Abdominal pain in early pregnancy (UE MED 518)

presented by

Dr. E. NKWABONG Pr. MBU R.

Gynécologues - ObstétriciensFMSB - Yaoundé

Plan du cours1) Introduction

2) Douleur de la FID

3) Douleur hypogastrique

4) Douleur de la FIG

5) Douleur du flanc droit

6) Douleur péri ombilicale

7) Douleur du flanc gauche

8) Douleur de l’hypochondre droit

9) Douleur épigastrique

10) Douleur de l’hypochondre gauche

11) Douleur généralisée

12) Conclusion

Objectifs du cours:

Au terme de ce cours, l’étudiant doit être en mesure de:

1. Citer 3 causes de douleur dans chacun des 9 zones de l’abdomen ou de douleur généralisée.

2. Citer dans chaque cas 5 signes cliniques

3. Citer dans chaque cas 2 examens paracliniques

4. Citer dans chaque cas 2 complications

5. Décrire dans chaque cas les grandes lignes du traitement

1) Introduction

• Cible: Étudiants en médecine, niveau M2.• Présentation:

*La douleur en début de grossesse est une entité fréquente dont la cause doit être rapidement établie.

*Le diagnostic doit prendre en compte les antécédents personnels (médicaux, chirurgicaux,…), la topographie et les caractéristiques de la douleur, les signes accompagnants, les éléments de l’examen physique ou de la paraclinique.

2) Douleur de la FID en début de grossesse

2.1) Appendicite aiguë:

Rappel:• Incidence: 1/1000 à 2500 grossesses.

• En début de Ө, appendice localisé dans le quadrant inférieur droit dans 65%, pelvien dans 30%, rétro coecal dans 5%

• Avec l’ascension de l’utérus, il y a refoulement de l’appendice au dessus du point de Mc Burney, jusqu’au dessus de la crête iliaque, puis au flanc droit en fin de grossesse (90% de ♀).

Appendicite aiguë (suite)

Clinique:

Douleur vague de la partie latérale droite de l’abdomen, nausées et vomissements, anorexie, défense , contracture et signe de rebond moins évidents avec l’avancée de la Ө, sensibilité du CDS latéral droit en début de Ө (80%).

Paraclinique: leucocytose (NFS), pyurie (20%), hématurie microscopique (ECBU).

Traitement: appendicectomie

2.2) GEU (non rompue ou en voie de rupture)

Voir cours sur saignement de la 1ère moitié de la grossesse

• Femme en âge de procréer, avec douleur pelvienne latéralisée avec (parfois sans) aménorrhée = GEU jusqu’à preuve du contraire,

• Si association des signes d’hemopéritoine ou des signes de choc =GEU rompue jusqu’à preuve du contraire,

• Si le diagnostic est retardé, la mort peut s’en suivre.

2.3) Torsion de kyste ovarien/ annexe

Rappel: Survient habituellement chez ♀ porteuse connue ou non de kyste ovarien, de dimension moyenne (7 à 10 cm) en général.

Clinique: • Douleur FID d’installation brutale, associée

aux nausées et vomissements,• Sensibilité de la FID + défense,• TV: on peut palper 1 masse annexielle

(latéro utérine),

Torsion de kyste ovarien/ annexe (suite)

Paraclinique: Échographie, coelioscopie,

Traitement: Laparotomie en urgence (délai <6 h, car après ce délai, il y a anoxie et nécrose de l’annexe),

• Pathologie: la torsion du kyste entraîne avec elle la torsion de la trompe et de l’ovaire.

