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MARCO REGULATORIO DE LA LEY GES | AUGE 85

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MARCO REGULATORIO DE

LA LEY GES AUGE 85

El documento describe brevemente las bases

que conducen a la promulgación de la Ley

19.966

Enf. Mg. Marisol Duran Palma Jefe del Departamento de Garantías Sanitarias, Referente GES del SSBB Octubre/ 2020


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SISTEMA DE SALUD CHILENO Y MARCO REGULATORIO DE LA LEY GES

Contenido BASES DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO ................................................................................................................................... 2

Marco regulatorio .................................................................................................................................................................. 2

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO ................................................................................................................... 4

Organización del sistema de salud en la actualidad .............................................................................................................. 4

Desafíos del sistema de salud ................................................................................................................................................ 4

Determinantes de Salud .................................................................................................................................................... 5

Niveles de Atención en Salud ................................................................................................................................................ 5

Atención primaria .................................................................................................................................................................. 6

Nivel secundario .................................................................................................................................................................... 6

Nivel terciario ........................................................................................................................................................................ 6

PRINCIPIOS QUE CONDUCEN AL GES ......................................................................................................................................... 7

Derechos de los pacientes ..................................................................................................................................................... 7

Concepto de equidad en salud .............................................................................................................................................. 8

Problemáticas del sistema de salud que impulsan el AUGE .................................................................................................. 8

LA REFORMA AUGE .................................................................................................................................................................... 9

Arquitectura de la reforma AUGE .......................................................................................................................................... 9

Materialización de la Reforma: La priorización ..................................................................................................................... 9

Guías clínicas basadas en evidencia .................................................................................................................................... 10

Garantías Explicitas en salud (GES) ...................................................................................................................................... 10

Acceso al GES ....................................................................................................................................................................... 11

Condiciones que deben cumplirse para el ingreso al GES ............................................................................................... 11

Redes de derivación GES: .................................................................................................................................................... 12

REGISTRO Y MONITOREO DEL GES .......................................................................................................................................... 13

Sistema de información, Monitoreo y fiscalización de la reforma (SIGGES) ....................................................................... 13

Características de SIGGES: ................................................................................................................................................... 13

Rol Fiscalizador de la Superintendencia de Salud ................................................................................................................ 13

Notificación de Problema de Salud perteneciente a las GES ............................................................................................... 14

Reclamos GES ...................................................................................................................................................................... 15

Documentación GES ............................................................................................................................................................ 15

Informe de proceso Diagnóstico GES: ............................................................................................................................. 15

PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL GES ........................................................................................................................ 16

Incorporación de Problemas de salud en las GES ................................................................................................................ 16

Detalle de los Problemas de Salud GES ............................................................................................................................... 16


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BASES DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Marco regulatorio El primer hospital de Chile fue el de Nuestra Señora del Socorro (posteriormente se denomina San Juan de Dios)

fundado en Santiago en 1552, en un principio dependía del cabildo de la ciudad, pero en 1617 su administración

quedó a cargo de la orden religiosa Hermanos de San Juan de Dios, así adquirió su actual nombre.

Cuatrocientos años después, son muchos los hitos que fueron configurando el sistema de salud chileno, pero nos

concentraremos en uno de los últimos: la Reforma de Salud del 2005.

A partir de los años noventa los países de América Latina comenzaron a implementar procesos de reforma a sus

sistemas de salud. En el caso de Chile este proceso culminó el 2005, junto con la promulgación de distintas leyes

que buscaron mejorar la salud de la población, reducir las desigualdades en este ámbito y prolongar la vida. La

motivación central de reformar el sistema de salud surgió por la adecuación de éste a las necesidades actuales

de la población: los cambios demográficos con un importante envejecimiento y las desigualdades en salud.

Además, se requería ofrecer servicios de acuerdo con las expectativas reales de la población y mejorar los

indicadores de salud.

