Lymfom

Mats Jerkeman

Lymfom

• Översikt

• Diffust storcelligt B-cellslymfom

• Follikulärt lymfom

• Burkittlymfom

• Mantelcellslymfom

• Hodgkinlymfom

• T-cellslymfom

Immunsystemet

B-cellens utveckling

Benmärg Blod Mantelzon Germinalcentrum

Blod/benmärg

Prekursor B-cell Naiv B-cellCentrocyt Centroblast

Plasmacell

Minnescell

Antigen

Pre-B-ALL KLL

Mantelcells

lymfom

Follikulärt lymfom

DiffustStorcelligt

B-cellslymfom

KLL

Myelom

Lymfom - symptom

• Lymfkörtel svullnad

• Tumör i annat organ

• B-symptom– Feber– Svettningar– Viktnedgång

Kvinna, 45 år

• Sedan 1 år 1 cm stor knuta vä ljumske

• Sedan 1 månad 2 till, ökar snabbt i storlek

• Trött, viktnedgång 8 kg

• Blodstatus normalt

• Åtgärd?

Primärvård

• Remiss för finnålspunktion, med frågeställning lymfom• Labprover: Hb, V, diff, trc, LD

Nytillkommen förstorad lymfkörtel

Om finnålspunktion bekräftar lymfommisstanke

• Remiss– Onkolog – (Malmö/Lund)

– Hematolog(övriga sjukhus i regionen)

– Beställ samtidigt CT hals, thorax, buk(?)

Utredning hos onkolog/hematolog

• Röntgenologisk (CT thorax, buk, bäcken)

• Benmärg (biopsi, utstryk, flödescytometri)

• S-LD, urat

• Vid symptom: utredning av CNS, skelett

Stadieindelning - Ann Arbor

• Stadium I en lymfkörtelstation

• Stadium II >1 lymfkörtelstation, samma sida av diafragma

• Stadium III >1 lymfkörtelstation, bägge sidor om diafragma

• Stadium IV Utbrett extranodalt engagemang (ex benmärg, lever)

Kvinna 45 år

• Finnålspunktion: kappamonoklonala celler, med hög Ig-täthet och CD19+/CD20+/CD5-/CD10+/CD23+

• Remitteras till onkolog

• Lymfkörtelbiopsi: follikulärt lymfom, grad 1

Kadin, M. ASH Image Bank 2003;2003:100698

Diffust storcelligt B-cellslymfom

B-cellens utveckling

Bone marrow Blood Germinal centre

Blood/bone marrow

Precursor B-cell Naive B-cell Centrocyte Centroblast

Plasma cell

Memory B-cell

Antigen

DLBCL

Basala dataÅlder

Kön

MänKv

5-års överlevnad DLBCL i Sverige

50%

Medianålder

70 år

Prognosfaktorer

• Ålder • Performance Status • Stadium • Extranodala manifestationer• S-LD

DLBCL - IPI

0

1

2

34

5

DLBCL - Ålder

0-40 år

40-60 år

60-70 år

70-80 år

>80 år

Behandling DLBCL - historik

• 1976 CHOP– Cyklofosfamid– Doxorubicin– Vincristin– Prednison

Rituximab

• Antikropp mot CD20

• CD20 alla B-celler (förutom prekursor B och plasmaceller)

• Ger apoptos, CDC, ADCC

• Sensitiserar för cytostatika

R-CHOP > CHOP

Recidivbehandling

• Kurativt syfte: annan kemoterapi, ex DHAP, GDP

• Mål: respons konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (<70 år) – 20% bot

• Palliativt syfte: klorambucil, rituximab, XRT

Follikulärt lymfom

Follikulärt lymfomt(14;18)

Överuttryck av BCL2- hämmare av apoptos

B-cellens utveckling

Bone marrow Blood Germinal centre

Blood/bone marrow

Precursor B-cell Naive B-cell Centrocyte Centroblast

Plasma cell

Memory B-cell

Antigen

FL

Klinik

• Stillsam, kronisk sjukdom

• Ej botbar

• Behandling endast vid symptom

• Kan transformera till DLBCL (ca 10%)

FL Överlevnad

Behandling

• Rituximab

• R-Bendamustin

• R-CHOP

Burkittlymfom

• Denis Burkitt

• Uganda 1958

Michael Epstein, Yvonne Barr

Burkittlymfom• Endemisk

– EBV + malaria

• HIV-relaterad• Spontan

– Ofta engagemang i buk, benmärg, CNS (1/6)

Sverige: ca 15 patienter/år, B-ALL 2-5/år

Burkittlymfom - Behandling

• Extremt känslig för alkylerare (ctx)– Tidiga stadier 80% bot singel-dos ctx

• Tumörlyssyndrom!

