Manejo y Tratamiento del Choque SépticoManejo y Tratamiento del Choque Séptico

Dr. Marco Rivera MezaDr. Marco Rivera Meza

Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002 Jun;30(6):1365-78.

[162 references] PubMed

Shock and Hypotension in the Newborn.Shock and Hypotension in the Newborn. Author: Author: Sunil K Sinha, MD, PhDSunil K Sinha, MD, PhD, Director, , Director,

Neonatal Services, South Cleveland Neonatal Services, South Cleveland Hospital, Middlesbrough, EnglandHospital, Middlesbrough, England

Es un síndrome clínico causado por una falla Es un síndrome clínico causado por una falla aguda de la función circulatoria y es caracterizado aguda de la función circulatoria y es caracterizado por la perfusiónpor la perfusión inadecuada de los tejidos y de los inadecuada de los tejidos y de los órganosórganos.. Cuando ocurre esto, se entregan cantidades Cuando ocurre esto, se entregan cantidades inadecuadas de oxígeno y de sustratos a los tejidos inadecuadas de oxígeno y de sustratos a los tejidos del cuerpo, y la eliminación de del cuerpo, y la eliminación de residuos metabólicos residuos metabólicos es inadecuadaes inadecuada.. Esto da lugar a una disfunción Esto da lugar a una disfunción celular, que puede conducir eventualmente a la celular, que puede conducir eventualmente a la muerte celularmuerte celular.. La falta de la perfusión puede La falta de la perfusión puede implicar a órganos aislados o el organismo entero.implicar a órganos aislados o el organismo entero.

La hipotensión con frecuencia, pero no siempre, La hipotensión con frecuencia, pero no siempre, acompaña al choque.acompaña al choque.

International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Shock séptico y criterios de disfunción orgánicaShock séptico y criterios de disfunción orgánica

International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

Shock séptico y criterios de disfunción orgánicaShock séptico y criterios de disfunción orgánica

Nivel de

Recomend.Nivel Fuentes de evidencia

A 1 1a Revisión sistemática (RS) de varios ECA

1b Por lo menos un ECA.

B 2 2a RS de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual.

3 3a RS de estudios de casos y controles.

3b Estudios de casos y controles individuales

C 4 Series de casos (estudios no controlados)

D 5 Opinión de expertos sin la valoración crítica explícita, o basada en fisiología.

Niveles de evidenciaNiveles de evidencia

Medicina basada en la evidencia; Sackett David L. 2da. Edición 2002

Evaluación del grado para la Evaluación del grado para la fuerza de las recomendacionesfuerza de las recomendaciones

►Nivel I:Nivel I: Convincentemente justificable Convincentemente justificable por la evidencia científica solamentepor la evidencia científica solamente

►Nivel II:Nivel II: Razonablemente justificable Razonablemente justificable por la ciencia y fuertemente soportada por la ciencia y fuertemente soportada por la opinión de expertos en cuidados por la opinión de expertos en cuidados críticos.críticos.

►Nivel III:Nivel III: Escasa evidencia científica, Escasa evidencia científica, pero apoyado extensamente por datos pero apoyado extensamente por datos disponibles y opinión de expertosdisponibles y opinión de expertos

Manejo del shock sépticoManejo del shock séptico“…“…comparado con los sobrevivientes, los no sobrevivientes comparado con los sobrevivientes, los no sobrevivientes

fueron tratados con más terapias inotrópicas: fueron tratados con más terapias inotrópicas: dopamina/dobutamina dopamina/dobutamina (el 42% contra el 20%) y (el 42% contra el 20%) y epinephrina/norepinephrinaepinephrina/norepinephrina (el 42% contra el 6%) pero no (el 42% contra el 6%) pero no terapia fluida creciente (volumen mediano; 32.9 terapia fluida creciente (volumen mediano; 32.9 mL/kgmL/kg contra 20.0 contra 20.0 mL/kgmL/kg). La práctica de la resucitación era ). La práctica de la resucitación era constante con las recomendaciones constante con las recomendaciones de los Accm-accm-pals de los Accm-accm-pals en solamente 27 pacientes (del 30%);sin embargo, cuando en solamente 27 pacientes (del 30%);sin embargo, cuando la práctica estaba de acuerdo con las recomendaciones, se la práctica estaba de acuerdo con las recomendaciones, se observó una mortalidad más baja (el 8% contra el 38%).”observó una mortalidad más baja (el 8% contra el 38%).”

