Lysbilde 1 Tromsø veilersamling.pdf · Title: Lysbilde 1 Author: OSLTANB12 Created Date:...

Helsedirektoratet • Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet • R-BUP/RKBU • RVTS • De regionale kompetansesentrene på rusfeltet • Bufetat • NKVTS

DAG

2

Dag 2 – side 1

«Å snakke med ALLE GRAVIDE om alkohol»

Erfaringer ved bruk av kartleggingsskjemaet TWEAK i både majoritets- og minoritetsbefolkning


Dag 2 – side 2

Majoritets-minoritetsbefolkning

Presentere kartleggingsskjema Tweak

Bakgrunn for kartlegging

Kartlegging av den gravide

Samtalen med den gravide


Dag 2 – side 3

TWEAK (TWEAK + tre spørsmål modifisert for gravide fra AUDIT-C)

Tolerance (toleranse) Worried (bekymret) Eyeopener (drink om morgenen) Amnesia («black out») K(c)ut down (redusere)


Dag 2 – side 4

TWEAK


Dag 2 – side 5

Alkoholenhet/glass En alkoholenhet inneholder 12–15 g ren alkohol. Styrkegraden mellom drikkeslagene varierer slik at én enhet/glass blir ca

33 cl øl/rusbrus 12-15 cl vin 8 cl hetvin 4 cl brennevin


Dag 2 – side 6

Et hjelpeskjema til TWEAK finnes på følgende språk: ■ Albansk ■ Arabisk ■ Litauisk ■ Engelsk ■ Russisk ■ Somali

■ Sorani ■ Polsk ■ Spansk

■ Tamilsk ■ Tyrkisk ■ Urdu

De kan lastes ned fra www.helsedirektoratet.no Oversettelsene brukes for at alle kan forstå spørsmålene på norsk og kan fylle ut det norske skjemaet.


DAG

2

Dag 2 – side 7

Prosjekt 2011-2012 God start -tidlig livsstilskartlegging

597 gravide 7 jordmødre Mål for prosjektet Alle gravide skal gjennomføre et rusfritt svangerskap Forelder får gode alkoholvaner også etter at barnet er født Kartlegging med tweak og påfølgende samtale Brukerundersøkelse Både helsepersonell og de gravide er fornøyd med bruk av kartleggingsverktøy Alle jordmødrene i Bergen kommune fikk veiledning hver 6 uke i 1 år

-


Dag 2 – side 8

Bruk av rusmidler i gruppen som forbereder seg på å bli foreldre ■ Kvinner som føder sitt første barn er nå i gjennomsnitt 30,8 i Oslo, 28 år

gamle på landsbasis ■ Far er i gjennomsnitt over 30 år. SSB ■ Alkoholforbruket har gått jevnt opp fra 1970 tallet og frem til i dag ■ Det er en økning for begge kjønn, men økningen har vært sterkest blant

kvinner ■ Det norske drikkemønster er veldig beruselsesorientert med konsum av

store mengder alkohol i helger og til fest. Dette gjelder særlig menn og kvinner under 30 år

■ Drikkemønsteret paret har etablert kan harmonere dårlig med den kommende foreldrerolle

Mor Barn studien 2014/SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster


Dag 2 – side 9

Bruk av alkohol blant kvinner

■ Det gjennomsnittlige forbruket av alkohol for kvinner i alder for førstegangsfødende er mer enn dobbelt så høyt som deres egne mødre hadde på egen alder

■ De siste 20 årene er det flere kvinner som drikker, og andel kvinner som drikker mer enn 2 ganger i måneden

■ Kvinner under 30 år drikker seg oftere beruset, og oftere mer per gang enn de over 30 år

SIRUS rapport 2/2007 Det norske drikkemønster, SIRUS rapport 4/2009 Bruk av alkohol blant kvinner, SIRUS rapport 8/07 Rusmiddelmisbruk blant unge voksne, 21 til 30 år


Dag 2 – side 10

Bruk av alkohol i graviditet

Norsk undersøkelse – Dr. med. Astrid Alvik, Oslo 2007

■ Hver fjerde kvinne oppgav å ha drukket med høy promille minst en gang i løpet av de fem første ukene av graviditet

■ 78 % drakk alkohol selv om graviditet var planlagt

■ 86 % oppga at de la om alkoholvanene etter at de fikk påvist svangerskap

■ 4,3 % oppga å ha drukket 12 alkoholenheter eller mer ved en drikkesituasjon minimum en gang i løpte av de første 12 svangerskapsukene

■ 40 % opplyste at de ikke var totalavholdende siste trimester


Dag 2 – side 11

Nyere forskning

■ Norske kvinner er svært lojale mot helsemyndighetenes råd om å kutte alkohol når de blir gravide

■ De kvinnene som hadde et høyt alkoholforbruk før graviditeten gjenopptar alkoholkonsumet raskt etter fødsel, kanskje allerede før barnet er 3 måneder

