Manual de Capacitación en Cuidados Obstétricos de...

Manual deCapacitación enCuidados Obstétricosde Emergencia en elMarco de la SaludReproductiva

San Salvador, El Salvador 2007

San Salvador, El Salvador 2007

Copyright:Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS).Fondo de Población de la Naciones Unidas (UNFPA).

Responsable de elaboración:Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social(MSPAS).

Consultora facilitadora:Dra. Aurora Salazar de Escolero

Asistencia técnica y aprobación MSPAS:Dr. Jorge Cruz González.Coordinador de Unidad de Atención a la Mujer.

Dra. Esperanza de Aparicio.Colaboradora técnica.Unidad de Atención Integral en Salud a la Mujer.

Licda. María Celia Hernández.Colaboradora técnica.Unidad de Atención Integral en Salud a la Mujer.

Asistencia técnica:

Dr. Mario Morales Velado.Gerente de Salud Reproductiva.Fondo de Población de las Naciones Unidas.

Licda. Lydia Hortensia Lemus.Consultora en Educación y Capacitación.Fondo de Población de las Naciones Unidas.

Dr. Luis Palma Lópezcoordinador/PROYECTO SLV5R201Fondo de Población de las Naciones Unidas

Diseño y Diagramación:

GRAFICOLOR S.A. DE C.V

1ª. edición Tiraje de 500 ejemplaresImpreso en Julio 2007

El presente texto ha sido impreso gracias al apoyobrindado por el Fondo de Población de las NacionesUnidas (UNFPA). El contenido es responsabilidadexclusiva de los autores y no representa necesariamentela opinión de este organismo internacional.

Se autoriza la reproducción total o parcial, siempre ycuando se cite la fuente

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F673m

es

Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) Manual de capacitación en cuidados obstétricos de emergencia en elmarco de la salud reproductiva: guía para facilitadores/as / Fondode Población de Naciones Unidas (UNFPA), Ministerio de Salud Públicay Asistencia �Social, Unidad de Atención Integral en Salud a laMujer. -- 1a. ed. -- San Salvador, El Salv.: Fondo de Población deNaciones Unidas (UNFPA), 2007. 94 p. : 11. ; 28 cm

ISBN 978-99923-886-0-0

1. Obstetricia - Manuales. 2. Manual de capacitación I. Titulo.

BINA / jmh

I PresentaciónII Propósito del ManualIII Objetivos de los talleresIV Perfil del o la facilitador/aV Aspectos metodológicosVI Estructura de cada una de las sesiones de aprendizajeVII Desarrollo de los talleres

1 Día 1a Aspectos epidemiológicos sobre Mortalidad Maternab Enfoque de derechos humanos, género, riesgo reproductivo,

riesgo obstétrico, ciclo de vida, atención integral en SSR e IEC.c Control prenatal. Plan de parto.d Materiales de apoyo

2 Día 2a Morbilidad obstétrica en el primer trimestre del embarazob Morbilidad obstétrica en el segundo y tercer trimestre del

embarazoc Actividades prácticasd Materiales de apoyo

3 Día 3a Complicaciones durante el trabajo de parto y posparto

inmediato. Manejo activo del tercer período del partob Procedimientos más frecuentes en obstetriciac Actividades prácticasd Materiales de apoyo

4 Día 4a Patologías médicas durante el embarazob Infecciones obstétricasc Actividades prácticasd Materiales de apoyo

5 Día 5a IEC y cambios de comportamiento para incidir en la reducción

de las muertes maternasb Materiales de apoyo

VIII BibliografíaIX Anexos

Anexo 1 Listado de materiales que se encuentran en el CD.Anexo 2 Información para el o la facilitador/aAnexo 3 Recopilación bibliográfica complementaria sobre emergencias

obstétricas

Paginas

Indice133457

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Manual de Capacitación en Cuidados Obstetricos deEmergencia en el Marco de la Salud Reproductiva

Guía para facilitadores/as

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La mortalidad materna en El Salvador sigue siendo un problema de salud pública en el queinciden factores de tipo económico, social, cultural y de inequidad de género; y aunque lamorbi-mortalidad materna afecta a las mujeres de todos los grupos sociales, están en mayordesventaja las más pobres, las analfabetas y las que residen en el área rural. Con lasrepercusiones en el nivel y calidad de vida, que incide en el desarrollo humano de las presentesy futuras generaciones.

Resultados del estudio de mortalidad materna en El Salvador, desarrollado de Junio 2005 aMayo 2006, con un total de 82 casos entre causas directas e indirectas; plantea como principalcausa de muerte las de carácter directo con 50 casos, entre las que sobresalen los trastornoshipertensivos relacionados con el embarazo: preeclampsia grave y la eclampsia, con 19 casos;al igual que las hemorragias con igual numero y cuyas principales causas estuvieron asociadasa atonía uterina y retención placentaria (con 8 y 5 casos respectivamente), seguido de lainfección puerperal con 5 casos.

De las 32 muertes por causas indirectas 13 casos (40.6%) fueron por envenenamientoautoinflingido a consecuencia de un embarazo no deseado y el resto de causas como consecuenciade enfermedades crónicas preexistentes u otro tipo de morbilidad desarrollada durante elembarazo.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), a través de la Gerencia de Atenciónintegral en Salud a la Mujer, como ente rector de la misma en El Salvador, ha retomado loscompromisos del Plan de Gobierno “país seguro” los que son congruentes con los objetivosde Desarrollo del Milenio, de reducir para el 2015 en tres cuartas partes la mortalidad derivadade la maternidad y en dos terceras partes la mortalidad de los menores de cinco años. Estaacción cuenta con el esfuerzo conjunto de las diferentes instituciones del sector salud,incluyendo a las ONGs e Instituciones formadoras de recursos humanos en Salud, que con elacompañamiento y decidido apoyo del grupo de Agencias de Cooperación Externa: UNFPA,OPS/OMS, UNICEF, USAID, BID, Banco Mundial y de países amigos, han concretado en el “Plande Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna Perinatal 2004 – 2009”.

Como parte contributoria al Plan mencionado, se ha desarrollado la iniciativa de formarfacilitadores/as en emergencias obstétricas en los hospitales de segundo nivel, iniciando enla zona oriental del país, bajo la rectoría del MSPAS, a través de la Unidad de Atención Integralen salud a la Mujer y de la Dirección Regional respectiva, del Fondo de Población de lasNaciones Unidas (UNFPA) y del Gran Ducado de Luxemburgo.

El objetivo de esta iniciativa está orientado a estandarizar el manejo de las emergenciasobstétricas y reducir la morbi-mortalidad materno-perinatal en El Salvador, brindando atenciónde calidad con enfoque de derechos en el marco de la Salud Sexual y Reproductiva (SSR); apartir de la capacitación de facilitadores/as primarios quienes asumirán las funciones dereplicar a nivel de cada hospital, con el personal responsable de la atención obstétrica y delpersonal del primer nivel de su área de influencia. Para ello se hace necesario tener el apoyoefectivo de las direcciones regionales de salud y jefaturas de los diferentes niveles.

I. PRESENTACIÓN

Manual de Capacitación en Cuidados Obstétricos deEmergencia en el Marco de la Salud Reproductiva

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Gracias a esta iniciativa, se cuenta con el presente material de capacitación validado conpersonal de los 9 hospitales de la Zona Oriental, donde se formó un total de 28 facilitadores/asque replicaron la capacitación en cada hospital. Los resultados de la capacitación han sidosatisfactorios. Por esa razón se han sistematizado los materiales y forman parte de esteManual, con el fin de que sean utilizados en el resto de las zonas del país, con la correspondienteadecuación a cada circunstancia.

En el Manual se describen los propósitos, objetivos y aspectos metodológicos de la capacitación,así como el perfil deseado de los y las facilitadores/as. También se explicita la estructurade cada una de las sesiones de aprendizaje en el desarrollo de los talleres y se encuentra laorganización paso a paso de cada una de las sesiones.

Como cada sesión requiere de materiales de apoyo y de presentaciones en power point, elmanual incluye un CD para que cada facilitador/a pueda reproducir dichos materiales yproyectarlos con la ayuda de un equipo multimedia.

Para mayor solidez de la información que utilizará el o la facilitadora de la capacitación, secuenta en los anexos con datos sobre resultados del estudio nacional de mortalidad maternaen El Salvador y de la maternidad sin riesgos en el marco de la salud sexual y reproductiva.

El equipo de profesionales del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y del UNFPA quecontribuyeron en este esfuerzo, desean que este Manual sea de utilidad y que sea enriquecidocon la experiencia de cada facilitador o facilitadora que lo utilice en la tarea de contribuirefectivamente a la reducción de la mortalidad materna en el país.


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II. PROPÓSITO DEL MANUAL

Ofrecer a los profesionales de la salud un instrumento que incluye las herramientas conceptualesy metodológicas para desarrollar actividades de capacitación a través de talleres sobre cuidadosobstétricos de emergencia en el marco de la salud reproductiva, en el contexto del mejoramientoen la calidad de atención en salud y en un marco de derechos y enfoque de género con el finde apoyar la reducción de la mortalidad materna en El Salvador .

III. OBJETIVOS DE LOS TALLERES

Objetivo general

Desarrollar con el personal de salud talleres teórico-prácticos quecontribuyan a estandarizar el manejo de las emergencias obstétricas,con base a la aplicación de las normativas vigentes, a fin de reducir lamorbimortalidad materno-perinatal en las diferentes regiones de saludde El Salvador, en el marco de una atención de calidad con enfoque dederechos.

Objetivos específicos.

1. Ayudar a los proveedores de cuidados materno perinatales a actualizar conocimientos,habilidades y destrezas necesarias para manejar eficazmente los problemas ocomplicaciones que puedan presentarse durante el embarazo, parto y puerperioretomando los conocimientos técnicos más actualizados, normas y guías para la atenciónde las principales emergencias obstétricas.

2. Lograr la sensibilización del personal de salud para brindar atención de calidad a lasmujeres durante el proceso del embarazo, parto y posparto en el marco de los derechossexuales y reproductivos.

3. Discutir los métodos y principales procedimientos obstétricos en la atención maternoperinatal, incluyendo los relacionados con la atención de las principales emergenciasobstétricas.

Producto esperado:

• Personal médico y de enfermería con los conocimientos, habilidades ydestrezas en el reconocimiento y detección temprana de complicaciones;así como, en el manejo y atención oportuna de las emergencias obstétricas.


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El presente manual puede ser una experiencia de capacitación a nivel individual, con la simplerealización de los ejercicios y las lecturas que se proponen; o también ser la base paradesarrollar actividades de capacitación con personal de salud, apoyándose en uno o másfacilitadores/as del aprendizaje.

Como existe conciencia de que un/a buen/a facilitador/a inspira confianza y entusiasmo alas personas que orienta, es importante plasmar algunas elementos que le serán valiosos comocaracterísticas que deberá cultivar y funciones que tendrá que poner en práctica para serun/a buen/a facilitador/a en la tarea de planear, realizar y evaluar las sesiones de trabajoeducativo.

Una de las características de un/a buen/a facilitador/at es el respeto a las diferenciasindividuales, pues cada persona cuenta con información propia y con necesidades de aprendizajeque resolver.

Un/a facilitador/a será además un profesional con conocimientos de la temática y con ladisposición de hacerse cargo de la organización, conducción y evaluación de actividades deaprendizaje.

Entre las más importantes de sus funciones se encuentran: alentar al grupo, mantener lacomunicación abierta con y entre los participantes, comprender el contenido de la informaciónque va a socializar, evitar juzgar a los participantes, reconocer los límites de sus propiosconocimientos, mantener un ambiente de confianza, respetar las opiniones distintas a lassuyas, promover la participación de todos/as, ayudar a reconocer problemas y a buscarsoluciones, reconocer y respetar los distintos ritmos de aprendizaje de cada participante,aliviar la tensión en situaciones difíciles, promover el respeto y la tolerancia y dar apoyoadicional a los participantes que lo requieran.

Para poner en práctica las funciones anteriores, es importante planear cuidadosamente losaspectos relacionados con el tiempo de los talleres, el espacio adecuado, la reproducción demateriales y la disponibilidad de equipo multimedia o reproducción de las presentaciones enpower point, si no se dispone de equipo multimedia.

En cada sesión de aprendizaje, es importante iniciar con una actividad que permita que elgrupo se introduzca en un clima de confianza y comodidad emocional; y, partir de un diagnósticoinicial sobre los conocimientos y actitudes sobre el tema que se va a analizar.

Una vez que se ha iniciado la sesión de aprendizaje, es importante estar atentos a reorientary a aprovechar cualquier situación para que el clima de confianza se mantenga y para que elaprendizaje sea efectivo. En algunos momentos, es conveniente reanimar al grupo con algunadinámica de animación y luego analizarla a la luz de los objetivos de aprendizaje de la sesión.

El/la facilitador/a busca que el aprendizaje sea significativo, es decir que la realidad cobreun significado distinto a la luz del nuevo conocimiento; y que sea funcional, para que logreser efectivamente utilizado por la persona.

Por lo antes mencionado, es necesario partir de situaciones de la realidad que requieren desoluciones, contar con información especializada y actualizada, técnicas que permitan ladiscusión, elaboración de conclusiones, argumentaciones, generalizaciones y de confrontacionescon actitudes que requieran de cambios para que favorezcan el aprendizaje significativo yfuncional.

IV. PERFIL DEL O LA FACILITADOR/A


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V. ASPECTOS METODOLÓGICOS

La capacitación se realiza bajo la responsabilidad de la Unidad de Atención Integral en Saluda la mujer del MSPAS, con involucramiento de la Dirección Regional para su monitoreo yseguimiento. Se ha diseñado con la intención de proporcionar herramientas técnicas paraatender adecuadamente las emergencias obstétricas, con la ayuda de facilitadores/asentrenados/as que puedan poner en práctica los aprendizajes y reproducirlos con el personalde salud de su área o servicio.

De acuerdo con las necesidades de cada Región, las capacitaciones pueden realizarse en tresmomentos:

Primer momento.Formación de facilitadores/as.

Se seleccionará la participación de al menos 4 recursos por Hospital de segundo nivel de unade las zonas del país (Enfermera/o, ginecólogo/a, Médico/a General Jefe de Residentes, etc.).Se conformará un grupo de 20 personas; y se trabajará en talleres de 5 días en sesiones de 8horas cada día, Puede ser un día por semana, durante los cuales se hará:

1. Entrega de material de apoyo para que los/as participantes realicen lecturaprevia a la reunión con los facilitadores/as.

2. Exploración de conocimientos por medio de pretest y reforzamiento de ABCteórico por parte de facilitadores/as.

3. Talleres para actualización de conocimientos, clarificación de actitudes y desarrollode destrezas sobre la temática.

4. Prácticas de los/as participantes sobre temas vistos, dentro de los hospitales dedonde proceden.

5. Análisis de casos de pacientes ingresadas en el hospital, sobre el tema discutido.

La evaluación a participantes se realizará por medio de pre y postest sobre todos los tópicostratados: diagnóstico y manejo médico, enfoque de derechos, enfoque de género, enfoquede riesgo, atención integral (participación de la familia, aspecto emocionales de la pacientey la comunicación efectiva médico/paciente(M-P), Información, Educación y Comunicación(IEC).


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Segundo momento.Réplicas de talleres.

Cada equipo formado en cada uno de los hospitales hará un listado del personal responsableen la atención obstétrica y hará réplicas del taller al personal asignado en las áreas deemergencia, partos, sala de operaciones, encamados o puerperio de cada centro asistencial,dividiéndolos en grupos no mayores de 20 personas y trabajará en talleres de 4 días en sesionesde 8 horas cada día. Estas réplicas se prepararán con el material que se propone en estemanual, incluidas la presentación y análisis de casos, entre otros. Y además, otros materialesque cada facilitador/a considere conveniente.

Cada equipo decidirá cuantos talleres realizará en su zona respectiva, para incluir a todo elpersonal encargado de atención de pacientes obstétricas y de acuerdo con las necesidades deaprendizaje. Estas réplicas serán monitoreadas por personal de la Región y del SIBASI respectivo.

Tercer momento.Réplicas de talleres para el primer nivel de atención.

Los/as facilitadores/as entrenados/as en el segundo nivel de atención serán capaces de impartirréplicas con temas seleccionados a personal de primer nivel de atención, incluyendo lasprácticas hospitalarias y aplicación de medicamentos de uso rutinario en las principalesemergencias obstétricas.

En todo el proceso se utilizarán como textos base las ”Guías Clínicas de Atención de lasPrincipales Morbilidades Obstétricas en el segundo nivel de atención” del Ministerio deSalud Pública y Asistencia Social y el presente “Manual de capacitación en cuidados obstétricosde emergencia en el marco de la salud reproductiva”-Guía para facilitadores.

Todos los materiales que se utilizarán en la capacitación, incluyendo materiales de apoyo,pre y post test para reproducción, así como presentaciones en power point se encuentran enel CD que forma parte de este Manual.

La metodología de aprendizaje de los talleres va descrita en forma explícita en el capítuloVII Desarrollo de talleres.


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1. TEMÁTICA:Que menciona en formageneralizada y resumida elcontenido de aprendizaje de lasesión.

2. TIEMPO APROXIMADO:El tiempo que se propone encada sesión es aproximado ypuede variar dependiendo delgrupo, sin menoscabo delaprendizaje.

3. PROPÓSITO:La finalidad de la sesión.

4. OBJETIVOS:Pormenoriza los aprendizajesque se busca obtener en lasesión.

5. CONTENIDOS:Detalla la lista de contenidos dela sesión.

6. MATERIALES DE APOYO:Enlista los materiales que seutilizarán a lo largo de la sesióny deben prepararse conanterioridad a cada taller.

7. DESARROLLO:Indica paso a paso, lasactividades que el grupo conayuda del facilitador va arealizar para lograr los objetivosde aprendizaje.

VI: ESTRUCTURA DE CADA UNA DE LAS SESIONES DEAPRENDIZAJE

Para facilitar el manejo de los talleres, se propone la siguiente estructura:

A continuación se plantea en forma resumida el desarrollo metodológico.Nótese que a excepción del cierre del taller, el día 5 puede funcionar solamentepara la formación de facilitadores.


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Día 1CONTENIDO METODOLOGÍA RESUMIDA TIEMPO

APROXIMADOIntroducción al taller Introducción sobre objetivos,

metodología y las reglas deltaller

30 minutos

Presentación de losparticipantes

Dinámica de la espalda 30 minutos

Epidemiología de laMM, conceptos yenfoques de la SSR

Presentación sobreepidemiología de MM

15 minutos

Análisis y resolución de casospor grupos y plenaria

1 hora 30 minutos

Presentación de conceptoy enfoques sobre derechoshumanos y SSR. Enfoque degénero

30 minutos

Análisis y resolución de casospor grupos y plenaria

60 minutos

Presentación de enfoques deriesgo

25 minutos

Conceptos,componentes de SSR yenfoque de derechosEnfoques de riesgogénero y atenciónintegral en SSR

Diseño de un programa IEC paraidentificación de signos ysíntomas de alarma

60 minutos

En grupos enlistan medidas queaseguran atención adecuada encontrol prenatal

10 minutos

Sociodrama sobre consejería encontrol prenatal

10 minutos

Resolución individual depreguntas sobre resultados desociodrama

10 minutos

Atención integral delcontrol prenatal conenfoque de género yde derechos

Plenaria para respuesta decuestionarios

50 minutos

Juego de simulación para laelaboración de un plan de partopor cada participante

10 minutos

Presentación de planes,resolución de demoras ydiscusión en plenaria

30 minutos

Plan de parto

Presentación de plan dereducción de demoras y plan departo

10 minutos

Cierre del día Evaluación y asignación detareas

10 minutos


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Entrega de tareas 15 minutosIntroducción del día

Pretest 30 minutos

Lectura de todo el material deapoyo de guías clínicas.

30 minutos

Plenaria 45 minutos

Construcción de 2 casos pararesolver complicaciones engrupos

20 minutos

Atención integral demorbilidadesobstétricas del primertrimestre con enfoquede género y derecho

Plenaria para presentación ydiscusión

45 minutos

Revisión de bibliografía 15 minutos

En grupos preparan unaactividad de capacitación con eltema.

20 minutos

Desarrollo de la actividad decapacitación

20 minutos

Morbilidadesobstétricas delsegundo y tercertrimestre

Revisión de literatura yconclusiones con la facilitadora

15 minutos

Cierre del día. Evaluación ypostest

30 minutos

Actividades prácticas Hospitalarias. 3 horas 15 minutos



10

Introducción del día Entrega de tareas yprestest

45 minutos

Complicacionesobstétricas durante eltrabajo de parto yposparto inmediato

En grupos, ejercicio desimulación de un parto y suscomplicaciones

45 minutos

Lectura de material de apoyo ydiscusión de los pasos a seguir,en cualquier parto.

30 minutos

Solución de flujograma 15 minutos

Manejo activo deltercer período delparto

Presentación sobre la temática 15 minutos

Lectura de material de apoyo yejercicio de completación decuadros.

30 minutos

Plenaria 30 minutos

Procedimientos másfrecuentes enobstetricia

Conclusiones con facilitadora 15 minutos

Cierre del día Evaluación, asignación detareas y postest.

