Mamografía y ultrasonido de mama*Resumen 2-2014, modificado del resumen del semestre anterior

Detección por medios clínicos (anamnesis y examen físico)

La indagación de una nueva manifestación mamaria inicia con la valoración de síntomas mediante el interrogatorio clínico exhaustivo.

Se debe indagar específicamente acerca de los siguientes puntos:

Presencia o no de descarga por el pezón.Características de la descarga (espontanea o no, apariencia, unilateral o bilateral).Presencia de alguna masa en el seno. (cambios en el tamaño, forma, densidad o textura).Dolor en las mamas (cíclico o continuo).Relación de los síntomas con el ciclo menstrualBiopsias previas de mama.

Debe también cuestionarse acerca de factores de riesgo:

Edad de la menarquíaEdad del primer embarazoEdad de la menopausiaAntecedente familiar de Ca mamarioNumero de parientes en primer grado con ca mamario y edad al diagnósticoOtros cánceres (ovario, colon, prostata)

Resulta importante mencionar que el riesgo de cáncer se determina siguiendo el modelo de riesgo de Gail, el cuál usa los antecedentes anteriores y esta disponible en linea.

Examen físico

Los tumores de mama, en especial los cancerígenos, son usualmente asintomáticos y suelen ser detectados sólo por examen físico o mamografía de tamizaje.

Las mamas cambian ligeramente durante el ciclo menstrual; durante la fase premenstrual hay un incremento de la nodularidad y una leve ingurgitación de la mama.

Inspección

Se evalúa inicialmente a la paciente sentada y con los brazos a los lados. Se comparan las mamas en simetría, contorno y apariencia de la piel en ambas mamas. Se debe observar en busca de edema o eritema. Para evaluar si hay retracción del pezón o hoyuelos en la piel se pide a la paciente que coloque los brazos detrás de la cabeza y se observa en los cuadrantes inferiores si hay retracción de la piel (ver imagen >). Algunos tumores deforman los ligamentos de Cooper y producen hoyuelos en la piel con esta maniobra.

Palpación

Con la paciente sentada, se debe de palpar cada mama de manera metódica. No hay consenso sobre el mejor método para hacerlo. Un método efectivo consiste en examinar comenzando en el pezón e ir palpando en círculos concéntricos cada vez mayores (como en espiral). Para las mamas péndulas se puede colocar una mamo entre la mama y la pared torácica y palpar gentilmente el seno con ambas

manos. Con la paciente en posición de decúbito supino, se pide que coloque el brazo sobre la cabeza para inspeccionar la mama ipsilateral. Los bordes de la mama deben de palparse con un movimiento vertical de arriba-abajo.

Es importante palpar el área supraclavicular y axilar en busca de ganglios linfáticos agrandados, También palpar el cuadrante superior externo de la glándula y la cola axilar o de Spence.

Durante la palpación, las principales características que se deben de identificar son: Temperatura. Textura. Grosor de la piel. Dolor al tacto, ya sea focal o generalizado. Nodularidad. La mayoría de pacientes premenopaúsicas tienen el parénquima

mamario nodular, sobretodo en el cuadrante superior externo porque hay más tejido mamario. Los nódulos benignos son pequeños y de tamaño similar. El CA de mama comúnmente se palpa firme no hipersensible, con bordes irregulares, se palpa distinto a la nodularidad circundante, además es en la mayoría de casos unilateral.

Densidad. Asimetría. Presencia de masas. Descarga por el pezón.

Autoexamen de mama (AEM)

Existe cierta controversia sobre si recomendar o no la autoexploración mamaria, ya que no hay pruebas de que esta estrategia mejore los índices de supervivencia de cáncer de mama. Sin embargo, el autoexamen de mama aumenta la conciencia sobre la salud de la mama. Promueve la detección temprana del cáncer. El 48% de los cánceres son detectados por las mismas mujeres, 41% por imágenes de la mama y solo 11% por examinación clínica. Es importante fomentar el hábito del autoexamen desde la juventud. Para evitar la angustia que puede provocar el autoexamen en algunas mujeres, se sugiere realizarlo durante la ducha (además en jabón mejora sensibilidad de la palpación). Las siguientes siete "P" representan componentes esenciales de la exploración mamaria:

