DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Morbilidad conexa . Garmendia Lorena, F.

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Resumen

Se hace una revisión general de un grupo de condiciones patológicas vinculadas a los dos más importantes síndromesde la patología tiro idea, hipo e hipertiroidismo que, en una parte de ellas, pueden coexistir con relativa frecuencia por poseeruna etiopatogenia común; mientras que en otras, la edad o las características de los pacientes modifican el patrón clínico delos síndromes señalados o, finalmente, el exceso o deficiencia de las hormonas tiro ideas pueden exhibir cuadros clínicossimilares a entidades patológicas que tienen otra etiología. En todo caso es muy importante tenerlas en cuenta para elapropiado y oportuno diagnóstico, primero diferencial y luego definitivo, que conduzca así mismo al tratamiento correcto.

Abstract

A general review of a group of pathological conditions related to the most important thyroid syndromes, namelyhypo and hyperthyroidism is described. A part of them might coexist with a relative frequency by possessing a commonpathogenesis; meanwhile in other cases the age or the special characteristics of the patients change the clínical features oftheover mentioned syndromes; finally the syndromes due to disturbed thyroid hormones production might have similarclínical pictures with other pathological entities which have other etiologies. In any case it is important to keep them in mindfor an appropriate and opportune diagnosis and treatment.

Introducción

Las honnonas tiro ideas intervienen en todos los proce-sos bioquímicos de la fisiología humana, vinculados tanto a ladisponibilidad de energía como al crecimiento, desarrollo ydiferenciación y función de órganos y sistemas; por lo tanto, nodebe sorprender que la disfunción de la glándula tiroidea tengainfluencia sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemasque a su vez se manifiesten como patología no directamentevinculada a los clásico síndromes más conocidos como el hipo ehipertiroidismo. De acuerdo a estas consideraciones generales,nos ocuparemos de las alteraciones que están indirectamentevinculadas a la deficiencia o exceso de honnonas tiroideas quecomprenden los síndrome s anterionnente señalados y que, confrecuencia, llevan a diagnósticos equivocados, con lo que sepretende contribuir a que el médico general los tome en cuenta ylos pueda diagnosticar oportunamente.

ALTERACIONES VINCULADASAL HIPO TIROIDISMO

Cretinismo por hipotiroidismo congénito

Las hormonas tiro ideas son indispensables paradesarrollo del sistema nervioso central, tanto en la vida

intrauterina como en los 2 primeros años de vida. Uno de cada5000 a 10000 niños nacidos vivos nace con hipotiroidismocongénito (11;en nuestro medio, Rojas y col. ha encontrado unaprevalencia de 1/1250 (21,que es más prevalente en zonas condeficiencia de iodo (31.En la mayoría de casos, el hipotiroidismoes primario y puede ser transitorio, que si no es diagnosticado atiempo, el niño puede quedar con deficiencia fisica y mental degrado variable, pese a que la función tiroidea se hayanonnalizado. El hipotiroidismo congénito también puede serdefinitivo como en los casos de disgenesia de la glándulatiroides, de disturbios de la honnonogénesis o por deficiencia oresistencia a la TSH (Figura 1). Con el propósito de prevenir lasconsecuencias del hipotiroidismo congénito, se han establecidoprogramas para la detección precoz mediante la medición deTSH en todo recién nacido (TSH neonatal), aquellos con cifraselevadas persistentes de TSH deben ser tratados con honnonastiroideas.

Retardo de crecimiento

Otra consecuencia del hipotiroidismo congénito o deladquirido en la infancia es el retardo en el crecimiento pondo-estatural; en consecuencia, todo niño con una curva decrecimiento por debajo del percentill Odebe ser examinado paraestablecer si no es portador de una deficiencia tiroidea (41.En los

I Profesor Principal, Miembro Permanente, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina,Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Académico de Número, Academia Nacional de Medicina..

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niños de poblaciones con deficiencia de yodo se observa, delmismo modo, retardo de crecimiento como sepuede apreciar enla figura 2 (5).

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Osteodistrofia

El hipotiroidismo en la infancia y adolescencia producealteraciones tróficas de las articulaciones de los huesos largos yde la cadera que, pese a que se instituya el tratamiento tiroideocorrespondiente, determinará secuelas irreversibles que reper-cuten en la estática corporal y la marcha (Figuras 1y 3).

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hipotiroidismo.

Hipotiroidismo portiroides ectópica

En casos relativamente infrecuentes, la glándula tiroideaen la vida fetalno llega aubicarseen su localizaciónnormal(61.

Hemos visto casos de niños con tiroides lingual que fueraextirpada como si se tratara de un tumor, después de lo cualdesarrollaron el hipotiroidismo correspondiente, ocasionandoque el paciente tuviera que tomar l-tiroxina sódica por el resto desu vida. En esos casos es pertinente efectuar una gammagrafia ypruebas de función tiroidea, desde que una parte de las tiroidesectópicas ya son deficientes antes de efectuar cualquier proce-dimiento.

Vitíligo

Un porcentaje importante de pacientes con estaalteración de la piel suelen coexistir con alguna enfermedadtiroidea de origen autoinmune (tiroiditis de Hashimoto,enfermedad de Graves-Basedow), que al final de la historianatural de la enfermedad concluyen con hipo función tiroidea. Setrata, por lo tanto, del desarrollo de una enfermedad auto inmunecon múltiples expresiones clínicas (7).

