Manual de Atencion a Pac Diabeticos - Copia

PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 1

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE AREAS MÉDICAS

UMF No. 18

MANUAL APLICADOR DEL PROGRAMA DE ATENCION DEL PACIENTE

DIABETICO

LIC TS ERIKA HARO


Edu

cación

auto

cuid

ado

REFLEXIÓN

Aprendizaje

Crecimiento

Cambio

Aceptación

• Cuidar su enfermedad

• Retrasar o evitar complicaciones

• Mantener una buena calidad de vida

Importancia de la participación del equipo multidisciplinario programa de atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar


Supervisar la intervención del Médico Familiar para el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar

Jefe de servicio de MF Supervisa Cx Cl Dx Tx

Evalúa

Retroinforma

Incentiva

Médico Familiar de consultorio (consulta de Medicina Familiar) Acuerda con la Asistente Medica la secuencia de consulta

Revisa en expediente la nota, HC, Aux Dx y Tx

Otorga consulta. Ajusta tratamiento

Otorga: receta, incapacidad, solicitud Aux Dx, etc. Informa al paciente

Participan en reuniones con grupo multidisciplinario

Estomatólogo

Recibe pacientes derivados del MF

Otorga consulta

Cita semestral

Psicólogo clínico

Recibe y evalúa casos críticos

Brinda asesoría en dinámica grupal Orienta sobre elección y aplicación de técnicas

Equipo de Supervisión Delegacional


Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al grupo de autoayuda son : Portador de DM tipo 2 Que acepte ser referido al grupo Con red de apoyo familiar o social Sin problemas para acudir una vez al mes

Además que no presente: Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión severa, esquizofrenia) Deterioro cognitivo o fármaco-dependencia Embarazo

EQUIPO DE SUPERVISIÓN DELEGACIONAL


Detección de retinopatía

Refiere al servicio de oftalmología en caso de sospecha de presencia de retinopatía

Detección de neuropatía

Identifica a los pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecánica de pies, circulatorias y lesiones ulcerosas, refiere con oportunidad al segundo nivel de atención en caso necesario

Detección de Enfermedad Renal Crónica

Revisa resultados de estudios de micro albuminuria y estima la tasa de filtración glomerular para estadificar la ERC

Inicia nefroprotección como lo refiere la GPC

Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atención


Enviará al servicio de nutrición y dietética, estomatología

Población en edad fértil: Identifica el riesgo reproductivo y promueve el uso de un método anticonceptivo

En caso de urgencia médica: Identifica la urgencia médica y envía al servicio de urgencias o atención médica continua de

la unidad correspondiente

En todos los casos de Contrarreferencia: Registra en el expediente clínico electrónico el plan de manejo terapéutico instituido por el

médico no familiar Pronóstico:

Establece el pronóstico de salud del paciente y lo registra en la nota médica

Envío a estomatología

Detección de factores de riesgo Placa dentó bacteriana y/o sarro

Gingivitis

Periodontopatías

Movilidad dentaria


Prótesis removibles y fijas Úlceras mal ajustadas

Xerostomía Candidiasis

Detección de factores de riesgo


Supervisa la intervención

de la

Coordinadora de Asistentes Médicas en el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta

de Medicina Familiar


• Otorgue citas de primera vez, para la atención médica

• Registre la fecha y hora en la Cartilla Nacional de Salud. • Reciba del Médico Familiar la indicación de otorgar cita médica de control

Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar

• Elaborare la tarjeta de control y vigilancia a todos los pacientes integrados al Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar

• Envíe al paciente a Trabajo Social para ser integrado a Grupos Educativos

Supervisa

Envíe al paciente y familiar a Trabajo Social para ser integrado a los grupos educativos del Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar

Identifique a los pacientes que no acudieron a su cita

Registre en la tarjeta de control y vigilancia la fecha de inasistencia

Otorgue nueva cita al paciente remiso que se presente de manera espontanea

Reporte a Trabajo Social los pacientes remisos que no se presentaron de manera espontanea los primeros siete días posteriores a su cita para su reintegración

