Manual de Normas de Facturacin, Pocesos de atencin y Auditora Mdica

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DOCUMENTO DE CONSENSO ACHP, APEPS, APESEG , 24 DE FEBRERO DEL 2002

Asociacin de Clnicas

y Hospitales Particulares

Asociacin de Entidades Prestadoras de Salud y

Asociacin Peruana de Empresas

de Seguros

Manual de Normas de Facturacin,

Auditora Mdica y Procesos de atencin

FEBRERO 2002

Asociacin de Clnicas y Hospitales Particulares Asociacin Peruana de Entidades Prestadoras de Salud

Asociacin Peruana de Empresas de Seguros

Finalidad del Manual de Normas de

Facturacin, Procedimientos y Auditora Mdica

El presente Manual de Normas de Facturacin, Procesos de atencin y Auditora Mdica representa el esfuerzo mancomunado entre la Asociacin de Clnicas y Hospitales Privados (ACHP), la Asociacin de Entidades Prestadoras de Salud (APEPS), y la Asociacin Peruana de Empresas de Seguros (APESEG) para generar un instrumento tcnico normativo comn que regule y unifique criterios de facturacin, procesos de atencin y Auditoria Mdica, en el manejo administrativo de las prestaciones que brindan dichas asociaciones. La Facturacin est sujeta a normas y criterios tcnicos de utilizacin correcta y adecuada de los recursos, los cuales tienen base en documentos referenciales de reconocida aceptacin mdica consensuada.

Todo rubro de facturacin no contemplado en el siguiente manual, deber contar, para su aplicacin, con la autorizacin coordinada entre el Prestador y el Financiador..

INDICE

I. GASTOS DE CLNICA

1. Servicios de Clnica

1.1 Ubicacin de los Servicios de Clnica07

1.2 Rubros de facturacin de Servicios de Clnica07

1.3 Descripcin de rubros de facturacin comprendidos dentro de los servicios de la clnica.

A.Habitacin / Cuarto y alimentacin08

B.Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)08

C.Unidad de Quemados08

D.Cuidados Intermedios (UCIN) o Especiales (UCE)09

E.Sala de Recuperacin09

F.Sala de partos09

G.Sala de bebs09

H.Tpico de Emergencias / Tpico de Procedimientos09

I.Sala de Operaciones09

J.Sala de Reposo10

K.Medicinas / Farmacia10

L.Uso de instrumental / Aparatos y equipos11

M.Materiales e insumos11

N.Personal especializado de apoyo11

O.Uso de oxgeno11

P.Mortuorio11

Q.Uso de ambulancia11

R.Material protsico11

2. ESTANCIA HOSPITALARIA

2.1 Admisin de pacientes12

2.2 Autorizacin de la atencin12

2.3 Das de hospitalizacin / Estancia hospitalaria13

2.4 Ambientes en ciruga ambulatoria.13

2.5 Estancia no quirrgica ambulatoria14

2.6 Tipo de habitacin / cuarto.14

2.7 Alta de pacientes15

II. NORMAS DE FACTURACIN DE HONORARIOS MDICOS NO QUIRRGICOS.

1. Honorario Mdico en la atencin ambulatoria16

1.1 Origen del horario mdico no quirrgico

1.2 Conceptos incluidos dentro del honorario mdico no quirrgico

2. Procedimientos mdicos16

2.1 Diagnsticos / Teraputicos simultneos

2.2 Diagnsticos y teraputicos simultneos

3. En el Servicio de Emergencia17

4. Honorario Mdico no quirrgico en la atencin hospitalaria

4.1 En piso / sala de hospitalizacin18

4.2 En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)19

4.3 Interconsultas en Piso / Sala de hospitalizacin, Unidad de Cuidados Intensivos y servicios afines19

4.3.1 Interconsulta de evaluacin y sugerencias19

4.3.2 De Manejo Conjunto20

4.3.3 De transferencia20

4.4 Junta Mdica20

4.5 Consulta prolongada21

III. NORMAS DE FACTURACIN DE HONORARIOS MDICOS QUIRRGICOS.

1. Honorario mdico-quirrgico22

2. Procedimiento quirrgico nico22

3. Procedimientos quirrgicos simultneos22

4. Reintervenciones quirrgicas23

5. Complejidad del acto quirrgico23

6. Patologa quirrgica imprevista24

7. Honorarios del Mdico Anestesilogo24

8. Ayudantes24

9. Instrumentista24

10. Obstetriz24

IV. CONDICIONES ESPECIALES PARA HONORARIOS MDICOS

1. Cardiologa intervensionista / Ciruga cardio-vascular26

2. Gastroenterologa26

3. Hematologa y Banco de Sangre26

4. Traumatologa y ortopedia26

5. Medicina Fsica y Rehabilitacin27

6. Ciruga de quemados / Tratamiento de quemaduras en pacientes hospitalizados27

7. Recargo por honorarios mdicos y servicios por horario nocturno y feriados.27

8. Procedimientos sin ubicacin dentro del tarifario.28

9. Honorarios mdico quirrgicos especiales.28

V. NORMAS DE FACTURACIN SOBRE SERVICIOS DE AYUDA DIAGNSTICA O SERVICIOS AUXILIARES.29

VI. NORMAS DE FACTURACIN EN FARMACIA E INSUMOS30

VII. NORMAS DE AUDITORA MDICA Y PROCESOS

1. CONCEPTOS BSICOS EN AUDITORIA MEDICA

Definicin de Auditoria Medica32

2.CONSIDERACIONES GENERALES

2.1En la Historia Clnica32

2.2En Servicios Auxiliares32

2.2.1 Laboratorio32

2.2.2 Patologa33

2.2.3 Radiografa / Ecografa33

2.2.4 TAC / RMN / otros estudios de Medicina Nuclear33

2.2.5 Mapeo Cerebral / EEG digital / Spect cerebral33

2.3En el Proceso de la Auditoria Medica33

2.4Otras Consideraciones34

3.NORMAS DEL PROCESO DE ATENCIN

3.1ATENCIN DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

3.1.1.Hospitalizacin de Pacientes34

3.1.2. Autorizacin 34

3.1.3. Hospitalizacin en Servicios de Medicina o

Especialidades Medicas

ACriterios de Ingreso34

BNormas durante el internamiento en Servicios de Medicina o Especialidades Medicas.34

CExmenes Complementarios y Procedimientos 35

DTratamiento35

EEstancia hospitalaria35

FAlta de los pacientes36

3.2Hospitalizacin en Unidad De Cuidados Intensivos (UCI):

3.2.1Definicin36

3.2.2Criterios de ingreso36

3.2.3Alta de los pacientes de UCI36

3.3 Sala de Reposo No Quirrgico

3.3.1Definicin36

3.3.2 Criterios De Ingreso36

3.4Hospitalizacin en Servicios Quirrgicos:

3.4.1Criterios De Ingreso37

3.4.2 Alta De Los Pacientes De Servicios Medico-Quirrgicos37

3.5Del Paciente en Atencin

Ambulatoria/Emergencia/Preventivo Promocional/Odontologa37

VIII. GLOSARIO38

IX. ANEXOS:

1. Auditoria Mdica: bases legales, ticas y tcnicas40

2. Gua de admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos43

3. Das de estancia hospitalaria44

4. Indicaciones para EEG con Mapeo Cerebral / Spect Cerebral45

5. Medicina Hiperbrica47

I. Gastos de Clnica ( Hotelera /Cuarto y Alimentacin / Uso de Equipos / Infraestructura / Servicios de Clnica )

1. Servicios de Clnica

1.1. Ubicacin de los Servicios de Clnica

Dentro del tarifario se establecen detalladamente los servicios que la Clnica y/o Centro Asistencial brindan de acuerdo al Nivel de Atencin de Salud reconocido por el Ministerio de Salud.

1.2. Rubros de Facturacin de Servicios de Clnica

Se podr facturar dentro de este rubro:

A.Habitacin / Cuarto y alimentacin

B.Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

C.Unidad de Quemados

D.Cuidados Intermedios (UCIN) o Especiales (UCE)

E.Sala de Recuperacin

F.Sala de partos

G.Sala de bebs

H. Tpico de Emergencias / Tpico de Procedimientos

I.Sala de Operaciones

J.Sala de Reposo

K.Medicinas / Farmacia

L.Uso de instrumental / Aparatos y equipos

M.Materiales e insumos

N.Personal especializado de apoyo

O.Uso de oxgeno

P.Mortuorio

Q.Uso de ambulancia

R.Material protsico

1.3. Descripcin de Rubros de Facturacin comprendidos dentro de los Servicios de Clnica

A. Habitacin / Cuarto y Alimentacin

A.1. Incluye uso de cama hospitalaria, ropa de cama, ropa de paciente, atencin de mdico residente y de enfermera regular, mantenimiento, higiene y limpieza, alimentacin completa, incluyendo dietas especiales por indicacin del mdico, servicios auxiliares de apoyo permanente y termmetro.

A.2. La alimentacin no incluye las mezclas nutricionales para nutricin parenteral o enteral despachadas por farmacia.

