SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO:PEDIATRA

Curso de nutricin enteral para farmacuticos de hospital

Dra. Guadalupe PieiroComplejo Hospitalario Pontevedra

Noviembre 2004

DEFINICIONESPEDIATRIC NUTRITION SUPPORTINFANT: Hasta 1 aoCHILD: Hasta 12 aosADOLESCENT:De 13 a 19 aos

NEONATAL NUTRITION SUPPORT Preterm neonate:< 36 semanas Neonate:< 1 mes Very low birth weight:< 1000g,27-28 semanas

OBJETIVO Aportar todas las necesidades nutricionales: Estado nutricional adecuado Adecuado ritmo de crecimiento Actividad fsica

DIFERENCIAS ENTRE NIOSY ADULTOS:Evaluacin y soporte nutricional Composicin corporal (fig. 1) Escasas reservas energticas Crecimiento y maduracin dediferentes rganos Requerimientos de nutrientesespecficos que varan con la edad Patologas: Fibrosis qustica, enf.metablicas

Fig. 1

RESERVAS CALRICAS < 1.000g: 90-110 kcal/kg-----------4 das 2.000-2.500g: 485-675 kcal/kg------12 das 3.500g: 1.440-1.530 kcal/kg-----------30 das

INDICACIONES

Situacin que impida o dificulte una ingesta oral adecuada. Malnutricin establecida Nios con riesgo de desarrollarla. Incapaces de alimentarse normalmente Limitacin en absorcin/digestin Hipercatabolismo Inadecuada utilizacin nutricional: Metabolopatas, I. renal, heptica

INDICACIONES Enfermedades neurolgicas graves: Coma neurolgico, parlisis cerebral,traumatismo craneoenceflico Enfermedades cardiorrespiratorias: E. Pulmonar crnica, fibrosis quistica,cardiopatas congnitas Trastornos del aparato digestivo: EII, fstulas, enteropatas, sndrome intestinocorto, esofagitis y/o estenosis esofgica, enteritis, pancrealititis,malformacionescongnitas.. Enfermedades hepticas: Atresia de vas biliares,trasplante heptico, cirrosisheptica. Hipercatabolismo: Sepsis, quemados, neoplasias, traumatismos severos, SIDA. Enfermedades renales: Insuficiencia renal aguda y crnica, sndrome nefrtico

INDICACIONES Enfermedades metablicas: Glucogenosis, aminoacidopatas y acidemias orgnicas,alteraciones del ciclo de la urea, defectos en la oxidacin de cidos grasos. Otras: Prematuridad, Anorexia nerviosa, trastornos de la deglucin

FIBROSIS QUSTICA Incremento del gasto energtico del 20-25% Deficit de ingesta Alteracin de Absorcin: Grasas Perdida de peso es proporcional a la gravedad de la enfermedad pulmonar. REQUERIMIENTOS:

120% de RDA energeticas 12-15% de proteinas Grasas: 40%(AGE,DHA,MCT) Carbohidratos 45-50%

VALORACIN ESTADO NUTRICIONAL Evaluacin inicial y monitorizacin peridica. Historia clnica, H diettica. Examen fsico: Maduracin sexual, sea, desarrollo de los diferentes rganos(oido, dientes....) Parmetros antropomtricos: Evaluacin del crecimiento. Parmetros bioqumicos: Protenas, albmina, transferrina, prealbmina, ferritina,vitaminas, oligoelementos, calcio

PARMETROS ANTROPOMTRICOS

IN = Peso actual/ talla actual Peso ideal/ talla ideal

IMC=peso/talla2

90% Normalidad, 85-90% Malnutricin leve 85-75% Malnutricin moderada < 75% Malnutricin severa

Peso, talla:Evaluar en funcin de sexo,edad mediante grficasestadsticas.En nios menores de 2 aospermetro craneal.

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Metabolismo basal Efecto trmico de los alimentos Gasto energtico en reposo

Actividad fsica

CRECIMIENTO: En funcin de la velocidad de crecimiento, composicin del nuevo tejido.4 meses (27-33%), 4-6meses (7-11%), 6-12 meses (5-7%), >2 aos (3%)Es necesario aportar 8,2 Kcal. por gramo de peso que se quiere recuperar.

