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Ultrasonido en Madurez Fetal Dra. Adriana Medina de Bello Sociedad Venezolana de Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología (SOVUOG) Centro de Entrenamiento Ultrasonográfico Perinatal (CEUSP) Uno de los mayores retos que ha enfrentado la Obste- tricia y la Perinatología a lo largo de la Historia ha sido el determinar la madurez fetal y establecer el momento óptimo para la resolución electiva del embarazo. Si bien es cierto que cuando se habla de madurez fe- tal la atención la acapara el aparato pulmonar, también es cierto que a medida que la medicina perinatal evolu- ciona, la terapia fetal se consolida y la atención neonatal se optimiza, nos damos cuenta que el nacimiento de fe- tos pretérmino pulmonarmente maduros no siempre se correlaciona con neonatos sin secuelas. Valcamonico y cols (1), en un trabajo publicado en la Revista de Medicina Materno Fetal Neonatal en Junio del 2007, destacan las complicaciones a mediano y largo plazo de niños con bajo peso al nacer, siendo protagonis- ta el síndrome de distress respiratorio (SDR) en un 76,6% de los casos, la displasia broncopulmonar con un 20%. También figuran la persistencia del ductus arterio- so (29,7%), la tan temida enterocolitis necrotizante (5,5%), la subestimada retinopatía del pre término (26,6%) y las del sistema nervioso central: hemorragia intraventricular (14,8%) y leucomalacia periventricular (14,1%). Eso, sin incluir en éstas, otras, propias de nues- tro drama hospitalario, como la sepsis neonatal. En este mismo trabajo se analizan las complicaciones a largo plazo, donde cerca del 40% de los niños sufren se- cuelas neurológicas de moderadas a severas tras 2 años de seguimiento. Para los fetos nacidos antes de las 29 semanas de gestación, en quienes el riesgo de SDR supera el 60% y para aquellos nacidos después de las 37 semanas, cuan- do la incidencia es menor del 1%, la edad gestacional por sí sola se puede utilizar para predecir el riesgo de SDR y guiar el manejo del paciente. Sin embargo, entre estos 2 extremos, el resultado de las pruebas de madurez pul- monar fetal, determinan el manejo perinatal. En algu- nos casos es posible posponer el parto electivo dando tiempo para que maduren los pulmones. En otros, en los que los factores maternos o fetales exigen un parto pre- maturo, es imperativo conocer el grado de madurez pul- monar para determinar el momento óptimo de resolu- ción del embarazo y poner en marcha medidas farmaco- lógicas tendientes a prevenir el desarrollo del SDR. Fuchs y col (2) señalan que las complicaciones de la prematuridad alcanzan un 85% de la morbilidad y mor- talidad perinatal en EEUU. A pesar que los neonatos se- veramente pretérmino son más susceptibles a sufrir las consecuencias de la prematuridad, los pretérmino tar- díos (aquellos nacidos entre las 34 semanas + 0 días y las 36 semanas + 6 días) constituyen la mayoría de los naci- mientos pretérmino y experimentan más morbilidad que los neonatos a término. Entre las causas que han aumentado la tasa de naci- mientos entre las 34 y 37 semanas, se especula son el cambio en los lineamientos del Colegio Americano de Gi- necología y Obstetricia (ACOG) con respecto al manejo no agresivo de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la Ruptura Prematura de Membranas mas allá de las 34 semanas y el incremento de la incidencia de cesáreas e inducciones de parto electivas con edades gestacionales poco precisas. Para evitar la prematuridad iatrogénica, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (3) recomienda que las cesáreas electivas no deben realizarse antes de las 39 semanas de gestación. Así en el 2008, actualizó las indicaciones para valoración de madurez fetal, en las que señala que todo parto electivo por debajo de las 39 semanas debe ser sometido a pruebas de madurez fetal a menos que: • Se disponga de una medición de LCC entre las 6 – 11 semanas que avale una edad gestacional $ 39 semanas. • La biometría fetal clásica entre las 12 – 20 sema- nas avale una edad gestacional $39 semanas. • Hayan transcurrido 36 semanas desde el resultado de una prueba de GCH sub positiva en sangre u orina en un laboratorio confiable. • Hayan transcurrido al menos 30 semanas desde el registro de la frecuencia cardíaca (FC) embrio fetal por US. Este último punto plantea controversia porque si re- cordamos los célebres trabajos de Timor Tritsch (4) que señalan que la FC puede detectarse por US a partir de las 5,4 semanas de amenorrea, y a ese valor le sumamos 30 semanas como proponen las pautas de la ACOG, es- taríamos en riesgo de obtener un RN pretérmino. Antes del advenimiento de la ecografía, la valoración de la madurez fetal se realizaba a través de parámetros clínicos-radiológicos, basándose fundamentalmente en la fecha de última menstruación, altura uterina y nú- cleos de osificación de Becklard, intentando predecir la madurez fetal a través del cálculo de la edad gestacio- nal. Posteriormente, aparecen las pruebas de madurez en liquido amniótico, dando paso a la etapa bioquímica, en la que destacan: índice lecitina/esfingomielina propues- to por Gluck y Kulovich, la prueba de estabilidad de la burbuja o test de Clements, el acortamiento del tiempo de coagulación también conocido como test de Hastwell, la medición de la densidad óptica a 650 nm (Sbarra), la Ultrasonografía Embrio - Fetal 2009, Vol 4 66 Ultrasonografía Embrio - Fetal, 2009, 4:66-71
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Ultrasonido en Madurez Fetal
Dra. Adria na Me di na de Be lloSo cie dad Ve ne zo la na de Ultra so no gra fía en Obste tri cia y Gi ne co lo gía (SOVUOG)
Cen tro de Entre na mien to Ultra so no grá fi co Pe ri na tal (CEUSP)
Uno de los ma yo res re tos que ha en fren ta do la Obste -tri cia y la Pe ri na to lo gía a lo lar go de la His to ria ha sidoel de ter mi nar la ma du rez fe tal y es ta ble cer el mo men toóp ti mo para la re so lu ción elec ti va del em ba ra zo.