■ Enslige mødre drikker sjeldnere, men mest ■ Alt tidlig i svangerskapet reduserer kommende fedre alkoholbruken

sin betydelig ■ Endringene i alkoholvaner synes å komme innenfra, kan forståes

som uttrykk for en tidlig identifisering av farsrollen

Doktorgrad ved psykologspesialist Sonja Mellingen


Dag 2 – side 12

Det er behov for tydelig informasjon om nulltoleranse i graviditet ■ 13 % oppgir å ha vært totalavholdende før de ble gravide ■ 19 % drakk seg full før de visste at de var gravide ■ 52 % drakk litt før de visste at de var gravide ■ 84 % sluttet helt å drikke da de fikk vite at de var gravide ■ En av tre (34 %) var bekymret fordi de hadde drukket alkohol før de

visste at de var gravide ■ Fem av ti (47 %)oppgir at de kjenner noen som drakk litt alkohol

under svangerskapet

Undersøkelse gjennomført av Helsedirektoratet 2012


Dag 2 – side 13

Fakta

■ Alkohol er det rusmidlet som kan gi mest omfattende skader på fosteret

■ Det finnes ingen sikker nedre grense for alkoholinntak i svangerskapet

■ Selv små mengder alkohol kan ha innflytelse på atferd og kognitiv utvikling hos barnet

■ Alkoholbruk i svangerskapet øker faren for misdannelser, dårlig vekst og avvikende utseende

■ Problemene varer livet ut

Kilde: Rapport – alkohol og graviditet, Sosial og Helsedirektoratet 2005. Low dose alcohol exposure during pregnancy – does it harm?, Swedish National Insitute of Public Health, 2009. The Association of Mild, Moderate, and Binge Prenatal Alcohol Exposure and Child Neuropsychological Outcomes: A Meta-Analysis.Flak AL, Su S, Bertrand J, Denny CH, Kesmodel US, Cogswell ME, pub. Med. Aug 2013.


Dag 2 – side 14

Betydning av støtte fra partner

■ Det har vært lite fokus på partners helseadferd i graviditet ■ Det er påvist sammenhenger mellom partners helseadferd og den

gravides helseadferd ■ Norske menn reduserer alkoholforbruket når partneren blir gravid

(Mellingen et al 2013)

■ Graviditet er en svært gunstig tid for intervensjon i forhold til helsevaner til partner

■ Foreldreskap fører med seg en re-evaluering av livsstil og familiebehov – muligheten til å engasjere partner i dialogen om verdier og helseadferd i familien er viktig å prioritere


Dag 2 – side 15

Meny og agenda

Røyking

Barnet i magen

Kosthold

Mosjon Psykisk helse

Alkohol


DAG

2

Dag 2 – side 16


DAG

2

Dag 2 – side 17


Dag 2 – side 18

Motiverende samtale

■ Evidensbasert metode ■ Klientsentrert samarbeid ■ Empatisk, reflekterende lytting Grunnleggende ferdigheter ■ Bekreftelse ■ Åpne spørsmål ■ Reflesjoner ■ Oppsummeringer


Dag 2 – side 19

Praksiserfaring 1.

1.gangsgravid, 29 år, norsk, samboerforhold, frisk, ikke planlagt graviditet, godt nettverk

Praksiserfaring 2. 1.gangsfødende, 32, litauisk, kom til Norge for å arbeide, gift, frisk, planlagt

graviditet, ikke familie i Norge, venner i samme situasjon Informasjon til den gravide og partner -vi spør om det er greit å svare på noen spørsmål om alkoholvaner -vi spør alle gravide -vi ønsker å hjelpe de som har behov for det Kort innføring av skjema


Dag 2 – side 20

Praksiserfaring 1 Kvinnen skårer 0/7/0. Hun svarer at hun drikker 2-4 ganger i måneden

og mellom 7-9 enheter alkohol og drikker ofte 4 glass alkohol en gang i måneden, ikke alkohol i graviditeten

Praksiserfaring 2 Kvinnen skårer 3/7/2. Hun drikker 4 alkoholenheter før hun begynner å

merke de første effektene av det og det har hendt at en venn eller familiemedlem har fortalt henne om ting hun har sagt eller gjort som hun ikke kunne huske, i siste året før graviditeten. Hun drikker alkohol månedlig eller sjeldnere, 1-2 enheter i graviditeten


Dag 2 – side 21

Samtale om alkoholvaner

Hvordan var det å svare på spørsmålene? Utforske alkoholbruk i året før graviditeten, i graviditeten Alkoholvaner hos partner?


Dag 2 – side 22

Informasjonsutveksling – å informere i dialog U-T-U

Utforske hva kvinnen og partner allerede vet Tilby informasjon

Utforske hva den gravide og partner tenker om det


Dag 2 – side 23

Tilby brosjyren” Den beste starten” fra helsedirektoratet Informasjon om barnet som er avhengig av mor Hvorfor ta sjansen å drikke alkohol under graviditeten? Forklarer hvordan alkohol kan skade barnet Kutte alkohol i planlegging av svangerskap Sosialt press for å drikke Gi de tro på at de er viktige for barnet sitt! Partnerstøtte er viktig!