Lectura: Las cuatro dimensiones de la cobertura universal: https://clustersalud.americaeconomia.com/opinion/conoces-

las-cuatro-dimensiones-de-la-cobertura-universal-en-salud

Este cuerpo normativo estuvo compuesto por:

1. Ley de Financiamiento 19.888 (2003): Determina el financiamiento necesario para asegurar los objetivos

sociales prioritarios del gobierno.

2. Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión 19.937 (2004): Establece una nueva concepción de la autoridad

sanitaria, fortaleciendo la participación ciudadana y el rol rector y normativo del Ministerio de Salud

(MINSAL). Creó la Superintendencia de Salud, que vela por la calidad y el cumplimiento de los

compromisos que adquiere tanto el sistema público de salud como el sistema privado, y dividió al MINSAL

en dos subsecretarías: la de Salud Pública y la de Redes Asistenciales Público-Privada.

https://clustersalud.americaeconomia.com/opinion/conoces-las-cuatro-dimensiones-de-la-cobertura-universal-en-salud

https://clustersalud.americaeconomia.com/opinion/conoces-las-cuatro-dimensiones-de-la-cobertura-universal-en-salud


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3. Ley AUGE 19.966 (2004): Establece un plan de salud obligatorio llamado Régimen de Garantías o Plan

Auge para 25 patologías inicialmente, en las que el Estado garantiza acceso de atención, oportunidad de

atención, calidad y cobertura financiera. En la actualidad, mediante este plan, se cubren 85 problemas

de salud, de alto impacto sanitario y social.

4. Ley de Isapre 20.015 (2005): Regula asuntos como el costo máximo de los planes de salud y sus alzas.

Además, estableció el Fondo de Compensación Solidario para las Garantías Explícitas en Salud (GES) entre

las isapres y mejoró la transparencia y rol de la Superintendencia de Salud. Se propuso como objetivo

proteger los afiliados de las isapres, mejorar la cobertura para los afiliados a éstas y fijar un precio único

para las patologías AUGE.

5. Ley sobre Derechos y Deberes en Salud 20.584: Regula los derechos y deberes de las personas en relación

con acciones vinculadas a su atención de salud, la cual entró en vigencia el 1 de octubre de 2012. Legisla

sobre la relación entre prestadores de salud y las personas. Por ejemplo, establece el derecho de los

pacientes a un trato digno, a recibir asistencia espiritual, a recibir información sobre su diagnóstico y

tratamiento, además de la privacidad de la información. A su vez, determina deberes como población y

personal de salud.

Es así como, en el marco de la Reforma de la Salud, a partir del primero de enero del 2005, se realizaron los

siguientes cambios:

• Creación de la Subsecretaría de Redes Asistenciales.

• Reorganización de los servicios de salud.

• Creación de las coordinaciones de redes asistenciales público-privadas

• Creación de la figura de los hospitales auto-gestionados en red.

• Creación de la Superintendencia de Salud.


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ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Organización del sistema de salud en la actualidad El sistema de salud chileno se rige por el Ministerio de Salud, cuyas funciones se agrupan en dos grandes áreas:

la salud pública y la provisión de prestaciones de salud.

En la supervisión se apoya del Instituto de Salud Pública (laboratorios y otros), así como en las Secretarías

Regionales Ministeriales (Salud Pública) y en la Superintendencia de Salud (aseguradores y prestadores).

El siguiente esquema muestra la organización del sistema de salud en Chile:

Desafíos del sistema de salud Los indicadores de salud de Chile muestran resultados satisfactorios en algunos ámbitos cuando se compara con

los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), principalmente en esperanza

de vida y el gasto como proporción del Producto Interno Bruto (PIB) destinado a salud.


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Sin embargo, en otros indicadores estamos por debajo del promedio de los países que integran la OCDE, como

en los determinantes de la salud, gasto de bolsillo, Nº de profesionales de la salud y camas de hospital.

Determinantes de Salud Lectura: https://www.paho.org/es/temas/determinantes-sociales-salud

En las bases de la Reforma es importante la revision de la influencia de los Determinantes Sociales en salud, ya

que las atenciones en salud no se limitan a lo que el equipo clínico pueda hacer, hay problemas que se resuelven

con educación, vivienda, o bien mediante el mejoramiento del medio ambiente.

