L’UTILISATION DU PARTOGRAMME AU CENTRE DE SANTE DE ... · Mr Mamadou L TRAORE Chirurgie...

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALIREPUBLIQUE DU MALI******************** ******************** ******************************

UNIVERSITE DE BAMAKO UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLEUN PEUPLE-UN BUT--UN BUT-UNE FOIUNE FOI

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FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIEET D’ODONTO-STOMATOLOGIEFACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIEET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

AnnéeAnnée : 2005: 2005 - 2006- 2006 N° N°

Présentée et soutenue publiquement le / / 2006Présentée et soutenue publiquement le / / 2006devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie

et d’Odonto-Stomatologieet d’Odonto-Stomatologie

ParPar Monsieur Issa TOGO Monsieur Issa TOGO

Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

Président : Pr. Mamadou TRAORE

MembresMembres :: Dr. Salif DIAKITE Dr. Salif DIAKITE

Dr. DEMBELE Fanta NIARE Dr. DEMBELE Fanta NIARE

Directeur de ThèseDirecteur de Thèse :: Dr. SY Aïssata SOW Dr. SY Aïssata SOW

L’UTILISATION DU PARTOGRAMME L’UTILISATION DU PARTOGRAMME AU CENTRE DE SANTE DE AU CENTRE DE SANTE DE

REFERENCE DE LA COMMUNE V REFERENCE DE LA COMMUNE V DU DISTRICT DE BAMAKODU DISTRICT DE BAMAKO

FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIEANNEE UNIVERSITAIRE 2004-2005

ADMINISTRATION

Doyen : MOUSSA TRAORE- PROFESSEUR

1er ASSESSEUR : MASSA SANOGO- MAITRE DE CONFERENCES

2² ASSESSEUR : GANGALY DIALLO- MAITRE DE CONFERENCES AGREGE

SECRETAIRE PRINCIPALE : YENIMEGUE ALBERT DEMBELE- MAITRE DE

CONFERENCES AGREGE

AGENTCOMPTABLE : MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL-

CONTROLEUR DES FINANCES

LES PROFESSEURS HONORAIRES

Mr Alou BA OphtalmologieMr Bocar SALL Orthopédie Traumatologie- SecourismeMr Souleymane SANGARE Pneumo- PhtisiologieMr Yaya FOFANA HématologieMr Mamadou L TRAORE Chirurgie GénéraleMr Balla COULIBALY Pédiatrie Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Général Mr Mamadou KOUMARE PharmacognosieMr Mohamed TOURE PédiatrieMr Ali Nouhoum DIALLO Medicine interneMr Ali GUINDO Gastro- Entérologie

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R ET PAR GRADE

D.E.R CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES

1. PROFESSEURS

Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie GénéraleMr Sambou SOUMARE Chirurgie GénéraleMr Abdou Alassane TOURE Orthopédie- Traumatologie, Chef de D.E.RMr Kalilou OUATTARA UrologieMr Amadou DOLO Gynéco ObstétriqueMr Alhousseyni Ag MOHAMED O.R.L

2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Abdoulaye DIALLO OphtalmologieMr Djibril SANGARE Chirurgie GénéraleMr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie GénéraleMr Abdoulaye DIALLO Anesthésie- RéanimationMr Gangaly DIALLO Chirurgie VisceraleMr Mamadou TRAORE Gynéco Obstétrique

3. MAITRES DE CONFERENCES

Mme SY Aîda SOW Gynéco ObstétriqueMr Salif DIAKITE Gynéco Obstétrique

4. MAITRES ASSISTANTS

Mme DIALLO Fatimata S DIABATE Gynéco ObstétriqueMr Sadio YENA Chirurgie Générale et Thoracique Mr Filifing SISSOKO Chirurgie GénéraleMr Issa DIARRA Gynéco Obstétrique Mr Youssouf COULIBALY Anesthésie- RéanimationMr Samba Karim TIMBO O.R.LMme TOGOLA Fanta KONIPO O.R.L

5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE

Mme Djéneba DOUMBIA Anesthésie RéanimationMr Mamadou L DIOMBANA StomatologieMr Sekou SIDIBE Orthopédie- TraumatologieMr Abdoulaye DIALLO Anesthésie RéanimationMr Tieman COULIBALY Orthopédie- TraumatologieMme TRAORE J. THOMAS OphtalmologieMr Nouhoum ONGOIBA Anatomie et Chirurgie GénéraleMr Zanafon OUATTARA UrologieMr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie GénéraleMr Adama SANGARE Orthopédie- TraumatologieMr Sanoussi BAMANI OphtalmologieMr Doulaye SACKO OphtalmologieMr Ibrahim ALWATA Orthopédie- TraumatologieMr Lamine TRAORE OphtalmologieMr Mady MAKALOU Orthopédie- TraumatologieMr Aly TEMBELY UrologieMr Niani MOUNKORO Gynéco ObstétriqueMr Tiémoko D COULIBALY OdontologieMr Souleymane TOGORA OdontologieMr Mohamed KEITA O.R.L

D.E.R DE SCIENCES FONDAMENTALES

1. PROFESSEURS

Mr Daouda DIALLO Chimie Générale et MinéraleMr Siné BAYO Anatomie- Pathologie- HistoembryologieMr Amadou DIALLO BiologieMr Moussa HARAMA Chimie OrganiqueMr Ogobara DOUMBO Parasitologie- Mycologie


Mr Yenimegué Albert DEMBELE Chimie OrganiqueMr Anatol TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R Mr Amadou TOURE HistoembryologieMr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie- VirologieMr Amagana DOLO Parasitolosie


Mr Bakary M CISSE BiochimieMr Abdourahamane S MAIGA Parasitologie Mr Adama DIARRA Physiologie Mr Mamadou KONE PhysiologieMr Massa SANOGO Chimie Analytique


Mr Mahamadou CISSE BiologieMr Sekou F M TRAORE Entomologie médicaleMr Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie aniimaleMr Abdourahamane TOUNKARA BiochimieMr Ibrahim I MAIGA Bactériologie- VirologieMr Moussa Issa DIARRA BiophysiqueMr Kaourou DOUCOURE Biologie Mr Bourema KOURIBA ImmunologieMr Souleymane DIALLO Bactériologie- VirologieMr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie- PathologieMr Lassana DOUMBIA Chimie Organique

5. ASSISTANTS

Mr Mounirou BABY HématologieMr Mahamadou A THERA ParasitologieMr Mangara M BAGAYOGO Entomologie Moléculaire MédicaleMr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire MédicaleMr Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire MédicaleMr Mouctar DIALLO Biologie Parasitologie

Mr Boubacar TRAORE ImmunologieMr Bocary Y SACKO Biochimie

D.E.R DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

1. PROFESSEURS

Mr Abdiulaye Ag RHALY Medicine InterneMr Mamadou K TOURE CardiologieMr Mahamane MAIGA NephrologieMr Baba KOUMARE Psychiatrie chef de D.E.RMr Moussa TRAORE NeurologieMr Issa TRAORE RadiologieMr Mamadou M KEITA Pédiatrie Mr Hamar A TRAORE Médecine InterneMr Dapa Aly DIALLO Hématologie Mr Moussa Y MAIGA Gastro- Entérologie- HépatologieMr Somita KEITA Dermato- Léprologie


Mr Toumany SIDIBE PédiatrieMr Bah KEITA Pneumo- PhtisiologieMr Boubacar DIALLO CardiologieMr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne Mr Siaka SIDIBE RadiologieMr Mamadou DEMBELE Medicine Interne


Mr Mamady KANE RadiologieMme Tatiana KEITA PédiatrieMme TRAORE Mariam SYLLA PédiatrieMr Adama D KEITA RadiologieMme SIDIBE Assa TRAORE EndocrinologieMme Habibatou DIAWARA Dermatologie

4. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE

Mr Bou DIAKITE Psychiatrie Mr Bougouzié SANOGO Gastro- Entérologie Mr Saharé FONGORO NéphrologieMr Bakoroba COUILIBALY Psychiatrie Mr Kassoum SANOGO CardiologieMr Seydou DIAKITE Cardiol :ogie Mr Mahamadou B CISSE Pédiatrie Mr Arouna TOGORA Psychiatrie Mme DIARRA Asetou SOUCKO Médecine Interne Mr Boubacar TOGO Pédiatrie Mr Mahamadou TOURE RadiologieMr Idrissa A CISSE DermatologieMr Mamadou B DIARRA CardiologieMr Anselme KONATE Hepato-Gastro-EntérologieMr Moussa T DIARRA Hepato-Gastro-EntérologieMr Souleymane DIALLO PneumologieMr Souleymane COULIBALY PsychologieMr Daouda K MINTA Maladies Infectieuses Mr Sounkalo DAO Maladies InfectieusesMr Cheick Oumar GUINDO Neurologie

D.E.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

1. PROFESSEURS

Mr Boubacar Sidiki CISSE ToxicologieMr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Chef de D.E.R


Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie ChimiqueMr Drissa DIALLO Matières Médicales


Mr Boulkassoum HAIDARA LégislationMr Elimane MARIKO Pharmacologie


Mr Benoit KOUMARE Chimie Analytique Mr Alou KEITA GaléniqueMr Ababacar I MAIGA ToxicologieMr Yaya KANE Galénique

5. ASSISTANTS

Mme Rokia SANOGO PharmacognosieMr Saïbou MAIGA LegislationMr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire D.E.R DE SANTE PUBLIQUE

1. PROFESSEURMr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R

2. MAITRE DE CONFERENCES AGREGE

Mr Moussa A MAIGA Santé Publique

3. MAITRE DE CONFERENCES

Mr Sanoussi KONATE Santé Publique


Mr Bocar GTOURE Santé Publique Mr Adama DIAWARA Santé PubliqueMr Hamadoun SANGHO Santé Publique Mr Massambou SACKO Santé Publique Mr Alassane A DICKO Santé Publique

5. ASSISTANTS

Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale Mr Seydou DOUMBIA EpidemiologieMr Oumar THIERO Bio statistique

CHARGES DE COURS ET ENSEIGNANTS VACATAIRES

Mr N’golo DIARRA BotaniqueMr Bouba DIARRA BactériologieMr Salikou SANOGO PhysiqueMr Boubacar KANTE Galénique Mr Souleymane GUINDO Gestion Mme DEMBELE Sira DIARRA MathématiquesMr Modibo DIARRA NutritionMr MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du MilieuMr Mahamadou TRAORE GénétiqueMr Yaya COULIBALY Législation

ENSEIGNANTS EN MISSION

Pr Doudou BA BromatologiePr Babacar FAYE PharmacodynamiePr Eric PICHARD Pathologie InfectieusePr Mounirou CISSE HydrologiePr Amadou Papa DIOP Biochimie

DédicacesJe dédie ce travail :

- A la mémoire de ma grand-mère : feue Yatimé Togo

Je n’oublierai jamais tes sages conseils.

Tu n’es pas aujourd’hui présente pour jouir du fruit de ton labeur, mais en mon

cœur grandissent les principes que tu y as ensemencés.

Dors en paix grand-mère.

- A mon père : Abdoulaye Togo

Pour qui je dois tout au triple plan éducationnel moral et intellectuel.

Tu as été pour moi un exemple de courage et d’honnêteté dans

l’accomplissement du travail bien fait.

Tu as toujours su faire preuve de constance et de vigilance dans l’éducation de

tes enfants.

Ce travail est un modeste témoignage de tous les sacrifices que tu as

consentis.

Puisse ce travail m’offrir l’occasion de me rendre digne de tes conseils, de ton

estime et de ta confiance.

- A ma mère : Djénéba Togo

Femme soumise,

Femme courageuse,

Femme combative,

Tu as tout donné pour ma réussite. Ton affection et ton attention à mon

égard n’ont pas d’égal et m’ont conforté.

