LZ - CRR Suva...of the spine bone (Vertebra) to break (fracture). The most common areas of the spine...

$: LZ - CRR Suva...of the spine bone (Vertebra) to break (fracture). The most common areas of the spine to break would be the Spinous Processes or the Transverse processes. • These$
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Traumatologie Wirbelsäule

X. Jordan, CRR Sion

LZ

• Kenntnisse der sportmedizinischen

relevanten Verletzungen der Wirbelsäule

und deren Abklärungs- und Behandlungs-

Strategien

CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie


Bruna Marquezine chora após saber de fratura

de Neymar (Foto: Ailton Ribeiro / EGO)

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„Anamnese“

• The Columbian player made contact with his knee against the

muscles of the low back of Neymar.

• Some of the forces imparted by the blow could have caused a

fracture or in combination with muscular contraction caused a piece

of the spine bone (Vertebra) to break (fracture). The most common

areas of the spine to break would be the Spinous Processes or the

Transverse processes.

• These bony prominences serve as muscle attachment points and do

not have a weight bearing responsibility.

• In other words, even with a fracture, the Spine is stable and the

patient can walk and do activities as long as pain is under control.


Paul Saiz, MD

http://de.slideshare.net/paulsaizmd/paul-saiz-md-neymar-and-his-broken-back


http://infograficos.oglobo.globo.com/esportes/a-fratura-de-neymar.html


04.07.2014

18.08.2014

26.08.2015

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Inhalt

1. Einführung

2. Epidemiologie

3. Frakturen und Spezialfrakturen

4. Neurologische Untersuchung/Querschnitt

5. Therapie

6. Spondylolyse/-listhesis

7. Back to the game

CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie

Epidemiologie

• USA: bei Erwachsene < 30 J. sind 27%

der neuen SCI Folge von Sport

(dritthäufigste Ursache n. Verkehr u.

Gewaltverbrechen)

• Japan: 1,95/106, durchschn. 28,5 J, 88%

m, meistens HWS

• Sportarten (USA): Football, ice hockey,

wrestling, diving, ski


Spinal Injuries in Sports, Boden B. et al Neurol Clin (2008) 63-78

Epidemiologie

• SCI USA:

– Seit 1990 zu 7,5% durch Sport

– Alter-Schnitt 24J.

– Sport zweithäufigste Ursache bei <30-j.


Banerjee R. et al. : Catastrophic Cervical Spine Injuries in the Collision Sport Athlete, Am J Sport Med (2004)1077-1087

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Epidemiologie

• USA: American Football

– 1905: 159 schwere Verletzungen, 18 Tote

– 1944-1994: 684 Tote, 17% HWS Läsionen


Kim D. et al.: Acute sports-related spinal cord injury, Clin Sports Med (2003) 501-512

Epidemiologie

• SCI Canada:

– Ice Hockey

– Registry 1966 – 1993:

• 241 Frakt. / Lux.

• (90% HWS)

• vor 1980 selten, 1982-1993 16,8 / saison



Epidemiologie

• SCI Canada:

– 207 SCI:

• 108 permanente SCI

• 51 komplette SCI

• 8 Todesfälle



Epidemiologie


http://www.spv.ch/__/frontend/handler/document.php?id=245&

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Epidemiologie



Epidemiologie


HWK2 (Axis): Dens-Fx, i.d.R. tödlich

HWK6-BWK1: Cerviko-thorakaler Übergang,

erhöhte Beweglichkeit der WS, Übergang

Lordose-Kyphose, typischerweise bei

Krafteinwirkungen vom Kopf her (Kopfsprung in

zu wenig tiefes Wasser)

BWK11-LWK2: Thorako-lumbaler Übergang, bei

Krafteinwirkung von

den Beinen und vom Becken her,

(Fallschirmspringen, Gleitschirmfliegern, andere

Stürze auf die Beine)


2010


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Inhalt

1. Einführung

2. Epidemiologie



5. Therapie


7. Back to the game


Wirbelsäule

• Doppel-S-Form

• Schwachstellen:

– Occipito-cervical

– Cervico-thoracal

– Thoraco-lumbal


Übergang


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Diagnose

• Am Unfallort: Cave Verschlechterung

• Untersuchung, Lagerung und Transport

sicher und schonend

• Klinische und neurologische Untersuchung

– Höhenlokalisation der Verletzung (Atmung,

Reflex-, sensomotorischer Status)

– Medulläre oder radikuläre Symptomatik

– Eventuell vorliegende Begleitverletzungen


Bildgebung

• Konventionelle radiologische Diagnostik:

– Aufnahmen der Wirbelsäule in 2 Ebenen

– Cave: oft nur ungenügend exakte Einstellung

der Bildebenen wegen Schmerzen


Bildgebung

• Trauma-CT:

– Spiral-CT der gesamten WS

• CT mit Rekonstruktion:

– exakte Darstellung der zerstörten Wirbelanteile

• MRI:

– Bei Diskrepanz zw. Neurologie und Bildgebung

– Verletzungen des Rückenmarks, der

Spinalnerven und des Bandapparates sichtbar


Frakturen

• Einteilung nach Magerl (1994)

• Einteilung nach Denis (1983)

• Thoracolumbar Injury Classification and

Severity Score (TLICS, 2005)


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Magerl A


Bei der klassischen Wirbelfraktur

(Kompressionsfraktur: Typ A) wird der

Wirbelkörper in seiner Längsachse

zusammengedruckt; es kommt zum

Zerbersten. Dabei werden Teile des

Wirbelkörpers nach hinten in den

Ruckenmarkskanal gedruckt.

Infolgedessen kommt es zur

Kompression des Ruckenmarks mit

der Folge einer Querschnittlähmung.



Magerl B


Wird die Wirbelsäule auseinander

gezogen (z.B. durch Überstreckung),

entsteht eine Distraktionsfraktur mit

Zerreissung der Längsbänder nebst

einer Fraktur eines Wirbels. Dieser

Mechanismus wird als Typ

B bezeichnet.


Magerl C


Bei zusätzlicher Rotation

(Drehbewegung) während

des Traumas kommt

es zu den kompliziertesten

Verletzungen der

Wirbelsäule, dem Typ C


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Denis

• Drei Pfeiler (anterior, middle, posterior

column)

– Anterior: anterior halves of the vertebral

bodies and the anterior longitudinal ligament.

– Middle: posterior halves of the vertebral

bodies and the posterior longitudinal ligament.

– Posterior: the facet joints, pedicles, and

supraspinous ligaments.


http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/820/basics/classification.html


Quelle: Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie: Fritz Uwe Niethard, Joachim Pfeil, Peter Biberthaler

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http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/820/basics/classification.html

TLICS-Score

Vaccaro et al, A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous

complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 15;30(20):2325-33.

• A new classification system called the Thoracolumbar Injury

Classification and Severity Score (TLICS) was devised based on

three injury characteristics:

1) morphology of injury determined by radiographic appearance,

2) integrity of the posterior ligamentous complex, and

3) neurologic status of the patient.

• A composite injury severity score was calculated from these

characteristics stratifying patients into surgical and nonsurgical

treatment groups.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227897

TLICS-Score


https://www.scienceopen.com/document/vid/a6fd7f6f-bfc0-47ed-bc5b-db337b776ce8


http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.

php?module=viewing_poster&task=viewse

ction&pi=109059&ti=341934&searchkey=

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Spezialfrakturen


http://asianspinejournal.org/search.php?where=aview&id=10.4184/asj.2014.8.3.298&code=9998ASJ&vmode=PUBREADER#!po=35.7143


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Baso-dentale Abstände


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Atlanto-axiale

Dislokation

• Sehr selten in der adulten Bevölkerung,

< 10 Fälle in der Literatur


Atlas-Frakturen

• 1-2% aller WS-Fx

• 2-13% der HWS-Fx

• Kräfte von den occipitalen condyli auf die

Massae lat. von HWK1 (wie Keile, mediale

Ausrichtung des scharfen Winkels)