Posición de la mama Palpación Posición de los dedos para la palpación Presión Perimetro Patrón de Búsqueda Paciente instruida

En conjunto con lo anterior, para un correcto autoexamen se recomienda que:

La mujer debe inspeccionar sus mamas frente a un espejo (ya sea sentada o de pie), buscando asimetrías, hoyuelos en la piel y retracción del pezón. Además, debe elevar los brazos en busca de hoyuelos. También debe inclinarse hacia adelante y examinar sus mamas.De pie o sentada, debe palpar cuidadosamente la mama con los dedos de la mano contralateral.Acostada, palpará de nuevo toda la mama y la axila con los dedos 2, 3 y 4 de la mano contralateral, está palpación deberá de hacerse 3 veces con diferentes modalidades de presión: leve, mediana y profunda.Los bordes de la mama deben palparse con un movimiento de arriba-abajo.

Las mujeres deben de hacer la rutina de realizar el autoexamen al mismo tiempo de cada mes. Las mujeres premenopáusicas deben hacerlo una semana después del inicio de la menstruación; las mujeres

postmenopáusicas deben de elegir una fecha y realizar el autoexamen todos los meses en la fecha elegida. Cualquier anormalidad o cambio detectado debe de ser reportado al médico

Imagenología de la mama

La mamografía y el US son las técnicas de imagen más confiables y frecuentes para la identificación oportuna de lesiones mamarias.

Mamografía

La mamografía es el mejor método para visualizar la mama. La imagen de la mamografía puede ser capturada por una película sensible o por medios digitales; entre estos, se prefiere el medio digital ya que conlleva una exposición menor a radiación, la capacidad de manipular la imágen digitalizada y una mayor detección en mujeres menores de 50 años.

Es un examen muy frecuente y de muchísimo valor, ya que permite hacer un diagnóstico preciso y una detección temprana, puede detectar tumores de crecimiento lento cuando menos 2 años antes de que estos puedan ser detectados por palpación, es el único método que permite de una manera eficaz hacer diagnóstico preciso de lesiones no palpables, esto es importante porque entre más pequeño se detecte el tumor, mejor será la sobrevida y menos invasivo va a ser el tratamiento.

Indicaciones de la mamografía

La mamografía está indicada para:

1. Tamizaje en intervalos regulares de mujeres en riesgo de desarrollar cáncer de mama. Un tercio de las anormalidades detectadas en mamografías de tamizaje resultan malignas.

a. A los 35 años: una mamografía de base.b. De 40 años en adelante: una mamografía cada 1 o 2 años (dependiendo de los factores

de riesgo del paciente).

2. Evaluar una masa u otro cambio sospechoso detectado en al examen físico.

3. Establecer una imagen de base y reevaluar las pacientes en intervalos anuales para diagnosticar tempranamente un cáncer.

4. Buscar por cáncer de mama oculto en pacientes con enfermedad metastásica en nódulos axilares u otros nódulos, cuando no se conoce el origen primario.

5. Tamizar antes de operaciones cosméticas o biopsia de una masa.

6. Monitorear pacientes con CA de mama que han sido tratadas con radiación o cirugía en donde se haya conservado la mama.

Tamizaje

Los programas de tamizaje combinan la imagen mamográfica con el examen físico para buscar identificar anormalidades.

Los programas de tamizaje han demostrado una reducción en el tamaño en que se detecta inicialmente el tumor (de 2cm a 1,5cm) y esto se asocia con una reducción en la mortalidad por CA de mama (de aproximadamente 25%). La detección del cáncer antes de que se disemine a ganglios axilares aumenta en 85% la sobrevida a 5 años de las pacientes.

La American Cancer Society recomienda que las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama comiencen con mamografías de tamizaje y examinación clínica anuales a partir de los 40 años (esto produce un 24% de reducción en mortalidad). Para las mujeres de 18-39 años, se sugiere AEM mensual y examinación clínica cada 3 años (pero lo ideal sería cada año). Sin embargo, el intervalo debe considerar la presencia de otras comorbilidades y el riesgo de la paciente, para mujeres con alto riesgo se recomienda el inicio de tamizaje 5-10 años antes de lo indicado, en intervalos más cortos y asociado a otros métodos de detección (como US o RMN).