Si bien es cier to que cuan do se ha bla de ma du rez fe -tal la aten ción la aca pa ra el apa ra to pul mo nar, tam biénes cier to que a me di da que la me di ci na pe ri na tal evo lu -cio na, la te ra pia fe tal se con so li da y la aten ción neo na tal se op ti mi za, nos da mos cuen ta que el na ci mien to de fe -tos pre tér mi no pul mo nar men te ma du ros no siem pre seco rre la cio na con neo na tos sin se cue las.
Val ca mo ni co y cols (1), en un tra ba jo pu bli ca do en laRe vis ta de Me di ci na Ma ter no Fe tal Neo na tal en Ju niodel 2007, des ta can las com pli ca cio nes a me dia no y lar gopla zo de ni ños con bajo peso al na cer, sien do pro ta go nis -ta el sín dro me de dis tress res pi ra to rio (SDR) en un76,6% de los ca sos, la dis pla sia bron co pul mo nar con un20%. Tam bién fi gu ran la per sis ten cia del duc tus ar te rio -so (29,7%), la tan te mi da en te ro co li tis ne cro ti zan te(5,5%), la sub es ti ma da re ti no pa tía del pre tér mi no(26,6%) y las del sis te ma ner vio so cen tral: he mo rra giain tra ven tri cu lar (14,8%) y leu co ma la cia pe ri ven tri cu lar(14,1%). Eso, sin in cluir en és tas, otras, pro pias de nues -tro dra ma hos pi ta la rio, como la sep sis neo na tal.
En este mis mo tra ba jo se ana li zan las com pli ca cio nes a lar go pla zo, don de cer ca del 40% de los niños su fren se -cue las neu ro ló gi cas de mo de ra das a se ve ras tras 2 añosde se gui mien to.
Para los fe tos na ci dos an tes de las 29 se ma nas deges ta ción, en quie nes el ries go de SDR su pe ra el 60% ypara aque llos na ci dos des pués de las 37 se ma nas, cuan -do la in ci den cia es me nor del 1%, la edad ges ta cio nal por sí sola se pue de uti li zar para pre de cir el ries go de SDR yguiar el ma ne jo del pa cien te. Sin em bar go, en tre es tos 2ex tre mos, el re sul ta do de las prue bas de ma du rez pul -mo nar fe tal, de ter mi nan el ma ne jo pe ri na tal. En al gu -nos ca sos es po si ble pos po ner el par to elec ti vo dan dotiem po para que ma du ren los pul mo nes. En otros, en losque los fac to res ma ter nos o fe ta les exi gen un par to pre -ma tu ro, es im pe ra ti vo co no cer el gra do de ma du rez pul -mo nar para de ter mi nar el mo men to óp ti mo de re so lu -ción del em ba ra zo y po ner en mar cha me di das far ma co -ló gi cas ten dien tes a pre ve nir el de sa rro llo del SDR.
Fuchs y col (2) seña lan que las com pli ca cio nes de lapre ma tu ri dad al can zan un 85% de la mor bi li dad y mor -ta li dad pe ri na tal en EEUU. A pe sar que los neo na tos se -ve ra men te pre tér mi no son más sus cep ti bles a su frir lascon se cuen cias de la pre ma tu ri dad, los pre tér mi no tar -díos (aque llos na ci dos en tre las 34 se ma nas + 0 días y las 36 se ma nas + 6 días) cons ti tu yen la ma yo ría de los na ci -
mien tos pre tér mi no y ex pe ri men tan más mor bi li dadque los neo na tos a tér mi no.