30 minutos

Actividades deprácticas

Hospitalarias 3 horas 45 minutos



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Introducción del día Entrega de tareas ypretest

20 minutos

Lectura de una presentación 20 minutos

Desarrollo de cuadros 20 minutos

Plenaria 45 minutos

En grupos, revisión de materialdidáctico y elaboración deconsejos prácticos

20 minutos

Patologías médicasdurante el embarazo

Plenaria y conclusiones 20 minutos

Juego y llenado de cuadro, enparejas

20 minutos

Plenaria para discusión deresultados

45 minutos

Lecturas para enriquecer loscuadros

30 minutos

InfeccionesObstétricas

Plenaria 15 minutos

Cierre del día Asignación de tareas ypostest 30 minutos

Actividades deprácticas

Hospitalarias 3 horas



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Formación defacilitadores/as

Lectura y dinámica conmaterial de apoyo

60 minutos

Sociodrama 5 minutos

Elaboración derecomendaciones y estrategiaspara cambios decomportamiento

30 minutos

IEC y cambios decomportamiento paraincidir en la reducciónde las muertesmaternas1. Relación médico/ausuaria para unacomunicación efectivay afectiva

Plenaria y elaboración decompromisos

30 minutos

Lluvia de ideas paraidentificación de técnicas

30 minutos2. Revisión detécnicasmetodológicaseducativas. Plenaria para analizar la

importancia de la metodologíaeducativa y sus características

30 minutos

Ejercicios de simulación parapreparar una actividad decapacitación

60 minutos

Desarrollo de la actividad decapacitación

45 minutos

3. Práctica deactividades deaprendizaje parareplicar el taller

Retroalimentación en plenaria 30 minutos

Elaboran planificación de lasactividades de réplica

1 hora4. Programación deréplicas

Plenaria para socialización. 45 minutos

Cierre del taller Evaluación y formulación decompromisos

15 minutos

Introducción del día Entrega de tareas 15 minutos



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VI: DESARROLLO DE LOS TALLERES

DIA 1

TEMÁTICA:

• Aspectos epidemiológicos de la mortalidad materna.• Enfoques de derechos humanos, genero, riesgo reproductivo, riesgo

obstétrico, ciclo de vida, atención integral en SSR e IEC

TIEMPO APROXIMADO: 4 horas

PROPÓSITO

Que los/as participantes se introduzcan en el proceso de capacitación recordandoy reafirmando conceptos relativos a la mortalidad materna, derechos humanos,enfoque de riesgo, enfoque de atención integral e IEC.

OBJETIVOS:

Que las y los participantes:

• Se familiaricen con el propósito de la actualización y capacitación sobreel abordaje de emergencias obstétricas en el marco de la salud reproductiva.

• Se conozcan e inicien el taller en un ambiente de confianza.

• Conozcan datos sobre la epidemiología de la muertes maternas a nivelmundial, nacional y local.

• Conozcan cuales son los derechos humanos y los derechos reproductivosy sexuales, así como la importancia de ver a la usuaria como un ser humanodigno y más vulnerable por su rol reproductivo.

• Reconozcan riesgos reproductivos y obstétricos.

• Reconozcan la participación de la familia, la influencia del estado emocionalde la paciente, la importancia de la comunicación afectiva y efectivamedico-paciente.

• Aprendan a reforzar IEC (para la detección de signos de alarma) con todassus pacientes.


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CONTENIDOS

• Introducción• Mortalidad Materna• Derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos• Enfoque de género• Enfoque de riesgo reproductivo• Enfoque de riesgo obstétrico• Enfoque de atención integral e IEC

MATERIAL DE APOYO:

1. Aparato de música y música instrumental

2. Diapositivas sobre Epidemiología de la mortalidad materna

3. Diapositiva sobre caso clínico para analizar enfoques

4. Material de lectura Maternidad sin riesgo en el marco de la salud sexualy reproductiva

5. Diapositivas sobre Marco conceptual de la SSR y derechos reproductivosy sexuales

6. Hojas de trabajo sobre casos clínicos para analizar enfoques de riesgo

7. Diapositivas sobre enfoque de riesgo reproductivo

8. Diapositivas sobre enfoque riesgo obstétrico

9. Papel bond tamaño carta, plumones

DESARROLLO:

1. Introducción al taller: objetivos, metodología y reglas del taller (seelaboran entre todos/as los/as participantes)

2. Los/as participantes se numeran, hacen una fila formando un círculo yreciben una hoja de papel bond, que pegarán a su compañero/a. Se iniciauna música suave, empiezan a recorrer en forma aleatoria el salón y alaviso de la facilitadora cada uno escribe en el papel bond de su compañero/amás cercano 1 cualidad positiva de esa persona que tiene o cree que tiene.Luego el/la otro/a hace lo mismo con él/ella. Sigue la música y siguenen movimiento, hasta que se han escrito 5 cualidades a cada persona.Sigue la música y al parar, cada uno/a elige el más cercano/a. Lee suscualidades y lo presenta.

3. La facilitadora hace una presentación sobre epidemiología de mortalidadmaterna. (Material de apoyo No. 2)

4. En plenaria, analizan un caso clínico para identificar los derechos sexualesy reproductivos que no han sido respetados (material de apoyo No. 3).


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5. Luego, leen el material de apoyo 4 y modifican su análisis, si es necesario.

6. Con la facilitadora, completan el análisis de los derechos sexuales yreproductivos. (material de apoyo No. 5).

7. Se forman 4 grupos, cada grupo recibe 1 caso en el cual responderán unaserie de preguntas relacionadas con enfoques de riesgo (material de apoyoNo. 6).

8. Luego, en plenaria, se discutirán las respuestas y con ayuda de la facilitador/aa se discutirán Enfoques de riesgo reproductivo y obstétrico. (Material deapoyo 7 y 8)

9. Cada grupo ya formados elige un caso diferente al que trabajó y discutela mejor manera de brindar atención integral. También diseñan un programapequeño de IEC para que las usuarias conozcan e identifiquen los signosy síntomas de alarma en el momento de su aparecimiento.

10. los participantes reciben el material de apoyo a utilizar en todo el tallerdonde se les dejaran tareas de lecturas previo a cada uno de los temas adesarrollar.

TEMATICA:

• CONTROL PRENATAL Y PLAN DE PARTO


PROPÓSITO:

Que los/as participantes recuerden aspectos importantes sobre el control prenataly plan de parto, con la aplicación del enfoque de la salud sexual y reproductivay de los derechos humanos.

OBJETIVOS:


• Reconozcan los objetivos del control prenatal y la importancia de laconsejerìa efectiva sobre signos y síntomas de alarma.

• Reconozcan la importancia del plan de parto en la emergencias obstétricas.


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CONTENIDOS:

• Control prenatal y detección de signos y síntomas de alarma.• Plan de parto.

MATERIAL DE APOYO:

1. Hoja de trabajo para analizar aspectos del control prenatal

2. Diapositivas sobre Plan de parto

3. Material de lectura “Línea de base de Mortalidad Materna en El SalvadorJunio 2005-Mayo 2006”

4. papel bond tamaño carta, plumones, lápices

DESARROLLO:

1. Se forman grupos multidisciplinarios y en 10 minutos elaboran un listadode las medidas más importantes del control prenatal para disminuir laconsulta tardía e incluyendo aspectos clínicos, enfoques de SSR y consejería.

2. Se eligen 2 voluntarios de diferentes grupos para realizar un sociodramasobre un médico y una embarazada que llega a su control prenatal. Los/asdemás participantes reciben una hoja de trabajo sobre control prenatalque incluye la aplicación de los enfoques. El sociodrama dura 5 minutosy luego en 10 minutos cada participante contesta las preguntas de la hojade trabajo. (material de apoyo 9)

3. Los/as participantes discuten sobre lo que sucedió y no sucedió y por qué.

4. Los y las participantes realizan el siguiente juego de simulación: Ellos/asson representantes de organismos internacionales y han llegado al paíspara ayudar a elaborar lineamientos de un “Plan de Parto”. Se organizanen grupos y elaboran en lenguaje sencillo lineamientos para instruir a lausuaria y a las comunidades, en la preparación de un plan de parto comomedida de prevención de la morbi mortalidad materna, para ello se apoyanen las normativas nacionales y en su creatividad.

5. En plenaria, elaborar un modelo único y completo y se apoyan en lasdiapositivas que les proporcionará la facilitadora (material de apoyo 10)

6. Finalizan revisando el modelo de forma que contenga un listado de lasmedidas más importantes para el control prenatal y, para la usuaria y lacomunidad de forma que se disminuyan las consultas tardías.

7. Evalúan el día y se asignan tareas a cada participante para el siguienteencuentro, incluyendo la lectura de “Línea de base de Mortalidad Maternaen El Salvador Junio 2005-Mayo 2006”.


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MATERIAL DE APOYO 6:

HOJAS DE TRABAJO SOBRE CASOS CLÍNICOS PARA ANALIZAR EL ENFOQUE DERIESGO

1. Enfoque de derechos. ¿Cuálesfueron los derechos reproductivosy sexuales que ella disfrutó o nodisfrutó?.

2. Como esta situación estáinfluyendo en su estado de salud

3. ¿Compartió ella responsabilidadescon su pareja? ¿por qué?.

4. ¿Que consecuencias tiene esasituación en su estado de salud?.

5. Factores de riesgopreconcepcional:

6. Factores de riesgo del embarazo:7. Factores de riesgo del parto:8. Complicaciones maternas que

puede presentar en el postparto:9. ¿Qué complicaciones pueden

ocurrirle a partir de estemomento para que ella seconvierta en un caso más demortalidad materna?.

10. ¿Qué medidas reducirán el riesgode que ocurran esascomplicaciones?.

La señora J.R.P. nació el 28 de mayo de 1964, residente de

Apopa, cursó hasta 5° grado, consulta en la unidad de salud para

iniciar control prenatal. Su historial obstétrico es el siguiente:

el primer parto fue de 39 semanas vaginal, en casa, hace 22 años,

el segundo hace 15 años a las 27 semanas y pesó 1600 gr, en el

hospital y falleció a los 3 días, el tercero, un aborto a las 10

semanas hace 5 años; y el último, de 38 semanas podálico, nació

en casa y falleció en el parto. Al momento tiene una FUR

desconocida pero cree tener siete meses, no había podido acudir

antes por cuidar a su madre que es diabética e hipertensa y no

tenía para pagar el transporte.

Al momento TA 130/80, peso 220 lbs, talla 1.47 cm., altura

uterina de 27 cm.

Se dejan exámenes y USG

La paciente consulta a los 2 días con TA de 160/100 + cefalea

intensa y con 8 horas de trabajo de parto, se administra Sulfato

de magnesio, se hace TV y se encuentra 5 cm de dilatación.

CASO 1.

EJERCICIO:

Cómo responderías las siguientes preguntas al analizar el caso anterior:


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Rosita tiene 34 años. Madre soltera.

Trabaja en una maquila 12 horas al día

para mantener a sus 4 hijos y a su madre

anciana. No se ha iniciado el control

prenatal por no poder solicitar permiso

en su trabajo. Sus tres partos anteriores

han sido vaginales sin complicaciones

aparentes. Nunca ha utilizado métodos

de planificación familiar. Relaciones

sexuales con parejas ocasionales.

Al momento: TA 110/70, peso 110 lbs,

talla 152 cm, AU 26 cm., pálida 2/4+

CASO 2.

1. Enfoque de derechos. ¿Cuáles fueron losderechos reproductivos y sexuales que elladisfrutó o no disfrutó?.

2. Como esta situación está influyendo en suestado de salud.

3. ¿Compartió ella responsabilidades con supareja? ¿por qué?.

4. ¿Que consecuencias tiene esa situación ensu estado de salud?.

5. Factores de riesgo preconcepcional:

6. Factores de riesgo del embarazo:

7. Factores de riesgo del parto:

8. Complicaciones maternas que puedepresentar en el postparto:

9. ¿Qué complicaciones pueden ocurrirle apartir de este momento para que ella seconvierta en un caso más de mortalidadmaterna?.

10. ¿Qué medidas reducirán el riesgo de queocurran esas complicaciones?.

EJERCICIOCómo responderías las siguientes preguntas al analizar el caso anterior:


19

CASO 3.

Nombre: T. de J. G., 36 años, Profesora, Casada, Procede

de San Vicente. G4P2A1V2. FUR: 160205, Rh negativo.

AP.Hipertensión arterial desde julio 04, tratamiento con

Irbesartan 1 x 1.Hipertensión pulmonar abril 05,

1 parto cesárea. 19982° embarazo legrado por aborto incompleto en 2000

3° embarazo parto por cesárea en 2002

En este cuarto embarazo ha tenido control prenatal

completo en Unidad de Salud por medico general

Consulta a Hospital de segundo nivel Cx. “Cansancio”.

1 semana de edema de miembros inferiores. 3 días de

disnea a mínimos esfuerzos.

E.F: TA: 140/90., CVRR : 96 X min., FCF: 120x’, Act.

Ut: útero tetánico.Disneica, cianosis perioral, pulmones.

Edema de miembros inferiores G II.

1. Enfoque de derechos. ¿Cuáles fueronlos derechos reproductivos y sexualesque ella disfrutó o no disfrutó?.

2. Como esta situación está influyendo ensu estado de salud.

3. ¿Compartió ella responsabilidades consu pareja? ¿por qué?.

4. ¿Que consecuencias tiene esa situaciónen su estado de salud?.




8. Complicaciones maternas que puedepresentar en el posparto:

9. ¿Qué complicaciones pueden ocurrirlea partir de este momento para que ellase convierta en un caso más demortalidad materna?.

10. ¿Qué medidas reducirán el riesgo deque ocurran esas complicaciones?

EJERCICIO:Cómo responderías las siguientes preguntas al analizar el caso anterior:


20

CASO 4.

Alejandra acaba de cumplir los 16 años, quiso

satisfacer a su novio, ahora esta embarazada

de 5 meses, no desea el embarazo, ni quiere

decírselo a su madre, su novio la llevó donde

un curandero que le dio una toma y le colocó

algo en la vagina.

Ahora consulta al centro de salud con TA: 80/40,

fc: 140x’, fr: 30x`, T: 39ªC.

Salida de secreción purulenta fétida por la vagina

EJERCICIO:Cómo responderías las siguientes preguntas al analizar el caso anterior:

1. Enfoque de derechos. ¿Cuáles fueron los derechos reproductivos y sexualesque ella disfrutó o no disfrutó?.

2. Como esta situación está influyendo en su estado de salud.

3. ¿Compartió ella responsabilidades con su pareja? ¿por qué?.

4. ¿Que consecuencias tiene esa situación en su estado de salud?.




8. Complicaciones maternas que puede presentar en el posparto:

9. ¿Qué complicaciones pueden ocurrirle a partir de este momento para queella se convierta en un caso más de mortalidad materna?

10. ¿Qué medidas reducirán el riesgo de que ocurran esas complicaciones?


21

MATERIAL DE APOYO 10

HOJA DE TRABAJO PARA ANALIZAR ASPECTOS DEL CONTROL PRENATAL

1. Enfoque de derechos: Si la persona embarazada no toma las decisiones¿Cómo puede ella convencer a la persona con quien vive para que leayude a ir a los controles?

2. Enfoque de género: Si ella tiene pareja y la pareja se opone ¿en quiense puede apoyar en la comunidad para que le ayude a tomar sus propiasdecisiones?

3. Si no tiene pareja ¿En quien de las personas cercanas se puede apoyarpara que le cuide sus cosas y sus hijos cuando va a controles?

4. Enfoque de riesgo reproductivo: Si esta persona padecía de diabetes,hipertensión, problemas renales, etc. ¿Cómo pudo haberse evitado quese embarazara? ¿Y qué pueden hacer ahora ella y el médico?

5. Enfoque de riesgo obstétrico: ¿En que nivel de riesgo obstétrico lacataloga?, ¿por qué y cuáles son los signos y síntomas de alarmamandatorios a reconocer en todas las pacientes?

6. Atención integral: ¿Se investigó si tiene cooperación de familiares opersonas cercanas incluyendo su pareja si es que la tiene para lograr unbuen término del embarazo? ¿Qué más pudo hacer el médico para darleatención integral en aspectos bio-sico-sociales?

7. En una mujer maltratada y embarazada ¿Cómo se reflejan sus problemasemocionales en el embarazo? y ¿Qué medidas puede recomendar elconsejero o consejera?

8. ¿Interpretó el/la consejero/a lo que la paciente dijo y se logró hacerentender con afecto y con respeto?

9. Enfoque de salud sexual: ¿Dio los consejos adecuados sobre las relacionessexuales y el placer sexual durante el embarazo?


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TEMÁTICA:

• MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.


PROPÓSITO

Que los/as participantes refuercen generalidades sobre diagnostico y tratamiento delas patologías relacionadas al sangramiento del primer trimestre.

OBJETIVOS:


• Refuercen generalidades sobre el aborto.

• Refuercen la clasificación del aborto y su diferente manejo.

• Reconozcan y manejen adecuadamente los cuadros de embarazo ectopico.

CONTENIDOS

• Aborto generalidades.• Clasificación de los diferentes tipos de aborto y manejo• Embarazo ectópico• Diagnóstico diferencial

MATERIAL DE APOYO:

1. Guías Clínicas de Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas en elSegundo Nivel de Atención, 2005.

2. Papel bond tamaño carta, plumones, lápices3. Pretest.

DESARROLLO:

1. Cada participante entrega las tareas del encuentro anterior.

2. Cada participante responde un pretest sobre la temática.

3. Los y las participantes leen el material de apoyo “Guías Clínicas de Atenciónde las Principales Morbilidades Obstétricas en el Segundo Nivel de Atención,2005” en las páginas siguientes:. aborto 11-17, ectopico 23-28 y mola 29-34)

DIA 2


23

4. Se forman grupos de 4 personas con la dinámica de los mariachis, salseros,cómicos y poetas. Cada grupo analiza un tema y construyen 2 casos: 1 casocon pocas complicaciones y otro con alto nivel de complicaciones. Luegoindican como lo resuelven e incluyen en cada caso el manejo adecuado de losenfoques de género, derechos humanos y atención integral e integrada deSSR.

5. En plenaria se elige el grupo que planteará sus casos, mediante una rifa; y losotros grupos aportan si tienen algo novedoso. Luego cada grupo presenta laactuación que ha presentado según el nombre de su grupo y gana los que haganparticipar a todo el grupo.

6. Cada participante resuelve individualmente los casos que le correspondierona su grupo y los entrega en el siguiente encuentro.

TEMÁTICA:

• MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO


PROPÓSITO:

Que los/as participantes recuerden generalidades sobre diagnostico y tratamiento delas patologías relacionadas al sangramiento del segundo y tercer trimestre para lograruna atención oportuna y de calidad a las usuarias.

OBJETIVOS:


• Practiquen la elaboración del diagnostico, lo diferencien de otras patologíasy logren un manejo oportuno las patologías del segundo y tercer trimestredel embarazo.

• Reconozcan un abruptio de placenta en cualquiera de sus etapas y tomen ladecisión correcta para disminuir la muerte perinatal.

CONTENIDOS

• Placenta previa• Abruptio de placenta


24

MATERIAL DE APOYO:

1. Recopilación bibliográfica complementaria sobre emergencias obstétricas delManual de facilitadores para el abordaje de emergencias obstétricas en elmarco de la salud reproductiva

2. Papel bond tamaño carta, plumones, lápices

3. Postest.

DESARROLLO:

1. Cada participante lee de material de apoyo no. 4. (Pág. 59-66).

2. Se forman grupos de 4 participantes, 2 grupos preparan el mismo tema, luegose rifará quien lo presentará, si se cuenta con poco tiempo; y preparan laclase para todos los demás, Utilizarán metodología participativa, sin exposición.(se puede aconsejar a los diferentes grupos que utilicen juegos de simulacióncomo junta de médicos, seminarios, sociodrama o construcción de casos conesos problemas).

3. En plenaria, realizan la clases.

4. Luego revisan la literatura sobre la temática con la contribución de lafacilitadora. (Material de apoyo 1 y 4)

2. Cada participante responde un postest sobre la temática.

ACTIVIDADES DE PRÁCTICA

• En el Hospital, cada participante realiza prácticas. Revisará casos de pacienteshospitalizadas referentes al tema y elaborará un reporte sobre la formaadecuada de manejo que resuelve morbilidades obstétricas.


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DIA 3

TEMÁTICA:

• COMPLICACIONES OBSTETRICAS MÁS FRECUENTES DURANTE EL TRABAJODE PARTO Y POSPARTO INMEDIATO

• VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO• MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO


PROPÓSITOS

Que los/as participantes:

• Refuercen la vigilancia del trabajo de parto y la atención del mismo,identifiquen anormalidades en forma oportuna y realicen adecuadamenteel manejo activo del tercer período

• Identifiquen oportunamente las diferentes causas del sangramientopostparto y realicen una intervención adecuada.

OBJETIVOS:


• Actualicen conocimientos sobre el adecuado progreso del trabajo de parto,la vigilancia estrecha de este, los mecanismos del parto normal y elaprendizaje para detectar anormalidades

• Reconozcan la importancia de evaluar la evolución de la parturienta enlas primeras 2 horas posparto, realizando masaje uterino, controlandosangramiento, toma de TA, pulso y valorando la condición de la paciente.