Que Dieu te donne l’heureuse opportunité de jouir des fruits de mon travail.

- A mon oncle : Garibou Togo

Tu as été pour moi une référence, un exemple dans la lutte pour la réussite à

travers ton entière implication dans mon éducation scolaire et sociale.

Puisse le Seigneur t’accorder longue vie et te récompenser de tes biens faits.

Amen.

- A mes frères : Oumar Togo, Amadou Togo, Bourahima Togo et Issouf

Togo

Votre soutien moral et financier a été d’un immense service pour moi.

Recevez ici toute ma sympathie.

- A mon ami : Ousmane Bé Sao Au delà des diversités culturelles tu as su être d’une assistance morale sans

limite. Sois ici remercié et félicité.

Remerciements

Mes sincères remerciements vont :

- A la famille Tounkara : Kadiatou Keita, Fakourou

Votre appui ne m’a en aucun moment fait défaut.

- A Dr Dembélé Fanta Niaré :Pour les encouragements l’assistance et la disponibilité dont vous avez fait

preuve.

- A mes amis du grin : Alpha Kabiné Tounkara, Mountaga Barry,

Abdourhamane Maïga, Adama Maïga, Amidou Togo, Safiatou Coulibaly.

Je garde de vous un heureux souvenir.

- A mes aînés et collègues au CSREF CV : Dr Keïta Mamadou,

Dr Traoré Soumana, Dr Traoré Oumar, Dr Sissoko Sara, Dr Camara Djibril, Dr

Ouattara Aly, Hamady Sissoko, Kolly Dembélé, Bréhima Koné, Assétou

Doumbia, Yacouba Koné.

Pour votre disponibilité, courage pour le reste de chemin laborieux.

- A toutes les sage femmes : Pour les conseils précieux. Soyez assurez de ma reconnaissance.

- A tout le personnel du Centre de Santé de Référence de la Commune V.

- A toute ma promotion - A tous les Professeurs de la Faculté de Médecine.- A tous les internes collègues au CSREF CV- A tout le personnel de la clinique Sabunyuma

A notre Maître et Président du Jury Professeur Mamadou TRAORE

Professeur Agrégé de Gynéco obstétrique

Secrétaire Général adjoint de la SAGO

Membre du réseau malien de lutte contre la mortalité maternelle.

Médecin chef du centre de santé de référence de la commune V

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de ce

modeste travail qui nous est agréable de soumettre à votre appréciation.

Nous nous réjouissons de la confiance que vous placez en nous, en nous

acceptant au sein de votre structure.

Durant notre stage effectué auprès de vous, nous avons pu apprécier et

admirer votre rigueur scientifique, votre esprit d’ouverture, la qualité de votre

enseignement qui font de vous un exemple à suivre.

Veuillez accepter cher maître notre reconnaissance et notre haute

considération.

A notre Maître et Juge Docteur Salif DIAKITE

Maître de conférence en Gynécologie obstétrique à la Faculté de

Médecine de pharmacie et d’Odonto-stomatologie du Mali.

Gynécologue accoucheur au centre hospitalier universitaire de Gabriel

TOURE.

Cher Maître, c’est un grand honneur et un réel plaisir pour nous de vous

compter parmi les membres de ce jury

Votre abord facile et la qualité de votre enseignement ne peuvent que soutenir

et rehausser l’amour pour la gynéco obstétrique.

Recevez dans ce travail l’expression de notre profonde gratitude.

A notre Maître et Juge Docteur DEMBELE Fanta NIARE

Médecin Généraliste, titulaire de diplôme Interuniversitaire (DIU) en

Vaccinologie et Management.

Votre connaissance a été une grande chance pour nous.

Vous n’avez cessez de nous soutenir moralement et financièrement.

Votre franche collaboration a été un grand secours pour nous.

Les mots nous manquent pour vous exprimer nos sincères remerciements.

A notre Maître et Directrice de Thèse :Docteur SY Aïssata SOW

Maître de conférence en Gynécologie obstétrique à la FMPOS

Chef du service de Gynécologie obstétrique du Centre de Santé de

Référence de la Commune II.

Vous nous avez inspiré le sujet de cette thèse et apporté toutes les corrections

nécessaires.

Vous êtes restez toujours disponible et c’est le moment de vous rendre cet

hommage mérité.

Le sens très élevé du devoir, l’amour du bien fait, l’amitié profonde pour vos

collaborateurs et élèves ont forcé notre estime et admiration.

Veillez trouvez ici, cher maître et chère mère, l’expression de notre profonde

gratitude et notre reconnaissance éternelle.

Liste des abréviations

- BDCF : Bruit du Cœur Fœtal

- BSS : Bosse Sero-Sanguine

- Bpm : Battement par Minute

- CSCOM : Centre de Santé Communautaire

- DFP : Disproportion fœto-pelvienne

- EDS : Enquête démographique et de santé

- FVV : Fistule Vésico-Vaginale

- HTA : HyperTension Artérielle

- OIGA : Occipito-Iliaque Gauche Antérieur

- OIGP : Occipito-Iliaque Gauche Postérieur

- OIDA : Occipito-Iliaque Droite Antérieur

- OIDP : Occipito-Iliaque Droite Postérieur

- OS : Occipito-Sacré

- OP : Occipito-Pubien

- OMS : Organisation Mondiale de la Santé

- SA : Semaine d’Aménorrhée

- FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et

D’Odontostomatologie

- SAGO : Société Africaine de Gynécologie Obstétrique

- CSREF CV : Centre de Santé de Référence de la commune V

- RPM : Rupture Prématurée des Membranes

- CUD : Contractions Utérines Douloureuses

- < : Inférieur

- > : Supérieur

- ≤ : Inférieur ou égal

INTRODUCTIONL’accouchement est un processus physiologique dans lequel le fœtus et le délivre

sont expulsés de la cavité utérine à partir de la 28e SA (semaine d’aménorrhée).

L’accouchement à terme survient entre le début de la 37e et la fin de la 40e SA.

L’accouchement comme la grossesse sont des moments particuliers de la vie qui

comportent un risque évident malgré la révolution qu’a connue les soins de santé.

Le risque de décès maternel est le risque pour une femme de mourir au cours de

la grossesse, au cours de l’accouchement et pendant les suites de couche.

Comparativement ce risque est de un sur vingt (1/20) en Afrique sub-saharienne

contre un sur trois mille six cent (1/3600) en Europe.

Un ratio de 1 sur 3000 constitue un faible risque tandis qu’un ratio de 1 sur 100

constitue un risque élevé. Dans la plus part des pays de la région de l’Afrique sub-

saharienne ce ratio oscille entre 1-7 sur 100, traduisant l’ampleur des risques

encourus par les femmes en voulant simplement donner une vie. (18).

Selon les estimations publiées par l’OMS en 1996 « dans le monde près de 600

000 femmes meurent chaque année suite à des complications liées à la grossesse

et à l’accouchement ».

Le taux de mortalité maternelle en Afrique est de 640 pour 100 000 naissances

vivantes. Environ 20% de ces décès soit 120 000 surviennent en Afrique de

l’Ouest et du centre (12).

Parmi toutes les statistiques de santé dont le suivi est assuré par l’OMS celle de la

mortalité maternelle constitue le domaine où l’écart entre pays développés et pays

en développement est le plus important.

Au Mali le taux de mortalité maternelle est de 582 pour 100 000 naissances

vivantes selon les résultats de l’EDS (2001). (19).

La mortalité néonatale est l’ensemble de décès de nouveau-nés avant le premier

mois de vie, 98% de ces décès ont lieu dans les pays pauvres.

Avec un taux moyen de 45 pour 1000 l’Afrique sub-saharienne vient au second

plan après l’Asie du Sud.

Pour le Mali le taux de mortalité néonatale est de 57 pour 1000 naissances (EDS

2001).

C’est une véritable hécatombe, bien souvent la tragédie des nourrissons de moins

d’un mois est négligée, alors que les survies maternelles et infantiles sont

intimement liées.

A une mort maternelle correspond le plus souvent une mort fœtale et/ou un décès

néonatal. Les causes sont bien connues actuellement et accessibles à la

prévention.

En effet la mortalité maternelle ne présente qu’une petite partie d’un vaste

problème.

On estime que pour chaque femme qui meure il y a plus de 20-30 autres qui

souffrent de complications douloureuses, débilitantes liées à la grossesse, à

l’accouchement et aux suites de couches. Parmi les complications figurent entre

autre : la rupture utérine, le prolapsus utérin ; l’anémie ; la stérilité et les affections

chroniques de voies génitales inférieures notamment les fistules uro-génitales.

En parlant des fistules chez la femme l’accent a toujours été mis sur un seul type,

à savoir la fistule vesico-vaginale obstétricale (F.V.V) classique.

La F.V.V fait 91,6% des fistules et l’accouchement dystocique a été l’étiologie

obstétricale dominante avec 84,7% selon une étude effectuée à l’HNPG (en 2002)

portant sur 72 cas. (27).

Au Niger une étude nationale a mis en évidence que 80% des fistules obstétricales

observées sont apparues chez les jeunes âgées de 13 à 17 ans (EDS Niger 2001).

D’après les estimations 4-5 millions de nouveau-nés souffrent d’asphyxies et plus

d’un million qui en survivent développent des séquelles tels que les troubles

psychomoteurs, de paralysies ou de retardement du développement physique. (3).

Cependant de nombreuses études révèlent qu’un nombre considérable de décès

materno-fœtal périnatal pourrait être évité si toutes les femmes recevaient des

soins de bonne qualité pendant la grossesse et l’accouchement.

Ainsi Bamba M (3) trouve une diminution du taux de décès maternel qui est passé

de 206 à 131 pour 100 000 naissances vivantes de 1988 à 1994 de même le taux

de mortalité néonatale a diminué de 33 à 8,6 pour 1000 naissances vivantes.

KANTE M (30) trouve à son tour un taux de mortalité maternelle qui est passé de

2076 à 338 pour 100 000 naissances vivantes en 1999.

Selon cette même étude le taux de mortinaissance est passé de 89 à 69 pour 1000

naissances vivantes.

Depuis plusieurs années des conférences ont mis l’accent sur l’ampleur de la

mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement notamment

ceux de l’Afrique au Sud du Sahara.

En 1987 fut lancé à Nairobi l’initiative pour la maternité sans risque suivie en 1990

par le sommet mondial pour l’enfance, tous deux visaient à mobiliser la

communauté internationale en vue de prendre les mesures pour réduire de moitié

la mortalité maternelle et néonatale.

14 ans plus tard le sommet des premières dames en 2001 constate que le taux de

mortalité materno-infantile demeure toujours à un niveau élevé inacceptable.

Conscients qu’une telle tragédie n’est plus tolérable de nos jours 14 pays d’Afrique

de l’Ouest et du Centre dont plus de 400 participants se sont retrouvés à Bamako

du 7 au 9 mai 2001 pour définir la vision 2010 « réduire la mortalité maternelle et

néonatale d’ici 2010 » et adopté la déclaration de Bamako.

Il est important de souligner la volonté politique affichée et l’engagement des

gouvernements des 14 pays qui ont tous inscrit la réduction de la mortalité

maternelle dans leurs priorités.

Malgré les engagements politiques de haut niveau les efforts déployés par les

gouvernements et les différents bailleurs de fonds au cours de ces dernières

années, force est de constater que la situation des femmes et des nouveau-nés est

loin d’être satisfaisante.

En 2003 après l’adoption de la déclaration de Bamako a lieu un atelier sur la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale en Afrique de l’ouest et du centre.

Organisé sous l’impulsion de la première dame du Mali il avait pour objectif de faire

un point sur l’état d’avancement de la mise en œuvre de la déclaration de Bamako

dans les 14 pays de l’Afrique de l’ouest et du centre (13).

