dificuldades lingsticas,
observando-se alteraes de modulao do volume da voz e
alteraes na fluncia.
Segundo Albuquerque & Lima in Rohde & Mattos, (2003) a
produo e a compreenso de linguagem so processos mentais
que operam com representaes de diferentes tipos, como, por
exemplo, representaes fonolgicas, sintticas, semnticas,
ortogrficas e lexicais, dentre outras, que constituem o conjunto de
competncias do falante e que se encontram armazenadas pelo
sistema de memria. O sistema de memria fundamental para o
processamento da linguagem, pois principalmente a memria
operacional que viabiliza as operaes lingsticas, j que essas
tm o carter de linearidade, ou seja, transcorrem no tempo, mas
so processadas sucessiva e paralelamente no modo
computacional, precisando, portanto, ser mantidas pelo tempo
necessrio para sua anlise (compreenso) ou formulao
(produo). Dessa forma, hipoteticamente, explica-se a alta
-
31
freqncia de distrbios de linguagem encontrada em crianas com
TDA/H.
Tannock et al (2000) salientaram que apesar dos inmeros
estudos a respeito dos efeitos de medicamentos estimulantes sobre
os sintomas do TDA/H, h poucos dados na literatura quanto ao seu
efeito sobre os distrbios da linguagem, e consideram que so
necessrios estudos que analisem a relao entre esses distrbios
e o tratamento de longo prazo com metilfenidato. Em 2001, Francis
et al, do mesmo grupo de pesquisadores, verificaram o efeito
benfico do metilfenidato sobre o desempenho na reproduo de
estrias, porm apenas em relao ao uso agudo da droga por
ocasio dos testes. Em 2003, Mc Innes et al, ainda do mesmo grupo
de pesquisadores, verificaram que em 19 crianas com TDA/H (sem
co-morbidades), embora a memria operacional verbal e espacial
estivesse prejudicada, a compreenso era pouco afetada, ao passo
que em crianas com TDA/H associado a distrbios de linguagem,
ocorria dficit de compreenso. Os autores salientaram a
necessidade de distinguir esses aspectos para melhorar o enfoque
teraputico.
-
32
O presente trabalho sobre a linguagem oral em crianas com
TDA/H foi motivado pela recente considerao de Barkley (2008) de
que o TDA/H est associado a deficincias em linguagem, nas
reas de: pragmtica, recordao de histrias, fluncia verbal e
resoluo de problemas verbais. Adicionalmente, nos propusemos a
este estudo devido ao fato de que ainda no h estudos nacionais
abordando especificamente a freqncia e o tipo de distrbios da
linguagem nas crianas com TDA/H em nosso meio social, bem
como sua resposta medicao estimulante.
Devido ao fato deste trabalho ter como objetivo analisar a
relao entre TDA/H e a linguagem oral, sero relatados, de forma
resumida, os principais aspectos do desenvolvimento da linguagem,
bem como os fundamentos dos principais aspectos da linguagem
falada que analisamos nos pacientes com TDA/H e no grupo
controle.
1.2 Conceitos bsicos de linguagem, lngua e fala
A linguagem uma inesgotvel riqueza de mltiplos valores.
A linguagem inseparvel do homem e segue-o em todos os seus
-
33
actos. A linguagem o instrumento graas ao qual o homem modela
o seu pensamento, seus sentimentos, as suas emoes, os seus
esforos, sua vontade e seus actos, o instrumento graas ao qual
ele influencia e influenciado, a base ltima e mais profunda da
sociedade humana (Hjelmslev, 1970).
A linguagem tem carter individual, no uniforme, que
possibilita selecionar livremente os diversos elementos em estoque
no cdigo fonmico, sinttico ou semntico. Apesar de a linguagem
incluir a liberdade de expresso, essa instrumentalizada por um
cdigo rgido, que a lngua, cuja construo pressupe uma
organizao interna, bastante complexa, que interliga aspectos
sintticos, fonolgicos e lexicais (Issler, 1996; Silva, 2002).
A linguagem expressa atravs de signos, que so
entidades psquicas ou abstraes e que contm a unidade
indissolvel significante/ significado. O signo lingstico formado
por um significado conceitual e simblico, e um significante, que
pode ser psicoacstico ou grfico. Pessoas de uma mesma
comunidade lingstica obedecem a um consenso quanto relao
significante/ significado. A cadeia de significantes compe o plano
de expresso e a cadeia de significados compe o plano do
-
34
contedo. Essas complexas relaes significante/ significado
decorrem de experincias scio-culturais de uma comunidade, que
extrapolam a simples recepo passiva das ondas acsticas
sonoras daquele que fala (Issler, 1996; Silva, 2002).
O desenvolvimento da linguagem um processo que exige
bases orgnicas e psiquismo ntegros, ambiente social estimulador
e fatores cognitivo-lingsticos especficos (Vygotsky et al, 1988).
Trata-se de uma funo complexa que requer a integrao de um
conjunto de operaes com diferentes representaes mentais
(Schirmer et al, 2003). Envolve processos cognitivos de ordem
geral, tais como a capacidade de anlise e a de sntese para
planejar e para interferir, bem como processos especficos de
linguagem, como decodificao fonolgica e busca lexical. O
processamento dessas informaes (extraindo, recrutando e
integrando informaes de outros sistemas cerebrais perceptivos,
lingsticos, mnemnicos e emocionais), regula a funo executiva
que capacita o indivduo para ao voluntria, autnoma, auto-
organizada e orientada para fins especficos, nas tarefas de rotina
ou na resoluo de situaes novas (Issler, 1996; Castao, 2003;
Barkley, 2008).
-
35
Durante o desenvolvimento, a fonologia apresenta um
percurso paralelo e diverso dos demais componentes lingsticos
(pragmtica, sintaxe, semntica e morfologia) (Rice, 1997, Mota in
Ferreira, 2005).
1.3 Linguagem falada (Fonologia)
Os sons da fala referem-se aos lingisticamente relevantes,
utilizados na formao de slabas, palavras e frases, dentro dos
padres que ocorrem em uma determinada lngua e dos arranjos
possveis desses, relativamente aos processos para acrescentar,
omitir ou mud-los (Slaats-Willmse, 2003; Mota in Ferreira, 2005;
Adams et al, 2006).
Cada lngua possui seu sistema exclusivo de padres de som.
O objetivo da Fonologia estudar as propriedades dos sistemas de
som que os falantes devem aprender ou internalizar, a fim de utilizar
a sua lngua para a comunicao. O componente fonolgico da
linguagem, conforme descrito por Edwards & Shouberg, 1992,
possui dois nveis: o subjacente e o superficial. O subjacente se
refere ao conhecimento que o usurio da lngua tem da fonologia,
-
36
incluindo inventrios e regras fonticas, enquanto que o superficial
se refere articulao e envolve o planejamento, a execuo e a
modulao via feedback dos movimentos que ocorrem durante a
produo da fala.
Alm dessa complexa srie de interaes, a produo da fala
inclui tambm os estmulos provenientes de outros domnios que
influenciam a linguagem, tais como cognitivos e ambientais. Essas
aferncias influenciam o conhecimento fonolgico do falante que,
por vez, influenciar a produo lingstica (Lima e Albuquerque,
2003).