• Reconozcan la importancia y apliquen el manejo activo del tercer periododel parto

• Elaboren un diagnostico de las diferentes patologías vinculadas alsangramiento posparto.

• Prevengan la atonía uterina ejercitando el manejo adecuado del tercerperiodo del parto.

• Manejen adecuadamente la atonía uterina al presentarse.


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CONTENIDOS

• Atención del parto.• Identificación de complicaciones.• Manejo activo del tercer período.• Diagnostico de sangramiento posparto.• Atonia uterina. Manejo.

MATERIAL DE APOYO:

1. Hoja de trabajo sobre caso clínico.2. Guías Clínicas de Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas en

el Segundo Nivel de Atención, 2005.3. Cuadro sobre el manejo activo del tercer periodo del parto4. Flujogramas sobre manejo de hemorragia post parto5. Papel bond tamaño carta, plumones y lápices6. Pretest.

DESARROLLO:

1. Cada participante entrega las tareas del encuentro anterior y realiza unpretest.

2. Se le entregara a cada participante un test con un caso clínico en el cualse podrá escribir los aspectos normales del trabajo de parto, parto yposparto inmediato, su vigilancia y como se da cuenta que hay anormalidadesy que esta usando procedimientos equivocados.(Material de apoyo 1)

3. Luego lee las páginas 87 a 101 de las “guías clínicas de atención de lasprincipales morbilidades…” (Material de apoyo 2)

4. Revisa y corrige si es necesario, lo que ha escrito en el numeral 1.

5. Los participantes forman grupos de 4 y durante 10 minutos leen el materialde apoyo 2 (Pág. 91 y 92) sobre el manejo activo del tercer periodo y luegocada grupo numera los pasos a seguir para aplicar en cualquier parto elmanejo activo, completando el Material de apoyo 3.

6. En plenaria resuelven en conjunto el cuadro, utilizando papelógrafos.

7. Cada participante lee las páginas 127 a 132 de las Guías Clínicas de Atenciónde las Principales Morbilidades Obstétricas en el Segundo Nivel de Atención,2005. (Material de apoyo 2)

8. Con ayuda del flujograma (Material de apoyo 4) cada participante colocaen cuanto tiempo deben realizar las acciones del primer nivel para evitarla muerte materna.


27

9. En el segundo nivel, cada participante escribe de que forma se obtieneel diagnostico y en cuanto tiempo y con que procedimientos lo hace.

10. En el tercer nivel, escribe como resuelve y en que tiempo realiza losprocedimientos.

11. En el cuarto nivel, escribe en qué condiciones de la usuaria es obligatoriorealizar la cirugía y en que tiempo.

12. Luego escribe que condiciones de la usuaria dan la pauta de las posibilidadesdel quinto nivel y en que tiempo.

13. En plenaria y con ayuda de la facilitadora resuelven en su totalidad elflujograma.

TEMATICA

• PROCEDIMIENTOS MÁS FRECUENTES EN OBSTETRICIA


PROPÓSITO

Que los y las participantes refuercen los procedimientos más frecuentes enobstetricia con la aplicación del enfoque de la salud sexual y reproductiva y delos derechos humanos.

OBJETIVOS:


• Refuercen algunos aspectos sobre AMEU y legrado instrumental.• Actualicen las técnicas de cesárea.• Técnicas y tecnologías de apoyo en el control prenatal.

CONTENIDOS

• Técnicas Quirúrgicas de obstetricia.

• Técnicas y tecnologías de apoyo en el control prenatal.


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MATERIAL DE APOYO:

• Hoja de trabajo sobre técnicas quirúrgicas del embarazo y parto.• Material sobre AMEU.• Diapositivas sobre Técnicas e instrumentos de apoyo para la mujer

embarazada.• Papel bond tamaño carta, plumones y lápices• Postest

DESARROLLO:

1. En grupos de cuatro personas, los participantes leen las guías clínicas Pág.219-226 y 230-235 (Material de apoyo 2),

2. Cada grupo completa los cuadros del material de apoyo 7.3. En plenaria, discuten los resultados y aclaran dudas4. Luego analizan el material sobre AMEU5. Realizan la dinámica de animación “¡Nadie bote la pelota!”6. Los participantes con ayuda de la presentación Técnicas e instrumentos

de apoyo para la mujer embarazada realizan prácticas de los diferentestópicos. Material de apoyo 9.

7. Cada participantes se compromete a completar los cuadros y a entregarlosen el siguiente encuentro

8. Cada participantes completa el postest

ACTIVIDADES DE PRÁCTICA

Los/as participantes realizarán practicas en los Hospitales de segundo nivel sobrela teoría y destrezas adquiridas (atención de partos, manejo activo del tercerperiodo del parto, legrados, cesáreas). Y elaborar un reporte de la aplicación deestos conocimientos y destrezas.

MATERIAL DE APOYO 1:HOJA DE TRABAJO SOBRE CASO CLÍNICO

Atención de parto normal.Olga Marina esta esperando su primerbebe.

Olga Marina ingresa a la maternidadpara el nacimiento de su primer hijo, asu llegada la médica o el médico laexamina y le pide a la enfermera quela prepare para el parto.


29

EJERCICIO:Responder lo siguiente:


30

Nació una hermosa niña.Olga Marina se encuentra un poco cansada, después del nacimiento de su hija.

MATERIAL DE APOYO 3

Manejo activo del tercer periodo del parto


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MATERIAL DE APOYO 4.FLUJOGRAMAS DE MANEJO DE HEMORRAGIAS POS PARTO


32


33

DIA 4TEMÁTICA:

• PATOLOGÍAS MEDICAS DURANTE EL EMBARAZO


PROPÓSITO

Que los/as participantes refuercen sus conocimientos sobre los trastornoshipertensivos del embarazo

OBJETIVOS:


• Refuercen el ABC del manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo.• Estabilicen a las usuarias con los recursos que tienen, para referirlas en

el mejor estado posible, si es necesario.

CONTENIDOS

• Generalidades de los trastornos hipertensivos.• Clasificación y criterios diagnósticos.• Manejo de los trastornos hipertensivos.

MATERIAL DE APOYO:

• Diapositivas sobre trastornos hipertensivos del embarazo.• Hoja de trabajo sobre trastornos hipertensivos del embarazo.• Lápices.• Pretest.

DESARROLLO:

1. Cada participante entrega las tareas del encuentro anterior y realiza unprestest.

2. En grupos, leen presentación sobre trastornos hipertensivos del embarazo.(Material de apoyo 1)

3. Dinámica de las pelotas.


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4. Completan la hoja de trabajo del Material de apoyo 2.

5. En plenaria, los grupos discuten la solución del cuadro y acuerdan sucontenido.

6. Con ayuda de una nueva revisión de material de lectura, elaboran unlistado de consejos prácticos y con enfoques para que se vuelva más fácilel manejo de control ambulatorio y hospitalario para evitar que usuariascon estas patologías lleguen en etapas avanzadas.

TEMÁTICA:

• INFECCIONES OBSTÉTRICAS


PROPÓSITO

Que los/as participantes refuercen conocimientos sobre diagnostico y manejo deinfecciones y estados sépticos.

OBJETIVOS:


• Identifiquen y manejen adecuadamente las diferentes complicacionesinfecciosas que presentan las mujeres posterior a un aborto o parto.

CONTENIDOS

• Aborto séptico.• Endometritis post parto.• Infección de herida operatoria.

MATERIAL DE APOYO:

• Hoja de trabajo sobre las principales infecciones en obstetricia.• Recopilación bibliográfica complementaria sobre emergencias obstétricas

del Manual de facilitadores para el abordaje de emergencias obstétricasen el marco de la salud reproductiva.

• Papel bond tamaño carta, plumones y lápices• Postest.


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DESARROLLO:

1. Se numeran del 1 al 6, Cada uno se reúne con un dos, cada tres se reúnecon un cuatro y cada cinco se reúne con un seis. Cada uno le pide consejoa un dos para llenar el cuadro del aborto séptico, los tres le piden consejoal cuatro para lo mismo en endometritis, los cinco le piden consejo a losseis para llenar el cuadro de heridas operatorias. Los que piden consejono opinan solo toman nota. (material de apoyo 5)

2. Luego en plenaria, los que tomaron nota dan cuenta de lo que descubreny agregan su punto de vista.

3. Luego, leen la temática en el material de apoyo 6.

4. Realizan la dinámica de las firmas.

5. Nuevamente en plenaria concluyen sobre los nuevos aportes encontrados.

6. Cada participante completa el postest.

ACTIVIDADADES DE PRÁCTICA:

Los/as participantes realizarán Análisis de casos en los Hospitales de segundonivel elaboran un reporte de los hallazgos.


TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Diagnóstico Preeclampsia leveRECOMENDACIONES

Preeclampsia graveRECOMENDACIONES

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento hospitalario

Acciones para que tengaatención integral


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Acciones para que tengaenfoque de derechoshumanos

Acciones para que tengaenfoque de genero

Diagnóstico Preeclampsia leveRECOMENDACIONES

Preeclampsia graveRECOMENDACIONES


HOJA DE TRABAJO SOBRE LAS PRINCIPALES INFECCIONES EN OBSTETRICIA.

Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

Acciones paragarantizar

atención integral,enfoque de

derecho y degénero


37

DIA 5

TEMATICA:

• IEC Y CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO PARA INCIDIR EN LA REDUCCIÓN DELA MUERTE MATERNA

TIEMPO APROXIMADO: 8 Horas

PROPÓSITO GENERAL:

Que los/as participantes adquieran conocimientos sobre IEC para que los utiliceen su práctica diaria y además adquiera la habilidad para reproducir el tallera personal medico a su cargo.

TEMA 1:

• ¿Qué es un facilitador o facilitadora? y sus características

TIEMPO APROXIMADO:

1 hora 20 minutos

OBJETIVO


• Conozcan las características y funciones de un buen facilitador.

CONTENIDO

• Características de un facilitador/a

MATERIAL DE APOYO

• Características de un facilitador/a Manual “Hablemos de salud sexual”

DESARROLLO:

1. En plenaria los participantes opinan sobre sus conocimientos,conceptos y características de un facilitador.

2. Leen material de apoyo de manual “hablemos de salud sexual”.3. Dinámica sobre venta del manual en parejas.4. facilitadora hace resumen de lo antes visto y discutido.


38

TEMA 2

• Comunicación efectiva y afectiva en la relación M-U.

TIEMPO APROXIMADO:

1 hora 20 minutos.

OBJETIVO


• Manejen algunos aspectos importantes sobre la comunicación medico-usuaria para que esta sea efectiva y afectiva.

CONTENIDO

• Relación médico/a usuaria para una comunicación efectiva y afectiva.

MATERIAL DE APOYO

• Guiones para sociodrama.

DESARROLLO:

1. Se eligen 2 voluntarios para que dramaticen el siguiente sociodrama:que consisten en una mujer del área rural que no sabe leer y el otroes un medico súper especialista (7 años en Rusia y 8 en Checoslovaquia). Durante 5 minutos, ella llega porque va a tener su bebe y él laatiende. ¿Cómo se van a comunicar? ¿Cómo él va a poder explicarlelos procedimientos médicos y los medicamentos a tomar?

2. En plenaria, los y las participantes recomendarán en tarjetas sobre:cómo el médico puede comunicarse con ella, qué estrategias puedeutilizar para informarla y ayudar en su educación; y cómo lograrcambios de comportamiento en ella (de tarjeta de distintos colorespara cada cosa).

3. Luego, elaboran compromisos para poner en práctica la comunicaciónefectiva y afectiva.

TEMA 3

• Revisión de las técnicas metodológicas del taller.

TIEMPO APROXIMADO:

30 minutos.


39

OBJETIVO:

Que los/las participantes como:

• facilitadores, elaboren un inventario de técnicas de aprendizajepara su utilización en las réplicas de este taller.

MATERIAL DE APOYO:

• Tarjetas, tiza y plumones.

DESARROLLO:

1. Los y las participantes realizan una lluvia de ideas en plenaria contarjetas. para que identifiquen las técnicas y para que fueronutilizadas.

2. Analizan la importancia de que la metodología sea: Problemática,reflexiva, participativa, lúdica, variada. Así como las característicasde un facilitador.

TEMA 4

• Práctica: actividades de aprendizaje para replicar el taller.

TIEMPO APROXIMADO:

1 hora 30 minutos.

OBJETIVO:

Que los/las participantes:

• Practiquen actividades de aprendizaje y refuercen conocimientospara el curso de réplica.

MATERIAL DE APOYO:

• Todo lo utilizado en el curso, tarjetas.

DESARROLLO:

1. Se realiza una dinámica creativa sobre como alcanzar un objeto sincolocar los pies en el suelo, para ello el grupo se divide en dos.

2. Al azar se forman 4 grupos con todos los participantes y cada grupoelige y prepara un tema de los vistos en el taller (15 minutos).


40

DESARROLLO:

1. Se realiza una dinámica creativa sobre como alcanzar un objeto sincolocar los pies en el suelo, para ello el grupo se divide en dos.

2. Al azar se forman 4 grupos con todos los participantes y cada grupoelige y prepara un tema de los vistos en el taller (15 minutos).

3. Se realizan las réplicas y después de cada réplica se lleva a cabola retroalimentación (15 minutos x grupo = 60 minutos).

4. Se hace una retroalimentación final (15 minutos).

TEMA 5

• Planificación de la reproducción del taller con personal de salud.

TIEMPO APROXIMADO:

60 minutos.

OBJETIVO:

Que los/las participantes

• Organicen el trabajo conjunto del equipo de facilitadores para eltaller de réplica al personal de salud a su cargo.

MATERIAL DE APOYO:

• Cuadro de planificación.

DESARROLLO:

1. En equipos de trabajo, los y las participantes completan el cuadrode planificación de actividades de réplica de la temática del taller.

2. En plenaria, socializan los planes, comparten opiniones e ideas yaclaran dudas.


41

TEMA:

• Cierre del taller.

TIEMPO APROXIMADO: 30 minutos.

OBJETIVO:

Que los/las participantes

• Evalúen la experiencia de aprendizaje del taller y elaboren compromisospara replicarla.

MATERIAL DE APOYO:

• A iniciativa de los y las participantes.

DESARROLLO:

1. Cada participante evalúa la experiencia de aprendizaje por medio de unacarta escrita a un amigo en el cual cuenta sus experiencias sobre el taller.

2. Durante un momento cada participante comparte con sus colegas laevaluación que ha realizado.

3. En plenaria, socializan la experiencia.

4. Elaborar un compromiso para cumplir con la planificación de la replicaque realizaron en la actividad anterior.


GUIONES PARA SOCIODRAMA

Doña María Juana: mujer de 24 años procede del cantón…, No sabe leer, prefierea las parteras, les tiene miedo a los médicos y peor si son hombres. Llega alHospital de…., porque cree tener 7 meses de embarazo y esta sangrando.

Dr. Lorenzo Pocaleche: con 7 años de especialidad en Rusia y 8 en Checoslovaquiase encuentra en la emergencia del Hospital y procede a atender a Doña MaríaJuana….. El piensa que se debe hablar muy técnicamente y con seriedad, lasusuarias tienen la obligación de entender. Para eso llegan a la consulta.


42


CUADRO DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE REPLICA

Establecimiento de salud_______________________________________

Población Meta: ___________ (20 o menos personas)

Contenido temático y desarrollode técnicas educativas poractividad

Dura-ción decadatécnica

Mate-riales deapoyo

Retroali-menta-ción

Res-ponsa-bles

Tiem-po/fechas


43

VIII. BIBLIOGRAFIA

1. Amaya Galindo, “Manual de Guias Clinica de Ginecologìa y obstetricia”,San Salvador ,2005.

2. Asociación Mexicana de Educación Sexual AMSSAC, Esther Corona Vargas yGema Ortiz (Compiladoras), “Hablemos de Salud Sexual, Manual paraprofesionales de atención de la salud. Información, herramientas yrecursos”, México, D.F., 2004.

3. Cañete Palomo, “Urgencias en Ginecología y Obstetricia”, España, 2003.

4. Fondo de Población de la Naciones Unidas (UNFPA) “CAIRO +5, Informe dela Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo”,1994.

5. Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, El Salvador, “DirectivaTécnica Nacional para la Atención de la mujer durante el embarazo,parto, puerperio y del recién nacido”, 2001.

6. Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, El Salvador, “Guías Clínicasde Atención de las Principales Morbilidades Obstétricas en el Segundo Nivelde Atención”, 2005.

7. Ministerio de Salud publica y Asistencia Social, El Salvador, “PlanEstratégico Nacional de Salud Sexual y Reproductiva” 2005-2010.

8. Ministerio de Salud Publica y asistencia Social, El Salvador, “Lineamientospara la Vigilancia de la Mortalidad Materna Perinatal”, 2001.

9. Organización Mundial de la Salud, “Manejo de las complicaciones delembarazo y el parto”. Guía para obstetrices y médicos. Washington , 2000.

10. Organización Panamericana de la Salud, “Programa mujer, salud ydesarrollo” http://www . paho.org/gèneroysalud

11. Silva Solovera, Sergio, “Infecciones en Ginecología y Obstetricia”, Chile,1998.


44

ANEXOSI X .


45

ANEXO 1:

LISTADO DE MATERIALES QUE SE ENCUENTRAN EN EL CD.

DIA 1.1. LISTADO DE LAS PRESENTACIONES

ß MATERIAL DE APOYO 2: Diapositivas sobre Epidemiología de la mortalidad maternaß MATERIAL DE APOYO 3: Diapositiva sobre caso clínico para analizar enfoquesß MATERIAL DE APOYO 4: Material de lectura Maternidad sin riesgo en el marco de la

salud sexual y reproductivaß MATERIAL DE APOYO 5: Diapositivas sobre Marco conceptual de la SSR y los derechos

reproductivos y sexualesß MATERIAL DE APOYO 7: Diapositivas sobre enfoque de riesgo reproductivoß MATERIAL DE APOYO 8: Diapositivas sobre enfoque riesgo obstétricoß MATERIAL DE APOYO 11: Diapositivas sobre Plan de parto

2. COPIA DE MATERIALES DE APOYO

ß MATERIAL DE APOYO 6: Hojas de trabajo sobre casos clínicos para analizar enfoques deriesgo

ß MATERIAL DE APOYO 10: Hoja de trabajo para analizar aspectos del control prenatalß MATERIAL DE APOYO 12: “Línea de base de Mortalidad Materna en El Salvador Junio

2005-Mayo 2006”

DIA 21. COPIA DE PRE Y POST TEST


ß MATERIAL DE APOYO 4: Recopilación bibliográfica complementaria sobre emergenciasobstétricas del Manual de facilitadores para el abordaje de emergencias obstétricas enel marco de la salud reproductiva


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2. LISTADO DE LAS PRESENTACIONES

ß MATERIAL DE APOYO 8: Material sobre AMEU.ß MATERIAL DE APOYO 9: Diapositivas sobre.ß Técnicas e instrumentos de apoyo para la mujer embarazada.


ß MATERIAL DE APOYO 1: Hoja de trabajo sobre caso clínico.ß MATERIAL DE APOYO 3: Cuadro sobre el manejo activo del tercer periodo del parto.ß MATERIAL DE APOYO 4: Flujogramas sobre manejo de hemorragia post parto.ß MATERIAL DE APOYO 7: Hoja de trabajo sobre técnicas quirúrgicas del embarazo y

parto.


2. LISTADO DE LAS PRESENTACIONES

ß MATERIAL DE APOYO 1: Diapositivas sobre trastornos hipertensivos del embarazo.


ß MATERIAL DE APOYO 2: Hoja de trabajo sobre trastornos hipertensivos del embarazo.ß MATERIAL DE APOYO 5: Hoja de trabajo sobre las principales infecciones en obstetricia.ß MATERIAL DE APOYO 6: Recopilación bibliográfica complementaria sobre emergencias

obstétricas del Manual de facilitadores para el abordaje de emergencias obstétricas enel marco de la salud reproductiva.

DIA 51. COPIA DE MATERIALES DE APOYO

ß MATERIAL DE APOYO 1: Características de un facilitador/a Manual “Hablemos de saludsexual”.

ß MATERIAL DE APOYO 2: Guiones para sociodrama.ß MATERIAL DE APOYO 3: Cuadro de planificación.


47

ANEXO 2.

INFORMACIÓN PARA EL O LA FACILITADOR/A

1. GENERALIDADES SOBRE MORTALIDAD MATERNA

La magnitud de la mortalidad materna es un reflejo del riesgo promedio de morir que corre unamujer cada vez que se embaraza. La OMS ha estimado que la mortalidad materna esaproximadamente 150 % más alta en países en vías de desarrollo (450 defunciones por 100,000nacidos vivos) que en países desarrollados. Ello significa que en los primeros; incluidos los paísesde América Latina, la mortalidad materna representa una realidad que aún recibe muy pocaatención.

Se han sugerido tres posibles causas del problema. En primer lugar, la magnitud de la mortalidadmaterna en muchos países no se conocía con exactitud debido a la escasez de datos sobre lascausas de defunción.

