Magnetic Resonance Imaging of Deep Infiltrating and Extra

Genital Endometriosis in Correlation to

Intraoperative and histopathological Findings:

A Prospective, still ongoing Study

K.H. Härmä, S. Imboden, M. Mueller, J.T. Heverhagen

Universitätsinstitut für Diagnostische, Interventionelle & Pädiatrische Radiologie, Bern/CH

Endometriose?

• Indikationen MRI?

• Was ist Endometriose?

Diagnose Endometriose

• Anamnese

• Klinik

• MRI:

– Unklare Beschwerden

– Adipositas

– Virgo

– Vd.a. hohe Darmbeteiligung

Endometriose

• Endometrium ausserhalb der Gebärmutter

• 10% aller Frauen im Gebärfähigen Alter

• Stark unterdiagnostiziert, Junge Frauen

• Schmerzen,

Infertilität

Zert. Endometriosezentrum

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig

– Z.B auch Radiologie-Gynäkologie

InselspitalEndo-Radioboard für alle Interessierten,

Berufsgruppen

Patientinnen Vorbereitung

Ultraschallgel aufgewärmt

Applikationsschlauch

Infoblatt nach Hause geschickt

• Psychologisch wichtig

• Zeitsparend

• Füllung rektal und vaginal,

Gespräch möglich,

Befragung aktueller

Beschwerden

Ausführliche Zuweisung

• Protokollieren > Becken

• FOV?

• Hormonelle Behandlung?

• St. nach Operationen, DD Narbe / Endometrioseherd?

Extragenitale Endometriose

T2W Fat_sat

DWI ADC

Endometriose im Harntrakt

• Ist oft unterschätzt

• In 52.6% der Patientinnen (insg. 213) mit tiefinfiltrierender Endometriose wurde eine Endometriose im Harntrakt diagnostiziert

Knabben L., Imboden S. et al. 2015 12

Zwerchfell-EndometrioseMerke auch Symptome in der Schulter möglich durch Nervenreizung!

In Courtesy: OÄ Dr. Susanne Lanz

ESUR Richtlinien für die MRT Bildgebung der Becken-Endometriose

Endometriose-Bildgebungin verschiedenen Zentren:

Becken

Endexp. Gurt anlegen

50ml

70-120ml

Ohne/mit antiperistaltisches Mittel

ESUR guidelines

Härmä

Ultraschall-Gel Füllung

• Im Inselspital durch Radiologen

• Z.B. in Finnland und in Schweden durch MTRAs

• Virgo-Patientinnen auf jeden Fall rektale Füllung

Endometriose Protokoll (Becken) in Bern

• 2D T2w tra_sag_cor 3mm

• 2D T2w oblique?

• 2D T1w tra ohne fat_sat*

• 2D T1w mit fat_sat

• DWI + ADC b Wert max. 800

* Alternativ: Dixon_T1 in zwei Blöcken über das ganze Abdomen

ESUR

• Drei 2D-T2w MRI Sequenzen (sagittal, axial, oblique) sind empfohlen für die Evaluation der tief infiltrierenden Endometriose DPE (grade B)

• T1w MRI Sequenzen OHNE und MIT Fett Suppression empfohlen in der Evaluation von der adnexalen Endometriose (grade B)

Thick slab, 60 mm Schichtdicke

ESUR / weitere Sequenzen

• DWI– Insbesondere hilfreich bei Bauchwand-endometriose (BWE)

und bei Sakralnerven-endometriosis

• KM– 3 Studien:

• Für BWE, • Mit MR Colonography• Fehlen von KM-Aufnahme diagnostisch für vaginale, vesicale und rektosigmoidale

Endometriose

• SWI– Bei BWE– Pitfall = Suszeptibilitäts-artefakte insbes. bei 3.0T

Die Position des Uterus variiert!