Entre las cau sas que han au men ta do la tasa de na ci -mien tos en tre las 34 y 37 se ma nas, se es pe cu la son elcam bio en los li nea mien tos del Co le gio Ame ri ca no de Gi -ne co lo gía y Obste tri cia (ACOG) con res pec to al ma ne jono agre si vo de la Ame na za de Par to Pre tér mi no y de laRup tu ra Pre ma tu ra de Mem bra nas mas allá de las 34se ma nas y el in cre men to de la in ci den cia de ce sá reas ein duc cio nes de par to elec ti vas con eda des ges ta cio na lespoco pre ci sas.
Para evi tar la pre ma tu ri dad ia tro gé ni ca, el Co le gioAme ri ca no de Gi ne co lo gía y Obste tri cia (3) re co mien daque las ce sá reas elec ti vas no de ben rea li zar se an tes delas 39 se ma nas de ges ta ción. Así en el 2008, ac tua li zólas in di ca cio nes para va lo ra ción de ma du rez fe tal, en las que señala que todo par to elec ti vo por de ba jo de las 39se ma nas debe ser so me ti do a prue bas de ma du rez fe tala me nos que:
• Se dis pon ga de una me di ción de LCC en tre las 6 –11 se ma nas que ava le una edad ges ta cio nal $ 39se ma nas.
• La bio me tría fe tal clá si ca en tre las 12 – 20 se ma -nas ava le una edad ges ta cio nal $39 se ma nas.
• Ha yan trans cu rri do 36 se ma nas des de el re sul ta do de una prue ba de GCH sub po si ti va en san gre uori na en un la bo ra to rio con fia ble.
• Ha yan trans cu rri do al me nos 30 se ma nas des de elre gis tro de la fre cuen cia car día ca (FC) em brio fe tal por US.
Este úl ti mo pun to plan tea con tro ver sia por que si re -cor da mos los cé le bres tra ba jos de Ti mor Tritsch (4) queseña lan que la FC pue de de tec tar se por US a par tir delas 5,4 se ma nas de ame no rrea, y a ese va lor le su ma mos30 se ma nas como pro po nen las pau tas de la ACOG, es -ta ría mos en ries go de ob te ner un RN pre tér mi no.
Antes del ad ve ni mien to de la eco gra fía, la va lo ra ciónde la ma du rez fe tal se rea li za ba a tra vés de pa rá me trosclí ni cos-ra dio ló gi cos, ba sán do se fun da men tal men te enla fe cha de úl ti ma mens trua ción, al tu ra ute ri na y nú -cleos de osi fi ca ción de Bec klard, in ten tan do pre de cir lama du rez fe tal a tra vés del cálcu lo de la edad ges ta cio -nal.
Pos te rior men te, apa re cen las prue bas de ma du rez en li qui do am nió ti co, dan do paso a la eta pa bio quí mi ca, enla que des ta can: ín di ce le ci ti na/es fin go mie li na pro pues -to por Gluck y Ku lo vich, la prue ba de es ta bi li dad de labur bu ja o test de Cle ments, el acor ta mien to del tiem pode coa gu la ción tam bién co no ci do como test de Hast well,la me di ción de la den si dad óp ti ca a 650 nm (Sba rra), la
Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal 2009, Vol 4 66
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prue ba de mo lib da to de amo nio. Más re cien te men teapa re ce la de ter mi na ción de fos fa ti dil gli ce rol, el con ta jede cuer pos la me la res, to dos con ex ce len te ca pa ci daddiag nós ti ca pero con la co mún li mi tan te que la mues trase ob tie ne por un mé to do in va si vo como lo es la am nio -cen te sis. Las prue bas de ma du rez pul mo nar en lí qui doam nió ti co son un clá si co, cons ti tu yén do se como un pa ra -dig ma en la me di ci na pe ri na tal y tra di cio nal men te hansido es tán dar de oro para con tras tar otras prue bas dema du rez fe tal.
La am nio cen te sis bajo guía ul tra so nogr áfi ca es unpro ce di mien to mí ni ma men te in va si vo y be nig no perotam bién tie ne la po si bi li dad de aca rrear se rias com pli -ca cio nes como la RPM, DPP, co rioam nio ni tis, he mo rra -gia feto ma ter na e in clu so muer te fe tal. (To das es tascom pli ca cio nes re por ta das en la li te ra tu ra con una in ci -den cia de 0,7%) (3). Mu chas prue bas de ma du rez en lí -qui do am nió ti co, ne ce si tan que el lí qui do ob te ni do seacla ro, no con ta mi na do con san gre ni me co nio. Por otrapar te, no exis te con sen so con res pec to a cuál prue ba esla de ma yor ca pa ci dad diag nós ti ca, cuál es la con duc taante los em ba ra zos múl ti ples, cómo se in ter pre tan losre sul ta dos en ges tan tes dia bé ti cas y cuál es el in ter va lopara re pe tir la prue ba des pués de un re sul ta do in ma du -ro o in de ter mi na do.