Entregue el reporte de remisos a la Coordinadora de Asistentes Medicas del Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar


Supervisa la intervención de la

Asistente Médica en el Programa de Atención al paciente Diabético en

consulta de Medicina Familiar


• Otorgue citas de primera vez, para la atención médica

• Registre la fecha y hora en la Cartilla Nacional de Salud. • Reciba del Médico Familiar la indicación de otorgar cita médica de control Programa

de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar • Elaborare la tarjeta de control y vigilancia a todos los pacientes integrados al Programa

de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar • Envíe al paciente a Trabajo Social para ser integrado a Grupos Educativos

Supervisa

Envíe al paciente y familiar a Trabajo Social para ser integrado a los grupos educativos del Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar

Identifique a los pacientes que no acudieron a su cita

Registre en la tarjeta de control y vigilancia la fecha de inasistencia

Otorgue nueva cita al paciente remiso que se presente de manera espontanea


Supervisa la intervención del Trabajador Social

para el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar


JEFE DE TRABAJO SOCIAL

Elabore en coordinación con la Jefe de Piso en Medicina Familiar y/o EEMF y Nutricionista Dietista el calendario de sesiones educativas

Reciba, concentrará y analizará el reporte de sesiones grupales otorgadas Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar y entregará al Jefe de Servicio de Medicina familiar

SUPERVISA

TRABAJADORA SOCIAL O TRABAJADOR SOCIAL CLÍNICO

SUPERVISA

Organice de los grupos educativos: Participe en las sesiones educativas, de promoción y capacitación (7, 8 y 11) y en la (1, 2,)

compartida con la Enfermería Especialista de Familia

Elabore en coordinación con la Jefe de Trabajo Social el calendario de sesiones educativas Diseñe el material didáctico acorde a las sesiones educativas

Realice la entrevista diagnóstica Brinde información completa sobre los grupos educativos y la importancia de ser parte de ellos, para

lograr su auto control y mejorar su calidad de vida Sensibilice al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la control médico, así como a las

12 sesiones, con duración de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman el proceso educativo Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar

Aclare dudas y verificará que la información proporcionada se haya recibido correctamente, por el paciente y su familia

• Otorgue cita en la agenda grupal o electrónica, para la sesión educativa

• Informe al paciente y su familia, la fecha, hora y lugar en el que se llevará a cabo la sesión

grupal • Recomiende a los pacientes que acudan desayunados, así como tomar sus medicamentos


Integre y organice a los grupos del Programa de Atención al paciente Diabético en la Consulta de MF

Consulte el calendario de sesiones educativas Conforme 1 grupos por turno con 20 a 30 pacientes cada uno y no abrirá nuevo grupo hasta

no tenerlo conformado con el número integrantes requerido

Informe al equipo multidisciplinario que está conformado el grupo, para que participe en la sesión correspondiente cada uno de ellos.

De a conocer al equipo multidisciplinario el perfil del grupo, para utilizar la técnica más adecuada en la sesión

Coordine con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro de

la unidad, para el desarrollo de las sesiones grupales

El día de la sesión:

Confirme la asistencia en la agenda grupal o electrónica

Realice la integración grupal

Otorgue cita subsecuente, para la sesión grupal al finalizar la sesión

Verifique que los pacientes tengan continuidad en el mismo grupo durante un año

Reintegración al proceso educativo.