En segundo lugar, la mortalidad materna se ha subestimado. La subestimación ha fluctuadoalrededor del 37 % en los países desarrollados a más de 70 % en los países en desarrollo.

En tercer lugar, las mujeres en países con altas tasas de mortalidad materna a menudo ocupanuna posición baja en la escala social y son víctimas de discriminación. No es raro encontrar entales circunstancias que, pese a su enorme contribución a la subsistencia y supervivencia familiar,la mujer enfrenta numerosas barreras al acceso en las áreas de educación, nutrición y salud.

Ya sea por éstas u otras razones, se han hecho pocos esfuerzos por resolver lo que tendría quehaberse reconocido desde hace mucho tiempo, como un problema mundial de primera magnitud.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través de la Gerencia de Atención integral enSalud a la Mujer, como ente rector de la misma en El Salvador, ha retomado los compromisos delnuevo Plan de Gobierno “país seguro” congruentes con los objetivos de Desarrollo del Milenio,de reducir para el 2015 en tres cuartas partes la mortalidad derivada de la maternidad y en dosterceras partes la mortalidad de los menores de cinco años; Esta acción cuenta con el esfuerzoconjunto de las diferentes instituciones del sector salud, que incluyen a las ONGs, Institucionesformadoras de recursos humanos en Salud, y con el acompañamiento y decidido apoyo del grupode Agencias de Cooperación Externa: UNFPA, OPS/OMS, UNICEF, AID, BID, Banco Mundial y depaíses amigos, y se ha concretado en el “Plan de Reducción Acelerada de la Mortalidad MaternaPerinatal 2004 – 2009”.

Como parte de la contribución al Plan mencionado, se ha desarrollado la iniciativa de formarfacilitadores/as en emergencias obstétricas en los hospitales de segundo nivel, iniciando en lazona oriental del país, bajo la rectoría del MSPAS, a través de la Gerencia de Atención Integral ensalud de la Mujer y la Niñez y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), y el GranDucado de Luxemburgo.

El objetivo de esta iniciativa esta orientado a estandarizar el manejo de las emergenciasobstétricas y reducir la morbi-mortalidad materno-perinatal en la Zona Oriental de El Salvador,brindando atención de calidad con enfoque de derechos a partir de la capacitación defacilitadores/as primarios quienes asumirán las funciones de replicar a nivel del personal de saluda su cargo y del personal del primer nivel.


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La maternidad sin riesgo: un asunto de derechos humanos y de justicia social.

En muchas partes del mundo, la mujer ve en peligro su vida, su salud y su bienestar porque estasobrecargada de trabajo y carece de poder e influencia. En la mayoría de regiones del mundo, lamujer recibe menos educación académica que el hombre y, al mismo tiempo, no se suelenreconocer los conocimientos, aptitudes y recursos de la mujer para hacer frente a la vida. Lasrelaciones de poder que impiden que la mujer tenga una vida sana y plena se hacen sentir enmuchos planos de la sociedad, desde el ámbito más personal hasta el más público. (Cairo +5)

Para lograr que la maternidad sea menos riesgosa, se requiere algo más que servicios de salud debuena calidad. Las mujeres deben tener autonomía en sus decisiones y se les debe garantizar susderechos humanos, incluyendo sus derechos a servicios de buena calidad e información durante ydespués del embarazo y el parto. 1

Salud Sexual y Reproductiva

La definición de la Salud Sexual y Reproductiva en la nueva visión, se enmarca en el “Estadocompleto de bienestar físico, mental y social de la población salvadoreña incluyendo la capacidadde disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos; de procrear con la libertad de hacerlo ono, cuando y con que frecuencia” y no solamente la ausencia de enfermedades relacionadas con elsistema reproductivo, sus funciones y procesos.

Implícito en estas condiciones se encuentra el derecho del hombre y la mujer a obtenerinformación y servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partossin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos.2

Servicios de Salud Reproductiva

Los servicios de Salud Reproductiva, consideran atenciones integrales que puedan dar respuesta alos nuevos enfoques, esto incluye acceso a educación sexual, a atención perinatal (prenatal,parto, post parto), planificación familiar, infecciones de transmisión sexual, VIH-SIDA, SSR en laadolescencia, Climaterio femenino y masculino, cáncer del aparato reproductor femenino ymasculino (de cervix, útero, mama, próstata etc.), favoreciendo la detección, prevención yasistencia de la mujer en edad fértil, en los periodos intergenésicos y durante la gestación, entodos los servicios de salud reproductiva.

Estos servicios, basados en una información correcta, deberían incluir la educación sobre lamaternidad sin riesgo, cuidados prenatales coordinados y eficaces, programas de nutriciónmaterna, asistencia adecuada en los partos evitando el recurso excesivo de las operaciones

1 MSPAS. El Salvador, Guías clínicas de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel deatención,2005.2 MSPAS. El Salvador, Guías clínicas de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel deatención,2005

2. MATERNIDAD SIN RIESGO EN EL MARCO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA


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cesáreas y prestando atención obstétrica de emergencia, servicios de referencia en los casos decomplicaciones en el embarazo, parto, posparto y el aborto.3

Enfoque de derechos. La atención centrada en la persona

La atención centrada en la persona es uno de los principales componentes del enfoque basadoen los derechos, enfatizando el consentimiento libre e informado y el respeto por los derechosde los/as clientes. Dicha atención busca prestar servicios que satisfagan las necesidadesindividuales de los/as clientes; incluyan la participación de ellos/as en el diseño y laevaluación de programas; ofrezcan instalaciones limpias, bien equipadas y dotadas conpersonal técnicamente competente y bien supervisado; e integren o vinculen componentes deservicio.

Además plantea que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derecho a: lavida, seguridad, educación, alimentación, vestido, vivienda, agua y saneamientos adecuados,en armonía con la naturaleza; considerando al ser humano como el elemento central deldesarrollo.4

En el marco de estos derechos están incluidos los relacionados con la salud reproductiva, queya están reconocidos en las leyes nacionales, documentos internacionales y otros aprobadospor consenso.

DERECHOS REPRODUCTIVOS

• A la vida y a sobrevivir• A la libertad y seguridad de la persona• De igualdad y de estar libres de toda forma de discriminación• A la intimidad• A la libertad de pensamiento• A la información y educación• A optar por contraer matrimonio o no y a formar y planear una familia• A decidir tener hijos o no tenerlos, o cuando tenerlos• A los beneficios del progreso científico• A la libertad de reunión y a la participación política• A no ser sometidos a torturas o maltratos• A la salud• A estar libres de violencia o discriminación por género

DERECHOS SEXUALES

• A la libertad sexual• A la autonomía sexual, integridad sexual y seguridad del cuerpo• A la privacidad sexual• A la equidad sexual• A la expresión sexual emocional• A la libre asociación sexual• A tomar decisiones reproductivas libres y responsables

3 MSPAS. El Salvador, Guías clínicas de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel deatención,20054 MSPAS. El Salvador, Guías clínicas de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel deatención,2005


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• A la información basada en el progreso científico• A la educación sexual integral• A la atención clínica en salud sexual

La mujer por su misma condición de vulnerabilidad por su rol reproductivo y por la culturadonde se desenvuelve necesita de servicios de salud que le brinden atención integral decalidad, con privacidad, respetando su autonomía y ayudándole a tomar sus propias decisionescon respecto a su reproducción y sexualidad.

Enfoque de género

Las inequidades de género en salud están concentradas en:

1. Entre los riesgos de salud y las oportunidades para gozar la Salud (estado y determinantesde salud) - En parte debido a su función reproductiva, las mujeres enfrentan un conjuntodiferenciado de riesgos de salud con respecto a los hombres. El menor acceso a lanutrición, la educación, el empleo y los ingresos colocan a las mujeres en situación demenores oportunidades para gozar de una buena salud.

2. Entre las responsabilidades y poder en el trabajo de salud -Las mujeres constituyen lamayoría de los trabajadores de salud con y sin remuneración. No obstante, al estarconcentrados en niveles inferiores de la fuerza laboral de salud, tienen menor capacidadde influenciar la política de salud y la toma de decisiones.

Atención con enfoque de riesgo

Es un abordaje de atención en salud basado en considerar factores potenciales de daños a lasalud, identificando factores de riesgo como características, hechos o circunstancias quedeterminen la probabilidad de enfermar o morir.

Aplicado en la salud reproductiva de la mujer, considera la probabilidad de sufrir algún dañoen su salud, ante la presencia de condiciones como: embarazo en edades extremas de la vidareproductiva, la ocurrencia de enfermedades crónicas degenerativas, alteraciones físicas, asícomo de factores sociales y psicológicos que contribuyen a incrementar la morbimortalidadmaterna y perinatal.

La atención en salud con enfoque de riesgo, implica una necesidad de mayor o menor cuidadode la mujer en su salud reproductiva y planificación familiar, de acuerdo a su riesgo, lo cual sehará tomando en cuenta los recursos y tecnologías existentes en los niveles y grados decomplejidad que la atención requiera, tomando como base los pilares de la maternidad segura.

En este marco es trascendental que las personas proveedoras de servicios de atención duranteel embarazo, parto, post parto y post aborto consideren el enfoque de riesgo como unaestrategia de salud que conlleve un cambio individual, familiar, social y cultural, acordes conlos derechos reproductivos de las personas.

Este concepto ha sido tradicionalmente aplicado en la atención de embarazos ya en curso. Sinembargo, por excelentes que sean los recursos que se utilicen para atender un embarazo dealto riesgo ya establecido, este desembocara inevitablemente en un cierto grado decomplicaciones. Así, lo ideal podría estar representado por la prevención de los embarazos dealto riesgo, lo cual puede lograrse mediante le espaciamiento de los hijos con el uso demétodos anticonceptivos en las mujeres que presentan factores de riesgo.


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¿Que es enfoque de riesgo?Es la probabilidad o grado de peligro que tienen tanto la mujer en edad fértil como suproducto potencial, de experimentar enfermedad de, lesión o muerte en caso de presentarseun embarazo.

Riesgo ReproductivoPodría constituir el más importante en términos de reducción de la morbimortalidad maternoinfantil, ya que orienta el uso de métodos anticonceptivos hacia la prevención del embarazode alto riesgo y no simplemente a limitar sus consecuencias.“la identificación sistemática de las mujeres en edad fértil no embarazadas, que presentanalguna de las condiciones que puedan complicar un posible embarazo”

Riesgo obstétricoPermite la identificación de las mujeres embarazadas, con alguna complicación, para quemediante una consulta eficiente y una intervención de mayor calidad en el parto, resulteposible dirigir la atención preferencialmente a este tipo de embarazos a fin de reducir susconsecuencias desfavorables.

“La identificación de toda mujer embarazada que presenta alguna patología previa o dentrodel embarazo, que pueda ocasionar problemas para la madre o para el hijo en formación”

Clasificación de los factores de riesgo.En relación con las causas especificas de muerte materna y perinatal, es posible señalar losprincipales factores de riesgo asociados con dichas causas. Es posible agrupar los factores deriesgo en cuatro categorías. 5

FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Y REPRODUCTIVO

Antecedentesgenerales

Antecedentespatológicosobstétricos

Antecedentespatológicospersonales

Condicioneseconómicas

Características de laconducta reproductiva

Historia reproductiva Enfermedadescrónicadegenerativas

Salud reproductiva

- Edad- Multigravidez- Intervalos

intergenésicos- Peso corporal

- Abortos- Toxemia- Cesáreas previas- Hemorragias

obstétricas- Prematurez- Bajo peso al nacer- Muertes

perinatales- D e f e c t o s a l

nacimiento

- Hipertensiónarterial

- Cardiopatías- Diabetes- Enfermedades

renales

- N i v e l d eingreso

- N i v e l d eeducación

- Vivienda- Enfermedades

psicosociales- Desnutrición- Desempleo- Violencia

intrafamiliar

5 MSPAS. El Salvador, Guías clínicas de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel deatención,2005


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Enfoque de Atención IntegralConsidera que las intervenciones dirigidas a hombres y mujeres deberán basarse en un enfoquebio-psico-social, donde se les conciba como sujetos que tienen un cuerpo físico y una mente, quese encuentran interactuando dentro de un sistema social y natural. Lo que implica ademásproporcionar servicios de salud no solo para el motivo de consulta principal, sino que tambiénpara otros problemas asociados.6

Enfoque de ciclo de vidaSe refiere a ofertar los servicios de SSR a las personas de manera continua, lo cual quiere decirque empieza antes de la concepción, incluye la atención a temprana edad, abarca el desarrollo deladolescente, pasa por el periodo de fecundidad y la reproducción, comprende a la mujer en elperiodo de la menopausia y el climaterio y al hombre, en la andropausia y el climaterio, hasta quefinaliza la vejez de mujeres y hombres.7

MSPAS. El Salvador, Plan estratégico Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2005-2010

6 MSPAS. El Salvador, Plan estratégico Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2005-2010.7


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ANEXO 3:

RECOPILACIÓN BIBLIOGRÁFICA COMPLEMENTARIASOBRE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

1. EMERGENCIAS

Las emergencias pueden ocurrir repentinamente, por ejemplo una convulsión, o puedendesarrollarse como resultado de una complicación que no se trata o monitorea adecuadamente.

Prevención de las emergenciasLa mayoría de las emergencias pueden prevenirse mediante:

• Una planificación cuidadosa.• El seguimiento de las guías clínicas.• El monitoreo estrecho de la mujer.

Respuesta a una emergenciaLa respuesta a una emergencia con prontitud y eficacia requiere que los miembros del equipoclínico sepan cuales son sus funciones y como debe funcionar el equipo para responder a lasemergencias con máxima eficacia. Los miembros del equipo también deben tener conocimientode:

• Las situaciones clínicas y sus diagnósticos y tratamientos.• Los medicamentos, su uso, administración y efectos secundarios.• El equipo para emergencias y su funcionamiento .

2. ATENCION DEL PARTO NORMAL

¿Qué es un parto normal o eutócico?Es aquel que es de término, cefálico (vértice), único, inicio espontáneo, duración normal (según lacurva del Clap), vaginal; y la madre y el neonato se encuentran en buenas condiciones.

¿Cuáles son los periodos del parto?• 1er periodo: Se inicia con el verdadero trabajo de parto hasta alcanzar la dilatación total

(10 cm). Su objetivo es borrar, dilatar el cuello y descender la presentación. Este períodose divide en 2 fases que son:

o Fase de latencia: Se inicia con el verdadero trabajo de parto hasta una dilatacióncervical de 4 cm. Se considera normal en una primigesta cuando su duración es de20 horas o menos y en la multípara es de 14 horas o menos.

o Fase activa: Es aquella cuando la usuaria tiene 4 cm. o más hasta total dilatada.

• 2º periodo: Se inicia con la dilatación total hasta el nacimiento. Su objetivo, la expulsióndel feto.

• 3er periodo: Se inicia del nacimiento hasta el alumbramiento de la placenta. Su objetivo,expulsar la placenta. Según Friedman, la nulípara dilata a 1cm/hora mínimo y la multíparaa 1.5cm/hora como mínimo.


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3. ¿QUÉ HACER EN EMERGENCIA?• Generalmente la usuaria consulta por inicio de los dolores del parto.

• Aquí se decide la urgencia del caso ya que las usuarias pueden acudir en cualquier periododel parto.

• Todas las usuarias requieren atención con prontitud y amabilidad.

• Se refiere al familiar o acompañante al archivo a proporcionar los datos de la parturientacon sus respectivos documentos de identidad (padre y madre).

• Se traslada la usuaria a un área de examen clínico.

Conducta a seguir en Área de examen:• Solicitar carné prenatal.• Realizar historia y examen físico completo.• Identificar factores de riesgo y verdadero trabajo de parto.• Peso y talla de la usuaria.• Toma de tensión arterial en forma establecida.• Medir altura uterina.• Realizar maniobras de Leopold.• Auscultar frecuencia cardiaca fetal.• Control de actividad uterina.• Realizar tacto vaginal con las medidas de asepsia, en forma gentil, y cuidando el pudor de

la paciente.

¿Qué se evalúa con el tacto vaginal?El examen vaginal se realiza en orden sistemático para no olvidar evaluar algún parámetroobstétrico:

• Dilatación y borramiento cervical.• Presentación fetal (posición y variedad).• Estación de la presentación según planos de Hodge.• Estado de las membranas.• Evaluación pélvica: Conjugado diagonal. Separación de las espinas isquiáticas. Concavidad

del sacro. Angulo subpúbico y diámetro intertuberoso.• Al finalizar el reconocimiento clínico sabremos en que periodo del parto se encuentra el

binomio madre-feto.

¿Cuál es la conducta a seguir con las pacientes en fase de latencia?

Como es casi imposible identificar cuando se inicia el trabajo de parto verdadero, el diagnosticode fase de latencia se hace en base a los siguientes criterios:

• Embarazo de término.

• Presencia de contracciones uterinas regulares.

• Dilatación cervical de 1 a 4cm.


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La directriz a seguir en las usuarias que se encuentran en fase de latencia es la siguiente: puedemanejarse ambulatoriamente (considerando la historia obstétrica de cada usuaria y la capacidadresolutiva de cada hospital), con recomendaciones de signos y síntomas de alarma excepto en lossiguientes casos:

• Ruptura de membranas

• Detección de anormalidad o riesgo en la madre

• Irregularidades de la frecuencia cardiaca fetal

• Anormalidades obstétricas (presentación anormal, hemorragia, disminución demovimientos fetales, etc)

• Riesgo social (ubicación geográfica, embarazo en adolescente, pobreza, etc.)

Una vez ingresada:

• Revalorar la información obtenida en la emergencia.

• Toma de exámenes de laboratorio, si no los tiene del prenatal Ht, Hb, tipeo y Rh, VDRL,VIH (previa consejería), examen general de orina.

• Con control prenatal repetir al ingreso hematocrito, hemoglobina, VDRL y examen generalde orina.

• Apertura del partograma

• Monitoreo fetal (electrónico o clínico)

Ver partograma y CLAP en Pág. 88, 89 y 90 de Guías clínicas de atención de las principalesmorbilidades obstétricas en el segundo nivel de atención.

¿Cuál es la evaluación a realizar en sala de trabajo de parto?Pacientes en fase activa.

1. Llenar adecuadamente hoja del CLAP y partograma (graficar curva de alerta)2. Nada por boca3. Signos vitales cada hora.4. Decúbito lateral, de preferencia, izquierdo.5. FCF postcontracción durante un minuto y contractilidad uterina cada 30 min.6. Exámenes: Tipeo y Rh, Hto. Hb. VDRL, VIH (si no los tiene).7. Monitoreo electrónico fetal o monitoreo clínico.8. Tacto vaginal cada 2 a 4 horas (menos tactos, menos contaminación y molestias a la usuaria).9. Proporcionar confianza e información sobre el parto a la paciente.10. Trasladar paciente a sala de expulsión según lo siguiente:

• Primigesta: total dilatada y en el plano 4 de Hodge.• Multípara: 8 cm y en el plano 3.


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¿Cuál es la conducta básica en la atención del parto?

• Lavado de manos (mínimo 3 minutos).

• Uso de ropa estéril.

• Uso de anteojos y delantal plástico.

• Episiotomía medio lateral en primigestas si es necesario, En multíparas a juicio del (la)partero/a. Recuerde que la episiotomía debe realizarse cuando el parto es inminente(introito vaginal dilatado aproximadamente 4 cm) y siempre debe utilizar anestesialocal previamente. Nunca realice episiotomía sin anestesia, mejor deje evolucionar elparto.

• Registrar FCF postcontraccion cada 5 min. por el ayudante.

• No utilizar la maniobra de Kristeller llamada “chino” por el riesgo de ruptura uterina.

• Usar 10 cc de Xilocaina al 2% previa realización de episiotomía y 10 cc al suturar(siempre aspirar antes de inyectar el anestésico).

• Aspiración de boca y fosas nasales al nacer la cabeza.

• Revisar si hay circular de cordón: Si es flojo pasar por la cabeza; si es apretado, pinzarcon 2 pinzas kocher y cortar (tener cuidado de no dañar la piel del bebé, esto se logracolocando un dedo debajo del cordón).

• Si es doble o triple circular, se pinza y corta las vueltas con 2 pinzas kocherprotegiendo el cuello con el dedo al colocar las pinzas. (el procedimiento de pinzar ycortar el circular se realiza gentilmente y sin prisa).

• Siempre proteger la cabeza del bebé de contaminación anal o heces (se logra cubriendoel periné con una compresa).

• Colocar al bebé en el vientre de la madre e iniciar la limpieza y estimulación (si utilizaesta maniobra, el cordón umbilical debe estar pinzado para evitar flujo sanguíneoretrogrado).

• Evaluar el APGAR al 1º. Y 5º. min. además la edad gestacional por medio de Capurro.Colocar el clamp umbilical y proveer profilaxis ocular neonatal.

• El recién nacido debe pasar con la madre.


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4. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO

El manejo activo del tercer periodo (expulsión activa de la placenta) ayuda a prevenir lahemorragia posparto. En este se incluye:

• La administración inmediata de oxitocina.• La tracción controlada del cordón umbilical.• El masaje uterino.

El tercer período del parto debe durar 30 min. ó menos.