En ge ne ral, las prue bas de ma du rez en líqui do am -nió ti co tie nen alta sen si bi li dad pero al tas ta sas de fal sos po si ti vos, es de cir, alta pro por ción de neo na tos sin SDRcon prue bas in ma du ras. Por úl ti mo, la ma yo ría de lasprue bas de ma du rez fe tal en líqui do am nió ti co re sul tanpo si ti vas al re de dor de las 35 se ma nas de ges ta ción,tiem po en el cual el feto es aún cro no ló gi ca men te pre tér -mi no y por lo tan to no está exen to de las com pli ca cio nes(mor bi li dad y mor ta li dad) pro pias del pre ma tu ro tar dío. De he cho el SDR, la he mo rra gia in tra ven tri cu lar, la en -te ro co li tis ne cro ti zan te han sido des cri tas en neo na toscon prue bas de L/E ma du ras o fos fa ti dil gli ce rol po si ti -vas. (3).
Fren te a la am nio cen te sis, la va lo ra ción eco grá fi cadel feto pue de per mi tir nos un acer ca mien to no in va si vopara es ti mar el gra do de ma du rez fe tal al can za do. A tra -vés de pa rá me tros bio mé tri cos, fun cio na les y he mo di ná -mi cos, po de mos in fe rir con alta ca pa ci dad diag nós ti ca elgra do de ma du rez fe tal, evi tan do así los po ten cia lesries gos in he ren tes a pro ce di mien tos in va si vos.
Está am plia men te di fun di do y es ta ble ci do que lame jor he rra mien ta ul tra so no grá fi ca para es ti mar edadges ta cio nal es la me di ción de la LCC en tre las 6-11 se -ma nas, cu yos re sul ta dos arro jan una va ria bi li dad de +/-3 días. Pa sa do este tiem po, nos va le mos de la bio me tríafe tal clá si ca en tre las 12 – 20 se ma nas con una va ria bi li -dad de 1 se ma na. Des pués del 3er tri mes tre, la bio me -tría pier de su va lor para el cálcu lo de edad ges ta cio nalya que sus re sul ta dos pue den va riar has ta 3 se ma nascon re la ción a la edad ges ta cio nal real. Sin em bar go, elpri mer mar ca dor ul tra so no grá fi co pro pues to para de -ter mi nar ma du rez pul mo nar fe tal por ul tra so ni do fueun mar ca dor bio mé tri co; así Camp bell (5), en 1969,acep tó como vá li do para el diag nós ti co de ma du rez fe tal
un DBP de 9,0 cms o más, pero tar dó muy poco en apa re -cer la evi den cia, mu chas ve ces trá gi ca, de que aquel cri -te rio no era cier to del todo, ya que por ejem plo, fe tos ma -cro só mi cos, hi jos de ma dres dia bé ti cas, po dían con tri -buir a dar fal sos po si ti vos.
Lue go apa re ce el tra ba jo de Bree (6) en 1978, quienpos tu la que la iden ti fi ca ción eco grá fi ca de ma te rial re -flec ti vo en el lí qui do am nió ti co pue de ser un mar ca dorde ma du rez fe tal. Sin em bar go, en 1983, Pa ru le kar de -mos tró que las par tí cu las en sus pen sión (flo ta ción) li breen el lí qui do am nió ti co ya se pue den ob ser var a me dia -dos del se gun do tri mes tre sin sig ni fi ca ción pa to ló gi ca.
Pos te rior men te, Gran num (7) en 1979, co rre la cio nóel gra do de ma du rez pla cen ta ria, con la edad ges ta cio nal y ma du rez fe tal. El pro pu so que la pre sen cia de pla cen ta gra do III se aso cia ba con ma du rez fe tal en 100% de losca sos.
Hoy sa be mos que el pro ce so de ma du ra ción só ni ca dela pla cen ta es pau la ti no, tran si cio nal y nor mal men te in -com ple to, lo que quie re de cir que la pla cen ta gra do III,sólo se pre sen ta en un 36-48% de los em ba ra zos ma yo res de 37 se ma nas y has ta en un 15% en ges ta cio nes me no -res de 37 se ma nas.
La co rre la ción en tre ma du rez fe tal y pla cen ta ria esreal y es ta dís ti ca men te sig ni fi ca ti va, pero la sen si bi li -dad (ca pa ci dad para el diag nós ti co de in ma du rez) al can -za el 88%, con va lo res pre dic ti vos que os ci lan en tre50-90%. Es opor tu no des ta car tam bién que el pro ce so dema du ra ción pla cen ta ria se pue de ver ace le ra do en cier -tas en ti da des clí ni cas como HTA y CIUR y re tar da do enDia be tes Me lli tus e isoin mu ni za ción RH.