B. Cuidados Intensivos

B.1. Adems de lo especificado en los numerales A.1. y A.2. incluye atencin de enfermera integral, permanente y especializada, uso de equipos de monitoreo (monitor cardiaco), equipo de defibrilacin/cardioversin, bomba de infusin, ventilador mecnico. Otros equipos, como pulsoxmetro y capngrafo son opcionales, sin costo adicional.

B.2. No estn incluidos los materiales, insumos y/o aditamentos de uso nico y/o desechables utilizados por el paciente.

C. Unidad de Quemados

Entindase por Unidad de Quemados al Servicio de atencin exclusiva y especializada del paciente quemado, la cual no puede ser brindada en otro servicio de hospitalizacin.

C.1Incluye uso de cama hospitalaria, cama especializada Striker, ropa de cama, ropa de paciente, atencin del mdico residente, uso de equipos de monitoreo, mantenimiento, higiene y limpieza, alimentacin completa, incluyendo dietas especiales indicadas por el mdico, servicios auxiliares de apoyo permanente y termmetro.

C.2No est incluido los materiales, insumos, aditamentos de uso nico o desechable, utilizados por el paciente.

D. Cuidados Intermedios (UCIN) o Especiales (UCE)

Para efectos de la facturacin tendr la misma consideracin a lo establecido para Cuidados Intensivos.

E. Sala de Recuperacin

E.1. Adems de lo establecido en A.1. , incluye atencin mdica y de enfermera integral, permanente y especializada.

E.2. Estn incluidos el uso de equipos de monitoreo en general. Otros equipos, como pulsoxmetro, capngrafo, defibrilador, son opcionales, sin costo adicional. No estn incluidos los materiales, insumos y/o aditamentos de uso nico y/o desechables utilizados por el paciente.

E.3 Ser aplicable a pacientes sometidos a anestesia general y anestesia regional, no as en anestesia local.

F. Sala de Partos

Incluye el uso del local, ropa y vestimenta del personal y del paciente, equipos e instrumental regular para la atencin del parto y del recin nacido, as como el medio de transporte del recin nacido, desde sala de partos a sala de bebs.

G. Sala de Bebs

Incluye el uso del local, cuna, incubadora en el perodo de adaptacin y personal de enfermera; vestimenta, cuidado, higiene y control de enfermera del recin nacido. No estn incluidos incubadora (fuera del perodo de adaptacin), lmpara de fototerapia, oxgeno, los materiales, insumos y/o aditamentos de uso nico y/o desechables por paciente.

H. Tpico de Emergencia / Tpico de Procedimientos

H.1. El valor de uso de Tpico de Emergencia / Procedimientos por atencin se establece en el tarifario.

H.2. No estn incluidos los materiales, insumos y/o aditamentos de uso nico y/o desechables por paciente.

I. Sala de Operaciones

I.1. Incluye equipos de monitoreo (monitor cardiaco, pulsoxmetro, capngrafo), ventilador mecnico, equipo de anestesia, instrumental quirrgico, ropa de sala, ropa del paciente y del equipo mdico-quirrgico y material de esterilizacin. Los componentes sealados en este punto no pueden ser facturados en forma independiente o por separado.

I.2El monitor cardaco se facturar solo en casos de Riesgo Quirrgico igual o mayor al Grado III, y contando con la presencia del cardilogo.

I.3No incluye personal especializado en ciruga cardiaca con circulacin extracorprea. No incluye medicamentos, suturas, oxgeno ni electrocauterio, as como materiales, insumos y/o aditamentos de uso nico y/o desechables por paciente. Tampoco incluye el uso de equipos adicionales no sealados en I.1.

I.4Guantes: se cobrar solo un par para el cirujano principal y un par para los ayudantes e instrumentistas especificados en el Tarifario vigente, as como un par para el anestesilogo.

I.5El uso de sala de operaciones para Ciruga Ambulatoria requiere autorizacin previa del Financiador.

J. Sala de Reposo para el paciente ambulatorio

J.1Segn el requerimiento puede tratarse de

- Sala de Reposo Post Ciruga Ambulatoria o

- Sala de Reposo no operatorio.

J.2 Sigue las normas indicadas en los puntos A.1

y A.2

J.3La estancia no podr exceder de un mximo

de 8 horas, de lo contrario, se facturar como un da hospitalario.

K. Medicinas / Farmacia

K.1. Podrn ser facturados todos los medicamentos, materiales de contraste, materiales y/o insumos desechables, y en general, cualquier producto mdico especial empleado para la preparacin y el tratamiento de los pacientes de correcta utilizacin y costos convenidos.

K.2. No se facturar el set inicial de hospitalizacin (jabn, esponjas, papel higinico, hoja de afeitar, termmetro).

L. Uso de Instrumental / Aparatos y Equipos

L.1. El concepto uso de equipo incluye el valor de reposicin, desgaste, mantenimiento, renovacin, prdida tecnolgica y los materiales e insumos fijos propios de la manipulacin del mismo.

L.2. No estn incluidos los materiales, insumos y/o aditamentos de uso nico y/o desechables por paciente.

L.3. No se facturar el uso de equipos diagnsticos generales que no estn incluidos en el Tarifario vigente (pantoscopio, tensimetro, estetoscopio, fetoscopio, electrocardigrafo, ecocardigrafo, etc.), los mismos que quedan incluidos dentro del valor de la atencin y/o procedimiento que los utilice.

M. Materiales e Insumos

Podrn facturarse los materiales e insumos mdicos de uso por vez y/o desechables por paciente.

N. Honorario de Personal Especializado de Apoyo

Previa autorizacin del Financiador, se facturar adicionalmente el cuidado por personal especializado de apoyo en relacin con la condicin del paciente y la indicacin mdica.

O. Uso de Oxigeno

Se facturar segn unidad de consumo establecida dentro del tarifario.

P. Mortuorio

El valor se establecer en el tarifario. Su facturacin deber ser autorizada por el Financiador.

Q. Uso de Ambulancia

Solo se facturar el valor de uso de ambulancia por traslado y/o transferencia del paciente de su domicilio a la Clnica / Centro Asistencial o viceversa. Este servicio requiere aprobacin previa del Financiador.

R. Material Protsico

R. 1 Quedan comprendidos dentro de este concepto: endo y/o exoprtesis de cualquier tipo, elementos de fijacin interna y/o externa, de osteosntesis, clavos, placas, tornillos, alambres de traumatologa y ortopedia, marcapasos, vlvulas, injertos y/o parches arteriales, y en general cualquier material y/o aditamento de uso interno y/o externo, temporal y/o definitivo, de reemplazo, substitucin parcial y/o total o apoyo de estructuras anatmicas y/o funcionales.

R. 2 . La cobertura del material protsico requerido deber contar, con autorizacin previa del Financiador.

2. Estancia Hospitalaria

2.1 Admisin de Pacientes

La facturacin consignar los gastos por concepto de atencin en el punto donde se origin el servicio (consultorio externo, emergencia) y en el servicio de destino (hospitalizacin, UCIG, Sala de Operaciones) considerando la estancia hospitalaria de 24 horas, siempre y cuando la permanencia en el servicio sea igual o superior a 8 horas. Los ambientes fsicos (consultorio externo, emergencia), no son facturables en los casos de que la atencin derive a hospitalizacin.

2.2 Autorizacin de atencin: Carta de Garanta / Cdigo de Autorizacin Previa / Programa

Entindase por Carta de Garanta / Cdigo de Autorizacin Previa / Programa, a los documentos emitidos por el Financiador, donde autoriza la prestacin de salud hospitalaria al proveedor, en base a la informacin proporcionada por ste.

Toda hospitalizacin programada deber contar con la autorizacin respectiva, y la no programada deber ser comunicada y solicitada al Financiador dentro de las 24 horas tiles posteriores a la admisin.

Toda autorizacin de atencin est sujeta a Auditora Mdica.

2.3 Das de Hospitalizacin/ Estancia Hospitalaria

2.3.1 El da del ingreso del paciente se reconoce al valor completo del da siempre que ste se haya producido hasta las 12:00 horas del mismo. Despus de las 12:00 horas se considerar como ingresado el da siguiente.

2.3.2 El da de egreso no se facturar independientemente de la hora del alta mdica, exceptuando en los siguientes casos:

Fallecimiento despus de las 12:00 horas

En abandono, retiro, o alta voluntaria del paciente: facturacin sujeta a auditora.

2.3.3 La estancia hospitalaria sin justificacin mdica, solicitada formalmente por el paciente, ser asumida por l.

2.3.4 La estancia hospitalaria prolongada no aprobada por el Financiador, no ser facturada a ste.

2.4 Ambientes en Ciruga Ambulatoria

2.4.1 Uso de ambientes en Ciruga Mayor Ambulatoria.

Se entiende por Ciruga Mayor Ambulatoria, aquella ciruga que cumple los criterios de uso de Sala de Operaciones, indicado en el punto 1.I.5 del presente Manual.

Podrn ser facturados los siguientes conceptos:

Estancia preoperatoria (incluye preparacin preoperatoria).

Sala de Recuperacin post operatoria inmediata: hasta 6 horas.