Conclusiones: Conclusiones: El Reconocimiento temprano y la resucitación El Reconocimiento temprano y la resucitación agresiva del choque séptico pediátrico-agresiva del choque séptico pediátrico-neonatalneonatal en la en la comunidad los médicos pueden ahorrar vidas usando los comunidad los médicos pueden ahorrar vidas usando los Programas educativos que promueven Programas educativos que promueven las las recomendaciones de recomendaciones de los Accm-accm-pals los Accm-accm-pals con pasos con pasos adecuados en el manejo de líquidos así como terapias adecuados en el manejo de líquidos así como terapias inotrópicas que puede tener valor en mejorar los inotrópicas que puede tener valor en mejorar los resultados en estos niños.resultados en estos niños.

Early Reversal of Pediatric-Neonatal Septic Shock by Community Physicians Is Associated With Improved Outcome: Yong Y. Han, Joseph A. Carcillo, Michelle A. Dragotta, Debra M. Bills, R. Scott Watson, Mark E. Westerman and Richard A. Orr Pediatrics 2003;112;793-799

Preguntas y Preguntas y controversiascontroversias

En cuanto al tratamiento vasopresor, las pruebas disponibles actuales no son adecuadas para informar a la práctica clínica. Por el momento, sencillamente se desconoce si un vasopresor en particular es superior a otros agentes en estados de shock.(La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd)

No hay evidencia convincente de que el tratamiento de la hipotensión sistémica con algún agente sea efectivo para aumentar la perfusión cerebral o reducir la lesión cerebral.

¿Hay una relación causal entre la hipotensión sistémica, el flujo sanguíneo cerebral bajo* y la lesión neurológica? ¿Cuál es la fisiopatología subyacente?

Si la hipotensión sistémica se identifica como un factor independiente que contribuye a la lesión neurológica, ¿está relacionada con una contractilidad miocárdica deficiente y un gasto cardiaco bajo o con una resistencia vascular sistémica baja?

¿Qué agentes (y en qué dosis) son efectivos para aumentar la PA o el flujo sanguíneo cerebral?

Diagnóstico de Choque SépticoDiagnóstico de Choque Séptico

Cambios en el estado mental: Irritabilidad inconsolable, falta de interacción con los padres o inhabilidad para ser despertado.

Hipo o Hipertermia, signos de disminución de la perfusión, llenado capilar lento >de 2 segundos (Choque frío) o llenado capilar rápido de destello (Choque caliente).

Disminución ( Choque frio) o limitación (Choque caliente) de los pulsos periféricos.

Extremidades frías y moteadas (Choque frio)

Diuresis: < de 1 ml/Kg./Hora

Diagnóstico de Choque SépticoEl choque séptico debe de sospecharse en todo recién nacido con distres respiratorio y disminución de la perfusión, particularmente en presencia de una historia materna de corioamnioitis o RPM.

Es importante distinguirlo de recién nacido con choque cardiogénico originado por cierre del conducto en enfermedades cardiacas complejas.

El recién nacido con choque séptico típicamente es acompañado por un incremento de la presión de la arteria pulmonar. La hipertensión pulmonar persistente puede causar falla ventricular izquierda.