Le Mali à l’instar de ces pays a réitéré son engagement à agir dans le domaine de

santé de la reproduction.

Ces différents engagements furent l’objet de vulgarisation de l’utilisation du

partogramme à travers le programme national de périnatalité en l’adaptant aux

réalités et contextes locaux.

Après quelques années d’introduction les résultats n’étaient toutes fois pas à la

hauteur des espérances.

Donc une révision des outils de travail s’imposait. La maternité du centre de santé

de référence de la commune V a été retenue comme site de l’étude du

partogramme.

Ceci fût l’objet d’une étude effectuée par Bamba M en 1998 (étude critique des

paramètres du partogramme).

8 ans après nous initions ce travail évaluatif de l’instrument introduit dans le cadre

du suivi des femmes en travail.

Pour cela nous nous fixons les objectifs suivants :

OBJECTIFSObjectif général : Apprécier l’utilisation du partogramme dans la maternité

Objectifs spécifiques :

- Apprécier la qualité de remplissage du partogramme,

- Analyser les difficultés inhérentes à l’utilisation du partogramme,

- Déterminer la sensibilité la spécificité et la valeur prédictive des lignes d’alerte

et d’action.

- Apprécier le mode de référence lié au partogramme

- Faire une étude sur le pronostic fœto-maternel avant et huit ans après

l’introduction du partogramme,

- Identifier les facteurs de risque chez les parturientes ayant présentées une

anomalie au cours du travail

- Evaluer le taux de morbidité et de mortalité périnatale

I. GENERALITES

1 historique du partogramme

1-1 Définition :

L’OMS donne du partogramme la définition suivante : « enregistrement graphique

de la progression du travail et des principales données sur l’état de la mère et du

fœtus ».

La revue de la littérature et l’analyse de la pratique par les professionnels

concernés font apparaître que le partogramme peut se définir comme étant :

• Le schéma de la progression du travail ;

• La synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtale durant le

travail ;

• Un outil d’aide à la décision et à la communication pour les professionnels ;

• Un document médico-légal ;

• Un support de référence pour l’enseignement, la recherche clinique et

l‘évaluation des pratiques.

1.2 Historique :

L’analyse graphique de la progression de l’accouchement s’est apparemment

développée à partir des publications de Friedman en 1954.

(annexe 1).

Friedman souhaitait évaluer la progression du travail par une méthode simple,

objective et reproductible. Il a choisi d’étudier les modifications de la dilatation

du col utérin chez une centaine de primipares. Il confirmera le résultat de ses

travaux par l’étude statistique des durées de travail à partir de 100 000

dossiers. Il a démontré que le travail se composait de deux phases : la phase

de latence et la phase active.

La phase dite de latence, correspond à l’effacement du col à sa dilatation

jusqu’à 2 à 3 centimètres. Elle dure de 8 à 10 heures pour une primipare, et de

5 à 6 heures pour une multipare. Cette phase se poursuit par la phase active,

plus rapide, conduisant à la dilatation complète.

Elle dure 5 à 6 heures plus ou moins 3 pour une primipare et 2 heures 30 plus

ou moins 1 pour une multipare.

Cette phase active se divise en deux périodes : une phase d’accélération où la

vitesse de la dilatation est maximale, et une phase de décélération (ou

d’inertie) qui précède la dilatation complète.

L’existence de cette phase d’inertie fut ultérieurement contestée par Hendricks.

Ces différentes phases sont objectivées par une courbe d’allure sigmoïde,

représentant la dilatation du col (en centimètres) selon la durée du travail (en

heures).Cette courbe, appelée cevicographe, prendra ultérieurement le nom de

partogramme.

Lacomme en 1960, utilise le terme de diagramme d’accouchement. Il s’agit

d’un schéma qui comprend, outre la dilatation cervicale et la progression fœtale

dans la cavité pelvienne, les éléments de surveillance materno-fœtale. Le but

de ce diagramme est d’enregistrer l’ensemble de modifications observées, lors

des examens successifs. (Annexe 2)

Philpott, en Rhodésie en 1972, cherche à établir des consignes précises de

conduite du travail, destinées aux personnels peu nombreux et plus ou moins

qualifiés des centres maternels de santé. (Annexe 3).

Son objectif est de dépister précocement les disproportions foeto-pelviennes et

les inerties utérines, principales causes de mortalité dans les pays du tiers-

monde. Ces anomalies du travail sont mises en évidence sur le partogramme,

par l’intermédiaire de deux lignes croisant la ligne de dilatation cervicale.

Une première ligne ou ligne d’alerte à pour but de signaler aux professionnels

les anomalies du travail et de les faire réagir.

La deuxième ligne, dite ligne d’action, parallèle à la première mais décalée de

4 heures sur le partogramme impose une intervention immédiate.

Ces travaux de Philpott ont largement inspiré l’OMS pour mettre en place son

programme de santé maternelle et ont également initié de multiples études.

(Annexe 4)

Ce mode de partogramme est aujourd’hui très rependu dans les pays du tiers-

monde.

O’Driscoll, à Dublin en 1975, propose un partogramme dont l’unique ligne

d’alerte se superpose à la dilatation de référence de 1 centimètre par heure

(sans tenir compte de la phase de latence).

1-3 historique du partogramme au MaliDepuis plusieurs années de nombreuses conférences ont mis l’accent sur

l’ampleur de la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en voie de

développement notamment ceux de l’Afrique sub-saharienne.

C’est ainsi qu’en 1987 fut lancée l’initiative pour la maternité sans risque.

Au Mali dans le cadre de la politique sectorielle de la santé, il a été décidé

l’introduction du partogramme dont les premières études sont réalisées au

centre de santé de référence de la commune V en 1999.

Pendant plusieurs années un effort de standardisation de la prise en charge de

l’accouchement avec partogramme mise au point en collaboration avec

l’université de Rochester (New York) fut introduit dans la maternité de 1er

échelon de Bamako tandisque les « normes de prudences » élaborées par la

Direction de la santé familiale prévoyaient l’ensemble des questions à poser

lors d’un accouchement normal.

La maternité du centre de santé référence de la commune V a été retenue

comme site de l’étude du partogramme car elle bénéficiait de la présence d’un

gynécologue obstétricien (en la personne du médecin chef) et préparait

activement l’ouverture d’un bloc opératoire.

D’autre part ce médecin organisait des réunions de staff quotidiennes avec le

personnel de la maternité pendant lesquelles les accouchements des 24

heures dernières heures étaient passés en revues.

Un tel contexte permettait d’envisager la mise au point d’un système de

référence complet avec l’élaboration d’un support adapté de suivi de

l’accouchement.

Dans ce travail le partogramme a suivi de nombreuses transformations qui le

rendent beaucoup plus pratique. Ces transformations aboutissent au

partogramme actuel (annexe 5).

2. Partogramme : principes et méthodes2-1. Principe :Mis en œuvre dans les pays développés il est promu par l’OMS à la suite d’un

séminaire de l’unité de santé maternelle et infantile à Genève du 06 au 08 avril

1998 le modèle de partogramme repose sur plusieurs principes

2-1.1 Paramètres obstétricaux :

• La phase de latence (dilatatoire de 0 à 3 cm) ne devrait pas durer plus de 8

heures.

• La phase active, du travail commence lorsque la dilatation du col atteint 4 cm.

• Pendant la phase active, le rythme de dilatation du col ne devrait pas être

inférieur à 1 cm/heure.

• Il vaut mieux éviter de multiplier les toucher vaginaux (entre et un quatre par

heure).

• La descente du mobile fœtale doit être régulière et mesurer par la palpation

abdominale. L’engagement peut être estimé par le signe FARABEUF (fig1).

• Les contractions utérines doivent être régulières en fréquence et efficaces en

intensités. (3 contractions toutes les dix minutes).

• Les pertes sanguines ne doivent pas dépasser 500 CC (1/2 litre).

2-1-2 Paramètres fœtaux :

• La vitalité fœtale est objectivée par l’analyse du rythme cardiaque fœtal et

par les caractéristiques du liquide amniotique.

• Le rythme cardiaque est constant entre 120 et 160 battements par minute.

L’auscultation doit se pratiquer toutes les quinze minutes et juste après une

contraction.

• Le liquide amniotique se qualifie par son abondance sa couleur et

éventuellement son odeur.

• Le mobile fœtal doit s’adapter à la filière osseuse.

2-2. Composante du partogramme :Le partogramme actuellement utilisé au Mali comporte à la fois un graphique

tel que l’a conçu FRIEDMAN, mais aussi l’ensemble des paramètres de la

surveillance de la mère et du fœtus.

• La surveillance obstétricale du travail :

Dans cette partie, l’essentiel est le graphique de la dilatation du col en fonction

du temps en abscisse. On y distingue deux phases.

La phase de latence :

La phase de latence du travail est celle qui va du début du travail jusqu’au

moment ou la dilatation atteint 3 cm. Si cette phase dure plus de 8 heures et

s’il y a moins de 2 contractions en l’espace de 10mn, la probabilité s’accroît de

voir apparaître des problèmes. Par conséquent si la femme se trouve dans un

centre de santé, il faut la transporter à un niveau supérieur.

La phase active :

Lorsque la dilatation a atteint 4 cm, le travail entre dans sa phase active.

Chez 90% de parturientes environ le col se dilate au rythme de 1 cm/heure ou

plus. Elle comprend deux lignes :

- la ligne d’alerte : première ligne, représente le rythme normal de dilatation du

col. La zone à gauche de la ligne d’alerte est normale. Si la courbe passe à

droite de cette ligne cela signifie que la dilatation est lente et que le travail est

retardé.

- La ligne d’action : deuxième ligne : située à 4 heures de distance de la ligne

d’alerte. Si la courbe de la dilatation atteint cette ligne il est souhaitable de

procéder à une évaluation critique de la cause du retard et de décider des

mesures à prendre pour le compenser.

Le praticien reporte le résultat de ses examens successifs sur le graphique.

La construction de ce graphique impose donc de la rigueur, afin que son

interprétation ne soit erronée.

En effet, cette interprétation va dépendre de la régularité de l’intervalle entre

deux annotations.

L’OMS recommande de commencer le partogramme à partir de 3 cm, ou au

début du déclenchement artificiel du travail (rupture artificielle de la poche des

eaux)

• Surveillance fœtale :

- le rythme cardiaque fœtal : une auscultation au stéthoscope de Pinard toutes

les 15 minutes (120-160 bpm).

la présentation : estimée toutes les heures : la variété, le degré de flexion

ainsi que l’apparition d’une bosse sero-sanguine

- la poche des eaux intacte ou rompue. Si la poche est rompue, la qualité du

liquide : couleur consistance, sont appréciées.

Une rupture artificielle des membranes est signalée.

• La surveillance maternelle : toutes les heures

- pouls, tension artérielle, température, urine (volume, couleur)

- événement intercurrents : métrorragies, comportement, tolérance à la douleur.

• Les thérapeutiques et actes réalisés.

Le partogramme précise les thérapeutiques prescrites ainsi que leur

caractéristiques

. Les événements du déroulement du travail tels que les heures de

références ou de décision de césarienne doivent apparaître et le nom des

différents intervenants doit être mentionné.

Néanmoins, il est logique que la phase d’expulsion et de la délivrance figure

aussi sur le partogramme ainsi que les complications majeurs de

l’accouchement.

Le partogramme permet de vérifier la normalité du travail et de dépister de

façon précoce toute anomalie. « Le critère de l’eutocie au cours de

l’accouchement est la régularité dans la progression des phénomènes et que

toute anomalie dans la progression légitime une action correctrice ». MERGER

(17).

Le partogramme est un outil de conduite du travail, qui améliore la qualité de la

prise en charge maternelle et fœtale.