Sala de Reposo Post-operatorio

2.4.2 En ciruga Mayor ambulatoria con anestesia general o regional, se facturar la estancia pre- y posquirrgica cumplida por el paciente de acuerdo a lo establecido en el tarifario. En los casos quepor complicaciones del paciente, se determine su permanencia hospitalaria se proceder a facturar como intervencin programada con hospitalizacin regular. Esto conllevar la regularizacin de las condiciones autorizadas inicialmente.

2.4.3 Uso de Ambientes en Ciruga Menor Ambulatoria.

Se entiende por Ciruga Menor Ambulatoria, aquella que no cumple los criterios de uso de Sala de Operaciones.

Se podr facturar:

Tpico de procedimientos.

Sala de Reposo post operatorio, en caso que el paciente haya requerido sedacin.

2.5 Estancia no quirrgica ambulatoria.

Involucra todos aquellos tratamientos y procedimientos diagnsticos o teraputicos que por su naturaleza requieren de corta estancia en la clnica, en la Sala de Reposo No Operatorio, pero que sin embargo no ameritan una estancia hospitalaria de 24 horas.

La estancia no quirrgica ambulatoria no podrs ser mayor a 08 horas, facturndose por todo concepto las horas cumplidas por el paciente, de acuerdo a lo establecido en el tarifario, o en su defecto se facturar como mximo el equivalente a 01 da de habitacin / cuarto, salvo en los casos que por complicaciones del paciente, se determine su permanencia hospitalaria, procedindose a facturar como intervencin programada con hospitalizacin regular.

Esto ltimo, conllevar a la regularizacin de las condiciones autorizadas inicialmente.

2.6 Tipo de Habitacin / Cuarto

2.6.1La Clnica facturar el valor de la habitacin/cuarto que ocupe el paciente segn lo autorizado por el financiador.

2.6.2Solo se podr facturar el uso de un tipo de habitacin/cuarto por da. Se facturar el valor diario de habitacin/cuarto efectivamente ocupado teniendo como periodo mnimo 8 horas de estancia hospitalaria.

2.6.3Cuando el paciente requiera un tipo de habitacin/cuarto diferente al de la cobertura de su pliza/plan/programa, previa autorizacin se facturar la diferencia a su financiador, o en su defecto ser asumido directamente por el paciente previa autorizacin expresa y escrita del mismo.

2.6.4Las transferencias de habitaciones/cuartos a solicitud del paciente debern acreditarse con la firma del solicitante quien asumir la diferencia econmica que sta genere.

2.7 Alta de Pacientes

No se considerar para efectos de la facturacin el da del alta hospitalaria, encontrndose concordado este artculo con el numeral 2.3.2.

II. Normas de Facturacin de Honorarios Mdicos No Quirrgicos

1. Honorario Mdico en la Atencin Ambulatoria

1.1 Origen del Honorario Mdico no Quirrgico

El honorario mdico en la atencin ambulatoria deviene de la consulta y los procedimientos mdicos diagnsticos y/o teraputicos especializados que ste realice directamente en beneficio de su paciente.

1.2 Conceptos incluidos dentro del Honorario Mdico no Quirrgico

Para efecto de la facturacin :

1.2.1 La consulta ambulatoria.

1.2.2 La consulta mdica estar incluida en el valor del procedimiento mdico cuando lo consigne especficamente el tarifario.

2.Honorario en Procedimientos Mdicos:

2.1Procedimientos Diagnsticos Simultneos / Procedimientos Teraputicos Simultneos

Aplicable cuando se realicen dos o ms procedimientos diagnsticos/teraputicos en forma simultnea por el mismo profesional mdico sobre la misma zona anatmica o lugar de abordaje, para efectos de facturacin se aplicar el 100 % del valor al procedimiento de mayor costo, salvo excepciones, previamente concordadas entre Proveedor y Financiador, en que se aplicar la norma de 100% de la mayor, ms 50% de la siguiente y 25% de las subsiguientes. Este acuerdo ser vigente para el caso en particular. No es vlido para los casos expresamente contemplados en el Tarifario.

Cuando se realicen por zona anatmica o va de abordaje distintas se aplicar el 100% del valor correspondiente a cada uno, salvo que en el tarifario se consigne con un cdigo especfico el mismo procedimiento indicado en afecciones bilaterales y/o mltiples.

2.2 Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos

Simultneos

Cuando se realice un procedimiento teraputico a continuacin o despus de un procedimiento diagnstico aprovechando la misma va de abordaje, para efectos de facturacin se aplicar el 100% del procedimiento teraputico.

Cuando se ejecuten procedimientos sucesivos diagnsticos y teraputicos simultneamente conducidos por un mismo especialista se proceder a englobar los mismos procedimientos diagnsticos y teraputicos segn el numeral II2.1.

3. Honorario Mdico No Quirrgico en el Servicio de Emergencia

3.1 El honorario mdico en el Servicio de Emergencia debe sujetarse a las mismas normas de la atencin ambulatoria.

3.2 Para efectos de la facturacin se tendrn en consideracin las siguientes situaciones especiales:

A. Cuando por razones de la gravedad o complejidad del caso concurren dos o ms profesionales mdicos de diferentes especialidades en la asistencia del paciente, cada profesional facturar el 100 % del honorario que le corresponde individualmente. La condicin que gener esta excepcin deber estar debidamente consignada en la historia clnica del paciente.

B. Si adicionalmente a ello, alguno o todos los profesionales mdicos, debido a la gravedad o complejidad del caso, realizaran algn procedimiento diagnstico y/o teraputico se facturar el 100% del valor que le corresponda por el procedimiento realizado.

C. Si posteriormente a su atencin, el Mdico Emergencista o el especialista principal determinan que la situacin de salud del paciente requiere hospitalizacin, el especialista receptor, siempre y cuando haya intervenido en la evaluacin del caso en el servicio de Emergencias, facturar sus honorarios segn se establece en el acpite correspondiente a honorarios mdicos en la atencin hospitalaria o mdico-quirrgicos segn corresponda, es decir, el mdico tratante no facturar los honorarios de atencin de emergencia.

D. El Mdico Emergencista podr facturar el equivalente a una consulta por su participacin en la atencin del paciente en emergencia, siempre y cuando se demuestre el acto medico. No se podr facturar honorarios del mdico emergencista cuando su funcin es slo de triaje.

E. En procedimientos simultneos diagnsticos y/o teraputicos conducidos por el mismo mdico se seguirn los mismos criterios de facturacin que rigen para las atenciones ambulatorias (numerales del II2.1 al II2.2).

4. Honorario Mdico No Quirrgico en la Atencin Hospitalaria

Para efectos de la facturacin se tendrn en cuenta los siguientes criterios:

4.1En Piso / Sala de Hospitalizacin

A. Rutinariamente en Sala de Hospitalizacin se facturar el valor correspondiente a 2,5 consultas durante los tres (03) primeros das de hospitalizacin contados a partir de su ingreso, en virtud de lo que representa el acto mdico durante los momentos crticos iniciales y que sustenta la hospitalizacin del paciente.

B. Los das subsiguientes hasta el da del alta inclusive, tendrn el valor correspondiente a 1,5 consultas.

C. Cuando el mdico tratante realice procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, estos sern facturados sin afectar el valor de los honorarios que rutinariamente correspondan por la hospitalizacin .

D. La historia clnica deber tener registrada la evolucin y rdenes mdicas diarias, escritas o refrendadas por el mdico tratante. El no registro de stas, podr llevar al no reconocimiento de los honorarios.

4.2 En la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.)

A. En toda Unidad de Cuidados Intensivos se incluye la atencin permanente por un Mdico Intensivista.

B. En toda Unidad de Cuidados Intensivos los honorarios mdicos tendrn el valor correspondiente a 4,5 consultas por da, durante los tres primeros das, de ah en adelante por cada da adicional hasta el alta del servicio tendrn el valor correspondiente a 3,5 consultas. Estas consultas incluyen los honorarios del mdico tratante y el Mdico Intensivista. Incluye la consulta en el Servicio de Emergencia siempre y cuando el mdico tratante haya evaluado al paciente en dicho servicio.

C. Cuando el mdico tratante o el Intensivista realice procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, estos sern facturados sin afectar el valor de los honorarios que rutinariamente correspondan por la hospitalizacin.

D. En la Unidad de Cuidados Intermedios tendr el valor de 3 consultas por da, durante los tres primeros das y dos consultas por da, los das subsiguientes hasta el alta.

E. El mdico interconsultado podr facturar a razn de 1,5 consultas por visita por da en UCI

4.3Interconsultas en Piso / Sala de Hospitalizacin, Unidad de Cuidados Intensivos y servicios afines

Existen diversos tipos de Interconsulta:

De Evaluacin y Sugerencias

Manejo Conjunto

Transferencia

Traslado

4.3.1 Interconsulta de Evaluacin y sugerencias:

A. En el caso de Interconsulta de evaluacin y sugerencias, tendr el valor correspondiente a 1,5 consultas y deber ser solicitado formalmente por el mdico tratante principal o encargado del caso.

B. El nmero de interconsultas de evaluacin y sugerencias est determinado por las necesidades de evaluacin del caso y la respuesta teraputica del paciente. En todo caso, no debern ser superiores a dos por especialidad, y en UCIG / UCE no debern ser superiores a tres por especialidad.