ABCs: Primera Hora de resucitaciónABCs: Primera Hora de resucitación

Metas (Nivel III)Metas (Nivel III) Mantener vía aérea permeable, oxigenación y ventilación. Mantener circulación (definida por adecuada perfusión y

presión sanguínea normal) Mantener la circulación neonatal Mantener ritmo cardíaco en valores normales.

Puntos finales terapéuticos (Nivel III)Puntos finales terapéuticos (Nivel III) incluyen: llenado capilar < 2 seg. Pulso normal sin diferencias entre el central y periférico, extremidades calientes, emisión de orina > de 1 ml/kg/hora, estado mental normal y mantener la presión sanguínea en limites adecuados para la edad. Diferencia < del 5% entre la oxigenación pre y post ductal, y saturación de oxigeno > del 95%

ABCs: Primera Hora de resucitaciónABCs: Primera Hora de resucitación

Monitorización (nivel III)1. Temperatura2. Oximetro de pulso pre y post ductal3. Presión sanguínea intra-arterial (umbilical

o periférica)4. Electrocardiografía continua5. Presión sanguínea periférica6. pH Arterial7. Medición de la diuresis8. Medición de glucosa y calcio

Vía aérea y respiración (nivel III)

La vía aérea y la respiración estarán rigurosamente supervisado y mantenidos. La compliance pulmonar y el trabajo respiratorio pueden cambiar. Los pacientes manifiestan típicamente hipoxemia, acidosis metabólica y alto riesgo para desarrollar acidosis respiratoria. La decisión de intubar y ventilar se hace en base al diagnóstico clínico del incremento del trabajo respiratorio, hipoventilación, deterioro del estado mental, o presencia de un estado moribundo. Esperar pruebas de laboratorio confirmatorios seria desalentador. La infusion de volumen puede ser requerido durante el intubación debido a hipovolemia relativa o absoluto.

Circulación (Nivel II)

El acceso vascular se debe lograr rápidamente según Programa de resucitación neonatal (NRP). Preferiblemente un catéter umbilical arterial y un catéter venoso. Si estos catéteres nos pueden ser colocados se utilizara un catéter arterial periférico.

Resucitación con fluidos (Nivel II)

Los “Bolus” de flúidos rápidos de 10-20 mL/kg (salino isotónico o coloides) se deben administrar mientras se observa el desarrollo de ruidos pulmonares, ritmo de galope, hepatomegalia, e incremento del trabajo respiratorio. El requisito medio es 40-60 mL/Kg. En la primera hora. El líquido se debe administrar con el objetivo de lograr mantener la perfusión normal y la presión arterial.

Soporte Hemodinámico (Nivel II)

Los pacientes con choque severo requieren uniformemente ayuda vasoactiva durante la resucitación fluida. La dopamina se puede utilizar como el agente primer línea; su efecto sobre resistencia vascular pulmonar debe ser tomado en cuenta. Generalmente, se utiliza una combinación de dopamina en dosis baja (< 8 ug/kg/min) y dobutamina (hasta 30 ug/kg/min) sin embargo, si no hay respuesta en el choque la epinefrina se utilizara rápidamente para el choque frío o norepinefrina en el choque caliente para restaurar la perfusión normal y la presión arterial.

Terapia para la HPPN (nivel II)

Hiperoxigenación inicial con oxigeno al 100% y alcalinización metabólica (pH arriba de 7.5) con bicarbonato de sodio (NAHC03) o trometamina.

Moderada hiperventilación con oxigeno al 100% puede usarse para mantener una saturación de oxigeno pre y post-ductal < 5%.

La terapia con narcóticos como el fentanyl y parálisis con bloqueadores neuromusculares debe de ser considerada para reducir la presión sanguínea pulmonar en pacientes ventilados que no responden a la HPPN con la terapia ya indicada.

