MANEJO QUIRURGICO DE LA PANCREATITIS

ENFOQUE QUIRURGICO EN

PANCREATITIS

DRA VICTORIA EUGENIA GONZALEZ RUEDA

Residente III año Cirugía General

Universidad Metropolitana

FHUM

Operar es más fácil que pensar, Operar es más fácil que pensar, pero el que piensa y luego pero el que piensa y luego opera tiene mas éxito que el opera tiene mas éxito que el que opera y luego piensaque opera y luego piensa..

Stevenson Marulanda plataStevenson Marulanda plata

Cirujano hepátobiliar Cirujano hepátobiliar

Temática

INTRODUCCION

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach, April 2013

NUEVA CLASIFICACIÓN : PETROVNUEVA CLASIFICACIÓN : PETROVGRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE, NIVEL DE GRADO DE RECOMENDACIÓN FUERTE, NIVEL DE

EVIDENCIA AEVIDENCIA A

1. PANCREATITIS AGUDA LEVE: Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica.

2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA: Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria.

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente

4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA: Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente

COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012

GUÍA DE TRATAMIENTOGUÍA DE TRATAMIENTO

MANEJOMULTIDICLIPLINARIO

Radiologíaintervencionista

Intensivista

Cirujano con Experiencia

Biliopancreática

Internista

Endoscopiaintervencionista

COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012

. OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA . OPORTUNIDAD DE LA COLECISTECTOMIA EN PANCREATITIS AGUDAEN PANCREATITIS AGUDA

Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up

Approach,

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y Esfinterotomía

Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,

Resonancia magnética (RM) y Resonancia magnética (RM) y Colangiopancreatografía magnéticaColangiopancreatografía magnética

Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,

RecomendacionesRecomendaciones

indicaciones para manejo quirúrgico de la indicaciones para manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda gravepancreatitis aguda grave

• 1. Abdomen agudo persistente.1. Abdomen agudo persistente.

• 2. Necrosis infectada, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho 2. Necrosis infectada, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.manejo.

• 3. Absceso pancreático, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho 3. Absceso pancreático, sin indicación de manejo percutáneo o en quienes ha fallado dicho manejo.manejo.

• 4. Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple o de falla orgánica 4. Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple o de falla orgánica múltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos.múltiple, a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos.

• 5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, 5. Sepsis de origen biliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contraindicación para CPRE).colangitis aguda (con contraindicación para CPRE).

• 6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, íleo persistente, perforación intestinal, 6. Complicaciones locales: hemorragia intraabdominal, íleo persistente, perforación intestinal, trombosis de la vena porta, etc.trombosis de la vena porta, etc.

• 7. Complicaciones sistémicas: choque séptico, síndrome de compartimiento intraabdominal, etc.7. Complicaciones sistémicas: choque séptico, síndrome de compartimiento intraabdominal, etc.Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,

A quien operar?A quien operar?Recomendación fuerte, nivel de evidencia ARecomendación fuerte, nivel de evidencia A

1. Necrosis infectada mas deterioro clínico.

2. Necrosis infectada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar abordaje endoscópico o radiológico.

3. No evidencia de necrosis infectada pero mala evolución clínica después de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal secundaria

5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

Cuando operar en NECROSIS Cuando operar en NECROSIS ESTERIL???ESTERIL???

• 1. Paciente que tras varias semanas de tto conservador persistan con dolor abdominal recurrente, nauseas, vómitos, letárgicos, hiperamilasemia, (estos pacientes presentan grandes cantidades de tejido necrótico retroperitoneal.

• 2. Paciente con ruptura postnecrotica del conducto pancreático principal, catalogado como síndrome del conducto pancreático roto (desconneted duct síndrome).

• 3.Oclusion intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.

Recomendación fuerte, nivel evidencia A

En que momento operar?En que momento operar?

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

• Algoritmo de manejo de la PAAlgoritmo de manejo de la PA


Approach,

Algoritmo de manejo de la PAAlgoritmo de manejo de la PA


Approach,


Approach,

STEP-DOWN

Drenaje percutáneoDrenaje percutáneo


• El objetivo principal es el control de la sepsis, mediante drenaje de las colecciones infectadas. Se consigue en 75%

• La mayoría de los pacientes no necesita cx posterior

Cuando retirar los catéteres??Cuando retirar los catéteres??

En el caso de debito persistente y desaparición de colección por imagen: pensar en una fistula pancreática por disrupción del conducto pancreático.

Cistogastrostomía Cistogastrostomía endoscópica.endoscópica.

Cistogastrostomía endoscópica.Cistogastrostomía endoscópica.

Efectividad

Cistogastrostomía endoscópica.

Necrosectomía laparoscópica o retroperitoneoscópica

Necrosectomía laparoscópica

Necrosectomía por vía Necrosectomía por vía lumboscópicalumboscópica

Necrosectomía por vía lumboscópicaNecrosectomía por vía lumboscópica

TÉCNICA ABIERTATÉCNICA ABIERTA

DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEAL

TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO

DIALISIS PERITONEAL•Técnica


INDICACIONES PARA INDICACIONES PARA CIRUGIACIRUGIA

MOMENTO ADECUADO PARA LA MOMENTO ADECUADO PARA LA CIRUGIACIRUGIA


Técnicas necrosectomía Técnicas necrosectomía Pancreática AbiertaPancreática Abierta

Necrosectomía/Desbridamiento


Approach,

Necrosectomía/DesbridamientoNecrosectomía/Desbridamiento

Incisión en la línea media

Lg.gastrocolico / CME48hrs. Desbridamiento

Necrosectomía mas taponamiento abierto

Necrosectomía mas Necrosectomía mas taponamiento abiertotaponamiento abierto

Taponamiento abierto.Taponamiento abierto.


Approach,

Laparotomía de repetición con Laparotomía de repetición con lavados.lavados.

Necrosectomía mas lavado Necrosectomía mas lavado

Lavado cerrado continuo del retro peritoneo yLavado cerrado continuo del retro peritoneo y de la transcavidad de los epiplones. de la transcavidad de los epiplones.

Lavado cerrado continuo del retro peritoneo y de la trans- Lavado cerrado continuo del retro peritoneo y de la transcavidad de los epiplones.cavidad de los epiplones.

Qué técnica ofrece mayores Qué técnica ofrece mayores ventajasventajas

Ventajas de la técnicas

Conclusiones finalesConclusiones finales

Ventajas del tto mínimamente Ventajas del tto mínimamente invasivoinvasivo

• Duerme cuando tengas sueño, come cuando tengas hambre, y nunca operes un páncreas!!!

• Clinicas quirurgicas de norteamerica

MANEJO QUIRURGICO DE LA PANCREATITIS

Education

Transcript of MANEJO QUIRURGICO DE LA PANCREATITIS