La población es más sana o menos sana dependiendo mucho de los determinantes del nivel de salud.

Niveles de Atención en Salud Los problemas de salud son resueltos en distintos niveles de atención, organizados según complejidad y

cobertura poblacional.

Luego de siglos de evolución, las instituciones de salud se articularon en un sistema a nivel nacional. Debido a la

complejidad de cada recinto, la atención en salud se estructuró en torno a distintos niveles según su

complejidad. De esta forma, se puede organizar adecuadamente la cobertura de estos servicios, además de sus

recursos materiales y humanos.

Un nivel de atención de salud consiste en una organización del sistema de salud con el objetivo de promover,

restaurar y mantener la salud de las personas en condiciones múltiples.

¿Por qué son necesarios los distintos niveles de atención? ¿Qué es lo que se busca conseguir mediante esta

división?

El objetivo es lograr cobertura sanitaria universal, a partir de las necesidades que tiene la población y el

conocimiento sobre quiénes se encuentran cubiertos. De acuerdo con estas necesidades, se debe preguntar:

¿Qué servicios son los que van a estar cubiertos en cada uno de los niveles de atención? Igualmente, deben

definirse los costos que son necesarios para poder tener cubiertas las necesidades de la población y los servicios

que tiene que brindar este nivel de atención.

Para el funcionamiento del sistema público de salud es necesario definir:

• sustentabilidad financiera

https://www.paho.org/es/temas/determinantes-sociales-salud


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• brechas en recursos humanos

• brechas de infraestructura y equipamiento

• brechas de servicios.

A partir de lo anterior, existen tres tipos de establecimientos, los cuales podemos explicar en cuanto a

complejidad y cobertura poblacional:

Tipo de establecimiento Complejidad

Atención primaria La atención primaria es de la mayor importancia por estar en contacto directo con la comunidad y donde se

espera que se resuelva el 80% de los problemas de la población.

Nivel secundario Por su parte, el nivel secundario cuenta con atención abierta y con unidades diferenciadas de atención al

paciente, apoyo diagnóstico y terapéutico, en forma más especializada. Cuenta con personal como médicos

especialistas y los medios necesarios como Imagenología y laboratorio clínico. En consecuencia, este nivel se

encuentra capacitado para resolver problemas de especialidades. Dentro de las actividades que realiza se

encuentra la recuperación y rehabilitación de pacientes más complejos, a través de diagnóstico y tratamiento

dado por médicos especialistas.

Nivel terciario En cuanto al nivel terciario, éste se reserva para la atención de problemas poco prevalentes que requieren

hospitalización, como patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología.

En este nivel se resuelven los problemas de mayor gravedad que requieren hospitalización.


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PRINCIPIOS QUE CONDUCEN AL GES

Derechos de los pacientes El ejercicio de la medicina ha sufrido cambios importantes en las últimas décadas, por diversos factores como el

desarrollo tecnológico, el consiguiente incremento de los costos y, fundamentalmente, el empoderamiento que

han experimentado las personas en todos los ámbitos de la vida pública, lo que ha significado que, enfrentadas

a la necesidad de requerir atenciones de salud, hayan comenzado a exigir un trato respetuoso, información sobre

los aspectos que involucra su atención de salud y, cada vez con mayor fuerza, están defendiendo su derecho a

decidir sobre las acciones de salud que se le realizarán.

De acuerdo a esto, es necesario definir el termino Prestador en salud, el cual es toda persona, natural o jurídica,

pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento de atenciones de salud

Se distinguen dos categorías de prestadores:

• Prestadores Institucionales: Aquellos que organizan en establecimientos asistenciales, medios

personales, materiales e inmateriales destinados al otorgamiento de prestaciones de salud, dotados de

una individualidad determinada y ordenados bajo una dirección, cualquiera sea su naturaleza y nivel de

complejidad.

• Prestadores Individuales: Personas naturales que, de manera independiente, o dependiente de un

prestador institucional o, por medio de un convenio con éste, otorgan directamente prestaciones de

salud a las personas o colaboran directa o indirectamente en la ejecución de éstas. Se consideran

prestadores individuales, los profesionales de salud a que se refiere el Libro Quinto del Código Sanitario,

artículo 112 y siguientes.