El oxido nítrico inhalado deberá ser administrado cuando este disponible

Estabilización: Después de la primera hora

Metas (nivel III) Mantener frecuencia cardiaca normal Mantener perfusión y presión sanguínea normal Mantener circulación neonatal Mantener saturación venosa central >70%

Estabilización: Después de la primera hora

Puntos finales terapéuticos (nivel III) Llenado capilar < 2seg, pulsos normales sin diferencias

entre el central y el periférico, extremidades calientes, emisión de orina >1ml/kg/hr, estado mental normal, presión sanguínea normal para la edad.

Mantener saturación de oxigeno periférica >95% Saturación de oxigeno < 5% pre y post-ductal Oxigenación central venosa > 70% Ausencia de desviación derecha – izquierda,

regurgitación tricuspídea, o falla ventricular derecha en analisis ecocardiográfico

Monitorización (III)

Oximetría de pulso

pH arterial

Electrocardiografía continua

Medición continua de presión sanguínea intra-arterial

Temperatura

Glucosa y calcio

Emisión de orina

Presión venosa central y saturación de oxigeno

Resucitación con fluidos (Nivel II)

Disminución de fluidos y la hipovolemia secundaria a fuga capilar difusa pueden continuar por días.El reemplazo continuo de líquidos se debe de dirigir a los puntos finales terapéuticos, incluyendo perfusión y PVC.Los Cristaloides serán la opción en pacientes con Hb > 12g/dl.Paquete globular de eritrocitos serán transfundidos cuando la Hb sea menor 12g/dl.

Soporte Hemodinámico (nivel II)

La resistencia vascular pulmonar disminuirá después de 5 días de vida. Aunque esto se deberá de evaluar cuidadosamente antes de detener el tratamiento HPPN.

En pacientes con hipertensión pulmonar suprasistémica, la falla del ventrículo derecho puede acompañar al choque, esto puede hacer que la terapia con inotrópicos y vasodilatadores sea menos efectiva en el tratamiento del soporte cardíaco.

Soporte Hemodinámico (nivel II)

La terapia dirigida a reducir la presión suprema de la arteria pulmonar será la administración de óxido nítrico inhalada usualmente a 20 ppm.En recién nacidos con pobre función ventricular izquierda y presión sanguínea normal la adición de nitro - vasodilatadores o inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III puede resultar efectiva pero con la monitorización de la toxicidad.Es importante para la carga de volumen cuando se usan estos vasodilatadores sistémicos.

ECMO: terapia para el choque refractario (nivel II)

RN con choque refractario debe de sospecharse con entidades mórbidas no reconocidas, incluyendo: efusión pericárdica, neumotórax perdidas ocultas de sangre, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, errores innatos del metabolismo, enfermedad cardiaca obstructiva o cianóticaCuando estas causas se han excluidos la EMCO es una terapia importante a considerar.La tasa de supervivencia prevista para el choque séptico es el 80%

ECMO: terapia para el choque refractario (nivel II)

La mayoría de los centros aceptan el choque refractario con una Pa02 < 40 mm Hg. después de la máxima terapia como una indicación de EMCO.Los flujos de ECMO de > 110 mL/kg pueden ser requerido cuando existe la vaso dilatación.Al administrar ECMO venoarterial, la hipotensión o el choque persistente se debe tratar con dopamina o epinefrina porque es probable causar mas vasodilatación.Al utilizar ECMO. La concentración del calcio se debe normalizar en los glóbulos rojos A nivel de la bomba (requiere generalmente 300mg de cloruro de calcio por cada unidad de paquete globular)

Terapia con Hidrocortisona (Nivel II)

Los resultados de los estudios actuales afirman que la breve administración de Hidrocortisona(1mg/kg/dosis 2 veces al día por tres días) puede restaurar la estabilidad cardiovascular en infantes con resistencia al manejo con volumen y terapia presora Además, este estudio ha demostrado un aumento rápido de la presión sanguínea en el plazo de 2 horas de la primera dosis de Hidrocortisona seguida por una mejora sostenida en el estado cardiovascular y la emisión de orina.