Assim, a Fonologia pode ser considerada como o estudo do
conhecimento inconsciente que torna o ser humano apto para
pronunciar a prpria lngua (Adams et al, 2006).
O incio do desenvolvimento fonolgico normal
freqentemente associado ao balbucio; a aquisio do sistema
fonolgico e de suas regras acontece, gradativamente, at por volta
dos sete anos de idade (Lowe,1996; Yavas, 1998; Wetzner in
Limongi, 2003).
As habilidades perceptivas da criana se encontram bastante
desenvolvidas antes dos primeiros enunciados significativos e so
-
37
importantes para identificar e compreender as palavras ouvidas
(Ingram, 1976; Fey,1992; Wetzner in Ferreira, 2005).
Pesquisas evidenciam a precocidade de funcionamento do
sistema perceptual da fala (Jusezyk, 1997). Os bebs demonstram
uma notvel capacidade para perceber padres de fala, ao
identificar a voz da me, discriminar contrastes fonmicos e
descobrir as regularidades fonolgicas, sintticas e pragmticas da
lngua materna.
Em torno do primeiro ano tem incio um novo perodo do
desenvolvimento fonolgico da criana a fase lingstica. O
crescimento perceptivo, motor e cognitivo dessa, bem como a
influncia do meio, tm papis indispensveis nesse estgio de
aquisio da linguagem. A capacidade para compreender e produzir
vocbulos, ou desenvolvimento lexical est diretamente relacionada
qualidade da interao comunicativa e dos modelos ofertados.
com a me ou com o adulto substituto que a criana aprende a
interagir e internaliza padres prosdicos, atribuindo significados
para os sons e para o silncio, dando contedo comunicativo s
suas expresses verbais e no verbais e modulando a
-
38
comunicao. A falta desse jogo de comunicao compromete o
desenvolvimento da linguagem (Yopp, 1996, Branco in Hitos, 2008 ).
O ltimo estgio do desenvolvimento fonolgico acontece no
momento em que as crianas entram na escola. A criana nesse
estgio desenvolve a conscincia metalingstica ou conscincia
fonolgica de forma lenta; nesta ocorre a segmentao dos
fonemas, que o passo inicial da aprendizagem da leitura e da
escrita (McWhinney & Fletcher, 1997; Wetzner in Ferreira, 2006
Adams et al, 2006).
1.4 Conscincia fonolgica
Desde a dcada de 1970, pesquisas tm demonstrado
claramente a importncia das habilidades da conscincia fonolgica
para a aquisio da leitura (Stanovich, 1984; Santos e Navas, 2002).
Conscincia fonolgica se refere s operaes de
processamento de informaes baseadas na fala, ou seja, na
estrutura fonolgica da linguagem oral, e envolve as memrias de
trabalho e de longo prazo (Bradley & Bryant, 1983).
-
39
A conscincia fonolgica a capacidade de focalizar a
ateno sobre os segmentos sonoros da fala, identific-los ou
manipul-los; trata-se de uma capacidade metalingstica - um
conhecimento metafnico (vila, in Ferreira, 2005).
Os processos auditivos e fonolgicos permitem a percepo, a
discriminao e a categorizao dos sons da lngua materna; para
que isso ocorra de modo adequado necessrio que a criana dirija
sua ateno, seletivamente, aos estmulos e aos modelos de
locuo. Os padres de sons emitidos e repetidos pelos
interlocutores propiciam as pistas para a aquisio dos padres
fonmicos da lngua e para a segmentao do fluxo da fala em
unidades de significado, possibilitando a compreenso dos
enunciados (Nadeau, 2000).
Segundo Capovilla & Capovilla (1998), o conceito de
conscincia fonolgica alude ao conhecimento sobre a
segmentao da fala e a habilidade em manipular tais segmentos.
Essa conscincia fonolgica adquirida gradualmente durante o
desenvolvimento, quando a criana vai reconhecendo que frases,
palavras, slabas e fonemas so unidades separadas e
identificveis.
-
40
A linguagem escrita um complexo sistema de representao
e comunicao que apresenta propriedades especficas em relao
linguagem oral, no se reduzindo, portanto, mera transcrio da
fala. Para se alfabetizar, necessrio que se compreenda que a
linguagem escrita representa a pauta sonora das palavras, atravs
da correspondncia entre grafemas e fonemas, assim como se
compreender as funes e especificidades da linguagem escrita.
Dessa forma, preciso ser capaz de desprezar momentaneamente
o significado (componente semntico) da palavra, dirigindo-se a
ateno no significante ou aspecto fonolgico da mesma, uma vez
que esse ltimo que deve ser representado a partir das letras
(Godoy, 2003)
Para Tomasello, Kruger & Ratner (1993) a capacidade
metalingstica se relaciona compreenso de estratgias
subconscientes para explicar a linguagem atravs da prpria
linguagem.
O aprendizado de leitura-escrita faz parte do continuum de
conhecimentos lingsticos adquiridos pelo indivduo ao longo da
vida. A leitura e a escrita marcariam os estgios superiores do
-
41
desenvolvimento lingstico, um processo que pressupe etapas
interdependentes e hierarquizadas (Branco in Hitos, 2008).
A dificuldade de desenvolver a conscincia fonolgica pode
estar relacionada a um dficit fonolgico expressivo de carter geral,
que impediria a evocao da codificao fonolgica existente na
memria operacional. Segundo Hitch, 1984, o termo memria
operacional passou a ser utilizado por Baddeley & Hitch, a partir de
1974, para descrever o sistema de memria que se caracteriza por
um sistema de capacidade limitada encarregado de armazenar
brevemente as informaes em um cdigo fontico Para estes
autores, a memria operacional tem importante papel enquanto
subsdio para diversas atividades cognitivas dirias, por exemplo, o
raciocnio, a compreenso de linguagem, o aprendizado em longo
prazo e a aritmtica mental.
A conscincia fonolgica funcionaria como uma pr-condio
para o aprendizado das escritas alfabticas e est relacionada
competncia da criana em linguagem falada (Branco in Hitos,
2008). Assim, os transtornos manifestados na aprendizagem da
leitura, por dificuldade especfica no processamento fonolgico,
podem ter origem na aquisio da linguagem oral.
-
42
1.5 Discurso narrativo
O discurso narrativo marca a fase final do desenvolvimento da
linguagem e a passagem obrigatria do dilogo para o monlogo
(Manola, 2006).
Narrar fazer um relato de determinada seqncia de
acontecimentos, reais ou inventados com representao de
temporalidade (Cabral, 1989).
A aquisio da narrativa um indcio importante de uma nova
relao da criana com a linguagem. o momento em que ela no
depende mais da interpretao do interlocutor, em que a progresso
de seu discurso j repousa sobre sua prpria possibilidade de,
interpretando o j dito, lanar o que est por dizer (Perroni, 1992).
O desenvolvimento da narrativa na criana um processo
histrico-cultural que ocorre por meio das interaes com o mundo
fsico e psquico atravs de atos lingsticos sob a forma de
enunciados da lngua (Takemoto, 2005).