Identifique a los pacientes que no asistieron a la sesión y realizará las acciones necesarias, para la reintegración

Identifique las cinco principales causas de inasistencia a la sesión grupal y realizará el análisis e informará al equipo multidisciplinario los resultados de su intervención, para la toma de decisiones y estrategias de mejora

Otorgue nueva cita a grupo, al paciente reintegrado


Atención Social

Realice la coordinación con el equipo multidisciplinario en aquellos casos que requieran de la intervención de Trabajo Social, por falta de apego al tratamiento médico, nutricio y recomendaciones del autocuidado dentro del hogar

Realice las acciones e intervenciones necesarias de acuerdo a cada caso:

Elaboración de Estudio Social Médico

Visita domiciliaria

Informe al equipo multidisciplinario los resultados de su intervención, para la toma de decisiones

Participará en las reuniones con el equipo multidisciplinario para establecer las estrategias de mejora

Reportará al Jefe de Trabajo Social o al Jefe de Servicio de Medicina Familiar las sesiones grupales otorgadas

Realice y analice el informe mensual


PARTICIPACIÓN EN SESIONES: SESIÓN 1: ¿QUÉ SABES ACERCA DE LA DIABETES?

Bienvenida e integración grupal (Trabajo Social) Presentación del grupo (Trabajo Social) Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a

determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” (EEMF)

Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida” (Trabajo Social) ¿Qué sabes acerca de la diabetes? (EEMF) ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen? (EEMF) Consecuencias de la diabetes en el cuerpo (EEMF) ¿Quiénes pueden tener diabetes? (Trabajo Social) Intolerancia a la glucosa ” (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 La reflexión de mi vida (Trabajo Social) Actividad de aprendizaje No. 2 “Tarea para llevar a casa” ( EEMF)

SESIÓN NO.2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES

Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida” (EEMF) Cómo establecer las metas de tú tratamiento (EEMF) Actividad de

aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa (EEMF)


SESIÓN NO.2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES

Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida” (EEMF) Cómo establecer las metas de tú tratamiento (EEMF) Actividad de

aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa (EEMF)

SESIÓN NO.7: TÉCNICA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: APRENDE A SOLUCIONAR TUS PROBLEMAS

Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas

SESIÓN NO.8: TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: PREVENCIÓN EXITOSAS DE RECAÍDAS

Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas

Técnica de modificación de conducta: enfrenta el estrés saludablemente

El estrés puede controlarse

SESIÓN NO. 11: TU FAMILIA Y TU DIABETES

Tu familia y tu diabetes. Actividad de aprendizaje No. 15. Tarea para llevar a casa.


Supervisa la intervención para la Jefe de Piso en Medicina de Familia

para el Programa de Atención al paciente Diabético consulta de Medicina Familiar


Otorgue las sesiones educativas en las que participara la Enfermera Especialista en

Medicina de Familia a fin de identificar áreas de oportunidad

Elabore en coordinación con Trabajo Social y Nutrición el calendario de sesiones educativas

Reciba, concentre y analice el reporte de sesiones grupales otorgadas por la EEMF y entregara a la Jefe de Enfermeras para su validación.

SUPERVISA


Supervisión de la Intervención de la Enfermera Especialista en Medicina de Familia

en el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar


Otorgue las sesiones de educación, promoción, educación y capacitación e identificará los factores de riesgo para la salud

Participe en las sesiones (3 ,4, 9, 10 y 12) la (1 y 2) compartirá con Trabajo Social con temas de su competencia, identificando los factores de riesgo para la salud de los pacientes

Reporte a la Jefe de Piso en Medicina de Familia el número de sesiones otorgadas


SUPERVISA


SESIONES COMPARTIDAS: SESIÓN 1: ¿QUÉ SABES ACERCA DE LA DIABETES?

Bienvenida e integración grupal (Trabajo Social) Presentación del grupo (Trabajo Social) Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a

determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida” (Trabajo Social) ¿Qué sabes acerca de la diabetes? (EEMF) ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen? (EEMF) Consecuencias de la diabetes en el cuerpo (EEMF) ¿Quiénes pueden tener diabetes? (Trabajo Social) Intolerancia a la glucosa (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 La reflexión de mi vida (Trabajo Social) Actividad de aprendizaje No. 2 “Tarea para llevar a casa” ( EEMF)

SESIÓN 2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES

Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 “La diabetes en mi vida” (EEMF) Cómo establecer las metas de tú tratamiento (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 4 Tarea para llevar a casa (EEMF)


SESIÓN 3: AUTO- MONITOREO

Auto monitoreo

Cómo checar tú azúcar en sangre Llevar registros para un mejor control Actividad de aprendizaje No .5 Tarea para llevar a casa

SESIÓN 4: HIPOGLUCEMIA, HIPERGLUCEMIA

Hipoglucemia y su tratamiento. ¿Qué se puede hacer cuando baja el azúcar?