Plusieurs études ont montré que l’introduction du partogramme dans les pays

du tiers-monde a été efficace dans la prévention de la prolongation excessive

du travail et dans la réduction du nombre d’intervention intempestives.

En fin, en cas d’accouchement dystocique le partogramme permettra d’établir

une conduite à tenir pour un accouchement ultérieur.

3-Mécanisme et physiologie de l’accouchement :L’accouchement en présentation du sommet représente 95% de tous les

accouchements. Il est plus souvent normal, mais son mécanisme et les

paramètres de sa surveillance doivent être bien connus.

Il comporte 3 temps :

3-1 l’engagement : c’est le franchissement de l’aire du détroit supérieur par la

présentation.

Facile chez les autres mammifères, l’engagement devient ici plus

problématique et suppose une accommodation de la présentation.

Celle-ci nécessite toujours une flexion et une orientation adéquates, le plus

souvent un degré d’asynclitisme et parfois un véritable modelage du crâne,

incluant une déformation plastique temporaire de la calotte et un

chevauchement des os du crâne, du faite de la saillie du promontoire.

L’engagement direct en OP ou en OS est habituellement impossible.

Très généralement le diamètre de la présentation emprunte un des diamètres

obliques du bassin, dans 90% des cas le gauche beaucoup plus souvent que

le droit (10%) en raison de la dextro-rotation physiologique de l’utérus gravide.

Le dos est préférentiellement orienté vers l’avant, sans doute à cause de la

gêne que la colonne vertébrale maternelle provoque sur l’attitude en flexion

des fœtus. Ces données permettent d’expliquer les fréquences respectives de

l’engagement en OIGA (50%) et OIDP (33%) et la rareté de l’engagement en

OIGP (6%) ou en OIDA (4%).

La dominance physiologique des muscles fléchisseurs et les contraintes

imposées par la forme du segment inférieur favorisent avant l’engagement une

flexion modérée de la tête fœtale dont le diamètre antéro-postérieur est

compris entre 10,5 et 11cm (diamètre sous-occipito-frontal).

Le travail permet une flexion complémentaire de la tête qui réduit au maximum

le diamètre antéro-postérieur de la présentation à 9,5cm (diamètre sous-

occipito-bregmatique).

L’asynclitisme défini par l’engagement successif d’une bosse pariétale puis de

l’autre prend une importance fondamentale lorsqu’il existe une disproportion

fœto-pelvienne mineure et que le diamètre bipariétal dépasse de quelques mm

à peine les mensurations du détroit supérieur.

Le diagnostic de l’engagement repose sur le palper abdominal et le toucher

vaginal signe de FARABEUF, signe de DEMELIN (fig1 et 2).

Le toucher vaginal par ces deux signes apportent les éléments essentiels mais

peut toutefois être à l’origine d’erreurs aux conséquences parfois dramatiques,

surtout lorsqu’il existe une volumineuse bosse sero-sangine.

3.2 Descente et rotation dans l’excavation :

- l’axe du dégagement est imposé au grand diamètre de la présentation par la

forme générale de la fente périnéo-vulvaire et de la boutonnière uro-génitale.

Il faut donc que la tête tourne dans l’excavation du bassin pour faire coïncider

son grand diamètre avec le diamètre pubo-coccygien.

La poussée utérine en bas et en avant, appuie la présentation contre l’arc

antérieur du bassin et peut être décomposée en deux forces élémentaires : l’une

perpendiculaire au plan pubien qui maintient la tête appliquée contre le pubis,

l’autre qui permet le glissement progressif de la présentation. Lorsque la

présentation poursuit sa descente, on atteint successivement les niveaux +1 à

+5, ce dernier correspondant à une tête fœtale sur le périnée.

3-3 Expulsion : Une fois le détroit moyen franchi, le seul obstacle reste le périnée dont la

composante essentielle est le noyau fibreux central sur lequel vient prendre

appui le releveur.

Pendant la contraction la tête bute contre le mur périnéal et accentue sa flexion.

Les petites lèvres s’écartent, le périnée postérieur s’étend, l’anus s’entrouvre.

Le dégagement débute lentement, le front balaie progressivement le périnée

dont l’ampliation est maximale, la déflexion s’accélère, la tête monte vers

l’accoucheur, les bosses pariétales, le front puis la face achèvent leur

dégagement.

L’engagement des épaules est contemporain du dégagement de la tête. Le

diamètre bi acromial (12 cm réductible à 9,5 cm par tassement) emprunte le

diamètre oblique du bassin.

Après que la tête se soit dégagée et qu’elle ait effectué son mouvement de

restitution, la mise en tension du sterno cleido-mastoïden antérieur attire l’épaule

antérieure qui vient se fixer sous la symphyse.

Le dégagement se fait alors par rotation du bi-acromial autour de la symphyse

faisant apparaître l’épaule postérieure à la fourchette.

Le dégagement de l’épaule antérieure puis du tronc et des membres inférieurs

lui fait suite rapidement et ne soulève aucune difficulté.

3-4 Délivrance naturelle :

La délivrance, 3e phase du travail est la période la plus dangereuse pour la

mère, du fait de complications hémorragiques gravissimes et parfois mortelles.

• La phase de décollement placentaire : préparée par la rétraction utérine,

elle est provoquée par les contractions utérines.

La rétraction utérine résulte de la diminution du volume utérin lors de

l’expulsion fœtale et aboutit à l’augmentation d’épaisseur des parois utérines

sauf au niveau de l’insertion placentaire qui reste mince.

Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta, indispensable à

son décollement.

• Migration et expulsion du placenta : les contractions utérines, le poids du

placenta et celui de l’hématome rétro placentaire, font migrer le placenta

vers le segment inférieur. Le placenta décollé traverse alors le col et le

vagin pour être expulsé à la vulve.

• Rétraction utérine : elle assure mécaniquement l’hémostase de la plaie

placentaire, dont les vaisseaux sont enserrées pour la contractions des

fibres musculaires. Le relais est pris par la thrombose survenant dans ces

vaisseaux.

4. Causes de la mortalité et morbidité foeto-maternelles :

4-1. L’hémorragie obstétricale :

Complique 5% des accouchements et représentent une des premières causes

de mortalité maternelle. Ces hémorragies s’associent également à une

morbidité maternelle importante : anémie sévère, choc hémorragique.

4-1-1 Hémorragie pré et per-partum :

Deux urgences foeto-maternelles sont à rechercher de principe le placenta

praevia et l’hématome rétro placentaire :

- Hématome rétro placentaire : dans un contexte de toxémie gravidique

diagnostiquée sur l’hypertension artérielle et la protéinurie. Survenue brutale

d’une souffrance fœtale aigue, douleur abdominale, utérus de bois et

hémorragie de sang noirâtre.

- Placenta praevia : hémorragie de sang rouge souvent isolée. Le diagnostic est

formé par l’échographie qui localise l’insertion placentaire (antérieur, latérale

ou postérieur).

Il faut citer la rupture utérine qui peut survenir au cours du travail ou même en

dehors sur utérus cicatriciel. Le diagnostic est clinique « panne » brutale des

contractions utérines, état de choc maternel, bradycardie fœtale.

4-1-2 Hémorragie du post-partum :

L’hémorragie du post-partum regroupe les syndromes hémorragiques débutant

après l’expulsion fœtale par voie basse ou par césarienne. Il peut s’agir de :

Hémorragie de la délivrance : entité majeure, survenant dans les 24 premières

heures suivant l’accouchement ou d’hémorragie tardive.

Certains auteurs distinguent les hémorragies de la délivrance proprement dites

(l’origine du saignement est la zone d’insertion placentaire) des hémorragies du

post-partum qui englobent les hémorragies liées aux lésions cervico-vaginales,

aux ruptures utérines et aux coagulopathies.

4-2 Les dystocies : la progression du travail peut être entraver

soit :

Par anomalies de la contraction utérine et de la dilatation du col : dystocie

dynamique.

Par mauvaise adaptation du fœtus au bassin maternel : dystocie mécanique.

4-2-1 Dystocie dynamique :

Les anomalies de contraction utérine peuvent être classées en cinq groupes :

. Anomalies par insuffisance de contractions ou hypocinésie

. Anomalies par excès de contractions ou hypercinésie

. Anomalies par relâchement utérin insuffisant ou hypertonie

. Anomalies par inefficacité d’une contraction apparemment normale

. Anomalies par arythmie contractile.

Le signe le plus important est la lenteur ou l’arrêt des phénomènes du travail et

principalement de la dilatation du col.

Cette anomalie peut se voir dans 2 circonstances :

. Au cours de la phase de latence : dystocie de démarrage

Survient le plus souvent chez une primipare.

La rupture des membranes est prématurée ou précoce.

Les contractions semblent normales, mais dans leurs intervalles persiste un

état permanent de douleur lombaire traduisant la vieille expression

« accoucher par les reins ». Le col semble immature et reste dur et épais.

. Au cours de la phase active :

La dystocie dynamique relève souvent d’une DFP ou d’une mauvaise

accommodation de la présentation.

La présentation reste élevée au dessus du détroit supérieur.

Le segment inférieur est mal formé par manque de contact étroit avec la

présentation.

Dans ces conditions deux conséquences sont inéluctables : la formation d’une

bosse séro-sanguine et la dilatation stationnaire.

4-2-2 Dystocie mécanique :

L’étude de la dystocie mécanique pourrait comporter celle des obstacles

mécaniques à l’accouchement : anomalies funiculaire, obstacles preavia. On

parlera ici des dystocies liées à une disproportion entre le fœtus et la filière

pelvienne :

. Les bassins limites : ils se définissent par une épreuve du travail.

Au toucher mensurateur complété par la radio-pelvimétrie montrent

Un diamètre promonto-retropubien inférieur à 10,5cm.

Un diamètre transverse médian inférieur à 12,5cm.

Un diamètre biisciatique inférieur à 10cm.

Un sacro cotyloïdien inférieur à 9cm.

Un indice de Magnin compris entre 21-22 cm

. Les bassins chirurgicaux : ils se définissent par :

Un diamètre promonto-retropubien inférieur à 8,5cm.

Un diamètre transverse médian inférieur à 9,5cm.

Un diamètre biisciatique inférieur à 7 cm.

Un indice de Magnin inférieur ou égal à 20cm.

De telles dimensions du bassin excluent un accouchement par voie basse et

impose une césarienne.

L’appréciation globale du volume fœtal est fondée sur la hauteur utérine.

L’élément essentiel est de confronter les dimensions du bassin et celles de la

tête fœtale.

En pratique il y a un lien entre ces deux anomalies, la dystocie dynamique

n’étant que la conséquence d’une difficulté mécanique sous-jacente.

4-3. La souffrance fœtale : la souffrance fœtale peut être suspectée sur

deux signes :

- le mélange de méconium au liquide amniotique peut avoir différentes

significations : la couleur jaune du liquide traduit une souffrance ancienne alors

que la couleur vert foncée traduit une souffrance récente.

- Les modifications de bruits du cœur fœtal : l’auscultation permet d’entendre

des variations prolongées du rythme qu’il s’agisse de tachycardie ou de

bradycardie. Outre les types de variations, doivent être pris en considération

les bradycardies inférieures à 100 bpm, témoignent toujours d’une très grande

hypoxie fœtale. Modérées entre 120 et 100 bpm.

Les tachycardies supérieures à 200 bpm relèvent d’un traitement spécifique.

II. METHODOLOGIE

1. Cadre d’étude :

Notre étude a eu lieu dans la maternité du Centre de Santé de Référence de la

Commune V du District de Bamako.

Le service est dirigé par un professeur agrégé en obstétrique assisté d’un

médecin généraliste.

Le personnel de la maternité se compose essentiellement de sage femmes et

des étudiants de la 6e année médecine qui sont les principaux utilisateurs de

partogramme.