Nos estudos de Burman & Medeiros in Mac-Kay (1999), o
processo de desenvolvimento do texto narrativo entendido como o
produto da interao verbal e a formao do sujeito, pressupondo
algumas marcas: a) a apresentao de acontecimentos; b) a
-
43
utilizao dos marcadores: da, a, e... ; c) o ordenamento temporal
e seqencial dos fatos; d) a recorrncia aos tempos verbais; e) a
repetio para a confirmao de sentidos; e o surgimento do
aspecto ldico.
Para Vygotsky (1998), por meio de interaes scio-culturais,
a criana desenvolve a capacidade de assimilar gradativamente a
representao simblica do mundo atravs da linguagem. O
desenvolvimento ocorre em dois planos, o plano social
interpsicolgico e o plano individual intrapsicolgico. Segundo este
autor, o desenvolvimento e o funcionamento mental so
determinados pela linguagem humana e intervm na formao e
funcionamento de todas as funes psicolgicas. Nessa viso, a
linguagem possibilita a representao mental, oferecendo a
oportunidade de pensar, imaginar, e, portanto, narrar.
Bakhtin (1992) ressalta que a importncia da linguagem no
se encontra nas palavras, mas no sentido que elas assumem no
contexto da interao verbal: A verdadeira substncia da lngua no
constituda por um sistema abstrato de formas lingsticas nem
pela enunciao monolgica isolada, nem pelo ato psicofisiolgico
de sua produo, mas pelo fenmeno social da interao verbal,
-
44
realizada atravs da enunciao ou das enunciaes. A interao
verbal constitui assim a realidade fundamental da lngua (Bakhtin,
1992).
1.6 Recontagem de estria
A recontagem de estrias uma habilidade especfica do
discurso narrativo que pressupe o uso de estratgias pragmticas
(John, 2001).
O ato de recontar estrias exige habilidades metacognitivas,
como: ateno focada informao auditiva, organizao temporal
dos fatos narrados, extrao do significado, memria, reconstruo
dos fatos lingusticos usando a memria operacional, estratgias de
julgamento das memrias de longo prazo, e coerncia (Purvis &
Tannock, 1997).
A tarefa de recontagem de estrias requer: organizao,
planejamento e auto-monitoramento (regulao executiva),
habilidades que se encontram deficientes nas crianas com TDA/H.
(John, 2001).
-
45
A recontagem de estrias tem sido usada como estratgia de
avaliao de linguagem em crianas com TDA/H. Estudos
demonstram a existncia nessa populao de dficits significativos
na compreenso, na recordao e na estruturao de estrias
(Francis, Fine e Tannock, 2001).
1.7 Fluncia
Fluncia se refere ao fluxo contnuo e suave de produo da
fala (Starkweather & Givens-Ackerman, 1997). A fluncia, ou
melhor, a fala fluente se encontra diretamente relacionada ao
desenvolvimento e ao equilbrio dos processamentos cerebrais:
motores, auditivos, prosdicos e lingsticos (Andrade in Ferreira,
2005). Fatores ambientais tambm apresentam forte relao com a
fluncia.
A fluncia um acontecimento complexo que ocorre a partir da
interao de trs dimenses que envolvem o falante: orgnica,
psquica e social. A dimenso orgnica se refere s condies
biolgicas; a psquica, s condies subjetivas; e a social, cultura.
Fluir na fala a ao de um sujeito que elabora enunciados e
-
46
discursos, que pretendem dizer algo de si para algum, em algum
tempo e lugar (Friedman in Ferreira, 2005).
No crtex pr-frontal se inicia o processamento da deciso de
falar, a mensagem gerada transmitida ao crtex motor da fala que
potencializa uma programao motora complexa. H uma interao
com os gnglios da base (que funciona tambm como sistema
inibitrio) e com o cerebelo que possibilita a coordenao e a
suavidade dos movimentos. Em seguida, os neurnios motores
superiores e inferiores ativam a musculatura especfica das
estruturas perifricas da fala (lbios, lngua, mandbula, laringe,
palato) resultando na articulao dos sons da fala (Andrade in
Ferreira, 2005).
Segundo Perkins et al (1991), o padro de fluncia se relaciona
ao controle cerebral de dois sistemas neurais. Esses devem operar
em um equilbrio temporal antes que a mensagem gerada chegue
ao crtex motor. O primeiro o sistema simblico (composto pelos
componentes cognitivos e lingsticos), e o segundo o sistema de
sinais (composto pelos componentes prosdicos e paralingusticos
da lngua).
-
47
Para Zebrowski (1995), durante a aquisio e desenvolvimento
da linguagem ocorrem perodos variveis no grau de fluncia
decorrente das incertezas morfo-sinttico-semnticas e do
amadurecimento neuromotor para os atos da fala. A maioria das
crianas supera com sucesso esses perodos (cerca de 80%);
aquelas que no superam, tendem disfluncia crnica, podendo
evoluir para a gagueira.
A gagueira considerada uma patologia na qual a disfluncia
no se recupera e o falante apresenta interrupes, quebras e
outras marcas no fluxo de fala que comprometem a qualidade da
emisso (Andrade, 2005).
1.8 Pragmtica
A pragmtica estuda os aspectos funcionais da linguagem
uso da linguagem (Fernandes, 2002).
A pragmtica se concentra nos aspectos do significado que
no dependem somente do conhecimento lingstico, mas, levam
em conta o conhecimento sobre o mundo fsico e social: a relao
-
48
da linguagem e seu usurio e as aplicaes que o usurio faz da
linguagem (Prutting, 1982).
O ato de falar acontece em um contexto sociocultural e com
uma inteno psicolgica. Dentro dessa perspectiva, o ato de falar
carrega em si o que a lingstica chama de fatores de textualidade,
que so classificados em: fatores lingsticos coeso, coerncia e
intertextualidade, e fatores extralingsticos intencionalidade,
aceitabilidade, informalidade e situacionalidade (Bachman, 2003).
. De modo sinttico, pode-se dizer que o campo de estudo da
pragmtica se relaciona a aplicao e a eficincia das vrias formas
de discurso nas vrias situaes de fala. A pragmtica se ocupa
com os fatores fonolgicos, semnticos e sintticos da fala, seu
contexto e, explica seus diferentes usos expressando a
competncia do falante e do ouvinte em um ato comunicativo
(Borges e Salomo, 2003).
-
49
2 OBJETIVOS
Este trabalho teve como objetivos:
a) Avaliar o tipo e a freqncia das alteraes da linguagem
oral em crianas com TDA/H;
b) Verificar a evoluo desses distrbios aps um perodo de
dois meses de tratamento com metilfenidato;
-
50
3 MTODO
3.1 Casustica
Foram avaliadas sessenta (60) crianas, sendo que vinte e
quatro (24) foram excludas e trinta e seis (36) crianas de ambos
os sexos, de idade entre sete e 14 anos foram includas neste
estudo. Todas apresentavam diagnostico de TDA/H, segundo os
critrios do DSM-IV, e formaram o grupo TDA/H. Trinta e quatro (34)
crianas formaram o grupo controle. Portanto, setenta (70) crianas
fizeram parte do estudo.
