Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach ... · DGGG-Leitlinienprogramm © DGGG 2014...
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Management von Dammrissen
III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt
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Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler GeburtAWMF Nr.: 015/079 Gültig bis: 10/2019Evidenzlevel: S1
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Federführende Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaf ten :• Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)• Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische
Beckenbodenrekonstruktion (AGUB)• Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und
Rekonstruktive Beckenbodenchirurgie (AUB)
Weitere beteiligte Fachgesellschaften :• Österreichisches Hebammengremium• Österreichische Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC)
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Approbierte Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschafte n:• Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie Österreich (ACP)• Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin e.V. (AGMFM) • Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG (AGMedR)• Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck / Gestose e.V.• Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie Deutschland (CACP)• Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)• Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften• Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)• Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG)• Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und
Beckenbodenpathologie (AUG)
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• Prof. Dr. Werner Bader (AGUB/DGGG)
• Priv. Doz. Dr. Thomas Aigmüller (AUB)
Federführende Autoren:
• Dr. Katrin Beilecke (AGUB/DGGG)
• Dr. Ksenia Elenskaia (AUB)
• Univ.Prof. Dr. Andrea Frudinger (AUB)
• Univ.Prof. Dr. Engelbert Hanzal (AUB)
• Univ.Prof. Dr. Hanns Helmer (AUB)
• Dr. Hansjörg Huemer (AUB)
• Moenie van der Kleyn (Öst. Hebammengremium)
• Dr. Dieter Kölle (AUB)
• Dr. Stephan Kropshofer (AUB)
• Univ.Prof. Dr. Johann Pfeifer (ÖGC)
• Univ.Prof. Dr. Christl Reisenauer (AGUB/DGGG)
• Dr. Ayman Tammaa (AUB)
• Univ.Prof. Dr. Karl Tamussino (AUB)
• Univ.Prof. Dr. Wolfgang Umek (AUB)
Mitglieder der Arbeitsgruppe:
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• Dr. Ingrid Haunold (ACP)
• Prof. Dr. Heiko Franz (AGMFM)
• Prof. Dr. Dr. Alexander Teichmann (AGMedR)
• Prof. Dr. Dietmar Schlembach (AG Schwangerschaftshochdruck / Gestose)
• Prof. Dr. Mathias Löhnert (CACP) / (DGK)
• Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers (Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaften)
• Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel (DGPGM)
• Dr. Uwe Lang (OEGGG)
• PD Dr. Annette Kuhn (AUG)
Approbierende Fachgesellschaften:
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• Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 2.10.2014 bis 2.10.2017Gültigkeitsdauer
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Nationale Häufigkeiten Dammriss III° 0,95%1 - 1,5% 2
Dammriss IV° 0,09%1 - 0,1% 2
Erstgebärenden für DR III/IV 1,8% 2
Mehrgebärende 0,9% 2
International Systematisches Review mit einer Inzidenz von M. sphincter ani externus oder internus-Läsionen von 11% 3
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Epidemiologie I
1Deutsches Geburtenregister 2012 2Österreichisches Geburtenregister 20113Dudding TC, Ann Surg. 2008 Feb;247(2):224-37
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• Geburtsgewicht > 4 kg (OR: 5.0; ansteigend mit Geburtsgewicht des Kindes)
• Forceps (OR: 2.6 – 3.7)
• Mediane Episiotomie (OR: 2.4 – 2.9)
• Nulliparität (OR: 2.4)
• Schulterdystokie (OR: 2.0)
• Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR: 2.0)
• Kristellerscher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8)
• Vakuumextraktion (OR: 1.7 – 2.6)
• Verlängerte Dauer der Austreibungsperiode (OR: 1,78 bis 3,85):
• Familiäres Risiko – Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9)
• Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7)
• Männliches Geschlecht d. Kindes (OR 1.3)
Risikofaktoren Reihung in absteigender
Gewichtung,
in Klammern die Odds Ratio (OR)
Epidemiologie II
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• Laterale Episiotomie bei Vakuumextraktion (OR 0.6)
• Frauen mit Nikotinabusus haben ein geringeres Risiko eines höhergradigen Dammrisses (OR 0.72 bei der ersten Geburt)
Risikoreduzierende Faktoren
• Antenatale oder subpartale Dammmassage
• Wassergeburt
• Wehenaugmentation
• Zeitpunkt und Art des Pressens
• Ritgens-Manöver
• EPI-NO ®
Weder Prophylaxe noch Risiko für höhergradige
Dammrisse
• Periduralanästhesie
• Dammschutz
• Feuchte Kompressen perineal subpartal
• Mütterliche Adipositas
• Geburtseinleitung
Widersprüchliche Datenlage
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Epidemiologie III
• Die mediane Episiotomie geht einheitlich mit einem erhöhten Risiko für höhergradige Dammrisse einher.