Le choix de ce centre est justifié par les raisons suivantes :

- le centre de santé fut depuis 12 ans le lieu d’étude évaluative sur l’utilisation

du partogramme.

- La possibilité et la disponibilité du partogramme au sein du centre.

- La fonctionnalité du programme national de périnatalité depuis 8 ans en

commune V.

2. Parturientes2.1. Population d’étude :

Cette étude a concerné :

Les prestataires au niveau de la maternité (sages femmes, internes, médecins).

Toutes les femmes ayant accouché pendant cette période d’étude.

2.2. Echantillonnage :

- Critère d’inclusion : sont concernés

Les prestataires de services à la maternité (sages femmes, internes).

Toutes les femmes admises en travail et ayant accouché pendant cette

période d’étude.

Tous les nouveau-nés dont le travail de la mère est suivi par un

partogramme

- Critère de non inclusion :

Ont été exclues de l’étude :

Les femmes ayant subi une césarienne prophylactique.

Les femmes admises pour un avortement précoce ou tardif.

Les femmes admises à dilatation complète ou à la phase expulsive

Les femmes ayant accouchées hors maternité.

2.3. Taille de l’échantillon :

A partir des critères d’inclusion et d’exclusion notre étude a porté sur :

1500 partogrammes au centre de santé de référence de la commune V.

3. Méthodes : la méthode utilisée est basée sur une technique de sondage dans

la maternité.

3.1. Type d’étude :

Il s’agit d’une étude prospective de 3 mois concernant 1500 parturientes

permettant de faire une photographie instantanée de l’utilisation du partogramme

à la maternité du Centre de Santé de Référence de la Commune V.

3.2. Support des données : Une fiche d’enquête portant les paramètres cliniques a été le support

matériel de ce travail.

La collecte des données a été faite en salle d’accouchement

Les données ont été saisies sur Word et l’analyse est faite sur le logiciel

Epi Info version 6

III. RESULTATSTableau 1 : répartition des parturientes en fonction de la gestité

Gestité Fréquence PourcentagePrimigeste 502 33,5%Paucigeste 688 45,9%Multigeste 310 20,6%

Total 1500 100,0%

Tableau 2 : répartition des parturientes en fonction de la parité

Parité Fréquence PourcentageNullipare 502 33,5%

Primipare 315 21%Paucipare 373 24,9%Multipare 310 20,6%

Total 1500 100,0%

33,5% de nos parturientes sont des nullipares

Tableau 3 : répartition des parturientes en fonction de l’âge

Age Fréquence Pourcentage< 15 ans 50 3,3%

15-20 516 34,4%21-25 304 20,3%26-30 508 33,9%> 30 122 8,1%Total 1500 100,0%

Tableau 4 : répartition des parturientes en fonction de la taille Taille en mètre Fréquence Pourcentage

< 1,50 27 1,8%≥ 1,50 1473 98,2%Total 1500 100,0%

Tableau 5 : répartition des parturientes en fonction des facteurs de risque notés sur le partogramme.

Facteurs de risque Fréquence PourcentageAntécédents de

césarienne136 17,5%

HTA 195 25,1%Diabète 25 3,2%

Grande multiparité 310 39,8%Paludisme 96 12,3%

Autres 16 2,1%Total 778 100,0%

Autres = antécédents de mort-nés, antécédent de dystocie, infections urinaires

Tableau 6 : répartition des parturientes en fonction du nombre CPN

Nombre de CPN Fréquence PourcentageAucune 297 19,8%

1-3 644 42,9%≥ 4 559 37,2%

Total 1500 100,0%

Tableau 7 : répartition des parturientes en fonction de la qualification du prestataire.

Qualification Fréquence PourcentageSage-femme 1311 87,4%

Matrone 108 7,2%Infirmière 3 0,2%

Interne/Médecin 78 5,2%Total 1500 100,0%

Tableau 8 : répartition des parturientes en fonction du mode d’admission

Mode d’admission Fréquence PourcentageVenue d’elle 928 61,9%

Evacuée 572 38,1%Total 1500 100,0%

38,1% des parturientes étaient évacuées des structures périphériques

Tableau 9 : répartition des évacuées avec ou sans partogramme

Possession Fréquence PourcentageAvec partogramme 381 66,6%Sans partogramme 191 33,4%

Total 572 100,0%

Tableau 10 : répartition des évacuées selon la provenance

Origine Fréquence PourcentageAsacosab1 147 25,6%

Sab2 87 15,2%Sab3 64 11,2%

Adasco 51 8,9%Asacoda 13 2,3%

Asacotoqua 23 4,0%Asacoga+Asacokal 64 11,2%

Asacobadji 51 9,0%Autres 72 12,6%Total 572 100,0%

Tableau 11 : répartition des parturientes en fonction du motif d’évacuation

Motif d’évacuation Fréquence PourcentageDisproportion fœtale pelvienne 95 16,6%Hémorragie au cours du travail 168 29,4%

Dilatation stationnaire 74 12,9%Souffrance fœtale aiguë 38 6,6%

Eclampsie 28 4,9%Syndrome de pré rupture 36 6,3%Phase expulsive > 45 mn 49 8,6%

Autres 84 14,7%Total 572 100,0%

Autres = procidence du cordon, présentation transversale, rétention du 2e

jumeau

Tableau 12 : répartition des parturientes en fonction de la phase du partogramme à laquelle elles ont été évacuées.

Phase Fréquence PourcentagePhase de latence 178 31,1%Gauche de la ligne

d’alerte 191 33,4%

Droite de la ligne d’alerte 180 31,5%Atteinte de la ligne

d’action 23 4,0%

Total 572 100,0%

Tableau 13 : répartition des parturientes non évacuées en fonction des motifs d’admission.

Motif d’admission Fréquence PourcentageCUD 875 94,3%RPM 47 5,01%

Autres 6 0,6%Total 928 100,0%

Autres = hémorragies sur grossesse, dépassement de terme.

Tableau 14 : répartition des parturientes selon la dilatation à l’entrée

Dilatation à l’entrée Fréquence PourcentagePhase de latence 477 31,8%

Phase active 885 59%Dilatation complète 138 9,2%

Total 1500 100,0%

Tableau 15 : répartition des parturientes en fonction de la progression de la dilatation au cours du travail.

Phase du partogramme Fréquence PourcentageA gauche de la ligne d’alerte 950 63,3%A droite de la ligne d’alerte 480 32%Atteinte de la ligne d’action 70 4,7%

Total 1500 100,0%

Tableau 16 : relation entre l’âge de la parturiente et la progression du travail

Age (ans)

Phase du partogramme

<15 15-20 21-25 26-30 >30 Total

A gauche de la ligne d’alerte

17(1,1%) 194 (12,9)

196 (13%)

427 (28,4%)

116 (7,7%)

950 (63,3%)

A droite de la ligne d’alerte

28 (1,8%)

301 (20%)

95 (6,3%)

52 (3,4%) 4 (0,2%) 480 (32%)

Ligne d’action atteinte

5 (0,3%) 21 (1,4%)

13 (0,8%)

29 (1,93%)

2 (0,13%)

70 (4,6%)

Total 50 (3,3%)

516 (34,4%)

304 (20,2%)

508 (33,8%)

122 (8,1%)

1500

Khi2= 368,7 P=10-8

Nous avons 1,4% de parturientes dans la tranche d’âge 15-20 ayant atteint la

ligne d'action soit 30% de l’ensemble des parturientes qui ont atteint cette

ligne.

62,7% de ces parturientes (301/480) ont atteint la droite de la ligne d’alerte.

Pour P=10-8 nous pouvons dire qu’il y a une relation entre l’age et l’évolution

de la dilation cervicale au cours du travail.

Tableau 17 : relation entre la parité et la progression du travail

Parité

Dynamique

Nullipare Primipare Paucipare Multipare Total

A gauche de la ligne d’alerte

165 182 321 282 950 (63,3%)

A droite de la ligne d’alerte

303 116 41 20 480 (32%)

Ligne d’action atteinte

34

17 11 8 70 (4,6%)

Total 502 315 373 310 1500 (100%)

Parmi les parturientes qui ont atteint la ligne d’action 48,5% sont des nullipares Khi2= 103,91

P=10-8 Dans ce rapport nous avons 33,5% nullipares :Celles-ci représentent 63,1% des parturientes ayant traversé la ligne d’alerte et 48,5% de celles ayant atteint la ligne d’action.Pour P=10-8 nous pouvons dire qu’il existe une relation entre la parité et la dynamique cervicale.

Tableau 18 : répartition des parturientes selon la hauteur utérine

Hauteur utérine Fréquence Pourcentage≤ 30 321 21,4%

31-36 909 60,6%> 36 270 18%Total 1500 100,0%

Tableau 19 : répartition des parturientes en fonction de la nature de la présentation.

Présentation Fréquence PourcentageCéphalique 1380 92,0%

Siège 102 6,8%Transverse 18 1,2%

Total 1500 100,0%

Tableau 20 : répartition des parturientes en fonction des BDCF à l’admission.

BDCF Fréquence Pourcentage<120 161 10,7%

120-160 1218 81,2%>160 103 6,9%

Absent à l’arrivée 18 1,2%Total 1500 100,0%

Tableau 21 : répartition des parturientes en fonction du niveau de la présentation

Niveau de la présentation Fréquence PourcentageEngagée 1090 72,7%

Non engagée 410 27,3%Total 1500 100,0%

Tableau 22 : répartition des parturientes en fonction de la coloration du liquide amniotique.

Qualité du liquide Fréquence PourcentageClaire 942 62,8%Teinté 333 22,2%

Méconial 159 10,6%Sanglant 66 4,4%

Total 1500 100,0%

Tableau 23 : répartition des parturientes en fonction de la voie d’accouchement.

Voie d’accouchement Fréquence PourcentageVoie basse 1107 73,8%Césarienne 393 26,2%

Total 1500 100,0%

Nous avons 9 cas d’accouchements par ventouse et 2 cas de forceps

Tableau 24 : répartition des parturientes en fonction de la durée du travail

Durée du travail Fréquence Pourcentage10 heures 1280 85,3%

11-24 heures 198 13,2%> 24 heures 22 1,4%

Total 1500 100,0%

Tableau 25 : répartition des nouveau-nés en fonction du score d’Apgar.

Score d’Apgar Fréquence Pourcentage≤ à 7 77 5,1%> à 7 1423 94,9%Total 1500 100,0%

Tableau 26 : répartition des nouveau-nés en fonction de leurs poids.

Poids (g) Fréquence Pourcentage500-1500 55 3,6%

1600-2400 327 21,8%2500-3998 1077 71,8%≥ à 3989 41 2,7%

Total 1500 100,0%

Tableau 27 : répartition des nouveau-nés en fonction des motifs d’évacuation sur le service de néonatologie de l’Hôpital Universitaire Gabriel Touré

Motifs de référence Fréquence PourcentagePrématuré 58 54,7%

Détresse respiratoire 12 11,3%Macrosomie 31 29,3%Malformation 5 4,7%

Total 106 100,0%

Tableau 28 : répartition des nouveau-nés en fonction de la mortalité périnatale.

Nouveau-nés Fréquence PourcentageMort fœtale anté-partum 18 1,2%

Mort intra-partum 9 0,6%Décès néonatal précoce 5 0,3%

Total 32 100,0%

Taux de mortinatalité 9/1477 = 6,09 pour 1000 naissances vivantes.Taux de mortalité néonatale précoce 5/1473 = 3,39 pour 1000 naissances vivantes.Taux de mortalité anté-partum 18/1486 = 12,11 pour 1000 naissances vivantes.Taux de mortalité périnatale =21.33 pour 1000 naissances vivantes

Tableau 29 : répartition des nouveau-nés décédés en fonction des circonstances de décès.