Por su parte, el Decreto N°16, de 2009, del Ministerio de Salud (MINSAL), contiene el Reglamento sobre Registros

relativos a Prestadores Individuales de Salud (Médicos Cirujanos, Dentistas o Cirujanos Dentistas, Enfermeros,

Matrones, Tecnólogos Médicos. Psicólogos, Kinesiólogos, Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos, Bioquímicos,

Nutricionistas, Fonoaudiólogos, Terapeutas Ocupacionales y los profesionales auxiliares señalados en el inciso

segundo del artículo 112 del Código Sanitario).

Conforme dispone el artículo 1° de la Ley N°20.584: esta normativa también se aplica a los demás profesionales

y trabajadores que, por cualquier causa, deban atender público o se vinculen con el otorgamiento de las

atenciones de salud.


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Concepto de equidad en salud El principio de equidad ha sido reconocido como uno de los valores rectores de los sistemas de salud en la

mayoría de los países del mundo. La equidad se define como la ausencia de desigualdades que son consideradas

injustas y evitables. Es así como existen desigualdades que son esperables, no modificables y justas, que no

pueden ser consideradas inequidades (ej. solo hombres desarrollan cáncer prostático). Este principio está

íntimamente ligado al de justicia distributiva pues implica que cada individuo reciba exactamente lo que necesita.

Problemáticas del sistema de salud que impulsan el AUGE Lectura:https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/5218/S1100415_es.pdf?sequence=1&isAllowed=y

https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8240

La Ley 19.966, conocida como ley AUGE, que posteriormente se denomina Ley GES (Garantías Explicitas en Salud),

es parte de un proceso de cambio sustantivo, antes que un intento aislado de adecuación del sistema de salud.

Viene a instalar una lógica distinta, al extender las coberturas priorizadas social y sanitariamente y, en paralelo,

incorpora a segmentos que estaban excluidos, dada las barreras de acceso propias de los sistemas segmentados

e inequitativos de salud.

Este diagnóstico exigía una real y profunda reforma al sistema de salud en Chile, donde se enfrentaban dos

principios básicos a evaluar:

• el principio de una reforma solidaria al sistema y

• el principio de un funcionamiento basado en el individualismo

Y como fin último del proceso en marcha surge la necesidad de contar con un sistema de salud basado en el

principio de solidaridad

https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/5218/S1100415_es.pdf?sequence=1&isAllowed=y

https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8240


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LA REFORMA AUGE

Durante el gobierno del Ex Presidente Ricardo Lagos, se establece una serie de hechos que dan fuerza a la reforma

en Salud. En mayo del 2003 se había consensuado a nivel ejecutivo la necesidad de hacer mas explícitas las

necesidades de financiamiento de la reforma en salud y del programa Chile Solidario. Es por ello que el ejecutivo

planteó un alza explicita en el IVA (impuesto al valor agregado), del 18% al 19%, es así como logra la Ley Auge su

financiamiento.

Finalmente, el plan AUGE se promulga en el año 2004 bajo la definición de Régimen de Garantías Explícitas en

Salud (GES), estableciéndose su entrada en vigencia para julio del 2005.

Arquitectura de la reforma AUGE La descripción de la reforma AUGE se organiza a partir de cuatro dimensiones relevantes: 1) diseño estratégico;

2) procesos y recursos clave de la reforma; 3) arquitectura organizacional, y 4) normas, políticas y otros

instrumentos.

Materialización de la Reforma: La priorización Es necesario que en cualquier actividad para la que se tiene recursos finitos se realice una determinación de

prioridades en los servicios de atención de salud. Esto sucede en todos los países del mundo, independiente del

sistema de atención de salud que exista.

Por tanto, esta priorización sanitaria y financiera permite de acuerdo con el Ministerio de Salud:

• identificar prioridades sanitarias factibles de implementar a corto plazo

• orientar ajustes de acuerdo con criterios sanitarios (focalización en grupos de mayor riesgo, en

prestaciones más efectivas y más caras).