La Administración inmediata de OxitocinaDentro del minuto después del nacimiento del bebé, palpar el abdomen para descartar lapresencia de otro u otros bebés y administrar oxitocina 10 unidades IM.La oxitocina se prefiereporque produce efecto 2-3 minutos después de su aplicación, tiene efectos colaterales mínimos yse puede utilizar en todos las mujeres. Si no se dispone de oxitocina administrar ergometrina 0.2mg IM (en pacientes normotensas) o prostaglandinas.

Tracción controlada del cordón umbilicalPinzar el cordón umbilical cerca del perineo, usando una pinza de esponjas. Sostener el cordónpinzado y el extremo de la pinza con una mano.Colocar la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilizar el útero aplicandocontratraccción durante la tracción controlada del cordón umbilical. Esto ayuda a prevenir lainversión uterina.Mantener tensión leve en el cordón umbilical y esperar una contracción fuerte del útero ( 2-3minutos)Cuando el útero se redondee o el cordón se alargue, halar del cordón hacia abajo con muchadelicadeza para extraer la placenta. No esperar que salga un chorro de sangre antes de aplicartracción al cordón. Con la otra mano continuar ejerciendo contratracción sobre el úteroSi la placenta no desciende después de 30-40 minutos de tracción controlada del cordón umbilical,no continuar halando el cordón, sino:Sostener con delicadeza el cordón umbilical y espere hasta que el útero este bien controladonuevamente. Si es necesario, utilizar una pinza de esponjas para pinzar el cordón más cerca delperineo a medida que se alargue.Con la contracción siguiente, repetir la tracción controlada del cordón umbilical, manteniendo lacontratraccion.

Masaje uterinoRealizar masaje de inmediato el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguirque el útero se contraiga.Repetir el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.Asegurarse de que el útero no se relaje después de detener el masaje.Luego de la extracción de la placenta.Revisión de cuello, vagina y vulva. Todo desgarro de estas estructuras debe repararseadecuadamente, previa anestesia local.Episiorrafia según técnica establecida con hilo crómico “00”,”0”.Siempre realizar tacto rectal para evaluar integridad del ano y recto.Realizar limpieza de área genital.Llenar completamente la hoja de descripción del parto.


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5. POST PARTO

¿Cuál es la atención en área de recuperación?Iniciar dieta.Signos vitales cada 15 min. (1ª.hora); cada 30min (2ª.hora).Masaje uterino en cada control.Madre con recién nacido.Estimular lactancia materna.Trasladar usuaria a hospitalización en 2 horas, si evolución es normal.

¿Cuáles son las indicaciones de traslado?Dieta corriente.Signos vitales cada 6 horas.Deambulación temprana.Masaje uterino (por la madre).Acetaminofen 1gr. cada 6 horas.Evaluar reporte de exámenes.Estancia hospitalaria posterior al parto normal (primigesta o multípara): 24 horas.

¿Cuál es la evaluación al dar alta hospitalaria?Llenar hoja del CLAP en forma adecuada y completa.Revisión de abdomen (útero contraído) y episiotomía.Recomendaciones sobre lactancia materna, planificación familiar nutrición y signos de alarmadel puerperio.Referencia para asistencia de control posparto y niño sano en la unidad de saludEntregar copia de CLAP a madre.Realizar el resumen de alta confiable.Toda cuadro clínico debe tener la hoja de alta debidamente llena por medico con firma ysello.

6. CESÁREA

Es la extracción del feto, placenta y membranas ovulares a través de una incisión de la paredabdominal y cara anterior del cuerpo uterino.

¿Cuáles son las principales indicaciones de cesárea?1. Cesárea anterior.2. Sufrimiento fetal agudo.3. Desproporción céfalo-pélvica.4. Presentación anormal.

¿Cual es la clasificación de cesárea?• Cesárea baja transversa (Kerr).• Cesárea baja vertical (kroning).• Cesárea clásica.• Cesárea-histerectomía.• Cesárea extraperitoneal.


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¿Cuáles son las utilizadas?La mayoría de cesáreas son bajas transversas; los demás tipos son empleados en muy rarasocasiones.

Ejemplo: la baja vertical, algunos clínicos la utilizan en placenta previa o situación transversa. Lacesárea clásica está indicada en embarazo más cáncer cervical. La cesárea-histerectomía enacretismo placentario. La cesárea extraperitoneal ya no se utiliza.

¿Qué tipo de celiotomía se utiliza en cesárea?• Media infraumbilical.• Pfannestiel.• Maylard.• Cherney.• Cohen.

Si existe una incisión anterior, la cesárea se realiza en la misma celiotomía con resección de lacicatriz anterior.

¿Qué tipo de anestesia se recomienda en cesárea?La técnica más utilizada es la regional (raquídea) en el 90% de los casos.La anestesia general balanceada se reserva para algunos casos de preeclampsia grave, eclampsia,prolapso de cordón, placenta previa y sufrimiento fetal agudo.

¿Cuál es la conducta a seguir en las siguientes situaciones?

Cesárea anterior más amenaza de parto prematuro.Tratamiento de amenaza de parto prematuro según norma; si falla la tocólisis, se evalúa el casocon pediatría.

Si pediatría tiene la capacidad para la atención del neonato, se realiza la cesárea en el centro de2º nivel; en otro caso, la usuaria es referida a hospital de 3er nivel.

Cesárea anterior más embarazo de termino comprobado. Siempre debe estar seguro de edad gestacional con USG temprana o buena historia o clínica.

¿Cuáles son las indicaciones previas a la cesárea?• Nada por boca.• Preparación de zona operatoria (lavado y rasurado de área superior del monte de venus).• Hartmann 1 lto. EV, 500cc a chorro y luego a 40 gtas/min.• Uso de antibióticos profilácticos (ampicilina 1 gr. EV o amikacina 500 mg. IM si es alérgica

a penicilina).• Traslado a sala de operaciones.

¿Cuál es la conducta en sala de operaciones?• Procedimiento anestésico.• Lavado de área abdominal (enfermera) con jabón yodado.• Colocación de sonda vesical tipo Nelaton, por técnica standard, posterior a anestesia y se

deja el guante como colector de orina.


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¿Cuál es la técnica a seguir?

• Lavado quirúrgico de manos según técnica recomendada en sala de operaciones.

• Asepsia con jabón yodado de área pélvica-abdominal.

• Colocación de campos estériles (vestir a la usuaria).

• Asegurarse de la cuenta del instrumental y compresas antes de iniciar el procedimiento.

• Celiotomía Pfannestiel (1er bisturí). Se recomienda incisión amplia para no tener dificultaden la extracción del feto.

• Incisión de tejido celular subcutáneo en la línea media hasta llegar a aponeurosis (2ºbisturí).

• Disección roma (digital) hacia los lados.

• Si hay sangramiento, pinzar los vasos con Murphy y continuar con la cesárea (generalmenteno uso el cauterio ni ligadura de los vasos).

• Se incide aponeurosis en la línea media (2º bisturí) aproximadamente 1 a 2 cm. luego sesujetan ambos extremos con pinzas Kocher y con tijera mayo se diseca aponeurosis demúsculos recto abdominales y corta hacia los extremos (cuidado de no seccionar músculosrecto abdominales u oblicuos).

• En forma digital, se separan músculos rectos longitudinalmente y se visualiza el peritoneoparietal, si se corta debe hacerse en la zona más alejada de la vejiga (esta maniobraevitará los daños vesicales), luego traccionar el peritoneo junto con los músculos hacia loslados para aumentar el campo operatorio (esta manera evita el daño a las arteriasepigástricas; si sangran, realizar hemostasia). En este momento, retirar las pinzas Murphydel tejido celular subcutáneo y observar que no hay sangramiento.

• Se observa el útero con su repliegue de peritoneo vésico uterino, se levanta dicho plieguecon pinzas de disección y se corta con tijeras Metzembaum; luego se separa del músculouterino y se corta a los lados en forma de " U "; en forma digital o compresa se separa lavejiga hacia abajo. En cesárea anterior, si hay adherencias firmes la separación se efectúacon tijera Metzembaun con la curvatura hacia abajo.

• Se incide el músculo uterino (segmento inferior) con bisturí en forma prudente para evitardaño al feto, al visualizar membranas ovulares, se corta con tijera Lister en forma de " U "para evitar, en lo posible, las arterias uterinas.

• Se rompen membranas, gentilmente, con pinza Murphy y se aspira el exceso de líquidoamniótico.

• Para la extracción del feto en presentación cefálica debe colocarse la cabeza fetal enoccipito directo antes de presionar el fondo uterino.

• Al nacer la cabeza fetal, aspirar secreciones de fosas nasales y boca. Extraer el resto delcuerpo en forma gentil.


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• Iniciar goteo de Oxitocina (20 UI en 1 lto. de Hartmann a 40 gtas/min).

• Proceder a la extracción manual de placenta y membranas. Colocar campo estéril en áreainferior del campo operatorio antes de sacar el útero de la cavidad abdominal, realizarlegrado con compresa seca de cavidad uterina y dilatar el cuello si estaba cerrado conpinza de anillos; si no es posible, dilatar con el dedo y cambie guantes.

• Se efectúa histerorrafia en 2 planos con hilo crómico 1. primer plano con punto atrás(diente de chucho) y el segundo plano con sutura continua. Si hay sitios sangrantes, realicehemostasia con puntos en "X". Si hay desgarros de arterias uterinas, se sugiere ligarlas enforma separada a la histerorrafia. Si el sangramiento es en capas, se coloca compresa enel sitio de la histerorrafia y se continúa con la limpieza de sangre y coágulos de la zonaposterior al útero y goteras parietocólicas (asegurarse de no dejar coágulos o sangre puespredispone a infección).

• Observar los anexos para su descripción posterior.

• Introducir el útero y retirar la compresa si se usó por sangramiento en capas.

• Cerrar el peritoneo vésicouterino con hilo crómico 2 ceros en sutura continua.

• Antes de cerrar el peritoneo parietal (si se hace) pedir la cuenta de instrumental ycompresas, cerrar la cavidad hasta que se tenga la cuenta completa. Nunca utilizartorundas.

• Afrontar músculo recto abdominal con puntos en "U". Realizar hemostasia cuidadosa demúsculos y zona interna de aponeurosis.

• Sutura de aponeurosis con hilo Vicryl 1 en sutura continua.

• Lavado generoso con solución salina normal de tejido celular subcutáneo y hemostasia. Siel grosor del tejido es de 5 cm o más, colocar dreno en cigarrillo fuera de la celiotomía yfijarlo a piel. No utilizar sutura para afrontar tejido celular.

• Cerrar de piel con nylon 3 ceros en sutura continua.

• Limpiar la celiotomía y cubrirla con apósito estéril.

• Preguntar por el estado de la usuaria al anestesista cada 5 a 10 min. durante el actooperatorio.

• Retirar sonda vesical.

• Llenar en forma completa y adecuada el reporte operatorio, no olvidar escribir la pérdidasanguínea estimada, el estado de los anexos, el aspecto de la orina, la cuenta deinstrumental y compresas.

• Si se efectuó esterilización, enviar los fragmentos de las trompas de Falopio a estudio deanatomía patológica.

• Pinzar y cortar el cordón umbilical, mientras se realice este paso continuar con laaspiración de vías aéreas. Entregar el neonato al pediatra.


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Atención del puerperio quirúrgico (cesárea no complicada)Área de recuperación.

• Nada por boca.• Signos vitales cada 15 min. #4, luego cada 30 min. #2.• Asegurarse que las vías endovenosas estén permeables.• Evaluar en cada control: estado contráctil del útero, si la curación esta bien (no tiene que

existir sangramiento de herida operatoria), sangramiento vaginal.• Que se cumplan medicamentos según indicación del cirujano (analgésicos, antibióticos,

oxitocina).• Si evolución es adecuada, traslado a hospitalización previa evaluación por residente.

Área de hospitalización (primeras 24 horas post cesárea).

• Realizar nota médica de ingreso y examen físico con especial énfasis en el estado contráctildel útero, sangramiento vaginal, estado de la herida operatoria y reportar caso a residentede planta.

• Nada por boca.• Signos vitales cada 2 horas #3, si todo normal, evaluar cada 4 horas (en este control

evaluar el estado contráctil del útero, sangramiento vaginal y estado de heridaoperatoria).

• Deambulación temprana a las 16 horas (disminuye disfunción vesical, estreñimiento, riesgode tromboembolismo).

• Masaje uterino (por la madre).• Líquidos endovenosos (Hartman 1lto en 8 horas #1 luego Dw 5% 1lto. Cada 8 horas #2).• Analgésicos por vía parenteral (Tramal, dolgenal o diclofenac)• Antibióticos (si están indicados por cirujano).• Evaluar reporte de exámenes (Hto, Hb, tipeo y Rh, VDRL).• Toda anormalidad del puerperio debe comunicarla inmediatamente al medico residente.

Observaciones:

• La dieta liquida se puede iniciar 12 horas postquirúrgico si la cesárea es no complicada yevolución es normal

• Al iniciar la dieta liquida promover el movimiento de los pies y piernas.• El apósito que cubre la herida operatoria se cambia a las 24 horas con técnica estéril.• Estar pendiente de la micción espontánea.• Si la usuaria tolera bien los líquidos e inicia dieta corriente y deambulación, retire los

líquidos endovenosos (al cumplir 24 horas postcesárea).• Promover la lactancia materna.• Evaluar cada día al neonato.

2º día. (evolución en limites normales)• Nota de evolución medica.• Dieta corriente.• Signos vitales por turno.• Deambulación.• Lactancia materna.• Cambio de apósito de herida operatoria.• Ibuprofeno 400 mg. cada 8 horas PO.• Acetaminofen 1gr. cada 6 horas PO.• Evaluar exámenes.


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Otras observaciones:Generalmente se da alta, si la evolución es normal, después de las 48 horas posquirúrgico,evaluando el estado social, emocional y económico de la usuaria. Ejemplo: si la usuaria no sepuede ir de alta porque vive muy lejos, no han llegado familiares u otra causa que no sea medica;se continúa con el cuidado de la usuaria. hasta que se retire de las instalaciones hospitalarias.

• Se dan las recomendaciones pertinentes del cuidado de la herida operatoria, puerperio ylos síntomas de alarma (en los casos de cesárea se añaden los signos inflamatorios deherida operatoria).

• Referir a unidad de salud correspondiente para el retiro de puntos en 7 días.• Prescribir analgésicos por 5 días (ibuprofeno o acetaminofen).• Los multivitamínicos o sulfato ferroso se prescriben según las condiciones de la usuaria al

alta.• Se realiza el resumen de alta.• Llenar completamente la hoja del CLAP y entregar copia a madre.• Toda hoja de alta debe estar firmada y sellada

7. SANGRAMIENTO DEL 1ER. TRIMESTRE

¿Qué es un aborto?Es la pérdida, espontánea o provocada, de un embarazo intrauterino de 20 semanas o menos deedad gestacional o que el feto tenga un peso de 500 gramos o menos.

¿Cuál es la etiología de los abortos?Casi siempre es desconocida pero se considera que se deben, en la mayor parte de casos, aanomalías cromosómicas (50%).

¿Cómo se clasifica?Según la voluntad en espontáneo y provocado. En El Salvador todo aborto provocado es ilegal.

En la práctica clínica se utiliza la siguiente clasificación:• Amenaza de aborto.• Aborto inminente.• Aborto inevitable.• Aborto incompleto.• Aborto completo.• Aborto fallido.• Aborto habitual.• Aborto séptico.

Amenaza de aborto.Presencia de los siguientes criterios:

• Embarazo intrauterino de 20 semanas o menos.• Dolor lumbar o pélvico.• Sangramiento de origen uterino.(leve)• Cuello uterino cerrado.• Embrión o feto vivo*

*Si en el momento de la consulta se carece de ultrasonografía (USG) o doppler para corroborarvitalidad del embrión o feto se mantiene la impresión clínica de amenaza de aborto.


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¿Cómo se trata una paciente con amenaza de aborto?

• Si el sangrado es leve el manejo es ambulatorio.

Investigar la causa, indicar exámenes orientados según el cuadro clínico y establecer elmanejo. Indicar Ultrasonografía para definir el estado del embarazo.

• Dar recomendaciones: reposo absoluto, abstinencia sexual, analgésicos en casos necesarios,control en siete días. Acudir a la emergencia si el sangrado se hace más intenso o másfrecuente, si hay presencia de fiebre o fetidez.

• Si la paciente vive lejos o tiene antecedentes de abortos previos, hospitalizarla yobservarla por 72 horas. Investigar la causa, indicar reposo absoluto. Exámenes,principalmente: HT, Hb, tipeo y Rh y examen general de orina, incluyendo la USG, yconducta según los resultados.

• Si el sangrado es moderado y/o persistente: manejo hospitalario, ingreso, indicarexámenes, Ht-Hb, Tipeo-Rh, examen general de orina, USG, proceder según resultados.

• Si el sangrado es intenso, que amenace la vida de la madre: manejo según normas de shockhipovolemico, transfusión sanguínea si lo amerita, considerar el uso de misoprostol si sedispone en dosis de 800 a 1000 mcgrs. En vía rectal y legrado inmediato (instrumental oAMEU).

• Al dar el alta dar asesoria de planificación familiar. Investigar causa si el diagnóstico no esconcluyente.

¿Cuál es el diagnostico clínico diferencial de amenaza de aborto?

Entre las más frecuentes se mencionan:• Embarazo ectópico.• Mola hidatidiforme.• Apendicitis y embarazo.• Colitis y embarazo.• Infección de vías urinarias y embarazo.

¿Qué es un aborto inminente?Presencia de:

• Embarazo intrauterino de 14 a 20 semanas.• Dolor lumbo-pélvico.• Sangramiento uterino.• Cuello uterino abierto (orificio cervical interno abierto).• Membranas ovulares integras.• Feto vivo o muerto.

¿Cuál es el tratamiento?En El Salvador depende de la presencia de vida embrionaria o fetal.El tratamiento debe ser conservador si hay vida embrionaria o fetal. Si hay ausencia de vitalidad(corroborada por USG) el tratamiento es evacuación del contenido uterino.

¿Cuál es el plan de manejo del aborto inminente?

• Ingreso. Cumplir similar indicación de amenaza de aborto, conducta según evolución.


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¿Cuál es el plan de manejo del aborto inevitable con feto vivo?

• Ingreso.• Manejo expectante dependiendo de la condición materna.• Tipeo-Rh.• Hematocrito-hemoglobina• VDRL.• VIH previa consejería

¿Cuál es el plan de manejo del aborto inevitable con feto muerto?

Considerar uso de misoprostol, de acuerdo a características del cuello, en los siguientes casos:• Útero menor de 12 semanas: practicar legrado instrumental o AMEU. (similar para aborto

incompleto).• Útero mayor de 12 semanas: esperar expulsión para practicar legrado.

¿Qué es un aborto incompleto?Es el cuadro clínico más frecuente junto a la amenaza de aborto y se define con la presencia de losiguiente:

• Embarazo intrauterino de 20 semanas o menos.• Dolor lumbo-pélvico.• Sangramiento uterino.• Cuello uterino abierto.• La expulsión de restos del producto de la concepción ya sea por historia o examen Físico

puede estar presente o no.

¿Cuál es la conducta a seguir ante un aborto incompleto?

El tratamiento consiste en evacuar el contenido uterino a través de un legrado uterino.

• Ingreso.• Nada por boca.• Signos vitales cada hora.• Reposo.• Hartman 1 lto. EV a 40 gtas/min.• Tipeo-Rh.• Hematocrito-hemoglobina• VDRL.• HIV.• Legrado uterino.

¿El legrado uterino se realiza inmediatamente?

Depende de algunos factores como los siguientes:

• Ayuno: mínimo 6 horas.• Estabilidad hemodinámica materna.• Tamaño del útero.• Presencia de anemia.• Enfermedades sistémicas.


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Se plantean algunas situaciones como:

• Si la usuaria se encuentra con signos vitales estables y el sangramiento uterino es escaso,se puede esperar el ayuno de 6 horas y el resultado de exámenes para realizar el legrado.

•• Si la usuaria acude con hipotensión o choque por sangramiento severo, se procede a

realizar expansión volumétrica, transfusión sanguínea, uso de oxitócicos previo al legradouterino.

• Si el útero es pequeño (menor de 12 semanas) se procede a realizar el legrado o AMEUsiempre tomando en consideración los otros factores.

• Cuando el útero es de 12 semanas o mayor se utilizan oxitócicos para disminuir el tamaño ysangramiento uterino previo al legrado uterino.

• Respecto a la presencia de anemia (hemoglobina menor de 10 gr/lt.) se procede atransfusión de glóbulos rojos empacados para mejorar la masa globular debido a que, pornorma de anestesia no cumplen el acto anestésico con Hb. menor de 10 gr/lto., a menosque se trate de una emergencia como sería un sangramiento severo o choque hipovolemico.

• Si existen enfermedades sistémicas, ejemplo: asma, epilepsia, etc., se solicita lainterconsulta con el departamento de medicina interna para su evaluación preoperatoria.

• Se sugiere siempre manejar los casos en conjunto con el departamento de anestesiologíapara sus medidas preoperatorias.

¿Cuál es la conducta con la usuaria posterior a un legrado por aborto no complicado?