Différentiel: GEU, Diverculite de Meckel

2.4) Colite néphrétique Clinique: Douleur spasmodiques irradiant vers le

flanc ou la face interne des cuisses, avec signes urinaires, parfois hématurie,

Paraclinique: ECBU (hématurie), Cristaux à l’examen des urines, Echographie, ASP, UIV, Recherche de la cause (hyperuricosurie, hypercalciurie, hyperoxalurie), …

Traitement: antalgiques, hydratation abondante (2l/j), chirurgie, lithotripsie,

3) Douleur hypogastrique

3.1) Menace d’avortement

Clinique: Douleur peu intense + saignement vaginal

Examen au spéculum: Col fermé. TV: utérus correspondant à l’âge de la Ө

Traitement: repos couché + sédatif ± progestérone

3.2) Avortement inévitable

Clinique: Douleur plus intense, Saignement vaginal souvent plus abondant

TV: col ouvert, PDC palpable, utérus concordant ou de taille peu diminuée

Traitement: évacuation utérine avec ocytociques si saignement abondant, sinon attendre expulsion, puis révision utérine

3.3) Torsion utérus

• Elle est rare, symptomatologie identique à la torsion d’annexe

3.4) cystite

Clinique: Pollakiurie, urgence mictionnelle, dysurieParaclinique: ECBU identifie le germe en causeTraitement: ATB approprié, non contre indiqué

chez la femme enceinte.

3.5) grossesse intra utérine

Clinique: Douleur isolée, de très faible intensité, disparaît en général avant 10 SA

CAT: Bilan infectieux. Si négatif, rien à faire, rassurer

4) Douleur de la FIG en début de grossesse4.1) GEU

4.2) Torsion d’annexe

4.3) Colite néphrétique

4.4) Sigmoïdite (voir cours de chirurgie)

4.5) Diverticulite colique

Clinique: Douleur abdominale + rectorragie• Si infection: fièvre, parfois nausées et vomissements, défense,

contracture, leucocytose

Paraclinique: Colonoscopie, lavement baryté• Si culdocentèse, liquide jaunâtre, trouble (turbid) avec

beaucoup de GB et pas de bactéries.

Traitement: ATB, voire chirurgie si pas d’amélioration

5) Douleur du flanc droit

5.1) Appendicite aiguë

5.2) Colite néphrétique

5.3) Occlusion (colon ascendant, rare)

5.4) Amibiase intestinale (voir cours de médecine)

5.5) Maladie inflammatoire intestinale chronique (colite ulcérative, entérite régionale = Crohn disease)

Rappel:La maladie est sévère en grossesse si elle est présente dès le début de la grossesse, pouvant → mauvaise évolution de la grossesse.

Clinique: Diarrhée sanguinolente, douleur abdominale, signes localisés de péritonite.

Paraclinique: endoscopie, éviter si possible les moyens radiologiques (lavement baryté).

Traitement: corticoïdes, ATB, metronidazole, alimentation parentérale, chirurgie rarement

6) Douleur péri ombilicale6.1) Parasitose intestinale

Clinique: Douleur spasmodique, habituellement peu intense, associées aux nausées, vomissements, sans arrêt du transit.

Paraclinique: coprologie

Traitement: antihelminthique approprié non C.I. en Ө: e.g. pamoate de pyrantel

6.2) Occlusion intestinaleRappel: Parfois ATCD de chirurgie

(adhérences intestinales). Peut être due à 1 hernie interne, 1 volvulus ou 1 invagination intestinale aiguë.

Clinique: Distension et douleur abdominales + vomissements + arrêt de matière et de gaz.

Paraclinique: ASP (niveaux hydroaériques)Traitement: Chirurgie en urgence

6.3) Diverticulite de MeckelClinique: Signes similaires à ceux de l’appendicite,

mais douleur + proche de la partie médiane• Incidence: 1%, Complication: hémorragie possible, invagination au

niveau du diverticuleTraitement: exérèse du diverticule

7) Douleur du flanc gauche

7.1) Étiologies identique à celles du flanc droit, excepté l’appendicite

7.2) Diverticulite colique

7.3) Amibiase intestinale

7.4) Occlusion du colon descendant (volvulus du sigmoïde)

Rare en grossesse, voir cours de chirurgie.

8) Douleur de l’hypochondre droit 8.1) Cholécystite aiguë

Rappel: Environ 3% des ♀ enceintes ont des calculs biliaires

(multipares++).

Ils sont dus à l’↑ de la lithogénicité de la bile et la stase biliaire en grossesse.

Elle est favorisée entre autres par la prise d’estroprogestatifs avant la grossesse.

Incidence: 1/1600 à 1/10 000 grossesses.