Causes Fréquence PourcentageSouffrance fœtale 17 53,1%

Grande prématurité 10 31,3%Infection néonatale 3 9,4%

Malformation 2 6,2%Total 32 100,0%

Tableau 30 : répartition des mort-nés en fonction de leur état

Mort-né Fréquence PourcentageMacéré 16 59,3%Frais 11 40,7%Total 27 100,0%

Tableau 31 : répartition des parturientes en fonction du pronostic maternel.

Issue maternelle Fréquence PourcentageVivante 1497 99,8%

Décédée 3 0,2%Total 1500 100,0%

Taux de mortalité maternelle 3/1500 : 200 pour 100 000 naissances vivantes.

Tableau 32 : répartition des parturientes décédées en fonction des causes du décès.

Causes Fréquence PourcentageHémorragie de la délivrance 2 66,7%

Eclampsie 1 33,3%Total 3 100,0%

2 cas de décès maternel sont liés à l’hémorragie de la délivrance par atonie utérine.

Tableau 33 : répartition des parturientes en fonction des anomalies de la dilatation du col.

Anomalies du col Fréquence PourcentageDystocie de démarrage 86 15,6%Dilatation stationnaire 390 70,9%Dilatation en marche

d’escalier 74 13,5%

Total 550 100,0%

Tableau 34 : répartition des parturientes en fonction des décisions prises quand le tracé est passé à droite de la ligne d’alerte

Type de décisions Fréquence PourcentageAdministration

d’antispasmodique 72 15%

Perfusion d’oxytocine 392 86,7%Aucune décision n’est portée 16 3,3%

Total 480 100,0%

Tableau 35 : répartition des parturientes en fonction des décisions prises quand le tracé a atteint la ligne d’action.

Décisions prises Fréquence PourcentageCésarienne 61 87,1%

Ventouse 9 12,8%Total 70 100,0%

Tableau 36 Répartition des parturientes en fonction des décisions prises pour dystocie de démarrage.

Type de décisions Fréquence PourcentageAdministration

d’antispasmodique58 67.4%

Perfusion d’oxytocine 12 13.9%Césarienne 16 18.6%

Total 86 100%

Tableau 37 : relation entre le score d’APGAR et l’évolution de la dilatation cervicale au cours du travail

Score d’Apgar

Dilatation du col

Apgar> 7 Apgar ≤7 Total

A gauche de la ligne d’alerte 938

(62,5%)12 (0,8%) 950 (63,3%)

A droite de la ligne d’alerte 461

(30,7%)19 (1,3%) 480 (32%)

Atteinte de la ligne d’action 24 (1,6%) 46 (3,1%) 70 (4,7%)

Total 1423 (94,8%)

77 (5,2%) 1500 (100%)

La valeur prédictive positive de la ligne d’alerte est :

461/480 = 96%

Khi2= 56,597P= 0,001

Nous avons : 1,2% (12/950) des accouchements ayant lieu avant la ligne d’alerte ont

donné des nouveau-nés à bas score d’Apgar ≤7

3,9% (19/480) des accouchements après franchissement de la ligne

d’alerte ont donné des nouveau-nés avec un score d’Apgar ≤7.

65,7% (46/70) des nouveau-nés après atteinte de la ligne d’action ont un

Apgar ≤7 soit 59,7% (46/77) de l’ensemble des nouveau-nés à bas score

d’Apgar.

La sensibilité de la ligne d’alerte est : 461/1500 = 30,7%

La valeur prédictive positive de la ligne d’alerte est : 461/480 = 96%

La sensibilité de la ligne d’action est : 24/1500 = 1,6%

La valeur positive prédictive de la ligne d’action est : 24/70 = 34%.

Pour p=0,001 on peut dire qu’il existe une relation entre l’évolution de la

dilatation et le score d’Apgar.

Tableau 38: relation entre le score d’APGAR et la voie d’accouchement

Score d’Apgar

Voie d’accouchement

Apgar >7 Apgar ≤7 Total

Voie basse 1050 (70,8%) 46 (3%) 1096 (73%)Césarienne 366 (24,4%) 27 (1,8%) 393 (26,2%)Ventouse 6 (0,4%) 3 (0,2%) 9 (0,6%)Forceps 1 (0,06% 1 (0,06%) 2 (0,1%)

Total 1423 (94,8%) 77 (5,1%) 1500 (100%)

Khi 2 = 16,701P= 0,02

Retenons : 4,1% (46/1096) des accouchement par voie basse ont donné des

nouveau-nés à bas score.

6,8% (27/393) de césariennes ont donné des nouveau-nés à bas score

d’Apgar.

33,3% (3/9) des accouchements par ventouse soit 3,8% (3/77) de

l’ensemble des nouveau-nés à bas score.

50% (1/2) des forceps ont donné des nouveau-nés avec un Apgar ≤7.

Sur l’ensemble de enfants nés avec un bon score d’Apgar les césariennes représentent 25,7% (3661423).

Tableau 39 : relation entre la durée du travail et l’Apgar

Score d’Apgar

Durée du travail

Apgar >7 Apgar ≤7 Total

<10H 1260 (84%) 20 (1,3%) 1280 (85,3%)11-24H 159 (10,6%) 39 (2,6%) 198 (13,2%)>24H 4 (0,3%) 18 (1,2%) 22 (1,5%)Total 1423 (95,4%) 77 (5,1%) 1500 (100%)

Khi 2 = 50,2973P= 0,01

Seulement 1,5% (20/1280) des nouveau-nés dont les mères avinent fait

une durée de travail inférieure à 12 heures ont un score d’Apgar ≤7 ce qui

correspond à 25,9% (20/77) de l’ensemble des nouveau-nés à bas score

d’Apgar.

19,6% (39/198) des femmes en travail depuis 12-24 heures ont donné des

nouveau-nés à bas score d’Apgar.

81,8% (18/22) des parturientes de plus de 24 heures ont donné des

nouveau-nés avec un score d’Apgar ≤7, ce qui induit que plus le travail

perdure plus le risque de souffrance fœtale est élevé.

P=0,01 il existe donc une relation entre la durée du travail et le score

d’Apgar.

Tableau 40 : relation entre la durée du travail et le décès néonatal.

Nouveau-nés

Durée du travail

Décédés Vivants Total

<10H 2 (0,1%) 1278 (85,2%) 1280 (85,3%)11-24H 3 (0,2%) 195 (13%) 198 (13,2%)>24H 4 (0,3%) 18 (1,2%) 22 (1,5%)Total 9 (1%) 1278 (99%) 1500 (100%)

44,4% (4/9) de ces décès sont observés après un travail prolongé

(supérieur 24 heures) soit 31,2% des nouveau-nés décédés

Khi 2 = 704,244P= 0,0117

Ainsi nous avons :9 cas de décès néonataux en sont survenus au cours du travail

d’accouchement et : 44,4% (4/9) de ces décès sont observés après un travail prolongé

(supérieur 24 heures) soit 31,2% des nouveau-nés décédés

P=0.0117 il existe une relation entre la durée du travail et le décès

néonatal.

Tableau 41 : relation entre la durée du travail et le décès maternel.

Parturientes

Durée du travail

Vivantes Décédées Total

<10H 1278 2 128011-24H 197 1 198 >24H 22 0 22 Total 1497 3 1500 (100%)

Tableau 42 : relation entre les facteurs de risque notés sur le partogramme et l’état du foetus à l’entrée.

BDCF

Facteurs de risque

présent Absent Total

HTA 181 (57,2%) 14 (4,4%) 195 (61,7%)Diabète 22 (6,9%) 3 (0,9%) 25 (7,9%)

Paludisme 95 (30%) 1 (0,3%) 96 (30,3%)Total 298 (94,3%) 18 (5,6%) 316 (100%)

Retenons que : 5,6% (18/316) des morts fœtales à l’entrée sont observées sur une

grossesse à risque.

7,1% (14/195) des patientes hypertendues ont perdu leurs enfants avant

l’entrée en travail ce qui représente 77,7% (14/18) de l’ensemble des décès

in-utero constatées à l’entrée.

12% (3/25) des femmes diabétiques sont arrivées avec fœtus morts soit

16,6% (3/18) de l’ensemble des cas morts in-utéro

Le paludisme est moins fœticide que l’hypertension artérielle et le diabète

car : 1/18.

Qualités de remplissage du partogramme Dans notre étude nous avons évalué la qualité de remplissage de 1500

partogrammes dont 920 remplis au centre de référence et 572 dans d’autres

structures (souvent repris au CSREF CV).

Tableau 43 : répartition des partogrammes en fonction de la qualité de remplissage.

Qualité de remplissage

Fréquence Pourcentage

Correctement remplis 1068 71,2%Mal remplis 432 28,8%

Total 1500 100,0%

Tableau 44 : répartition des partogrammes mal remplis en fonction du type de fautes commises.

Type d’erreur Fréquence PourcentageLe contrôle des paramètres n’est pas effectué

à toutes les 2 H à la phase de latence 103 23,8%Le contrôle des paramètres non effectué

toutes les heures à la phase active 18 4,2%Lorsque la femme arrive à la phase active le

premier examen n’est pas marqué sur la ligne d’alerte

53 12,3%

Tous les médicaments et gestes administrés ne sont pas notés. 258 59,7%

Total 432 100,0%

Tableau 45 : relation entre la qualité de remplissage du partogramme et le type de structure.

Qualité de remplissage

Type de structure

Correctement remplis

Incorrectementremplis

Total

CSREF CV 838 (55,9%) 281(18,7%) 1119 (74,6%)CSCOM 230 (15,3%) 151(10,1%) 381 (25,4%)

Total 1068 (71,2%) 432 (28,8%) 1500 (100%)

Khi 2 = 30,72P= 0,20 donc P>0,05 il n’y a pas de relation significative entre le type de

structure et la qualité de remplissage.

Tableau 46 : relation entre le type de fautes et la qualification du prestataire

Type de fautes

Prestataires

1 2 3 4 Total

Sage-femme/Interne

25 15 7 163 210

Matrone 78 3 46 35 162

Total 103 18 53 258 432

Khi 2 = 172,1P= 10-8

1 = le contrôle des paramètres n’est pas fait à la phase de latence toutes les 2 heures. 2 = le contrôle des paramètres n’est pas fait au rythme régulier à la phase active.3 = lorsque la femme arrive à la phase active le premier examen n’est pas marqué sur la ligne d’alerte mais la ligne verticale.4 = tous les médicaments et gestes administrés ne sont pas notés sur le partogramme.Pour P = 10-8 nous pouvons dire qu’il existe une relation entre le type de fautes et la qualification du prestataire.

Tableau 47 : répartition des parturientes en fonction de la létalité maternelle avant, pendant et huit ans après l’introduction du partogramme.

PériodeAvant Au moment Notre étude

Décès maternel Effectif % Effectif % Effectif %Oui 7 1,23 5 0,12 3 0,2Non 560 98,7 3873 99,8 1497 99,8Total 567 100 3878 100 1500 100

Taux de mortalité maternel avant l’introduction du partogramme :

7/567x100000 = 1234,57.

Taux de mortalité pendant l’introduction du partogramme 5/3878x100000 =

128,93 (étude faite en 1999)

Taux de mortalité maternel 8 ans après (notre étude) : 3/1500x100000 = 200.

Tableau 48 : répartition des nouveau-nés en fonction de la létalité néonatale avant, pendant et huit ans après l’introduction du partogramme.

PériodeAvant Au moment Notre étude

Décès néonatal Effectif % Effectif % Effectif %Oui 31 5,41 75 2 9 1,2Non 536 94,5 3737 98 1477 98,7Total 567 100 3812 100 1486 100

Taux de mortinatalité avant l’introduction du partogramme : 31/567x1000 = 54,6.Taux de mortinatalité au moment de l’introduction : 75/3812x1000 = 19,6.Taux de mortinatalité 8 ans après (notre étude) : 9/1486x1000 = 6,05.