Dag 2 – side 24

Utvidet hjelp på grunn av alkoholbruk i graviditeten

■ Rutine ”Forebygging av skader hos ufødte barn på grunn av rusbruk i svangerskapet”

■ Sikre at den gravide får en god oppfølging


DAG

2

Dag 2 – side 25

Hvordan kartlegge den gravide? -tydelig presentasjon av skjema -kvinnen og partner fyller ut skjemaet -jordmor vurderer skjema ift skåringsverktøy -Vi samtaler om svarene på skjema -U-T-U - tilby brosjyre, presentere den -Motiverende samtale -Tilbyr hjelp etter behov ”Rusfri start”- forsterket helsestasjon -Rutine for oppfølging i Bergen kommune


Dag 2 – side 26

Snakkomrus.no


Dag 2 – side 27

Viktige forutsetninger

■ Bruk av TWEAK innføres som rutine ved kontoret slik at alle gravide blir bedt om å svare på spørsmålene, også kvinner fra andre kulturer

■ Brukes så tidlig som mulig i svangerskapet dvs. under første konsultasjon rett etter at graviditet er bekreftet

■ Kvinnen skal selv fylle ut skjemaet ■ Kvinnen skal få muntlig tilbakemelding på utfylt skjema uavhengig

av hva hun har svart ■ Kvinnen skal tilbys støttetiltak så raskt som mulig hvis det er behov

for det


Dag 2 – side 28

Informasjon til alle før utfylling

■ Det er en rutine hos oss at alle gravide blir spurt om å fylle ut skjemaet

■ Målet er at alle gravide har kunnskap om alkoholens virkninger på fosteret, og at de som har problemer får hjelp

■ Etter utfyllingen går vi gjennom besvarelsen og har en samtale ■ Skjemaet er anonymt og makuleres etterpå ■ Det er frivillig om du vil fylle ut skjemaet


Dag 2 – side 29

Journalføring

■ Det føres på helsekortet og i journal: «Tweak utført». Hvis poengtallet og etterfølgende samtale ikke krever oppfølging, skal skåren ikke påføres

■ Hvis skåren og samtalen viser at den gravide drikker i svangerskapet, skal hun følges opp. Da noteres resultatet av samtalen i kvinnens journal med planlagte tiltak og skår

■ Tweak-skjemaet makuleres etterpå


Dag 2 – side 30

Tolkning av resultat og tilbud om oppfølging

■ De fem første spørsmålene er det opprinnelige (amerikanske) TWEAK, og omhandler forhold knyttet til avhengighet

■ Siste del er tre spørsmål modifisert for gravide fra AUDIT-C ■ Samme skår på de siste spørsmålene kan medføre forskjellig

drikkemønster, og forskjellig hjelpebehov ■ Husk at høyt forbruk av alkohol før svangerskap kan bety at kvinnen

vil ha behov for hjelp, selv om hun på skjema oppgir at hun ikke bruker alkohol under graviditet

■ Klinisk skjønn er alltid viktig


Dag 2 – side 31

Et utfylt skjema skal ikke erstatte samtalen men skal være et hjelpemiddel for å: ■ Spørre om alkoholbruk på en god og effektiv måte ■ Finne de som har behov for hjelp En utforskende samtale skal avklare om kvinnen er motivert for endring – ambivalent – eller ikke klarer å endre uten betydelig hjelp


Dag 2 – side 32

Rådgivningsstrategier

Motivasjon

■ Kartlegging med feedback

■ Informasjonsutveksling

NB: undersøke hva personen allerede vet

Mestring

■ Tilby en meny med ulike fremgangsmåter

■ Gi støtte

■ Formidle håp

■ Tilby råd, spørre om lov

Ved tilføringsstrategier er det to viktige utfordringer:

■ Forbered kvinnen, få tillatelse til å ’tilføre’ og dermed øke sjansen for samarbeid

■ Ivareta kvinnens aktive deltakelse i endringsarbeidet


DAG

2

Dag 2 – side 33

3. time Når den gravide bruker alkohol – aktuelle lovbestemmelser Øvelse


Dag 2 – side 34

Rusens funksjon

Bruk av rusmidler kan ha mange ulike funksjoner både for enkeltindivider og for grupper av mennesker. ■ Rusens funksjon bringer budskap om en mengde faktorer i et menneskets

indre og ytre liv ■ Å bli sett/skjult, dempe håpløshet, medisinering, spenning, minske

symptomer, lært reaksjonsmønster, god følelse, tilhørighet osv

Hensiktsmessig med kartlegging av hvilke funksjoner som i størst grad igangsetter og opprettholder den gravides rusmiddelinntak ■ Kunnskap om rusens funksjon gir indikasjoner i forhold til hvor videre

oppfølgingsfokus skal være

(Kartleggingsfokus basert på Ann-Gerd Melin & Christina Nesholms liste over rusens funksjon i boken:”Behandlingsplanering vid misbruk)


Dag 2 – side 35

Gradering av hjelpebehov

Kvinner skal raskt tilbys riktig tilpasset oppfølging. Frivillige tiltak skal prøves først, eller det skal vurderes som utilstrekkelig. Aktuelle tiltak: ■ Informasjon ■ Motiverende samtale ■ Kontrolltiltak som rusmiddeltesting ■ Forsterket oppfølging av jordmor ■ Frivillig henvisning til rusbehandling ■ Frivillig innleggelse i institusjon ■ Tvangsinnleggelse i institusjon


Dag 2 – side 36

Meldeplikt til kommunen – Lov om helsepersonell §32

■ Uten hinder av taushetsplikten etter § 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til den kommunale helse- og omsorgstjenesten når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at fosteret vil ta skade, jfr Lov om kommunale helse og omsorgstjenester § 10-3.