En mujeres mayores de 75 años se recomienda cada 2-3 años, por menores tasas de crecimiento y menor riesgo de recurrencia a esa edad.

Anormalidades mamográficas

Las anormalidades pueden ser: Masas (solida o quística):

o Se definen como lesión espacio ocupante en 2 proyecciones.o Importante evaluar: Morfología, margen y densidad.o Pueden estar asociadas o no a microcalcificaciones.o Una masa puede representar un quiste, un tumor benigno o uno maligno.o Una densidad maligna usualmente tienen bordes irregulares o poco definididos, y

puede provocar distorsión de la arquitectura. Son sugestivos de malignidad otros hallazgos como:

Distorsión de la arquitectura. Densidad asimétrica. Engrosamiento de la piel. Retracción del pezón.

Calcificaciones (benignas, intermedias o sospechosas):o Clasificadas según morfología y distribución.o Las macrocalcificaciones usualmente representan condiciones de degeneración

benigna de la mama.o Las calcificaciones asociadas a cáncer de mama se observan como microcalcificaciones

pleomórficas agrupadas, generalmente 5-8 o más calcificaciones agregadas en una zona de la mama. Estas calcificaciones pueden que estén asociadas a una masa mamográficamente densa.

Densidades asimétricas .o Alteración de la arquitectura sin masa visible.o Puede encontrarse aislada o asociada a otras alteraciones.o Sugestivo de CA de mama.

Distorsión de la arquitectura .o Sugestivo de CA de mama.o Masas que provocan distorsión de la arquitectura pueden ser difíciles de palpar en

mamas densas. Aparición de una nueva densidad .

Hay 8 categorías morfológicas de anormalidades mamográficas:1. Distribución de las calcificaciones.2. Numero de calcificaciones.3. Descripción de las calcificaciones.4. Margen de la masa.

5. Forma de la masa.6. Densidad de la masa.7. Hallazgos asociados: Pueden aparecer aislados o asociados a una masa.

a. Retracción cutánea.b. Retracción del pezón.c. Engrosamiento cutáneo.d. Engrosamiento trabecular.e. Lesión cutánea.f. Adenopatía axilar.g. Distorsión de la arquitectura.h. Calcificaciones.

8. Casos especiales:a. Densidad tubular.b. Ganglio intramamario.c. Tejido mamario asimétrico.d. Densidad focal asimétrica.

Las anormalidades mamográficas deben visualizarse en 2 vistas, generalmente se utilizan la craneocaudal y la mediolateral oblicua. En ambas vistas, la lesión debe localizarse en el mismo lugar.

Reportes mamográficos

El American College of Radiology recomienda la clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) como el esquema estándar para describir lesiones mamográficas.

Los objetivos de la clasificación BI-RADS son: estandarizar la terminología, categorizar las lesiones y asignar una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso.

En el sistema BI-RADS hay 6 categorías de hallazgos mamográficos:

BI-RADS 0: Categoría incompleta. o Para establecer una categoría se necesita evaluación adicional, ya sea mediante

proyecciones adicionales o US, o comparación con mamografías anteriores.

BI-RADS 1: Negativa. o Normal, ningún hallazgo a destacar.o Se recomienda seguimiento a intervalo normal.

BI-RADS 2: Benigna. o Normal, pero existen hallazgos benignos.o Se recomienda seguimiento a intervalo normal.

BI-RADS 3: Probablemente benigna. o Hallazgos con probabilidad de malignidad <2%.o Se describen 3 hallazgos específicos:

Nódulo solido circunscrito no calcificado. Asimetría focal. Microcalcificaciones puntiformes agrupadas.

o Para signar esta categoría, es necesario hacer una valoración completa por imagen (proyecciones adicionales, US, comparación con estudios previos). Por definición, se excluyen las lesiones palpables.

o Actitud recomendada es el seguimiento a intervalo corto (mamografía unilateral a los 6 meses y bilateral a los 12 y 24 meses). Si lesión progresa, es recomendable una biopsia.

BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa. o Lesiones que van a requerir intervencionismo.o Probabilidad de malignidad está en un rango muy amplio (2-95%), por eso se agrupan

en 3 subcategorías, según la intuición del evaluador: 4a: baja sospecha de malignidad (resultado esperado es malignidad). 4b: riesgo intermedio de malignidad (requiere correlación radio-patológica). 4c: riesgo moderado de malignidad (resultado esperado es malignidad).

o Actitud recomendada es BIOPSIA.

BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad. o Hallazgos típicamente malignos, con probabilidad de malignidad >95%.o Actitud recomendada es tomar acciones apropiadas.

BI-RADS 6: Malignidad conocida. o Malignidad demostrada mediante biopsia.o Previa a terapias definitivas (cirugía, radioterapia o quimioterapia). Se utiliza también

en el monitoreo de terapia neoadyuvante.

Correlación de los hallazgos

Se debe realizar biopsia en pacientes con una masa sospechosa, aunque haya ausencia de hallazgos mamográficos. Se debe realizar una mamografía previa a la biopsia para tratar de identificar otras áreas sospechosas y revisar la mama contralateral.

La mamografía no es substituto de biopsia, porque puede que no revele cáncer clínico, en especial en el tejido mamario denso de mujeres jóvenes con cambios fibroquísticos.

El siguiente material sobre mamografía aparece en la transcripcion del año pasado pero no aparece en el libro.

Sensibilidad y Especificidad

La mamografía tiene una sensibilidad de un 60-90% y una especificidad de 85-90%; para lesiones clínicamente palpables y la especificidad en lesiones no palpables es de un 30-40%, pero varían dependiendo de la edad de la paciente, densidad de la mama, uso de terapia hormonal y de las características de la masa (tamaño, locación y apariencia mamográfica). Es menos sensible en el tejido mamario denso de las mujeres jóvenes, en comparación a las mamas de mujeres de mayor edad (por que estas tienen mayor porcentaje de tejido graso).

Para que un tumor pase de una célula inicial un tamaño en que sea palpable, que es un centímetro, pasa un periodo de evolución de alrededor de 10 años.

La mamografía puede detectar, en un periodo ventana, lesiones tempranas, permitiendo un diagnostico precoz y un tratamiento más conservador. Una masa palpable de 2cm va a significar una mortalidad de 26%, solo por el tamaño sin considerar otros factores de riesgo.

La mamografía disminuye considerablemente la mortalidad por cáncer de mama (alrededor de 21%).

Técnica

Son dos tipos de proyecciones estándar: Mediolateral oblicua (MLO): se ve la mama y parte de la axila (cola de Spence). Craneocaudal (CC)

Se toman proyecciones de ambas mamas y se comparan entre ellas buscando asimetrias.

La mamografía consiste en la compresión de las mamas entre dos placas para dar una mejor exposición del tejido y una mejor penetración del rayo.

También hay proyecciones adicionales: Craneocaudal rotada: usada cuando se quiere valorar si hallazgo encontrado en otra proyección

es una superposición de los tejidos. Compresión localizada Lateral verdadero Magnificada: en donde se usa además una lente de aumento. Normalmente cuando se hace

una placa craneocaudal y se encuentra un hallazgo anormal, se realiza de una vez una magnificada; en la CCSS no es así, hay que hacer otra orden.

Mujeres con implantes mamarios

Implantes mamarios son radioopacos. Normalmente se ven como un área ovalada con densidad aumentada en la porción central de la masa.

Dosis de radiación

La dosis de radiación administrada en una mamografía es baja, la dosis aproximada es de 4,5 mGy; que corresponde a un 25% de la radiación de una placa de tórax.

El riesgo de cáncer de mama por exposición a radiación es muy bajo, de 8 por millón de exposiciones, en cambio la tasa de detección y la ganancia en sobrevida es mucho mayor en CA de mama con la mamografía.

En una mamografía

Tejido de la mama está constituida en: 70% por tejido adiposo y 30% por parénquima glandular.

En la mamografía se va a observar: piel, tejido subcutáneo adiposo y tejido glandular funcional.

En la mamografía de una mujer joven hay mayor presencia de tejido glandular denso, porque a partir de los 35 años, el tejido fibroso mamario es substituido por tejido graso, lo cual baja la densidad (haciendo la mama más radio lucida). Es más fácil explorar la radiolucidez.

En las mujeres que toman TRH, el tejido mamario puede volverse más denso.

Fin de material de transcripción anterior.