Os pacientes foram avaliados no Ambulatrio de TDA/H do
Servio de Neurologia Infantil do Instituto Central (IC) do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) e o
grupo controle foi avaliado em uma escola.
Foi realizada reavaliao fonoaudiolgica no grupo de crianas
com TDA/H aps dois meses de tratamento medicamentoso (32
crianas).
-
51
3.1.1 Critrios de incluso:
a) Quociente de Inteligncia (QI), segundo o WISC-III, maior
ou igual a 85;
b) freqncia escola regular;
c) portugus como lngua materna;
d) colaborao com o processo de avaliao;
e) aceitao da participao na pesquisa e assinatura de
termo de compromisso.
3.1.2 Critrios de excluso:
a) recusa em participar da pesquisa ou falta de colaborao
durante o processo de avaliao;
b) apresentar co-morbidades psiquitricas definidas
c) presena de dficits sensoriais
d) no realizar todos os testes propostos no incio do estudo.
-
52
3.2 Mtodos
Foram aplicados os seguintes mtodos de avaliao:
a) Anamnese Fonoaudiolgica;
b) Avaliao Clnica-Fonoaudiolgica do Sistema
Estomatogntico e da Funo Respiratria (rgos fono-
articulatrios-OFA);
c) Avaliao da Discriminao Auditiva pelo protocolo de Yopp
(1988);
d) Avaliao das Praxias Orais;
e) Teste de Imitao Teste de Linguagem Infantil nas reas
de Fonologia, Vocabulrio, Fluncia e Pragmtica (ABFW);
f) Teste de Vocabulrio Boston Naming test;
g) Anlise do Discurso Narrativo;
h) Avaliao do Discurso Narrativo em uma tarefa de
recontagem de estria;
i) Protocolo de registro do desempenho da criana em todas
as provas;
-
53
j) Registro dos dados de desempenho nas tarefas de memria
do exame neuropsicolgico, fornecidos pela neuropsicloga do
ambulatrio de TDA/H;
k) Questionrio de SNAP-IV.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso de tica
para Anlise de Pesquisa da Diretoria Clnica do HC-FMUSP.
Todos responsveis pelas crianas assinaram do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, consentindo, desta forma, com
a realizao e divulgao desta pesquisa e seus resultados.
3.3 Procedimentos
A avaliao foi aplicada por ocasio do estabelecimento do
diagnstico mdico, antes da introduo de medicamentos
estimulantes.
A reavaliao foi realizada em perodo que variou de 16 a 60
dias de uso de estimulante.
A terapia medicamentosa foi prescrita e assistida, durante todo
o perodo da pesquisa, pelo neurologista infantil responsvel pelo
-
54
Ambulatrio de TDA/H do HC-FMUSP. A medicao utilizada foi
sempre o metilfenidato, na dose de 0.3-0.5 mg/kg/dose, em duas
administraes, com intervalo de 4-6 horas
A avaliao e a reavaliao foram realizadas individualmente
em duas ou trs sesses de trinta minutos na sala de consulta
ambulatorial.
As respostas das crianas nos testes fonoaudiolgicos foram
registradas e analisadas em protocolo desenvolvido para esse
estudo (em anexo).
3.3.1 Anamnese fonoaudiolgica
Foi realizada anamnese com os pais da criana sobre:
gestao, parto, desenvolvimento da linguagem, desenvolvimento
neuropsicomotor, sade geral, escolaridade do cuidador, renda
familiar, histrico familiar, rotina, histrico escolar, comportamento e
queixas.
3.3.2 Avaliao clnica-fonoaudiolgica do sistema estomatogntico
e da funo respiratria
-
55
A examinadora observou:
a) ocluso dentria
b) palato duro
c) mobilidade do palato mole
d) articulao tmporo mandibular
e) orofaringe e amgdalas
f) tonicidade de lbios, lngua e bochechas
g) mobilidade de lbios, lngua e bochechas
h) frnulo lingual
i) frnulos labiais
j) fluxo nasal com auxlio de um espelho colocado logo abaixo
das narinas durante 30 segundos
k) postura dos lbios em repouso
Ao final, a examinadora classificou cada item como adequado
ou alterado. A postura dos lbios em repouso foi classificada em
lbios abertos, entreabertos ou fechados. Foram considerados
respiradores orais aqueles pacientes que apresentaram alteraes
-
56
do fluxo nasal e cuja postura dos lbios permaneceu entreaberta ou
aberta durante todo o teste.
3.3.3 Avaliao da discriminao auditiva, segundo Yopp, (1988).
O teste contm 30 pares de palavras foneticamente
semelhantes que foram lidas para a criana, um par de cada vez,
sem fornecer pistas visuais. As crianas foram orientadas a
responder se as palavras de cada par eram iguais ou diferentes.
3.3.4 Avaliao das praxias orais
Foi aplicada uma bateria de provas prxicas composta por
movimentos que avaliaram os OFA, a qual continha: 19 provas de
movimentos de lngua, 16 provas de movimentos de lbios, quatro
provas de movimentos de bochechas, quatro de mandbula e uma
de palato mole.
A examinadora solicitava um movimento criana; quando a
criana no compreendia ou apresentava dificuldade na realizao
da tarefa, uma segunda e, se necessria, uma terceira oportunidade
-
57
era dada. Quando a criana no conseguia realizar a tarefa aps
trs tentativas, considerava-se como erro.
3.3.5 Teste de imitao do protocolo do Teste de Linguagem Infantil
nas reas de fonologia, vocabulrio, fluncia e pragmtica - ABFW
Essa prova avaliou o inventrio fontico de cada participante.
A examinadora pediu criana para repetir palavras de uma lista de
39 vocbulos foneticamente balanceados. O teste foi gravado, as
respostas foram transcritas foneticamente e posteriormente
analisadas seguindo os critrios do teste.
Segundo o teste so consideradas alteraes: omisso
(ausncia fonmica na palavra), substituio (troca de um fonema
por outro) e distoro (desvios audveis na produo do fonema).
3.3.6 Teste de vocabulrio Boston Naming test
A examinadora seguiu o procedimento indicado pelos autores
do teste (Kaplan et al., 1983). Foram apresentadas figuras em
pranchas individuais e a criana recebeu a instruo para nomear
-
58
cada figura em at 20 segundos. Quando a resposta era correta, a
examinadora passava para outra figura dando continuidade ao teste
(total de 60 figuras). Quando a resposta apresentava aproximao
ou falha na percepo da figura, a examinadora fornecia uma pista
semntica como estmulo, indicada pelo autor do teste. Aps essa
pista, se a criana no conseguia nomear a figura, outra pista era
fornecida, dessa vez uma pista fonolgica (som inicial da palavra
alvo). Foram computadas as respostas corretas diretas, o nmero
de pistas semnticas e fonolgicas, bem como o nmero de acertos
aps cada tipo de pista.