Hiperglucemia y su tratamiento. ¿Qué hacer cuando sube el azúcar?

Actividad de aprendizaje No. 6 Tarea para llevar a casa. Botiquín para los días de enfermedad. ¿Qué hacer en los días de enfermedad?

SESIÓN 9: ACTIVIDAD FÍSICA

Actividad física y diabetes. Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica. Precauciones al iniciar tu actividad física. Actividad de aprendizaje No. 13 Tarea para llevar a casa

SESIÓN 10: CUIDADO DE LOS PIES

Cuida tus pies Cuida tus dientes Las vacunas y tu salud

SESIÓN 12 : SEXUALIDAD Y LA DIABETES

La sexualidad y la diabetes

Las emociones y tu diabetes

Actividad de aprendizaje No. 16 Tarea para llevar a casa


Supervisión de la intervención de la Nutricionista Dietista

en el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar


Conzca la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012 Participe en la elaboración del calendario de sesiones educativas en conjunto

con la Jefe de Piso en Medicina de Familia, Jefe de Trabajo Social, Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico

Diseñe el material didáctico acorde a las sesiones educativas Participe en las sesiones grupales 5 y 6

Organice su consulta individual a modo de no interferir en la participación de las sesiones grupales

SUPERVISA

http://www.google.com.mx/imgres?q=medicos+del+modulo+DiabeTIMSS+IMSS&safe=active&hl=es-419&biw=1024&bih=576&tbm=isch&tbnid=sxf_PT8xPYxPlM:&imgrefurl=http://info7.mx/a/noticia/57538&docid=R-ZVoC0YZK9a8M&itg=1&imgurl=http://info7.mx/fotosThumb/400/57538_coahuila13.jpg&w=400&h=285&ei=BmWjUdifH8aIygGQj4HwDw&zoom=1&iact=hc&vpx=711&vpy=268&dur=1232&hovh=189&hovw=266&tx=150&ty=109&page=6&tbnh=136&tbnw=213&start=92&ndsp=19&ved=1t:429,r:95,s:0,i:369






Identifique durante la sesión educativa problemática sobre la alimentación incentiva a los pacientes para su reflexión y cambio de conducta

Oriente y aclare dudas sobre el tratamiento nutricional Identificará durante la sesión grupal si algún paciente requiere de apoyo individualizado y le otorga cita individual

Explique al finalizar las sesiones las tareas a los pacientes, para llevar a casa y realizará un preámbulo de lo que se verá en la siguiente sesión

SUPERVISA


Realiza el A, B,C, D, E. Aplica medidas antropométricas (peso, talla circunferencias entre otras) Consulta parámetros Bioquímicos Aplica la Clínica Aplica la Dietotérapia Valora la parte Económica

Realiza un Dx nutricio Emite un esquema dietético Orienta Refuerza y da seguimiento tratamiento • Organizará y programará su consulta individual con el propósito de evitar que se

empalmen las sesiones con la consulta individualizada y realiza

INTERVENCIÓN INDIVIDUAL


CRITERIOS

Reciba a los pacientes Con descontrol metabólico

IMC > 30%

Dislipidemias

Otorgue plan nutricional individual a petición del médico familiar de acuerdo al diagnóstico realizado derivado de la intervención del equipo interdisciplinario


SUPERVISA


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http://articulos.sld.cu/diabetes/files/2011/11/caricatura-de-ejercicio-y-diabetes.jpg


Supervisión para el Programa de Atención al paciente Diabético, “Módulo

DiabetIMSS”

Supervisión para el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de

Medicina Familiar

Taller


El trabajo en equipo nos

asegura el éxito

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