M. Mulačová1, D. Krajíčková1, L. Klzo2 1Neurologická a 2Radiologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

1

�  Vzácné onemocnění •  roční incidence 2-4/ milion (….5/milion) •  většinou mladé osoby (78 % do 50 let) •  častěji ženy.

�  V současnosti díky neinvazivním dg. metodám diagnostikovaná častěji, i jako incidentální zjištění.

2

�  ZÍSKANÉ STAVY •  spojené s rizikem žilní trombózy obecně (trauma, chirurgická léčba,

porodnicko-gynekologická problematika) �  3. trimestr gravidity a puerperium (asi 20 % CVT u žen) �  riziko zvyšuje věk ženy, císařský řez, infekční komplikace a profuzní zvracení

během gravidity •  nádorová onemocnění

�  zejména hematologická malignita �  mechanizmem přímé komprese, invazí do sinusu nebo indukcí

hyperkoagulačního stavu , možná i přímý vliv chemoterapie a hormonální léčby

•  endokrinopatie �  tyreopatie

•  antifosfolipidový syndrom •  infekce

�  zánětlivé komplikace zejména v oblasti hlavy •  systémová onemocnění

�  SLE, Behcetova choroba, sarkoidóza…

3

�  GENETICKÉ FAKTORY = vrozené trombofilní stavy (18 – 25 % případů)

•  Homozygotní forma = těžká forma, heterozygotní = lehká •  nejčastěji Leidenská mutace F V •  deficit antitrombinu III •  deficit proteinu C a S •  G20210A mutace F II (2 %) •  V617F mutace JAK2 – kinázy •  mutace C677T MTHFR v asociaci se zvýšenou hladinou homocysteinu •  vysoká hladina F VIII.

�  Hormonální kontraceptiva – u 54 až 71 % nemocných •  zvyšují riziko CVT 16 až 22krát •  ještě více u žen s vrozeným trombofilním stavem

�  Hormonální substituce •  5 % u žen v klimaxu

�  U 12 % - 20 % etiologie neobjasněna

4

�  Extrémně variabilní s akutním, subakutním i chronickým průběhem �  Různé kombinace současného postižení mozkových splavů,

kortikálních i hlubokých mozkových žil ⇒ klinický obraz proto postrádá „topografické vzorce“, charakteristické pro arteriální okluze.

•  Nejčastější (75 %) jsou jakékoliv deficitární nebo iritační ložiskové příznaky – hemiparézy, fatické poruchy, hemianopsie, mnestické poruchy a/nebo konvulzivní projevy (až u 40 %), které jsou výsledkem žilního infarktu nebo krvácení. Jejich asociace s bolestí hlavy a zhoršenou úrovní vědomí, stejně jako oboustrannost by k podezření na CVT měla vést.

•  Izolovaný syndrom hypertenze nitrolební, častý (45 %) zejména u izolované trombózy ST a SS - malá pravděpodobnost vývoje žilního infarktu a epileptických projevů (3 %).

•  Subakutní difuzní encefalopatie s pozvolna progredující symptomatikou – znamená největší riziko pozdní či chybné diagnózy.

•  U starších osob často změny mentálního stavu a poruchy vigility (43 % vs 20 %), jen vzácně izolovaný syndrom HN (8 %).

5

�  Výsledkem kongesce v žilním systému je žilní infarkt, někdy hemoragický, u 34 % až 46 % nemocných. Vzniká častěji:

•  při větším rozsahu trombózy •  současném postižení hlubokého žilního systému •  a/nebo rychlém vývoji CVT, protože se nestačí otevřít kolaterály.

�  Postižení jednotlivých splavů: •  nejčastěji SSS v 62 % - 80 % •  LS (ST a SS) u 38 % - 86 % •  v 75 % trombóza postihuje více splavů současně •  u 16 % postižen hluboký žilní systém, výsledkem bývají talamické

infarkty nebo infarkty v BG se závažnou prognózou.

�  Průměrná doba do přijetí do nemocnice jsou 4 dny, 14 % nemocných při přijetí má hlubokou poruchu vědomí.

6

�  Definitivní diagnózu potvrdí intrakraniální žilní angiografie metodou MRA nebo CTA

•  někdy je problémem odlišení hypoplastického splavu.

�  CT bez k.l. je většinou normální, ale v akutní fázi CVT - asi u 30 % CVT může být patrna hyperdenzita v místě trombózovaného splavu (v zadní části SSS „empty delta sign“).

�  MR je senzitivnější pro některé parenchymové léze spojené s CVT •  fokální edém bez hemoragie (25 %) •  fokální edém + hemoragie (až u 40 %) •  žilní infarkt a krvácení (34 – 46 %).

�  Katetrizační angiografie vyhrazena pro stavy, u kterých je zvažována endovaskulární léčba.

DOPORUČENÍ: �  samotné negativní CT ani MR nevyloučí CVT.

Při podezření musí být provedena angiografie se zobrazením žilní fáze.