3.3.7 Avaliao do discurso narrativo
A criana contou uma estria do tipo Conto de Fadas, que foi
gravada em arquivo MP3 e posteriormente analisada segundo os
critrios do Desenvolvimento do Discurso Narrativo de Perroni,
1992.
Segundo Perroni (1992), o discurso narrativo apresenta um
desenvolvimento que passa por quatro fases: protonarrativa, relato,
caso e estria (discurso narrativo).
-
59
3.3.8 Avaliao do discurso narrativo em uma tarefa de recontagem
de estria
A examinadora solicita a ateno da criana numa tarefa de
escutar uma estria que foi gravada por um ator oralmente (o texto
dura um minuto e 30 segundos). Em seguida, a examinadora pede
que a criana reconte essa histria com as suas palavras. A
recontagem foi gravada e analisada segundo trs critrios: a
gramtica da estria (Glenn, 1992), nmero de oraes, e tambm
nmero e tipo de erros (Tannock, et al, 2003).
A fluncia foi analisada pelos critrios de tipologia das
disfluncias (comuns e gagas) e velocidade de fala (fluxo de
palavras por minuto), do sub-teste de fluncia do Teste ABFW.
A reavaliao da recontagem da estria foi realizada da
mesma forma usando-se nova estria estmulo que tambm foi
gravada por um ator oralmente (em anexo estria estmulo 2).
-
60
3.3.9. Avaliao neuropsicolgica
Esta avaliao constou de:
WISC-III, rea verbal: informao, semelhana, aritmtica,
vocabulrio e dgitos;
WISC-III, rea de execuo: arranjo de figuras, cubos, cdigo
e procurar smbolos;
Perfil ACID (testes de maior predomnio de ateno):
aritmtica, cdigo, informao e dgitos;
STROOP: teste de ateno inibitria;
TMT: teste de ateno focada e alternada;
fluncia verbal: ala fontica e ala conceitual;
RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test): span-memria
imediata, curva de repetio, interferncia, evocao breve e
evocao longa.
A neuropsicloga avaliou as crianas individualmente durante
duas ou trs sesses de uma hora. Posteriormente, realizou a
anlise do material e disponibilizou os dados para o presente
trabalho.
-
61
3.3.10 Questionrio de SNAP-IV
O questionrio foi aplicado para um dos responsveis pelo
paciente e para um de seus professores, de portugus ou de
matemtica, do ano escolar vigente na poca da avaliao
fonoaudiolgica, sendo analisado posteriormente segundo o escore
determinado pelo SNAP.
3.3.11 Anlise estatstica
Para a anlise estatstica, inicialmente os grupos foram
comparados em relao s caractersticas demogrficas (idade,
sexo e tipo de escola que freqentavam). A idade foi comparada
atravs do teste t para amostras independentes e o sexo. O tipo de
escola foi comparado atravs do teste de qui-quadrado. Os demais
resultados foram comparados de acordo com o tipo de parmetro
analisado, as variveis categricas pelo teste de qui-quadrado e as
numricas, com distribuio contnua, pelo teste t para amostras
independentes.
-
62
Na impossibilidade da aplicao do teste de qui-quadrado
devido s baixas freqncias em determinadas categorias, foi
aplicado o teste exato de Fisher. A significncia estatstica foi
considerada para valores de p
-
63
3.3.13 Perfil comparativo dos grupos
Os critrios para a comparao entre os grupos foram: idade,
tipo de administrao escolar, sexo, freqncia escola (em anos),
instruo pr escolar e escolaridade.
No houve diferena estatstica significante entre as crianas
do grupo TDA/H e controle em relao idade (p = 0,203), ou ao
tipo de escola (p = 0,484). Porm, foi identificada diferena
significante entre os grupos com relao ao sexo (p = 0,032), sendo
que no grupo TDA/H participaram mais meninos do que meninas e
no grupo controle participaram mais meninas do que meninos.
Tabela 1: Medidas resumo da idade das crianas (em meses) do
grupo TDA/H e do grupo controle
Grupo N Mdia d.p. Mnimo Mediana Mximo
TDAH 36 118,2 22,8 84 114 167 Controle 34 125,1 22,3 90 121,5 166
Comparao entre os grupos: p = 0,203 (teste t)
-
64
Tabela 2: Distribuio de acordo com o tipo de escola das crianas
do grupo TDA/H e do grupo controle
Escola TDAH N (%)
Controle N (%)
Total N (%)
Privada 21 (58,3) 17 (50,0) 38 (54,3) Pblica 15 (41,7) 17 (50,0) 32 (45,7)
Total 36 34 70
Comparao entre os grupos: p = 0,484 (teste de Qui-quadrado)
Tabela 3: Distribuio de acordo com o sexo das crianas do grupo
TDA/H e do grupo controle
Sexo TDAH N (%)
controle N (%)
Total N (%)
Feminino 11 (30,6) 19 (55,9) 30 (42,9) Masculino 25 (69,4) 15 (44,1) 40 (57,1)
Total 36 34 70
Comparao entre os grupos: p = 0,032 (teste de Qui-quadrado)
Quanto ao tempo de permanncia na escola, no houve
diferena significante (p = 0,978), sendo que o grupo controle
apresentou mdia de 3,71 anos e o grupo TDA/H mdia de 3,69
anos.
-
65
Quanto instruo pr escolar, no houve diferena
significante entre os grupos (p = 0,493), sendo que 100% das
crianas do grupo controle e 94,44% daquelas do grupo TDA/H
freqentou pr escola.
Quanto escolaridade, no houve diferena significante entre
os grupos (p = 0,826). As crianas do grupo controle e TDA/H foram
pareadas pela srie escolar.
-
66
4 RESULTADOS
4.1 Aspectos gerais
Das 36 crianas com diagnstico de TDA/H avaliadas nesse
estudo, 11 (30,6%) eram do sexo feminino e 25 (69,4%) do sexo
masculino.
A idade das crianas variou de 7 anos a 13 anos e 11 meses,
e a mdia foi de 9 anos e 8 meses.
Vinte e uma (58,3%) crianas estudavam em escolas de
administrao privada e 15 (21,7%), em regime pblico.
O nmero de anos de escolaridade foi de 3,69, em mdia.
A maioria das crianas, 35 (94,44%), tiveram instruo pr
escolar.
A renda familiar variou de meio a dez salrios mnimos, sendo
a mdia igual a cinco salrios mnimos (desvio padro 1,204).
A escolaridade do cuidador (responsvel pela educao da
criana) variou do ensino fundamental completo ps-graduao,
-
67
sendo que a mdia ficou no nvel mdio completo (desvio padro
1,748).
Das 36 crianas que participaram do estudo, 14 (38,89%)
procuraram o ambulatrio de TDA/H HC-FMUSP por iniciativa da
famlia e 22 (61,11%) por encaminhamento da escola devido a
fracasso escolar.
4.2 Aspectos especficos: primeiro objetivo comparao
entre o grupo TDA/H e o grupo controle
Avaliou-se o tipo e a freqncia das alteraes da linguagem
oral em crianas com TDA/H e comparou-se com o grupo controle.
Seguem os resultados de cada teste.