La paciente es trasladada a la unidad de recuperación y se cumple lo siguiente:• Nada por boca.• Signos vitales cada 15 minutos # 4 luego cada 30 min. # 2.• Evaluación del sangramiento vaginal.• Analgésicos IM.• Estancia: 2 horas.• Si la evolución es normal se traslada a hospitalización.

¿Cuál es la conducta en hospitalización?• Dieta normal.• Signos vitales cada 6-8 horas.• Analgésicos orales.• Si la evolución es satisfactoria, alta previa evaluación de exámenes.• Estancia: 24 horas o menos.• Vigilar si hay sangramiento, evaluar posibles signos de infección, así como el estado

general de la usuaria.• Si la usuaria es RH negativa, y si los anticuerpos específicos son negativos, aplicar

gammaglobulina Anti-D.• Proporcionar soporte psicológico.• Si la evolución es normal, dar el alta con recomendaciones: de no usar duchas vaginales ni

tampones. Acudir al hospital si presenta fiebre, dolor suprapúbico o hemorragia.• No relaciones sexuales• Dar consejería sobre planificación familiar de preferencia iniciar de inmediato el método

que la usuaria decida.


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• Control en consulta externa en 1 mes para evaluación clínica posterior a aborto y deresultado de anatomía patológica.

¿Qué es un aborto fallido?

Embarazo de 20 semanas o menos con embrión o feto muerto retenido.Se diagnostica con la presencia de los siguientes criterios:

• Generalmente no hay dolor pélvico o sangramiento uterino.• No cambios cervicales.• Embrión o feto muerto.

Se utilizan otros nombres como falla temprana del embarazo, embarazo no evolutivo, etc.

¿Cómo se puede realizar el diagnostico clínico?

• Desaparecen síntomas de embarazo, excepto amenorrea.• Útero menor que amenorrea.• No crecimiento uterino en control prenatal.• Ausencia de frecuencia cardiaca fetal con doppler (si útero es mayor de 12 semanas).

El método diagnostico certero es la USG pélvica.En toda usuaria con diagnóstico de aborto fallido debe corroborarse con USG . El tratamiento es evacuación del útero.

¿Qué factores se evalúan en la usuaria previo a la evacuación del útero?

• Estado cervical.• Tamaño del útero.• Pruebas de coagulación (fibrinogeno-plaquetas).• Tiempo de Lee-White (prueba del tubo).

Prueba del tubo.Es una prueba sencilla que evalúa el estado de coagulación (sistema intrínseco) junto al lecho dela usuaria.

• Colocar 2 ml. de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio, pequeño, limpio y seco(cuidado de que no tenga heparina).

• Sostener el tubo con el puño cerrado para mantenerlo a la temperatura corporal.• Después de 4 min. incline el tubo lentamente para ver si esta formando coágulo; luego,

inclínelo cada minuto hasta observar que el coágulo se ha formado (el tubo se puede ponerboca abajo).

• La ausencia de coágulo o un coágulo blando que se deshace fácilmente después de 7 min.sugiere coagulopatía.

Observaciones.

Generalmente el legrado uterino en un aborto fallido es técnicamente difícil. Debe realizarse conel cuidado de revisar completamente la cavidad uterina.

Estado cervical:Habitualmente el cuello uterino es inmaduro por lo que debe utilizar esquema de maduracióncervical con misoprostol (1/2 tableta = 100 microgramos cada 8 horas en fondo de saco posterior)y realizar el legrado al expulsar el producto de la concepción.


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Aunque es rara la presencia de trastornos de coagulación debido a que se diagnostica en formaprecoz la muerte del embrión o el feto, se sugiere siempre evaluar el fibrinógeno y plaquetasantes de intentar la evacuación uterina. Si se presenta disminución de los factores decoagulación, se corrigen con el uso de plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas previasa la evacuación.

Siempre recordar enviar a anatomía patológica las muestras del legrado o el producto de laconcepción.

El manejo posterior al legrado es igual al aborto incompleto.

¿A qué se le llama aborto habitual?A la perdida de 3 o más embarazos intrauterinos de 20 semanas o menos en forma espontánea yconsecutiva.

En esta entidad se debe realizar una investigación exhaustiva para encontrar la causa y casisiempre es muy difícil de identificar. Referir a tercer nivel.

Asesoria pos-abortoEsto ayuda a determinar que usuarias necesitan cuidados especiales debido a su trastornoemocional o a sus circunstancias personales. Los cuidados de seguimiento rutinarios deben incluiruna parte o el conjunto de los siguientes elementos psicosociales:

• Evaluar el estado emocional de la paciente, el nivel de apoyo a su disposición y lanecesidad de remitirla a otros servicios.

• Determinar las metas de fecundidad de la mujer y sus necesidades de anticoncepción.

• Remitir a la usuaria a un establecimiento de tratamiento de infertilidad en caso derepetidos abortos espontáneos, o a un servicio de preparación para el embarazo si planeavolver a quedar embarazada.

• En todos los casos de aborto que se ha practicado legrado, proporcionar accesoria y unmétodo anticonceptivo apropiado, si es necesario (la (la paciente podría quedarembarazada en los primeros diez días posterior al aborto).

• Aclarar dudas y explicar el procedimiento realizado.

• Explicar síntomas de alarma y cuidados de seguimiento

• Cita de control (fecha, hora y lugar)

• Recomendar otros servicios de salud sexual y reproductiva como toma de citología,protección contra la ITS/VIH/SIDA entre otros.


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8. EMBARAZO ECTOPICO

¿Qué es el embarazo ectópico?Implantación de un ovocito (huevo fertilizado) en cualquier sitio fuera de la cavidad endometrial.

¿Cuál es la etiología?Trastornos mecánicos que obstaculizan o impiden el pasaje del blastocisto a través de la trompade Falopio.

¿Cuáles son los factores que predisponen el embarazo ectópico?• Enfermedad inflamatoria pélvica• Adherencias peritubáricas• Antecedentes de ectópico previo• Antecedentes de reproducción asistida• Cirugía tubárica• Anomalías embriológicas de la trompa• Tumores y cambios anatómicos (miomas, salpingitis ístmica nudosa)• Abortos múltiples inducidos• Anticonceptivos orales• Dispositivos intrauterinos (3-4%)• Trasmigración• Motilidad tubárica alterada• Endometriosis

¿Cuál es la clasificación según su localización?• Implantación tubárica (98%)• Ampular 78%• Ístmica 12%• Fimbria 5%• Cornual 2-3%• Implantación cervical 0.1%• Implantaciones abdominales• Heterotópico

¿Cómo se realiza el diagnóstico?• Amenorrea de pocos días o semanas• Hemorragia vaginal irregular• Dolor en fosa iliaca• Lipotimias• Dolor a la palpación más rebote• Presencia de masa anexial dolorosa al tacto vaginal bimanual• Útero de tamaño normal• Prueba de embarazo positiva• Ultrasonografía puede sugerir masa anexial.

Diagnostico diferencial• Embarazo normal acompañado de quiste ovárico pequeño• Amenaza de aborto• Enfermedad inflamatoria pélvica• Aborto• Apendicitis• Síntomas relacionados a DIU

• Quiste retorcido de ovario• Dismenorrea• HUD


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Tratamiento quirúrgicoCuadro clínico con abdomen agudo

• Tratamiento quirúrgico: conservando la trompa o salpingectomia. Dependerá de lascondiciones de la usuaria, factores de riesgo y de sus deseos de preservar la fertilidad.

• Embarazo tubárico con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores vivos:salpingectomia simple, conservando el ovario. Evaluar esterilización contralateral(consentimiento informado)

• Ectópico tubárico no roto (y menor de 5 cm) y con deseos de nuevos embarazos.• Ectópico tubárico asentado en la porción más externa de la trompa en usuaria deseosa de

nueva gestación.• Ectópico ovárico.• Ectópico intersticial.• Ectópico abdominal.

Laparotomía de urgencia:• Paciente en shock• Ectópico roto• Condiciones desfavorables para realizar laparoscopia

9. SANGRAMIENTO DEL 2DO. Y 3ER. TRIMESTRE

Introducción.Las patologías obstétricas, placenta previa y abruptio placenta, que producen hemorragia al finaldel embarazo son poco frecuentes pero su impacto en la morbi-mortalidad materna-perinatal esgrande por lo que es necesario tener un panorama clínico y terapéutico para enfrentar los casosen sus diferentes manifestaciones.

PLACENTA PREVIA

¿A qué se llama placenta previa (PP)?A la implantación parcial o total de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo llegar acubrir o no el orificio cervical interno.

¿Cuál es etiología de la PP?La etiología se considera desconocida pero se mencionan factores asociados como:

• Edad materna de 35 años o más.• Multiparidad.• Anomalías en el momento de la nidación ovular (retraso, fecundación tardía,

hipermotilidad tubarica, transformación irregular del endometrio en la segunda mitad delciclo.

• Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía, legrados a repetición).

¿Cuál es la clasificación de PP?Se clasifica según la relación del margen de la placenta con el orificio cervical interno (OCI).Se reconocen 4 tipos:

• PP de inserción baja (el margen placentario se encuentra a 3 cm del OCI).• PP marginal (el margen placentario se encuentra en el borde del OCI).• PP parcial o incompleta (el margen placentario cubre parcialmente el OCI.• PP total o completa (el OCI esta cubierto totalmente por la placenta).


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¿Cuál es el cuadro clínico?El síntoma y signo es la hemorragia uterina que tiene ciertas características:

• Indolora, sin causa, inesperada y la sangre es roja brillante.• El sangramiento inicial puede ser de leve a profuso que cede espontáneamente

(siempre y cuando no se realice examen pélvico).• Si la contractilidad uterina esta presente, el útero debe relajarse entre contracciones.

Entre mayor sea el grado de PP más temprano (en relación a la edad gestacional) aparece lahemorragia. Ejemplo: una placenta previa total presentará hemorragia mucho antes que una PPmarginal o parcial.

¿Cómo se sospecha el diagnóstico de PP?Por la historia de sangramiento indoloro y sin causa.Debe recordar que ante la sospecha de PP nunca realizar examen pélvico hasta descartar, sin lugara duda, la PP.

¿Cuál es el método diagnostico utilizado?La ultrasonografía (USG) obstétrica abdominal (es importante que la vejiga urinaria se encuentrellena en el momento de la USG).

¿Qué hacer en un prenatal cuando se diagnostica PP?• Dieta normal.• Reposo relativo.• No relaciones sexuales• No exámenes vaginales.• Evitar estreñimiento.• Maduración pulmonar a partir de la semana 28 de gestación.• Consultar si presenta sangramiento.• Ultrasonografia en el último trimestre.

¿Cual es el manejo de la PP ?PP es indicación absoluta de cesárea.El tratamiento puede ser expectante o activo y depende de 2 factores:

• Edad gestacional.• Cantidad de sangramiento.

¿Cuando se utiliza el manejo expectante en PP?

• Embarazo pretérmino con sangramiento mínimo.

¿Cuál es la conducta a seguir?• Ingreso a partos.• Nada por boca.• Signos vitales cada hora.• Frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 30 min.• Reposo absoluto.• Sol. Hartman 1 lto. EV a 40 gtas/min.• No exámenes vaginales.• Evaluar presencia de actividad uterina.• Observación de evolución de sangramiento vaginal.• Maduración pulmonar.• Exámenes básicos (Ht-Hb, prueba cruzada, preparar dos unidades de sangre completa,

Tipeo-Rh, pruebas de coagulación).


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• Transfusión sanguínea según reporte de exámenes (hematocrito debe mantenerse de 30 omás).

Si durante un periodo de observación de 24 horas, la usuaria se mantiene estable y elsangramiento vaginal cede proceder a trasladar a la usuaria a hospitalización.

¿Cuál es la conducta a seguir si la usuaria se presenta con amenazade parto prematuro, PP y sangramiento uterino leve o ausente?Se maneja como amenaza de parto prematuro y se utiliza el sulfato de magnesio como tocolítico.

¿En qué consiste el manejo activo?En efectuar parto por cesárea.Antes de realizar la cesárea (si es posible) tener 2 unidades de empacados listos para transfundircomo mínimo.

¿Cuàl es el sitio del procedimiento llamado vaginal estéril con cesárea lista?Este método de diagnóstico clínico se utiliza cuando no se posee unidad de USG (aparato y medicoultrasonografista) y la usuaria gestante se encuentra con sangramiento vaginal moderado a severoque amenace la vida de la madre o feto y existe duda diagnóstica.

¿Cómo se realiza?

• Se prepara la usuaria para efectuar una cesárea.• Se traslada a sala de operaciones.• Equipo quirúrgico listo (enfermeras, cirujanos y pediatra vestidos para acto operatorio,

anestesista preparado para brindar anestesia general).• Se coloca usuaria en litotomía.• Asepsia de la región vulvar.• Obstetra procede a colocación gentil de especulo estéril para la observación directa del

sitio de origen del sangramiento (vulvar, vaginal, cervical o uterino).• Si advierte que la hemorragia proviene del útero, efectúa tacto vaginal para palpar el

"colchón placentario" y sella el diagnostico.• Se procede a realizar la cesárea de urgencia.

¿Es adecuada, la colocación de especulo en sala de emergencia o partos para descartar causa localcuando se presenta una usuaria gestante con historia de sangramiento vaginal, indoloro o consangramiento mínimo y existe sospecha de PP? La respuesta es NO.

Proceder a ingresar a la usuaria, reposo, monitoreo de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal,presencia de actividad uterina, observación del sangramiento, exámenes básicos y USG para ubicarla placenta. Si se descarta la PP, se puede realizar la colocación gentil del especulo sin riesgopara el binomio madre-feto.

Nunca efectuar tacto vaginal en usuaria con sospecha de PP.

¿Cuándo se realiza la cesárea?• PP y embarazo de término o madurez fetal documentada.• Sangramiento que amenace la vida de la madre o el feto.


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Considerar al realizar la cesárea• Respecto a la anestesia, si la placenta previa es de inserción baja, marginal o

parcial, puede administrarse anestesia regional.

• La celiotomia recomendable es la infraumbilical media.

• Si la placenta es central total, dada la posibilidad de hemorragia intensatranscirugìa o de necesitar histerectomía, es recomendable realizar la cesárea conanestesia general sin halogenados.

• La incisión en el útero será segmentaría transversa tipo Kerr, excepto en laplacenta central total con extensión a la cara anterior del útero en la cual serealizará incisión vertical o corporal.

• Asegurar de contar con dos unidades de sangre para utilizar en cualquier necesidad,así como oxitócicos y prostaglandinas.

• Recuerde que la placenta previa se puede despegar y producir un cuadro dedesprendimiento con presencia de dolor y cambios en la frecuencia cardiaca fetal,dado que la morbilidad neonatal se incrementa hay que ser más agresivo en laconducta de evacuación.

• La placenta previa central se acompaña de acretismo en un 25% de los casos, por loque la cesárea debe ser realizada por personal entrenado en histerectomíaobstétrica.

¿Cuáles son las complicaciones de PP?

• Maternos: Choque hipovolémico por hemorragia severa, injurias en órganos vecinos,hemorragia postparto por sangramiento del sitio de implantación placentaria o asociacióncon placenta acreta, embolismo pulmonar.

• Fetales: Prematurez, asfixia intrauterina, trauma durante el nacimiento.

10. ABRUPTIO DE PLACENTA.

¿A qué se llama abruptio placenta (AP) o desprendimiento prematuro de la placenta?A la separación prematura de la placenta normalmente insertada después de la semana 22 degestación y antes del 3er periodo del parto.

¿Cuál es la etiología del AP?La etiología se considera desconocida pero se mencionan factores asociados como:

• Trastornos hipertensivos inducidos o no por el embarazo.• Antecedente de AP.• Gran multípara.• Cordón umbilical corto.• Síndrome de hipotensión supina (compresión de la vena cava inferior).• Hiperdinamias.• Trauma abdominal o uterino.• Malformaciones o tumoraciones uterinas.• Descompresión súbita del útero (amniocentesis, ruptura de membranas)• Uso de oxitócicos.• Uso de tabaco, alcohol o drogas.


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• Trombofilias.• Trastornos del colágeno (síndrome antifosfolípidos).

¿Cómo se clasifica el AP?En base a los síntomas y signos del binomio madre-feto.

• AP leve.• AP moderado.• AP severo.

Cuando existe duda en la clasificación, se trata a la usuaria como el grado superior siguiente.

¿Cuál es el cuadro clínico del AP leve (grado 1)?• Desprendimiento de menos de 30%.• El sangramiento vaginal es mínimo o ausente (libros de texto lo consideran menor de 100

ml).• El útero es irritable o reactivo a la palpación pero se relaja. Dolor mínimo.• FCF normal.• No evidencia de choque o coagulopatía.

¿Cuál es el cuadro clínico del AP moderado (grado 2)?• Desprendimiento placentario del 30 al 50%.• Sangramiento vaginal ausente a moderado (se considera entre 100 a 500 ml).• Hipertonía uterina (útero no se relaja).• Alteraciones de FCF (sufrimiento fetal).• Choque leve presente (taquicardia materna, hipotensión leve).• Dolor abdominal es intenso e intermitente (dolor a la palpación de las paredes del útero)

¿Cuál es el cuadro clínico del AP severo (grado 3)?• Desprendimiento placentario 50 al 100%• Sangramiento vaginal severo pero puede estar oculto (mayor de 500 ml).• Tetania uterina (útero leñoso).• Muerte fetal.• Choque presente (moderado a severo).• Coagulopatía frecuente o insuficiencia renal aguda.• Hipertonía, polisistolia uterina

¿Cómo realizar el diagnóstico de AP?En base a los hallazgos clínicos siguientes:

• Dolor de inicio súbito, constante, localizado en útero y región lumbar.• Sangramiento vaginal oscuro (recuerda que puede estar ausente o presente). Si el

sangramiento es oculto, el útero aumenta de tamaño.• Reactividad uterina.• Útero hipertónico.• Liquido amniótico de coloración llamada en "vino de oporto” Choque materno y distress

fetal que se consideran paralelos al grado de separación placentaria.• Coagulación intravascular diseminada (CID).• Anemia se correlaciona con la intensidad de la perdida hemática.

¿Cuál es el método diagnostico utilizado?No existe un método diagnóstico específico para el AP. La USG prácticamente no tiene valor en eldiagnóstico ni toma de decisiones en el AP. La USG se utiliza en el manejo expectante del AP paradeterminar el bienestar fetal. El diagnostico del AP es eminentemente clínico.


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¿Cómo se puede sospechar o diagnosticar CID en AP?Recuerda lo siguiente:

• El AP es la causa más frecuente de CID durante la gestación.• El AP precede a la CID.• El proceso de CID ocurre tanto intravascular como retroplacentario.• La CID dura tanto como el útero esté ocupado.• La CID es progresiva.• La CID se presenta con prolongación del tiempo de Lee-White (prueba del tubo), tiempo de

protrombina y tromboplastina, hipofibrinogemia, plaquetopenia, disminución del factor Vy VIII.

Por lo tanto, tiene que realizarse lo siguiente:• Efectuar el tiempo de Lee-White.• Indicar fibrinogeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y

productos de degradación del fibrinogeno.

¿Cuál es el manejo del AP?El manejo se divide en expectante y activo.

¿Cuándo se utiliza el manejo expectante?• AP leve con embarazo pretermino.

¿En qué consiste el manejo expectante?El manejo expectante se utiliza únicamente cuando el riesgo de prematurez es alto y convigilancia estrecha del binomio madre-feto. Uso exclusivo de hospitales de referencia, si no haycapacidad resolutiva, referir.

¿Cuál es el manejo activo?El manejo activo se basa en 3 pilares:

• Monitoreo de la madre y el feto.• Restaurar la perdida sanguínea y corregir la CID.• Efectuar el parto.

Monitoreo materno-fetal• Signos vitales maternos cada 30 min. o cada hora según el caso.• 2 vías endovenosas permeables.• Presión venosa central (en caso de choque y mejor manejo de líquidos).• Sonda vesical permanente (balance hídrico y diuresis horaria).• Monitoreo electrónico fetal continuo.• Tiempo de Lee-White seriado.• Pruebas de coagulación y renales.• USG (si es posible).

Corrección de pérdida sanguínea o CID.• Uso de sangre fresca según estimación de perdida sanguínea y resultado de exámenes.• Plasma fresco congelado (CID presente).• Crioprecipitado (CID presente).• Concentrado de plaquetas (plaquetopenia menor de 50,000).


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Parto.Efectuar cesárea si se presentan las situaciones siguientes:

• Sufrimiento fetal.• Feto vivo y parto a largo plazo.• Hemorragia que amenace la vida de la madre aun con muerte fetal.

Intentar parto vaginal en las siguientes situaciones:• Madre estable, feto sin alteraciones de FCF y parto a corto plazo.• Madre estable y muerte fetal.• Sufrimiento fetal y parto inminente.

Siempre que se pretenda el parto por vía vaginal debe realizarse amniotomía temprana yconducción.

¿Qué otras causas de sangramiento del 3er trimestre se pueden encontrar?• Expulsión de tapón mucoso.• Lesiones cervicales (infecciosas o neoplásicas).• Vasa previa.• Varices vulvares.• Trauma vulvo-vaginal.

Manejo de CID• Referir a tercer nivel.