4.3.2 Manejo Conjunto

A. El manejo conjunto es solicitado por el mdico Tratante.

B. Todo Manejo Conjunto deber ser informado y sustentado al Financiador, para su aprobacin.

C. Los especialistas que concurren en el manejo conjunto de un determinado paciente facturarn a razn de dos consultas por da, los tres primeros das de estancia hospitalaria y luego 1,5 consultas diarias, independientemente del Servicio donde se encuentre hospitalizado el paciente, y en relacin al da de internamiento.

4.3.3 Transferencia de Pacientes

A. El mdico que transfiere proceder a dar de alta de su especialidad al paciente y facturar como se establece en los numerales anteriores respecto del honorario mdico en paciente hospitalizado (1.5 consultas el da de alta). El mdico receptor facturar al final de su atencin como una hospitalizacin comn siguiendo las normas de facturacin, segn el da hospitalario de recepcin del paciente.

B. En el caso de traslado de pacientes a otra institucin, al igual que en la transferencia se proceder a dar de alta al paciente y se facturar la atencin hasta ese da inclusive.

4.4Junta Mdica

A. Ser solicitada formalmente por el mdico tratante principal o encargado del caso quien la presidir. Toda Junta Mdica deber ser informada y sustentada al Financiador para su aprobacin.

B. Tendr el valor de 2 consultas para cada uno de los mdicos que la integren excepto para el mdico tratante quien facturar una (01) consulta adicional.

C. El Acta de la Junta Mdica deber registrarse en la Historia Clnica, firmada y sellada por todos los Mdicos participantes.

4.5Consulta Prolongada

A. Excepcionalmente se podr facturar por consulta prolongada, cuando la gravedad del caso exige la permanencia del mdico al lado del paciente, durante varias horas.

B. Corresponde al valor de 1,5 consultas por hora.

C. Requiere adjuntar Informe Mdico adicional, y deber estar registrada en la Historia Clnica.

III. Normas de Facturacin de Honorarios Mdicos Quirrgicos

1. El honorario mdico quirrgico incluye:

La consulta diagnstica de la patologa quirrgica siempre y cuando se haya producido en el Servicio de Emergencia.

La solicitud y evaluacin de los exmenes y riesgo pre-quirrgico.

El control preoperatorio inmediato.

El planeamiento de la tcnica quirrgica.

El procedimiento quirrgico realizado.

Las consultas de control postquirrgico inmediato en Sala de Recuperacin

Las consultas de control postquirrgico durante la hospitalizacin hasta el dcimo da.

Las indicaciones mdicas preparatorias para la ciruga y durante la hospitalizacin post quirrgica.

Las curaciones rutinarias de la herida operatoria durante la estancia hospitalaria.

Las reintervenciones quirrgicas por la misma patologa, o sus complicaciones, dentro de los 10 primeros das de la intervencin original.

2. Procedimientos quirrgicos nicos:

Se reconocern bajo este rubro todas aquellas intervenciones quirrgicas nicas o compuestas por sub-procedimientos orientadas a una sola patologa quirrgica ubicada en una misma zona topogrfica quirrgica, de manera que determinen un solo tiempo de ciruga, independientemente del punto de abordaje o cavidad anatmica. Para la facturacin de los honorarios mdicos se considerar slo el procedimiento de mayor valor.

3. Procedimientos Quirrgicos Simultneos.

A. El honorario quirrgico por dos o ms procedimientos / intervenciones realizadas por el mismo cirujano orientadas al tratamiento de una y/o varias patologas quirrgicas dentro de una o varias zonas o topografas quirrgicas a travs de un mismo punto de abordaje o cavidad anatmica corresponde al 100 % del procedimiento quirrgico de mayor valor, salvo excepciones debidamente comprobadas, en que se aplicar la norma 3.B.

B. Los Honorarios por las Intervenciones quirrgicas efectuadas simultneamente por un cirujano, mediante diferentes incisiones, sern los del 100 % de la intervencin mayor, ms 50% de la segunda intervencin, ms 25% de cada una de las siguientes intervenciones que hubiera.

C. Los Honorarios por las intervenciones quirrgicas efectuadas simultneamente por cirujanos de diferente especialidad sern los correspondientes al 100% de cada una de la intervenciones, debindose aplicar los porcentajes establecidos en los acpites anteriores cuando concurrieran dos o ms procedimientos realizados simultneamente.

D. Este concepto tambin rige para cirugas de problemas bilaterales o de mltiple localizacin excepto en todos aquellos procedimientos dentro del tarifario donde se precise su condicin de bilateral o mltiple.

4. Reintervenciones quirrgicas:

A. Los honorarios por reintervenciones quirrgicas, efectuadas por el mismo cirujano, debido a complicaciones de la primera intervencin sern:

dentro de los primeros diez das de la intervencin original, no se facturar la reintervencin.

De 11 a 30 das despus de la reintervencin original, se facturar el 50% de la reintervencin efectuada.

Despus de los 30 das, se facturar el 100% de la reintervencin efectuada.

B. Los honorarios por reintervenciones quirrgicas, efectuadas por el mismo cirujano, no comprendidos en el inciso A, sern sometidos a evaluacin por Auditora Mdica para su facturacin.

C. Los honorarios por reintervenciones quirrgicas, efectuadas por un Cirujano de diferente especialidad al Cirujano original, independientemente del tiempo transcurrido desde la intervencin original, corresponder al 100% de la intervencin que se efecte.

5. Complejidad del Acto Quirrgico:

Los honorarios quirrgicos podrn ser incrementados hasta en un 25% en aquellos casos con complicaciones severas y/o estado general comprometido que requieran intervencin quirrgica inusualmente prolongada, sujeto a informe mdico que lo sustente.

6. Patologa quirrgica imprevista:

Las patologas quirrgicas no previstas inicialmente por el cirujano en la orden de hospitalizacin, que formen parte de los hallazgos consignados en el reporte operatorio, se facturar de acuerdo al inciso 3.B, siempre y cuando tengan indicacin quirrgica. Debe acompaarse resultados de Anatoma Patolgica, cuando asi lo indique en el tarifario.

7. Honorario del Mdico Anestesilogo

7.1 El honorario del anestesiologo incluye: la evaluacin y tratamiento preanestsico del paciente, atencin mdica en sala de operaciones, procedimientos anestsicos, y la estabilizacin de los parmetros vitales postquirrgica. La evaluacin preanestsica debe estar registrada en la Historia Clnica obligatoriamente.

7.2 El honorario del anestesilogo ser el equivalente al 30% del honorario total del cirujano principal, sea ciruga convencional o laparoscpica. En ningn caso el honorario podr ser menor al equivalente a 15 unidades del Tarifario Unico.

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8. Ayudantes

8.1 El nmero de ayudantes hbiles que se puede facturar estar

consignado dentro del tarifario.

8.2 Excepcionalmente se podr facturar un nmero mayor de ayudantes cuando el tipo de intervencin quirrgica o las particularidades del paciente as lo exijan, hecho que deber estar debidamente documentado en el reporte operatorio.

8.3 Los honorarios por ayudanta sern facturados de acuerdo al siguiente cuadro de distribucin:

Primer Ayudante 25 % del Honorario del Cirujano

Otros Ayudantes15 % del Honorario del Cirujano

9. Instrumentista

El honorario rutinario del Instrumentista ser facturado a razn del 6 % del Honorario del Cirujano.

10. Obstetriz

10.1Los Honorarios de la Obstetriz en Parto Vaginal sern equivalentes al 8 % de los honorarios del Obstetra.

10.2Los honorarios de la Obstetriz en trabajos de Parto que terminan en parto por Cesrea, por razones de emergencia, sern equivalentes al 4 % de los honorarios del Obstetra.

III. Condiciones Especiales a considerar para la Facturacin de los Honorarios Mdicos

1. Cardiologa Intervensionista / Ciruga Cardiovascular

1.1 En los procedimientos de Cardiologa Intervencionista que requieran Ayudante, Instrumentista o ambos, se facturar segn se indique en el tarifario.

1.2 En cirugia cardiaca abierta se facturar por 01 Perfusionista el 15% del honorario del cirujano cardio-vascular.

2. Gastroenterologa

Los procedimientos endoscpicos diagnsticos y /o teraputicos no incluyen el valor de la consulta, salvo los expresamente indicados dentro del tarifario. Tampoco los materiales e insumos ni el uso del equipo los que sern facturados aparte.

3. Hematologa y Banco de Sangre

La calificacin de la sangre y los estudios de banco de sangre proveniente de donantes heterlogos o autlogo sern asumidos directamente por el paciente salvo indicacin expresa del financiador. .

4. Traumatologa y Ortopedia

4.1 En caso de Luxo Fracturas se facturar el procedimiento de mayor valor al que se le adicionar el 30 % por complejidad.