4.2.1 Anlise da avaliao clnica-fonoaudiolgica do sistema
estomatogntico e da funo respiratria
Foram analisados os seguintes itens: ocluso dentria; palato
duro; mobilidade do palato mole; articulao tmporo mandibular;
orofaringe e amgdalas; tonicidade de lbios, lngua e bochechas;
-
68
mobilidade de lbios, lngua e bochechas; frnulo lingual e frnulos
labiais, e padro de fluxo areo (nasal ou oral). Para fins de anlise,
cada item foi considerado adequado ou alterado.
Quanto ocluso dentria, a diferena entre os grupos no foi
considerada significante (p = 0,054), sendo que alteraes
ocorreram em 21 (58,33%) crianas do grupo TDA/H e 12 (35,29%)
do grupo controle.
Quanto ao palato duro, a diferena entre os grupos foi
significante (p = 0,009), sendo que 14 (38,89%) crianas do grupo
TDA/H e 4 (11,76%) do grupo controle apresentaram alteraes.
Quanto mobilidade do palato mole, a diferena no foi
significante (p = 0,055), sendo que sete (19,44%) crianas do grupo
TDA/H e uma (2,94%) do grupo controle apresentaram alteraes.
Quanto articulao tmporo mandibular, a diferena entre os
grupos no foi significante (p = 0,107), sendo que seis (16,67%)
crianas com TDA/H e uma (2,94%) criana do grupo controle
apresentaram alteraes.
Quanto orofaringe e amgdalas, a diferena entre os grupos
foi significante (p
-
69
TDA/H apresentaram alteraes e no grupo controle apenas oito
(23,53%).
Quanto tonicidade dos OFA lbios, lngua e bochechas- a
diferena entre os grupos foi significante (p = 0,002), sendo que 24
(66,67%) crianas do grupo TDA/H e 10 (29,41%) do controle
apresentaram alteraes.
Quanto mobilidade dos OFA, a diferena entre os grupos foi
significante (p = 0,001), sendo que 24 (66,67%) crianas com
TDA/H e nove (26,47%) do grupo controle apresentaram alteraes.
Quanto aos frnulos labiais e linguais, no foram encontradas
alteraes tanto nas crianas do grupo TDA/H, como no grupo
controle.
O padro de fluxo areo apresentou diferena significante
entre os grupos (p = 0,0051), sendo que 22 (61,11%) crianas do
grupo TDA/H e 6 (17,65%) do grupo controle apresentaram
alteraes.
Em resumo, o grupo TDA/H apresentou alterao significante
em relao ao grupo controle nos itens: palato duro, orofaringe/
amgdalas, bem como tonicidade e mobilidade dos OFA. A
-
70
incidncia de alteraes na ocluso e no padro de fluxo areo foi
limtrofe do ponto de vista da significncia.
4.2.2 Anlise da discriminao auditiva
A diferena entre os grupos foi significante (p
-
71
13 (36,11%) crianas do grupo TDA/H e em cinco (14,71%) do
grupo controle.
Tabela 5: Distribuio das alteraes nas Praxias orais entre o
grupo TDA/H e o grupo controle
GRUPO N Normal Alterada P TDA/H 36 23 (63,89%) 13 (36,11%)
Controle 34 29 (85,29%) 5 (14,71%) 0,041
4.2.4 Anlise dos resultados do teste de imitao do protocolo
ABFW
A articulao dos sons da fala foi avaliada atravs do teste de
imitao do protocolo ABFW. Analisou-se a freqncia e o tipo de
alterao nos grupos.
Em relao freqncia de alteraes na articulao da fala, a
diferena foi significante entre os grupos (p = 0,023). No grupo
TDA/H, 14 (38,89%) crianas apresentaram alteraes e no grupo
controle, apenas 5 (14,71%).
-
72
Quanto ao tipo de alteraes fonmicas da articulao, foram
encontradas distores, omisses e trocas, isoladads ou em
combinao.
A distribuio das alteraes fonmicas da articulao nos
dois grupos, TDA/H e controle, est ilustrada na Tabela 6.
Tabela 6: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre o
grupo TDA/H e o grupo controle
Alteraes TDAH Controle D 4 (11,11%) 1 (2,94%) O 1 (2,78%) 0 T 0 1 (2,94%)
D/O 1 (2,78%) 0 D/T 6 (16,67%) 3 (8,82%)
D/T/O 2 (5,56%) 0 D: distoro; O: omisso; T: troca
No grupo controle: uma criana apresentou distoro (2,78%),
uma (2,78%), troca e trs (8,82%) apresentaram a combinao de
distoro e troca de fonemas.
No grupo TDA/H: quatro crianas (11,11%) apresentaram
distoro, uma criana (2,78%), omisso, uma criana (2,78%),
-
73
distoro e omisso, e duas crianas (2,56%) apresentaram
distoro, troca e omisso de fonemas.
4.2.5 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test
O teste de Boston contabiliza as resposta corretas
espontneas, as respostas corretas aps a apresentao de pistas
semnticas e/ou fonolgicas e o total de acertos.
As diferenas entre os grupos foi significante em relao s
respostas corretas espontneas (p = 0,001), s respostas corretas
aps pistas fonolgicas (p = 0,021) e ao nmero total de acertos (p
-
74
Em relao s respostas corretas espontneas, o grupo
TDA/H apresentou mdia de 35,06 (58,43%) e o grupo controle, de
41,35 (68,92%) - (p = 0,001).
Tabela 8: Distribuio do nmero de respostas corretas aps pista
fonolgica no teste de vocabulrio entre o grupo TDA/H e o grupo
controle
GRUPO N Mdia % DP P TDA/H 36 5,19 8,65 2,75
Controle 34 6,74 11,23 2,70 0,021
Em relao s respostas corretas aps pista fonolgica, o
grupo TDA/H apresentou mdia de 5,19 (8,65%) e o grupo controle,
de 6,74 (11,23%) - (p = 0,021).
Tabela 9: Distribuio do nmero total de respostas corretas no
teste de vocabulrio entre grupo TDA/H e o grupo controle
GRUPO N Mdia % DP P TDA/H 36 41,78 69,63 7,82
Controle 34 49,44 82,40 4,95
-
75
Em relao ao total de respostas corretas, o grupo TDA/H
apresentou mdia de 41,78 (69,63%) e o grupo controle, de 49,44
(82,40%) (p
-
76
4.2.7 Anlise da avaliao do discurso narrativo em uma tarefa
de recontagem de estria
4.2.7.1 Nmero de frases
A diferena entre os grupos quanto ao nmero de frases
relatadas na tarefa de recontagem, tendo como base a estria
estmulo 1 (26 frases), foi significante (p = 0,001). O grupo TDA/H
apresentou mdia de 8,83 (33,96%) frases e o grupo controle de
12,62 (48,54 %) (Tabela 11).