Harnblase

Oblique axial zum Ut, Endometrium

-Sakrouterine Ligamente-Sigma

T2_sag und tra

• Insbesondere wichtig für die Darstellung der Läsionen in den uterosakralen Ligamenten und parametrial

JZ

Patientin mit AdenomyosisUND

Klarzelligem Ovarialkarzinom

Zystisch-soliderTumor

ADNEX MR SCORING SYSTEM

Dynamische KM-PhasenDiffusion

Diffusionsrestriktion in der papillärenLäsion

• DWI

29

• ADC • T1_KM

Fat_sat

GadoliniumTime Intensity Curves (TIC)

ESUR Guidelines Endometriosis MRI 2016

In der Zyste wandständige papilläre Läsionen

Differentialdiagnose Endometriosein MRI

• Pelvic inflammatory disease (PID)

– Vor allem eine klinische Diagnose! Infektparameter

• Abszess

– DWI / ADC / KM

KM ADC DWI

Zukünftige Forschungsansätze für die Evaluation der Endometriose mittels MRT (ESUR Guidelines)

1. Patientinnen mit klinischem Verdacht auf Endometriose und

negativen US-Befunden

2. Intra-individualer Vergleich zwischen den Feldstärken 1.5T

and 3.0T

3. Management der medikamentösen Therapie

4. Qualität der diagnostischen Darstellung bei tiefinfiltrierender

Endometriose mit und ohne Darmpreparation / Gelfüllung

5. Evaluation der klinischen Bedeutung von MRI präoperativ !

Universitätsinstitut für Diagnostische, Interventionelle & Pädiatrische Radiologie, Bern/CH

Korrelation der präoperativen MRTs mit intraoperativen und histologischen

Befunden

Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Bern/CH

Fallbeispiele

OperationenSara Imboden

Universitätsklinik für FrauenheilkundeBern

Patientin 1.

35 Jahre

• Menorrhagien

• starker sekundärer Dyspareunie

• Primärer Dysmenorrhoe

• Abgeschlossene Familienplanung

• Adipositas pm, BMI 43.3

• St.n. 2xSektio, Inguinalhernien OP rechts, 2 x Nabelhernien OP

MRI

T2_Cor

Adenomyose

Myom

In der Adenomyose wandern die Zellen

der Gebärmutterschleimhaut in die

glatte Gebärmutter-Muskulatur, in das

Myometrium

OP

• LSC Hysterektomie mit Salpingektomie bds

• Histologie: Uterus myomatosus, keine Adenomyose ?

Patientin 2.

41 Jahre

• Völlegefühl und Unwohlsein periodenunabhängig

• Dysmenorrhoe mit Schmerzscala 9/10 mit Arbeitsunfähigkeit

• Hämatochezie auch ausserhalb der Periode, Kolo bland

• Kinderwunsch

MRI

Tief infiltrierende Endometriose rektovaginal in der Fornix und entlang des rechten sakrouterinen Ligaments

Endometriom links mit T2 shading

T1_fat_sat

Hämorrhagische Tube = Hämatosalpinx«Waist sign»

T2_ax

T2_corT2_sag

Waist sign

Intraintestinale SigmaendometrioseT1 fat sat hyperintensen Läsionen

T2_sag

Uterus

HB

Tube

T2_cor

T2_axT1_fat_sat

T2_sag

SigmaendometrioseHarnblasendachwinkel hochziehend

Patientin 3.

29 Jahre

• Seit 6 Jahren progrediente, analgetikapflichtigeDysmenorrhoe, Druckschmerz auf Steissbein prämenstruell, ausstrahlende SZ bis ins rechte Bein, gluteal rechts

• Dyschezie, keine Hämatochezie

• Virgo

MRI

Fat_sat

T2W_corT2W_sag

T1_KM

Einfache Zyste

T2W_corWächst bis zur Rektumserosa

Lumbosakraler Plexus?

Rektum

?

Fall C.1

OP

• LSC Entfernung eines Knotens im Septum rectovaginale sowie Peritoneum Blasenumschlagsfalte links

• Histo: Endometriose

Fazit

• Teamwork!– Mit Gynäkologen und MTRAs und Radiologen

• Gute Patientenführung

• Im Endometrioseprotokoll KM nicht nötig

• FOV / Oberbauch bei ausgeprägten Befunden?– Zukünftig in Richtung individuelle Protokolle?

• Unterschiedlichen Anatomie des Uterus betrachten

• Learning curve > Folgen der OP-Befunde

• Freude bei der Arbeit nicht vergessen

Danke für die Aufmerksamkeit!

Inselspital

2023

1724