• Identificar prioridades de incremento presupuestario para financiar el AUGE

• Identificar prioridades de inversión del sector para mejorar la cobertura del AUGE en el medina y corto

plazo.

Las condiciones enumeradas dan cuenta del 75% de la carga de enfermedad y del 50% de las hospitalizaciones.

La carga de enfermedades había sido estimada por cifras de mortalidad ajustada y por años de vida saludables

perdidos. Sin embargo, existen condiciones (problemas de salud) que no son necesariamente mortales pero que

forman parte de la calidad de vida o de las intervenciones de carácter preventivo o de salud pública.


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Guías clínicas basadas en evidencia Lectura: https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-auge/

Luego de definir qué problemas de salud se debían garantizar y con el doble objetivo de brindar estándares

mínimos de calidad y mecanismos de control de costos, se encargó a distintos grupos universitarios que

establecieran cuáles eran las mejores formas de dar solución integral a los problemas de salud garantizados,

desde la etapa de prevención hasta la de rehabilitación. Así, se elaboraron Guías Clínicas para todos ellos, en las

que se establecieron cuáles serían los procedimientos de diagnóstico y tratamientos que se garantizarían.

Las Guías Clínicas basadas en evidencia buscaban, además, disminuir la variabilidad de la práctica clínica y

organizar todo el sistema de derivaciones de acuerdo a la complejidad al interior y entre redes asistenciales.

Garantías Explicitas en salud (GES) La Ley consagra como derechos de los beneficiarios las garantías explícitas relativas a:

1. Garantía de Acceso: Es la garantía de entrar a una red de servicios de salud cumpliendo requisitos

específicos (quien y como). Cada administrador lo garantiza intermediando las relaciones entre los

usuarios y los prestadores. Por lo tanto, es el derecho a recibir las atenciones de salud garantizadas, sin

discriminación, en cualquiera de las enfermedades incluidas en las GES.

2. Garantía de Calidad: es el derecho a recibir las atenciones de salud bajo las condiciones técnicas

requeridas para otorgarlas. Las prestaciones son entregadas por prestadores acreditados, y cumplen los

atributos técnicos establecidos por el Ministerio de Salud.

3. Garantía de Oportunidad: Plazo máximo para la primera atención y para las etapas siguientes. No hay

incumplimiento en casos de fuerza mayor, caso fortuito o de causa imputable al beneficiario. Es decir, es

el derecho a recibir atención dentro de plazos determinados, según la forma y condiciones establecidas

para cada una de los problemas de salud incluidos en las GES.

4. Garantía de Protección Financiera: Es el derecho a que se tome en consideración el monto de los

ingresos que percibe el beneficiario para determinar si deberán pagar o no por las atenciones de una

enfermedad incluida en las GES. En caso que deban pagar, el propio ingreso determina el tope máximo

o deducible y debe ser cancelado en FONASA.

https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/guias-clinicas-auge/


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El Co-Pago no excede 20% del Arancel Referencial:

• Beneficiario de Fonasa A y B: 0%.

• Beneficiario de Fonasa C: Copago 10%. Tope de pago de 21 cotizaciones (31 por más de un evento).

• Beneficiarios de ISAPRES y FONASA D: Copago 20%. Tope de pago de 29 cotizaciones (máximo UF 122) y

43 cotizaciones por más de un evento (máximo 181 UF)

Acceso al GES

Condiciones que deben cumplirse para el ingreso al GES

• Ser beneficiario de FONASA o ISAPRE.

• La enfermedad, condición o problema de salud que afecta debe estar incluida en el AUGE.

• Es necesario cumplir con las condiciones especiales de edad y sexo definidas para cada problema

de salud AUGE.

• Atenderse en la red de prestadores de salud que determine FONASA o ISAPRE, según corresponda.

FONASA

• Entrada al AUGE

- Inscribirse en un centro de salud de Atención Primaria.

- Si el médico sospecha o diagnostica un problema de salud cubierto en AUGE, se activarán las

garantías de oportunidad de dicho problema de salud.