4.2 En los procedimientos que requieran de injerto seo se adicionar el 50 % como concepto de obtencin del mismo.

4.3 El tratamiento simultneo de mltiples lesiones tendinosas ser facturado a razn de 100% del primer tendn, 50 % del segundo y 25 % de los sucesivos,

5. Medicina Fsica y Rehabilitacin

Se podr facturar una consulta para evaluacin preliminar y la planificacin de las sesiones, y una consulta final para la evaluacin del resultado obtenido, ms las sesiones correspondientes realizadas. Lo anterior es vlido tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. Las sesiones realizadas deben estar registradas en la Historia Clnica para su facturacin.

6. Ciruga de Quemados / tratamiento de las quemaduras en pacientes hospitalizados

6.1 El Honorario comprende una parte fija donde estn incluidas las consultas y evaluaciones mdicas durante la hospitalizacin, la planificacin quirrgica y las curaciones rutinarias, hasta por 20 das de internamiento. Los procedimientos reconstructivos y las limpiezas o curaciones quirrgicas realizadas en Sala de Operaciones se facturarn adicionalmente.

6.2 A partir del da vigsimoprimero (21) y en adelante, se podr facturar el valor de 01 consultas como cualquier paciente, hasta el alta.

6.3 Al alta, el manejo del paciente seguir las pautas planificadas y se facturar como se indica dentro del tarifario. Los procedimientos que se realicen ambulatoriamente no incluirn el valor de la consulta salvo est consignado dentro del tarifario.

6.4 Se podr facturar hasta 25 % adicional por concepto de compromiso o complejidad cuando la quemadura afecte zonas especiales como regin facial, regin ocular, pabellones auriculares, boca, nariz, regin genital y/o flexuras y/o articulaciones.

7. Recargo en Honorarios Mdicos y Quirrgicos por Horario Nocturno y Feriados:

a. Horario Nocturno (entre las 20:00 horas y las 08:00 horas del da siguiente), tendr un recargo del 20 % sobre la tarifa diurna

b. Das feriados (sbados desde las 14:00 horas , 24 horas domingo y feriados), tendr un recargo del 20 % sobre la tarifa diurna.

c. Este recargo es vlido para:

Las operaciones realizadas de emergencia, debidamente comprobadas, independientemente de la hora de ingreso del paciente, siempre que el estado del paciente y su evolucin impidan la postergacin de la intervencin, y obliguen a su realizacin inmediata.

Las consultas originadas por emergencias del paciente, debidamente documentadas, y se aplican en la Emergencia y Hospitalizacin de la Clnica.

8. Procedimientos sin ubicacin dentro del tarifario

Todo procedimiento nuevo, no ubicado dentro del tarifario vigente, deber ser comunicado por el Proveedor al Financiador, para determinar si tiene o no cobertura, y asignar la unidad que le corresponda, quedando establecido por consenso. Esto ser vlido para el caso en particular.

9. Honorarios Mdico quirrgicos especiales:

Ciruga Laparoscpica / Videoendoscpica / Toracoscpica

Los Honorarios del Equipo Quirrgico tendrn un recargo del 50% sobre la ciruga convencional.

V. Normas de facturacin sobre Servicios de Ayuda Diagnstica o Servicios Auxiliares: Laboratorio / Rayos X / Ecografa / Tomografa / Resonancia Magntica / Medicina Nuclear / Gammagrafa

1. Los Servicios de Ayuda Diagnstica o Servicios Auxiliares definidos como todos aquellos que no requieren del concurso inmediato y permanente del mdico para realizarse y que cuentan con el apoyo de personal tcnico capacitado, se refieren exclusivamente a los indicados en el presente ttulo.

2. La facturacin de los Servicios de Ayuda Diagnstica o servicios auxiliares guardar relacin con los procedimientos realizados para la deteccin de la (s) patologa(s) que sean materia de estudio clnico, considerando el valor individual por separado de cada una de ellas segn se establece en el tarifario.

3. La solicitud de repeticin de pruebas de laboratorio o de exmenes de ayuda diagnstica por defecto, prdida o error, atribuible al proveedor, deber repetirse sin costo alguno.

4. Slo en el caso de Ecografa se podr facturar el 20% adicional por concepto de atencin en horario nocturno y/o feriado, cuando as se haya producido el servicio, pues para todo concepto se considerar como honorario mdico, no obstante estar incluido en este captulo.

IV. Normas de facturacin de gastos de Farmacia e Insumos

1. Los frmacos prescritos guardarn relacin con la(s) patologa(s) declarada(s) en la historia clnica del paciente.

2. Se deber trabajar con listado de medicamentos proporcionado por el Proveedor, respecto al cual, el Financiador deber proporcionar un listado de los medicamentos que no se encuentran cubiertos, as como tambin, las excepciones del caso. Toda modificacin al respecto deber ser formalizada por escrito antes de su aplicacin, en cuyo defecto queda establecida su cobertura.

3. Es responsabilidad del Proveedor el conocer y respetar el listado de medicamentos y productos no cubiertos por el Financiador. Despus de prescrito el medicamento, las consultas al Financiador, deben ser excepcionales. Es responsabilidad del Financiador el que sus afiliados conozcan que existen medicamentos excludos, y sus excepciones.

4. Se evitar la prescripcin de medicamentos excluidos o no cubiertos por el Financiador. De requerirse stos por indicacin mdica, previa informacin, sern facturados directamente al asegurado. Esto rige tambin para los frmacos nuevos o de reciente introduccin que no se encuentren dentro del petitorio.

5. Se evitar la Polifarmacia, de manera que si se prescriben dos o ms medicamentos de efectos teraputicos similares para una o varias enfermedades, deber acompaarse de una nota explicativa, de lo contrario se solicitar un informe mdico ampliatorio.

6. El periodo mximo de medicacin que se puede indicar en pacientes agudos o subagudos atendidos en el Servicio de Emergencias y/o ambulatoriamente por Consultorio Externo, no deber exceder lo requerido por el paciente para 7 das de acuerdo a la posologa prescrita por el mdico tratante.

7. El periodo mximo de medicacin que se puede indicar en pacientes crnicos no deber exceder lo requerido por el paciente para 30 das de acuerdo a la posologa prescrita por el mdico tratante.

8. Los periodos de medicacin adicionales a lo establecido en los numerales anteriores debern ser autorizados previamente de manera formal por el financiador, y sustentado por el Mdico tratante.

9. En pacientes hospitalizados, la medicacin al alta deber prescribirse por un periodo igual o equivalente al lapso que transcurrir hasta la prxima cita o control con el mdico tratante. En todo caso no podr exceder a 14 das de acuerdo a la posologa prescrita por el mdico tratante.

10. Las prescripciones de frmulas magistrales y/u oficinales se basarn en el petitorio respectivo, el mismo que mencionar el o los principios activos que las componen.

11. En caso de incumplimiento de las normas anteriores, motivar la devolucin del expediente para su aclaracin, la cual estar sujeta a Auditora Mdica.

12. En caso de procedimientos o Intervenciones quirrgicas:

Todo material, insumo, medicamento, instrumental desechable, de uso exclusivo por vez utilizado en beneficio diagnstico y/o teraputico del paciente ser facturado aparte del procedimiento bajo el rubro farmacia, salvo en aquellos procedimientos e Intervenciones quirrgicas que se consigne especficamente dentro del tarifario.

V. NORMAS DE AUDITORIA MEDICA Y DE PROCESOS DE ATENCIN

1.CONCEPTOS BSICOS EN AUDITORIA MEDICA

DEFINICIN DE AUDITORA MDICA:

Es la revisin ordenada y sistemtica de los procesos mdico-administrativos de las diversas prestaciones de salud otorgadas en el sistema, con el objetivo de vigilar la calidad de la atencin, el uso racional de los recursos diagnsticos y teraputicos, as como minimizar el riesgo moral (Uso del sistema de manera indebida, excesiva, no justificada o fraude).

Todo ello en el marco de los convenios contractuales establecidos, las leyes vigentes y el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per.

Las funciones del Mdico Auditor se extienden tambin a la verificacin del cumplimiento de las normas de facturacin y del proceso de atencin al asegurado. (condicionados de plizas, convenios, porcentaje de descuentos, exclusiones, etc.).

2.CONSIDERACIONES GENERALES

2.1EN LA HISTORIA CLNICA:

Considerando que es un documento mdico-legal, debe consignar informacin veraz, precisa y oportuna.

Debe incluir por lo menos el siguiente registro:

Fecha y hora de atencin

Nombre y edad del paciente

Antecedentes: fechas de diagnstico y tratamientos recibidos

Motivo de consulta y tiempo de la enfermedad

Examen clnico

Impresin diagnstica o planteamiento de problemas

Plan diagnstico (registrar los exmenes auxiliares solicitados)

Plan teraputico: incluye anotacin de medicamentos prescritos (dosis, tiempo de cumplimiento), dieta, indicacin de terapia fsica, etc.

Fecha de prxima evaluacin.

Epicrisis en los casos de hospitalizacin

Firma y sello del mdico tratante

Epicrisis:

Se adjuntar a toda factura rutinariamente una copia de la epicrisis de la Historia Clnica y de las interconsultas.

2.2EN SERVICIOS AUXILIARES

2.2.1Laboratorio:

Hemocultivos con un mximo de 03, salvo casos debidamente justificados.

Colesterol y/o triglicridos, pero no lpidos totales ni lipidograma electrofortico. En forma rutinaria.