Conducta posparto• Monitorización materna de signos vitales con balance hídrico, volumen urinario horario, ht

y hb seriados.• Transfundir sangre completa según pruebas de laboratorio y de coagulación.• Cuantificación del sangramiento e involución uterina.• Uso de macrodosis de oxitocina.• Uso de prostaglandinas por vía rectal.

11. SANGRAMIENTO POSTPARTO

¿Cómo se define la hemorragia postparto (HP)?Es un síndrome caracterizado por un sangramiento vaginal mayor de 500 ml. posterior al partovaginal y mayor de 1000 ml poscesárea o una disminución del Ht. del 10% desde el momento delingreso hasta el periodo posparto.

Esta es una definición subjetiva ya que no se puede medir la cantidad de sangre perdida posterioral parto y depende de la impresión del(la) partero/a.

Es difícil estimar la cantidad de sangre perdida por la madre después del 3er periodo por lo quese sugiere "educar" al ojo para valorar la pérdida aunque sea en una forma primitiva, como esvaciar medio litro de agua en un deposito para tener una idea del volumen que se consideranormal (considerar que en el depósito "tortuga" se encuentra orina, liquido amniótico y la soluciónpara el aseo vulvar).

No todas las usuarias reaccionan igual a las pérdidas sanguíneas posparto, ya que depende de sucondición previa como la presencia de anemia (importancia precisa de conocer el hematocritoprevio al parto) o preeclampsia. Dichos estados las predisponen a tolerar menos una hemorragiapostparto.


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Se recomienda que al considerar que la usuaria está sangrando en forma inusual, tomar la tensiónarterial y el pulso, y valorar según estos cambios el estado de la volemia de la paciente.

¿Cuáles son los factores de riesgo para HP?1. Edad materna avanzada2. Multiparidad3. Sobre distensión uterina.4. Partos instrumentales5. Uso de oxitocina.6. Uso previo de tocolíticos.7. Parto precipitado o prolongado. antecedente de HP en partos anteriores.8. Miomas uterinos.9. Preeclampsia-eclampsia10. Abruptio de placenta.11. Placenta previa.12. Trastornos hemorragíparos.13. Infecciones uterinas.

¿Se puede presentar HP sin factores de riesgo?.Se debe recordar lo siguiente:

• la estimación de la pérdida sanguínea generalmente es la mitad de la perdida real.• La importancia de la pérdida sanguínea es determinada por el valor de hemoglobina de la

paciente previa al parto. Una paciente con hemoglobina normal tolera una hemorragia quepuede ser grave en una paciente anémica.

• El sangrado repentino y profuso así como el sangrado lento y continuo constituyen unaemergencia.

• Ante una HP es mejor pecar de "exceso que por defecto".

¿Cómo se clasifica la HP?1. Inmediata: se presenta en la primera hora posterior al parto.2. Mediata: aparece después de la primera hora y antes de las 24 horas postparto.3. Tardía: 24 horas a 6 semanas posparto.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?La hemorragia vaginal es obvia para el(la) partero/a entrenado/a, pero debe encontrar la causade la HP para iniciar el tratamiento adecuado lo más pronto posible. La HP se puede presentarantes o después del alumbramiento.

¿Cuáles son las causas de HP antes del alumbramiento?• Retención placentaria.• Acretismo placentario.• Rotura uterina.• Inversión uterina con placenta in situ.

¿Cuáles son las causas de HP después del alumbramiento?1. Atonía uterina. Es la más frecuente.2. Retención de restos placentarios.3. Desgarros del canal del parto (cuello, vagina y vulva).4. Inversión uterina.5. Rotura uterina.


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1. Identificar si es pre o post alumbramiento para orientar posible causa.2. Palpación del abdomen para valorar la presencia del útero y su contractilidad.3. Revisión completa de la placenta y sus membranas para descartar una retención de restos.4. Revisión del canal de parto para buscar desgarros del cuello, vagina o vulva.

¿Qué hacer ante una HP?(Pasos básicos)

1. Monitoreo de signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura).2. Iniciar vía endovenosa # 2 con catéter del mayor calibre disponible (16 o 18).3. Tomar exámenes (hematocrito, hemoglobina, prueba cruzada).4. Iniciar expansión volumétrica.5. Realizar diagnóstico de la causa para iniciar el tratamiento respectivo.

¿Cómo se diagnostica la retención de placenta?1. Si después de 30 min. posterior al parto no se ha obtenido el alumbramiento, se encuentra

ante una retención placentaria.2. Útero contraído.3. Puede no existir hemorragia.

¿Qué hace ante una retención de placenta?1. Masaje uterino externo (contraer el útero).

2. Ejecutar la tracción controlada del cordón umbilical que consiste en lo siguiente:

• Pinzar el cordón umbilical cerca del periné y sostenerlo con la mano izquierda.

• La mano derecha se coloca sobre la sínfisis del pubis y ejercer presión hacia abajo yarriba (contratracción que sirve para evitar la inversión uterina).

• Ejercer tracción gentil del cordón umbilical y contratracción del útero por lo menos 40seg. y esperar signos de desprendimiento placentario. Si el cordón desciende continuarcon el masaje uterino y la tracción controlada hasta que se desprenda completamentela placenta.

3. Si no se obtiene el alumbramiento, realizar extracción manual de placenta (porespecialista) bajo anestesia general con todas las medidas de asepsia y antisepsia.

4. Se realiza un legrado manual de cavidad uterina (para asegurarse que no queden restosplacentarios).

5. Se inicia un goteo con oxitocina (1 litro de sol. Salina + 20 UI de oxitocina a 40 gtas/min.)debido a que la paciente puede presentar atonía uterina posterior a la extracción de laplacenta.

¿Qué es acretismo placentario?Es la penetración o adherencia anormal de la placenta o hasta el miometrio, la cual según elgrado de invasión, se clasifica en acreta, increta o percreta (generalmente es una descripción deanatomía patológica).

¿Qué hacer para encontrar la causa?Si se enfrenta ante una HP se sugiere el siguiente esquema de trabajo.


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¿Cómo se sospecha clínicamente el acretismo placentario?• HP prealumbramiento (puede no existir HP).• Útero contraído.• Retención de placenta.

¿Qué hacer ante un acretismo placentario?El cuadro clínico es el de retención de placenta y se realiza el mismo manejo. Como la placentano se desprende se llega hasta la extracción manual de placenta y es al realizar esteprocedimiento que el(a) partero/a descubre la adherencia anormal de la placenta (no seencuentra el plano de clivaje y no se puede desprender del útero) y hace el diagnóstico deacretismo placentario.

El tratamiento en la mayoría de los casos se define con la histerectomía subtotal o total.

En casos excepcionales en que la paciente sea primípara y la adherencia anormal sea parcial o levese intenta un manejo conservador, siempre y cuando, la paciente se encuentre estable y la HP sealeve. El manejo conservador consiste en extracción manual de placenta, legrado uterino yoxitócicos (realizado por medico experimentado y que la paciente comprenda los riesgos a loscuales se somete) pero si la hemorragia es severa o no se puede desprender la placenta, se realizahisterectomía subtotal o total.

¿A qué se le llama inversión uterina posparto o puerperal?Es cuando el fondo uterino se prolapsa a través del orificio cervical y puede presentarse con laplacenta adherida o posterior al alumbramiento.Generalmente el cuadro es agudo y la inversión uterina puede ser incompleta o completa.Inversión uterina incompleta: cuando el fondo uterino se encuentra a nivel del cuello.Inversión uterina completa: cuando el fondo uterino ha sobrepasado el cuello.

¿Cuál es el cuadro clínico?• Dolor severo.• Choque (a menudo en desproporción a la situación clínica).• Hemorragia severa.• Masa vaginal.• Al palpar abdominalmente no se percibe el fondo uterino o se puede percibir como una

"copa invertida".

¿Cual es la conducta a seguir?• El diagnostico y tratamiento rápido son mandatorios.• Seguir los pasos primarios del manejo de HP.• Solicitar transfusión de empacados.• Manejo del choque vigorosamente.• Solicitar anestesia general para iniciar la reposición del útero. Una alternativa a la

anestesia general es el uso de sulfato de magnesio 4 gr. EV en 5 minutos.

Métodos de reposición del útero:• Método de Jonson. Con el fondo uterino en la palma de la mano y la yema de los dedos en

el saco Cervico corporal, levantándolo hacia arriba hasta el ombligo se colocaránuevamente el útero en su posición normal, la mano y el antebrazo deben estar en lavagina y no olvidar que debe mantener la compresión bimanual del útero por 3-5 minutos.Siempre recordar que si la inversión del útero es con la placenta in situ, se debe restituirel útero con la placenta in situ y una vez que se logra la reposición se extrae manualmentela placenta.


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En casos refractarios se puede intentar:• Método de Huntington. Si falla la reducción manual debe realizarse laparotomía, en

primer lugar hay que tratar de recolocar el éter en su posición normal por medio de pinzascolocadas una tras otra, para desinvaginar el utero.

• Método de Haultain. Incisión media posterior, hasta el anillo cervical y luego ladesinvaginaciòn del útero, se sutura el útero como si fuera una histerorrafia.

• Se puede intentar con una histerotomía baja vertical a nivel del anillo de constricción yreponer el fondo del útero con presión vaginal (ayudante) y tracción abdominal (cirujano).Al lograr la reposición, cerrar la histerotomía en 2 o 3 capas (ABAG).

• Posterior a la reposición del útero, iniciar masaje uterino, oxitocina en macrodosis (paraevitar la reinversión y atonía uterina) y uso de prostaglandinas.

• Antibióticoterapia.• Mantener esquema de manejo y vigilancia estrecha por 24 horas mínimo.• La histerectomía solo se realiza en los casos de inversión crónica en los que el útero esta

gangrenado.

Ruptura uterina.La rotura del útero es una emergencia obstétrica y debe realizarse un diagnostico y tratamientoprecoz.En este caso se habla de la rotura uterina que se presenta en el 2º periodo de un parto vaginal.pues el útero no se puede romper en el 3er periodo; se detecta la rotura en el 3er periodo.

¿Cómo se sospecha clínicamente la ruptura del útero?• Dolor severo y súbito (puede desaparecer en un corto tiempo).• Choque.• El sangramiento puede ser vaginal o intra-abdominal.

¿Cómo se diagnostica la rotura del útero?Generalmente con la revisión manual de la cavidad uterina.

¿Cómo se maneja una ruptura uterina posparto?• Tratamiento del choque hipovolémico.• Transfusión sanguínea.• Laparotomía exploradora inmediata en la cual se procede a revisar la situación y extensión

de la ruptura. Detener la hemorragia y proceder a realizar una histerectomía subtotal ototal según el daño provocado por la ruptura y el estado de la paciente.

• En casos de baja paridad y daño menor a los tejidos se puede intentar la reparación delútero.

Los casos de acretismo placentario, inversión uterina y ruptura uterina son excepcionalmenteraros.

Hemorragia posterior al alumbramiento.Atonía uterina.Es la causa más frecuente de HP inmediata y mayor pérdida sanguínea en forma rápida.

¿Cómo hago el diagnostico de atonía uterina?• HP inmediata.• Útero flácido.


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¿Cuál es la conducta a seguir?1. Pasos primarios de HP.2. Iniciar 2 vías endovenosas y tomar tipeo Rh, Hto, Hb y prueba cruzada si no los tiene.3. Utilizar soluciones isotónicas como solución salina normal, solución de Hartman o kalisal B.

La velocidad de infusión será de acuerdo a los signos vitales maternos Ej. Si la pacienteesta hipotensa se utiliza expansión volumétrica y se solicitan glóbulos rojos empacadossegún la cantidad estimada de sangre perdida.

4. Se ejerce masaje uterino constante.5. Se utilizan macro dosis de oxitocina 20 a 40 mili unidades por minuto. 1 litro de sol.

Salina + 20 U de oxitocina a 40 gtas/min o más si es necesario.6. Si el sangramiento persiste y el útero no se contrae, se procede a realizar compresión

bimanual.7. Metilergonovina (methergin) 0.2 mg. por via endovenosa o intramuscular, siempre y cuando

no exista hipertensión arterial.8. Si la atonía persiste se puede utilizar misoprostol 200 a 400 microgramos (1 o 2 tabletas)

por vía rectal.9. Si el tratamiento médico falla se procede a realizar intervención quirúrgica.

Manejo conservador por familia incompleta.a. Bajo anestesia general se procede a laparotomía exploradora con incisión media

infraumbilical, se visualiza útero y se comprime entre ambas manos, además secomprime, en forma digital, bifurcación de arterias iliacas (arteria aorta) paradisminuir el volumen sanguíneo a la región pélvica mientras se procede a laligadura de arterias uterinas y arterias útero-ováricas (la presión que se ejerce anivel de arteria aorta debe ser suficiente para hacer desaparecer el pulso femoral).Se mantiene el manejo medico y compresión del útero. En casos refractarios sepuede intentar la ligadura de arterias hipogástricas por un medico experimentadoen dicho procedimiento.

b. Si la terapia conservadora falla se realiza histerectomía .

c. En pacientes con paridad completa se realiza histerectomía subtotal o total segúnlas condiciones hemodinámicas de la paciente.

d. En pacientes en choque y politransfundidas se sugiere la histerectomía subtotal.

e. En este nivel de complicación de HP se inicia presión venosa central para mejormanejo de líquidos y es preferible el manejo posterior a la cirugía en la unidad decuidados intensivos.

f. Es necesario recordar que toda paciente en la que se utiliza oxitocina en macrodosispostparto es porque se ha diagnosticado HP por atonía uterina y debe quedardocumentado en el expediente y el CLAP.

Retención de restos placentarios.Diagnostico clínico:

• HP inmediata.• Falta porción de placenta o desgarro de membranas.


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El diagnóstico de HP por retención de restos placentarios o membranas ovulares es evidente alexamen de la placenta. Debe recordarse que si el útero no se vació completamente puedeacompañarse de atonía uterina. El tratamiento es un legrado manual bajo anestesia general si eldiagnostico es postparto inmediato; y si la HP es tardía, se realiza un legrado con cureta deWalish. Siempre se utiliza oxitócicos (oxitocina o methergin) posterior al legrado yantibioticoterapia (ampicilina 1gr EV cada 6 horas). Si existe alergia a penicilina se sugiereamikacina 500mg. IM cada 12 horas).

Desgarros del canal del parto.El examen cuidadoso y sistemático del canal del parto (cuello, vagina y periné) brinda eldiagnóstico del área del desgarro y se realiza hemostasia y sutura del sitio afectado. El cuellouterino es un lugar frecuentemente afectado y anatómicamente no posee las famosas"escotaduras" cervicales a las 3 y 9 en las agujas del reloj más bien son desgarros que debensuturarse para evitar posteriores complicaciones.

En los desgarros del cuello uterino se utiliza hilo crómico 0 ó 00 en puntos continuos o separadospreferentemente.

En los desgarros de vagina y vulva se utiliza hilo crómico 00 en puntos separados o continuo.

En los desgarros parauretrales, antes de suturar, se recomienda colocar una sonda transuretralpara evitar incluir la uretra en la sutura y se retira la sonda al terminar la sutura.

En los desgarros de 3er y 4º grado deben ser reparados por el residente de mayor jerarquía oginecólogo/a.

¿Qué hacer cuando la HP se presenta en el área de recuperación u hospitalización?• Solicitar ayuda.• Monitoreo de signos vitales.• Iniciar masaje uterino (para expulsión de coágulos).• Expansión volumétrica.• Transfusión sanguínea si es necesario.• Oxitocina en macrodosis.• Si la HP no cede, se transfiere, en forma urgente, la paciente a sala de operaciones o

partos para revisión manual de cavidad uterina y canal del parto (para descartar retenciónde restos placentarios y desgarros).

• Si la cavidad uterina esta limpia y el canal del parto normal, se trata de una atonia uterinay se trata como se dijo anteriormente.

12. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

¿Cuál es su importancia?Es la 1ª causa de muerte materna y es la 1ª causa de morbi-mortalidad perinatal.

¿Cómo se clasifican los trastornos hipertensivos del embarazo?1. Hipertensión inducida por el embarazo.

• Preeclampsia leve.• Preeclampsia grave.• Eclampsia (E).

2. Hipertensión crónica previa al embarazo.3. Hipertensión crónica con preeclampsia - eclampsia superpuesta.4. Hipertensión transitoria.


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¿Qué origina la PE?Evidentemente el embarazo pero a que se debe esta patología se desconoce. Se ha dado en llamar"la enfermedad de las teorías".

¿Qué se sabe de la etiopatogenia?En resumen, se mencionan varios factores:

• Mala adaptación inmunitaria, deficiente invasión trofoblástica de las arterias espirales yreacción anormal del endometrio a la invasión trofoblóstica que provoca el aumento deradicales libres que ejercen acción citotóxica endotelial, vasoconstricción directa eindirecta.

• Vasculopatía previa.• Nefropatía previa.• Enfermedades metabólicas (diabetes).• En síntesis, el fenómeno principal es el vasoespasmo generalizado debido a una disfunción

endotelial provocada por el aumento de radicales libres.• La cascada de la coagulación es iniciada por esta disfunción endotelial.

¿Cuál es la población de riesgo?Todas las embarazadas, pero se señalan factores predisponentes como:

• Antecedente de preeclampsia en embarazo anterior.• Antecedente de preeclampsia en la madre o la hermana.• Primigestas jóvenes, menores de 20 años.• Primigestas añosas, mayores de 35 años.• Embarazo múltiple.• Diabetes.• Nefropatía.• Hipertensión crónica.

¿Cómo se define PE?Paciente embarazada (después de las 20 sem.) que presenta hipertensión y proteinuria con o sinedema (cara y manos).Si la PE aparece antes de las 20 sem. sospechar embarazo molar.

¿Qué es PE leve?Paciente embarazada que presenta: tensión arterial de :

• Valor absoluto: 140/90 mmHg o mas.(hasta 155/105mmHg).• Valor relativo: aumento de 30mmHg de la Ta sistólica basal y aumento de 15mmHg

diastólica basal.Observaciones: Se recomienda tomar la TA en posición sentada y debe utilizarse para la lecturade la presión diastólica el 5º ruido de Korotkoff (normas del MSPAS).

Proteinuria de:• Proteínas en orina al azar de 1gr/lto.• Proteínas en orina de 24 horas de 300mg/lto hasta menos de 5gr/lto.

Edema:• Cara y manos.• Edema de miembros inferiores después de 8 horas de reposo.• Aumento rápido de peso (1 Kg/sem).

Recodar que:• el diagnostico de PE se sustenta en el hallazgo principal de hipertensión.• La presión diastólica es más significativa porque refleja la resistencia periférica.• Una muestra al azar de proteínas negativa no significa que la paciente

no tiene proteinuria.


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¿Cuándo se diagnostica PE grave?

1. Una paciente embarazada que presenta como signo principal: hipertensión de 160/110mmHg. omás. Y pueden o no estar presentes otros síntomas o signos como:

• Proteinuria: 1gr/lto. ó más.• Trastornos visuales: escotomas, fosfenos, amaurosis.• Cefalea (occipital).• Epigastralgia (dolor en barra) o dolor de cuadrante superior derecho..• Trombocitopenia.• Retardo del crecimiento uterino.• Hiperuricemia.• Edema pulmonar agudo.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Aumento de aminotransferasas.• Edema generalizado.• Oliguria.• Coagulación intravascular diseminada.

2. Si una paciente embarazada presenta una TA: 140/90mmHg mas uno de los siguientes síntomaso signos se considera como preeclampsia grave.• Proteinuria de 5gr/lto. o mas.• Trombocitopenia.• Aumento de aminotransferasas.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Edema pulmonar agudo.• Epigastralgia.• Trastornos visuales.• Oliguria (menos de 400cc/24h).• Edema generalizado.• Retardo del crecimiento intrauterino.• Coagulación intravascular diseminada.

¿Cómo se diagnostica eclampsia?Paciente embarazada que presenta hipertensión, proteinuria y convulsiones.

Observaciones:• El diagnóstico de PE-E es clínico.• Generalmente se presenta al final del embarazo.• En PE-E es mejor pecar de exceso en diagnóstico y tratamiento que por defecto.• La TA en la embarazada debe ser evaluada con la paciente en reposo y sin contracción

uterina.• Si las pacientes referidas por TA de 140/90mmHg sin ningún otro síntoma y al ser

evaluadas la TA es normal, en este caso se sugiere el ingreso de la paciente paraobservación, reposo, exámenes básicos (Hto. Hb. Gral. de orina o proteínas al azar) y tomade TA cada 6 horas. Si se comprueba la hipertensión en reposo se cataloga como PE leve yse da el manejo descrito abajo si durante el periodo de evaluación la TA es normal seprocede a dar el alta con recomendaciones y continuar su control prenatal.


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¿Cuál es la conducta a seguir en PE leve?