Cardiovascular Effects of Hydrocortisone in Preterm Infants With Pressor-Resistant Hypotension.

Istvan Seri, Rosemarie Tan and Jaquelyn Evans Pediatrics 2001;107;1070-1074

El metanálisis de un subgrupo de cinco ensayos que estudiaron ciclos de cinco días con una dosis baja de corticosteroides mostró un impacto en la mortalidad por todas las causas. La dosis utilizada en estos estudios fue de 200 a 300 mg de hidrocortisona (o equivalente), como bolus intravenoso o infusión continua durante 5 a 11 días. Las pruebas acumuladas a partir de ocho ensayos no apoyan uniformemente el uso de ciclos breves con una dosis alta de corticosteroides para la sepsis severa o el shock séptico.Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 3

Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis severa y el shock sépticoAnnane D, Bellissant E, Bollaert PE,

Briegel J, Keh D, Kupfer Y

Beneficios y peligros al implementar las guías terapéuticas

BeneficiosBeneficios Mejores resultados en el tratamiento sepsis

PeligrosPeligros La administración rápida del líquido puede causar el desvío de

izquierda a derecha con ductus, con paro cardíaco congestivo inducido por sobrecarga ventricular.

Incrementos sobre la obstrucción capilar pulmonar de 12-15 mm Hg pueden estar asociado a una disminución de la supervivencia.

el plasma Fresco congelado no debe ser administrado porque tiene efectos hipotensores.

El amrinone y el milrinone pueden causar taquiarritmias, hipotensión, o resistencia vascular sistémica disminuida.

Los nitrovasodilatadores puede causar hipotensión o toxicidad ( cianuro o del isotiocianato del nitroprusiato otoxicidad de la methemoglobina de la nitroglicerina).

La (ECMO) se asocia a complicaciones (e.g., el sangrado e infección) en recién nacidos con choque séptico.

Algoritmo manejo shock séptico RN

Aspectos médicos legales

La trampa medico-legal principal es diagnostico y tratamiento atrasados, conduciendo a las secuelas neurológicos permanentes tales como parálisis cerebral, epilepsia, y retraso mental.

Otra trampa potencial es el mala clasificación del choque y del tratamiento inadecuado subsiguiente.

La falta de transferir a un infante afectado a una unidad de cuidado intensivo neonatal del nivel III de una manera oportuna es otra trampa medico-legal.

Shock and Hypotension in the Newborn. www.emedicine.com

Sunil K Sinha, MD, PhD Steven M Donn, MD

¡¡ Terminamos !!

¡ GRACIAS !

Sabiduría, ante todo; Sabiduría, ante todo; adquiere sabiduría y adquiere sabiduría y

sobre todas tus sobre todas tus posesiones adquiere posesiones adquiere

inteligenciainteligencia

Proverbios 4:7Proverbios 4:7

Muchas Gracias

Flujo sanguíneo sistémico Flujo sanguíneo sistémico bajobajo

El flujo sanguíneo sistémico bajo de la sangre (SBF) ocurre comúnmente en los infantes pretérminos que tienen síndrome de distres respiratorio en el primer día postnatal. Tales flujos bajos se asocian fuertemente a morbilidad neonatal, incluyendo la hemorragia peri/intraventricular, deficiencias en el desarrollo neurológico, y mortalidad.

El diagnosticar qué infantes tienen flujo sanguíneo sistémico bajo es problemático; el uso de la presión sanguínea y muestras de pobre perfusión tisular, incluyendo llenado capilar, pobre función renal, y acidosis, no demuestran que pacientes pueden estar afectados.

Diagnosis and Treatment of Low Systemic Blood Flow in Preterm Infants

NeoReviews Vol.5 No.3 March 2004 e109

Relación entre SBF y presión arterial media y llenado capilarRelación entre SBF y presión arterial media y llenado capilar

•No se ha demostrado que los coloides vrs. Los cristaloides mejoren la

supervivencia.