Tabela 11: Distribuio do nmero de frases relatadas na tarefa de
recontagem de estria entre o grupo TDA/H e o grupo controle
GRUPO N Mdia % DP P TDA/H 36 8,83 33,96 4,67
Controle 34 12,62 48,54 4,43 0,001
4.2.7.2 Freqncia e tipo de erros
-
77
Quanto freqncia de erros na tarefa de recontagem de
estria, a diferena foi significante entre os grupos (p = 0,001). O
grupo TDA/H apresentou mdia total de erros de 5,75 e o grupo
controle de 3,32 (Tabela 12).
Tabela 12: Distribuio do nmero total de erros entre o grupo
TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria
GRUPO N Mdia % DP P TDA/H 36 5,75 22,12 3,76
Controle 34 3,32 12,77 1,9 0,001
Quanto ao tipo de erro, a diferena foi significante apenas para
o erro de interpretao incorreta (p
-
78
A diferena no foi significante para os seguintes tipos de
erros: seqncia (p = 0,825), substituio (p = 0,348), referncia
ambgua (p = 0,222), acrscimo fictcio (p = 0,061) e repetio (p =
0,058) (Tabelas 14 a 18).
Tabela 14: Distribuio da freqncia de erros de seqncia entre
grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de estria
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 0,28 0,57 Controle 34 0,32 1,06 0,825
Tabela 15: Distribuio da freqncia de erros do tipo substituio
entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de
estria
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 0,83 0,91 Controle 34 0,65 0,73 0,348
-
79
Tabela 16: Distribuio da freqncia de erros do tipo referncia
ambgua entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de
recontagem de estria
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 1,28 1,78 Controle 34 0,82 1,27 0,222
Tabela 17: Distribuio da freqncia de erros do tipo acrscimo
fictcio entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de
recontagem de estria
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 0,81 1,71 Controle 34 0,24 0,5 0,061
Tabela 18: Distribuio da freqncia de erros do tipo repetio
entre o grupo TDA/H e o grupo controle na tarefa de recontagem de
estria
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 1,03 1,23 Controle 34 0,85 0,96 0,058
-
80
4.2.7.3 Gramtica da estria
A gramtica da estria foi analisada atravs da presena ou
ausncia dos seguintes elementos pertencentes a estria original:
cenrio, resposta interna 1, evento iniciador 1, tentativa 1,
conseqncia 1, evento iniciador 2, resposta interna 2, tentativa 2 e
conseqncia 2.
A diferena foi significante, entre os grupos, em relao
presena de resposta interna 1 (p = 0,009), do evento iniciador 1 (p
= 0,004) e do evento iniciador 2 (p = 0,028) (Tabelas 19 a 21).
Tabela 19: Distribuio do elemento resposta interna 1 entre o
grupo TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 25 (69,44%) 13 (38,24%) Presena 11 (30,56%) 21 (61,76%) 0,009
Tabela 20: Distribuio do elemento evento iniciador 1 entre o grupo
TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
-
81
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 10 (27,78%) 1 (2,94%) Presena 26 (72,22%) 33 (97,06%) 0,004
Tabela 21: Distribuio do elemento evento iniciador 2 entre o grupo
TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 9 (25%) 2 (5,88%) Presena 27 (75%) 32 (94,12%) 0,028
A diferena entre os grupos no foi significante, em relao
presena de cenrio (p = 0,493), de tentativa 1 (p = 0,144), de
conseqncia 1 (p = 0,167), de resposta interna 2 (p = 0,496), de
tentativa 2 (p = 0,420) e de conseqncia 2 (p = 0,663) (Tabelas 22
a 27).
Tabela 22: Distribuio do elemento cenrio entre o grupo TDA/H e
o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 2 (5,56%) 0 Presena 34 (94,44%) 34 (100%) 0,493
-
82
Tabela 23: Distribuio do elemento tentativa 1 entre o grupo TDA/H
e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 28 (77,78%) 21 (61,76%) Presena 8 (22,22%) 13 (38,24%) 0,144
Tabela 24: Distribuio do elemento conseqncia 1 entre o grupo
TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 14 (38,89%) 8 (23,53%) Presena 22 (61,11%) 26 (76,47%) 0,167
Tabela 25: Distribuio do elemento resposta interna 2 entre o grupo
TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 27 (75%) 23 (67,65%) Presena 9 (25%) 11 (32,35%) 0,496
-
83
Tabela 26: Distribuio do elemento tentativa 2 entre o grupo TDA/H
e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 15 (41,67%) 11 (32,35%) Presena 21 (58,33%) 23 (67,65%) 0,420
Tabela 27: Distribuio do elemento conseqncia 2 entre o grupo
TDA/H e o grupo controle na anlise da gramtica da estria
INCIDNCIA TDA/H (N = 36) Controle (N = 34) P Ausncia 23 (63,89%) 20 (58,82%) Presena 13 (36,11%) 14 (41,18%) 0,663
4.2.7.4 Fluncia
A recontagem da estria foi transcrita literalmente e foram
seguidos os critrios para o registro dos eventos de disfluncia do
sub-teste de fluncia do Teste de Linguagem ABFW.
Analisou-se o tipo de disfluncias comuns e gagas-, a
velocidade de fala e a freqncia de rupturas.
-
84
Quanto ao tipo de disfluncias, a diferena entre os grupos foi
considerada significante tanto para as disfluncias comuns (p<
0,001), quanto para as gagas (p
-
85
Tabela 30: Distribuio do fluxo de palavras por minuto entre o
grupo TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 87,15 41,37 Controle 34 112,5 28,13 0,004
Quanto ao fluxo de slabas por minuto, a diferena entre os
grupos foi significante (p = 0,004), sendo que a mdia no grupo
TDA/H foi 146, 8 e no grupo controle foi de 189,63 slabas por
minuto (Tabela 31).
Tabela 31: Distribuio do fluxo de slabas por minuto entre o grupo
TDA/H e o grupo controle no Teste de Linguagem ABFW
GRUPO N Mdia DP P TODA/H 36 146,8 72,3 Controle 34 189,6 46,08 0,004
-
86
Quanto porcentagem de disfluncias comuns, a diferena foi
significante entre os grupos (p
-
87
Em resumo, em todos os critrios usados na anlise da
fluncia a diferena foi significante entre os grupos: presena de
disfluncias comuns e gagas, fluxo de palavras por minuto, fluxo de
slabas por minuto, porcentagem de disfluncias comuns e
porcentagem de disfluncias gagas.
4.2.8 Anlise do questionrio SNAP-IV
O questionrio foi dirigido ao cuidador e a um professor de
portugus ou de matemtica do ano escolar vigente que a criana
freqentava. Todos responderam. No houve resistncia do
cuidador em realizar a tarefa. O questionrio direcionado ao
professor foi acompanhado de carta justificando sua aplicao e
solicitando colaborao; observou-se resistncia dos professores
em responder o SNAP-IV em 6 casos (16,67%).
No grupo de crianas com TDA/H, dos questionrios
direcionados aos professores, 31 (86,11%) apresentaram resultados
indicativos do quadro diagnstico de TDA/H e cinco (13,89%) no
indicativos. queles direcionados aos pais, 36 (100%) obtiveram
resultados indicativos de TDA/H.