En 1983, Chinn y col. (8) y Mahony y col. (9) de mos -tra ron que los cen tros de osi fi ca ción epi fi sa rios de la ex -tre mi dad in fe rior, vi si bles me dian te eco gra fía en el fé -mur dis tal y la ti bia pro xi mal, pue den ser úti les en laeva lua ción eco grá fi ca de la edad fe tal y la ma du rez pul -mo nar. Estos au to res de mos tra ron que el nú cleo de osi fi -ca ción dis tal del fé mur (NODF) in di ca una edad mens -trual de por lo me nos 33 se ma nas con una pre ci sión del95% y que la pre sen cia del nú cleo de osi fi ca ción pro xi -mal de la ti bia (NOPT) in di ca una edad mens trual depor lo me nos 35 se ma nas.
Poco des púes otros in ves ti ga do res (10, 11) ob ser va -ron una re la ción L/E ma du ra en to dos los ca sos en losque el NODF era ma yor de 6 mm de diá me tro. Tam biéncuan do la suma del NODF y NOPT era de 11 o más mi lí -me tros.
Más tar de, Mahony (12) de mos tró que el 100% de losfe tos es tu dia dos te nían un per fil pul mo nar ma du rocuan do se po día iden ti fi car el nú cleo de osi fi ca ción pro -xi mal del hú me ro (NOPH) que apa re ce al re de dor de las38 se ma nas de ame no rrea pero ad vir tió que exis ten es -truc tu ras al ta men te re flec ti vas (si no via, cáp su la) enesta re gión que se pu die ran con fun dir con el NOPH.
Ante la pre sen cia del NOPH po de mos in fe rir que elfeto es de tér mi no, pero exis te li te ra tu ra que ava la quela pre sen cia de los nú cleos de osi fi ca ción de las epí fi sisde los hue sos lar gos se re la cio na más con el ta maño delhue so que con la edad ges ta cio nal y ex pli ca el por qué en
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Me di na de B A.
fe tos ma cro só mi cos, los nú cleos de osi fi ca ción pue denapa re cer pre coz men te.
En ese mis mo año, Zi lian ti y cols (13) de mos tra ronuna es tre cha re la ción en tre los cam bios ob ser va dos en la ima gen eco grá fi ca del in tes ti no fe tal y la edad ges ta cio -nal. Pos te rior men te, Giug ni y cols, de mos tra ron que62,8% de los fe tos por ta do res de in tes ti no tipo IV te níanprue bas en lí qui do am nió ti co in di ca ti vas de ma du rez.Tam bién de mos tra ron que en los em ba ra zos de alto ries -go, el in tes ti no tipo IV apa re ció pre coz men te (an tes delas 37 se ma nas), pos tu lán do se que la hi po xia fe tal cró ni -ca pu die ra con tri buir con la ace le ra ción de la ma du rezin tes ti nal tal como lo hace en ce re bro y pul món.
En 1984, Mo rris (14) uti li zó un en fo que sub je ti vopara la eva lua ción eco grá fi ca de la ma du rez pul mo narfe tal, des cri bien do un co cien te hí ga do/pul món ba sa do en el pa trón de re flec ti vi dad ob ser va do en es tos dos ór ga -nos y con si de ró que el pul món fe tal es ta ba ma du ro cuan -do su re flec ti vi dad era ma yor que la del hí ga do fe tal. Enun pe queño gru po de pa cien tes, hubo una co rre la ciónex ce len te en tre un co cien te hí ga do/pul món ma du ro y unper fil pul mo nar bio quí mi co ma du ro. Mo rris re co men dóque era ne ce sa rio con fir mar es tos re sul ta dos en un es tu -dio gran pros pec ti vo. Has ta la fe cha, no se ha pu bli ca donin gún es tu dio como éste.
Sis te ma de pun ta je de múl ti ples pa rá me tros
En 1985, Sal man y Que tel (15) des cri bie ron los re sul -ta dos pre li mi na res de un es tu dio en cur so en el que seuti li za ban múl ti ples ob ser va cio nes y me di cio nes paraeva luar la ma du rez pul mo nar fe tal. Este en fo que tie neun con si de ra ble atrac ti vo teó ri co por que tie ne en cuen ta mu chos pa rá me tros eco grá fi cos que agru pa dos, tie nenma yor ca pa ci dad diag nós ti ca que sus com po nen tes porse pa ra do. Tam bién Sosa (16), en 1990, pro po ne un sis te -ma mul ti pa ra mé tri co de va ria bles eco grá fi cas bi di men -sio na les al que de no mi na eco pun ta je de ma du rez e in te -gra 4 pa rá me tros eco grá fi cos: el fac tor bi pa rie to fe mo ral(FBPF) que re sul ta de la suma del diá me tro bi pa rie tal yel fé mur como va ria bles bio mé tri cas, el gra do de ma du -rez in tes ti nal, la gra da ción pla cen ta ria y por úl ti mo lapre sen cia del NODF que ob tie ne su pun tua ción se gúnsea su ta maño y mor fo lo gía. El pun to de cor te para ma -du rez fe tal se es ta ble ce como igual o ma yor a 11 pun tos.Ver ta bla 1
Parámetro 0 1 2 3 4
FBPF 10 14,1 15,1 15,8 16,3
Placenta 0 1 2 3
Intesttino 1 2 3 4
NODF Ausente Lineal(1-3 mm)
Oval (3-5 mm)
Grande(>6 mm)
Ta bla 1: Eco pun ta je. Sosa, 1990Se han se gui do in cor po ran do va ria bles en la Ultra so -
no gra fía bi di men sio nal en tiem po real para es ti mar
edad ges ta cio nal y ma du rez fe tal. Así en el año 2007,Sosa y col (17) in tro du cen la mor fo me tría del ló bu lo de la ín su la como va ria ble neu ro ló gi ca, evi den cián do se que la ín su la de Reil au men ta de lon gi tud con for me avan za laedad ges ta cio nal y en ges ta cio nes a tér mi no, la lon gi tudde la ín su la tien de a ser ma yor o igual a 2,8 cms y en susu per fi cie apa re cen ló bu los o in den ta cio nes ha cia el fi -nal del em ba ra zo, al can zan do 3 o más lo bu la cio nescuan do la edad ges ta cio nal su pe ra las 37 se ma nas.