REQUERIMIENTOS CALRICOS Segn la edad:

Edad (aos) Kcal/Kg/da 0-1 90-120 1-7 75-90 7-12 60-75 12-18 30-60

Segn el peso: 20 Kg 1500 Kcal + 20 Kcal por Kg encima de 20

REQUERIMIENTOS CALRICOSFRMULA DE LA OMS (Kcal/da) REEEdad (aos) Hombre Mujer

0-3 60,9P-54 61P-51 3-10 21,7P+495 22,5P+499 10-18 13,5P+651 12,2P+746

FRMULA SHOEFIELD (MB)Edad (aos)

0-3 (H) (0,007 P) + 6,349 T)- (2,584)*239 = kcal/da(M) (0,068 P) + 4,281 T)- (1,730)*239 = kcal/da

Edad (aos)3-10 (H) (0,082 P) + 0,545 T)+ (1,736)*239 = kcal/da

(M) (0,071 P) + 0,677 T)+ (1,553)*239 = kcal/daEdad (aos)

10-18 (H) (0,68 P) + 0,574 T) + (2,157)*239 = kcal/da(M) (0,035 P) + 1,948 T)+ (1,553)*239 = kcal/da

MODIFICACIONES REQUERIMIENTOS Fiebre:12% por cada C > 37 Insuficiencia cardiaca. 15-25% Ciruga mayor: 20-30% Sepsis: 40% Malnutricin grave: 50-100% Quemados: 100%

REQUERIMIENTOS HDRICOSFRMULA DE HOLLIDAY-SEGAR: Condiciones normales.

Peso (kg) Fluido por da< 10 100ml/kg10-20 1000 + 50 ml por Kg encima de 10>20 1500 + 20 ml por Kg encima de 20

Recin nacidos: 125-145 ml/Kg

REQUERIMIENTOS PROTEICOSEdad (aos) Proteinas (g/kg/da)

0.0-0.5 2.20.5-1.0 1.6 1-3 1.2 4-6 1.1 7-10 1.0

Edad (aos)Mujer 11-14 1.0

15-18 0.8Hombre 11-14 1.0

15-18 0.9

Edad (aos) Aminoacidos esenciales (mg/Kg/da)0.3-0.5 7142.0-3.0 352 10 261 12 216

VAS DE ACCESO y ADMINISTRACINVas:Oral, Nasoenterica (nasogstrica, nasoduodenoyeyunal), Ostomas (gastrostoma,yeyunostoma).

Administracin: Intermitente: Tracto digestivo sano y tiempo de vaciado normal.- Iniciar con 2-5 mL/kg a intervalos de 4 h, si tolera incrementar 2-5 mL/kg en intervalos alternos.Pauta habitual :300-500 mL/5-8 veces. Instauracin progresiva 24-48h para asegurar correctatolerancia.

Contnua: Alteracin de procesos de digestin y absorcin ,colocacin en duodeno o yeyuno.- Lactantes y nios:1-2 ml/kg/hora y si tolera aumentar 1-2 mL/kg/hora cada 12h. Volumen inicialno debe superar 55mL independiente de edad y peso.- Adolescentes: 25-50mL/h y aumentar 25-50mL/h cada 12 horas si tolera.

SELECCIN FRMULAEn funcin de: Edad Estado nutricional Requerimientos nutricionales Funcionalidad del aparato digestivo Patologa subyacente

FRMULAS ESPECIALES

RN prematuros, leche materna o frmulas para prematuros hasta que alcancen40 semanas de gestacin.

Frmulas sin lactosa. Indicadas en intolerancia secundaria a lactosa.

Frmulas de soja. En galactosemia, intolerancia secundaria a lactosa y alergiaa proteinas de leche de vaca (No en menor de 6 meses con sntomas digestivos).

Contraindicadas en RN pretrmino.

Hidrolizados de caseina y/o proteinas de suero lcteo, hidrolizados desoja y colgeno: Pptidos de bajo peso molecular. Semielementales (sustitucinde lactosa y adicin de MCT). En alteraciones graves de absorcin intestinal:Linfagiectasia, abeta o betalipoproteinemia, colestasis y alergia e intolerancia a lechede vaca.