■ Samme bestemmelse er tatt inn i Lov om barneverntjenester og Lov om familievern

■ Samme paragraf hjemler opplysningsplikten


Dag 2 – side 37

Barnevernets rolle under graviditet

■ Meldeplikten til barnevernet kommer først til anvendelse når barnet er født.

■ Det er mulig å innlede samarbeid med barnevern før fødsel når den gravide samtykker

Ref: Rundskriv 1/46-95, Tiltak overfor gravide rusmiddelmisbrukere


Dag 2 – side 38

Tilbud til gravide og partner i vår kommune

■ Hvordan melder jeg sak vedr gravid? ■ Hvem i «den kommunale helse- og omsorgstjeneste» har ansvar for

gravide med rusproblemer i vår kommune? ■ Hvem kan tilby samtaler? ■ Hvem kan ta ansvar for kontrolltiltak? ■ Hvilke erfaringer har vi for frivillig samarbeid med barnevern

i graviditet?


Dag 2 – side 39

Hva når frivillige tiltak ikke er tilstrekkelig?

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §10-3 Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Formål Hindre eller begrense at barnet blir påført skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen får tilbud om hjelp for sitt rusmiddelmisbruk, og hjelp for å bli i stand til å ta vare på barnet


Dag 2 – side 40

Institusjonstilbud til gravide i vår region

■ Frivillig innleggelse ■ Tvangsinnleggelse


Dag 2 – side 41

Store geografiske forskjeller i forhold til

■ Hvor ofte tvangsbestemmelsen benyttes ■ Hvor omfattende frivillige oppfølgingsstak en iverksetter ■ Hvor mange rusinntak sosialtjenesten tolererer før en iverksetter

tvangsinnleggelse

Hvordan er situasjonen i vår kommune? I perioden 2005 – 2012 har det årlig vært mellom 25 og 30 tvangsinnleggelser av gravide.

Rokkansenterets rapport, Tvang overfor rusmiddelavhengige 2010


Dag 2 – side 42

Øvelse Roller Anne (gravid) – jordmor – observatør (bytt roller)

Situasjon Anne forteller under konsultasjon at graviditet ikke var planlagt. Samboer er ukependler. Han er noe ambivalent til å bli far. Hun bekymrer seg mye og sover dårlig. Hun tar seg av og til litt vin for å sove og roe seg når bekymring tar overhånd. Er redd for ikke å fungere på jobb. I helgene får de lite tid til å drøfte foreldrerollen som ligger foran dem, da er de ofte sammen med venner. De er vant med at det i slike anledninger brukes en del alkohol, og det gjør samboer fortsatt, heller litt mer enn vanlig. Anne selv drikker ikke på fest etter at hun ble gravid.


Dag 2 – side 43

Øvelse totalt 30 minutter

Fyll først ut TWEAK slik dere tenker at Anne kunne ha gjort det. Fordel roller – Anne – jordmor – observatør Jordmor går gjennom skåringen og gir tilbakemelding til Anne. Forsøk å utforske alkoholbruken ytterligere. Benytt ■ Åpne spørsmål ■ Bekreftelser ■ Refleksjoner ■ Oppsummeringer Bytt roller underveis.


Dag 2 – side 44

Til drøfting

■ Hva vil vi vektlegge i oppfølgingen av Anne og samboer i vår kommune?

■ Hvem er aktuelle hjelpere/samarbeidspartnere?


DAG

2

Dag 2 – side 45

4. time Introduksjon til motiverende samtale (MI) Endringsprosess


Dag 2 – side 46

Motiverende samtale (MI)

■ Er en klientsentrert, målorientert metode som gjennom å utforske og løse opp ambivalens, bygger opp den indre motivasjon for endring – Måte å samtale på

– Å finne frem til og iverksette strategier for forandring

– Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom utforsking og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring

■ Kunnskap om hvordan du kan gjøre det du allerede gjør mer foreldrestyrt og mer resultatstyrt

■ Den gravides stemme blir fremhevet som kilde til kunnskap og løsninger slik at hun kan bestemme sin egen fremtid


Dag 2 – side 47

Filosofien med Motiverende Samtale

■ Motstand vekkes i samspill med omgivelsene ■ Relasjonen er samarbeidende og vennlig ■ Fokus på å løse ambivalens ■ Rådgiver foreskriver ikke bestemt metode eller tilnærming ■ Den gravide har ansvar for egen endringsprosess ■ Fokus på den gravides tro på mestring