Va lo ra ción de la ma du rez pul mo nar fe tal porul tra so ni do Dop pler
La in tro duc ción de la flu jo me tría Dop pler nos ha per -mi ti do una ma yor com pren sión de los cam bios he mo di -ná mi cos que ocu rren en el sec tor pul mo nar fe tal.
Re cor de mos que el le cho pul mo nar re ci be sólo unape que ña par te del flu jo san guí neo que es eyec ta do por elven trícu lo de re cho (VD). Sut ton (18) pro po ne que am bos pul mo nes re ci ben ape nas 1/5 del vo lu men san guí neoeyec ta do por el ven trícu lo de re cho, mien tras que otrosau to res se ña lan que sólo el 3,7% del gas to car día co com -bi na do per fun de al pul món en el em ba ra zo tem pra no yque el flu jo pul mo nar as cien de has ta un 7% en el em ba -ra zo a tér mi no. Enton ces, la ma yor pro por ción del vo lu -men/mi nu to del VD va ha cia la cir cu la ción sis té mi ca por la vía pre fe ren cial del Duc tus ar te rio so de Bo tal y que lafrac ción des ti na da a per fun dir el ár bol pul mo nar se vain cre men tan do con for me avan za el pro ce so de cre ci -mien to y de sa rro llo del pul món, el cual pasa por una se -rie de eta pas que tie ne por fi na li dad in cre men tar la ar -bo ri za ción de bron quios pre ter mi na les y ter mi na les, lamul ti pli ca ción de los al véo los y en con se cuen cia el in cre -men to de la red pe rial veo lar res pon sa ble fi nal de la he -ma to sis, es de cir, cuan do la edad ges ta cio nal se acer ca al tér mi no, se pro du ce una re dis tri bu ción de flu jo en tre lasra mas de la Arte ria Pul mo nar y el Duc tus Arte rio so, que en el em ba ra zo tem pra no, di cha re dis tri bu ción si gue lavía del duc tus ar te rio so, si tua ción que tien de a re ver tir -se par cial men te al fi nal de la ges ta ción.
Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal 2009, Vol 4 68
Ultra so ni do en ma du rez fetal
Fig N °. 1: Ínsu la de Reil de em ba ra zo a tér mi no.
En cuan to a la fi sio lo gía del cir cui to pul mo nar de be -mos re cor dar que es de alta re sis ten cia, ele va da pre sióny bajo flu jo y que las pre sio nes dis mi nu yen y el flu jo au -men ta a me di da que avan za la edad ges ta cio nal, pero elflu jo pul mo nar si gue sien do bajo, so bre to do si se tomaen cuen ta que so bre el VD re cae 2/3 del gas to car día cocom bi na do.
La onda de ve lo ci dad de flu jo de la ar te ria pul mo nar(AP) es mo no fá si ca con un pico má xi mo de ve lo ci dad que tie ne un tiem po de ace le ra ción muy rá pi do (rama as cen -den te ver ti cal) y el de de sa ce le ra ción me nos rá pi do.
Ro nald Orte ga (19), car dió lo go pe dia tra, fue el pio ne -ro en Ve ne zue la en es tu diar las on das de ve lo ci dad deflu jo de la ar te ria pul mo nar, ti pi fi cán do las se gún sumor fo lo gía.
• Tipo 1: Rama as cen den te per pen di cu lar a la lí neade base y rama des cen den te con li ge ra in cli na ción.Su mor fo lo gía re cuer da el bi sel de una agu ja hi po -dér mi ca.
• Tipo 2: Rama as cen den te con li ge ra in cli na ciónpero no ma yor que la rama des cen den te. Su mor fo -lo gía se ase me ja a la pun ta de una lan za.
• Tipo 3: Rama as cen den te de mar ca da in cli na ción,muy si mi lar a la rama des cen den te. Su for ma es de pun ta de fle cha.