Electrolitos: evitar solicitud no justificada.

Los exmenes reumatolgicos deben ser solicitadas selectivamente, y en forma pertinente segn presuncin diagnstica.

Parasitolgico seriado: mximo tres muestras

2.2.2Patologa:

Se requerir obligatoriamente el informe antomo patolgico, en todas las operaciones y procedimientos que estn sealados en el tarifario convenido de la Clnica con letra P, despus del cdigo de la operacin o del procedimiento.

El incumplimiento de esta disposicin dar lugar a la suspensin o reduccin del pago de honorarios quirrgicos, salvo clara justificacin escrita.

2.2.3Radiografa / Ecografa:

Radiografa de trax lateral slo en los casos indicados (no rutinario)

Evitar diferentes estudios por imgenes o endoscopas de la misma regin anatmica.

Solicitar de acuerdo a la presuncin diagnstica.

2.2.4Tomografa Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y otros estudios con recursos de Medicina Nuclear:

Con solicitud de autorizacin previa al Financiador y justificacin del pedido, salvo urgencias.

2.2.5El Mapeo Cerebral / EEG digital/ Spect cerebral

Con solicitud de autorizacin previa por la compaa y justificacin del pedido

Ver el anexo correspondiente.

La Cobertura de estos Exmenes auxiliares est sujeta a los condicionados del Plan de Salud.

2.3NORMAS EN EL PROCESO DE LA AUDITORIA MEDICA.

La clnica debe presentar la informacin adecuada solicitada por el mdico Auditor, sea en medio impreso o magntico. As mismo, debe brindar las facilidades para la realizacin de la auditora mdica completa y oportuna, en cualquiera de sus tipos.

Debe existir una correcta comunicacin entre mdicos auditores de los Proveedores y Financiadores, respetando el escalamiento del nivel de solucin de no conformidades, segn acuerdo.

El Financiador proceder a realizar la auditora en los casos mdico quirrgicos necesarios, para determinar la cobertura o no, para efectos de facturacin.

Los informes presentados por el mdico tratante como respuesta sustentatoria deben ser de carcter cientfico, de consenso y no justificaciones de juicio individual. Del mismo modo, se debe cumplir esta norma para las observaciones realizadas por el mdico auditor del financiador.

2.4.OTRAS CONSIDERACIONES:

Los casos de pacientes terminales o en condiciones patolgicas irreversibles deben ser evaluados bajo los ms altos principios y consensos de orden tico y moral, por un comit mdico conformado por mdicos del Proveedor y del Financiador.

3.NORMAS EN EL PROCESO DE ATENCIN

3.1DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

3.1.1 HOSPITALIZACIN DE PACIENTES

El paciente podr ingresar a los Servicios de Hospitalizacin desde Emergencia, Consultorio Externo o con orden del mdico de la red perifrica autorizada. Se aceptar en forma excepcional la va Consultorio Externo ( Emergencia (Hospitalizacin.

3.1.2AUTORIZACION DE LA HOSPITALIZACION

Con la orden escrita del mdico tratante, se solicitar la autorizacin del Financiador, quien responder emitiendo la Carta de Garanta/Autorizacin/Programa, de ser pertinente.

Para hospitalizaciones programadas, la Carta de Garanta/Autorizacin/Programa deber solicitarse en el plazo pactado. El asegurado se hospitalizar despus de emitida y registrada la Carta de Garanta/Autorizacin/Programa.

Para hospitalizaciones por emergencia, la autorizacin deber tramitarse durante las 24 primeras horas hbiles desde el ingreso a la clnica.

En caso de requerirse una ampliacin de la Carta de Garanta/Autorizacin/Programa, la clnica deber solicitarla al Financiador antes del alta del paciente.

3.1.3HOSPITALIZACION EN SERVICIOS DE MEDICINA O ESPECIALIDADES MEDICAS:

A.CRITERIOS DE INGRESO

Pacientes que requieren tratamiento parenteral en forma endovenosa ms de dos veces por da.

Pacientes que por la enfermedad de fondo no puedan deambular (postrados agudos)

Estado general comprometido, que limita la actividad fsica.

Caractersticas de la enfermedad de fondo, necesidad de un diagnstico urgente o que no pueda ser realizado en forma ambulatoria.

Indicacin mdica justificada con informe, previa autorizacin del Financiador.

B.NORMAS DURANTE EL INTERNAMIENTO EN SERVICIOS DE MEDICINA O ESPECIALIDADES MDICAS:

La confeccin de la historia clnica, el diagnstico de ingreso, el plan de trabajo, la solicitud de servicios auxiliares de primera lnea en relacin al diagnstico, la formulacin de interconsultas pertinentes y el inicio del tratamiento se efectuarn de manera inmediata al ingreso del paciente.

Adicionalmente, en las primeras 24 horas deber realizarse o al menos programarse los procedimientos diagnsticos y / o teraputicos que forman parte del plan de trabajo y se evaluarn los primeros resultados.

Durante el segundo da se debe realizar un anlisis de lo actuado y si es necesario replantear el plan diagnstico y teraputico.

El mdico tratante debe proporcionar toda la informacin necesaria al paciente y a sus familiares directos, del proceso diagnstico, teraputico y pronstico.

C.EXMENES COMPLEMENTARIOS Y PROCEDIMIENTOS:

Los exmenes y procedimientos deben tener relacin y coherencia debida con la presuncin diagnstica.

Los exmenes complementarios de chequeo mdico, actividades preventivas o despistajes no relacionados con la patologa de base o con sntomas reales no sern cubiertos.

En caso de requerirse un examen o procedimiento que no pueda ser realizado en la clnica por falta de infraestructura o tecnologa adecuadas y el paciente deba ser trasladado a otro centro, para su realizacin, los costos del traslado sern asumidos por la clnica tratante. Para los casos de provincias, el Mdico Auditor del Financiador, maneja las particularidades, de mutuo acuerdo con el Proveedor.

En la atencin de Emergencia, los exmenes auxiliares y procedimientos deben estar orientados a la patologa que motiva la atencin, no debindo realizarse estudios de ampliacin diagnstica o que correspondan a la atencin ambulatoria.

D.TRATAMIENTO:

El tratamiento mdico o quirrgico deber tener relacin directa y coherencia con el diagnstico planteado y deber tener sustento mdico cientfico aceptado a nivel nacional e internacional.

Ser reconocido el uso profilctico de antibiticos en los casos descritos y confirmados por la literatura cientfica mdica internacional o nacional y su uso deber ser acorde con las publicaciones validadas.

El uso de antibiticos de ltimas generaciones deber ser debidamente sustentado por el Mdico tratante y ser sujeto a auditora mdica.

E.ESTANCIA HOSPITALARIA:

Deber estar en relacin con los antecedentes clnicos y el motivo de ingreso, con tendencia a lograr los estndares internacionales, segn la complejidad de la patologa.

Las estancias prolongadas (Ver Anexo de Estancia Hospitalaria) debern ser debidamente sustentadas en la misma historia clnica y tendrn que tener informe del mdico tratante e informe de auditora de la Clnica y del mdico auditor del Financiador.

F.ALTA DE LOS PACIENTES:

Paciente hemodinmicamente estable, con enfermedad que motiv el ingreso diagnosticada, tratada o en tratamiento si es aguda, con franca evidencia de respuesta al tratamiento o compensada si es crnica.

3.2 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI):

3.2.1DEFINICION

Es la unidad de internamiento para pacientes, de cualquier edad, que se encuentren en estado crtico, con posibilidad de recuperacin parcial o total, que requieran para su supervivencia de servicios integrales de atencin mdica y de enfermera en forma permanente, adems de equipos e instrumental que aseguren el adecuado control del tratamiento del paciente.

3.2.2 CRITERIOS DE INGRESO

Para ingresar a un paciente a la UCI, el paciente debe encontrarse bajo el estado de sndromes clnicos graves y agudos, con inminencia de muerte, hemodinmicamente inestable o en post operatorio inmediato de ciruga mayor y / o complicada. Ver anexo Gua de admisin y alta de la UCI.

3.2.3ALTA DE LOS PACIENTES DE LA UCI:

Paciente hemodinmicamente estable.

El alta de la UCI podr ser programada durante cualquier da de la hospitalizacin, inclusive en el primer da, si las condiciones del paciente son las adecuadas.

El alta de la UCI debe producirse cuando sea solucionado el o los criterios por los cuales el paciente fue internado en esta unidad.

No se reconocer das en la UCI para observacin o sin justificacin mdica vlida.

Si el paciente debe continuar hospitalizado habiendo superado los estndares de estancia hospitalaria, esto deber ser sustentado, durante la hospitalizacin, por el mdico tratante, de acuerdo a las caractersticas clnicas de evolucin cientficamente vlidas.

3.3SALA DE REPOSO NO QUIRURGICO:

3.3.1DEFINICION

Definida en el inciso I.2.2.5 de las Normas de facturacin.

3.3.2CRITERIOS DE INGRESO

Quimioterapia

Transfusin sangunea

Litotripsia Extracorprea

Monitoreo fetal

Hidratacin Parenteral en Deshidratacin moderada con intolerancia oral

Paciente que por su estado clnico requiere observacin

Procedimientos diagnsticos o teraputicos que requieren anestesia general, regional, o sedacin del paciente.