Dag 2 – side 48

EDRAS

■ Empati ■ Diskrepans ■ Rulle med motstand ■ Unngå Argumentering ■ Støtt mestring


Dag 2 – side 49

MI – stil & holdning MI – spirit

Utforskende stil ■ Utløse, søker etter klientens ideer, er tålmodig og nysgjerrig Samarbeidende stil ■ Samarbeide, respekt for klientens ideer, ikke overtale, ikke ekspert Autonomi ■ Respektere klientens valg, også ikke-endring


Dag 2 – side 50

Utviklingshistorie – Motiverende samtale

■ Startet med Williams R. Miller på Hjellestad-Klinikken i 1982 ■ Utviklet i tett samarbeid med Stephen Rollnick (1991)

Inspirert av: ■ Carl Rogers & Thomas Gordon – foreldresentrert psykoterapi.

Humanistisk teori ■ Transtheoretical Stages of Change – Prochaska & DiClemente ■ Selvpersepsjonsteori – Daryl Bem ■ Kognitiv dissonansteori – Leon Festinger


Dag 2 – side 51

Forskning

■ Det er forskningsmessig godt dokumentert at bruk av MI har god effekt når det gjelder alkoholvaner

■ Lovende resultater i forhold til atferdsendringer som diabetes, overvekt, røyking, kroniske smerter og fysisk aktivitet

■ Fellesfaktor er helseskadelig atferd som kan påvirke helsen i negativ retning og der personens egne beslutninger og krefter er helt avgjørende

■ Samtidig er både profesjonelle hjelpere og det sosiale nettverket viktige støttespillere i en endringsprosess


Dag 2 – side 52

Fire grunnleggende prosesser i MI

Engage - engasjere

Focus - fokusere

Evoke – lokke frem

Plan - planlegge


Dag 2 – side 53

Engasjere; innled samtalen og bygg relasjon

Ønsk velkommen og introduser deg selv

1. Forklar rammene for samtalen

2. Still åpne spørsmål 3. Lytt uten å dømme og

avbryte 4. Reflekter og oppsummer

det klienten sier 5. Gi passende informasjon

(husk å spørre om lov)

Verktøy

1. Åpningsstrategi

2. Håndter eventuell motstand med

reflekterende lytting

3. UTU for å gi informasjon

4. Åpne spørsmål:

– Hvordan er det for deg å være her i dag?

– Hvilke tanker har du gjort deg om situasjonen

din, denne samtalen/konsultasjonen?

– Hva skal vi ha snakket om for at du skal oppleve

at det har vært til hjelp å komme her?

– Hvilke forventninger har du til samtalen/meg?


Dag 2 – side 54

Fokusere; forhandle tema og fokuser på forandring

Tilby flere forskjellige emner 1. Fremkall klientens egne ønsker 2. Gi passende informasjon 3. Fortell evt. om hva andre i

lignende situasjon har gjort 4. Avklar evt. ambivalens

Verktøy 1. Meny/agenda setting 2. UTU 3. Ambivalensvekten 4. Åpne spørsmål:

– Hva kunne du gjerne tenke deg? Hva drømmer du om?

– Hvordan vil det være for deg å avstå fra alkohol fremover?

– Når du kikker fremover og tenker over hvordan du vil tilrettelegge best mulig for barnet ditt, hva er viktig at du gjør nå i forhold til svangerskapet videre?


Dag 2 – side 55

Hente frem forandringsutsagn og øke motivasjonen

Verktøy for å øke viktigheten: 1. Hvilke ulemper er det ved den nåværende

situasjonen? 2. Hvilke fordeler vil det være ved å være

avholdende? 3. Hva ville være det verste som kan skje, hvis du

fortsetter å ta et glass vin i ny og ne? 4. Hva ville være det beste som kan skje, hvis du

avstår fra....? 5. Hvilken innflytelse vil det ha på familie/fremtid? 6. Skalaspørsmålet

Verktøy for å øke troen på egne evner: 1. Hva har du allerede/tidligere gjort? 2. Hvem kan hjelpe? 3. Hvordan kan jeg hjelpe? 4. Hva kan være det

minste/letteste/første,du kan gjøre? 5. Spør om lov til å fortelle om

muligheter/hva andre har gjort 6. Skalaspørsmålet

Overordnede mål Still spørsmål som skaper forandringsutsagn. Når du hører et forandringsutsagn så rett fokus mot det via åpne spørsmål, bekreftende utsagn, reflekterende lytting og oppsummering


Dag 2 – side 56

Planlegg forandringen og lag avtaler om neste skritt

Hva er personen klar for? 1. Snakk om neste

skritt/handling/nytt møte 2. Anerkjenn personens villighet

til forandring eller innsats 3. Avslutt med en oppsummering

av samtalen og hva dere har avtalt

Verktøy 1. Åpne spørsmål – Hva er du klar for?

– Hva er avtalen rettet mot fremover?