Giug ni y col (20) de mos tra ron que en los em ba ra zospre tér mi no, la onda pre do mi nan te fue la tipo 1, mien -
tras que la tipo 3 pre do mi nó en las ges ta cio nes con 37 se -ma nas o más.
La re la ción en tre el tiem po de ace le ra ción/tiem po deeyec ción es una de las for mas de eva luar la im pe dan ciade los gran des va sos, que no es más que el im pe di men toofre ci do por el vaso al flu jo san guí neo.
Par tien do del con cep to que las ve lo ci da des de flu jode pen den del diá me tro de los va sos y de la re sis ten ciavas cu lar y que el tiem po de ace le ra ción se acor ta a me di -da que el diá me tro se re du ce o la re sis ten cia vas cu larau men ta, re sul ta ló gi co pen sar que en el tron co prin ci -pal de la ar te ria pul mo nar a me di da que avan za la edad
de em ba ra zo, el tiem po de ace le ra ción va au men tan do,ocu pan do una por ción cada vez ma yor del tiem po deeyec ción. Esto se ex pli ca por que la suma de las re sis ten -cias pe ri fé ri cas de las ar te rio las bron quio al veo la res,con du ce a una dis mi nu ción de la re sis ten cia en el tron coprin ci pal de la ar te ria pul mo nar, pese a que la re sis ten -cia in di vi dual de cada vaso pe ri fé ri co sea ele va da.
Emplean do el co cien te tiem po de ace le ra ción (TA) en -tre tiem po de eyec ción (TE) en on das de ve lo ci dad de flu -jo de la ar te ria pul mo nar, que tra du ce la im pe dan cia delvaso, se evi den ció que el tiem po de ace le ra ción va au -men tan do pro gre si va men te a me di da que avan za laedad ges ta cio nal, al igual que lo hace el TA/TE, cuyo va -lor se ubi ca por en ci ma de 0,31 para ges ta cio nes de 37se ma nas o más.
Pos te rior men te sur gió la idea de eva luar los ín di cesde im pe dan cia en el duc tus ar te rio so (DA), en con trán do -se que la im pe dan cia del duc tus mos tró una ten den ciaas cen den te, (como re sul ta do de su evo lu ción ana ta -mo-fun cio nal), al con tra rio de lo que ocu rrió en la ar te ria pul mo nar, lo que lle vó a los au to res a co rre la cio nar és tos dos ín di ces en tre sí, po nien do de ma ni fies to la re dis tri -bu ción de flu jo que ocu rre en el cir cui to AP- DA cer ca noal tér mi no.
En el año 2000, Sosa y Díaz (21) pu bli can el tra ba joti tu la do Índi ce Re la ti vo de Im pe dan cia Dop pler en tre elduc tus ar te rio so y la ar te ria pul mo nar (IRIDAPTATE)en el em ba ra zo nor mal, pre tér mi no y pos tér mi no, en elque se ña lan que va lo res de IRIDAPTATE me no res a 1,1se re la cio nan con em ba ra zos ma yo res de 37 se ma nas,ma du rez he mo di ná mi ca del cir cui to pul mo nar y au sen -cia de dis tress res pi ra to rio en el neo na to, es ta ble cien doel diag nós ti co de ma du rez fe tal con una al tí si ma ca pa ci -dad diag nós ti ca (sen si bi li dad de 76%; 94% de es pe ci fi ci -dad; VPP de 95% y Fal sos po si ti vos de 6%).
La ven ta ja del IRIDAPTATE so bre los otros mar ca -do res eco grá fi cos de ma du rez fe tal es que se re la cio nadi rec ta men te con ma du rez pul mo nar fe tal y aun que fi -sio ló gi ca men te los cam bios he mo di ná mi cos en el cir cui -to duc tus ar te rio so-ar te ria pul mo nar ocu rren cer ca no altér mi no, ante la pre sen cia de no xas cró ni cas hi po per fu -so ras que, como ya sa be mos, ace le ran la ma du rez pul -mo nar fe tal o en aque llos ca sos en los que el feto se be ne -fi cia con in duc to res de ma du rez fe tal po de mos eva luarla res pues ta far ma co ló gi ca a tra vés del IRIDAPTATE,dic tan do el mo men to de in te rrup ción en aque llos pa -cien tes de alto ries go don de la per ma nen cia en el vien tre ma ter no es sen ten cia de muer te.
Para rea li zar el IRIDAPTATE, el pla no de elec ción es el cor te sa gi tal de los ar cos (aór ti co y duc tal) o al ter na ti -va men te el pla no trans ver sal me dias ti nal alto del tó raxfe tal, a ni vel de los gran des va sos, co no ci do comoCAPTV. Una vez op ti mi za da la ima gen bi di men sio nal,co lo ca mos nues tro vo lu men de mues tra en el tron coprin ci pal de la ar te ria pul mo nar por en ci ma de la val vade la pul mo nar. Me di dos el tiem po de ace le ra ción y eltiem po de eyec ción cal cu la mos el TA/TE, al di vi dir eltiem po de ace le ra ción en tre el tiem po de eyec ción. Pos -te rior men te lo ca li za mos el arco aór ti co e in me dia ta men -
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Me di na de B A.