-
88
4.3 Aspectos especficos: segundo objetivo comparao
entre os momentos - inicial e aps medicao
Aps um perodo tratamento com metilfenidato que variou de
16 a 60 dias, os aspectos da linguagem oral foram reavaliados em
32 dos 36 pacientes com TDA/H e comparados com os achados
iniciais pr-tratamento. Quatro pacientes no aderiram ao
tratamento. Alguns itens da bateria de avaliao fonoaudiolgica
no foram reavaliados por se tratarem de testes referentes a
aspectos pouco sensveis ao tratamento medicamentoso -
avaliao clnica do sistema estomatogntico e da funo
respiratria.
O discurso narrativo atravs do relato de conto de fadas no
foi reavaliado, visto que na avaliao todas as crianas
apresentaram segundo Perroni (1992), discurso do tipo narrativo.
As praxias orais tambm no foram reavaliadas devido ao
tempo curto entre a avaliao e a reavaliao que poderiam levar a
aprendizagem das habilidades do teste e influenciar nos resultados.
-
89
4.3.1 Anlise da discriminao auditiva
Na reavaliao da discriminao auditiva as crianas tratadas
aumentaram o nmero de acertos de modo significante (p = 0,001),
passando de 83,43% de acertos para 96,04% (Tabela 34).
Tabela 34: Resultados da comparao no teste de discriminao
auditiva (DA) entre os momentos inicial e aps medicao
Inicial Medicado Resultado N mdia dp N mdia dp comparao P DA 36 25,03 6,18 32 28,81 2,22 inicial
-
90
0,04). sendo que no momento inicial 14 crianas (38,89%)
apresentaram alteraes e no momento aps medicao 6
crianas (18,75%).
A distribuio das alteraes fonmicas da articulao nos do
momento inicial e aps medicao est ilustrada na Tabela 35.
Tabela 35: Distribuio das alteraes no teste de imitao entre os
momentos inicial e aps medicao
Alteraes TDAH/inicial(N=36) TDAH/medicado(N=32)D 4 (11,11%) 2 (6,25%) O 1 (2,78%) 1(3,125%) T 0 0
D/O 1 (2,78%) 0 D/T 6 (16,67%) 2 (6,25%)
D/T/O 2 (5,56%) 1(3,125%) D: distoro; O: omisso; T: troca
4.3.3 Anlise do teste de vocabulrio Boston Naming Test
Na reavaliao houve aumento significante do nmero de
acertos no teste de Boston nas respostas corretas espontneas (p =
-
91
0,001), nas respostas corretas aps a apresentao de pistas
fonolgicas (p = 0,004) e no nmero total de acertos (p = 0,001)
(Tabela 36)
Tabela 36: Resultados da comparao no Boston Naming Test entre
os momentos inicial e aps medicao
Inicial Medicado Resultado R. Correta N mdia dp N mdia dp comparao P Espontnea 36 35,06 9,26 32 38,41 7,57 inicial
-
92
avaliao a mdia de frases recontadas foi de 8,83 (desvio padro =
4,67) e na reavaliao foi de 13,44 (desvio padro = 4,79).
4.3.4.2 Freqncia e tipo de erros
No houve diferena significante no desempenho das crianas
quanto ao tipo (segmentao, interpretao incorreta, substituio,
referncia ambgua, acrscimo fictcio, repetio) e freqncia de
erros entre a primeira avaliao e a reavaliao (Tabela 37).
Tabela 37: Resultados da comparao do tipo e freqncia de erros
entre os momentos inicial e aps medicao
Inicial Medicado Resultado Erro N Mdia dp N mdia Dp Comparao P Sequncia 36 0,28 0,57 32 0,28 0,58 Inicial=medicado 0,831Interpretao Incorreta
36 1,53 1,78 32 1,22 1,04 Inicial=medicado 0,292
Substituio 36 0,83 0,91 32 0,75 0,98 Inicial=medicado 0,801Referncia Ambgua
36 1,28 1,78 32 1,38 1,10 Inicial=medicado 0,705
Acrscimo Fictcio
36 0,81 1,70 32 0,25 0,67 Inicial=medicado 0,127
Repetio 36 1,03 1,23 32 0,69 1,60 Inicial=medicado 0,374Total 36 5,75 3,76 32 4,56 2,82 Inicial=medicado 0,205
-
93
4.3.4.3.Gramtica da estria
Na anlise da gramtica da estria quanto ao cenrio,
resposta interna 1, evento iniciador 1, conseqncia 1, evento
iniciador 2 e resposta interna 2, no houve diferena significante
entre os momentos inicial e aps medicao. Na recontagem da
estria, houve aumento significante quanto aos elementos tentativa
1 (p
-
94
Total 36 1,00 32 1,00TT 1 ausente 28 0,78 8 0,25 inicial
-
95
porcentagem de disfluncias gagas (p = 0,010). No houve
diferena quanto aos eventos de disfluncias gagas.
Houve aumento significante entre os momentos inicial e aps
medicao quanto ao fluxo de palavras por minuto (p = 0,011) e
quanto ao fluxo de slabas por minuto (p = 0,008) (Tabela 39).
Tabela 39: Resultados da comparao na distribuio das
disfluncias entre os momentos inicial e aps medicao
Inicial Medicado Resultado N Mdia Dp N mdia dp Comparao P DC 36 17,08 12,24 32 9,50 5,60 inicial>medicado 0,001 DG 36 3,06 1,93 32 2,50 2,78 inicial=medicado 0,250 FP/min 36 87,15 41,37 32 104,41 37,34 inicial
-
96
4.4 Aspectos especficos: segundo objetivo - comparao
entre os momentos inicial e aps medicao na amostra
parcial de pacientes que receberam a medicao por um
perodo que variou de 30 a 60 dias
Um segundo tipo de comparao dos aspectos da linguagem
oral pr e ps-tratamento foi feito em um subgrupo parcial de 25
pacientes que receberam o metilfenidato por um perodo que variou
entre 30 e 60 dias.
Finalmente, foram comparados os resultados obtidos com o
tratamento no grupo total de crianas com TDA/H (N = 32), que
recebeu a medicao entre 16 e 60 dias, com aqueles obtidos no
subgrupo parcial de crianas com TDA/H (N = 25) que recebeu a
medicao por um perodo que variou entre 30 e 60 dias.
4.4.1 Anlise da discriminao auditiva
Na reavaliao da discriminao auditiva, o aumento
significante do nmero de acertos (p = 0,010) nas crianas do
subgrupo parcial foi de 96,53% contra 96,04% naquelas do grupo
-
97
total, o que no representa uma diferena estatisticamente vlida
entre os dois grupos.
Tabela 40: Resultados do teste de discriminao auditiva (DA) no
grupo parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e
aps medicao
Inicial Medicado Resultado N mdia dp N mdia dp Comparao P DA-GP 25 25,44 6,41 25 28,96 2,28 inicial
-
98
Tabela 41: Distribuio das alteraes no teste de imitao no grupo
parcial de crianas com TDA/H entre os momentos inicial e aps
medicao
Alteraes TDAH/inicial(N=25) TDAH/medicado(N=25)D 3 (12%) 1 (4%) O 1 (4%) 1 (4%) T 0 0