Difficultés : avant l’introduction du partogramme nous n’avons pas pu évaluer la durée du travail, les fréquences de l’hémorragie de la délivrance, et de souffrance fœtale aigue.

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONAu terme de cette étude prospective effectuée dans la maternité du CSREF CV

nous avons étudié l’importance du partogramme chez 1500 parturientes soit

d’elles même ou évacuées.

- L’âge : Nous avons une prédominance de la tranche d’âge 15-20 avec un taux de

34,4%.

Dans cette tranche d’âge 62,7% (301/480) sont passées à droite de la ligne

d’alerte. Ce taux est semblable à celui de DEMBELE D (53) qui a trouvé

61,96%.

Dans 30% des cas (21/70) la ligne d’action a été atteinte.

Les parturientes de la tranche d’age supérieur à 30 ans représentent 8,1%, ce

taux est supérieur à celui de KANTE M (26) qui a trouvé 11%.

- La parité : Dans notre série nous avons 33,5% de nullipares contre 47,9% dans l’étude de

DEMBELE D.

Parmi elles :

• 60,3% (303/480) ont franchi la ligne d’alerte soit 63,1% de l’ensemble des

parturientes ayant traversées cette ligne ;

• 6,7% (34/502) ont atteint la ligne d’action sans la traverser.

Les primipares représentent 21% :

• 36,8% d’entre elles ont traversé la ligne d’alerte ;

• 5,3% ont atteint la ligne d’action.

Les paucipares représentent 24,8% et les multipares 20,6%.

Nous avons une diminution du taux d’atteinte de la zone anormale du

partogramme en fonction de la parité.

Ce qui nous conduit à dire qu’il existe une relation significative entre la dynamique cervicale et la parité (P=10-8).

- La taille : Dans notre étude 1,8% des parturientes (27/1500) ont une taille inférieure à

150cm avec un taux de césarienne de 77,7% :

65% (13/27) ont été césarisée pour DFP ;

15% pour dilatation stationnaire ;

Et 2 cas de césarienne pour syndrome de pré rupture.

Nous avons enregistré un cas de fistule vésico-vaginale parmi les accouchées

ayant une taille inférieure à 150cm.

Donc la taille constitue un élément majeur de pronostic dans l’accouchement par

voie basse.

Facteurs de risque :

Sur l’ensemble des facteurs de risque notés sur les partogrammes nous avons :

17,5% de nos parturientes avaient des antécédents de césarienne et

25,1% d’HTA décelées soit au cours du travail soit au cours de CPN :

7,1% de ces hypertendues sont entrées en salle d’accouchement avec les

fœtus déjà morts (in utero).

22 cas de diabètes confirmés soit 1,4% de l’ensemble des parturientes

parmi elles :

13,6% (3/22) sont entrées en travail avec mort fœtale soit 16,6% de

l’ensemble de décès fœtal observé en per partum.

1 cas de paludisme sur grossesse est arrivé avec mort in utero

La consultation prénatale :

Dans notre étude 80,22% des parturientes ont fait au moins une CPN ce taux

est proche de celui de DEMBELE qui a eu 85,5%.

Les parturientes n’ayant jamais fait de CPN représentent 19,8%.

Ces taux s’expliquent par le fait que notre structure reçoit des parturientes

venant des CSCOM parfois même hors du District.

- Qualification du prestataire : sur les 1500 partogrammes 87,4% (1311/1500)

sont remplis par les sages femmes, 7,2% (108/1500) par les matrones, 5,2%

(78/1500) par les internes et médecins.

- Mode d’admission :Nous avons 38,1% (572/1500) de parturientes évacuées d’autres structures,

parmi lesquelles :

12,7% ne possédaient pas de partogramme à l’arrivée.

Il ressort également que les hémorragies au cours du travail constituent les

1ers motifs d’évacuation soit 29,4%.

87,3% des évacuées venaient des CSCOM qui sont dans l’aire sanitaire de

notre centre de santé, ce qui est encourageant.

Cependant 5,7% (22/381) des évacuées ont atteint la ligne d’action, toute chose

qui nous interpelle vu le retard de référence constaté dans ces différentes

structures de santé.

- La hauteur utérine : 18% des parturientes avaient une hauteur utérine supérieure à 36cm.

Ce taux est largement supérieur à celui trouvé par DEMBELE D (57).

Nous avons recense comme causes :

macrosomies fœtales (112cas) ;

grossesses multiples (156 cas) ;

et hydramnios (2cas)35,18% de ces parturientes ont été évacuées des

CSCOM, 94,7% (90/95) d’entres elles ont atteint la droite de la ligne d’alerte

et deux ont atteint la ligne d’action.

- La présentation : Dans notre cas nous avons :

92% de présentation céphalique.

6,8% de présentation du siège. La présentation transversale 0,6%.

Corrélée à la dynamique cervicale nous avons :

7,7% des présentations céphaliques qui ont atteint la droite de la ligne

d’alerte : c’était soit une présentation céphalique mal fléchie, ou une dystocie

funiculaire, ou une dystocie dynamique qui font que la présentation sollicite

mal le col.

93,13% des présentations du siège ont traversé la ligne d’alerte.

Il existe donc une relation statistique significative entre la dynamique cervicale et

le type de présentation.

- BDCF :

10,7% des parturientes ont eu des BDCF inférieur à 120 bpm.

6,8% (103/1500) des BDCF supérieur à 160 bpm.

1,2% de BDCF absent à l’arrivée et 61,7% de ces décès pré partum sont

dues à l’HTA.

14,39% des parturientes avec tachycardie (BDCF>160) ou bradycardie

fœtale (BDCF<120) avec liquide amniotique modifié ont été césarisées

pour SFA.

- L’analyse des décisions aux lignes d’alerte et d’action :

Dans 32% des cas la ligne d’alerte a été franchie et dans 96,6% des cas une

action a été menée (perfusion d’ocytocine 81,6%, administration

d’antispasmodique (15%).

Dans notre étude la sensibilité de la ligne d’alerte pour détecter une souffrance

fœtale aigue est de 30,7% ce taux est inférieur à celui de DEMBELE D (35,7%).

Sa valeur prédictive positive est de 96%, ce taux est largement supérieur à celui

de Bamba M (15,38%) et DEMBELE D (36%).

La ligne d’action est atteinte dans 0,46% et les principales décisions sont 80%

de césarienne pour dilatation stationnaire et 12,8% de ventouse pour absence

d’engagement ou pour phase expulsive supérieur à 45mn.

La sensibilité de la ligne d’action est de 1,6% ce qui est supérieur à celui de

DEMBELE D (0,16%).

La valeur prédictive de la ligne d’action est de 34%.

- Durée du travail : Une des raisons fondamentale de l’utilisation du partogramme est d’apprécier la

durée du travail qui est un facteur déterminant dans le pronostic foeto-maternel

de l’accouchement.

En effet plus le travail dure, plus le pronostic de l’accouchement est mauvais.

Ainsi dans notre étude avec l’utilisation du partogramme 85,3% des parturientes

ont fait moins de 10 heures en salle de travail et 1,4% ont fait plus de 24 heures.

La durée du travail a été associée au score d’Apgar à l’accouchement.

Il ressort que 81,8% des parturientes ayant fait plus de 24 heures en travail

d’accouchement ont donné des nouveau-nés avec un score d’Apgar ≤7, 81,8%

de décès néonataux sont observés après un travail prolongé (>24 heures).

Classiquement la durée du travail excessive constitue un facteur de risque de

décès maternel mais dans notre étude nous n’avons pas trouvé cette corrélation.

En effet sur nos 3 cas décès maternel 2 ont fait moins de 10 heures de travail

d’accouchement.

- Le score d’Apgar :Cette étude montre que seulement 5,1% des naissances vivantes ont présenté

un score d’Apgar≤7. Ce taux est proche de celui avancé par Bamba M (6,1%)

mais il est de loin inférieur à celui de DEMBELE D qui est de 56,56%.

En corrélant le score d’Apgar et la phase de dilatation cervicale au cours ; de

l’admission nous pouvons faire les remarques suivantes :

8,8% des parturientes entrées en phase de latence ont donné des nouveau-

nés à bas score d’Apgar (≤7).

3,3% (30/885) des femmes entrées à la phase active ont donné des nouveau-

nés à score d’Apgar ≤7

Et seulement 0,3% des parturientes entrées à la dilatation complète donnent

naissance à des nouveau-nés à bas Apgar.

Cela est surtout observé chez les parturientes évacuées.

Le score d’Apgar a été corrélé aux zones d’accouchement du partogramme et il

ressort que :

1,2% des accouchements ayant lieu avant la ligne d’alerte ont donné des

nouveau-nés à faible score d’Apgar.

3,9% des accouchements après franchissement de la ligne d’alerte ont

donné des nouveau-nés avec un score d’Apgar ≤7.

- Le mode d’accouchement : Nous avons :

73% d’accouchements par voie basse spontanée, des fréquences relatives ont

été rapportées par KANTE M (31) et Bamba (17)

Les opérations césariennes ont été indiquées dans 393 cas soit 26,2% du total

des accouchements.

A la maternité de Befelatanana (Madagascar) Andriamady trouve un taux de

césarienne de 5,6% en 1997.

Au Bénin Azandegbé N. trouve un taux de césarienne à 5,2% en 2004.

Au Mali Bamba M (19) trouve 2,53%, DEMBELE D trouve 9,05% KANTE M trouve

23%.

Il ressort ici que la fréquence de la césarienne s’est élevée de façon significative

dans notre étude après l’utilisation du partogramme.

- Mortalité maternelle : Nous avons eu un taux de mortalité maternelle de 200 pour 100 000 naissances

vivantes.

A la maternité de Befelatanana (Madagascar) Andriamady (11) trouve un taux de

décès maternel de 488 pour 100 000 naissances vivantes.

Avant l’introduction du partogramme :

Le CSREF CV a trouvé 1234,54 pour 100 000 naissances vivantes

KANTE M (30) trouve 2076 pour 100 000 naissances vivantes.

Batungwanayo et coll (2) trouve 524 pour 100 000 naissances.

Après l’introduction du partogramme :

Bamba M (15) trouve 131 pour 100 000 naissances vivantes.

KANTE M (30) 338 pour 100 000 naissances vivantes.

Notre taux de décès maternel est plus élevé que celui de Bamba M (1999).

Malgré notre taux élevé de décès, comparé au taux d’avant l’introduction du

partogramme il est indéniable que les chiffres sont beaucoup plus bas.

- la morbidité maternelle :Nous avons considéré comme morbide la seule fistule-vaginale observée après

une césarienne pour DFP.

- La mortalité périnatale : Nous avons eu un taux de mortalité périnatale de 21,33 pour 1000 naissances

vivantes :

taux de mortalité néonatale précoce de 3,39 pour 1000


taux de mortinatalité de 6,05 pour 1000 naissances vivantes.

Un taux de mortalité fœtale anté-partum de 12,11 pour 1000


KANTE M (31) trouve à l’Hôpital Gabriel Touré un taux de 70 pour 1000


Au CSREF CV a été trouvé un taux de mortalité néonatale de 54,6 pour 1000

nouveau-nés avant l’introduction du partogramme.

Après introduction du partogramme Bamba M trouve au CSREF CV un taux de

19,6 pour 1000 nouveau-nés (15).

Parmi nos cas de décès nous avons :

5 cas de décès néonatal précoce

9 cas de décès constaté au cours du travail.

18 cas de décès constaté à l’arrivée de la parturiente.

81,8% de décès néonataux sont observés après un travail prolongé

(>24 heures), soit 56,2% de l’ensemble des nouveau-nés décédés et 66,6% des

mort-nés.