Fig N °. 2: Mor fo lo gía de la Arte ria Pul mo nar.
te des pués del na ci mien to de la sub cla via y el its mo aór -ti co, co lo ca mos nues tro vo lu men de mues tra y rea li za -mos el mis mo pro ce di mien to. Una vez ob te ni do los dosTA/TE, di vi di mos el del duc tus ar te rio so (como nu me ra -dor) en tre el de la ar te ria pul mo nar (como de no mi na -dor). Este es un ín di ce án gu lo de in so na ción in de pen -dien te, pero para una me jor re pre sen ta ción de la onda es ne ce sa rio man te ner una orien ta ción lo mas pa ra le la po -si ble al flu jo san guí neo (por de ba jo de 60°).
Tiem po de ace le ra ción Duc tus A /Tiem po de eyec ciónDuc tus A.
Tiem po de ace le ra ción A pul mo nar / Tiem po de eyec -ción A pul mo nar.
Esta prue ba, de ex ce len te ca pa ci dad diag nós ti ca,cam bió ra di cal men te la con duc ta en cuan to a de ter mi -
na ción de ma du rez fe tal se re fie re, ya que des de en ton -ces, en nues tro cen tro de tra ba jo, no se rea li zan pro ce di -mien tos in va si vos (am nio cen te sis) para tal fin. Dada suele va da ca pa ci dad diag nós ti ca fue en ton ces in cor po ra do al eco pun ta je mo di fi ca do por el cual nos re gi mos hoy.
Si la pun tua ción ob te ni da es de 15 pun tos o más, lapro ba bi li dad de ma du rez fe tal es de 97,6%, con 4,3% defal sos po si ti vos y una es pe ci fi ci dad del 98,7%.
En el año 2004, sur gió la in te rro gan te de eva luar laca pa ci dad diag nós ti ca del IRIDAPTATE en hi jos de ma -dres dia bé ti cas, par tien do de la base que el hijo de ma -dre dia bé ti ca re tar da la ma du rez pul mo nar por lo que elsín dro me de dis tress res pi ra to rio es más fre cuen te eneste gru po de pa cien tes y se pre sen ta aún en ges ta cio nes ma yo res de 37 se ma nas.
Me di na, Díaz y Tu nai tis (22), es tu dia ron a 36 ges tan -tes dia bé ti cas con tro la das en las que se de ter mi nó elIRIDAPTATE en un lap so no ma yor de 24 ho ras pre viasa la re so lu ción del em ba ra zo y en las que se eva luó lapre sen cia o no de SDR en el neo na to. Los re sul ta dos ob -te ni dos fue ron prác ti ca men te idén ti cos a los del tra ba joori gi nal rea li za do por Sosa y Díaz en el año 2000, por loque con clui mos que los fe tos de las ges tan tes dia bé ti cascon tro la das se com por tan igual a la po bla ción ge ne ralen cuan to a ma du rez pul mo nar se re fie re, re co men dán -do se en ton ces el es tric to con trol me ta bó li co e ins tan do alos co le gas avo ca dos a la aten ción pe ri na tal a adop taresta prue ba ino cua, no in va si va, re pro du ci ble, cuan ti ta -ti va y rá pi da de rea li zar.
Exis ten otros pa rá me tros Dop pler que pu die ran aso -ciar se a ma du rez fe tal ya que se mo di fi can fi sio ló gi ca -men te al tér mi no del em ba ra zo, tal como lo son las on -das trans val vu la res, las cua les en el em ba ra zo pre tér -mi no tie ne como ca rac te rís ti ca que la onda e es de me nor ta maño que la onda a, y cer ca del tér mi no am bas on das(e y a) se igua lan para in ver tir se en el pe rio do post na tal. Tam bién, po de mos ob ser var va so di la ta ción ce re bral fi -sio ló gi ca al tér mi no del em ba ra zo, con IS/D <3, en pre -sen cia de una ar te ria um bi li cal nor mal. La in clu sión dees tos pa rá me tros Dop pler den tro del eco pun ta je debeser ob je to de es tu dio, ya que sólo se jus ti fi ca ría si au -men ta sen la ca pa ci dad diag nós ti ca de la prue ba.
Bi blio gra fía
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Ultra so no gra fía Embrio - Fe tal 2009, Vol 4 70
Ultra so ni do en ma du rez fetal
Fig N °. 3: Me to do lo gía eco grá fi ca.
Parámetro 0 1 2 3 4
FBPF 10,0 14,1 14,8 15,8 16,3
Placenta 0 1 2 3
Intestino 1 2 3 4
Núcleos de Osificación NODF - NODF + lineal NODF + oval NODF + >6mmNOPT + NOPH
IRIDADTATE >1,1 <1,1
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