En fin de grossesse, le foie et le diaphragme sont repoussés vers le haut entraînant avec lui la vésicule biliaire

Cholécystite aiguë (suite)

Clinique: nausées, vomissements, anorexie, dyspepsie, douleur épigastrique, scapulaire droite, épisodique, aggravée par les repas riches en graisses, signe de Murphy.

Paraclinique: PA ↑, échographie ++ (calcul, dilatation voies biliaires, épaississement de la paroi vésiculaire)

Cholécystite aiguë (suite)

Complications: pancréatite aiguë, retention d’un calcul intracanalaire, cholangite, et rupture d’un kyste siégeant sur les voies biliaires .

Traitement: éviter si possible la chirurgie au 1er trimestre.

75% de ♀ vont répondre dans 2 à 3 jours au traitement médical (ATB, alimentation parentérale, réhydratation par voie parentérale, antalgiques, électrolytes,…).

Traitement chirurgical:

Indications: • Echec du traitement médical, • En cas de récidive (60% de récidive pendant la

grossesse) • En cas de complications (recurrent cholecystitis,

choledocholithiasis, and gallstone pancreatitis).

Complications:

25% vont présenter une gangrène ou 1 perforation si négligées ou mal traitées.

8.2) Hépatite virale (voir médecine),

8.3) Rupture hépatique (voir chirurgie)

8.4) Pyélonéphrite aiguë (voir cours UTI) 8.5) Amibiase intestinale

9) Douleur épigastrique

9.1) Ulcère gastro duodénal (voir med, chir)

• Peut être aggravé par la grossesse

9.2) Pancréatite aiguëRappel: Rare en grossesse (1/1000 à 1/5000),

survient volontiers au 3ème trimestre, d’où diagnostic difficile et retardé.

Clinique: douleur épigastrique transfixiante aggravée par les repas, nausées, vomissements, fébricule.

Paraclinique: amylase ↑(pdt la Θ, le taux normal est doublé), lipase ↑, hypocalcémie, échographie abdominale (gros pancréas, calcul),

Pancréatite aiguë (suite)

Traitement:

D’abord médical: antalgiques, repos digestif, ± SNG, électrolytes.

Le traitement sera chirurgical si • abcès pancréatique, • rupture d’un pseudokyste, • pancréatite hémorragique sévère, • pancréatite secondaire à une lésion qui peut

conduire à la chirurgie.

Complications: travail prématuré (si 3eme trimestre), mortalité maternelle (4%).

9.3) Pathologies hépatiques (lobe gauche) : Rupture, tumeur, infection,…

10) Douleur de l’hypochondre gauche

10.1) Rupture partielle ou totale de la rate (traumatique ou pathologique)

10.2) Pathologie colique ou rénale (pyélonéphrite gauche,…)

11) Douleur abdominale généralisée11.1) Péritonite (bactérienne, chimique): post

appendicite, perforation gastrique, perforation utérine, rupture kyste dermoïde, kyste mucineux,…

• Clinique: fièvre (±),arrêt de matière, défense, contracture

• Traitement: laparotomie11.2) Causes d’hemopéritoine massif: GEUR,

rupture rate, foie, KO, anévrysme, …

• Clinique: signes de choc, défense, contracture

• Traitement: laparotomie

12) Conclusion

• La douleur abdominale survenant pendant la grossesse peut être liée à celle-ci, favorisée par celle-ci ou indépendante de celle-ci.

• Il est important de poser rapidement le diagnostic et le traitement pour réduire la mortalité maternelle voire fœtale.

• Il ne faudrait pas hésiter à référer à temps la gestante chez l’obstétricien expérimenté ou prendre l’avis du spécialiste concerné par la pathologie.

• Références: * Current Obstetrics & Gynaecologic diagnosis &

treatment 2007 * Williams Obstetrics 2007 * Dewhurst’s textbook of Obstetrics & Gynaecology

for postgraduates

• Modalités de l’évaluation: QCM, QROC, questions rédactionnelles

• Conseils: Consulter la bibliographie, Bien s’appliquer pendant les stages cliniques.

• Contact: Dr Nkwabong, service de gynécologie,

CHU Yaoundé, Tel. 99663843

Je vous remercie pour votre aimable attention