7

8

ST, SR; MR zachované kortikální žíly trombóza všech splavů

CVT s postižením hlubokého žilního systému a edémem a hemorhagií v talamech

9

10

T2 T1 FLAIR

2D PC MRA 2D TOF MRA

11

12

T2 T1 GRE

13

Definitivní důkaz nejlepší léčby, který by vycházel z výsledků RCT, v současné době chybí. DOPORUČENÍ: �  V akutní fázi antikoagulancia

•  spíše LMWH, KI není ani přítomnost hemoragického žilního infarktu. �  Steroidy ne, zvyšují hyperkoagulabilitu. �  Endovaskulární léčba

•  jestliže navzdory AK léčbě stav progreduje, žilní infarkt neznamená KI •  lokální trombolýza, mechanická trombektomie (AngioJet, Merci,

Penumbra). Soubor 20 nemocných léčených lokální trombolýzou v kombinaci

s mechanickou trombektomií, na počátku 60 % kómatozních a 70 % rozsáhlý hemoragický infarkt. 60 % dosáhlo velmi dobrého výsledku (mRS < 2), 28 % zemřelo.

Stam J et al. Endovascular thrombectomy and thrombolysis for severe cerebral sinus thrombosis. Stroke 2008;39:1487-1490 14

Rekanalizace po trombolýze

15

�  Chirurgická léčba – má limitovanou roli: •  komorová drenáž k ovlivnění progredujícího hydrocefalu při expanzivně

se chovajícím mozečkovém infarktu •  urgentní dekompresivní kraniektomie u nemocných s narůstající

intrakraniální hypertenzí a hrozící tentoriální herniací při rozsáhlém žilním infarktu.

Publikované výsledky dekompresivní kraniektomie vyznívají optimisticky – z 13 publikovaných případů 11 ( 85 %) dosáhlo dobrého výsledku mRS ≤ 3.

Autor rok publ. No věk GCS výsledek (mRS ≤ 3)

Stefini 1999 3 40-54 4-7 2/3

Barbati 2003 1 15 5 1/1

Weber 2004 1 62 NA 1/1

Keller 2005 4 37-66 6-13 4/4

Zeng 2007 1 48 7 1/1

Countiho 2009 3 36-55 5-13 2/3 16

DOPORUČENÍ: �  Intrakraniální hypertenze:

•  acetazolamid •  opakované LP s dosažením norm. tlaku (cave AKL!) •  lumboperitoneální shunt •  dekompresní kraniektomie •  pro riziko trvalé slepoty (edém papily n.II) pečlivá monitorace

zrakových funkcí �  spolupráce s oftalmologem, ke zvážení fenestrace optického nervu.

�  Hydrocefalus: •  hyporesorpční komunikující (6,6 %) •  obstrukční v případě intraventrikulárního krvácení, méně častý �  ventrikulostomie, ventrikuloperitoneální shunt.

�  Epileptické projevy u 37 % dospělých s CVT: •  profylakticky antikonvulziva ne •  léčba v případě jediného záchvatu, pokud je přítomna strukturální

léze.

17

DOPORUČENÍ: �  Antikoagulační léčba (po LMWF Warfarin) nejméně 3 měsíce.

�  Délka AKL dle zjištění trombofilního stavu •  spolupracovat s hematologem specializovaným na poruchy hemostázy

a koagulace •  indikované vyšetření proteinu C a S, AT III, Leidenské mutace F V,

mutace protrombinu G20210A , antifosfolipidového syndromu �  protein C, S a AT III vyšetřovat 2 – 4 týdny po ukončení AKL, hodnoty zjištěné

během AKL mají omezený význam �  antifosfolipidový sy – k průkazu testovat opakovaně s odstupem nejméně 12

týdnů, interpretace výsledků obtížná – ovlivnění interkurentními infekcemi, medikací (ATB…), 5 % populace má abnormální hodnoty.

•  u „provokované“ CVT (přechodná riziková situace) AKL 3 až 6 měsíců •  u neprovokované CVT AKL 6 – 12 měsíců •  u CVT s průkazem závažného trombofilního stavu (např.homozygot

pro mutaci protrombinu G20210A nebo Leidenskou mutaci F V, deficit proteinu C, S nebo AT III, kombinovaný trombofilní defekt, antifosfolipidový sy) nebo recidivu CVT AKL trvale

•  CVT během gravidity nebo puerperia: LMWH, warfarin ne (embryopatie), léčba během gravidity a ještě nejméně 6 týdnů po porodu, minimální celková délka léčby 6 měsíců.

18

19

�  Ve srovnání s arteriálním infarktem zřetelně lepší. �  Možná velmi dobrá úprava i původně těžkého a dlouho trvajícího deficitu. �  Negativní predikční hodnotu mají:

•  kóma •  postižení hlubokých a mozečkových žil •  velký žilní infarkt •  velmi nízký a velmi vysoký věk (věk > 65 let mortalita 27 % vs 6 %) •  infekční etiologie.

�  K parciální či kompletní rekanalizaci dochází u většiny nemocných (až 85 %)

•  v průběhu prvních dvou měsíců •  v dalším období již % rekanalizace nenarůstá.

�  Jasná závislost výsledku na rekanalizaci nebyla prokázána. �  Špatný výsledek asi u 13 % (mRS > 3 + mortalita akutní fáze 3,5 % - 6 %). �  Prognóza CVT v graviditě a puerperiu je lepší než u jiných příčin, rekurence

velmi malá < 1 %, není proto nutné další graviditu nedoporučovat, ale zajistit LMW.

�  Rekurence CVT obecně velmi vzácná (2 %), ale 3,7 % prodělá v dalším období jinou, extracerebrální, tromboembolickou komplikaci.

20

� Výše uvedená doporučení reflektují současnou úroveň poznání.

21

22 Děkuji za pozornost