2. Husk SMARTe planer: Spesifikk, Målbar, Attraktiv, Realistisk, Tid

3. Anerkjenn og bekreft personens ønsker, innsats, villighet etc.

4. Oppsummering 5. Uttrykk din tro på at personen

rommer ressurser og kompetanser til forandring


DAG

2

Dag 2 – side 57

Endringsprosess


Dag 2 – side 58

Toms kjappe

■ Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller du ønsker å komme i gang med. Eller en endring i livet du har gjort og som du fremdeles går og tenker på.

■ Det kan være noe med endringer i arbeid, jobbe mer/mindre, begynne på et studium, trimme mer, slanke deg, slutte å røyke.

■ Sett dere sammen to og to. En forteller sin historie om endring i 1 ½ minutt, en lytter uten å kommentere eller stille spørsmål. Start når jeg gir beskjed. Bytt på rollene, jeg gir beskjed når dere skal begynne å fortelle historien og når det har gått 1 ½ minutt.


Dag 2 – side 59

Endringsprosessen Føroverveier Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem

Overveier Ser det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape?

Forbereder Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen

Handler Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe

Vedlikehold Må fremdeles ta noen tenkerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra!


Dag 2 – side 60

Toms kjappe forts.

■ Tenk på din egen «endringsfortelling» Plasser deg selv i en av fasene

■ Tenk på den historien du ble fortalt Plasser sidemannen i en av fasene

■ Sammenlign, hvor dere plasserer dere selv og den andre


Dag 2 – side 61

Endringsprosess – Prochaska & DiClemente

■ En generell modell for planlagt atferdsendring – røykere ■ Helseatferd, rusmidler, risikoatferd, psykiske lidelser,

spiseforstyrrelser ■ Faser og prosesser forut og etter igangsatt endring ■ Endring en gradvis prosess

Tre hovedmomenter ■ Mulig å jobbe fornuftig før motivert endring ■ Tilbakefall er vanlig ■ Råd kan ha liten effekt, avhengig av fase


Dag 2 – side 62

Stages of Change – Prochaska & DiClemente


Dag 2 – side 63

Føroverveielse ny

Kjennetegn

■ Manglende problemopplevelse ■ Lite mottakelig for informasjon ■ Lite innstilt på endring ■ De positive konsekvensene oppleves som

større enn de negative ■ Andre mennesker opplever at atferden

fører til problemer ■ Atferdsendring kan skje hvis det foreligger

et ytre press, men endringen er ustabil og sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører

Beskyttelse i for av

■ Benektelse/vegring ■ Rasjonalisering/bortforklaring ■ Projeksjon/opprør ■ Introjeksjon/oppgitthet

Intervensjon ■ Skape ambivalens ■ Understreke autonomi


Dag 2 – side 64

Overveielse

Kjennetegn

■ Problemopplevelse

– Personen opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er.

■ Ambivalens

– Opplevelsen av at atferden har både gode og mindre gode sider.

– Vurderer endring, men er usikker. «Skal jeg forandre meg eller ikke?»

■ Skiftninger i atferd og motivasjon

Feller

■ Søker 100% sikkerhet ■ Venter på det magiske øyeblikket ■ Ønsketenking ■ Søker etter det umulige kompromiss ■ For tidlig handling

Intervensjon ■ Utforske og løse ambivalens og ta

en beslutning


Dag 2 – side 65

Forberedelse

Kjennetegn

■ Beslutning om endring i nær framtid ■ Lager konkrete planer ■ Små endringsforsøk ■ Forestillinger om livet etter endringen

Intervensjon

■ Å støtte opp om beslutningen ■ Planlegge fremgangsmåter for å nå målet ■ Lage konkrete planer


Dag 2 – side 66

Handling Kjennetegn

■ En positiv og optimistisk fase ■ Endring er nå synlig for andre ■ Reduksjon av problematferden ■ Bestydelig innsats fra den gravide. Endring av atferd, tanker og miljø.

Feller

■ For dårlig forberedelse ■ For lite variasjon i mestringsatferd. Klamring til en strategi ■ For liten investering i endringene ■ Gjør det slik som en har gjort før, men mislykkes med

Intervensjon ■ Iverksette endringen ■ Aktiv bruk av mestringsstrategier ■ Atferds erstatninger ■ Positiv forsterkning


Dag 2 – side 67

Vedlikehold (Iverksatt handling er ikke varig endring)

Oppgaver ■ Konsolidere endringen ■ Vedlikeholde motivasjonen ■ Hindre tilbakefall ■ Lære av tilbakefall ■ Livsstilsendringer (flere runder, flere forsøk)


Dag 2 – side 68

Tilbakefall

TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL ■ Sosialt press ■ Tankemessig utfordring av beslutning ■ Situasjoner som er risikable for tilbakefall


Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer

Vurder beredskap til forandring

Ikke klar Ambivalent Klar

Tilby informasjon

Undersøk ambivalens

Støtt handling

Beredskap for forandring Matching – tilpassing

Spør om tillatelse

Øk problemforståelse gjennom U-T-U

Støtt selvtilliten

’De gode og mindre gode sidene’

Realistisk plan

Støtt mestringsevne

Konkrete fremgangsmåter


DAG

2

Dag 2 – side 70

Ambivalens, motivasjon og endringssnakk


Dag 2 – side 71

Ambivalens

■ Fra latin: satt sammen av ambi (begge) og valens (kraft) ■ Splitting av motstridende opplevelsesaspekter ■ En blir trukket i forskjellige retninger som ikke lar seg realisere

samtidig – en motivasjonskonflikt ■ Ambivalens en naturlig fase i alle forandringsprosesser ■ Å akseptere ambivalens – bruke den som energikilde, som

«motoren» i en endringsprosess


Dag 2 – side 72

Ambivalens knyttet til ulike sider ved rusmiddelbruk og endring

■ Ambivalens knyttet til motivasjon for endring – Hva er de positive og hva er de negative sidene ved rusmiddelbruken?