•Se ha asociado un incremento de la mortalidad hasta en un 4% con el uso de albúmina.

•El uso de los coloides deberá de ser usado de forma razonada según la fisiopatología y el juicio clínico del medico, experiencia y costo.

•No se recomienda el uso de coloides para la reanimación.

•Se ha demostrado que los coloides expanden 3 veces mas el volumen que los cristaloides, sin embargo hay una tendencia mayor a las infecciones

ConclusionesConclusiones

Efectos de Dopamina en Recién NacidosEfectos de Dopamina en Recién Nacidos

Developmentally Regulated Cardiovascular, Renal, and Neuroendocrine Effects of Dopamine NeoReviews Vol.4 No.10 October 2003 e283

Efectos de Dopamina en Efectos de Dopamina en Recién NacidosRecién Nacidos

Mantiene efectos sobre la precarga, contractibilidad cardiaca y la poscarga (con respecto a dosis más altas de dopamina (>10 ug/kg) puede tener incrementos en la poscarga ventricular que puede reducir el gasto cardíaco (Seri 1995).

Induce una contractibilidad miocárdica y aumento en la resistencia vascular periférica en pacientes críticamente enfermos.

Es mas efectiva que la dobutamina en el incremento de la presión sanguínea. (La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.)

Tiene efectos vasodilatadores a nivel renal mesenterico y vasos coronarios.

NNT = 5NNT = 5

Efectos de Dopamina en Efectos de Dopamina en Recién NacidosRecién Nacidos

En recién nacidos prematuros hay una disminución de la resistencia vascular con un aumento de la tasas de filtración glomerular.

Hay un aumento de la vasoconstricción mesentérica, con incremento en el gasto cardiaco y resistencia vascular periférica. aún no existen pruebas de que el flujo sanguíneo cerebral aumente con el uso de la dopamina (Lundstrom 2000; Seri 1998b; Barrington 1995; Osborn 2002b)

Puede incrementar la resistencia vascular pulmonar.

Efectos de Dopamina en Efectos de Dopamina en Recién NacidosRecién Nacidos

No atraviesa la barrera hemato-encefálica pero suprime la función pituitaria: empeorando el estado hipotiroideo con resultados deficientes en el desarrollo (Van Wassenaer 1997; Van Wassenaer 1999).

Disminución de la prolactina y hormona del crecimiento (dosis bajas) además de afectar los receptores carotídeos que podrían originar depresión respiratoria. Edema y disminución de la respuesta inmune.

No se ha demostrado que las dosis “renales” tenga algun efecto y mas bien se ha documentado efectos adversos.

Low-Dose dopamine en neonatal and pediatric intensive Low-Dose dopamine en neonatal and pediatric intensive care: a systematic review.care: a systematic review.

Intesive Care Med (2001) 27: 206-210 Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis.

Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial.

Lancet 2000; 356: 2139–43 Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd

““In view of adverse effects. The use low-dose the dopamine In view of adverse effects. The use low-dose the dopamine in neoantal and pediatric and intensive care patients should in neoantal and pediatric and intensive care patients should be reconsidered”…be reconsidered”…””Administration of low-dose dopamine by continuous Administration of low-dose dopamine by continuous intravenous infusion to critically ill patients at risk of renal intravenous infusion to critically ill patients at risk of renal failure does not confer clinically significant protection from failure does not confer clinically significant protection from renal dysfunction”… renal dysfunction”… ““Los datos disponibles en la actualidad no apoyan el uso de Los datos disponibles en la actualidad no apoyan el uso de dopamina en cualquier dosis para proteger la función dopamina en cualquier dosis para proteger la función renal”…renal”…

Efectos de dosis baja de Efectos de dosis baja de Dopamina en Recién NacidosDopamina en Recién Nacidos

Uso de aminas El uso inicial es de dosis respuesta y no hay ninguna dosis

para un efecto determinado. Se inicia con dopamina a dosis de 5 ug/k/24 y se realizan

incrementos de 2.5 ug/k/24 cada 30 minutos. Las dosis mayores de 10 ug/k/24 probablemente no tengan

ningún efecto y será necesario el uso de otro agente. Esto debido a la inmadurez del sistema cardiovascular del recién nacido y cambios en la respuesta adrenergica aun no desarrollada

Existe la preocupación de que dosis más elevadas solamente puedan aumentar la presión arterial sin mejorar la función o el gasto cardíaco (Osborn 2002b; Roze 1993).