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Axis-Fx

• 20% der HWS-Fx

• Einteilung:

1. Processus odontoideus

2. Hangman‘s

3. Gemischt



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REHAB Basel, X. Jordan, OA

Hangman‘s fracture


Hangman‘s Fx

• Traumatische

Spondylolisthesis der Axis

• 4% der HWS-Fx

• Häufig assoziiert mit

anderen zervikalen

Verletzungen (4-18%)

• Wenig Neurologie


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Subaxiale Frakturen

• Morphologie je nach Trauma-

Mechanismus

– Flexion: unilaterale (assoz. Mit Rotation) oder

bilaterale (reine Flexion) Dislokation der

Facettengelenke

– Flexion und Kompression: anteriore WK-Fx

mit Kyphose, Riss des lig. Interspinosum und

Abrissfraktur („teardrop“)


Subaxiale Frakturen

• Morphologie je nach Trauma-

Mechanismus

– Flexion und Distraktion: Riss des post.

Längsbandes und Luxation in den Facetten-

Gelenken.

– Extension: Fx der Laminae oder processi

spinosi. Stable Läsionen, keine Neurologie.

Cave vorbestehende Spinalkanalstenose!


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Subaxiale Frakturen

• A. vertebralis!

CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie REHAB Basel, X. Jordan, OA


Bildqualität & Darstellung

Thorako-lumbal

• BWK10-LWK2

• LWK1: 42%

– Burst-Frakturen: axiale Krafteinwirkung

– Kompressionsfraktur: intakten mittleren Pfeiler

– Flexion-Extension

– Dislokation


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Thorako-lumbal

• Nach Sprung

• Begleitverletzungen suchen:

– Fuss (Calcaneus) und OSG

– Sacrum (jumper‘s fracture): H- or U-shaped

fracture line in the upper sacrum


Zeman J1, Pavelka T, Matějka J.,

[Suicidal jumper's fracture] [Article in Czech]

Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77(6):501-6.


Inhalt

1. Einführung

2. Epidemiologie



5. Therapie


7. Back to the game


Neurologie


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Neurologische Diagnostik (beginnt am Unfallort)

• Anamnese: Unfallmechanismus, subjektive

Angaben zur groben Ersteinstufung der

Läsionshöhe

• Instrument: Der Neurostatus


Der Neurostatus

• Atmungstyp

• Sens.: Hauptniveau (Algesie)

• Motorik: Kennmuskeln

• Reflexe



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Kennmuskeln OE

Deltoideus C4 / 5

Biceps C5 /6

Extensoren carp. C6

Triceps C7

Interossei C8


Kennmuskeln UE

Iliopsoas L1/ L2(3)

Quadriceps L3 / L4

Tibialis ant L4 (5)

Glutaeus medius L5

Extensor hall L5

Gastrocnemius S1

Zehenflektoren S2


Die Reflexe

• Deltoideus

• Biceps

• Brachioradialis

• PSR

• ASR

• Sacrale Reflexe


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REHAB Basel, X. Jordan,

OA


Beurteilung immer nach

motorischer und

sensibler Funktionen


Lähmungshöhe

REHAB Basel, X. Jordan,

OA

Tetraplegie

Paraplegie

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Organ-

Beteiligung

Spinaler Schock

• M. Hall, 1841

• Ausfall aller motorischen und sensiblen

Funktionen unterhalb der Läsion nach

akuter Rückenmark-Läsion.

• Akute sympathische De-Efferenzierung:

schlaffe Blasen- und Darmfunktion-

Störung, Priapismus, Bradykardie,

Hypotonie, Poikilothermie, bronchiale

Hypersekretion, ... CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie

http://www.nature.com/sc/journal/v42/n7/pdf/3101603a.pdf

Erstversorgung

• Bradykardie:

– 30-40/min, Cave Asystolie

– Kardialer Output reduziert

• Hypotonie:

– 60-80 mmHg systol., Cave Positionswechsel

– Sympathektomie führt zu Vasodilatation

• Magen-/Darmatonie:

– Nahrungskarenz, Darmprotokoll


Spinale Läsion

• Metabolische Störungen:

– CRP-Werte erhöht

– Kollagen-Abbau

– Gerinnung-Störungen (cave oAK-Dosierung)

– Immuno-Depression

– Reduzierter CO2-Atemantrieb

– ...