1. PE leve y embarazo pretérmino sin trabajo de parto.El manejo es conservador.

• Ingreso a hospitalización.• Dieta corriente.• Signos vitales cada 6 horas (anotarlos respectivamente).• Reposo.• Peso cada día.• Esquema de maduración pulmonar (28-34sem).• Tipeo Rh.• Hto. Hb.• Gral de orina.• Fibrinogeno y plaquetas.• Aminotransferasas.• Bilirrubinas.• Deshidrogenasa láctica.• Ácido úrico.• Nitrógeno ureico y creatinina.• Proteínas en orina de 24 horas.• Depuración de creatinina.• Ultrasonografía (USG) obstétrica.• Evaluación del caso con medico de staff con reporte de exámenes y evolución de signos

vitales.

2. PE leve y embarazo pretérmino más trabajo de parto (amenaza de parto prematuro).El manejo es conservador.

• Ingreso a partos.• Tratamiento de amenaza de parto prematuro.• Maduración pulmonar si aplica.• Exámenes (descritos arriba).• Evaluación del caso con medico residente y staff.

3. PE leve y embarazo de término comprobado sin trabajo de parto.El tratamiento es evacuación del feto.• Ingreso a partos.• Inducción del parto.• Cuello desfavorable puede utilizar maduración cervical.• Monitoreo electrónico fetal.• Exámenes.• Ultrasonografía obstétrica previo a la inducción si es posible.• La mejor vía del parto es vaginal.• Parto debe ser asistido por médico residente de obstetricia y pediatría.

4. PE leve y embarazo de término en trabajo de parto espontáneo.• Ingreso a partos.• Conducción del parto si es necesario.• Monitoreo electrónico fetal.• Exámenes.• Parto asistido por médico residente de obstetricia y pediatría.


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Observaciones:o PE leve es la única entidad que se da manejo conservador si el embarazo es

pretérmino.o En PE leve si el embarazo es de término comprobado (por historia clínica, control

prenatal y USG) el manejo es evacuación del feto.o El monitoreo de la TA debe ser competente ya que puede avanzar a PE grave o

eclampsia en el transcurso del parto o puerperio.o La PE por si sola no es indicación de cesárea siempre es por indicación obstétrica.

¿Qué hacer ante una PE grave?El tratamiento es la terminación del embarazo sin importar la edad gestacional.Si la institución donde se encuentra no posee la infraestructura adecuada para el tratamiento dela madre o el feto, refiera a la madre con el feto a un centro hospitalario de mayor nivel decomplejidad previa estabilización del binomio madre-feto.

Ante una PE grave se manejan 4 pilares fundamentales de tratamiento:• Expansión volumétrica (debido a volumen intravascular disminuido).• Prevenir las convulsiones (uso de sulfato de magnesio).• Tratar la hipertensión (uso de hidralazina).• Evacuación del feto (inducción, conducción o parto por cesárea según las condiciones

obstétricas).

Observaciones.Si se diagnostica PE grave, no realizar tacto vaginal, fondo de ojo o colocación de sonda vesicalhasta que el sulfato de magnesio se haya cumplido (dosis de impregnación), ya que puedeestimular aparición de convulsiones. Posterior a la dosis de impregnación de sulfato de magnesio,realizar las actividades médicas (tacto vaginal, fondo de ojo, sonda vesical o presión venosacentral).

¿Cuáles son las indicaciones médicas de PE grave?• Ingreso a partos.• Nada por boca.• Signos vitales cada hora.• Dos vías endovenosas.• Sonda vesical permanente.• Balance hídrico y diuresis horaria.• Frecuencia cardiaca fetal y trabajo de parto cada 30min.• Monitoreo electrónico fetal.• Presión venosa central (indicado por residente o staff).• Expansión volumétrica.• Esquema de sulfato de magnesio (impregnación y mantenimiento).• Esquema de hidralazina (si tensión arterial diastólica es de 110mmHg o más).• Maduración cervical (si aplica).• Inducción o conducción del parto.• Exámenes (descritos arriba).• El parto debe ser atendido por medico residente de mayor jerarquía o staff (obstetricia y

pediatría).


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Observaciones.o El manejo de PE grave se mantiene 24 horas posterior al parto y bajo vigilancia

médica continua.o En ocasiones, el parto es a largo plazo (mayor de 12 horas) y se indica la evacuación

abdominal.o Si se realiza cesárea se solicita anestesia general balanceada.

¿Cuáles son las complicaciones de una PE grave?• Edema pulmonar.• Insuficiencia renal aguda.• Choque.• Ruptura hepática.• Desprendimiento prematuro de placenta.• Hemorragia cerebral.• Desprendimiento de retina.• HELLP.

¿Que hacer ante una eclampsia?• El manejo es el mismo de una PE grave solo que se agrega el uso de esteroides (edema

cerebral) y el anticonvulsivante es el sulfato de magnesio en la misma dosis.• Debe mantenerse el equipo de intubación y oxígeno (vías aéreas permeables).• Evitar el daño en la mujer por las convulsiones (proteger la lengua y sujetar a la paciente).• Reducir el riesgo de aspiración de secreciones (aspirar secreciones y colocar a la paciente

de lado izquierdo).• En eclampsia, todas las pacientes se manejan con presión venosa central y su manejo en

unidad de cuidados intensivos obstétricos.• las pacientes que se presentan con eclampsia se estabilizan y se refieren a hospital de 3er

nivel, a menos que el parto sea inminente.• Revisar la clase clínica de esquemas y procedimientos donde se encuentra el uso del sulfato

de magnesio, hidralazina, maduración cervical y esteroides.•

¿Qué es HELLP?Es un síndrome caracterizado por:

• Hemólisis (frotis de sangre periférica anormal, bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl,deshidrogenasa láctica mayor de 600 UI/lto).

• Elevación de enzimas hepáticas (transaminasas glutámico-oxaloacetica mayor de 70UI/lto).

• Plaquetopenia (plaquetas menores de 100,000/mm3).

¿Cuál es la conducta a seguir en HELLP?

El tratamiento es el mismo de PE grave que consiste en la terminación del embarazo, uso desulfato de magnesio, uso de hidralazina, esteroides y se tratan las anormalidades de coagulaciónen una unidad de cuidados intensivos obstétricos.

Se refiere a centro de 3er nivel de complejidad previo tratamiento de estabilización (medidasgenerales, expansión volumétrica, impregnación de sulfato de magnesio, uso de hidralazina si esnecesario, esteroides).


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¿Cuál es la conducta a seguir en el puerperio?

1. PE leve.En sala de recuperación se controla igual que el resto de pacientes postparto (ver guía de cuidadosen puerperio). Luego se traslada a servicio de hospitalización, en donde se monitoriza TA cada 4horas durante las primeras 24 horas y luego cada 6 horas por 24 horas más. Si la TA permaneceestable o tiende a normalizarse se da alta a paciente con recomendaciones sobre puerperio,síntomas de alarma y se evalúa en 1 semana la TA en la unidad de emergencia. Si la TA es normal,se provee referencia a unidad de salud para su control de puerperio.

2. PE grave.En sala de recuperación debe permanecer al menos 4 horas para observación constante por médicointerno y residente. Si paciente permanece estable en ese periodo se traslada a hospitalizacióncon el siguiente plan por 24 horas:

• Nada por boca.• Signos vitales cada hora (por medico interno).• Reposo absoluto.• Sonda vesical permanente.• Balance hídrico y diuresis horaria.• Cuidados del puerperio (estado contráctil uterino, sangramiento vaginal)• Líquidos endovenosos según evolución de signos vitales y estado de hidratación.• Esquema de sulfato de magnésio por 24 horas.• Uso de hidralazina si es necesario.• Analgesia parenteral.• Control por medico residente cada 4 horas (mínimo).• El neonato pasa a sala de pediatría.• Indicación de nuevos exámenes según evolución del cuadro clínico.

Si la paciente permanece estable en las primeras 24 horas, la conducta a seguir es:• Iniciar vía oral a tolerancia.• Signos vitales cada 4 horas (medico interno).• Retirar sonda vesical.• Cuidados del puerperio.• Deambulación.• Mantener vía endovenosa.• Analgesia.• Exámenes a juicio de medico residente y staff.• Control por medico residente cada 8 horas (mínimo).• Este plan se mantiene por 48 horas, si paciente tiende a normalizarse, se da alta y control

en unidad de emergencia en 1 semana. Si la evaluación en emergencia es normal se refiereel control posparto a consulta externa.

13. INFECCIONES

¿A qué se llama aborto séptico?Al cuadro clínico de aborto con signos de infección excluyendo fuentes extrauterinas de sepsis.

¿Cuáles son los factores predisponentes:• Maniobras abortivas (uso de sondas, líquidos intrauterinos).• Ruptura de membranas prolongadas.


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La sepsis puede presentarse en un aborto espontáneo.

¿Cómo se realiza el Diagnóstico?Cuadro clínico de aborto incompleto más uno de los siguientes criterios:

• Fiebre (más frecuente).• Secreción purulenta proveniente de útero.• Rebote abdominal.• Historia de manipulación intrauterina ( uso de sondas, varillas, líquidos, cáusticos).

Clasificación clínica• Grado 1. infección afecta útero.• Grado 2. infección afecta útero y anexos.• Grado 3. infección afecta pelvis y abdomen.• Grado 4. choque séptico.

El aborto séptico catalogado clínicamente como grado 3 y 4 serán referido a Hospital de 3ernivel, previas medidas generales de emergencia.

¿Cómo hago el diagnostico de aborto séptico grado 1?Con la presencia de lo siguiente:

• Cuadro clínico de aborto.• Presencia o ausencia de factores predisponentes.• Fiebre igual o mayor de 38º C.• Sensibilidad limitada a útero.• Presencia o ausencia de secreción uterina fétida.

¿Cuál es la conducta a seguir?• Ingreso.• Nada por boca.• Signos vitales cada 2 horas.• Hartmann 1 lto. EV en 8 horas.• Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas (si es alérgica, Amikacina 500mg. IM cada 12 horas).• Tipeo Rh, prueba cruzada.• Hemograma.• VDRL.• HIV.• Legrado uterino al tener exámenes.

¿Cuál es el manejo posterior al legrado (sala de recuperación)?• Nada por boca.• Signos vitales cada 15 min. # 4. cada 30 min. #2.• Hartmann 1lto. EV a 40gts/min.• Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas.• Diclofenac 75mg. IM cada 8 horas.• Traslado a hospitalización, si evolución es normal al termino de 2 horas.

¿Cuál es el manejo en hospitalización?.• Iniciar dieta liquida después de 12 horas de observación.• Signos vitales cada 4 horas.• Hartmann 1 lto EV a 40gtas/min.• Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas.• Diclofenac 1 amp. IM cada 8 horas.• Leucograma cada día.


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• Estancia hospitalaria: 48 horas.• Si la evolución es satisfactoria, alta previa evaluación de exámenes.• Mantener antibiótico por vía oral a cumplir 5 días de tratamiento total.• Consejería sobre planificación familiar, de preferencia iniciar métodos hormonales, de

barrera o naturales, higiene personal, nutrición y cuidados posterior a legrado.• Control en consulta externa en 1 mes para evaluación clínica y reporte de anatomía

patológica.

¿Cómo hago el diagnostico de aborto séptico grado 2?Con la presencia de lo siguiente:

• Cuadro clínico de aborto.• Presencia o ausencia de factores predisponentes.• Fiebre igual o mayor de 38º C.• Sensibilidad limitada a útero y anexos.• Presencia o ausencia de secreción uterina fétida.• No signos de peritonitis generalizada.

¿Cuál es la conducta básica a seguir?• Ingreso.• Nada por boca.• Signos vitales cada hora.• Sonda vesical permanente.• Diuresis horaria – balance hídrico.• Hartman 1lto. EV, 500cc a chorro y luego a 40gts/min.• Ampicilina 1gr EV cada 6 horas.• Amikacina 500mg IM cada 12 horas.• Tipeo Rh, prueba cruzada.• Hemograma.• VDRL.• Legrado uterino al tener exámenes y estabilizar paciente.• 2ª opción de antibiótico: ceftriaxona 1gr EV cada 12 horas.

¿Cuál es la conducta a seguir posterior al legrado?• Nada por boca.• Signos vitales cada 15 min. # 4. cada 30 min. #2.• Hartmann 1lto. EV a 40gts/min.• Sonda vesical permanente.• Diuresis horaria – balance hídrico.• Mantener doble antibiótico terapia.• Diclofenac 75mg. IM cada 8 horas.• Traslado a hospitalización, si evolución es normal al termino de 2 horas.

¿Cuál es el manejo en hospitalización en su 1er día?• Nada por boca.• Signos vitales cada hora.• Sonda vesical permanente.• Diuresis horaria – balance hídrico.• Líquidos endovenosos según balance hídrico.• Mantener antibiótico terapia.• Diclofenac 75mg. IM cada 8 horas.• Leucograma cada día.


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¿Cual es el manejo en hospitalización durante el 2º y 3er día?• Iniciar vía oral en 24 horas si evolución es adecuada.• Retirar sonda vesical.• Signos vitales cada 4 horas.• Deambulación.• Sello de heparina.• Mantener antibióticos parenterales.• Ibuprofeno 400mg PO cada 8 horas.• Estancia hospitalaria: 72 horas.• si evolución es satisfactoria, alta previa evaluación de exámenes.• Mantener antibiótico a cumplir 5 días de tratamiento total.• Consejería sobre planificación familiar, higiene personal, nutrición y cuidados posterior a

legrado.• control en consulta externa en 1 mes para evaluación clínica y reporte de anatomía

patológica.

¿Cómo hacer el diagnostico de aborto séptico grado 3?• Cuadro clínico de aborto.• Presencia o ausencia de factores predisponentes.• Fiebre igual o mayor de 38º C.• Presencia o ausencia de secreción uterina fétida.• Signos de peritonitis generalizada.• No signos de choque.

¿Cómo hacer el diagnóstico de aborto séptico grado 4?• Cuadro clínico de aborto.• Presencia o ausencia de factores predisponentes.• Fiebre igual o mayor de 38º C.• Presencia o ausencia de secreción uterina fétida.• Signos de peritonitis generalizada.• Signos de choque.

¿Cuáles son los signos que sugieren choque?• Hipotensión.• Taquipnea.• Oliguria.• Confusión mental

¿Cuál es la conducta básica a seguir en aborto séptico grado 3 y 4 diagnosticado al ingresopor emergencia?En estos casos, hoy en día muy raros, las medidas a efectuar de emergencia son las siguientes:

• 2 vías endovenosas de grueso calibre (18).• Expansión volumétrica.• Soporte respiratorio si es necesario.• Sonda vesical permanente y medir diuresis.• Cumplir 1ª dosis de antibióticos.• Referir a 3er nivel al haber cumplido lo anterior.


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14. ENDOMETRITIS

¿Cuál es la fisiopatología de la endometritis?

Inmediatamente después del alumbramiento, queda una zona cruenta en la cavidad uterina quecorresponde al lecho placentario y que se comporta como una herida extensa que favorece laposibilidad de bacteremia.

Las bacterias que llegan a infectar el útero provienen de la vagina y de la región cervical.Aparentemente, el que una usuaria después del parto se infecte o no dependería de muchosfactores que se contraponen: la patogenicidad de las bacterias y el poder inmunitario delhuésped.

¿Cuáles son las bacterias más frecuentes?

Mycoplasma, Ureaplasma, Streptococo y Lactobacilos.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnostico es fundamentalmente clínico. La usuaria presenta loquios turbios, hemopurulentos,con o sin mal olor, acompañados de fiebre y discreto dolor abdominal bajo. Esto ocurre entre las24 y 72 horas después del parto.

Se puede clasificar en:

Endometritis leve: fiebre menor de 38º C. loquios turbios de mal olor, dolor y compromiso delestado general ausente.

Endometritis severa: fiebre mayor de 38º C. loquios turbios de mal olor, dolor presente y puedeser muy intenso y además hay compromiso del estado general.

¿Cuál es el tratamiento?

Se deben diferenciar dos cuadros clínicos diferentes tanto en su presentación como en supronóstico y conducta terapéutica.

Endometritis leve: Estas usuarias pueden ser tratadas de forma ambulatoria, con un antibiótico ypor un plazo que no sobrepase los 5 días.

Algunas alternativas son: cloranfenicol, ampicilina, metronidazole , etc.

Endometritis severa: La usuaria debe ser tratada estando hospitalizada y se debe indicarinicialmente nada por boca ante la eventualidad de que sea necesaria la cirugía en las horassiguientes.


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Los antibióticos deben usarse combinados:

Droga Dosis en 24 horas Vía Intervalo(h) DuraciónPrimera elecciónPenicilina sódica 20.000.000 UI EV 6 24 a 48 horas, afebrilPenicilina procaìnica 8.000.000 UI IM 6 Completar 7-10 díasGentamicina 3-5 mg/Kg IM 8-12 2-3 dìasSuccinato de Cloranfenicol 3 gr. EV 8 24-48 horas, afebrilCloranfenicol 25-50 mg/Kg oral 6 Completar 7-10 díasSegunda elecciónClindamicina 2.400 mg EV 6 48 horasClindamicina 1.800 mg oral 6 Completar 7-10 díasGentamicina 2 mg/Kg EV Dosis de carga 1 vezGentamicina 3 mg/Kg IM 12 48-72 horasOtros esquemasMetronidazole 2.000 mg EV u oral 6 7 díasGentamicina 2 mgKg EV Dosis de carga 1 vezGentamicina 3 mg/Kg IM 12 48-72 horasPenicilina 20.000.000 UI EV 6 24-48 horas, afebrilPenicilina 8.000.000 UI IM 6 Completar 7-10 díasGentamicina 3-5 mg/Kg IM 8-12 2-3 díasMetronidazole 2.000 mg EV u oral 6 7-10 días

En la literatura, en general, hay consenso en considerar a las endometritis leves como un cuadroclínico que necesita antibióticos por cortos periodos de tiempo, que oscilan entre 2 a 5 días, conun promedio de 72 horas. Esto no significa que no se deba estar atento a la posibilidad de que uncuadro leve pueda evolucionar hacia una infección más severa o una sepsis. En estos casos sedeberán usar esquemas de espectros más amplios, asociados y sobre todo por mayor tiempo.

15. INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

¿Qué es la infección de herida operatoria?La infección de herida operatoria se define como la salida de pus por algún punto de la herida.

¿Cuál es la etiopatogenia de la infección?En general, las bacterias que llegan a contaminar y producir infección y dehiscencia en una heridaoperatoria provienen de la propia persona. En el caso de las infecciones obstétricas por cesárea yepisiotomía, estas bacterias provienen de la vagina y en menor proporción de la piel de la usuariay de los operadores. Esto no disminuye la importancia de respetar las reglas de asepsia yantisepsia.

¿De qué depende que una herida se infecte?Que una herida se infecte o no, es un problema de probabilidad, la cual puede ser alta o baja,dependiendo de muchos factores de riesgo, entre los que están la usuaria, la técnica, el materialde sutura, las sustancias antisépticas para el lavado de manos, la preparación de la piel, laexperiencia del cirujano, el tipo de cirugía, el tiempo operatorio, etc.


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¿Cuáles son los factores de riesgo para que una herida se infecte?Dentro de los más frecuentes están:

1. Tiempo prolongado de ruptura de membranas (más de 12 horas).2. Más de 6 tactos vaginales.3. Obesidad mórbida.4. Vaginosis bacteriana.5. Anemia.

¿Cómo se hace el diagnóstico?La forma en que se expresa la infección de herida operatoria va desde la salida de pus por algúnpunto, hasta un extenso compromiso de la herida y de sus bordes.

Si la herida se va a infectar, situación que ocurre con mayor frecuencia entre las 48 y 72 horas, lausuaria percibe reaparición del dolor que ya estaba en la etapa de regresión, pudiendo ser urenteo punzante. Los bordes de la herida se presentan un poco indurados y enrojecidos y alcomprimirlos es posible que salga pus, el que puede tener mal olor.Se puede presentar fiebre y mal estado general.

¿Cuál es el manejo de la herida operatoria infectada?En caso de haber algunos puntos con escasa secreción purulenta, sin fiebre ni enrojecimiento delos bordes, enviar a su domicilio con curación diaria, indicar antibióticos vía oral por un cortoperiodo de tiempo.

Hospitalizar en caso de compromiso extenso de la herida, sobre todo si la usuaria tiene fiebre yhay edema y enrojecimiento de los bordes o hiperestesia cutánea. Debridar la herida, retirandolos puntos a medida que vaya encontrando zonas dehiscentes, respetando los puentes decicatrización, siempre y cuando no exista espacio bajo ellos, realizar dos curaciones diarias yresuturar en el momento que la herida este completamente limpia.

Además se debe administrar antibióticos, algunas de las alternativas son:

- Ampicilina vía oral o EV, más gentamicina 3-5 mg/Kg IM en dos dosis durante 3 a 5días.

- Clindamicina 600 mg cada 8 horas por vía oral, más gentamicina 3-5 mg/Kg IM endos dosis durante 3 a 5 días.

La herida operatoria de la cesárea se considera limpia contaminada. La probabilidad de infeccióndepende de muchos factores relacionados al preparto, parto y posparto y las cifras oscilan entre 2y 30%.

Publicación del Fondo de Población de las Naciones Unidas con el

apoyo financiero del GOBIERNO DEL GRAN DUCADO DE LUXEMBURGO

a través del Proyecto: Abogacía y Fortalecimiento de la Atención

Integral de la Salud Reproductiva, focalizando la zona oriental de

El Salvador. SLV5R201

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