Ultrasonido

La ecografía de la mama es generalmente usada para el escaneo focal de un hallazgo dudoso o para la evaluación de un hallazgo mamográfico.

Es un método sensible, mínimamente invasivo usado para valorar, sobretodo, las densas mamas de mujeres jóvenes; sin embargo su efectividad depende de la habilidad del ultrasonografista. Ademas, tienen una mayor tasa de falsos positivos que la mamografía.

El reporte de los hallazgos no está estandarizado (como el sistema BI-RADS de la mamografía).La ecografía es la modalidad preferida para distinguir una masa solidad de una quística (logra

distinguirlos en 95-100% de los casos), pero también puede detectar lesiones que otras técnicas no pueden.

No se recomienda el US de mama como tamizaje de rutina, pero puede ser usado para complementar el tamizaje mamográfico en mujeres con alto riesgo.

Permite: Diferenciar si una lesión es quística o sólida. Diferenciar si una lesión quística, quiste simple o complejo, si tiene trabeculas o calcificaciones

o si tiene proyecciones intraquísticas o no. Corroborar si una lesión tiene alguna sospecha de malignidad. Hacer diferenciaciones en cuanto a las características de la lesion.

Capacidad de detectar o distinguir hallazgos depende en gran parte de la experiencia del radiólogo.

Indicaciones

Caracterización de:o Anormalidad palpable.o Hallazgo mamográfico ambiguo.o Fuga de silicón en implantes mamarios.o Masa en mujeres menores de 30 años, en lactancia o embarazadas.

Como guía para procedimientos de intervención. Evaluación adicional en mujeres de alto riesgo.

El US es útil para distinguir lesiones benignas de lesiones malignas identificadas por mamografía. El US es particularmente útil si la paciente refiere sentir una masa, pero ni el clínico ni la mamografía detectan la masa. También se utilizan para dirigir biopsias de región axilar y mama y evaluar abscesos, galactoceles, la zona retroareolar

La ecografía no puede detectar de forma confiable microcalcificaciones y no es tan útil como la mamografía en la evaluación de las mamas de mujeres postmenopausicas.

Los siguientes son hallazgos ecográficos, los cuales vienen mencionados en el resumen anteriror pero no están presentes en el libro.

Hallazgos

Los hallazgos se describen en 5 apartados:1. Patrón ecográfico : descripción de la composición de la mama.

a. Homogénea grasa.b. Homogénea fibroglandular.c. Heterogénea.

2. Masa : se valora:a. Morfología.b. Orientación con respecto a la piel (paralela o no paralela).c. Margen.d. Interface con el tejido mamario adyacente.e. Patrón ecográfico interno.f. Signos acústicos posteriores (ninguno, refuerzo, sombra o patrón combinado).g. Características del tejido circundante.

3. Calcificaciones: microcalcificaciones y su presencia dentro de una masa.4. Casos especiales: lesiones con aspecto ecográfico específico.

a. Microquistes agrupados.b. Quiste complicado.c. Lesión cutánea.d. Ganglio intramamarios.e. Cuerpo extraño.f. Adenopatía axilar.

5. Vascularización: se valora la presencia de vasos sanguíneos

Fin de material de transcripción anterior.

Resonancia Magnética

La resonancia magnética puede ser útil para valorar lesiones mamarias de naturaleza indeterminada detectadas por otros medios, además sirve para detectar lesiones ocultas. Esta tiende a ser muy

sensible, pero no muy específica, lo que conlleva a biopsias de muchas lesiones benignas. La RM se usa para el estudio de alteraciones específicas.

Indicaciones

Clasificar tumores por estadios para descartar enfermedad multicéntrica. Diferenciar cicatrices posquirúrgicas de recurrencias después de una cirugía conservadora. Encontrar una lesión observada en una sola proyección mamográfica. Evaluar ganglios axilares positivos en presencia de mamografías, US y hallazgos en la

exploración clínica negativos. Descartar rotura de una prótesis de silicona. Estudiar la asimetría focal. Detección de neoplasias adicionales ipsilaterales y contralaterales. Evaluar el efecto de la quimioterapia neoadyuvante.

Esta técnica solo debe considerarse después de las técnicas de imagen convencionales, no debe utilizarse como herramienta de tamizaje ni como substituto de mamografía, biopsia u otros estudios.