Hiperprolactinemia secundaria

En el hipotiroidismo primario, es decir por alteracióniniciada en la propia glándula tiro idea, se produce una liberaciónincrementada de la secreción de TRH (hormona liberadora deTSH). La TRH es la hormona hipotalámica estimulante tanto dela secreción de TSH como de prolactina (PRL), lo que explicaque un porcentaje elevado de pacientes con hipotiroidismoprimario cursen al mismo tiempo con hiperprolactinemia con elcuadro clínico respectivo (8,9).En consecuencia, pacientes conhiperprolactinemia deben ser investigados sobre la existencia dehipotiroidismo, cuyo cuadro clínico remitirá con la administra-ción de hormonas tiro ideas y no necesariamente de agonistasdopaminérgicos.

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Dislipoproteinemias

Se conoce desde hace mucho tiempo que el hipotiroi-dismo cursa con cifras elevadas de colesterol, tanto que antes deladvenimiento de las pruebas específicas de medición de lashormonas tiro ideas, se empleaba como una prueba dediagnóstico de hipotiroidismo; en consecuencia en personas quetienen cifras elevadas de colesterol total sin otra causa aparentese debe investigar sobre esta posibilidad.

Depresión

Las guías clínicas de la American Association ofClinical Endocrinologist señalan que en todo paciente condepresión, se debe considerar la existencia de un probablehipotiroidismo clínico o subclínico desde que las hormonastiro ideas tienen un importante papel en el mantenimiento de unestado adecuado de la función afectiva. El CaerphillyProspective Study ha mostra-do una relación directa entre laconcentración normal alta de tiroxina y el riesgo de desarrollardepresión (10).

Glaucoma

Se ha descrito una relación entre la aparición de glau-coma en pacientes con desórdenes tiroideos, en particularpacientes con hipotiroidismo (11,12).

ALTERACIONES VINCULADASALHIPERTIROIDISMO

Morbilidad cardiovascular

Los pacientes con hipertiroidismo suelen presentaralteraciones cardiovasculares; en primer lugar, debido a laacción directa de la concentración elevada de hormonastiro ideas sobre la función cardíaca, en particular en pacientescon afección cardíaca previa y en adultos mayores; pero en losúltimos años se está insistiendo sobre el hecho que los pacienteshipertiroideos tratados con yodo radiactivo tienen una mayorprevalencia de morbilidad cardiovascular, que se podríavincular a la alta tasa de hipotiroidismo que este tipo detratamiento produce; sin embargo, se ha documentado quepacientes adecuadamente controlados respecto a la funcióntiro idea tienen una mayor número de hospitalizaciones porcausas cardiovascular, mayor prevalencia de fibrilaciónauricular, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial,insuficiencia cardíaca y enfermedades de otras arterias y devenas que una cohorte control de iguales características de edady género (13).

Oftalmopatía tiro idea

Los pacientes con hipertiroidismo del tipo Graves-Basedow, esto es con bocio difuso y anticuerpo s estimuladores

de la función tiro idea, suelen tener exoftalmos, además deplatoniquia y mixedema pretibial. El exoftalmos puede ser uni obilateral, puede aparecer junto al cuadro clínico dehipertiroidismo, antecederlo o iniciar después que el hiperti-roidismo ha pasado con el tratamiento. Se ha demostrado que noexiste una relación de causa a efecto, es decir las hormonastiro ideas en exceso no son responsables del desarrollo delexoftalmos, mas bien se trata de una condición autoinmune quecursa en forma paralela a la enfermedad de Graves-Basedow

Figura 4. Paciente con una severa oftalmopatfa de Graves-Basedow.

Hipertiroidismo en el adulto mayor

El hipertiroidismo en los adultos mayores puede pasardesadvertido o mal diagnosticado, por lo que con frecuencialleva a errores en el diagnóstico, suele presentarse comoconsecuencia de un bocio nodular hiperfuncionante con mani-festaciones de compromiso cardiovascular, gastrointestinal o deotros órganos, inclusive no presentar síntomas de estimulacióndel sistema nervioso central, sino de una actitud pasiva, deindiferencia, de apatía (hipertiroidismo apático) que contrastacon lo que se suele observar en los pacientes hipertiroideoscomunes (14.15).

Hipertiroidismo neonatal

Se ha descrito hipertiroidismo neonatal del tipo Graves-Basedow en recién nacidos, cuyas madres tienen o han tenidoesta condición durante el embarazo. Por lo general, es unacondición que se auto limita con una duración de pocassemanas, de intensidad variable desde la simple aparición debocio difuso hasta aquellos niños que se encuentran postrados yen los que se debe tener en cuenta para un adecuado y oportunodiagnóstico y tratamiento (16).

Hipercalcemia

Baxter y Bondy en 1967 describieron que los pacientescon hipertiroidismo pueden presentar hipercalcemia hasta en un

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22% de casos, por lo general asintomática; sin embargo, se handescrito un número importante de pacientes con síntomas dehipercalcemia como anorexia, náuseas, vómitos y marcada

sensación de debilidad con cifras elevadas de calcio en sangreque es necesario tener en cuenta para su diagnóstico ytratamiento (17,181.

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