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Vegetative Dysregulation

• „Guttmann-Reaktion“

• Bei Läsion höher Th6

• Auslöser:

– Dehnung von Hohlorganen

– Manipulationen

– Operationen

• Sympathikus-Reizung zentral, fehlende

Antwort peripher bei De-Efferenzierung


Vegetative Dysregulation

• Effekt:

– Vasodilatation oberhalb des Niveaus

(flush/rash, Schweissausbruch, shivering,

Hühnerhaut)

– Vasokonstriktion unterhalb (hypertone Krise,

Druckgefühl im Kopf)

– Bradykardie



Inhalt

1. Einführung

2. Epidemiologie



5. Therapie


7. Back to the game


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Therapie

http://www.surgicalneurologyint.com/viewimage.asp?

img=SurgNeurolInt_2011_2_1_26_77278_b7.jpg

Clemens M Schirmer, Erica F Bisson.

Management of distraction injury of the

lumbosacral junction with unilateral perched facet,

Surg Neurol Int 2011, 2:26.

Therapie

• Ziele: rasche Schmerzreduktion, mögliche

Alltagsaktivitäten und Muskel-/Kraftaufbau,

gute Spätergebnisse und Reintegration.

• Funktionell-anatomische Überlegungen

• Massnahmen:

– Operativ

– Interventionell (nicht bei Fx)

– Konservativ


Operativ


http://www.surgicalneurologyint.com/searchresult.asp?search=&author=Erica+F+Bisson&journal=Y&but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

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CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie REHAB Basel, X. Jordan, OA

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BWS und LWS

• Ventrale Dekompression und ventral

instrumentierte Spondylodese

• Ventrale Dekompression, ventrale

Abstützung mit dorsaler

Kompressionsspondylodese

• Dorsale Dekompression, dorsale

Stabilisation, ventrale Abstützung und

dorsale Kompressionsspondylodese


Operative Verfahren

• Nur dorsale Instrumentierung umstritten:

– ventral fortbestehenden Instabilität

– deutliche Korrekturverluste

– Mehr Materialdislokationen oder -brüche.

– ME nicht möglich.


BWS und LWS

• Rückenmark dekomprimieren.

• Stabilität wiederherstellen.

• Achsengerechte Stellung rekonstruieren.

• Erforderliche Fusionsstrecke (Segmente

der Versteifung):

– Stabilität der Versorgung gewährleistet

– so wenige Bewegungssegmente wie möglich

versteift.


BWS und LWS

• Frühe Mobilisation garantieren:

– Rehabilitation möglich

– rasche Reintegration in privates und

berufliches Umfeld.


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REHAB Basel, X. Jordan, OA REHAB Basel, X. Jordan, OA

Stabilität

&

Rotation


Laminektomie

& Stabilität

Spondylodese

?


Korsett zu-

sätzlich ?

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Interventionell

• Interventionelle Therapien immer populärer als

Alternativen zur OP:

– selective nerve root blocks

– epidural steroid injections

– intradiscal injections

– pars interarticularis injection

– facet joint interventions (intraarticular injection, medial

branch block, and radiofrequency neurotomy)

– SI joint interventions (intraarticular injection and

radiofrequency neurotomy).


Current Sports Medicine Reports: November/December 2012, Volume 11, Issue 6, p 335–340, doi: 10.1249/JSR.0b013e3182770585

Konservativ

• Stabile Frakturen der Brust- oder

Lendenwirbelsäule ohne neurologische

Komplikationen

– Z. Bsp. Impaktionsfrakturen Typ A1

• TLICS-Score ≤4

• Allg. Operabilitätskriterien



Konsens?