• Derivación

- En caso de que el problema de salud AUGE considere atención o tratamiento por especialista, será

derivado a otro nivel de atención como hospitales o clínicas de acuerdo a las redes establecidas

• Urgencia vital

- Frente a una situación de urgencia vital o secuela funcional grave en uno de los problemas de salud

garantizados por el AUGE, la persona debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del

establecimiento de salud más cercano, independiente si es afiliado a FONASA.

ISAPRE

• Entrada al AUGE

- Si el médico diagnostica un problema de salud cubierto en AUGE-GES, lo deberá informar por

escrito. Luego, el beneficiario deberá informar a su ISAPRE, institución que designará un prestador


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de su red AUGE-GES para confirmar el diagnóstico.

• Derivación

- Una vez confirmado el diagnostico, la ISAPRE designará el prestador AUGE-GES para el tratamiento

del problema de salud.

• Urgencia vital

- Frente a una situación de urgencia vital o secuela funcional grave en uno de los problemas de salud

garantizados por el AUGE, la persona debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del

establecimiento de salud más cercano, independiente si es afiliado a ISAPRE.

Redes de derivación GES: La implementación del AUGE requiere definir las redes de atención para cada problema de salud vigente en el

Decreto GES (actualmente el Decreto Nº 22 del 2019).

Las redes se construyen considerando las garantías establecidas, el modelo de atención, las carteras de servicios

de los establecimientos, las atenciones mínimas que se deben realizar de modo de mantener la calidad de la

atención, las realidades regionales y locales, entre otras. De esta forma se asegura que el proceso de atención se

realice en su totalidad, implicando en algunos casos éste que se realice en diferentes establecimientos de la red,

ya sea al interior de un Servicio de Salud o en diferentes Servicios de Salud. Estas Redes GES, requieren de

validación Ministerial y pueden corresponder a redes locales, macrorregionales o bien a Macroredes.

Lectura:https://auge.minsal.cl/website/doc/redes-ges-y-no-ges-2020.pdf

https://auge.minsal.cl/website/doc/redes-ges-y-no-ges-2020.pdf


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REGISTRO Y MONITOREO DEL GES

Sistema de información, Monitoreo y fiscalización de la reforma (SIGGES) Todo el soporte logístico en términos de verificaciones de la actividad asistencial y de las garantías

de acceso y oportunidad del Régimen de Garantías lo entrega el Sistema de Información para la

Gestión de Garantías Explícitas en salud (SIGGES).

No existe probablemente en América Latina un sistema de información y gestión de garantías en

salud de la magnitud que contribuye el SIGGES, el cual apunta a concentrar y mantener en línea la

información de cada persona por cada evento de salud y sus respectivas garantías en toda la red

asistencial pública del país.

El SIGGES intenta capturar lo más significativo del circuito de atención de un problema de salud

garantizado. Cada etapa del ciclo de atención de salud queda identificada de acuerdo a las

parametrizaciones efectuadas a cada problema de salud y en cada etapa, esto es, confirmación o

descarte de la sospecha diagnóstica, pasando por la etapa de tratamiento médico y/o quirúrgico y

el control o seguimiento respectivo.

Características de SIGGES: • Es un sistema computacional, administrado por FONASA.

• Trabaja en Red (accede de cualquier punto con Internet).

• Se nutre con los datos generados en el sistema, sistemas de atención clínicas electrónica

y/o los formularios locales diseñados.

• Permite Registrar los eventos GES.

• Permite Monitorear Garantías y Registros.

• Apoya la Gestión Local, regional y Central.

• Permite el Seguimiento del paciente

Rol Fiscalizador de la Superintendencia de Salud La Superintendencia de Salud tiene la facultad de fiscalizar el cumplimiento de las Garantías de

Acceso, Oportunidad, Protección Financiera y Calidad de la atención entregada. Además de la

notificación del diagnóstico GES y la entrega de los medicamentos garantizados.


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1. Garantía de Acceso: Se fiscaliza que a las personas beneficiarias se les otorgue las

atenciones de salud que se encuentran cubiertas por el GES.