Frmulas monomricas o elementales: L-aminocidos, polmeros de glucosay lpidos (MCT): Alergias graves a leche de vaca, intolerancia a hidrolizados y cuadrosgraves de malaabsorcin.

Frmulas especiales para diversos errores congnitos del metabolismo.(Exentasde fenilalanina; Ex. de metionina,valina e isoleucina; Ex. de leucina

FRMULAS PARA NIOS DE 1 A 10 AOS

Dietas polimricas peditricas: Proteinas completas,oligosacridos(sin lactosa), aceites(MCT),vitaminas y mineralessegn RDA. (1-6 aos: 1100mL, 7-10 aos: 1300mL) Densidad calrica:1; 1,2;1,5 Kcal/mL. FibraIndicadas cuando no existan alteraciones digestivas importantes ni alergia alimentaria.

Frmulas especiales. Patologas digestivas, alrgicas y errores congnitos delmetabolismo.

FRMULAS PARA NIOS MAYORES DE 10 AOS Frmulas peditricas segn necesidad.

FRMULAS PARA ADULTOSCalculando las calorias/proteinas necesarias.

FUNCION DIGESTIVA NORMAL

Leche materna F. inicio F. continuacin F. prematuros F. errores metablicos

ALRGICOS A PLV Leche materna Hidrolizados F. soja

< 1 AO

F. polimricas con o sin fibra F. energticas F. hiperproteicas

F. polimricas peditricas F. polimricas peditricas

F. para enfermedadesespecficas

con fibra

LEVE MODERADA GRAVE

F. elementales

MODERADA GRAVE

F. F. elementales

FUNCION DIGESTIVA ALTERADA

1-10 AOS

>10 AOS

< 1 AO 1-10 AOS

>10 AOS

F. sin lactosa F. de soja

Hidrolizados

peptdicas

MONITORIZACIN

1.-Evaluacin de la administracin del tratamiento. Cantidad administrada, fluidos, preparacin

2.-Valoracin de la tolerancia a la nutricin enteral Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, Ph, cuerpos reductores y grasa en

heces...

3.-Evaluacin de la eficacia del tratamiento nutricional, valorando si se estn cumpliendo los objetivos nutricionales planteados.

Comparacin con las curvas de percentiles adecuadas para sexo y edad

EVALUACIN Y SOPORTE NUTRICIONAL < 2,5 kg, ganancia peso deseada 15g/kg/da 2,5-3,5 kg ganancia peso deseada 10g/kg/da > 3,5 kg ganancia peso deseada 7g/kg/da

Nios mayores: Grficas de crecimiento

MONITORIZACIN

TOLERANCIA GASTROINTESTINALResiduos gstricos; vmitos; frecuencia y consistencia heces

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO: En funcin grficas poblacionales. Peso/edad,Talla/edad, Peso/talla, Permetro craneal

Inicio(1semana) Hospital Ambulatorio Diariamente Semanalmente Mensualmente

INDICADORES METABLICOS

Inicio(1semana) Hospital Ambulatorio

Electrolitos Diario ,estabilidad Semanal Sem.---mes

Glucosa Diario ,estabilidad Semanal Sem. a-mes

Fluidos E/S Diario Diario Diario

Urea,cratinina Inicio Semanal Sem.---mes

Funcin Hepatica Inicio Semanal Sem.---mes

Hemograma Inicio Semanal Sem.---mes

Ca,P,Mg) Inicio Semanal Sem.---mes

Colesterol,TGC Inicio,estabilidad Semanal Sem.---mes

Proteinas viscerales Inicio Mes(albumina)1 2 Sem.

Densidad orina,glucosa/acetona Diario Diario/sem SemanalVitaminas, Necesidad Necesidad Necesidad-AnualOligoelementos

Hierro Necesidad Necesidad Necesidad-Anual

CONCLUSIONES

Importancia de las grficas de evolucin del crecimiento segn la edad. Grficaspeso/talla. Permetro craneal (< 2 aos).

Diferencias en cambios metablicos y reservas nutricionales que ocurren encrecimiento infantil.

Establecer las indicaciones de la Nutricin enteral.

Estimar las necesidades nutricionales.

Adaptacin a las diferentes frmulas peditricas o de adulto disponibles.