El uso de aminas requiere siempre de una via central. Los efectos adversos que se informaron acerca del uso de la

dopamina en el recién nacido incluyen vasoconstricción grave después de la extravasación, gangrena, arritmias cardíacas (Seri 1995) y lesión hepática después de la colocación inapropiada de los catéteres venosos umbilicales. (Venkataraman 1984).

Esquemas de dosificación Dopamina

3 x kg x dosis (ug/kg) = mg dopamina en 50 ml

Velocidad infusión (ml/h)

Ej: Paciente 3 kg = 3 x 3 x 5 = 45 mg dopamina + 50ml

1mlCalcular 2.5 ug/kg por cada 0.1 ml/h en 24 horas

Paciente 3 kg

10 ug x 3 kg x 1440 / 40,000 = 1.08 ml de dopamina en 8.52 ml de agua destilada a pasar en 24 hrs. = 0.4 ml/H

Si se estima el volumen total en 9.6 ml para 24 hrs. La velocidad de infusión será de 0.4 ml/hora. Por cada 0.1 ml = 2.5ug/k/hora de dopamina y se podrán ajustar las dosis disminuyendo o aumentando la velocidad de infusión a 0.1 ml respectivamente según sea el caso.

DobutaminaDobutamina

Efectos cardiovasculares de la Efectos cardiovasculares de la DobutaminaDobutamina

•La dobutamina, un inotrópico con efectos de los receptores beta principalmente, se ha utilizado en los recién nacidos prematuros hipotensivos con asfixia fetal y con disfunción miocárdica (Perkin 1982; Seri 2001), y se ha comparado con la dopamina en varios ensayos aleatorios en los recién nacidos prematuros con hipotensión (Subhedar 2002) o flujo sanguíneo bajo (Osborn 2002b). Para aumentar el gasto cardíaco se han utilizado dosis de hasta 20 microgramos/kg/min (Osborn 2002b). Los efectos adversos potenciales son similares a los de otros inotrópicos.

•Tienen poco efectos sobre la resistencia vascular periférica, pero mejora el volumen, el ritmo cardiaco y la pos- carga, esto podría incrementar la presión arterial aunque no significativamente.

•En muchos casos complejos de choque neonatal donde existe hipotensión disfunción miocárdica y falta de regulación del tono vascular periférico, se usa asociada a la dopamina para restaurar el flujo a los órganos

Efectos de la Dobutamina…Efectos de la Dobutamina…

No tiene efectos sobre los receptores dopaminérgicos sin embargo por su efecto de mejorar el trabajo cardiaco aumente el flujo mesentérico por disminución de la resistencia vascular.

A dosis de 10ug/kg es mejor que la dopamina en del aumento el flujo a nivel de vena cava superior.

Disminuye la resistencia vascular a nivel pulmonar a diferencia de la dopamina la cual la incrementa.

Sin embargo el tratamiento de la HPP con dobutamina solo no es recomendable.