• Ziel der Behandlung: Symptomlinderung,

rasche und sichere Rückkehr zum Spiel

ohne Leistungseinbusse.

• Initiale Behandlung: Ruhe, NSAR, PT

• QS: NASCIS-Schema:

– Bolus von 30 mg/kg KG innerhalb von

15 Minuten, Infusion mit 5,4 mg/kg h über 23

Stunden



Rückenschmerzen

• Rückenschmerzen sind häufig bei Athleten

• Zeitlicher Ausfall (Training, Wettbewerb)

• Ursachen: Muskel (Zerrung), Bänder

(Dehnung, Zerrung), Bandscheibe

(Herniation, Degeneration), Nerv

(Radiculopathie), Gelenk (Fazetten-,

Sacroiliacal- (SI) Gelenk), und Knochen

(pars interarticularis).



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Inhalt

1. Einführung

2. Epidemiologie



5. Therapie


7. Back to the game


Spondylolyse

• Lumbale Spondylolyse: Stressfraktur der

Pars interarticularis

• In der Regel in der Kindheit oder

Adoleszenz

• DD in LBP von Athleten

– Kunstturnen, Gewichtsheber, Football

– Allg: Überstreckung unter Belastung


Tezuka F1, Sairyo K, Sakai T, Dezawa A., Etiology of Adult-onset Stress Fracture in the Lumbar Spine. J Spinal Disord Tech. 2014 Aug 4.

Spondylolyse


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Spondylolyse

• Meist LWK4-5

• Konservative Behandlung

– NSAR

– Pause bis zur Beschwerdefreiheit

– Ev. Mieder und PT

• Gute Prognose.

CRR Sion, X. Jordan, Paraplégie http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00053

Spondylolisthesis


http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20204-Spondolytic%20Spondylolisthesis/spondylocorrect.htm

Spondylolytic Spondylolisthesis.

Lateral view of the lumbar spine demonstrates a

bilateral break in the pars interarticularis or

spondylolysis (lucency shown by black arrow)

that allows the L5 vertebral body (red arrow) to

slip forward on the S1 vertebral body (blue

arrow). The forward slippage is called

Spondylolisthesis.

The normal pars interarticularis is shown by the

white arrow.

The degree of forward slippage is equal to about

1/4 to 1/2 of the AP diameter of S1 so this is a

Grade1-Grade 2 spondylolisthesis.

Spondylolisthesis

• Spondylolisthesis is graded in this manner – Grade 1: vertebral body above subtends 1/4 of the AP

diameter of the vertebral body below

– Grade 2: vertebral body above subtends 1/2 of the AP


– Grade 3: vertebral body above subtends 3/4 of the AP


– Grade 4: vertebral body above subtends the full AP



http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20204-Spondolytic%20Spondylolisthesis/spondylocorrect.htm


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Inhalt

1. Einführung

2. Epidemiologie



5. Therapie


7. Back to the game


Back to sports?

• Postoperativ mussen fur die Entscheidung

zur Wiederaufnahme sportlicher

Aktivitäten folgende Grundlagen erfullt

sein:

– Radiologisch orthotop einliegendes Implantat

– Knöcherne Konsolidierung im Falle einer

Fusion


http://www.sgsm.ch/fileadmin/user_upload/Zeitschrift/60-2012-2/Return_Rachis_Netzer.pdf

Back to sports?

– Physiologisches Wirbelsäulenalignement

– Schmerzfreiheit bzw. Schmerzen von nicht

mehr einschränkender Intensität

– Physiologischer Bewegungsumfang

– Keine einschränkenden neurologischen

Defizite


http://www.sgsm.ch/fileadmin/user_upload/Zeitschrift/60-2012-2/Return_Rachis_Netzer.pdf

Xavier Jordan, Service de paraplégie

Clinique romande de réadaptationAv. Grand-Champsec 90Case postale 352

1951 Sion

Email [email protected]

mailto:[email protected]




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