- La morbidité néonatale : Nous avons considéré comme morbide tout nouveau-né ayant un score d’Apgar

inférieur à 7 comme fait par KANTE M (38) et BERTHE Y (4).

Un nouveau-né ayant un score d’Apgar supérieur à 7 est vigoureux rapporté par

KANTE M.

Dans notre étude le taux de morbidité représente 5,1%, ce taux est inférieur à

celui de KANTE M (14,4%) et de Bamba M 6,2%.(17)

Qualité de remplissage :

Au cours de notre étude nous avons évalué la qualité de remplissage de 1500

fiches de partogrammes remplies au CSREF CV, dans les différents CSCOM et

souvent dans d’autres structures.

Parmi ces fiches 432 étaient mal remplies soit 28,8%.

Ce taux de partogramme incorrectement remplis (28,8%) est supérieur à celui

de Bamba M (26) qui a trouvé 16,85% (120/712) en 1998.

Les fautes les plus fréquemment constatées sont :

- toutes les rubriques thérapeutiques ne sont pas marquées sur le partogramme

59,7% (258/432).

- Le contrôle des paramètres n’est pas régulier à la phase active comme indiqué

toutes les heures : 23,8% (103/432).

- Lorsque la femme arrive à la phase active le 1er examen n’est pas marqué sur la

ligne d’alerte mais la ligne verticale 12,2% (53/432).

- L’examen est irrégulier à la phase active 4,1% (18/432).

Après un rapport entre la qualité de remplissage et le type de structure il ressort

que 65% (281/432) des erreurs ont été commises au CSREF CV et 34,9% dans

les CSCOM. Donc nous pouvons conclure que les sages femmes et les internes

remplissent le partogramme avec les mêmes risques d’erreurs que les matrones

et les infirmières.

Cependant les fautes (le contrôle irrégulier des paramètres à la phase de latence

(78/103), le 1er examen à la phase active non marqué sur la ligne d’alerte (46/53)

qui ont un impact sur l’évolution du, travail ont fait l’objet de remplissage dans les

CSCOM.

Il y a une relation statistique significative entre le type d’erreur et la qualification

du prestataire.

V. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Cette étude prospective (nombre de cas) a eu pour cadre la maternité du centre

de santé de référence de la commune V. Un centre de référence ultime en

matière de santé maternelle et infantile. Au terme de cette étude il ressort que :

• Le taux d’utilisation du partogramme est de 100% au CSREF CV et de 66,6%

dans les structures périphériques.

• En effet 12,7% de parturientes évacuées sont venues sans partogramme.

• L’hémorragie au cours du travail a été le premier motif d’évacuation des

femmes en travail.

• D’un point de vue qualité du remplissage sur les 1500 partogrammes analysés

31,7% étaient incorrectement remplis.

• L’utilisation du partogramme a permis une réduction du taux de mortinatalité et

de mortalité respectivement 54,6 à 6,05 pour 1000 et de 1234,6 à 200 pour

100.000 naissances vivantes.

Le taux de souffrance fœtale aigue est passé de 56,5% à 5,1%.

85,3% des parturientes ont fait moins de 12 heures de travail avec l’utilisation du

partogramme.

Le taux de césarienne est passé de 2,53% à 26,2%.

Cette étude nous a permis de constater que le partogramme est un véritable outil

prévisionnel et contribue de façon significative à diminuer la morbidité et la

mortalité périnatale et maternelle.

En revanche notre étude montre une insuffisance dans la qualité remplissage du

partogramme. Il est donc indispensable de formuler les recommandations.

Aux autorités :

• Vulgariser l’utilisation du programme en assurant régulièrement la fourniture

des fiches de partographes des centres périphériques.

• Mener des actions de recyclage sur l’utilisation du partogramme parmi le

personnel de la maternité du CSREF CV.

• Assurer une formation des matrones des maternités périphériques sur

l’utilisation du partogramme.

• Instaurer un système de compétition entre les maternités périphériques : par

exemple possibilité d’équipement de la maternité ayant fait plus d’évacuations

correctes.

• Equiper les centres de santé pour permettre une prise en charge correcte des

parturientes et des nouveau-nés.

• Doter tous les CSCOM d’un gynécologue obstétricien ou d’un médecin

généraliste avec compétence en gynéco-obstétrique.

• Faire appuyer les gardes dans les CSCOM par les sages-femmes et/ou des

internes en gynéco-obstétrique.

• Renforcer les soins de santé communautaire à travers un appui à la politique

de sectorisation et de décentralisation menée par le gouvernement.

Aux prestataires :

• Des centres périphériques, avoir une alerte la plus précoce possible afin de

pouvoir évacuer les femmes dans les centres recours.

• Faire une évaluation méthodique et permanente qui permettra une vigilance

accrue, donc une décision/action approprié aussi bien sur le versant fœtal

que le versant maternel.

• Améliorer la qualité des consultations prénatales dont le principal but est de

prévenir les complications de la grossesse et de l’accouchement.

• Organiser les campagnes de sensibilisations des femmes à l’importance de

la surveillance des grossesses et à l’accouchement assisté.

• Encourager pendant les CPN toutes les femmes à venir accoucher dans les

centres de santé.

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26. Précis d’obstétrique

Bodiagina V. édition MIR Moscou.

Numéro : [ ] I IDENTIFICATIONQ1 Profil du prestateur : [……. ]

1=sage-femme, 2=matrone, 3=infirmière, 4=interne/médecin

Q2 Age de la parturiente [……. ]

1=inf à 15 ans, 2=(15-20, 3= (21-25), 4=(26-30), 4=sup à 30 ans

Q3 Antécédents obstétricaux : [……. ]

1=primipare, 2=multipare, 3=grande multipare, 4=autre

Q4 Facteurs de risque notés sur le partogramme : [……. ]

1=antécédent de césarienne, 2=HTA, 3=diabète, 4=autre

Q5 Taille : [……. ]

1=inf 1,5m, 2=sup 1,5m

Q6 hauteur utérine en cm : [……. ]

1=inf ou 30, 2=(30-35, 3=sup ou 36

Q7 Nombre CPN : [……. ]

II ADMISSION

Q8 Mode d’admission : [……. ]

1= venue d’elle-même, 2=référés

Q9 Si référée, a-t-elle un partogramme : [……. ]

1=Oui, 2=Non

Q10 Lieu d’origine [ -----]

1=…….

Q11 Motif de référence : [ …….]

1= hémorragie au cours du travail, 2=dysprportion foeto-pelvienne,

3=dilatation stationnaire, 4=souffrance fœtale aiguë

5= éclampsie, 6=syndrome de pré-rupture ou de rupture utérine, 7=phase

expulsive sup à 45 mm, 8=autre

Q12 Référence [ ……]

1= à la phase de latence, 2=à droite de la ligne d’alerte, 3=atteinte de la

ligne d’action, 4=à droite de la ligne d’action

Q13 Motif d’admission si venue d’elle-même : [……. ]

1= CUD sur grossesse, 2=RPM, autre

Q14 Partogramme debuté : [……. ]

1=dès ‘admission, 2=en fin de l’accouchement

Q15 Examen fait à la phase de latence [……. ]

1=toutes les 2 heures, 2=autre périodicité

Q16 Examen fait à la phase active [……. ]

1=toutes les heures, 2=plus d’une heure

Q17 Paramètre fœtaux notés à chaque examen [……. ]

1=Oui, 2=Non

Q18 Nature de la présentation [……. ]

1=céphalique, 2=siège, 3=transverse,, 4=autre

Q19 Niveau de la présentation

1=Engagée, 2=Non engagée

Q20 Fréquence des BDCF (bats/mn) [……. ]

1=inf à 120, 2=(120-160

Q21 Couleur du liquide amniotique [……. ]

1=clair 2=teinté jaune, 3=teinté de méconum

Q22 Paramètres maternaux notés à chaque examen [……. ]

1=Oui, 2Non

Q23 Dilatation cervicale à la phase active [……. ]

1=1cm ou plus toutes les heures, 2moins d’un cm

Q24 Courbe de dilatation a atteint la droite de la ligne d’alerte [……. ]

1=Oui, 2=Non

Q25 Si oui, la décision prise est [……. ]

1=référer au méd., 2=accélérer le travail par un oxytocique, 3=autre

Q26 Ligne d’action atteinte par le tracé [ …..]

1=Oui, 2=Non

Q27 Si oui, décision [ …..]

1=référer au médecin, 2=accouchement par voie basse, 3=décision

césarienne, 4=décision ventouse

Q28 Référence interne des femmes en travail [ …..]

1=Oui, 2=Non

Q29 Motif de référence, si oui : [ …..]

1=hémorragie au cours du travail, 2=SFA,3=HU excessive, 4=dilatation

stationnaire, 5=absence d’engagement, 6=syndrome de pré-rupture,

7=autre

Q30 Décision […….]

1=perfusion d’oxytocine, 2=administation d’antispasmodique,

3=césarienne, 4=ventouse, 5=autre

Q31 Durée du travail : [ ……..]

1=inf à 12 heures, 2= (12-24h), 3=sup 24h

Q32 Zone d’accouchement [……. ]

1=avant la ligne d’alerte, 2=entre les lignes d’alerte et d’actio, 3=après la

ligne d’action

Q33 Accouchée référée [……. ]

1=Oui, 2=Non

Q3 4 Motif de référence [ ……]

1=hémorragie de la délivrance, 2=déchirure des parties molles, 3=(TA

sup ou 16/9), 4=autre

Q35 Issue maternelle [……. ]

1=vivante, 2=DCD

Q36 Cause du décès maternel [ ……..]

1=hémorragie de la délivrance, 2=infection du post-partum, 3=autre

Q37 Apgar du nouveau-né : [……. ]

1=(inf ou 7), 2=sup ou 7

Q38 Poids [……. ]

1=(inf 1000g), 2=(1000-1500g), 3=(1500-2500g), 4=(sup à 2500g)

Q39 Enfant référé [……. ]

1=Oui, 2=Non

Q40 Raison de la référence [ …..]

1=prématuré, 2=hypotrophe, 3=détresse respiratoire, 4=autre

Q41 Devenir de l’enfant [……. ]

1=Vivant, 2=mort-né, 3=décès néonatal

Q42 Motif du décès [ ……]

1=souffrance fœtale, 2=grande prématurité, 3=infection néonatal, 4=autre

Q43 Si mort-né [ …..]

1=frais, 2=macéré.

Localisation et résumé de la thèse

Nom : TOGO

Prénom : Issa

Titre de la thèse : L’utilisation du partogramme au Centre de Santé de

Référence de la Commune V du District de Bamako.

Année Universitaire : 2004-2005

Pays d’origine : Mali

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de Pharmacie

et d’Odonto-Stomatologie du Mali.

Résumé : Notre étude prospective s’est déroulée dans la maternité du centre

de santé de référence de la commune V du District de Bamako.

Elle nous a permis de :

- faire une photographie sur 1500 accouchements assistés de

partogramme

- évaluer la qualité de remplissage de 1.362 partogramme : 31,7%

étaient mal remplis

- la sensibilité de la ligne d’alerte pour détecter une SFA est de 30,7%,

sa valeur prédictive est de 96%

- la ligne d’action est atteinte dans 70 cas

- 100% des accouchements au CSREF CV ont été suivi à l’aide d’un

partogramme

- le taux d’interruption du partogramme dans les CSCOM est de 12,7%

- dans 96,6% des cas une action a été menée (perfusion d’ocytocine,

administration d’antispasmodique) quand le tracé passe à droite de la

ligne d’alerte

- le taux de mortalité maternelle et de mortinaissance est

respectivement de 200 pour 100.000 naissances vivantes et de 18

pour 1000 naissances vivantes.

- 85,3% des parturientes ont fait moins de 12 heures en salle de travail

et 1,4% ont fait plus de 24 heures.

Mots clés accouchement partogramme mortalité morbidité.

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