• CNS-profylax (HDMTX)

• Hög dosintensitet, kort behandling (3 mån)

• God prognos

Burkittlymfom - överlevnad

Mantelcellslymfom

• Äldre män (75% >65 år, 70% män)

• Vanliga extranodala lokaler:– Gastrointestinalkanalen (lymfomatoid

polypos) ca 30%– Benmärg– Waldeyer, mjälte

Mantelcellslymfom

• t(11;14)• Immunhistokemi

cyklin-D1• FISH• FCM:

– CD5+– CD23-– CD10-

BEAM/C

RE-STAGE

Maxi

CHOP

STEM-CELLHARVEST REINFUSION

Maxi

CHOP

Maxi

CHOP

Maxi

CHOP

Week: 1 4 7 10 13 16 19 20

Week: 1 4 7 10 13 14

RRRRAraC

AraC

AraC

Maxi

CHOP

Maxi

CHOP

Maxi

CHOP

BEAM/C

RE-STAGE

STEM-CELLHARVEST REINFUSION

INDUCTION

INDUCTION

MCL-1 TRIAL 1996-2000

MCL-2 TRIAL 2000-2006

AraC: 4 Infusions: < 60 years 3g/m2, > 60 years 2g/m2

Nordic MCL2

0 2 4 6 8 100

20

40

60

80

100

P < 0.0001

A

Years

Per

cen

t S

urv

ival

MCL2: n= 169

Event-Free Survival

MCL1=42

0.0 2.5 5.0 7.5 10.00

20

40

60

80

100

Overall survival

P = 0.003

MCL2

MCL1B

Legend

Years

Per

cen

t S

urv

ival

0.0 2.5 5.0 7.5 10.00

20

40

60

80

100

C

Protocol

P < 0.02

Response Duration

MCL2 n= 159

MCL1 n= 28

Years

Per

cen

t S

urv

ival

Median obs. time 2.3 years

45 pts beyond 3 years

Hodgkinlymfom

• Incidenstopp i 20 års åldern, samt i 60 årsåldern.

Hodgkinlymfom -historik

• 50-talet– Strålbehandling – mantelbehandling

• God behandlingseffekt

• Långtidsbiverkningar– Sekundära maligniteter– Klaffstenoser– Coronarstenoser– Muskelatrofi

HL - behandling

• Stadium I-IIA– ABVD x 2-4 + strålbehandling 30 Gy

• Stadium IIB-IV– ABVD x 6-8– BEACOPP

HL Överlevnad

PET

PET för Hodgkinlymfom

• Responsutvärdering– Standard

• Tidig prediktion (efter 2 cykler)– Experimentellt

Responsstyrd behandling

• PET efter 2 cykler

• Positiv – eskalering

• Negativ – kortare behandling

T-cellslymfom• Nodala

– Anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL – Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom– Perifert T-cells lymfom, ej närmare specificerat

• Extranodala– NK/T-cellslymfom av nasal typ– T-cellslymfom, enteropatityp– Hepatospleniskt T-cellslymfom– Subkutant pannikulit-liknande T-cellslymfom

• Leukemiska– Prekursor T-lymfoblastiskt lymfom (T-LBL) – T-cell prolymfocytleukemi (T-PLL)– Granulär lymfatisk leukemi (LGL) – Adult T-cellsleukemi /lymfom

• Kutana– Blastiskt NK-cellslymfom– Mycosis fungoides (MF) och Sezarys syndrom (SS)– Primärt kutant storcelligt anaplastiskt lymfom (C-ALCL)– Lymfomatoid papulos (LyP)

Lymfom

• Stort antal skilda sjukdomar

• Många olika presentationer

• Finnålspunktion ger vägledning

• Remiss onkolog/hematolog