Tomografía por emisión de positrones (PET Scan)

La tomografía por emisión de positrones es una modalidad diagnóstica que valora la actividad metabólica de los tumores. Aunque no ha sido aprobada de forma específica para el diagnóstico inicial de cáncer de mama o para estadificar la axila, puede ser útil en pacientes con enfermedad avanzada. Esta técnica se ha utilizado para identificar lesiones mamarias ocultas con ganglios axilares positivos.

Las siguientes imagenes con de la transcripción del año pasado, sin embargo no venían en el libro, por lo que se adjuntan como material extra.

En algunas mujeres con terapia de reemplazo hormonal la mama vuelve a verse densa, por lo que cuesta más valorar la mamografía.

Mamografía normal

Craneocuaudal.Se comparan mamas izquierda y derecha.Mujer postmenopausica.Mamas se ven simétricas.No hay lesiones evidentes.

Lesiones benignas

QuistesSe ve lesión redondeada.Tienen un halo lucido característico.US es imprescindible como complemento.

FibroadenomasMasas ovaladas.Bien definidas.En 90% son únicos.

CalcificacionesCalcificaciones son groseras, grandes, no espiculadas.Hallazgo benigno típico.

Tumor phyllodes(Imagen es de US)Apariencia similar a un fibroadenoma, pero es una lesión agresiva localmente.Pueden tener algún grado de malignidad, pudiendo llegar a transformarse en un sarcoma (que es

muy agresivo).Debe resecarse con un margen alrededor.

PapilomaSe caracterizan por ser lesiones metidas dentro del conducto y por producir descarga sanguinolenta

por el pezón.Hay que hacer diagnóstico diferencial entre papiloma y CA papilar de mama (estas son las

únicas condiciones que producen descarga de sangre por el pezón).

LipomasEl doctor duda que haya lipomas como tales en la mama por la cantidad de tejido graso.Son masas suaves y lobuladas.Están bien definidas, contenidas dentro de una capsula delgada.Es una lesión radiolúcida.

HamartomasLesión cuyo diagnóstico final lo da el patólogo.Masa grande, bien definida.Compuestos por: estroma, estructuras lobulares y tejido adiposo.Se observa como una mezcla de áreas densas y áreas lúcidas.Es indistinguible de otras masas benignas, como los fibroadenomas.Algunas lesiones, aunque grandes, pueden ser no palpables.

Lesiones benignas pero sospechosas

Cicatriz quirúrgica

Apariencia muy sugestiva de cáncer; se observa: una lesión estrellada con cola de cometa, espiculada, hay retracción del tejido.

Cicatrices radialesSe observan lesiones esclerosantes complejas, con retracción e inclusive calcificación, son asintomáticas.Es indistinguible, por mamografía, de una lesión maligna.

Absceso mamarioMama tiene semiología de lesión inflamatoria (tumor, rubor, dolor, calor y pérdida de función) y presentan fiebre (a diferencia de las pacientes con carcinoma inflamatorio de mama, que presentan todos los hallazgos de un proceso inflamatorio, excepto la fiebre y el dolor).Típico de pacientes jóvenes durante la lactancia.

Superposición de tejido normal

Par a estas se utilizan las otras proyecciones.Pueden producir masas, distorsiones o densidades irregulares.Al hacer una magnificación, la lesión desaparece (si persistiese en la

magnificación, hay que estudiar la lesión para ver qué es).

Calcificaciones benignas

Calcificaciones vascularesTienen distribución lineal (línea de ferrocarril).Son calcificaciones de los vasos.Son totalmente benignas.

Ectasia dultalCalcificaciones múltiples, redondas, bien definidas.Benignas.

Cambios fibroquísticosCalcificaciones en “taza de té” Lesión focalizada.Debe investigarse por carcinoma ductal in situ.

Necrosis grasaProducidas por trauma o cirugía previa.Totalmente benignas.Calcificaciones con apariencia de “cascara de huevo”, que contienen un quiste

oleoso.

Calcificaciones malignas

Características: Distribución ductal (siguen un conducto).

Tienden a agruparse (de 5-8). Son pleomorficas (tienen variedad de apariencias). Retracción en “cola de cometa” Apariencia de vidrio esmerilado