3.4SERVICIOS QUIRURGICOS:

3.4.1. CRITERIOS DE INGRESO

Paciente que requiera intervencin o procedimiento quirrgico inmediato, salvo excepciones que debern ser justificadas por el mdico tratante.

Cuando se trate de una operacin electiva, el paciente deber ingresar con estudio preoperatorio completo.

3.4.2ALTA DE LOS PACIENTES:

Paciente hemodinmicamente estable.

Tratamiento oral o parenteral intramuscular.

El alta podr ser programada durante cualquier da de la hospitalizacin, inclusive en el primer da, si las condiciones del paciente son las adecuadas.

El alta debe producirse cuando sea solucionado el o los criterios por los cuales el paciente fue internado en el servicio. No se reconocern das adicionales para observacin o sin plena justificacin mdica.

Si el paciente debe continuar hospitalizado habiendo superado los estndares de estancia hospitalaria, esto deber ser sustentado, durante la hospitalizacin, por el mdico tratante al Financiador, de acuerdo a las caractersticas clnicas de evolucin cientficamente vlidas.

3.5DEL PACIENTE EN ATENCION AMBULATORIA /EMERGENCIA /PREVENTIVO PROMOCIONAL /ODONTOLOGIA

Presentacin de la Hoja de Solicitud de Beneficios, excepto en Emergencia, donde se regularizar en tiempo no mayor de 72 horas.

Identificacin del paciente con: carn del Financiador y DNI u otro documento de valor legal que presente fotografa actualizada.

VI. GLOSARIO

Consulta Prolongada

Se define como aquella consulta en la que hay permanencia del mdico tratante al lado de su paciente mayor a una hora.

Exclusin

Es un aspecto de la prestacin que no ser asumida por el Financiador. Las exclusiones son especficas y deben ser informadas al Proveedor.

Factor

Es el valor monetario variable, que segn convenios, se asigna a las diferentes jerarquas de tarifas.

Financiador

Persona natural o jurdica responsable de la contratacin de los Servicios de Salud vinculados a los Planes de salud o las Plizas de Seguro contratadas.

Honorarios Mdicos

El honorario mdico se reconoce como la contraprestacin econmica que corresponde por un servicio especfico brindado por el mdico a su paciente.

Interconsulta

Se define como la atencin brindada por un mdico de una especialidad distinta a la del mdico tratante, a solicitud de este ltimo.

Manejo Conjunto

El manejo conjunto se define como la atencin brindada simultneamente por dos o ms especialistas en virtud del estado del paciente, la afeccin mltiple de aparatos, rganos y/o sistemas que implica la concurrencia del conocimiento y experiencia de manejo de varias especialidades mdicas.

Precio de la Prestacin

Es el valor econmico que resulta de multiplicar el factor por la unidad. Se expresa sin incluir el Impuesto General a las Ventas o cualquier otro impuesto que la grave.

Proveedor:

Persona natural o Jurdica encargada de brindar los servicios

de salud vinculado con los Planes de Salud o las Plizas de Seguro

contratadas.

Tarifario

El tarifario es el instrumento tcnico-normativo donde se consignan detallada e independientemente las prestaciones de salud que ofrece el Proveedor para todos los pacientes.

Est organizado por Especialidades Mdicas y/o tipos de servicios. Cada prestacin se encuentra codificada para su adecuada identificacin.

El encabezado determina la jerarqua (Tarifas A, B, C, y otras) de organizacin de los procedimientos.

Los procedimientos sern comprendidos dentro de un grupo o encabezado de acuerdo con la naturaleza mdica que le corresponde.

El Descriptivo de cada prestacin define en lneas generales, el tipo de procedimiento del que se trata.

Cada prestacin deber consignar las unidades , y si son procedimientos quirrgicos, la cantidad de das de estancia hospitalaria promedio, de carcter referencial, que requieran las entidades nosolgicas o patologas; el nmero de ayudantes, si se requiere instrumentista y/o si se podr disponer de estudios antomo-patolgicos.

Transferencia

La transferencia es la derivacin del paciente de un mdico tratante a otro, para su atencin mdica, temporal o definitiva.

Unidad

Es el valor tcnico-administrativo constante, que corresponde para cada prestacin de salud.

Uso de Equipo

Es el costo de la prestacin al valor de reposicin, desgaste, mantenimiento, renovacin, prdida tecnolgica y los materiales e insumos propios de la manipulacin de equipos mdicos.

ANEXOS

ANEXO 1AUDITORIA MEDICA: BASES LEGALES, TICAS Y TCNICAS

LEY GENERAL DE SALUD 26842 (20 de julio de 1997)

LEY DE MODERNIZACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL

CODIGO DE ETICA DEL COLEGIO MEDICO DEL PERU (CMP)

LEY GENERAL DE SALUD 26842 (20 de julio de 1997)

DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL (TTULO I)

Artculo 2.- Derecho a exigir que los bienes destinados a la atencin de su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su prestacin...

g) A que se le d en trminos comprensibles informacin completa y continuada sobre su proceso incluyendo el Diagnstico, Pronstico y alternativas de Tratamiento, as como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se le prescriban y administran

h) A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicacin de cualquier procedimiento o tratamiento, as como negarse a ste

f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atencin prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin o auditora; y,

g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atencin mdica al paciente.

DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MDICAS

Artculo 29.- El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado

CAPTULO II. DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO

Artculo 40.- Los establecimiento de salud y los servicios mdicos tienen el deber de informar al paciente y familiares sobre las caractersticas del servicio, las condiciones econmicas de la prestacin y dems trminos y condiciones del servicio, as como los aspectos esenciales vinculados con el acto mdico.

DE LA AUDITORA MDICA

Artculo 42.- Todo acto mdico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo es susceptible de auditoras internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigacin.

CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA

TITULO VI DE LOS MEDICOS LEGISTAS Y AUDITORES

Art. 36 Los mdicos legistas y mdicos que realizan labores de auditora mdica, deben conformar sus actos a las normas establecidas en el presente Cdigo.

En sus informes, debern limitarse a establecer causas, hechos y conclusiones de orden cientfico-tcnico, abstenindose de formular juicios de valor sobre la actuacin de sus colegas o apreciaciones u opiniones que induzcan a terceros a comprometer la responsabilidad profesional de stos.

Art. 37 Los actos de los mdicos legistas y auditores mdicos que guarden relacin con los actos mdicos realizados por otro mdico, se consideran de la misma naturaleza. Los actos realizados por los mdicos legistas en el ejercicio de su actividad tambin se consideran actos mdicos.

Art. 38 Comete falta tica el mdico auditor que acta en perjuicio del mdico o el paciente, sea manipulando las condiciones de las plizas, planes o programas de prestaciones de salud o auditando superficialmente el caso o de cualquier otro modo demostrable.DE LA PRESCRIPCION MEDICAArt. 28 El mdico es responsable del contenido de la receta o prescripcin que expida.

Art. 29 El mdico tratante est facultado para prescribir el medicamento de su confianza. Toda prescripcin deber efectuarse por escrito, en forma clara y precisa, en recetario en el que deber figurar el nombre del mdico,su nmero de colegiatura y firma; as como el nombre del medicamento con su denominacin comn internacional y el nombre de marca de su eleccin, su forma de administracin, el tiempo de tratamiento y la fecha de expedicin.

Art. 46 El mdico, al solicitar los exmenes auxiliares que requiera para precisar su diagnstico y establecer el pronstico, debe evitar pedir exmenes que no sean de utilidad especfica para este efecto, e indicar la teraputica que corresponda, basada en conocimientos cientficos actualizados y confirmados y teniendo en cuenta la condicin econmica del paciente.

Constituye falta contra la tica indicar al paciente procedimientos diagnsticos o teraputicos injustificados o que no correspondan a su problema de salud.

Art. 51 El mdico puede emplear justificadamente todos los procedimientos y tratamientos a su alcance cuando exista posibilidades de recuperar la salud del paciente. No es su obligacin utilizar medidas desproporcionadas en casos irrecuperables. En tales situaciones, debe considerar el empleo de medidas paliativas orientadas al alivio de la condicin del paciente.

Art. 52 Comete falta contra la tica, el mdico que incurra en encarnizamiento teraputico. Ha de entenderse por tal, la adopcin de medidas teraputicas desproporcionadas a la naturaleza del caso.

El mdico debe evitar una actitud de permisivismo ante la posibilidad de muerte del paciente o participar de algn modo en su provocacin. Es deber del mdico respetar el proceso natural del final de la vida y velar por una muerte digna de la persona enferma.

Art. 74 Comete falta contra la tica el mdico que modifique o adultere el contenido de la historia clnica, o de cualquier otro registro clnico relacionado con la atencin del paciente, sea para perjudicarlo o para obtener algn beneficio indebido para ste, para s o para terceras personas.