2. Garantía de Oportunidad: Se fiscaliza que a las personas beneficiarias se les asegure

que las atenciones de salud incluidas en el GES, se otorguen en los plazos máximos

establecidos en la normativa.

3. Garantía de Protección Financiera: Se fiscaliza que los pagos efectuados por las

personas beneficiarias (copagos) por las atenciones de salud incluidas en GES, no

sobrepasen los montos señalados en la normativa.

4. Garantía de Calidad: Se fiscaliza que las atenciones incluidas en GES sean otorgadas por

prestadores (hospital, consultorio, clínica, profesionales particulares, etc.) de salud que

se encuentren acreditados según lo establece la Ley.

5. Notificación del Diagnóstico GES: Se fiscaliza que las entidades prestadoras (hospital,

consultorio, clínica, profesionales particulares, etc.) informen a el/la paciente o quien le

represente, que tiene un diagnóstico o problema de salud que se encuentra incluido en

GES.

6. Medicamentos Garantizados: Se fiscaliza que los medicamentos e insumos (jeringas,

lancetas, etc.) incluidos en las GES, indicados por el médico tratante, se entreguen a las

personas beneficiarias

Notificación de Problema de Salud perteneciente a las GES Corresponde a la entrega de información mediante un documento escrito sobre la existencia de una

patología GES al paciente, este se llama Formulario de Constancia de Información


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Es el mecanismo oficial definido por la Superintendencia de Salud para que los hospitales, clínicas,

centros médicos y demás prestadores de salud informen a los afiliados a Isapres o a Fonasa, la

confirmación diagnóstica de una patología incluida en las Garantías Explícitas en Salud (GES).

Esto se encuentra en los artículos: 24,25 y 27 de la Ley 19966.

Link para descarga de formulario: http://www.supersalud.gob.cl/servicios/669/articles-6016_form_url.pdf

Reclamos GES Si el consultorio, centro médico, hospital o clínica de la red no atiende al paciente dentro del plazo

establecido en el problema de salud correspondiente, este dispone de 30 días para presentar un

reclamo ante el seguro de salud, ya sea FONASA o ISAPRE (En caso que la persona no haya sido

notificada como paciente AUGE no se aplicará el plazo máximo definido para recepcionar el

reclamo).

Desde el momento que presentó el reclamo con garantías retrasada dentro de los 30 días

posteriores a la fecha límite para el problema de salud en cuestión, el FONASA o la ISAPRE tienen

un periodo de 2 días para asignar un nuevo centro de salud, el cual deberá brindar la atención en

un plazo máximo de 10 días.

Si el usuario no recibe respuesta dentro de estos 2 días, o el establecimiento no está en condiciones

de resolver el problema de salud garantizado, la persona reclamante debe acudir a la

Superintendencia de Salud, durante los 15 días siguientes, con el fin de presentar un nuevo reclamo.

En un plazo de 2 días la Superintendencia de Salud deberá asignar un tercer centro asistencial y éste

deberá resolver el problema de salud garantizado en los 5 días siguientes desde la designación.

Documentación GES

Informe de proceso Diagnóstico GES: Documento que se utiliza para descartar o confirmar un Problema de salud garantizado por el GES,

lo debe realizar el médico u odontólogo. Este documento se utiliza en los niveles de atención

secundario y terciario.

http://www.supersalud.gob.cl/servicios/669/articles-6016_form_url.pdf


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PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL GES

Incorporación de Problemas de salud en las GES Los problemas de salud cubiertos por el GES se incrementan de forma gradual desde el año 2005,

hasta llegar a los 85 los Problemas de salud que actualmente están cubiertos por el GES:

Detalle de los Problemas de Salud GES

1. Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5 https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/1

2. Cardiopatías congénitas operables en personas menores de 15 años

https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/2

3. Cáncer cervicouterino https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/3

4. Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado


5. Infarto agudo del miocardio https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/5

6. Diabetes mellitus tipo 1 https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/6

7. Diabetes mellitus tipo 2 https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/7

8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más


9. Disrafias espinales https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/9

10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años


GES 25

•D.S. Nº170 (2005)