• Die mediolaterale Episiotomie soll restriktiv eingesetzt werden. Episiotomie
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Dammriss III:
Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt
• IIIa... weniger als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen
• IIIb... mehr als 50% der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen
• IIIc... M. sphincter ani externus und internuszerrissen
Dammriss IV:
Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet
Klassifikation
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• sorgfältige Inspektion und/oder Palpation
• Geburtshelfer und/oder Hebamme
• Zumindest ab einem Dammriss II: vaginale UND rektale Palpation
Nach jeder vaginalen Geburt
• Beiziehen eines Arztes mit hoher Fachkompetenz (vorrangig Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe)
DR III/IV nicht auszuschließen
Diagnostik
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• Allgemein- oder Regionalanästhesie
• Aseptische Verhältnisse (OP-Saal äquivalent)
• Steinschnittlagerung
• Assistenz, Instrumentaria
• Facharztkompetenz vor Ort
• Aufklärung der Patientin
• Prophylaktische präoperative Antibiotikagabe
Vorbereitungen
Postpartale Versorgung I
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• Exakte Diagnostik
• Bei DR IV: Rektumnaht Stoß auf Stoß, vorzugsweise Fadenstärke 3-0
• Bei auffindbaren Enden des M. sphinkter ani internus – Adaptation derselben, vorzugsweise Fadenstärke 3-0
• Identifikation der Enden des M. sphincter ani externus und Fassen mit möglichst atraumatischen Klemmen (z.B. nach Allis)
• Naht des M. sphinkter ani externus mit U-Nähten – vorzugsweise mit Fadenstärke 2-0.
• Methode 1: überlappende Technik
• Methode 2: Stoß-auf-Stoß Technik. Der Operateur soll die Methode, bei der die größere Routine besteht, zur Anwendung bringen.
• Schichtweise Versorgung des Dammes
• OP-Bericht
Operative Strategie
Postpartale Versorgung II
Für die Punkte 2.-6. sollte atraumatisches, langsam resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Die Anlage eines Anus praeter ist nicht indiziert.
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Postpartale Versorgung III: Überlappende Technik
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Postpartale Versorgung IV: Stoß-auf-Stoß Technik
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• Fehlende Evidenz
• Konsensuelle Empfehlung zur Gabe Antibiotika
• Gabe von Laktulose über mehrere Tage empfohlen Laxantien
• Soll bei unkompliziertem Heilungsverlauf nicht durchgeführt werden
Rektale Untersuchung
Maßnahmen für das Wochenbett
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• Flatusinkontinenz (bis 50%)
• Stuhldrang (26%)
• Inkontinenz für flüssigen Stuhl (8%)
• Inkontinenz für festen Stuhl (4%)
Symptome nach DR III/IV bei frühen Nachuntersuchungen
• Anamnese inklusive Frage nach Symptomen der analen Inkontinenz.
• Inspektion
• Vaginale und rektale Palpation
• Physiotherapie
• Beratung bezüglich Folgegeburten
• Bei analer Inkontinenz Weiterleiten der Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise
Kontrolle 3 Monate postpartal
Nachsorge
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Die bestehende Datenlage erlaubt keine eindeutige E mpfehlung zum Geburtsmodus bei einer Folgegeburt.
Folgegeburten
Eine elektive Sectio caesarea sollte allen Frauen bei Zustand nach DR III/IV angeboten werden, insbesondere Patientinnen mit
• Symptomen einer persistierenden Stuhlinkontinenz,
• reduzierter Sphinkterfunktion
• vermuteter fetaler Makrosomie
Auch bei Zustand nach DR III/IV sollte bei einer va ginalen Geburt die Episiotomie restriktiv angewendet werden.