– Hva blir de positive og negative sidene ved endring?

■ Ambivalens knyttet til beslutningstaking

– Skal jeg forandre meg, eller skal jeg fortsette som før?

■ Tvil om tro på egen evne til å mestre

– Klarer jeg å endre rusmiddelbruken, eller klarer jeg det ikke?


Dag 2 – side 73

Rådgiving ved ambivalensutforsking

■ Innta en balansert posisjon – Se begge sider av saken; de gode og de mindre gode

– Åpne spørsmål, oppsummeringer, refleksjoner og empati demper ambivalens og gjør beslutningstaking lettere

– Viktig å tenke gjennom ordbruken

• Unngå negativt ladede ord, reformuler

• Få kvinnen mer på gli når en bruker ord hun er mer fortrolig med

• Konfrontasjon liten virkning

■ Ved oppsummeringer fokuseres det på begge sider av saken og på det å stå midt imellom

■ Systematisk utforsking av faktorer som taler for og mot endring kan gi klarhet i situasjonen og føre til beslutning om å handle


Dag 2 – side 74

Dobbeltsidig refleksjon

■ Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom: – Språklige formuleringer, «innerst inne…», «egentlig…»

– Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang»

■ Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen

En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring.


Dag 2 – side 75

Dobbelsidig refleksjon

Vi erstatter splittende ord som «MEN» med bindeord som «OG» og «SAMTIDIG» Personens splittende opplevelse blir speilet tilbake som en helhet: ■ Viser aksept for personens dilemma. ■ Inviterer til å se helheten. En ny måte å tenke om seg selv og sin

rusatferd på. ■ Introduserer en ny måte å håndtere motivasjonskonflikten på.


Dag 2 – side 76

ET DILEMMA

Ene siden… ? Andre siden …?

hva mer…? hva mer…?

Oppsummere Oppsummere

ene siden andre siden

Stor oppsummerig

Den ene siden og den andre siden …

Hva tenker du om dette?


Dag 2 – side 77

Ambivalensvekten

■ Skaffe oversikt

■ Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til ønsker/planer om endring

■ Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg

■ Rådgiver må være foreldresentrert og spørre seg; «hvilke argumenter mener foreldrene er viktigst?»


Dag 2 – side 78

Ambivalensvekten

GODE TING MED…

+

MINDRE GODE TING MED…

-


Dag 2 – side 79

Når en ikke bør utforske ambivalens?

■ Person i alvorlig krise ■ Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse ■ Hos svært resignerte/håpløse foreldre ■ Hos gravide som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for

eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS)

I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp


DAG

2

Dag 2 – side 80

Motivasjon og endringssnakk


Dag 2 – side 81

Tenk på noe du vurderer å endre på

Dersom du skulle «la deg motivere»…. ■ Hva bør inngå i endringssamtalen? ■ Hva bør ikke være tema? ■ Muligheter i en samtale? ■ Fallgruver i en samtale?

Drøft med naboen noen minutter


Dag 2 – side 82

Motivasjon for endring

Erkjennelse av negative

konsekvenser

Forventning om positive

konsekvenser

Bekymring over negative

konsekvenser

Forventning om egen

mestring


Dag 2 – side 83

Motivasjonsbegrepet

■ Faktorer som setter i gang, gir retning til og opprettholder atferd

■ Motivasjon to sentrale aspekter Vil – kan

■ Tilleggsspørsmål; klar?


Dag 2 – side 84

Motivasjon

A Vil men tror ikke at man kan

B Vil og kan

C Vil ikke og tror ikke at man kan

D Vil ikke men tror at man kan

Tiltro til egen mestringsevne

Vilje til forandring


Dag 2 – side 85

Skalaspørsmål – en enkel hjelp til å bedømme den gravides motivasjon

■ Viktigheten av forandring På en skala fra 0–10 der 0 betyr ikke viktig og 10 betyr svært viktig – hvor viktig er det for deg å endre dine alkoholvaner?

■ Tiltro til egen mestringsevne På en skala fra 0–10 der 0 betyr ingen tiltro og 10 betyr stor tiltro – hvor stor tiltro har du til at du skal kunne endre alkoholbruken?