GES 40

•D.S. Nº228 (2006)

GES 56

•D.S. Nº 44 (2007)

GES 69

•D.S. Nº 1 (2010)

GES 80

•D.S. Nº 4 (2013)

GES 80

•D.S. Nº 3 (2016)

GES 85

•D.S. Nº 22 (2019)












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11. Tratamiento quirúrgico de cataratas https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/11

12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con

limitación funcional severa https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/12

13. Fisura labiopalatina https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/13

14. Cáncer en personas menores de 15 años https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/14

15. Esquizofrenia https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/15

16. Cáncer de testículo en personas de 15 años y más


17. Linfomas en personas de 15 años y más https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/17

18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA


19. Infección respiratoria aguda (IRA) de manejo ambulatorio en personas menores de 5 años


20. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más


21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más


22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años


23. Salud oral integral para niños y niñas de 6 años


24. Prevención de parto prematuro https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/24

25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que

requieren marcapaso https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/25

26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años


27. Cáncer gástrico https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/27

28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más


29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más






















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30. Estrabismo en personas menores de 9 años


31. Retinopatía diabética https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/31

32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático


33. Hemofilia https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/33

34. Depresión en personas de 15 años y más https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/34

35. Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas


36. Ayudas técnicas para personas de 65 años y más


37. Ataque cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más


38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio


39. Asma bronquial moderada y grave en personas menores de 15 años


40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido


41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o

moderada https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/41

42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales


43. Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más


44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar


45. Leucemia en personas de 15 años y más https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/45

46. Urgencia odontológica ambulatoria https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/46

47. Salud oral integral del adulto de 60 años https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/47

48. Politraumatizado grave https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/48





















19

49. Traumatismo cráneo encefálico moderado o grave


50. Trauma ocular grave https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/50

51. Fibrosis quística https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/51

52. Artritis reumatoidea https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/52

53. Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en

personas menores de 20 años https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/53

54. Analgesia del parto https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/54

55. Gran quemado https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/55

56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono


57. Retinopatía del prematuro https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/57

58. Displasia broncopulmonar del prematuro https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/58

59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro


60. Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más


61. Asma bronquial en personas de 15 años y más


62. Enfermedad de Parkinson https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/62

63. Artritis idiopática juvenil https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/63

64. Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal


65. Displasia luxante de caderas https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/65

66. Salud oral integral de la embarazada https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/66

67. Esclerosis múltiple remitente recurrente https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/67

68. Hepatitis crónica por virus hepatitis B https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/68

69. Hepatitis crónica por virus hepatitis C https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/69

70. Cáncer colorectal en personas de 15 años y más


71. Cáncer de ovario epitelial https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/71

























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72. Cáncer vesical en personas de 15 años y más


73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más


74. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más


75. Trastorno bipolar en personas de 15 años y más


76. Hipotiroidismo en personas de 15 años y más


77. Tratamiento de hipoacusia moderada, severa y profunda en personas menores de 4 años


78. Lupus eritematoso sistémico https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/78

79. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de

15 años y más https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/79

80. Tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori


81. Cáncer de pulmón en personas de 15 años y más


82. Cáncer de tiroides diferenciado y medular en personas de 15 años y más


83. Cáncer renal en personas de 15 años y más https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/index/83

84. Mieloma múltiple en personas de 15 años y más


85. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias


Además, en el GES se establece un listado de prestaciones garantizados en el EMPA:

https://auge.minsal.cl/empa

1. Embarazadas

2. Recién nacidos















https://auge.minsal.cl/empa


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3. Lactantes

4. Niños y niñas a los 4 años de edad

5. Personas de 15 y más años de edad

6. Mujeres de 25 a 64 años de edad

7. Personas de 40 y más años de edad

8. Mujeres de 50 a 59 años de edad

9. Adultos de 65 y más años de edad

Cada Problema de salud cuenta con un Listado especifico de prestaciones a otorgar:

https://auge.minsal.cl/problemasdesalud/lep

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