DEFINICIN DE CALIDAD (OMS) :

Alto nivel de excelencia profesional

Uso eficiente de recursos

Mnimo de riesgos para el paciente

Alto grado de satisfaccin por parte del paciente

Impacto final en la salud

ANEXO 2

GUIA DE ADMISION EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

RECOMENDACIONES DE ADMISIN A UCI

Recomendaciones SCCM: (USA)

Prioridad 1: Pacientes inestables que exigen tratamiento intensivo.

Prioridad 2: Pacientes estables que exigen monitorizacin activa pueden hallarse en necesidad de tratamiento intensivo.

Prioridad 3: Pacientes que an precisando tratamiento intensivo, tiene (por antecedentes, gravedad, reserva vital, etc) pocas posibilidades de beneficiarse de esta oferta.

Descartar los ingresos por causas administrativas presin social.

BIBLIOGRAFIA BASICA

1. ABC of Intensive Care. Criteria for Admision. Smith Gary, Nielsen Mick. BMJ 1,999; 31: 8: 1544-1547

2. Criterios de Admisin Unidad de Terapia Intensiva.Sociedad Espaola de Medicina Crtica y Cuidados Coronarios. Congreso Espaol.1,998

ANEXO 3DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA

El promedio de estancia en ausencia de complicaciones podra ser lo sealado en el listado. Estar sujeto a consenso entre Financiador y Proveedor, y ser modificable segn la revisin del Tarifario.

Parto Vaginal:Dos (02) das.

Cesrea:Tres (03) das.

Legrado Uterino:Ambulatorio o 01 da.

Quiste Simple de Ovario:Dos (02) das.

Histerectoma abdominal:Cinco (05) das

Ciruga por distopia genital:Tres (03) das.

Hemorroidectoma, Fisura Anal, Fstula Perianal o Absceso Perianal:

Ambulatoria o mximo dos (02) das si se operaron ms de dos (2) paquetes hemorroidales.

Apendicectoma:Hasta dos (02) das

Herniorrafia: ambulatoria, las complicadas hasta dos (02) das

Colecistectoma Laparoscpica:Dos (02) das post-ciruga

Colecistectoma Convencional:Hasta cuatro (04) das.

Amigdalectoma: Ambulatorio o 01 da

Tabique nasal desviado: Ambulatorio o 01 da

Prostatectoma transuretral: Tres (03) das.

Prostatectoma convencional: Cuatro (04) das.

Diarrea aguda con criterio de internamiento: Hasta dos

(02) das.

Neumona: cuatro (04) das

Desorden vascular cerebral: hasta cinco (05) das.

Asma con criterio de internamiento: tres (03) das.

Celulitis: tres (03) das

Trombosis Venosa Profunda: hasta siete (07) das.

Diabetes con descompesacin metablica: cuatro (04) das.

Hemorragia digestiva: tres (03) das

Emergencia hipertensiva: tres (03) das

Sndrome Isqumico Coronario Agudo: hasta 06 das.

Insuficiencia cardaca descompensada: hasta 04 das.

Clico Reno-ureteral: Dos (02) das.

ANEXO 4:INDICACIONES PARA LA REALIZACION DE

ELECTROENCEFALOGRAMA CON MAPEO CEREBRAL / SPECT CEREBRAL

1.INDICACIONES ESTABLECIDAS INTERNACIONALMENTE

ACEPTADAS.

En epilepsia cuando se busca detectar crisis o spikes (espigas) durante el monitoreo electroencefalogrfico prolongado o el registro ambulatorio de telemetra para facilitar la interpretacin electroencefalogrfica experta subsecuente.

Para monitoreo EEG continuo en sala de operaciones o en sala de cuidados intensivos

2.INDICACIONES CONSIDERADAS COMO POSIBLEMENTE UTILES

Como evaluacin prequirrgica en intervenciones para epilepsia

En ciertos pacientes con sntomas de enfermedad cerebrovascular en quienes los estudios de imgenes y de EEG de rutina no son concluyentes. (Por ejemplo pacientes en quienes se est haciendo el diagnstico diferencial entre una crisis y un ataque isqumico transitorio).

En el estudio de pacientes con demencia.

3.INDICACIONES QUE PERMANECEN EN EL CAMPO DE LA INVESTIGACION

Sndrome pos-tec o posconcusional, traumatismo encefalocraneano leve o moderado, problemas de aprendizaje, desrdenes por dficit de atencin, esquizofrenia, depresin, alcoholismo, drogadiccin.

4.NO RECOMENDADO

Para su uso en procesos judiciales civiles o penales.

El Financiador brindar cobertura para este examen en los casos incluidos en los acpites 1 y 2.

1. Nuwer Marc. Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping: Report of the American Academy of Neurology and the American Clinical Neurophysiology Society. Neurology 1997; 49:277-292.

SPECT CEREBRAL

Con relacin a las solicitudes del examen SPECT CEREBRAL es necesario sealar que se puede autorizar en los siguientes casos (**):

Deteccin de isquemia cerebral aguda: En las primeras 24 horas de UN ACV isqumico (*), cuando la TAC es normal y se necesita la certeza de diagnstico de un infarto cerebral con el fin de decidir una conducta teraputica.

-En pacientes con epilepsia, slo como evaluacin pre-quirrgica para la deteccin del foco epileptgeno. Es decir, pacientes que sufren epilepsia ( o convulsiones) de difcil tratamiento con medicamentos y se necesita estudios para determinar los lugares del cerebro donde e producen las descargas anormales que provocan las crisis y que podran tener una solucin o mejora con una operacin.

Es necesario indicar que en el resto de casos de epilepsia o convulsiones su uso no se ha establecido. Sin embargo pueden existir casos aislados en donde el examen de SPECT pudiera ser de utilidad. Si el mdico tratante as lo considera debe contactar con auditora mdica.

En pacientes con Enfermedad de Alzheimer probable, para contribuir a sustentar el diagnstico.

En pacientes que han sufrido Ataques Isqumicos Transitorios (AIT o TIA) y se requiere definir la posibilidad de practicar una endarterectoma carotdea.

ANEXO 5:

MEDICINA HIPERBARICA

La cobertura est sujeta a la aprobacin por el Financiador.

COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA

J. Desolaa, A. Crespob, A. Garcaa, A. Salinasc, J. Salaa y U. Snchezd

aCRIS.-Unitat de Teraputica Hiperbrica. Hospital de la Creu Roja. Barcelona.

bUnidad de Medicina Hiperbrica JACRISSA. Clnica El ngel. Mlaga.

cUnidad de Terapia Hiperbrica MEDIBAROX. Sanatorio del Perpetuo Socorro. Alicante.

dUnidad de Medicina Hiperbrica. Hospital Marqus de Valdecilla. Santander.

Comit Coordinador de Centros de Medicina Hiperbrica (CCCMH)

European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)

Publicado en JANO/Medicina

Volumen LIV, n 1260, 5-11 Junio de 1998.

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INDICACIONES PREFERENTES

Embolismo gaseoso (EG)

Enfermedad por descompresin (ED)

Sndrome de hiperpresin intratorcica (SHI)

Mionecrosis clostridial-gangrena gaseosa (GG)

INDICACIONES COMPLEMENTARIAS

Infecciones necrosantes de partes blandas no clostridiales

Traumatismos agudos de partes blandas, sndrome de aplastamiento y sndromes compartimentales

Osteomielitis crnicas refractarias (OMCR)

Retardos de cicatrizacin

Algunos enfermos portadores de vasculopatas perifricas (arteriosclerosis, arteriopata diabtica, sndrome postrombtico, tromboangetis obliterante, vasculitis por esclerodermia, isquemias postraumticas) presentan trastornos trficos de larga evolucin, que persisten a pesar de haber agotado todos los recursos teraputicos conservadores e invasivos.

Otra situacin tambin especial la constituyen los injertos y colgajos, que se implantan en territorios hipxicos, irradiados e infectados, as como los reimplantes. En todas estas situaciones la hipoxia tisular en las primeras horas es la responsable de gran nmero de fracasos teraputicos.

Lesiones radioinducidas de hueso, partes blandas y mucosas

INDICACIONES EXPERIMENTALES:

EL FINANCIADOR NO CUBRE ESTE TIPO DE INDICACIONES

Retinopatas oclusivas agudas (ROA)

Sordera sbita (SS)

Encefalopata hipoxico-isqumica

Esclerosis mltiple (EM)

Enfermedad de Crohn

OTRAS INDICACIONES:

EL FINANCIADOR NO CUBRE ESTE TIPO DE INDICACIONES

Tanto el Comit de OHB de la Undersea & Hyperbaric Medical Society o su equivalente en el seno del European Committee for Hyperbaric Medicine, aceptan otras indicaciones complementarias o experimentales de la OHB, como la intoxicacin por cianuro, las grandes anemias refractarias a transfusiones, el sndrome del gran quemado, la intoxicacin por tetracloruro de carbono, la mucormicosis e incluso otras.

No obstante, hemos preferido limitar esta revisin a las indicaciones en que disponemos de experiencia personal y podemos opinar con conocimiento de causa.

BIBLIOGRAFA

La publicacin original incluye 24 referencias bibliogrficas.

Marzo de 1998

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Este documento ha sido obtenido de la pgina WEB del COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA. Pgina WEB http://www.CCCMH.com

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