Ikke viktig i det hele tatt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært viktig

Ingen tiltro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Svært stor tiltro


Dag 2 – side 86

Hovedstrategien i MI; Fokus på forandringsutsagn

Å lytte etter, hente frem og forsterke klientens egenformulerte motivasjon Change talk = endringssnakk ■ Ulemper med nåtid ■ Fordeler med forandring ■ Optimisme ■ Intensjon


Dag 2 – side 87

Fem kategorier for endringssnakk

■ Opplevelse av problem ■ Bekymring og negative følelser ■ Ønske og intensjon om forandring ■ Planer og fremgangsmåter ■ Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer


Dag 2 – side 88

Ability Kunne

Desire Ville

Need Behøve

Reasons Begrunne

Commitment Forpliktelse

Ta steg

Change Endring

Kilde: Amrhein et al.2003

Endringssnakk


Dag 2 – side 89

Kompasskurs – Å snakke om forandring (Miller et al. 2006)

Endringssnakk Nøytralt Status quo snakk Motstand Peker mot forandring Peker bort fra forandring

Forberedende snakk:

Forståelse av problem

Ville

Kunne Behøve

Ta steg mot

forandring

Forpliktelse til

forandring (gjøre) Nøytral diskusjon

som kan inneholde flere ulike retninger

Vilje til status quo Manglende evne

Grunner til s q Behov for s q

Forpliktelse til s q

Avbryte Uenig

Nedvurdere Minimere

Argumentere Bytte tema


Dag 2 – side 90

Teknikker for å få frem endringssnakk

■ Direkte spørsmål om problemopplevelse, bekymringer, tro på egen mestring, planer om å endre

■ Balansevekten ■ «fortell litt mer», «hva mer» – utbroderinger av utsagn ■ Utforskning av verste bekymringer ■ Andre personers synspunkt / bekymring ■ Se tilbake på tider før problemene oppsto ■ Se fremover. Fokus på håp om bedring ■ Utforske mål / verdier ■ Underdrivende refleksjon


Dag 2 – side 91

Få frem endringssnakk

■ På hvilken måte ville det være bra for deg å … ? ■ Hva ville være de gode tingene med … ? ■ Om du bestemte deg for å …

Hvordan ville du gjøre det? ■ Hvorfor ville du ønske å … ? ■ Balansen: Hva er de gode tingene med …

Hva er de mindre gode tingene med … ? ■ Se fremover. Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da? Hvor

vil du like å være innen fem år. Hva håper du vil være forskjellig?


Dag 2 – side 92

Kommunikasjonsferdigheter

Åpne og utforskende spørsmål

Lytt nøye og reflekter

Oppsummere

Strategier

Personlig og motiverende feedback

Ta opp tema:Meny/Agenda

Informasjonsutveksling

Møte og håndtere motstand

Ambivalensutforskning

Lokke frem endringssnakk

Hjelp til å ta beslutninger

Hjelp til å planlegge endring

Prinsipper

E empati

D diskrepans

R rull med motstand

A aksepter ambivalens

S støtte mestringskompetanse

MI


Dag 2 – side 93

ØVELSE: Noe jeg har mostridende tanker om og følelser for

■ Gå i grupper á tre. Rollene er gravid kvinne, rådgiver og observatør. ■ Den gravide presenterer en ambivalens knyttet til bruk av alkohol i

svangerskapet - Usikkerhet på om det skader å ta et glass vin, hun kjenner andre som har brukt alkohol hvor det gikk

bra osv

- Samtidig ønsker hun ikke å skade fosteret på noen måte

■ Rådgiver bruker åpne spørsmål, refleksjoner (særlig dobbeltsidig) og oppsummeringer for å få frem og forstå så godt som mulig fortellerens situasjon.

■ Observatøren registrerer rådgiverens ytringer. ■ Bytt om på rollene slik at alle får prøvd seg i de ulike rollene.


Dag 2 – side 94

Litteratur om motiverende samtale

■ Barth Tom & Näsholm Christina. Motiverende samtale -endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007)

■ Barth T, Børtveit T og Prescott P. Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001)

■ Ivarsson B H. MI - Motiverande intervju. Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren. Gothia (2010)

■ Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Motiverande samtal för barnmorskor (2009) ■ Miller WR og Rollnick S. Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People

Change. Guilford Press (2012) ■ Prescott P og Børtveit T. Helse og atferdsendring. Gyldendal akademisk (2004) ■ Rollnick S, Miller WR og Butler CC. Motivational interviewing in health care. Helping

patients change behavior. Guilford Press (2007)


Dag 2 – side 95

Informasjon om MI på nettet

■ www.motivationalinterview.org ■ www.snakkomrus.no ■ http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-

rus/motiverende-samtale-mi ■ http://www.denmotiverendesamtale.dk

http://www.motivationalinterview.org

http://www.snakkomrus.no

http://www.helsedirektoratet.no/psykisk-helse-og-rus/motiverende-samtale-mi











http://www.denmotiverendesamtale.dk

http://www.denmotiverendesamtale.dk

Lysbilde 1 Tromsø veilersamling.pdf · Title: Lysbilde 1 Author: OSLTANB12 Created Date:...

Documents

Transcript of Lysbilde 1 Tromsø veilersamling.pdf · Title: Lysbilde 1 Author: OSLTANB12 Created Date:...