En pacientes con SDR y falla miocárdica si la dopamina a dosis de 10 -15 ug/k no aumenta la presión sanguínea se agregara dobutamina inicialmente a dosis de 5 ug/k y luego incrementándose a 2.5 – 5 ug/k

The Use of Dobutamine in the Treatment of Neonatal Cardiovascular The Use of Dobutamine in the Treatment of Neonatal Cardiovascular Compromise. NeoReviews Vol.5 No.1 January 2004Compromise. NeoReviews Vol.5 No.1 January 2004

Esquemas dosificación dobutamina

3 x kg x dosis (ug/kg) = mg dobutamina en 50 ml

Velocidad infusión (ml/h)

Ej: Paciente 3 kg = 6 x 3 x 5 = 45 mg dobutamina + 50ml

1ml

Calcular 2.5 ug/kg por cada 0.1 ml/h en 24 horas

Paciente 3 kg. Presentación dobutamina 250 mg en 20ml

10 ug x 3 kg x 1440 = 43,200/1000 =43 mg (3.4 ml) en 6.2ml agua destilada

Si se estima el volumen total en 9.6ml para 24 hrs. La velocidad de infusión será de 0.4 ml/hora. Por cada 0.1 ml = 2.5ug/k/hora de dobutamina y se podrán ajustar las dosis disminuyendo o aumentando la velocidad de infusión a 0.1 ml respectivamente según sea el caso.

AdrenalinaAdrenalina• Las infusiones de adrenalina se utilizan con mayor frecuencia en los

recién nacidos para el tratamiento de la hipotensión y la hipertensión pulmonar (Perkin 1982; Zaritsky 1984). La adrenalina tiene efectos agonista de los receptores beta y alfa (Seri 1995; Zaritsky 1984). En dosis bajas es un potente inotrópico, cronotrópico y vasodilatador sistémico y pulmonar. En dosis más elevadas tiene efectos diferenciales sobre las circulaciones sistémicas y pulmonares, y aumenta la presión sistémica más que la presión pulmonar (Barrington 1993; Barrington 1995). Los estudios en animales han demostrado una mejoría en el gasto cardíaco (Barrington 1993; Cheung1997), la perfusión miocárdica (Barrington 1995) y una mayor resistencia vascular mesentérica (Cheung 1997).

• Se ha demostrado que a dosis (0.125, 0.250, 0.375, y 0.5 g/kg por minuto) incrementa la perfusión y oxigenación a nivel cerebral.

AdrenalinaAdrenalina• Los efectos adversos informados de la infusión de adrenalina en

el recién nacido incluyen aumentos en la resistencia vascular periférica que resulta en un menor gasto cardíaco y perfusión tisular, hipertensión, taquicardia y necrosis tisular grave con extravasación del fármaco (Perkin 1982; Seri 2001).

• Se ha informado hiperglicemia y aumento de lactato sanguíneo con acidosis.

• Las dosis oscilan de 0.1 – 0.3 ug/k/minuto hasta 1mg

Cardiovascular Support for Low Birth Weight Infants and Cerebral Hemodynamics: A Randomized, Blinded, Clinical Trial

Pediatrics 2005;115;1501-1512

Calculo de dosis de Calculo de dosis de adrenalinaadrenalina

Calcular 0.125 ug/k/ por cada 0.1 ml/hora

Paciente 3 kg. Adrenalina 1mg = 1ml (1:1000)

0.5ug x 3 x 1440 = 2.1 mg (2.2 ml) + 7.4 ml agua a pasar en 24 hrs. 0.4 ml/h. La concentración final será de 0.125 ug/k por cada 0.1 ml infundido

Inicio : 0.1 ml/h = 0.125 ug/k

0.2 ml/h = 0.250 ug/k

0.3 ml/h = 0.375 ug/k

0.4 ml/h = 0.5 ug/k

Diagnosis and Treatment of Low Systemic Blood Flow in Preterm InfantsDiagnosis and Treatment of Low Systemic Blood Flow in Preterm Infants

NeoReviews Vol.5 No.3 March 2004 e109NeoReviews Vol.5 No.3 March 2004 e109

Diagnosis and Treatment of Low Systemic Blood Flow in Preterm InfantsDiagnosis and Treatment of Low Systemic Blood Flow in Preterm Infants

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